ARTIGO ARTICLE

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Contextos de vulnerabilidade para o HIV entre mulheres brasileiras Contexts of HIV vulnerability among Brazilian women

Naila J. S. Santos 1 Regina Maria Barbosa Adriana A. Pinho 3 Wilza V. Villela 4,5 Tirza Aidar 2 Elvira M. V. Filipe 1

1,2

Abstract
Centro de Referncia e Treinamento DST/AIDS, Secretaria de Estado da Sade, So Paulo, Brasil. 2 Ncleo de Estudos de Populao, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil. 3 Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 4 Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, Brasil. 5 Universidade de Franca, Franca, Brasil.
1

Introduo
Desde seu incio, o cenrio da epidemia de HIV/ AIDS vem se modificando no Brasil e no mundo, o que se reflete em alteraes do perfil epidemiolgico das pessoas vivendo com HIV/AIDS. Nos primeiros anos da epidemia os homens representavam a imensa maioria dos casos, e os coeficientes de incidncia no sexo masculino eram, expressivamente, maiores do que no sexo feminino. Entretanto, embora mais indivduos do sexo masculino no total de casos de AIDS sejam notificados no Brasil, a velocidade de crescimento da epidemia , como em outros pases, maior entre as mulheres do que entre os homens. O fato pode ser atestado pela queda progressiva da relao masculino/feminino de casos e a reduo mais expressiva da mortalidade por AIDS entre os homens do que entre as mulheres 1. Quando se analisa a evoluo da epidemia no sexo feminino no pas, observam-se trs fases distintas em termos de risco para a infeco pelo HIV: a primeira fase, at 1986, quando a transmisso pela via sexual era a mais importante, sendo, naquele momento, as parcerias com homens que fazem sexo com homens (HSH) e homens transfundidos as mais freqentes. Nesse perodo era tambm relevante a transmisso pela transfuso sangnea 2. A segunda fase, do fim da dcada de 80 ao incio da dcada de 90, em que o uso de drogas injetveis aparece como uma importante forma de infeco pelo HIV, particularmente

Correspondncia N. J. S. Santos Centro de Referncia e Treinamento DST/AIDS, Secretaria de Estado da Sude. Rua Santa Cruz 81, So Paulo, SP 04121-000, Brasil. naila@crt.saude.sp.gov.br

This article aims to identify contexts of vulnerability related to HIV among Brazilian women. From November 2003 to December 2004, a crosssectional study was conducted in 13 municipalities in the five Brazilian regions. The study included 1,777 women with a positive HIV diagnosis and 2,045 women attending public health care services. There were no significant differences between the two groups concerning number of sexual partners. However, HIV-positive women had a history of earlier sexual initiation and lower frequency of condom use. Higher proportions of HIV-positive women had used drugs, had a history of previous STDs, and had been victims of sexual violence some time in their life. The findings suggest the importance of considering strategies for HIV prevention focused on womens empowerment as a whole, and not focused only on their individual behaviors. Vulnerability; HIV; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Women

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na Regio Sudeste do pas 2; e a terceira fase, do incio dos anos 90 at o presente momento 1, que apresenta ntido predomnio da prtica heterossexual como forma de transmisso do HIV para as mulheres. A investigao sobre a probabilidade de transmisso do HIV nas relaes heterossexuais tem indicado que a chance de transmisso homem-mulher maior do que a transmisso mulher-homem, ainda que no haja consenso sobre a magnitude dessa diferena 3,4. Apesar dos diversos fatores biolgicos apontados para explicar a maior chance de infeco pelo HIV entre mulheres 5, no se pode subestimar a forte associao das relaes de gnero nas sociedades com a maior vulnerabilidade das mulheres infeco pelo HIV 6,7. O perfil dos casos notificados de AIDS entre mulheres no pas remete a alguns fatores que contribuem para a sua vulnerabilidade: o fato de as mulheres com HIV terem menor escolaridade que os homens em igual situao, entendida esta menor escolaridade como proxy de uma condio scio-econmica menos privilegiada e, ainda, uma maior proporo de mulheres que apresentam como categoria de exposio para o HIV o fato de seus parceiros terem mltiplas parceiras sexuais. Considere-se que no pas o nvel mdio de escolaridade das mulheres discretamente mais alto que o dos homens (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Censo Demogrfico, 2000. http://www.ibge.gov.br) e que entre os homens heterossexuais existe uma maior proporo de multiplicidade de parcerias. Ou seja, o perfil das mulheres com HIV reitera que a prtica de multiplicidade de parceiros mais freqente e socialmente aceitvel nos homens do que nas mulheres, e mesmo quando estas no concordam com o comportamento dos seus parceiros, nem sempre dispem de meios materiais e simblicos para sair da relao ou mudar os seus termos 8. Diversos aspectos ligados s relaes sociais de gnero determinam um baixo poder de negociao sexual das mulheres, tornando-as mais propensas a terem relaes sexuais desprotegidas aumentando, conseqentemente, as suas chances de exposio ao HIV. A submisso das mulheres aos homens no que diz respeito ao exerccio da sexualidade e a sua responsabilizao pelas questes reprodutivas contracepo e concepo dificulta o dilogo com seus parceiros e aumenta a vulnerabilidade das mulheres. Diante disso, no possvel pensar em aes de preveno sem considerar as relaes de gnero enquanto relaes de poder. Segundo Barbosa 9 (p. 281), a vulnerabilidade feminina ao HIV necessariamente remete s

formas como homens e mulheres se relacionam em nossa sociedade, a dinmica de poder que perpassa tais relaes e o imaginrio coletivo em relao aos papis de gnero que, certamente, constituem importantes variveis na conformao do atual perfil da epidemia. Os modelos propostos de preveno derivados do incio da epidemia, em cujo perfil predominavam os homens gays, precisam ser revistos e adaptados. Os avanos da terapia anti-retroviral e as tendncias atuais da epidemia devem levar a reflexes sobre novas formas de abordagem do HIV/AIDS, buscando a implementao e manuteno de polticas pblicas de preveno e assistncia cada vez mais eficientes, com o desafio e a obrigao moral e tica de torn-las acessveis a toda a populao. Este trabalho tem por objetivo traar um perfil das mulheres vivendo com HIV/AIDS no Brasil, buscando identificar os fatores que as particularizam, visando subsidiar propostas de intervenes mais eficientes em termos da preveno da infeco e do cuidado sade sexual e reprodutiva das mulheres atingidas pela epidemia de AIDS.

