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Desinstitucionalizao em sade mental e prticas de cuidado no contexto do servio residencial teraputico De-institutionalization of mental health and care practices in the context of home-based care

ARTIGO ARTICLE

Ana Karenina de Melo Arraes Amorim 1 Magda Dimenstein 2

Departamento de Psicologia, Universidade Potiguar (UnP). Av. Salgado Filho 1600, Lagoa Nova. 59056-000 Natal RN. akarraes@terra.com.br. 2 Programa de PsGraduao em Psicologia Social, UFRN.

Abstract In Brazil, the home-based care services (HCS) are considered strategic and essential in the de-institutionalization process of patients who passed years in psychiatric hospitals and lost their family and social links. However, this service faces a series of problems and challenges in the wider context of health care. This article seeks to analyze some of these problems and challenges based on the experience of the home-based care service in Natal RN and on the literature in this field. Proposed on the basis of the idea that the encounters between insanity and city are potent destructors of the asylum logic, these home-based care services put in question the current healthcare model, claiming to destruct the rigid and hegemonic forms of residence and care. The aim of this article is to discuss this asylum logic that surpasses the limits of the concrete insane asylum penetrating some daily practices of the substitute services, taking advantage of the weak articulation between the mental health services. The lack of a strong connection between the home-based care service and the psychosocial care center allows this logic to operate through day-by-day bio-political devices. Thus, we discuss the risks of this logic taking over and indicate some possibilities of avoiding this, defending a care model allowing for potent meetings with the city and for the construction of affectionate networks producing life and liberty. Key words De-institutionalization, Mental health, Therapeutic homes, Care practices

Resumo Os servios residenciais teraputicos (SRT) no Brasil so considerados estratgicos e imprescindveis no processo de desinstitucionalizao de egressos de longas internaes psiquitricas que perderam vnculos sociais e familiares. No entanto, muitos so os problemas e desafios que este servio evidencia no contexto mais amplo da ateno sade. Este artigo procura analisar alguns desses problemas e desafios a partir da experincia do SRT de Natal, Rio Grande do Norte, e de contribuies da literatura do campo. Propostos com base na idia de que os encontros entre loucura e cidade so potentes no sentido da desconstruo da lgica manicomial, os SRT so problematizadores do modelo de ateno em sade vigente, pois exigem a desconstruo das formas rgidas e hegemnicas de morar e cuidar. Pretende-se problematizar essa lgica manicomial que atravessa os limites dos manicmios concretos e se atualiza no cotidiano dos servios substitutivos em certas prticas e na frgil articulao da rede de sade mental. A falta de articulao efetiva entre SRT e Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) d lugar a dispositivos biopolticos no cotidiano atravs dos quais essa lgica opera. Discutimos, ento, os riscos de captura por esta lgica e indicamos algumas das possibilidades de desconstruo, defendendo uma clnica que possibilite encontros potentes com a cidade e a construo de redes de trabalho afetivo produtoras de vida e liberdade. Palavras-chave Desinstitucionalizao, Sade mental, Servio residencial teraputico, Prticas em sade

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Introduo
A histria da reforma psiquitrica brasileira um processo em construo e um projeto com diferentes verses. A mais atual, que fundamenta as polticas de sade mental, a da desinstitucionalizao entendida como desconstruo de saberes, discursos e prticas psiquitricos que sustentam a loucura reduzida ao signo da doena mental e reforam a instituio hospitalar como a principal referncia da ateno sade mental1. No entanto, quando analisamos a realidade da sade mental brasileira, observamos que existe uma srie de impasses que dificultam a concretizao deste projeto de desinstitucionalizao. Dentre esses impasses, encontram-se a reduo da reforma a um processo de desospitalizao sem a real desmontagem do hospital psiquitrico e o deslocamento completo da ateno em sade mental para servios substitutivos territoriais integrados rede de sade mais ampla. Esta dificuldade gera, dentre outras problemticas, o fato de que os servios que deveriam ser substitutivos ao hospital psiquitrico no atendem demanda em sade mental da populao, colaborando para a existncia de discursos segundo os quais a reforma psiquitrica tem promovido desassistncia e justificando a manuteno da estrutura psiquitrica tradicional. Temos, ento, que a desinstitucionalizao, como processo efetivo de desconstruo de saberes e prticas manicomiais, ainda se coloca como um projeto cujas bases precisam ser mais bem desenvolvidas. Diante dessa realidade, procuramos lanar nossos questionamentos em relao ao mais recente dispositivo no processo de reforma psiquitrica brasileira: o servio residencial teraputico (SRT). O Ministrio da Sade2 indica que a criao de servios residenciais teraputicos imprescindvel para a substituio dos leitos em hospitais psiquitricos por que estes servios visam a oferecer condies de vida para aqueles com histrico de longas internaes psiquitricas, moradores de rua e egressos de instituies penais e manicmios judicirios, ou seja, pessoas com vnculos familiares e sociais comprometidos ou inexistentes. Para tanto, a Portaria n 106/20002 estabelece a vinculao de cada SRT a um servio de referncia, que se configura como local de tratamento para os seus moradores. Este servio de referncia pode ser um CAPS (Centro de Ateno Psicossocial), um servio ambulatorial especializado em sade mental ou ainda uma equipe de sade da famlia com apoio matricial em sade mental. Os SRTs visam os processos de autonomia, de construo de direitos, de cidadania e de novas

