CIRUGA I SERVICIO IV UNIDAD IV: PRE-OPERATORIO El periodo pre-operatorio abarca el tiempo que transcurre desde que se decide la realizacin

n de un procedimiento quirrgico, hasta que este es llevado a cabo. Su principal objetivo es evaluar los riesgos del paciente en relacin a la ciruga y aclarar las dudas que este pueda presentar con respecto al procedimiento. Son todos los estudios que se realizan al paciente previo a una intervencin quirrgica, la cual tiene como principales objetivos: 1. Aspecto mdico legal 2. Establecer los riesgos anestsicos y quirrgicos 3. Optimizar los riesgos establecidos: Terapias Peri operatorias Mdicas o Quirrgicas. Modificacin de tcnicas quirrgicas Modificacin de monitores intraoperatorios 4. Dar luz verde o roja para el procedimiento La correcta valoracin preoperatoria debe incluir : anamnesis, exploracin fsica y sus condiciones, el solicitar e interpretar con cuidado las pruebas de laboratorio y gabinete solicitadas, informacin al paciente y familiares de los pasos clnicos, quirrgicos y anestsicos a realizar, la seleccin de una buena premedicacin anestsica y el obtener el consentimiento del paciente Interrogatorio Edad Neonatos, > 65 aos = mayor riesgo. Sexo Antecedentes Quirrgicos Adherencias Tolerancia a la anestesia Intubacin Mdicos Hipertensin = hemorragia severa Diabetes = peor cicatrizacin = mayor riesgo de infeccin = microangiopatias Otras patologa: coagulopatias Alergias: antibiticos, dipirona, ltex Medicamentos habituales Transfusiones.

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EVALUACIN PREOPERATORIA
PREOPERATIVE EVALUATION
DR. VCTOR TRONCOSO C. (1) 1. Jefe de Unidad Anestesia hospital San Juan de Dios Email: v.troncosocastillo@gmail.com

RESUMEN El texto que sigue muestra el enfrentamiento que tradicionalmente un anestesilogo hace durante la evaluacin preoperatoria de un paciente sea ste de urgencia o electivo. Esto consiste en interiorizarse de la historia, obteniendo la mayor cantidad de informacin de la condicin mdica actual y pasada del paciente, un examen fsico dirigido, efectuar un anlisis sistmico del paciente, solicitar y leer los exmenes pertinentes y dejar las indicaciones apropiadas. Toda la informacin anterior permitir clasicar al enfermo de acuerdo a su condicin fsica, evaluar su riesgo y planicar la conducta periopertoria. Palabras clave: Anestesia, evaluacin preoperatoria.

peratoria. Para su realizacin gran parte de la informacin se obtuvo de guas que seguan un protocolo de validacin (1, 2, 3). Dado lo extenso del tema, se intent profundizar en los aspectos ms relevantes o que generan controversia. Dichas guas permiten tomar una decisin sobre el grado de estudio que debe tener un paciente, la forma de optimizar su preparacin y el momento adecuado para realizar una ciruga. Obviamente muchos aspectos de la evaluacin preoperatoria no podrn ser abordados por lo acotado del artculo. Como anestesilogo, efecto en forma rutinaria evaluacin preoperatoria tanto a pacientes electivos como de urgencia a travs de la visita preanestsica por lo que ocupare este trmino o evaluacin preoperatorio indistintamente. Finalmente, quisiera destacar la importancia que tiene la comunicacin entre los diferentes especialistas que intervienen en el periopoeratorio ya que sus diversas perspectivas ayudan a tomar la mejor decisin en muchas situaciones complejas.

SUMMARY These document lineament is given by the traditionally way for an anesthetist to perform the preoperative evaluation of a pacient even if he is an urgency or an elective pacient. This consists in reviewing the history, getting the most information about the present and past medical condition of the pacient, running a guided sical exam, a sistemic analisis of the pacient, after wich the pertinent exams should be asked and read, then the appropiate indications should de made. All of the previous information will allow a clasication of the pacient acording to his physical condition, evaluate his risk and planning the perioperative. Key words: Anesthesia, preoperative evaluation.

VISITA PREANESTSICA La visita preanestsica es un acto mdico que debe ser hecha por un anestesilogo para conocer la condicin mdica del paciente y planicar el procedimiento a realizar. Su importancia involucra el mbito mdico, el aspecto mdico legal y administrativo por lo que siempre compromete al profesional en su relacin con el paciente. Cundo se debe efectuar? En ese contexto, las recomendaciones de la ASA1 ( America Society of Anesthesiologists) consideran que la visita preanestsica debe ser efectuada el da previo a la ciruga en pacientes sometidos a grandes cirugas o en aquellos que tienen patologas mdica grave. En el resto de los pacientes puede ser ejecutada el mismo da de la ciruga (pacientes ambulatorios y de urgencia) De que se compone? De acuerdo a las guas de la ASA (1), los siguientes aspectos deben efectuarse en todos los pacientes y quedar registradas en la cha clnica:

INTRODUCCIN El presente trabajo tiene por objeto revisar los elementos ms importantes a tener en cuenta al momento de realizar una evaluacin preo-

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Artculo recibido: 01-02-2011 Artculo aprobado para publicacin: 31-03-2011

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HISTORIACLNICA EXAMENFSICO EXMENESDELABORATORIO MEDICACINPREOPERATORIA CONSENTIMIENTOINFORMADO Historia Clnica: (2) Puntos a considerar: Motivoyurgenciadelaciruga Alergias:preguntardirigidamenteporlascausasmasrelevantes:antibiticos, dipirona, ltex, y especicar tipo de reaccin). Cirugasprevias. Traumasgraves. Medicamentosdeusohabitual(registrarlosnombresydosisincluidos homeopticos y dietas). Riesgosdeinfeccindelsitiooperatorio(fumador,diabetes,obesidad, desnutricin,enfermedaddelapiel,tiempodehospitalizacin).Hacer hincapi en la prolaxis. Ayuno. Elementos importantes en la planicacin de la anestesia Gradodecontroldeenfermedadescoexistentes. Estadocardiovascular. Estadorespiratorio. Capacidadfuncional(registrardeacuerdoaMETS)Tabla1 Antecedentesdecoagulopata(personalyfamiliar). Posibilidaddeanemia. Posibilidaddeembarazo. Historiapersonalofamiliardeproblemasconanestesia(sospechade hipertermia maligna o hepatitis por halogenados). Usodealcohol,tabacoodrogas(describircantidades). Examen Fsico: Peso,talla,IMC. Signosvitales:PA(ambosbrazos),pulso(frecuenciayritmo)FR.

Cardiorrespiratorio:Importantechequeartonoscardacos,murmullo vesicular y descartar ruidos patolgicos, auscultar cartidas. Va area: Identiicar alteraciones tales como prominencia dental, apertura bucal disminuida, micrognatia, y siempre medir distancia tiromentoneana,movilidadcervicalyefectuarMalampati. Enobesosmedirdimetrocervical.

EVALUACIN SISTMICA Despus de una revisin acabada de la historia clnica y de obtener la mayor cantidad e informacin til, nuestro objetivo se debe centrar en hacer un anlisis del estado funcional de los sistemas del paciente para planicar el nivel de complejidad que tendr nuestra anestesia y la complejidad del postoperatorio. En ese contexto parece obvio empezar por el sistema cardiovascular, dado la importancia que tiene en la mortalidad en la poblacin de ambos sexos.

EVALUACIN SISTEMA CARDIOVASCULAR La prevalencia de enfermedad cardiovascular aumenta con la edad y en la medida que la poblacin envejece aumenta la probabilidad de someterse a algn procedimiento quirrgico. La decisin de autorizar una ciruga pasa por la correcta evaluacin del riesgo y el control de las posibles complicaciones cardacas que se puedan presentar en el perioperatorio. En ese contexto guas como la ACC/AHA, (American College of Cardiologists /American HeartAssociation) de evaluacin cardiovascular del enfermo sometido a ciruga no cardaca publicadas el ao 2007, son altamente recomendables (3). Sin embargo guias o algoritmos como los antes descritos no necesariamente incluyen todas las variables de morbilidad y tratamiento de cada paciente en particular, por ese motivo deben ser una herramienta til en la toma de decisiones, pero de ninguna manera el nico elemento a considerar (4). Hipertensin Arterial: dado su alta prevalencia en nuestra poblacin,

TABLA 1. REQUERIMIENTOS ENERGTICOS ESTIMADOS PARA VARIAS ACTIVIDADES

Puede 1 Cuidarse a si mismo? Comer, vestirse, o usar el bao? Caminar al interior de la casa? Caminar una o dos cuadras en suelo plano a 3.2 - 4.8 Km./h? Hacer trabajos ligeros en la casa como sacudir o lavar platos? 4 MET
MET:Equivalentemetablico. TomadodeFleisherLA,etal.ACC/AHA2007.3

Puede 4 Subir escaleras o subir un cerro? Caminar en suelo plano a 6.4 Km./h? Correr distancias cortas? Participar en actividades recreacionales moderadas como golf, bowling, bailar, tenis en dobles, lanzar una pelota? Participar en deportes extenuantes como Mayor a 10 METs natacin, tenis singles, futbol, basketball o esquiar?