Metodologia
Entre novembro de 2003 e dezembro de 2004, um estudo de corte transversal foi conduzido com 3.822 mulheres acima de 17 anos, em 13 municpios brasileiros, divididas em dois grupos: 1.777 mulheres com diagnstico positivo para HIV e 2.045 mulheres usurias de servios pblicos de ateno sade da mulher sem diagnstico conhecido de soropositividade para o HIV. Para ambos os grupos, utilizou-se uma amostra de convenincia de servios localizados no Distrito Federal e em capitais ou municpios de grande porte das cinco regies brasileiras: Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul. Os municpios escolhidos foram: Belm (Par), Campina Grande (Paraba), Recife (Pernambuco), Vitria da Conquista (Bahia), So Paulo, Ribeiro Preto (So Paulo), Rio de Janeiro, Belo Horizonte (Minas Gerais), Goinia (Gois), Campo Grande (Mato Grosso do Sul), Curitiba (Paran) e Pelotas (Rio Grande do Sul). O grupo de mulheres vivendo com HIV/AIDS foi selecionado em servios de atendimento especializado em DST/AIDS. O clculo do tamanho da amostra foi feito utilizando-se uma estimativa da soroprevalncia do HIV na populao por macrorregio, para um intervalo de 95% de confiana (IC95%) e erro bilateral de 5%. Na Regio Norte, utilizou-se um erro bilateral de 7,5% para o grupo de mulheres HIV positivo porque no

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seria possvel obter uma amostra maior na regio, em razo do menor nmero de pessoas atendidas nos servios de atendimento especializado. A seleo do grupo comparativo foi realizada nos mesmos municpios acima listados, em unidades bsicas de sade e em servios de ateno sade da mulher que possussem mais de 50% dos seus atendimentos voltados s consultas de pr-natal e/ou planejamento familiar. A seleo dos servios em cada municpio tambm foi por convenincia mediante convite para constiturem stios de pesquisa. Alm de pertencerem a redes administrativas diferenciadas, quer no plano da rede pblica estadual, quer no plano das redes municipais, tambm contemplaram diferentes situaes de entrada e constituio da clientela quanto demanda (espontnea, estimulada ou referida) e modelos de assistncia. As mulheres vivendo com HIV/AIDS foram consideradas elegveis para participao no estudo se tivessem 18 anos ou mais e soubessem ler e escrever, uma vez que o instrumento de pesquisa era auto-aplicvel. O profissional de sade responsvel pelo convite s mulheres em cada unidade foi instrudo a convidar apenas as mulheres com exames sabidamente soropositivos, matriculadas no respectivo servio. As mulheres usurias dos servios de sade da mulher foram consideradas elegveis se tivessem 18 anos ou mais e soubessem ler e escrever, independentemente do conhecimento do seu estado sorolgico quanto infeco pelo HIV. Embora o conhecimento do estado sorolgico em relao ao HIV no fosse critrio de elegibilidade, no instrumento de coleta de dados era perguntado sobre a realizao do teste anti-HIV alguma vez na vida, e se sabiam o resultado. Apenas uma mulher respondeu que seu resultado era positivo e foi excluda deste grupo. Como no houve confirmao do estado sorolgico das mulheres que nunca fizeram o teste e daquelas que fizeram e responderam que eram soronegativas ou que no sabiam sua sorologia, esse grupo ser referido como mulheres no vivendo com HIV/AIDS. O convite para participar do estudo ocorria no momento da consulta, agendada ou espontnea, das usurias dos servios selecionados e era feito pelo profissional do servio treinado para tal abordagem. Aps esclarecimento dos objetivos da pesquisa, para as mulheres que concordassem em participar eram entregues os questionrios, annimos e auto-aplicveis. Aps seu preenchimento, que podia ser realizado enquanto aguardava a consulta, a mulher era orientada a deposit-lo em uma urna lacrada com numerao especfica para cada servio. O profissional responsvel pela pesquisa em cada servio recolhia os questionrios da urna e os enviava

para a coordenao central da pesquisa para a codificao e dupla digitao dos dados. Foram utilizados dois questionrios semiestruturados, um para cada grupo estudado, contendo os seguintes blocos de questes: (a) scio-demogrfico idade, municpio e regio de residncia (macrorregio), cor da pele, escolaridade, trabalho, fonte de renda, e estado conjugal; (b) comportamento e sade sexual idade na primeira relao sexual, nmero de parceiros sexuais na vida e nos ltimos seis meses, tipo de parceria (fixa e ocasional) e histrico de doena sexualmente transmissvel (DST); (c) comportamento contraceptivo e reprodutivo uso e tipo de mtodos contraceptivos, nmero de filhos e inteno reprodutiva (desejo e inteno de ter filhos ou mais filhos); (d) situaes de risco para DST/AIDS uso de preservativo em relaes sexuais, uso de drogas pela entrevistada e pelo parceiro sexual, e histria de prtica de sexo em troca de dinheiro e/ou drogas; (e) acesso aos servios de sade consulta ginecolgica nos ltimos 12 meses, realizao do exame de Papanicolaou nos ltimos 12 meses, qualidade do atendimento recebido e dificuldades funcionais do servio de sade, como longo perodo de espera para ser atendida ou marcar uma consulta, entre outros. Para este artigo, apenas variveis dos blocos (a) ao (d) foram utilizadas. Entre as mulheres vivendo com HIV/AIDS, alm das questes acima referidas, investigou-se a histria da infeco pelo HIV e do diagnstico: idade com que achava que se infectou, idade na poca do diagnstico, tempo (auto-referido) desde o conhecimento da soropositividade, forma auto-percebida de infeco pelo HIV, forma de conhecimento sobre a infeco e uso de terapia anti-retroviral (TARV), alm da sorologia do parceiro para aquelas com parceria fixa. O questionrio foi pr-testado quanto sua extenso e facilidade de compreenso das questes e do autopreenchimento. Os dados foram duplamente digitados e a anlise foi realizada pela utilizao do pacote estatstico Stata 9.1 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos). Para a anlise dos dados, realizou-se inicialmente uma caracterizao da amostra de mulheres no vivendo com HIV/AIDS e mulheres vivendo com HIV/AIDS, comparando as caractersticas scio-demogrficas das mulheres no momento da entrevista em cada grupo estudado. Anlises descritivas de algumas caractersticas relacionadas histria da infeco e do diagnstico tambm foram realizadas com a apresentao das medidas de freqncia, de tendncia central e de disperso. Para anlise comparativa do contexto de vulnerabilidade ao HIV entre os dois grupos de

