PROPEDUTICA MDICA I

Prof. Dr. Alexandre Alessi

PROPEDUTICA MDICA I Amamnese ou Histria Clnica Propedutica Mdica II Exame fsico prximo mdulo Aulas segundas - quartas e sextas Incio 7:30 hs

Objetivos
Capacitar o aluno para realizar uma anamnese completa com colega e com paciente ( Roteiro e tcnica ) Capacitar o aluno para formular perguntas de sintomas mais comuns Capacitar o aluno para entender certos termos mdicos Capacitar o aluno para ter uma relao mdico-paciente adequada

Avaliao
Demostrar uma anamnese completa com colega e com paciente ( Roteiro e tcnica ) Demostrar capacidade para formular perguntas de sintomas mais comuns Demostrar que entende certos termos mdicos Demostrar que noes bsicas para ter uma relao mdico-paciente adequada

AVALIA O DA ANAMNESE Data: ____/____/____. N de Entrevistas com Professor:___________ com Monitor:_____________

Colega/Colega ( Aluno/Paciente (

) )

Professor:_____________________________ Monitor:_______________________________ Aluno:________________________________

A habilidade do aluno avaliada pela seguinte escala: A- Habilidade adequada. B- O desempenho do aluno varivel, com uso correto da tcnica. C- Fraco e necessita de prtica. D- No faz uso da tcnica. HABILIDADE _____Apresenta-se claramente. _____Delineia expectativa da entrevista(contedo, tempo, etc...). CORPO _____Procede de perguntas abertas focadas fechadas. _____Mantm a abertura suficiente. _____Explora bem semiologia dos sintomas. _____Sabe adequar a sequncia das perguntas. _____Clarifica significados. _____Usa palavras ou frases para demonstrar compreenso. _____Usa confronto adequadamente. _____Usa silncio confortavelmente. _____Demonstra empatia. _____Usa sumrio. _____Consegue manter o dilogo ao assunto da queixa. _____Faz perfil psicolgico adequadamente. _____Abordagem ao paciente sobre a reviso de sistemas. _____Faz reviso de sistemas corretamente. _____Identificao(nome, idade, sexo, religio, profisso, residncia, procedncia) _____Consegue manter relao mdico-paciente. ENCERRAMENTO _____Formula uma concluso definitiva da entrevista. COMENTRIOS: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Avaliao
Mdia das entrevistas demonstradas para professores e monitores Estudo dirigido apostila Relao MdicoPaciente presena / participao e relatrio peso 3 Prova escrita todo contedo do programa da disciplina peso 7

A ANAMNESE ou HISTRIA CLNICA

PROPEDUTICA MDICA I

400 anos antes de Cristo ( 460ca- 377ac)

A Medina se baseia na observao: cria-se um mdico atento que aspira a verdadeira compreenso das doenas e de seus tratamentos

400 anos antes de Cristo ( 460ca- 377ac)

Examinar o corpo requer viso, audio, olfato, tato , paladar e a razo. Medicina nova e racional onde o centro o paciente e no a doena

400 anos antes de Cristo ( 460ca- 377ac)

JURAMENTO DE HIPCRATES

Prometo que ao exercer a arte de curar, mostrarme-ei sempre fiel aos preceitos da honestidade,da caridade e da cincia. Penetrando no interior dos lares, meus olhos sero cegos, minha lngua calar os segredos que me forem revelados, os quais terei como preceito de honra. Nunca me servirei da profisso para corromper os costumes e favorecer o crime. Se eu cumprir este juramento com fidelidade, goze eu, para sempre, a minha vida e a minha arte de boa reputao entre os homens. Se o infringir ou dele me afastar, suceda-me o contrario.

Em meu tmulo, coloquem como epitfio que ensinei a estudantes de Medicina nas enfermarias, pois este foi, sem dvida, o trabalho mais til e importante que desenvolvi (William Osler).