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conviene destacar que no es un factor de riesgo independiente para eventos postoperatorios (3). En general no se debe posponer una ciruga para un estudio de posibles causas secundarias. Un estudio randomizado (35) que incluy 989 hipertensos crnicos tratados, propuestos para ciruga no cardiaca con presiones diastlicasentre110y130mmdeHg,sinpatologacardiacasigniicativano logr demostrar diferencia en las complicaciones postoperatorias entre pacientes sometidos a ciruga y los postergados para ser mejor tratados. PrepararestosenfermosconsedacinyBbloqueopuedemejorarmucho su manejo (36). Cardiopata Coronaria: dado que el infarto miocardico perioperatorio es considerado el indicador ms recurrente para medir complicaciones cardiovasculares perioperatorias, parece logica la importancia que se le da a la deteccin, evaluacin y tratamiento de la posible condicin de cardipata coronario del paciente que va a ser intervenido quirurgicamnente, para lo cual se hace una historia dirigida y se desarrollan pruebas para evaluar esta condicin. Importanciadelaspruebasdeesfuerzoenelestudiopreoperatorio:es importante destacar el valor de las pruebas de esfuerzo (Test de talio, ECO dobutamina), en el estudio preoperatorio. Si estas pruebas salen negativas para insuciencia de riesgo coronario, tienen un valor predictivo negativo muy alto, lo que signica que la probabilidad de tener un evento coronario es muy baja. Si salen positivas, su valor predictivo positivo es bajo (la probabilidad de que el paciente haga un evento coronario en el post operatorio es muy baja), de este modo se consideran pruebas muy especcas, pero poco sensibles para evaluar riesgo cardiovascular. Adems de identicar poblacin de riesgo, durante la evaluacin preoperatoria ha sido posible incorporar medidas de prevencin como son la utilizacin de frmacos y considerar la necesidad de revascularizacin miocrdica (instrumental o quirrgica). De hecho, ha sido documentado queelusodeterapiaconBbloqueadoresparamantenerunpulsode reposoentre60y65porminutoenelpreoperatoriodacomoresultado que dichos pacientes tengan una morbi - mortalidad signicativamente menoralcontrolconplacebo(5). La creencia de que la revascularizacin miocrdica prolctica antes de la ciruga no cardaca puede reducir los sucesos cardiovasculares peri operatoriosfueestudiadoporMcfallsetal.Suestudioreclut620pacientes electivos, programados para ciruga vascular con indicacin de revascularizacin, la mitad fue a tratamiento mdico y la otra a revascularizacin. Sus resultados no mostraron benecios en los pacientes revascularizados (6). LasdirectricesactualesdelaACC/AHAsugierenquelaindicacindecateterismo coronario es independiente de la ciruga programada, y se debera realizar en pacientes con indicacin primaria de revascularizacin (por sus benecios sobre la sobrevida y calidad de vida a largo plazo), independiente de la ciruga no cardiaca a la que van a ser sometidos.

La situacin con angioplastia no diere mucho tampoco con la revascularizacin.ElestudioCURAGETRIAL(37),queincluyunapoblacinde 2287pacientesconenfermedadcoronaria,distribudaenformaaleatoria a tratamiento mdico o a angioplastia ms tratamiento mdico no reveldiferenciaentrelosgruposenrelacinamuerteoIM. Con los datos anteriores se entienden mejor las recomendaciones de la ACC/AHA2007: Silacirugaesdeurgencia,sedebeprocederconlaintervenciny estimar el riesgo y los cuidados necesarios para el postoperatorio. Seidentiicanlospacientesconcondiciones cardacas activas que hacenrecomendableposponerunacirugaelectivaTabla2. Laevaluacindelacapacidadfuncional(CF),juegaunrolfundamental en la toma de decisiones, ya que si el paciente tiene una CF igual o mayora4METS(Tabla1)yestasintomticoseasumequeelpaciente puede someterse a ciruga. Identiicar los factores de riesgoTabla 3 que pueden determinar la necesidad de mayor estudio, dependiendo del tipo de ciruga. Laidentiicacindecirugasdealto,medianoybajoriesgoTabla4,yel hecho que en estas ltimas se deba proceder sin ms estudios. Unporcentajesigniicativodepacientesconfactoresderiesgoysometidos a ciruga vascular o de mediana complejidad pueden operarse conBBloqueosinsometerseaestudioderiegocoronario. Es altamente recomendable leer el trabajo completo y el algoritmo (Figura 1). En la Figura 2 se gracan el enfrentamiento de un paciente sometido a angioplastia coronaria, con o sin endoprtesis coronaria, medicada o no y los tiempos que se deben esperar para efectuar una ciruga electiva a objeto de minimizar el riesgo de trombosis de la endoprtesis o de hemorragia, dado que estos pacientes quedan con una doble terapia antiagregante plaquetaria, como por ej.: aspirina, clopidogrel. Considerar adems, que la suspensin de estos medicamentos antes de los tiempos recomendados es altamente riesgosa. Sin embargo afortunadamente muchas cirugas se pueden realizar sin suspender la aspirina y sta se debe mantener siempre que sea posible.