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mulheres, foram consideradas as variveis sobre o comportamento sexual e reprodutivo de mulheres vivendo com HIV/AIDS referentes poca em que achavam que haviam se infectado. Por mais que esse momento seja de difcil identificao, a opo por esta estratgia metodolgica teve como objetivo uma maior aproximao com o contexto no qual ocorreu a infeco, tal como proposto por Bajos et al. 10 ao estudar outro tipo de desfecho relacionado atividade sexual, o aborto. Segundo a autora, eventos relacionados vida sexual das mulheres, como o caso da maioria dos relacionados infeco pelo HIV, s podem ser analisados tendo como referncia os contextos especficos que compem os diferentes momentos de suas trajetrias sexual, reprodutiva e social. Alm disso, para permitir maior comparabilidade entre os grupos, as propores foram ajustadas por padronizao direta por meio dos cinco estratos etrios criados (18-24 anos, 25-29 anos, 30-34 anos, 35-39 anos e 40 anos ou mais). As diferenas entre os grupos foram analisadas pelo teste de associao do qui-quadrado de Pearson (ou teste exato de Fisher) para variveis categricas e do teste t de Student ou do teste no paramtrico de Mann-Whitney para as variveis contnuas. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro de Referncia e Treinamento DST/AIDS da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo, onde foi sediada a coordenao do mesmo, assim como por alguns comits de tica locais, conforme a demanda dos municpios.

Resultados
As caractersticas scio-demogrficas do grupo de mulheres vivendo e no vivendo com HIV/ AIDS no momento da entrevista so apresentadas na Tabela 1. Comparativamente s mulheres no vivendo com HIV/AIDS, mulheres vivendo com HIV/AIDS eram mais velhas, com menor escolaridade e uma proporo maior delas no estava em unio estvel e no trabalhava poca da pesquisa (p < 0,0001). No houve diferenas estatisticamente significantes em relao cor da pele entre os grupos; 46% de mulheres de ambos os grupos se autodeclararam brancas, 34% pardas e ao redor de 15% negras. Quanto regio de residncia, propores similares entre mulheres vivendo com HIV/AIDS e mulheres no vivendo com HIV/AIDS foram observadas para aquelas residentes nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Sul, com exceo das regies Norte e Sudeste, onde se observou uma sub e sobre-representao de mulheres vivendo com HIV/AIDS, respectiva-

mente. A sub-representao de mulheres vivendo com HIV/AIDS na Regio Norte deveu-se a problemas ocorridos durante a coleta dos dados em um dos servios de sade. Entre as mulheres vivendo com HIV/AIDS as principais formas autopercebidas de infeco foram: o parceiro ter mltiplas parceiras sexuais ou ser bissexual (38%), elas terem tido relaes sexuais desprotegidas (23%) e o parceiro ser usurio de drogas (17,3%) (Tabela 2). Apenas 4,2% das mulheres vivendo com HIV/AIDS referiram que achavam que haviam se infectado por ser ou ter sido profissional do sexo. O nmero mediano de meses desde o diagnstico da infeco pelo HIV foi de 36 meses, excluindo-se 18% daquelas que no responderam sobre o tempo desde o diagnstico; 20,2% da amostra tiveram conhecimento de seu status sorolgico nos ltimos 12 meses anteriores entrevista. A idade mediana na poca da infeco foi de 27 anos com uma diferena de dois anos para a idade mediana na poca do diagnstico (29 anos). Das 1.098 mulheres vivendo com HIV/AIDS que responderam ter parceiro fixo no momento da entrevista, 82,4% conheciam a sorologia de seus parceiros, e 46,3% afirmaram que o seu parceiro tambm era portador do HIV. Entre as mulheres vivendo com HIV/AIDS com parceiro fixo na poca da infeco, 70% relataram que foi este parceiro que as infectou e 22% no sabiam se haviam sido infectadas pelo parceiro ou no. Com relao forma de conhecimento do diagnstico, as principais situaes referidas foram: o marido ou namorado ficou doente (24,7%), ela ficou doente com sintomas de HIV/ AIDS (24,6%), soube pelo teste sorolgico realizado no pr-natal (19,5%) e teste realizado por vontade prpria (12,7%). Quanto ao uso de TARV, a maioria das mulheres vivendo com HIV/AIDS respondeu que fazia uso no momento da entrevista (72,9%). No houve diferenas estatisticamente significantes quanto ocorrncia de parceria fixa ou eventual ao longo da vida entre mulheres no vivendo com HIV/AIDS e mulheres vivendo com HIV/AIDS (Tabela 3). No entanto, a proporo de mulheres vivendo com HIV/AIDS casadas ou que moravam com o parceiro diminuiu significantemente de 66,1% na poca da infeco para 51,7% na poca da entrevista (Tabela 1). Quanto s caractersticas de comportamento sexual, as mulheres vivendo com HIV/AIDS, comparativamente s mulheres no vivendo com HIV/AIDS, foram mais jovens na primeira relao sexual, com 34,8% de mulheres vivendo com HIV/AIDS referindo ter iniciado atividade sexual antes dos 16 anos contra 23,4% das mulheres

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Tabela 1 Caractersticas scio-demogrcas de mulheres no vivendo com HIV/AIDS (n = 2.045) e mulheres vivendo com HIV/AIDS (n = 1.777) de cinco regies brasileiras, 2003-2004. Caractersticas Mulheres no vivendo com HIV/AIDS n* Regio de residncia Norte Nordeste Centro-Oeste Sul Sudeste Idade (anos) ** 18-24 25-29 30-34 35-39 40 ou mais Mediana (intervalo interquartil) Educao ** Nunca foi escola 1a a 4a srie do Ensino Fundamental 5a a 8a srie do Ensino Fundamental Ensino Mdio incompleto/completo Ensino Superior incompleto/completo Cor da pele Branca Parda Negra Amarela Indgena Cohabitao com parceiro ** No Sim Trabalha atualmente ** No Sim 1029 1003 50,6 49,4 1221 528 69,8 30,2 513 1443 26,2 73,8 827 885 48,3 51,7 907 639 279 69 51 46,6 32,9 14,3 3,6 2,6 760 573 244 47 38 45,7 34,5 14,7 2,8 2,3 28 328 631 798 236 1,4 16,2 31,2 39,5 11,7 57 492 606 465 132 3,3 28,1 34,6 26,5 7,5 594 383 277 235 514 30 (24-40) 29,7 19,1 13,8 11,7 25,7 216 328 367 328 493 34 (28-40) 12,5 18,9 21,2 18,9 28,5 221 474 481 410 459 10,8 23,2 23,5 20,1 22,4 113 371 352 379 562 6,4 20,9 19,8 21,3 31,6 % n* Mulheres vivendo com HIV/AIDS %