Uma interessante aula de semiologia mdica

Johns Hopkins Hospital: Harvey Cushing, Howard Kelly, William Osler, and William S. Thayer (seated in front)ca. 1900

400 anos antes de Cristo ( 460ca- 377ac)

2010 anos depois de Cristo

Premissa I
A MEDICINA est baseada em trs pontos fundamentais: 1. tica 2. Relao mdico-paciente 3. Raciocnio cientfico

Premissa II
A formao do aluno de MEDICINA est baseada em trs pontos fundamentais: 1. Conhecimento 2. Habilidade 3. Atitude

Semiologia ou Propedutica Mdica

ANAMNESE e o EXAME FSICO so partes distintas do exame clnico, que se complementam para o diagnstico e nos orientam para a coerente solicitao dos exames complementares e o tratamento.

Raciocnio Clnico

Mecanismo da doena
Alteraes anatmicas e funcionais

Sinais

Sintomas

CONSIDERAES GERAIS
A anamnese de fundamental importncia para a relao mdico-paciente. indispensvel que ela seja realizada com uma linguagem compreensvel para o paciente. No se deve, portanto, utilizar termos mdicos especficos e se, em algum momento, o mdico perceber que o paciente pode no ter entendido o que foi dito, importante tentar reformular a pergunta ou reexplicar o que foi dito. Algumas patologias tm denominaes populares, por exemplo: o paciente pode conhecer palpitao como batedeira. Deve-se ter isso sempre em mente durante a anamnese para que no se percam dados importantes.

PONTOS A SEREM LEMBRADOS

no primeiro contato que reside a melhor oportunidade para se fundamentar uma boa relao entre o mdico e o paciente. Perdida essa oportunidade, sempre existir um hiato intransponvel entre um e outro. Conhecer e compreender as condies culturais do paciente representa uma ajuda inestimvel para se reconhecer a doena e compreender o paciente. Perspiccia e tato so qualidades indispensveis para a obteno de dados sobre doenas estigmatizantes ou distrbios que afetam a intimidade da pessoa.

PONTOS A SEREM LEMBRADOS

Deve-se ter sempre o cuidado de no sugestionar o paciente fazendo perguntasque nascem de idias preconcebidas. O tempo reservado para a anamnese distingue o mdico competente do incompetente; o ltimo tende a transferir para os instrumentos e para o laboratrio a responsabilidade do diagnstico. Sintomas mais bem investigados e compreendidos abrem caminho para um exame fsico objetivo. Isso poderia ser anunciado de outra maneira: s se achao que se procura e s se procura o que se conhece.

PONTOS A SEREM LEMBRADOS

A causa mais freqente de erro no diagnstico uma histria clnica mal colhida. Aps a obteno, as queixas devem ser elaboradas mentalmente pelo mdico, de modo a se encontrar o desenrolar lgico dos acontecimentos. Os dados fornecidos pelos exames complementares nunca corrigem as falhas e as omisses cometidas na anamnese. Somente a anamnese permite ao mdico uma viso do conjunto do paciente,habilidade indispensvel para prtica de uma medicina.

CONTEDO DA ANAMNESE
1. QUEIXA PRINCIPAL 2. HISTRIA MRBIDA ATUAL 3. RESUMO 4. PERFIL PSICOSSOCIAL 5. HISTRIA MRBIDA PREGRESSA 6. HISTRIA MRBIDA FAMILIAR 7. CONDIES E HBITOS DE VIDA 8. REVISO DE SISTEMAS 9. IDENTIFICAO

CONTEDO DA ANAMNESE
APRESENTAO / PERMISSO

1. QUEIXA PRINCIPAL 2. HISTRIA MRBIDA ATUAL 3. RESUMO 4. PERFIL PSICOSSOCIAL 5. HISTRIA MRBIDA PREGRESSA 6. HISTRIA MRBIDA FAMILIAR 7. CONDIES E HBITOS DE VIDA 8. REVISO DE SISTEMAS 9. IDENTIFICAO

COMO SE FAZ UMA ANAMNESE

A anamnese comea com a apresentao e identificao do mdico ao paciente. O aluno de Propedutica Mdica I deve se apresentar ao paciente, explicar o objetivo da anamnese, falar sobre o tempo de durao e pedir permisso para gravar a conversa. importante chamar o paciente sempre pelo nome, demonstrando ateno, interesse e respeito.