possibilidades de vida para todos e devem garantir o acesso, o acolhimento, a responsabilizao e a produo de novas formas de cuidado do sofrimento2. Sendo assim, configuram uma modalidade de servio que pode ser considerada avanada no sentido da desconstruo da loucura como signo de aprisionamento, periculosidade e isolamento, pois aposta na convivncia urbana dos loucos como cidados e busca concretizar a efetiva substituio dos manicmios e a liberdade de exinternos de circular pela cidade. Na realidade especfica da sade mental no municpio de Natal (RN), foi implantado em maio de 2005 o primeiro servio residencial teraputico, de modo a despertar nosso interesse sobre o processo de desinstitucionalizao em curso neste contexto especfico, tendo em vista que uma primeira experincia com este tipo de servio na regio e que, como tal, seria potencialmente livre de cronicidades e repleto de desafios em sua implantao e funcionamento. Considerando as caractersticas e a concepo de SRT tal como proposto pelo Ministrio da Sade e as peculiaridades da experincia do SRT de Natal, esse trabalho visa a problematizar as prticas de cuidado produzidas no seu cotidiano de modo a construir novas possibilidades de vida para usurios e tcnicos e como estas prticas de cuidado, em alguma medida, podem tambm ser capturadas pela lgica manicomial, reproduzindo-a e impedindo a construo de vida para alm do hospital, dos muros institucionais e dos servios de sade em geral. Colocamos, assim, em discusso, a clnica que se pode desenvolver nesses servios e algumas das problemticas trazidas na literatura e outras que emergem da prpria experincia do SRT de Natal que temos acompanhado, sabendo que esta modalidade de servio lana o desafio da desconstruo das formas habituais e hegemnicas de morar e de cuidar e clinicar, considerando as imprevisibilidades que o encontro da loucura em sua estranheza e em suas formas institucionalizadas com a cidade traz para moradores e cuidadores3.

O processo de desinstitucionalizao e a proposio dos servios residenciais teraputicos

O processo de reforma psiquitrica vem sendo construdo no Brasil h vrios anos e tem como um dos seus pilares principais a desinstitucionalizao4, 5. No entanto, ao longo do processo histrico de construo da reforma, muitas so as concepes e as prticas de desinstitucionalizao, de

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modo que os projetos de reforma no so homogneos e o que efetivamente demarca uma real distino entre os projetos de reforma, [...] a forma do lidar prtico e terico da desinstitucionalizao, conceito este que sofre metamorfose substancial e que abre novas possibilidades para o campo da reforma4. Consideramos aqui a desinstitucionalizao como desconstruo de saberes e prticas psiquitricas, perspectiva que fundamenta o movimento de reforma psiquitrica e a poltica de sade mental brasileira, inspirada na proposta da psiquiatria democrtica italiana. Essa verso da desinstitucionalizao caracterizada pela crtica epistemolgica ao saber mdico psiquitrico, na qual o sentido de cidadania ultrapassa o do valor universal para colocar em questo o prprio conceito de doena mental que determina limites aos direitos dos cidados6. Nesse sentido, o movimento de reforma psiquitrica brasileira busca a desconstruo da realidade manicomial - para alm da queda dos muros manicomiais em sentido fsico - e a construo de novas realidades, segundo novas bases epistemolgicas, polticas e sociais, operando transformaes de toda uma cultura que sustenta a violncia, a discriminao e o aprisionamento da loucura. Para tanto, necessria a desmontagem da cultura e da estrutura psiquitrica que separou um objeto cientfico, a doena, da existncia global complexa e concreta dos pacientes e do corpo social6. O primeiro passo nessa desmontagem seria renunciar perseguio da cura, na relao problema-soluo, tomando como objeto a existncia-sofrimento. Assim, a nfase no mais colocada no processo de cura no sentido da vida produtiva, mas no projeto de inveno da sade e de reproduo social do paciente atravs da utilizao das formas e dos espaos coletivos de convivncia dispersa6. A sade passa, ento, a ser entendida no mais a partir de parmetros de bem-estar definidos desde princpios biomdicos e regulados pelo Estado, mas como produo da vida possvel e com sentido para os sujeitos em suas singularidades nos diferentes espaos de sociabilidade e solidariedade em que circulam. Assim sendo, a concepo de territrio fundamental na construo do cenrio estratgico da sade mental. O territrio uma fora viva de relaes concretas e imaginrias que as pessoas estabelecem entre si, com os objetos, com a cultura, com as relaes que se dinamizam e se transformam1. O trabalho no territrio no seria um trabalho de promoo de sade mental, mas de inveno de sade. Isso porque o que habitualmente se chama de comunidade pode ser um grande deserto, pode ser o lugar da anomia, enquanto