* Nmeros diferem para cada varivel por causa da no-resposta; ** Diferenas entre mulheres vivendo com HIV/AIDS e mulheres no vivendo com HIV/AIDS estatisticamente signicantes (p < 0,05).

no vivendo com HIV/AIDS (p < 0,05) (Tabela 3). Apenas oito mulheres, sete entre mulheres no vivendo com HIV/AIDS e uma mulher vivendo com HIV/AIDS, referiram nunca ter tido relao sexual na vida. Sessenta e seis mulheres vivendo com HIV/AIDS (3,8%) referiram ter tido relao sexual com homens e mulheres na vida e apenas 17 mulheres no vivendo com HIV/AIDS (0,8%) referiram o mesmo comportamento. Ao todo, apenas sete mulheres relataram comportamento exclusivamente homossexual na vida.

No houve diferena significante entre o nmero mediano de parceiros sexuais referidos na vida pelas mulheres no vivendo com HIV/AIDS e at o momento da infeco pelas mulheres vivendo com HIV/AIDS, excluindo-se 4% de mulheres no vivendo com HIV/AIDS e 5% de mulheres vivendo com HIV/AIDS que responderam muitos parceiros ou no sabe da anlise. Contudo, considerando ou no esses casos na categoria quatro ou mais parceiros sexuais na vida, uma proporo um pouco maior de mulheres

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Tabela 2 Caracterizao da amostra de mulheres vivendo com HIV/AIDS (n = 1.777) segundo alguns aspectos de sua infeco e diagnstico em cinco regies brasileiras, 2003-2004. Caractersticas Tempo desde o diagnstico de soropositividade (anos) [n = 1.457] 0-1 2-3 4-6 7 ou mais Mediana (intervalo interquartil) Idade na poca do diagnstico (anos) [n = 1.432] 24 ou menos 25-29 30-34 35-39 40 ou mais Mediana (intervalo interquartil) Idade na poca da infeco (anos) [n = 1.608] 24 ou menos 25-29 30-34 35-39 40 ou mais Mediana (intervalo interquartil) Parceiro fixo atual HIV positivo [n = 1.098] ** No Sim No sei Parceiro fixo quem lhe infectou [n = 1.429] ** No Sim No sei Forma autopercebida de infeco [n = 1.708] Parceiro com mltiplas parceiras ou bissexual Tem ou teve relaes sexuais desprotegidas Parceiro usurio de drogas Uso de drogas alguma vez na vida Mltiplos parceiros na vida ou j foi profissional do sexo Transfuso de sangue Atravs de violncia sexual Forma de conhecimento da soropositividade [n = 1.684] Meu marido ou namorado ficou doente Fiquei doente com sintomas de HIV/AIDS Descobri pelos exames do pr-natal Fiz o teste por vontade prpria Meu mdico pediu para eu fazer o teste Meu filho ficou doente com sintomas de HIV/AIDS Fizeram o teste sem me avisar Outra forma Uso de terapia anti-retroviral [n = 1.777] No Sim * Nmeros diferem para cada varivel por causa da no-resposta; ** Excluda desta anlise uma mulher que nunca teve relao sexual (1 caso). 481 1.296 27,1 72,9 417 415 328 214 150 59 25 76 24,7 24,6 19,5 12,7 8,9 3,5 1,5 4,5 646 392 295 88 93 72 77 49 38,0 23,0 17,3 5,2 5,4 4,2 4,5 2,8 113 1.000 316 8,0 70,0 22,0 396 509 193 36,1 46,3 17,6 576 346 256 184 194 27 (22-35) 37,0 22,2 16,5 11,8 12,5 411 347 273 194 207 29 (23-36) 28,7 24,2 19,1 13,5 14,5 295 449 317 396 3 (2-6) 20,2 30,8 21,7 27,3 n* %

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Tabela 3 Caractersticas sexuais, reprodutivas e comportamentais de mulheres no vivendo com HIV/AIDS (n = 2.045) e mulheres vivendo com HIV/AIDS (n = 1.777) de cinco regies brasileiras, 2003-2004. Caractersticas Mulheres no vivendo com HIV/AIDS Atualmente * n ** Idade na primeira relao sexual (anos) # Menos de 16 16-17 18 mais Mediana (interval interquartil) Nmero de parceiros sexuais na vida # 1 2-3 4 ou mais /no sabe Mediana (interval interquartil) Coabitao com parceiro # No Sim Tem/Tinha parceiro fixo No Sim Tem/Teve parceiros eventuais No Sim Nmero de filhos vivos ## Nenhum 1 2 3 ou mais Uso de preservativo #,### Nunca Sempre s vezes Prtica de uso de drogas #, No Sim Prtica de sexo em troca de dinheiro ou drogas #, No Sim (continua) 2.003 35 98,3 1,7 1.523 142 92,8 7,2 1.966 72 96,6 3,4 1.563 118 94,7 5,3 579 404 852 32,0 21,9 46,1 1.001 105 585 62,2 5,5 32,3 431 497 501 518 19,8 25,3 27,3 27,6 430 446 401 424 21,2 23,9 24,7 30,2 1.451 416 77,5 22,5 1.261 392 77,0 23,0 260 1624 13,1 86,9 250 1436 14,3 85,7 506 1.443 25,0 75,0 584 1.074 33,9 66,1 762 606 499 2 (1-3) 39,9 32,3 27,8 490 528 504 2 (1-4) 32,3 35,6 32,1 477 522 939 17 (16-19) 23,4 26,3 50,3 653 431 590 16 (15-18) 34,8 25,4 39,8 % *** n ** Mulheres vivendo com HIV/AIDS Na poca da infeco * % ***

vivendo com HIV/AIDS, comparativamente s mulheres no vivendo com HIV/AIDS, relatou ter tido quatro ou mais parceiros sexuais at o momento da infeco. Ao excluir as mulheres que relataram sexo em troca de dinheiro e/ou drogas desta anlise para ambos os grupos (n = 177), a diferena entre as mulheres vivendo com HIV/ AIDS e as mulheres no vivendo com HIV/AIDS com quatro ou mais parceiros sexuais passou a

no ser mais estatisticamente significante. Embora estes dados no constem da Tabela 3, cabe salientar que 15% das mulheres vivendo com HIV/AIDS com quatro ou mais parceiros sexuais referiram terem feito sexo em troca de dinheiro e/ou drogas, e esta proporo foi significativamente menor para as mulheres no vivendo com HIV/AIDS (5%; p < 0,05).