EVALUACIN SISTEMA RESPIRATORIO. La evaluacin y optimizacin de los pacientes con enfermedad pulmonar disminuye las complicaciones respiratorias que pueden ser ms costosasquelastromboemblicas,infecciosaocardiovasculares(8). La historia clnica debe enfocarse en: edad, tabaquismo, EPOC, asma,

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TABLA 2. CONDICIONES CARDIACAS ACTIVAS PARA LAS CUALES EL PACIENTE DEBIERA SER EVALUADO Y TRATADO ANTES DE UNA CIRUGA NO CARDIACA (CLASE 1, NIVEL DE EVIDENCIA: B)
CONDICIN Sndromescoronarios inestables EJEMPLOS Anginasinestablesoseveras(CCS claseIIIoIV) IMreciente(<1mes) ICDescompensada (NYHAclasefuncional IV;ICempeorandoo nuevo) Arritmiassigniicativas Bloqueoauriculoventriculardealto grado. BloqueoauriculoventricularMobitzII. Bloqueoauriculoventricularde corazndetercergrado. Arritmiasintomticaventricular. Arritmiasupraventricular(incluyendo ibrilacinauricular)confrecuencia ventriculardescontrolada(FCmayora 100bpmenreposo). Bradicardiasintomtica. Taquicardiaventricularrecientemente reconocida. Enfermedades valvularesseveras Estenosisarticasevera(gradientede presinmediamayora40mmHg,rea delavlvulaarticamenora1.0cm2 o sintomtico). Estenosismitralsintomtica(disnea progresivaconelejercicio,presincope oIC).
CCS indica Canadian Cardiovascular Society; IC, insuiciencia cardiaca; FC, frecuenciacardiaca;IM,infartomiocrdico;NYHA,NewYorkHeartAssociantion. TomadodeFleisherLA,etal.ACC/AHA2007.3

TABLA 3. FACTORES DE RIESGO CLNICO

Historialdeenfermedadcardiacaisqumica. HistorialdepriorHFcompensada. Historialdeenfermedadescerebrovasculares. Diabetesmelitus. Insuicienciarenal.Creatinina>2mg/dl
TomadodeFleisherLA,etal.ACC/AHA2007.3

TABLA 4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO CARDIACO PARA PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS NO-CARDIACOS

ESTRATIFICACIN DE RIESGO Vascular(Riesgo cardiacoreportado habitualmentesuperior a5%) Intermedia(Riesgo cardiacoreportado generalmentede1% a5%) Cirugaintraperitonealintratorxica Endarterectomacarotdea Cirugadecabezaycuello Cirugaortopdica Cirugadeprstata Baja(Riesgocardiaco generalmentebajo el1%) Procedimientosendoscpicos Procedimientossupericiales Cirugadecataratas Cirugademamas Cirugaambulatoria
TomadodeFleisherLA,etal.ACC/AHA2007(3).

EJEMPLOS DE PROCEDIMIENTOS

Articayotracirugavascularmayor Cirugavascularperifrica

deben poder conducir a un cambio de conducta y en general, no cambian la apreciacin clnica. Asma: 1. El asma bien controlada no parece ser un factor de riesgo intra o postoperatorio(9,10). 2. Un examen fsico que descarte una reagudizacin (sibilancias, tos, disnea) antes de la ciruga es necesario. 3. El uso de corticoides ms agonistas ha demostrado producir sinergia(9).

apneaobstructivadelsueo,Insuicienciacardaca,capacidadfuncional, condicin general y tipo de ciruga. Al examen buscar sibilancias, estertores, roncus, espiracin prolongada, disminucin del murmullo vesicular S3, S4, edemas. Los exmenes de rutina preoperatorios no estn validados en un paciente de este tipo que debe estar controlado peridicamente. Si se solicitan

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FIGURA 1. ALGORITMO DE EVALUACIN CARDICA PERIOPERATORIA

Paso 1

Es necesaria la ciruga no cardiaca urgentemente? No

s Clase 1, LOE C

Quirfano

Vigilanciaperioperatoria y estraticacin del riesgo postoperatorio y tratamiento de los factores de riesgo

Paso 2

Afecciones cardiacas activas No

s Clase1,LOEB s

Evale y trate segn las directrices de la ACC/AHA Proceda con la ciruga prevista

Considere Quirfano

Paso 3

Ciruga de bajo riesgo No

Clase1,LOEB

Paso 4

Buenacapacidadfuncional (NivelEQMETmayoroigual a 4) sin sntomas Noose desconoce

s Clase1,LOEB

Proceda con la ciruga prevista

Paso 5

3 o ms factores de riesgo clnico

1 o 2 factores de riesgo clnico

Ningnfactor de riesgo clnico

CirugaVascular ClaseIIa, LOEB Considere Pruebas si cambiasen el tratamiento

Ciruga de riesgo intermedio

CirugaVascular

Ciruga de riesgo intermedio

Clase 1, LOEB Proceda con la intervencin prevista

ProcedaconlaintervencinprevistaconcontroldelaFC(ClaseIIa,LOEB)otome enconsideracinpruebasnoinvasivas(ClaseIIb,LOEB)sicambiaseneltratamiento