no territrio existem foras vivas e no foras mortas [...] existem os homens que buscam trabalhar sobre as inovaes sociais [...]. Ento, o saber do paciente, o saber do sujeito paciente, o saber dos familiares, esses saberes que existem no territrio devem ser incorporados em nossas prticas7. Com base nessas idias de desinstitucionalizao como desconstruo e de territrio que o modelo de ateno em sade mental brasileiro foi proposto no sentido de expandir e consolidar uma rede de ateno extra-hospitalar, de modo a atender as demandas territoriais especficas sem desassistir e indo alm da pura desospitalizao. Esta rede hoje constituda de unidades bsicas de sade (UBS), centros de sade, servios de prontoatendimento, ambulatrios, centros de ateno psicossocial (CAPS) e servios residenciais teraputicos (SRT). Nesta rede de servios, destacamos os SRT por constiturem os mais recentes dispositivos teraputicos oferecidos na rede, sendo reconhecidos como avano no processo de reforma psiquitrica brasileira. No entanto, caracterizando-se como servios que devem ser prioritariamente locais de moradia e no de tratamento, ficando este sob a responsabilidade dos outros servios substitutivos da rede, os SRT produzem questionamentos ao modo de funcionamento da mesma, assim como apontam desafios nos processos de produo de sade que se desenvolvem diretamente nele ou a partir dele. Para pensar tais desafios, preciso considerar que, apesar do modelo assistencial proposto pelas polticas de sade mental nacional, regionais e locais e dos avanos no sentido da desospitalizao com a implantao dos servios acima destacados e a expanso da rede, quando analisamos o processo de reforma psiquitrica brasileira como um todo, encontramos uma srie de impasses que obstaculizam o processo de desinstitucionalizao como real desconstruo. Dentre os impasses, est a chamada institucionalizao do CAPS8, problemtica que pode ser estendida para qualquer tipo de servio substitutivo da rede de sade mental. Se por um lado esta institucionalidade necessria legitimidade destes servios na rede de sade, por outro, se corre o risco que ela se transforme em institucionalizao crnica e cronificada, reproduzindo o manicmio do qual quer escapar. H, por exemplo, a repetio de certas prticas tutelares e absoro de demandas que deveriam ser atendidas por outros dispositivos da rede. A cada dia aumenta o nmero de usurios que freqentam o CAPS, forandonos a questionar como construir outros projetos de vida que no dependam dos servios e como

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escapar das prticas tutelares sem desassistir, bem como criar fluxos de encaminhamentos, como criar efetivamente uma rede de assistncia. A questo da inexistncia ou da fragilidade de uma efetiva rede de ateno em sade e, em especial, em sade mental, pode ser observada na desorganizao de vrias portas de entrada e a falta de portas de sada, de modo que a rede no se faz, pois caractersticas essenciais como a descentralizao e a conectividade no se operam e o que vemos um conjunto de pontos ligados frgil e burocraticamente8. Isto por que se temos uma organizao de servios que se configura com uma forte referncia central, sem um fluxo de encaminhamento e que no objeto de pensamento e transformao permanentes, o que se configura uma rgida estrutura em grade e no uma rede em que tenha lugar a liberdade e a inveno da sade. Tal desarticulao da rede reflete-se de modo mais especfico na relao do prprio SRT com o CAPS de referncia, trazendo diversos problemas para a ateno aos usurios. Na realidade de Natal, por exemplo, podemos observar dificuldades na construo de espaos de comunicao entre os tcnicos dos servios, o que impede as necessrias discusses acerca do modo como estes moradores devem ou no ser acompanhados pelo CAPS, bem como acerca da regularidade e freqncia a tal servio para participarem de suas atividades e receberem medicao, sabendo-se que h uma equipe de cuidadores no SRT. Assim, pela precariedade de espaos de discusso entre os servios, h a falta de clareza em relao s atribuies de cada servio para com aqueles usurios, produzindo uma precria co-responsabilizao pelo cuidado destes que, enquanto moradores do SRT, so considerados usurios extras pelo CAPS, contrariando a prpria orientao oficial do Ministrio da Sade2 a respeito da articulao desses servios. Assim, observamos que a passagem de um regime tutelar para outra forma de cuidado que proponha a produo de prticas de liberdade constitui um processo cheio de atravessamentos, de modo que mesmo nos servios substitutivos sobrevivem condutas e posicionamentos que revelam no mais uma estrutura manicomial, mas idias manicomiais que ainda circulam e se fazem presentes nos servios de sade mental e se atualizam em prticas/ discursos de exacerbada medicalizao, de interpretaes violentas, de posturas rgidas e despticas9. Por isso, ao analisarmos este processo de desinstitucionalizao da loucura no mbito dos SRT, no se pode pensar apenas no campo tcnico-assistencial, mas tambm nas foras em jogo nos

campos sociocultural e poltico-jurdico, que conferem complexidade a esse processo e nos quais uma lgica manicomial parece se operar de modo efetivo e amplo.