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Tabela 3 (continuao) Caractersticas Mulheres no vivendo com HIV/AIDS Atualmente * n ** Ocorrncia de DST (auto-referida) # No Sim No lembra Violncia sexual na vida # No Sim 1.718 249 86,8 13,2 1.303 398 77,9 22,1 1.572 326 62 80,0 16,7 3,3 1.191 373 110 72,7 21,0 6,3 % *** n ** Mulheres vivendo com HIV/AIDS Na poca da infeco * % ***

* Excludas da anlise mulheres que nunca tiveram relao sexual (7 mulheres no vivendo com HIV/AIDS e 1 mulher vivendo com HIV/AIDS); ** Nmeros diferem para cada varivel por causa da no-resposta; *** As propores foram padronizadas por idade;
#

Diferenas entre os grupos estatisticamente signicantes (p < 0,05); Para as mulheres vivendo com HIV/AIDS, nmero de lhos na poca da infeco se refere ao nmero de lhos quando Mulheres no vivendo com HIV/AIDS sem atividade sexual nos ltimos seis meses prvios pesquisa foram excludas da

##

zeram o teste de HIV;

###

anlise (90 casos);

Esta varivel se refere prtica alguma vez na vida para mulheres no vivendo com HIV/AIDS e prtica na poca da infeco

para mulheres vivendo com HIV/AIDS.

A porcentagem de no-resposta para a varivel nmero de parceiros sexuais na vida foi, respectivamente, de 14,3% (n = 255) para mulheres vivendo com HIV/AIDS e 8,7% (n = 178) para mulheres no vivendo com HIV/AIDS (p < 0,05). No houve diferenas entre os grupos quanto idade e escolaridade das no respondentes. Alm disso, entre mulheres vivendo com HIV/AIDS no respondentes sobre o nmero de parceiros sexuais at o momento da infeco, investigou-se o relato sobre o nmero de parceiros sexuais referidos at o momento da entrevista entre aquelas que tambm responderam tal questo (n = 161). No houve diferenas estatisticamente significantes quanto ao nmero de parceiros sexuais at o momento da entrevista entre tais mulheres, fato que poderia sugerir que a no-resposta sobre o nmero de parceiros sexuais at o momento da infeco poderia ter acontecido devido a um vis de memria em funo do tempo decorrido desde a infeco, e no a um comportamento diferenciado. No houve diferenas estatisticamente significantes entre mulheres vivendo com HIV/AIDS e mulheres no vivendo com HIV/AIDS quanto ao nmero de filhos ajustado por idade (Tabela 3); 30,2% de mulheres vivendo com HIV/AIDS relataram ter trs ou mais filhos na poca da infeco e 27,6% das mulheres no vivendo com HIV/ AIDS tinham este mesmo nmero de filhos.

Quanto ao uso de preservativo, 32% das mulheres no vivendo com HIV/AIDS relataram que nunca usavam preservativos durante as relaes sexuais e 46,1% o usavam s vezes. Tais porcentagens foram significativamente maiores para as mulheres vivendo com HIV/AIDS ao se referirem poca da infeco, 62,2% nunca usavam preservativos e 32,3% usavam s vezes (p < 0,0001). Mesmo no apresentado em tabela, importante ressaltar que das mulheres vivendo com HIV/ AIDS que referiram nunca ter usado preservativo at o momento da infeco, 68,4% tinham at a 4a srie do Ensino Fundamental contra 48,4% entre mulheres no vivendo com HIV/AIDS com o mesmo grau de escolaridade (p < 0,0001). Outro dado relevante que das mulheres vivendo com HIV/AIDS que tinham parceiro fixo com sorologia positiva (n = 509), 38,5% relataram fazer uso de preservativos de forma inconsistente (definida como nunca usar o preservativo durante as relaes sexuais ou usar s vezes); esta proporo foi um pouco maior (43,4%) para as mulheres com parceiro fixo com sorologia desconhecida (n = 193) e significativamente menor (20%) quando o parceiro fixo tinha sorologia negativa (n = 396). As mulheres vivendo com HIV/AIDS relataram uma proporo significativamente maior na prtica de uso de drogas injetveis ou no, bem como de sexo em troca de dinheiro e/ou drogas

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quando comparadas com mulheres no vivendo com HIV/AIDS conforme mostra a Tabela 3. O histrico de DST entre mulheres vivendo com HIV/AIDS na poca da infeco foi significantemente maior do que o histrico de DST alguma vez na vida entre mulheres no vivendo com HIV/AIDS (21% contra 16,7%, respectivamente; p < 0,05) (Tabela 3). O histrico de violncia sexual alguma vez na vida tambm foi significativamente maior para mulheres vivendo com HIV/AIDS do que para mulheres no vivendo com HIV/AIDS (22,1% contra 13,2%, respectivamente; p < 0,05).