LOEB:NiveldeevidenciaB. LOEC:NiveldeevidenciaC. TomadodeFleisherLA,etal.ACC/AHA2007.3

EPOC: A diferencia del asma la EPOC aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias (11), adems de otras extrapulmonares como infecciones y arritmias auriculares (12), las complicaciones son proporcionales a la gravedad de la enfermedad. Las pruebas de funcin pulmonar deben solicitarse en casos especcos cuando la clnica no sea suciente. El tratamiento puede incluir broncodilatadores de accin prolongada, corticoides,antibiticos(sihayinfeccinbaja)yKTR. Tabaquismo: Los pacientes fumadores tienen ms complicaciones pulmonares y extrapulmonares (13, 14) y si fuman ms de 20 cajetilla/ao la incidencia de complicaciones es an mayor (14). La recomendacin es dejar de fumar 2 meses antes de la ciruga, lo

quereducelaincidenciadecomplicacionesalmnimo(15).Enperiodos menores es dudoso el benecio, sin embargo el ultimo cigarrillo debe consumirse 12 hrs. antes de la ciruga para disminuir los niveles de monxido de carbono (16).El periodo perioperatorio puede ser un gran incentivo para dejar de fumar.

EVALUACIN FUNCIN RENAL ElriesgodeIRApostoperatoriaes1%(17).Losfactoresqueaumentan dicho riesgo son: edad, antecedentes de patologa renal, fraccin deeyeccinVI<35%,IC<1,7lt/min/m2,HTA,enfermedadvascular perifrica, diabetes mellitus, ciruga de urgencia y tipo de ciruga (17). Es en estos pacientes, se deber tener un especial cuidado en optimizar su transporte de oxigeno, volemia y dbito cardaco que han probado hasta el momento ser los elementos que mejor resguardan la funcin renal. Los exmenes preoperatorios pueden variar ampliamente dependiendo

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de la condicin del paciente. Puede ser recomendable tener un control depotasiosrico(hiperkalemia),hematocrito(anemia),gases(acidosis metablica): Es necesario evaluar el grado de congestin que puede presentar el paciente al momento de la ciruga. Como en otros sistemas, si la ciruga es de urgencia corregir los parmetros antes chequeados con los exmenes respectivos y preparar un postoperatorio acorde a la gravedad del paciente. Cuando estn en dilisis, en general se recomienda que se haga el da previoalaciruga(18).Lascausademuertemsfrecuentessoncardiovasculares(19)porloquesedebertenerunaespecialcuidadoenesteaspecto.

Principios de manejo general: 1. Moderadahiperglicemiaesmejorquehipoglicemia 2. Suspensin de hipoglicemiantes orales el da de la operacin. 3. A pesar que en nuestra prctica se sigue usando la insulina cristalina para el control de la glicemia el da de la operacin, la literatura americana tiende a preferir insulinas de efecto intermedio o prolongado entre el50-100%deladosishabitualenlamaanadelacirugaymantener unainfusincontroladadeDextrosa5%(2). 4. Control frecuente de hemoglucotest cada 30- 60 minutos 5. En los casos en que la glicemia supere los 200mg/dl est indicado el uso de insulina cristalina Es interesante destacar que la infusin continua de insulina en los pacientes cardiooperados ha demostrado disminuir la tasa de infecciones y la mortalidad en esta poblacin (20, 21). Recordarqueeldiabticotipo1necesitainsulinabasaltodoeltiempo para evitar Ketoacidosis. Suprarrenal: Cualquier paciente que haya recibido el equivalente a 20 mgs de prednisonadurantemsde5daspuedetenerdepresindelejehipotlamo hipisissuprarrenal(HHS),siestadosishasidoporunperodo>1mes, LAdepresindelejeHHSpodradurarunao(22,23).Dosisigualo menoresa5mgsparecennoteneresteefecto(24).

OTROS SISTEMAS Metablico (2): El manejo de la Diabetes ser recurrente en la evaluacin de los pacientes sometidos a ciruga. Las premisas para enfrentar este problema son: Evitartratamientosquepuedanllevarlosnivelesdeglicemiaaextremos LaHipoglicemiapuedetenerefectosenelritmocardacoyelestadode conciencia que es difcil de detectar en un enfermo sedado /anestesiado. LaHiperglicemiapuedealterarelbalanceelectrolticoyproducirketoacidosis.Nivelessostenidosmayoresa200mg/dlseasocianapobre cicatrizacin e infecciones as como a aumento de mortalidad en pacientes crticos.