Lgica manicomial e dispositivos biopolticos no cuidado em sade mental

Diante da complexidade do processo de desinstitucionalizao e das problemticas em torno dele, preciso considerar a existncia de uma lgica manicomial que atravessa as mais diferentes realidades no campo da sade mental, dizendo respeito ao carter asilar, segregante e tutelar dos processos de subjetivao na contemporaneidade, para alm desse campo especfico de interesse. Esta lgica manicomial parece estar presente nos diferentes espaos e tempos, configurando diferentes formas de controle da vida que superam as formas disciplinares de aprisionamento dos corpos10. Para realizar a anlise da lgica manicomial em diferentes campos, as contribuies de Michel Foucault sobre o biopoder e aquelas de Gilles Deleuze e Flix Guattari sobre a chamada sociedade de controle e os processos de subjetivao na contemporaneidade capitalista colocam-se como interessantes e potentes na produo de reflexes. A noo de biopoder no sentido do poder sobre a vida 11 diz respeito gesto da vida incidindo j no mais sobre os indivduos (como no sistema disciplinar), mas sobre a populao que passa a ser controlada, regulada em seus processos biolgicos (tais como a reproduo, a natalidade, a mortalidade e o nvel de sade). Assim, de acordo com as idias de Foucault10, enquanto a disciplina controla cada indivduo em seu corpo e em seus desejos nas fbricas, prises e manicmios, o biopoder, ou poder de regulao da vida, administra o homem enquanto espcie viva nas cidades, na populao, nas diversas instituies. H, com a derrubada dos muros no sentido fsico, uma diluio dos muros e o transbordamento da lgica de poder para outros setores da vida, fazendo-nos prisioneiros a cu aberto12. nesse sentido que Deleuze sugere que os poderes sobre a vida encontram-se diludos hoje na chamada sociedade de controle, atravs do cruzamento entre a norma da disciplina e a norma da regulamentao (operada pelo biopoder), e em relao aos quais devemos responder com as potncias de criao da vida13. Na sociedade de controle13, controles implcitos da vida nos atravessam de modo insistente e insuspeito. E eles dizem respeito, sobretudo, relao humana com o tempo e o espao de existn-

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cia. Constatamos diariamente a nossa insuficincia para acompanhar a sua velocidade, somos chamados a correr atrs de um futuro que parece escorregar. E, nessa sensao de insuficincia, somos tentados a utilizar diferentes formas de controle do tempo, seja de ordem tecnolgica e material (mquinas do tempo), seja de ordem relacional (rotinas, horas marcadas, controle da durao de quase todos os acontecimentos a que se est sujeito diariamente). No mesmo sentido, em relao aos espaos de existncia, a lgica da globalizao capitalista atual leva-nos a transcender territrios e a estar conectados com a diversidade e a multiplicidade de culturas e lugares, de modo que podemos ter acesso a diferentes territrios identitrios sem que estejamos fixos em nenhum deles. Porm, o que amplamente ofertado pelo mercado global capitalista so formas de fixar identidades, atravs de estratgias de mdia, de suportes tecnolgicos, de aprisionamentos tericos e de pensamento. Dentre tais mecanismos de aprisionamento, destacamos aqui as fixaes identitrias na figura do doente mental como signo de periculosidade, que sustenta a lgica manicomial em nossa cultura. Assim, os mecanismos de controle e poder no esto mais evidentes ou claramente delimitados como nas instituies totais psiquitricas tradicionais estudadas por Goffman14, mas esto presentes nos controles implcitos de espao e tempo a que todos esto sujeitos nos processos de fabricao de subjetividades na contemporaneidade15, 16 e que se colocam de modo peculiar na realidade da ateno sade mental brasileira. Situando tal lgica na ateno em sade mental, observamos que, seja na rotina diria de atividades nos servios substitutivos, seja no tempo de institucionalizao no hospital psiquitrico ou nestes servios ou no tempo fora dos servios, a experincia e a relao que se estabelece com o tempo se colocam de modo que h uma espcie de controle da vida pelo tempo que liga de modo importante os usurios aos servios e que os separa da vida l fora, da vida na cidade para alm das linhas de nibus (rotineiramente utilizadas pelos usurios e que constituem uma das poucas formas de contato com a cidade para alm da casa e do servio). Dessa forma, pertinente questionarmos como certos limites de tempo (permanncia no servio durante a semana, freqncia ao servio, perodo destinado s atividades desenvolvidas), que so estabelecidos pelos servios atravs do exerccio dos saberes e poderes que nele circulam, funcionam de modo a deix-los numa espcie de dependncia