Discusso
Existem poucos estudos que analisam comparativamente o perfil de mulheres vivendo com HIV/AIDS com o de mulheres da populao em geral 11,12,13. No Brasil, somente um estudo, restrito a uma cidade do Sul do pas, foi identificado 14. Alm disso, nenhum estudo foi encontrado na literatura pesquisada que tenha considerado na anlise o contexto em que ocorreu a infeco pelo HIV. A tentativa de caracterizao das situaes vividas pelas mulheres vivendo com HIV/AIDS na poca em que elas se infectaram de fundamental importncia, considerando-se que estes so os cenrios nos quais poderiam ser identificados os fatores facilitadores da infeco pelo HIV. A maior mediana de idade das mulheres vivendo com HIV/AIDS, assim como as idades medianas na poca da infeco e na poca do diagnstico, compatvel com as faixas etrias de maior prevalncia da infeco entre as mulheres notificadas com AIDS no Brasil, como tambm so compatveis as propores de raa/cor das mulheres pesquisadas com os das mulheres notificadas 1. Essas propores podem variar nas diversas regies do pas. Em estudo de caso-controle realizado em Porto Alegre (Rio Grande do Sul) entre 1999 e 2000, com uma amostra de mulheres vivendo com HIV/AIDS (caso) e uma amostra probabilstica de base populacional de mulheres com idade entre 15 e 49 anos (controle), tanto a infeco assintomtica pelo HIV como a AIDS se mostraram associadas cor/raa negra e s mulheres com menor renda. Com relao idade, a AIDS se mostrou associada s faixas etrias maiores do que 25 anos, enquanto a infeco assintomtica pelo HIV a todas as faixas etrias 14. A maior proporo de mulheres vivendo com HIV/AIDS que no trabalhavam no momento da entrevista, encontrada em nosso estudo, pode estar relacionada tanto a um estado de

sade mais comprometido das primeiras, quanto s dificuldades que as pessoas vivendo com HIV/ AIDS enfrentam para ingressar e permanecer no mercado de trabalho, aps seu diagnstico. Padro tambm identificado no estudo de Silveira et al. 14. Considerando as formas de conhecimento do diagnstico da infeco pelo HIV citadas pelas mulheres vivendo com HIV/AIDS, verifica-se que mais da metade das mulheres conheceu seu status sorolgico em decorrncia do diagnstico de AIDS no companheiro, nela prpria, ou em um filho, 30% realizaram o teste por demanda do profissional de sade e apenas 12,7% fizeram o teste por iniciativa prpria. Esses dados denotam a baixa percepo de risco dessas mulheres com relao infeco pelo HIV, observada tambm em outros estudos 15,16. Isto tem implicaes importantes tanto do ponto de vista clnico, pois a baixa percepo de risco leva a diagnsticos tardios, quanto do ponto de vista epidemiolgico, porque a transmisso sexual do HIV para uma segunda pessoa ocorre com maior freqncia antes de a primeira ter conhecimento de estar infectada pelo HIV 17. A alta proporo, encontrada neste estudo, de mulheres infectadas pelos seus parceiros fixos e de uso inconsistente de preservativos pelas mulheres vivendo com HIV/AIDS sugerem no apenas uma possvel baixa percepo de risco, como tambm impossibilidade de negociar de modo efetivo o uso do preservativo ou os termos da relao afetiva, ou ainda de sair dela 18. Estudo realizado com mulheres casadas na Regio Metropolitana de Recife, por exemplo, revela que as mulheres identificam o casamento como uma proteo para a infeco pelo HIV e algumas no conhecem a etiologia da AIDS e os modos de transmisso do HIV, apresentando ainda uma viso da AIDS como doena dos outros 19. A comparao dos dados das mulheres vivendo com HIV/AIDS e das mulheres no vivendo com HIV/AIDS tambm demonstrou alguns aspectos interessantes quanto ao comportamento sexual. As mulheres vivendo com HIV/AIDS no apresentaram uma diferena estatisticamente significante quanto ao nmero mediano de parceiros sexuais na vida, em comparao com as mulheres no vivendo com HIV/AIDS; e embora uma proporo um pouco maior de mulheres vivendo com HIV/AIDS tenha referido quatro ou mais parceiros sexuais at o momento da infeco, a diferena desapareceu quando foram excludas da anlise as mulheres que relataram ter feito sexo em troca de dinheiro e/drogas. oportuno destacar que inquritos populacionais sobre comportamento e atitudes frente

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ao crescimento da AIDS no Brasil realizados at 2005 mostraram aumento do uso de preservativo, especialmente nas parcerias eventuais, mas pouca alterao de outras dimenses do comportamento sexual da maioria das pessoas 20. Ao mesmo tempo, e contraditoriamente, estudo de opinio encontrou que a reduo do nmero de parceiros, a manuteno de parcerias sexuais exclusivas, ou ainda exigncia de fidelidade foram as estratgias de preveno mais citadas (40% dos homens e mulheres) 21. A orientao de diminuir o nmero de parceiros ou permanecer em relaes monogmicas como forma de preveno das DST/AIDS no tem se mostrado eficaz, haja vista a grande parcela das mulheres infectadas pelo HIV por via heterossexual que referiu parceria sexual nica no momento da infeco neste estudo e do diagnstico em estudo anterior 22. Algumas diferenas entre as mulheres vivendo com HIV/AIDS e as mulheres no vivendo com HIV/AIDS mostraram significncia estatstica e devem ser ressaltadas: uso de drogas; incio da vida sexual mais precoce; maior proporo de mulheres que no fazia uso de preservativos, que relataram histrico de DST e de violncia sexual entre as mulheres vivendo com HIV/AIDS, so fatores de extrema importncia e que potencializam o risco de infeco pelo HIV. A presena de DST um fator importantssimo para o aumento da possibilidade de transmisso do HIV. Dois pases africanos conseguiram reduzir a incidncia desta infeco com programas de tratamento em massa das DST. Em Masaka, Uganda, a prevalncia de HIV em mulheres de 20 a 24 anos decresceu de 20,9% em 1989/1990 a 13,8% em 1996/1997. Em Zmbia, a soroprevalncia passou de 27% em 1993 a 17% em 1998 23 entre mulheres assistidas em clnicas de pr-natal, de 15 a 19 anos. Cabe ressaltar que mesmo em pases industrializados no se obteve uma reduo desta magnitude por meio de programas de preveno. A pesquisa de opinio 21, referida anteriormente, mostrou que a dificuldade de uso de preservativos no est ligada ao desconhecimento das formas de transmisso do HIV ou falta de informao sobre a eficcia do preservativo. A maioria dos entrevistados diz estar ciente do risco de se infectar, mesmo com parceiros fixos, e concorda com a idia de que mesmo as mulheres casadas e aquelas que tm namorado fixo correm um alto risco de pegar AIDS porque seus parceiros mantm outras relaes que as mulheres desconhecem 21. Concordam, igualmente, com a opinio de que as mulheres no conseguem convencer os parceiros a usar sempre camisinha. A reconhecida resistncia dos homens ao uso do

preservativo deixa as mulheres mais vulnerveis neste contexto. No se pode discutir a AIDS e seu enfrentamento sem compreender as relaes sociais de gnero e suas implicaes nas interaes afetivas e sexuais entre homens e mulheres. A adoo de medidas preventivas, como o caso do preservativo, esbarra em temas sobre os quais difcil dialogar e exige a superao de barreiras sociais, culturais e emocionais. Se ultrapassar esses obstculos um processo rduo, ao mesmo tempo necessrio para que a ameaa real vida de milhares de homens, mulheres e crianas em todo o mundo seja superada 9. A estruturao das relaes de gnero pela dominao e desqualificao das mulheres propicia e naturaliza as desigualdades de poder nas relaes afetivas, conjugais e/ou intimas, dificultando a abordagem de questes relativas sexualidade, fidelidade e proteo. De igual modo naturalizam a violncia, sobretudo a sexual, contra as mulheres, cujos corpos passam a ser tomados como objetos do desejo masculino 24.