FIGURA 2. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES QUE REQUIEREN ANGIOPLASTIA CORONARIA Y NECESITAN CIRUGA POSTERIOR.
IMagudo,SCAdealtoriesgo,o anatoma cardiaca de alto riesgo

Riesgodesangradodeciruga Nobajo

Bajo

Endoprtesis y contine el doble tratamiento antiagregante

CORIIb/LOEC

Momentodelaciruga

14a29das

30a365das

Msde365das

Angioplasta con baln

CORIIb/LOEC

Endoprtesis de metal desnudo

CORIIb/LOEC

Endoprtesis liberadora de frmacos

CORIIb/LOEC

LOE:LevelofEvidence(Niveldeevidencia).IM:Infartoalmicrocardio.SCA:Sindromecoronarioagudo. TomadodeFleisherLA,etal.ACC/AHA2007(3).

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En estos casos se puede suplementar hidrocortisona 25-100mgs e.v. antesdelacirugaycontinuarcada8hrspor48hrs. Tiroides: En la evaluacin de un enfermo siempre tener en cuenta la funcin tiroidea. Si el paciente maniesta historia o signologa de hper o de hipotiroidismo, considerar que cualquiera de las dos si no est compensado puede conducir a situaciones de extrema gravedad en el manejo de un pacientequirrgico(25,26).. Siempre que sea posible intentar compensar estos pacientes antes de la ciruga. Hipertiroidismo: DebesertratadoprevioalacirugaconBbloqueadores,propiltiouracilo, metimazol y lugol. La complicacin ms grave del hipertiroidismo no tratado es la tormenta tiroideaconunaaltamortalidad10-75%,susdiagnsticosdiferenciales son hipertermia maligna, sndrome neurolptico y feocromocitoma, generalmente se desencadena por sepsis. Considerar en tratamiento tionamidas(propiltiouracilo),Bbloqueadoresyantipirticos. Hipotiroidismo: Unhipotiroidismodescompensadotambinpuedellevarasituaciones crticas en una ciruga, bsicamente una depresin cardaca y una baja respuesta a la hipoxia e hipercapnea. Debe intentarse compensar antes de la ciruga con hormonas tiroideas y en caso de coma mixedematoso suplementar corticoides. Coagulacin: PacientesqueestnanticoaguladosconantagonistasdelaVitKdeben sersuspendidos5dasprevioaunacirugaelectivaeiniciareltraslape con heparina de bajo peso molecular o no fraccionada (HNF), siendo estaltimalaindicacinmsfrecuente(27).LaHNF(habitualmenteen infusin)sesuspende4-6hrsylaHBPM24hrs.previoalaintervencin. La reversin del tratamiento anticoagulante oral en ciruga de urgencia se efecta con plasma fresco congelado (PFC) de accin inmediata, no existiendoclaridadrespectoalascantidadesdeplasmanecesario(28)y su efecto es de corta duracin. Parasituacionesmenosurgentes,seusaVitKquetieneefectoen aproximadamente24-48hrs.(29).Demuchointerseslaposibilidadde revertirantagonistasdelaVitKconcomplejoconcentradodeprotrombina que podra tener considerables ventajas sobre el PFC (32). Trombosisvenosa: La Embolia Pulmonar es la causa ms frecuente de muerte evitable intrahospitalaria (30), los exmenes de screening no han demostrado utilidad y la prevencin es la nica recomendacin posible, sobre todo

en poblacin de riesgo. Cada centro debe tener un protocolo de prevencin de trombosis venosa (mecnico y farmacolgico) y ser estricto en su cumplimiento. Se recomienda leer artculo de revisin publicado en la revista chilena de anestesia (31).

SISTEMA DE CLASIFICACIN DE ESTADO FSICO ASA Como su ttulo expresa, ste es un sistema de clasicacin de estado fsico y no de riesgo pero se ha correlacionado bien con este ltimo y probablemente sea el sistema que ms frecuentemente se ocupe para evaluar la condicin de gravedad del enfermo a pesar de sus obvias limitaciones. Unavezquesetieneclarolasituacindelestadofsicodelpacienteeste puede ser clasicado de acuerdo a su ASA. ASAEstadoFsico1-Pacientenormalsano. ASAEstadoFsico2-Pacienteconenfermedadsistmicamoderada. ASAEstadoFsico3-Pacienteconenfermedadsistmicasevera. ASAEstadoFsico4-Pacienteconenfermedadsistmicasevera,que pone permanentemente en riesgo la vida. ASAEstadoFsico5-Pacientemoribundoquenoseesperaquesobreviva sin ser operado. ASA Estado Fsico 6 - Paciente con muerte cerebral cuyos rganos estn siendo removidos con propsito de donacin. EstasdeinicionesaparecenencadaedicinanualdelaASARelativeValueGuide.Elementosadicionalesnoayudanadeinirestascategoras.