da instituio8 que no raro se justifica, no discurso profissional, pela dependncia aos medicamentos e ao acompanhamento mdico. Em relao delimitao do espao, observamos que os usurios de servios extra-hospitalares, sobretudo aqueles de regime semi-intensivo, percebem suas casas como prises de fim de semana, que os protegem das ameaas da vida nas cidades e que a vida livre ou a vida possvel parece ser encontrada no contexto do servio, de modo que apenas dentro dos muros institucionais possvel existir. Assim, a vida que produzida de alguma maneira nos servios parece no ter extenso para a vida l fora. Diante disso, indagamos: como fazer acontecer esta extenso, ou melhor, como fazer acontecer o livre trnsito dessas pessoas na vida comum das cidades, nos diferentes espaos e tempos de vida? Ou antes, que linhas so essas que as amarram aos servios e as impedem de circular livremente pelas cidades no trnsito para casa? A existncia dessa forma de dependncia marcada pela temporalidade e pela espacialidade parece evidente tambm nos usurios que so moradores de SRT quando, tal como ocorre em Natal, as atividades que exigem circulao pela cidade so restritas e dependem da disponibilidade dos tcnicos do SRT em acompanh-los ou quando estabelecida uma regularidade de participao nas atividades do CAPS do territrio e de busca pela medicao que os obriga a freqentar este servio sem que isso esteja claramente atrelado aos projetos teraputicos, o que certamente resultaria em diferentes arranjos em funo das necessidades de sade singulares a cada um. Esta desarticulao em relao aos projetos teraputicos de cada morador fica evidente, pela recusa ou insatisfao de alguns moradores em freqentar o CAPS, por se sentirem presos l dentro ou por no verem sentido no que fazem no servio. Alm disso, tal recusa parece colocar a necessidade de se pensar novas prticas de cuidado destinadas aos usurios do CAPS de modo geral. Prticas estas que devem ser discutidas junto aos cuidadores do SRT ou aos familiares dos usurios em geral no sentido de, por exemplo, se desenvolverem fora dos muros fsicos do CAPS, na circulao pela cidade, o que poderia permitir a construo de projetos teraputicos que efetivamente atendessem as necessidades de sade de cada usurio vinculadas aos seus projetos de felicidade17. Diante dessa constatao, parece necessrio que todos os envolvidos estejam atentos a estas formas de captura biopoltica que sutilmente se opera no cuidado a esses usurios, de modo a fazer a clnica se movimentar. Para tanto, no seria neces-

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sria a criao de parcerias e espaos de discusso efetivos sobre as peculiaridades do trabalho e os projetos teraputicos de cada usurio? Em que medida esses projetos esto vinculados aos seus projetos de felicidade17? A vinculao do SRT com o CAPS implica um trabalho atento a questes como estas e que respeite as necessidades de sade singulares a cada morador, o que exige a criao de alternativas de cuidado que escapam ao modelo teraputico institucionalizado de CAPS. Quando consideramos esta realidade especfica do SRT, que ao mesmo tempo uma casa na qual os moradores, como em qualquer casa, devem poder circular a qualquer tempo por diferentes espaos sociais e pblicos, podemos pensar que esses mecanismos de controle e as estratgias de resistncia lgica manicomial vo incidir sobre o cotidiano dos moradores e cuidadores, nas relaes que estes estabelecem entre si, nos mais variados mbitos da vida que esto construindo juntos e tambm sobre as prticas de cuidado em sade que ali esto se realizando. nesse sentido que os SRT tm se revelado como problematizadores da ateno em sade mental e, como tal, tm mobilizado uma srie de questionamentos relativos clnica e aos modos de morar e habitar, tais como: que clnica possvel neste contexto residencial sem cair nas prticas tutelares? Que acolhimento e que formas de cuidado se fazem nesse novo modelo sem aprisionar a vida? Como se fazem essas formas de cuidado no transitar cotidiano entre casa e cidade e tudo que a vida comum comporta? Temos, assim, uma srie de questes que exigem anlise sobre a cidade, como espao em que o cotidiano se faz e em que os diversos processos de subjetivao se produzem; sobre os modos de morar como formas de lidar com o espao e o tempo de vida cotidiana que, tradicionalmente, so naturalizados em modelos privatizados, impermeveis e higinicos de habitar e sobre a clnica como um conjunto de equipamentos tericos e prticos de cuidado e de produo de sade, que tradicional e modernamente tm se operado e se naturalizado em modelos tambm privatizados, impermeveis e higinicos, sem espao para a criatividade na construo de novas prticas e modelos tericos18.