Concluses
Ao contrrio do imaginrio social, as mulheres vivendo com HIV/AIDS no apresentam um nmero de parceiros significativamente diferente com relao s mulheres no vivendo com HIV/ AIDS. O uso de drogas, o incio da vida sexual mais precoce, a baixa aderncia ao uso de preservativos, a maior proporo de histrico de DST e de violncia sexual entre as mulheres vivendo com HIV/AIDS, so fatores que apresentaram diferenas significantes do ponto de vista estatstico entre os dois grupos pesquisados e apontam algumas questes que a sociedade e os servios de sade necessitam enfrentar para diminuir a vulnerabilidade das mulheres infeco pelo HIV. A alta proporo de mulheres infectadas por seus parceiros fixos aponta a necessidade urgente de implementar estratgias de preveno voltadas para esta parcela da populao. Diante das questes salientadas indispensvel buscar formas de enfrentamento e preveno da infeco pelo HIV que atendam as demandas das mulheres em suas necessidades fsicas, psicolgicas e culturais, considerando-se o envolvimento dos homens como parte fundamental desse processo 25. S ser possvel obter qualquer avano nas discusses e propostas de preveno se as expectativas de mulheres e homens, no que diz respeito sexualidade e reproduo, forem consideradas, e se houver coragem por parte dos gestores e formuladores de polticas pblicas de

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flexibilizar a discusso sobre o enfrentamento da epidemia do HIV entre as mulheres. Ainda que o mtodo sabidamente mais seguro para evitar a transmisso sexual do HIV seja o uso de preservativos em todas as relaes sexuais, o discurso da preveno no pode ser cristalizado, uma vez que mesmo de posse do conhecimento necessrio para entender esta proposta, a maioria das pessoas no consegue pratic-la. Tanto porque o uso regular de preservativos dificultado no s pelas relaes de gnero, mas tambm, e talvez fundamentalmente, pelas relaes de afeto e desejo, quanto porque ele inviabiliza a possibilidade de reproduo humana. Assim, urgente enfrentar a discusso relativa adoo de propostas alternativas que possam diminuir a possibilidade da transmisso sexual do HIV, tais como: discutir a possibilidade de acordos entre casais estveis, nos quais ambos fazem o teste anti-HIV, com alguma periodicidade e, se negativos, tm relaes sexuais sem preservativos, comprometendo-se a us-los nas relaes com parceiros sexuais eventuais 26; considerar a funo de dupla proteo do preservativo masculino, estimulando seu uso enquanto contraceptivo, tornando a preveno s DST/ HIV mais aceitvel e garantindo o acesso efetivo e gil contracepo de emergncia nos casos de falha ou de no-uso deste insumo; discutir a possibilidade do uso do preservativo feminino

e de relaes sem penetrao como medidas de preveno da infeco pelo HIV. Alm disso, informar de maneira clara que a presena de qualquer leso genital aumenta o risco de aquisio do HIV e investir fortemente em capacitao dos profissionais e servios tanto especializados em DST/AIDS, quanto de atendimento sade da mulher para tratamento sindrmico das DST e demais leses genitais. Explicitar todas as possibilidades de minimizao de risco conhecidas constitui sem dvida caminho a trilhar de forma a permitir que as pessoas faam escolhas mais condizentes com a realidade de suas relaes sexuais e afetivas, tal como proposto pelo modelo hierrquico de preveno 27. Os gestores e profissionais da rea de sade dos programas de DST/AIDS e da sade da mulher devem entender a violncia contra a mulher como um problema de sade pblica, que pode ter severas conseqncias na sade fsica e psquica das pessoas afetadas, entre as quais as DST, a infeco pelo HIV e a AIDS. Por outro lado, necessrio reconhecer igualmente que os diversos fatores implicados na violncia sexual e domstica exigem aes inter-setoriais para o seu enfrentamento que vo alm das atividades do setor sade e demandam parcerias efetivas, principalmente com a justia e a segurana pblica 28.

Resumo
Este artigo tem como objetivo identificar os contextos de vulnerabilidade para o HIV entre mulheres brasileiras. Entre novembro de 2003 a dezembro de 2004 foi realizado um estudo de corte transversal em 13 municpios distribudos nas cinco regies do pas, incluindo, respectivamente, 1.777 mulheres com diagnstico positivo para HIV e 2.045 mulheres usurias de servios pblicos de ateno sade da mulher sem diagnstico conhecido de soropositividade para o HIV. A comparao entre os dois grupos mostrou que as mulheres com diagnstico de HIV/AIDS no apresentaram um nmero de parceiros significativamente diferente com relao s mulheres sem diagnstico de HIV/AIDS. No entanto, as mulheres vivendo com HIV/AIDS apresentaram incio da vida sexual mais precoce, menor aderncia ao uso de preservativos, e uma maior proporo dessas mulheres relatou uso de drogas, ocorrncia de DST e de violncia sexual na vida. Tais resultados sugerem a importncia de pensar em estratgias de preveno voltadas para o fortalecimento das mulheres e no apenas focadas em seus comportamentos individuais. Vulnerabilidade; HIV; Sndrome de Imunodeficincia Adquirida; Mulheres

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Colaboradores
N. J. S. Santos, R. M. Barbosa e A. A. Pinho trabalharam na anlise e interpretao dos dados, e na redao final do artigo. E. V. Filipe, W. V. Vilella e N. J. S. Santos colaboraram na concepo e delineamento do estudo e na redao final do artigo. T. Aidar revisou a anlise e trabalhou na redao final do artigo.