FORMA DE SE PERGUNTAR DURANTE UMA ANAMNESE

Depois de se apresentar, o mdico inicia a anamnese questionando o motivo que fez o paciente procurar assistncia mdica. Sempre deve se seguir a ordem de perguntas abertas (elas do liberdade para uma resposta ilimitada), seguidas por perguntas focadas (que limitam a resposta a um sintoma, mas ainda com certa liberdade para a quantidade de informao), e finalizar com perguntas fechadas (especficas e com uma nica possibilidade de resposta).

O BSICO DA ANAMNESE
PERGUNATS

ABERTAS FOCADAS FECHADAS

DEVE SER ASSIM - PODE !

O BSICO DA ANAMNESE
PERGUNTAS

ABERTAS insistir FOCADAS Insistir FECHADAS

FORMAS ERRADAS DE SE PERGUNTAR DURANTE UMA ANAMNESE

Perguntas compostas, ou seja, duas ou mais perguntas feitas sem tempo de o paciente responder a cada uma delas; e perguntas induzidas, que incluem uma possibilidade de resposta na pergunta, devem ser sistematicamente evitadas, a fim de manter a qualidade da entrevista.
FAZER PERGUNTAS ATRAVS DA INDUO OU PERGUNTAS COMPOSTAS NO PODE !

QUEIXA PRINCIPAL
A queixa principal o motivo que levou o paciente a procurar o mdico. Devem-se repetir, se possvel, as expresses utilizadas pelo paciente. No se deve aceitar rtulos diagnsticos, mas esclarecer que sintoma o levou a procurar o mdico. Aceitar rtulos diagnsticos pode ser um risco, pois pode haver alguma doena subjacente que no devidamente explorada, por exemplo: se um paciente diz que tem hemorridas e o mdico simplesmente aceita, ele pode deixar de investigar um possvel cncer de reto.

HISTRIA MRBIDA ATUAL

a chave-mestra para se chegar ao diagnstico. Deve-se investigar todos os sintomas mencionados na queixa principal, estabelecer a cronologia dos eventos e a relao entre os sintomas.Tambm chamada Histria da Doena Atual.

HISTRIA MRBIDA ATUAL

1. 2. Quando o sintoma se iniciou; Como se iniciou (se sbito ou insidioso, se teve fator desencadeante, etc.); 3. Como foi sua evoluo (quais as modificaes do sintoma do seu incio at o momento da anamnese); 4. Intensidade (se possvel, graduar); 5. Freqncia e ritmicidade com que ele aparece (quantas vezes ao dia ou ao ms,verificando se h relao com o horrio do dia ou estao do ano, por exemplo, e se rtmico ou cclico); 6. Intervalo entre os episdios do sintoma; 7. Durao; 8. Fatores de melhora, desde medicamentos at pequenos procedimentos realizados pelo paciente para aliviar o sintoma; 9. Fatores de piora, como estresse, posio do corpo, exerccio fsico, entre outros; 10. Sintomas associados, por exemplo, febre, nuseas, cefalia, etc.

HISTRIA MRBIDA ATUAL

Alguns sintomas tm dados especficos que devem ser pesquisados, como localizao, irradiao e carter, no caso da dor; mtodo de aferio, na febre, etc. Apesar de os sintomas serem investigados separadamente, esses sintomas so inter-relacionados, fazem parte de uma s histria, e devem ser vistos como um todo.

SUMRIO ou RESUMO

Aps finalizar a histria mrbida atual, o mdico deve sintetizar o relato do paciente, o que demonstra ateno e possibilita ao paciente acrscimos ou correes em algum dado importante.

PERFIL PSICOSSOCIAL
Nesse momento, deve-se perguntar sobre a famlia, educao e trabalho do paciente, destacando-se os seguintes aspectos: Composio familiar e relacionamento entre os membros da famlia; Grau de escolaridade; Atividades desenvolvidas no trabalho e relacionamento com colegas; Grau de satisfao (inclusive financeira).. ; Como a doena est afetando psicologicamente o paciente

PERFIL PSICOSOCIAL
Inclui-se neste momento o questionamento sobre os pontos de apoio positivo e negativo do paciente, ou seja, pessoas para quem o paciente conta notcias boas ou ruins; e sobre a sobrecarga da doena na vida do paciente, cuidando para no induzir nem interpretar ao formular a pergunta.