INDICACIONES PREOPERATORIAS EXMENES DE LABORATORIO PREOPERATORIOS: Existe consenso en la literatura que los exmenes de rutina preoperatorios no tienen fundamento cientco (33, 34) en la actualidad se considera que todo examen que se solicite debe tener por nalidad objetivar la sospecha de una patologa detectada por la historia, vericar el grado de control de una patologa conocida y dependiendo de su resultado cambiar una conducta, por ejemplo optimizar un tratamiento o postergar una ciruga. En la planicacin de una ciruga puede considerarse el control de algn examen que puede ser importante en el peri operatorio (1). Sugerencia de exmenes de laboratorio Los siguientes exmenes de laboratorio son sugeridos por el US DepartmentofHealthandHumanServices(2). 1- Electrocardiograma:PacientenotieneECGenelltimoao(independiente de la edad) con historia de diabetes, hipertensin, angina, falla cardaca congestiva, tabaquismo, enfermedad vascular perifrica, incapacidad de hacer ejercicio u obesidad mrbida. Al momento de la entrevista maniesta algn sntoma o signo cardiovascular o una enfermedad cardaca inestable.

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LasguasdelaACC/AHAconsideranademstomarleunECGdereposoa los pacientes que se van a someter a una ciruga vascular y a aquellos que se sometern a una ciruga de riesgo intermedio con un factor de riesgo. 2- Estudios de Coagulacin: Paciente tiene antecedentes antiguos de trastornos de la coagulacin o una historia reciente que lo sugiera o est en tratamiento con anticoagulantes. Paciente necesita anticoagulacin postoperatoria y se necesita saber su control basal. 3- Hemoglobina: Paciente tiene historia de anemia o de hemorragia reciente. 4- Potasio: Paciente esta tomando digoxina, diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina. 5- Radiografa de Trax: Paciente tiene signos o sntomas de una nueva o inestable enfermedad cardiopulmonar. TestdeEmbarazo:Pacienteestaenedadfrtilyessexualmenteactivay tiene historia sugerente de embarazo

Lechedefrmulaocomidaslivianascomotostadascontconleche hasta seis horas previo a ciruga. Slidosqueincluyanfriturasograsasayunodeochohoras,estascomidas retrasan especialmente el vaciamiento gstrico. La cantidad y tipo de comida determina el largo del ayuno. Cabe hacer notar que en ciruga de urgencia entran a jugar otros factores como dolor y stress, leo que enlentecen el trnsito intestinal creando una situacin que favorece la condicin de estmago lleno y como tal debe ser tratado.

CIRUGA DE URGENCIA En las cirugas de urgencia cobra ms valor la adecuada comunicacin entre el cirujano y el anestesilogo, para la rpida deteccin y el manejo de las patologas concomitante debido a que se hace ms difcil contar con un interconsultor. TPICOS A CONSIDERAR ESPECIALMENTE EN CIRUGA DE URGENCIA 1. Resucitacin Ante la presencia de signos de hipoperfusin contar con un protocolo de reanimacinprecozdirigidaporobjetivos(38),deberaserlaestrategia a tener en cuenta, esto incluye reposicin de volumen, drogas vasoactivas, monitorizacin progresiva y puede incluir elementos de apoyo circulatorio hasta que se logren los objetivos. 2. Antibioterapia: Iniciodeantibioterapiaefectivaenformaprecozmejoralasobrevida(39). 3. Hipotermia EsfactordeaumentodemortalidadalingresoaUCI(40).Laanestesia general promueve hipotermia por vasodilatacin perifrica y disminucin de produccin de calor (41). En el contexto de trauma se asocia a acidosis y coagulopata (42). Uso de soluciones calientes, cobertores, climatizacin de pabelln, gases frescos tibios debera ser considerado al igual que un control rutinario de la temperatura del paciente. 4. Control de glicemia El stress se asocia a aumento de la glicemia (43), el control de la glicemia se ha asociado a mejora en mltiples complicaciones (falla renal, infecciones,etc)(44).Uncontrolbajo150mg/dlpareceapropiado(38). Antecedentes generales Estado de conciencia: es til conocer el estado basal de conciencia para predecirelpostoperatoriodelpaciente.Teneraccesoalosmedicamentos de uso habitual puede facilitar el manejo del paciente (uso de bloqueadores. AAS, Clopidogrel, etc.). 5. Estmago lleno Finalmente un nmero signicativo de pacientes que van a ciruga de urgencia tienen condiciones que los hace ser considerados como pa-

SUSPENSIN Y MANTENCIN DE MEDICAMENTOS (2) La mayora de los medicamentos que toma en forma habitual un paciente debe continuarse hasta el da de la ciruga, con mayor razn aquellos que pueden agravar la condicin general al ser suspendidos tales como: drogasantiparkinsonianas,anticonvulsivantes,antihipertensivos,estatinas,Betabloqueadores,antiarrtmicosyanalgsicos.Unaposibleexcepcin son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de receptores de angiotensina (fundamentalmente en anestesia regional o cirugas con expectativas de gran hemorragia) situacin que es controversial. Respectoasuspensindemedicamentos,loshipoglicemiantesoralesdeben ser suspendidos el da de la ciruga, si es necesario controlar la glicemia se debe usar insulina que puede administrarse en distintos regmenes, los anticoagulantes inhibidores de la vitamina K se revisaron previamente.