Agradecimentos
O estudo teve financiamento do Programa Nacional de DST/AIDS e do Centro de Referncia e Treinamento DST/AIDS da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo; a anlise dos dados foi realizada por meio de financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), pelo Edital 22/2007 Sade da Mulher Linha de Apoio 1.2.1.

Referncias
1. 2. Ministrio da Sade. Boletim Epidemiolgico de DST e AIDS 2007/2008; ano V, no. 1. Santos NJS, Tayra A, Silva SR, Buchalla CM, Laurenti R. A AIDS no Estado de So Paulo. As mudanas no perfil da epidemia e perspectivas da vigilncia epidemiolgica. Rev Bras Epidemiol 2002; 5:286-310. Plummer FA, Moses S, Ndinya-Achola JO. Factors affecting female-to-male transmission of HIV-1: implications of transmission dynamics for prevention. In: Chen LC, Amor JS, Segal SJ, editors. AIDS and womens reproductive health. New York: Plenum Press; 1991. p. 3-45. Downs AM, De Vicenzi I. Probability of heterosexual transmission of HIV: relationship to the number of unprotected sexual contacts. European Study Group in Heterosexual Transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1996; 11:388-95. 5. 6. Ronald AR. Slowing heterosexual HIV transmission. Infect Dis Clin North Am 1995; 9:287-96. Giffin K. Beyond empowerment: heterosexualities and the prevention of AIDS. Soc Sci Med 1998; 46:151-6. Vermelho L. Women with AIDS: transmission and prevention strategies. In: Proceedings of the 12th World AIDS Conference. Geneva: United Nations Joint Programme on HIV/AIDS; 1998. p. 440-1. Villela W. O impacto social e econmico do HIV/ AIDS no Brasil. In: Pitanguy J, Mota A, organizadoras. Os novos desafios da responsabilidade poltica. Rio de Janeiro: Cidadania, Estudo, Pesquisa, Informao e Ao; 2005. p. 79-95. (Cadernos Frum Civil, ano 7, no. 6). Barbosa RHS. AIDS e sade reprodutiva: novos desafios. In: Giffin K, Costa SH, organizadores. Questes de sade reprodutiva. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1999. p. 281-96.

7.

3.

8.

4.

9.

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10. Bajos N, Lamarche-Vadel A, Gilbert F, Ferrand M, Moreau C, Bouyer J, et al. Contraception at the time of abortion: high-risk time or high-risk women? Hum Reprod 2006; 21:2862-7. 11. Tran TT, Mulhall BP , Macaskill P , Nguyen TQ. Risk factors for HIV infection in a gynaeco-obstetric population in Vietnam: a case control study. Sex Health 2005; 2:71-5. 12. Wyatt GE, Myers HF, Williams JK, Kitchen CR, Loeb T, Carmona JV, et al. Does a history of trauma contribute to HIV risk for women of colour? Implications for prevention and policy. Am J Public Health 2002; 92:660-5. 13. Bates I, Fenton C, Gruber J, Lalloo D, Lara AM, Squire SB, et al. Vulnerability to malaria, tuberculosis and HIV/AIDS infection and disease. Part 1: determinants operating at individual and household level. Lancet Infect Dis 2004; 4: 267-77. 14. Silveira MF, Santos IS, Victora CG. Poverty, skin colour and HIV infection: a case-control study from southern Brazil. AIDS Care 2008, 20:267-72. 15. Braga PE, Cardoso MRA, Segurado AC. Diferenas de gnero ao acolhimento de pessoas vivendo com HIV em servio universitrio de referncia de So Paulo, Brasil. Cad Sade Pblica 2007; 23:2653-62. 16. Filipe EMV, Bugamelli L, Leme B, Santos NJS, Garcia S, Paiva V, et al. Risk perception and counselling among HIV-positive women in So Paulo, Brazil. Int J STD AIDS 2000; 11:112-4. 17. Filipe EMV, Batistella E, Pine A, Santos NJS, Paiva V, Segurado A, et al. Sexual orientation, use of drugs and risk perception among HIV-positive men in So Paulo, Brasil. Int J STD AIDS 2005; 16:56-60. 18. Barbosa RM. Negociao sexual e sexo negociado, sexualidade e gnero em tempos de AIDS [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1997.

19. Nascimento AMG, Barbosa CS, Medrado B. Mulheres em Camaragibe: representao social sobre a vulnerabilidade feminina em tempos de AIDS. Rev Bras Sade Matern Infant 2005; 5:77-86. 20. Barbosa RM, Koyama MAH. Comportamento e prticas sexuais de homens e mulheres, Brasil 1998 e 2005. Rev Sade Pblica 2008; 42:21-33. 21. Instituto Patrcia Galvo. Atitudes frente ao crescimento da AIDS no Brasil. So Paulo: Instituto Patrcia Galvo; 2003. 22. Santos NJS, Buchalla CM, Filipe EMV, Bugamelli L, Garcia S, Paiva V. Mulheres HIV positivas, reproduo e sexualidade. Rev Sade Pblica 2002; 36: 12-23. 23. Centers for Disease Control and Prevention. The global HIV and AIDS epidemic, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50:434-9. 24. Villela W. Mulher, violncia e AIDS: explorando interfaces. In: Nilo A, organizador. Mulher, violncia e AIDS. Recife: GESTOS Soropositividade, Comunicao & Gnero; 2008. p. 107-26. 25. Arilha M. Homens, sade reprodutiva e gnero: o desafio da incluso. In: Giffin K, Costa SH, organizadores. Questes de sade reprodutiva. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1999. p. 455-67. 26. Kippax S, Noble J, Prestage G, Crawford JM, Campbell D, Baxter D, et al. Sexual negotiation in the AIDS era: negotiated safety revisited. AIDS 1997; 11:191-7. 27. Barbosa RM. HIV/AIDS, transmisso heterossexual e mtodos de preveno controlados pelas mulheres. Rio de Janeiro: Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS; 2001. (Coleo ABIA. Sade Sexual e Reprodutiva, 2). 28. Coordenao Nacional de DST/AIDS, Secretaria de Programas de Sade, Ministrio da Sade. Polticas e diretrizes de preveno das DST/AIDS entre mulheres. Braslia: Ministrio da Sade; 2003. Recebido em 07/Jan/2009 Verso final reapresentada em 24/Jun/2009 Aprovado em 26/Jun/2009

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