Cidade e subjetivao: (des)construo de modos de morar e clinicar

Na anlise das questes que envolvem a cidade, os modos de morar e clinicar que nossa problemtica exige, consideramos a subjetividade no sentido do seu processo de produo, mais precisamente como

processo de subjetivao, que perpassa o pensamento de Gilles Deleuze e Flix Guattari15, 16. Ou seja, interessa-nos a produo ou fabricao de subjetividade no contexto capitalista da atualidade, com as foras de ordem poltica, social, tica e esttica que caracterizam o momento contemporneo. Colocando a subjetividade sob o signo da exterioridade, Guattari19 prope a idia de cidade subjetiva. Nesta proposio, a cidade e a subjetividade seriam uma mesma coisa, desde que ambas fossem remetidas dimenso da exterioridade e virtualidade que lhes comum, naquilo que ambas comportam de meios a serem explorados, trajetos de vida a serem percorridos, devires a serem inventados. A cidade subjetiva representaria essa processualidade da produo subjetiva no sentido da inveno que se opera na coletividade e no da serializao, homogeneizao e reproduo da vida. Nesse sentido, Baptista18 prope que pensemos na cidade como espao de subjetivao em que a heterogeneidade, o imprevisvel, as impurezas, as estranhezas colocam desafios e exigem invenes cotidianas aos modos de morar e habitar, cuja porosidade os distancia de um ato humano fixado e de um modo particular de operar a existncia que define a subjetividade como atributo individual. Tal porosidade permite a entrada dos paradoxos e contradies do espao pblico, ameaando, assim, certas modalidades de gerncia da sade e do sofrimento que caracterizam a lgica manicomial e exigindo a criao de novas formas de cuidar e de morar, no mais calcadas em modelos de vigilncia do ntimo e em regimes de tutela legitimados pela soberania dos saberes, ou em modos de morar restritos casa como espao ntimo impermevel que bloqueia os sentidos da diversidade e inibe as construes e narrativas coletivas. Considerando esta idia da cidade como espao de subjetivao, pensamos, ento, no encontro entre loucos e cidade, no qual estas experimentaes podem se fazer. Segundo Amarante4, baseado nas reflexes de Basaglia, o louco, expropriado de seus direitos, de sua famlia, de sua comunidade de origem e do convvio com a sociedade, deve ter na cidade o espao real dos processos de validao social dos sujeitos. A proposta basagliana defende ento a necessidade do encontro entre a loucura e a cidade, entendendo esta como territrio1. E, nesta proposta, tal encontro deve ser orientado pela desinstitucionalizao e atravessado pelas prticas de cuidado promovidas pelos servios substitutivos, mas tambm por outras estratgias, prticas e redes de cuidado e equipamentos sociais que possam vir a ser desenvolvidas na cidade, nos espaos micropolticos de vida, como extenso ou

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no daquelas prticas dos servios. Aqui lembramos o acompanhamento teraputico como estratgia que tem se revelado interessante no processo de desinstitucionalizao construdo a partir de dispositivos residenciais por basear a teraputica na potncia deste encontro da loucura com a cidade, possibilitando uma clnica em movimento20. Atentando especificamente para os SRT, as prticas de cuidado podem ser pensadas como prticas cotidianas21 e, por conseguinte, preciso considerar tambm o que se poderia chamar de risco de captura manicomial, no sentido j exposto, a partir dos modos de morar e cuidar que so desenvolvidos nesta casa. Enquanto um dispositivo que se pretende antimanicomial por tentar promover a construo da vida de pessoas que foram cronicamente institucionalizadas, os SRT e especificamente os modos de morar e as prticas de cuidado que so construdos, neles e a partir deles, no encontro com a cidade, podem operar ou no na contramo da lgica manicomial. Da algumas questes emergem e merecem ateno no cotidiano de cuidado desta realidade: o que este encontro dos loucos com a cidade pode comportar de virtualidade, de possibilidade de novos traados de vida, sabendo que o manicmio se estende cidade em suas linhas tambm virtuais? Como eles vo atravessar, viver na cidade e circular no cotidiano urbano com os manicmios invisveis existentes? Que visibilidade ser possvel construir para arrancar-lhes das invisibilidades manicomiais? Ser o movimento desses moradores um pseudo-movimento12 que os far permanecer num mesmo lugar, num nomadismo apenas fsico e no subjetivo? O desafio da clnica que se opera nestes servios parece ser o de sondar que tipo de meio uma cidade ainda pode vir a ser, que afetos ela favorece ou bloqueia, que trajetos ela produz ou captura, que devires ela libera ou sufoca [...] que potncias fremem nela e espera de quais novos agenciamentos12. Desta forma, os SRT em curso no pas enfrentam o peculiar desafio de pensar se possvel uma clnica do morar18 que traz em seu lastro questionamentos aos tradicionais equipamentos tericos psi e aos novos espaos inspirados na desinstitucionalizao, que devem partir da desnaturalizao do morar e da prpria clnica e da abertura s experimentaes que estes novos dispositivos da luta antimanicomial exigem e convidam na tarefa de produzir sade.