NORMAS DE AYUNO EN CIRUGA ELECTIVA (2) A continuacin se denen los periodos de ayuno de acuerdo a los diferentes tipos de alimentos, cabe hacer notar que ingerir lquidos claros puede favorecer el vaciamiento gstrico motivo por el cual no es recomendable mantener un ayuno estricto de ocho horas indistintamente para lquidos y slidos. Ayunodelquidosclaros:hastadoshorasprevioalaciruga(t,caf, jugos sin pulpa). Lechematerna:hastacuatrohoraspreviasaciruga.

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 340-349]

cientesconestmagolleno(Tabla3),conelconsiguienteriesgodeaspiracin de contenido gstrico. El conocimiento de dicho riesgo debera alertar al equipo mdico para minimizarlo con medidas como: uso de sonda naso gstrica, uso de frmacos para disminuir el Ph o reducir el volumen del jugo gstrico y preparar al anestesilogo para una tcnica que minimice el riesgo al momento de controlar la va area.

TABLA 5. GRUPO SUSCEPTIBLE DE ASPIRACIN GSTRICA

Compromiso de conciencia Anestesiageneral Incompetencia gastroesofgica Herniahiatal Embarazo Esclerodermia EEIincompetente Sondanasogstrica Retardo del vaciamiento gstrico Dolor,temor,ansiedad Problemas de mecanismo de deglucin Ancianos Traquostomizados Enfermedades Neuromusculares Problemas orofarngeos Anomaliasanatmicaso trastornosneurolgicosque interierenconelmecanismo Ingestindealcohol Analgsicosnarcticos Trauma Embarazoyparto Shock,coma,diabetes, peritonitis Obesidad Obstruccinintestinal Cirugadeurgencia Cirugaambulatoria Material en el estmago Recienteingestinde alimentos Hemorragiadigestivaalta

POSTERGACIN DE UNA CIRUGA Cada vez es ms infrecuente que un enfermo no pueda ser operado, sin embargo hay algunas condiciones que pueden ameritar la postergacin de la ciruga electiva hasta que las condiciones crticas del enfermo mejoren. En condiciones de urgencia se debe intentar corregir en el lapso ms breve posible las condiciones del enfermo y prepararse para tener las mejores condiciones postoperatorias posibles para manejar al paciente. Largos periodos de correccin de parmetros (hidratacin, ELP, gases,Hcto)muchasvecesempeoranlacondicingeneraldelpaciente. 1) Causas cardiovasculares estn referidas a condiciones cardacas activas vistas en la tabla 2. 2) Otras causas (2): Enfermedadpulmonarseveraosintomtica(COPDrequirentedeO2. disnea de reposo, crisis asmtica, brosis qustica). Diabetessintomticapobrementecontrolada(riesgodehipovolemia, ketoacidosis). Anemiasintomtica.

PatologadelSNC(AVE, encefalopata) Sobredosisdefrmacos Intoxicacinalcoholica Parocardaco Convulsionesyestado postictal

COMENTARIO FINAL En las pginas anteriores se ha intentado abarcar lo que a juicio del autor son los aspectos ms importantes en la evaluacin preoperatoria de un paciente electivo o de urgencia, sin duda muchos aspectos no han sido tocados en este artculo (pacientes oncolgicos, con dao heptico, neurolgicos) y una parte signicativa de la informacin es deseable encontrarla en la bibliografa, a pesar de lo anterior creo que la informacin entregada puede orientar en las areas tratadas y motivar a complementarla. Se ha hecho especial hincapi en el sistema cardiovascular debido a que con frecuencia es el que ms dudas genera al momento de determinar si un paciente est apto o no para ser operado. La experiencia del autor como clnico ha llevado a concluir que la mayora de los errores se cometen por una incompleta evaluacin preoperatoria del paciente y no por falta de capacitacin de los profesionales, estos errores perjudican al paciente y comprometen tica y mdico leREFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

deproteccinnormal Traumatismosdelava area Hemorragiaorofarngea Patologa esofgica Divertculoesofico Lesinobstructiva Acalasia

AnestesiaenpacienteconestmagollenoDr.RicardoBustamanteBozzo.HospitaldeUrgenciaAsistenciaPblicaSantiago,Chile.

galmente al mdico. La mayora de ellos no implica ningn gasto o examen adicional, sino una actitud ms reexiva respecto al actuar mdico. Este artculo pretende reforzar esa conducta.

1. TaskForceonPreanesthesiaEvaluation.PracticeAdvisoryforPreanesthesia Evaluation.Anesthesiology2002;96:485-96. 2. InstituteforClinicalSystemsImprovement(ICSI).Preoperativeevaluation.

Bloomington(MN):InstituteforClinicalSystemsImprovement(ICSI);2010Jun. 40p.NGC:007964. 3. LeeA.Fleisher,JoshuaA.Beckman,KennethA.Brown,etal.ACC/AHA2007

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