HISTRIA MRBIDA PREGRESSA

Inicia-se com as doenas mais comuns da infncia, passando depois para as doenas da vida adulta. O mdico pode citar algumas doenas tpicas da infncia, como varicela (catapora, na linguagem leiga), coqueluche (tosse comprida), difteria (crupe),parotidite (caxumba), sarampo, rubola, etc.

HISTRIA MRBIDA PREGRESSA

Deve-se investigar ainda, se no mencionado pelo paciente, alergias (a alimentos,drogas ou outras substncias), cirurgias (incluindo a data, o tipo de cirurgia, o diagnstico que justificou a cirurgia e o hospital em que foi realizada), traumatismos (acidentes e suas conseqncias), internamentos anteriores (incluindo o motivo da internao, data e durao) e transfuses sangneas, entre outras informaes.

HISTRIA MRBIDA FAMILIAR

imprescindvel pesquisar o estado de sade geral da famlia do paciente, para ter-se um panorama geral das doenas mais prevalentes neste nicho, em especial as doenas de carter hereditrio, como hemofilia, anemia falciforme e cncer. Deve-se questionar especificamente determinadas doenas, por causa de sua prevalncia, como diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, cncer, tuberculose e Cardiopatia. No se deve esquecer de perguntar se mais algum na famlia apresenta ou apresentou sintomatologia semelhante quela que o paciente est apresentando

CONDIES E HBITOS DE VIDA

Aqui esto includos questionamentos sobre habitao, alimentao, atividade fsica e consumo de bebidas alcolicas, cigarro e drogas. importante ter cuidado ao investigar o consumo de lcool, cigarro ou drogas, assim como no demonstrar preconceito ou represso, para que o paciente se sinta desinibido e converse sobre o assunto.

CONDIES E HBITOS DE VIDA

Quando o paciente responde afirmativamente para algum desses hbitos, deve-se tentar estabelecer a quantidade e o tempo de consumo. Se o paciente interrompeu o uso, deve-se questionar tambm quando parou de usar. MENSURAR ADEQUADAMENTE QUALIFICAR E QUANTIFICAR

CONDIES E HBITOS DE VIDA

Alm disso, faz-se nesse momento a pesquisa epidemiolgica do paciente,questionando se ele tem conhecimento ou se j residiu em lugares endmicos para doena de Chagas, esquistossomose e/ou AIDS. O paciente pode conhecer essas doenas por outras denominaes, como barriga dgua ou lagoa de coceira para esquistossomose, e para explicar a doena de Chagas pode ser citado o vetor, o barbeiro. Para AIDS, importante questionar se o paciente conhece e faz uso dos mtodos de preveno. Caso o paciente no conhea essas doenas, necessrio explic-las e reforar a preveno.

REVISO DE SISTEMAS
Na reviso de sistemas, pesquisam-se diferentes sintomas em todo o corpo do paciente, que podem passar despercebidos. de extrema importncia, pois o paciente pode no lembrar de tudo ou no considerar determinados sintomas relevantes, deixando de mencion-los e tambm porque ele (a) poder ter outras queixas, no menos importantes,que tambm podero ser resolvidas. A reviso de sistemas consiste em questionar um ou dois sintomas de cada parte do corpo, nos diversos aparelhos e sistemas. Nos rgos dos sentidos, um dos questionamentos deve sempre ser sobre sua funo.

REVISO DE SISTEMAS
A funo mental tambm pode ser pesquisada nesse momento da anamnese, perguntando-se sobre a memria e a ateno, por exemplo. Ao se questionar sobre aparelho genito-urinrio, pode-se investigar a vida sexual do paciente, perguntando sobre desejo sexual, nmero de parceiros e queixas durante a relao sexual, como dor ou impotncia. Tanto no sistema gastrintestinal como no genito-urinrio, devem-se investigar os hbitos intestinais e gnito-urinrios: freqncia, aspecto (colorao, odor, consistncia), volume das fezes e da urina. Se surgir alguma queixa, esta deve ser interrogada como uma histria da molstia atual.

IDENTIFICAO

Esta parte consiste em perguntas fechadas como nome completo, sexo, local e data do nascimento, estado civil, profisso, religio e endereos passado e atual.

Anamnese a histria clnica

Oua o que o paciente diz, ele lhe contar o diagnstico

William Osler