Cuidado e inveno de sade no contexto dos SRT: contribuies clnica

Considerando a realidade dos SRT, Baptista3, 18 indaga como as experincias que se processam nestes dispositivos podem interpelar, fazer deriva, trazer reflexes para as propostas clnicas j existentes. Ou seja, os SRT constituem um convite a pensar a clnica como poltica e vice-versa, fazendo emergir a potencialidade crtica da clnica em sade mental. Tradicionalmente, nos campos da formao e da prtica clnica em sade mental, tem-se a reproduo acrtica das dicotomias sujeito/objeto, teoria/prtica, interior/exterior, consciente/inconsciente, clnica/poltica, entre outras. E esses campos parecem fundados na crena em uma postura neutra, que busca a correo e converso homogeneizante do que desviante, do que est fora da norma, atravs de operaes de estabilizao e estancamento do sofrimento e do estranho que move o desejo e a criao da vida. Tm-se, assim, modelos de reproduo do mesmo no que diz respeito produo subjetiva que se faz na clnica, modelos que se colocam como instrumentos biopolticos, por encerrarem em si o poder de separar a vida do vivo, o desejo do ser. Subordinao do vir a ser ao mpeto da prescrio de modos de existir no mundo22. No que se refere aos SRT, a clnica tem sido baseada na estratgia do acompanhamento teraputico que se fundamenta na clnica das psicoses segundo referenciais psicanalticos20. Assim, apesar de constituir uma estratgia potente, o acompanhamento teraputico, assim referenciado, corre o risco de fazer a clnica prescindir das experimentaes quando coloca como foco de interveno uma estrutura psquica a priori conhecida que responde como doena diante da realidade social com a qual precisa restabelecer o vnculo simblico a todo custo. O sucesso teraputico consiste, ento, numa soluo de compromisso traduzida como uma espcie de acordo social do desejo. Pode-se perder, assim, a potencialidade que o encontro da loucura com a vida comum na cidade tem a oferecer no sentido da desconstruo das formas de se viver em sociedade e da abertura ao novo que nenhum acordo simblico pode dar conta, pois o desejo transborda, no se estrutura, no faz acordos, simplesmente deseja13. Neste sentido, a prtica clnica pode ser pensada, em suas potencialidades criativas, como algo que se faz para alm de settings predefinidos, tcnicas pr-fabricadas, parmetros de normalidades e subjetivaes preconfiguradas. O encontro dos loucos com a cidade nos convida a pensar a clnica a

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partir do desejo de mundo que dissipa a dicotomia dentro-fora e permite a insero de ambos num espao compartilhado, possibilitando a produo de singularidades. Assim, a clnica constituiria uma ferramenta na inveno da sade que se faz como cartografia dos modos de existir, ou seja, como o percorrer/acompanhar os espaos de ruptura e propagao do novo, o aguar as sensaes, abrir o corpo, para torn-lo passagem de vozes/imagens de mundo ainda no conhecido e experimentado22. E para pensar essa produo de sade no contexto dos SRT, parece-nos pertinente o convite de Teixeira23 a refletir sobre as conseqncias micropolticas das prticas de cuidado, considerando a possibilidade de operarem como autnticas tcnicas de reconstituio do lao social, sendo, portanto, amplamente coletivas. Ou seja, pensar em produo de sade pensar nas prticas de cuidado que so coletivamente desenvolvidas em redes de trabalho social a partir da experimentao e que possibilitam a vida e a sade de indivduos e populaes. Assim, entendemos que h uma indissociabilidade entre produo de sade e de subjetividades, entre ateno, gesto e modos de existncia movidos por foras que lutam contra a conservao e a reproduo das formas institudas de viver e cuidar. Ou seja, h que se pensar a sade como experincia de criao de si e de modos de viver [...], isto , novos sujeitos implicados em novas prticas de sade24. Uma dessas novas prticas seria a do acolhimento que Teixeira23 prope que seja pensada como acolhimento-dilogo, como uma tcnica de conversa que define a dimenso pragmtica dos encontros, seus domnios de ao (emoes e afetos) e de significao, evidenciando redes de trabalho afetivo. Tais redes de trabalho afetivo seriam redes de produo de afeto, o que a prpria produo de redes sociais, de comunidades, de formas de vida (biopoder), de produo de subjetividades (individuais e coletivas) e de sociabilidade. Interessante destacar que, nesse sentido, na prtica em redes de trabalho afetivo, h a necessidade da construo da confiana naquilo que, inspirado em Espinosa, Teixeira23 chama de zona de comunidade, em que se coloca o desafio da alteridade, de aceitao do outro como legtimo outro e em que experimentamos novas intensidades, s quais fomos conduzidos pelos afetos aumentativos que anunciam, por sua vez, outros modos de existncia, em que nos tornamos a causa ltima de nossas paixes, em que entramos plenamente na posse de nossa potncia. Para Espinosa, a liberdade. Que outra forma de conceber as prticas de sade seria

mais coerente com a proposta dos SRT que essa? No encontro com a cidade, preciso que o acolhimento-dilogo se coloque como prtica de sade, de inveno de vida, de subjetivao e sociabilidade para os moradores, possibilitando a construo dessas zonas de comunidade, desse aumento da potncia da vida que a prpria liberdade.

Consideraes finais
Diante dessas consideraes, temos que o SRT coloca-se fundamentalmente como um dispositivo problematizador da ateno em sade mental, exigindo a constante reflexo sobre as prticas e saberes em jogo no processo de desinstitucionalizao em construo, sob pena de cairmos nas armadilhas da lgica manicomial, da priso a cu aberto11. Desta forma, o trabalho no SRT exige, sobretudo, a construo efetiva de redes de cuidado entre os servios e entre diferentes equipamentos sociais, envolvendo a cidade com suas diferentes e potentes estratgias de cuidado. Isto implica a ampliao, a desnaturalizao e o movimento constante do prprio trabalho em sade, do que se entende por clnica a ser desenvolvida nos servios, especialmente nos CAPS. Temos, ento, que os desafios colocados pelos SRT tm origem e dirigem-se a diferentes espaos e atores envolvidos no cuidado de seus moradores, assim como exigem a construo efetiva de redes de cuidado e sociabilidade no trnsito dos moradores pela cidade. No entanto, isso parece depender de transformaes e iniciativas em diferentes nveis. Num nvel macropoltico, est a necessidade de polticas pblicas que exijam e possibilitem aos servios a articulao com a vida l fora, na construo de redes de conexo e dilogo nos diferentes espaos onde cada usurio circula e constri sua vida de modo a garantir a (des) construo permanente das prticas de cuidado de acordo com as necessidades especficas de sade de cada usurio. Num nvel micropoltico, estaria a articulao entre os prprios tcnicos, moradores e comunidade mais ampla, na produo/inveno do cuidado destes moradores. Aqui estaria talvez a prpria condio de se pensar que este tipo de servio trabalha para no ser mais necessrio ao morador que, como uma pessoa qualquer na cidade, poderia buscar um servio de sade quando necessitasse. E, para isso, devem ir se desenvolvendo redes sociais de apoio e cuidado, construdas no cotidiano da cidade, com vizinhos, amigos ex-internos, namorados, tcnicos que viraram amigos acolhe-

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dores, comerciantes, motoristas de nibus, entre outros, multiplicando o cuidado na vida de todos e cada um. Um desafio seria, ento, o de viabilizar que a circulao desses moradores na vida cotidiana, na cidade mltipla, diversa e imprevisvel, comporte a possibilidade de encontros aumentativos de potncia, produzindo liberdade e vida. E que essa viabilidade seja tomada como algo que espontaneamente vai se fazendo tambm para alm e aqum das aes dos profissionais de sade, desde que as intervenes por eles realizadas nesse contexto sejam constantemente objeto de reflexo, no se reproduzindo em pequenos manicmios. Assim, outro desafio que se coloca a desconstruo e a desnaturalizao das prticas profissionais a partir do acolhimento-dilogo no contexto dos SRT sem incidir na clnica tradicional, na escuta surda do modelo psicoterpico privado e individual. Para tanto, preciso fazer-se zona de comunidade23 que seria, como nos sugere Rolnik25, um sofrer junto com feito ao mesmo tempo de indiferena a tudo o que se aproxima da homogeneizao (por exemplo, viver a queda como vtima) e

de cumplicidade com todo e qualquer movimento de entrega e de diferenciao. O trabalho em sade seria efetivado, assim, como prtica intercessora, entendendo com Deleuze13 intercessor como algo ou algum que funciona intercedendo a favor do estranho que nos habita, invocando-o e acolhendo-o, no como aquilo que h de monstruoso e perigoso, mas como aquilo que h de mais potente em cada um. Assim concebido, o trabalho em sade exige esta mudana em nosso modo de subjetivao, [...] esta abertura para o estranhoem-ns, que mais do que o simples respeito democrtico pelo outro em seus direitos e deveres, pois um desejo de se deixar afetar pelo outro, um amor pela alteridade, pelo devir e a incerteza criadora25. Desejamos assim que, na realidade de trabalho nesses servios residenciais, encontros com o estranho se faam, nos espaos porosos entre a casa e a cidade, os loucos e a casa, os loucos e a rua, os loucos e a cidade, os profissionais e os loucos, os profissionais e a rua, os profissionais e a casa, entre os loucos profissionais e a cidade, enfim, mltiplos encontros que vo constituindo em redes de trabalho afetivo produtoras de vida e liberdade.

Colaboradores
AK Amorim trabalhou na concepo, redao do texto e pesquisa que d subsdios ao artigo e M Dimenstein orientou a pesquisa terica e emprica que fundamenta o artigo e trabalhou na redao e reviso final do texto.

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Artigo apresentado em 06/07/2006 Aprovado em 13/09/2007 Verso final apresentada em 28/11/2007