Anlisis Econmico y Estadstica

MONOGRAFICO NEOPLASIAS

Boletn nmero 18

Ao VII

Febrero, 2001

MINISTERIO DE SANIDAD YCONSUMO

Anlisis Econmico y Estadstica

CODIFICACION CLINICA CON LA CIE-9-MC

UNIDAD TECNICA DE LA CIE-9-MC PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

MONOGRAFICO

NEOPLASIAS

Boletn nmero 18

Ao VII

Febrero, 2001

COORDINACION EDITORIAL: Agustn RIVERO CUADRADO M Mar SENDINO GARCA MIEMBROS PERMANENTES DEL COMIT EDITORIAL: Vicent ALBEROLA CUAT Elosa CASADO FERNANDEZ Isabel DE LA RIVA JIMENEZ Javier LIZARRAGA DALLO Jos Ramn MENDEZ MONTESINO Fernando PEA RUIZ M Coromoto RODRIGUEZ DEL ROSARIO Arturo ROMERO GUTIERREZ Carmen SALIDO CAMPOS Teresa SOLER ROS Jess TRANCOSO ESTRADA Carmen VILCHEZ PERDIGON Javier YETANO LAGUNA

MIEMBROS ASESORES DEL COMIT EDITORIAL: Pedro MOLINA COLL M Teresa DE PEDRO Montserrat LOPEZ HEREDERO Jovita PRINTZ Soledad SAUDO GARCIA M Luisa TAMAYO CANILLAS Romn GARCIA DE LA INFANTA Jos DEL RIO MATA Pilar RODRIGUEZ MANZANO Esther VILA RIBAS Elena ESTEBAN BAEZ Jos Alfonso DELGADO Irene ABAD PEREZ Jos M JUANCO VAZQUEZ Margarita LLORIA BERNACER SECRETARIA: Esther GRANDE LOPEZ

INDICE

Unidad Tcnica de la CIE-9-MC Tema monogrfico Preguntas a la Unidad Formacin Continuada en codificacin Formacin Continuada del boletn 17 Respuesta a la Formacin Continuada del boletn 17 Formacin Continuada para responder en el boletn 19 NEOPLASIAS

UNIDAD TECNICA DE LA CIE-9-MC

En este boletn 18, primero del nuevo milenio y primero del 7 ao de la publicacin de la Codificacin Clnica con la Clasificacin Internacional de Enfermedades 9 Revisin Modificacin Clnica, se incluye un monogrfico de sumo inters para los profesionales que trabajan en la codificacin de los diagnsticos y procedimientos, ya que se centra en las Neoplasias. Es un boletn desarrollado a demanda de los profesionales dadas las complicaciones que conlleva su codificacin. Con el desarrollo de este monogrfico la Unidad Tcnica pretende uniformizar y homogeneizar la codificacin de este tipo de patologa, dadas las pequeas diferencias que se han detectado en las bases de datos en relacin con algn tipo de codificacin. Esto unido, como ya dijimos, a la demanda no satisfecha hasta ahora, e indicada varias veces por los profesionales de este campo, da como resultado la publicacin de este monogrfico. El siguiente boletn, el nmero 19, del mes de junio, tendr como monogrfico los nuevos cdigos hasta el ao 2001, por lo que este nmero estar representado por el addemdun. De esta manera queda sustituido el monogrfico que se iba a realizar para este nmero por el antes indicado. El ltimo monogrfico del ao, mes de octubre, corresponder al aparato respiratorio. Tambin es un rea conflictiva de codificacin en algn tipo de patologa por lo que se ha credo conveniente, por parte de la Unidad, volver a publicar otro monogrfico ms actualizado de esta rea clnica. Otro aspecto de inters y del que se ha recibido alguna sugerencia es el relativo a la formacin continuada. Queremos indicar que los casos clnicos que aparecen en los boletines son casos reales enviados a esta unidad y que nos parecen de tal inters que son publicados para el conocimiento de todos los profesionales. Desde este mismo lugar animamos a que se aporten casos de esta naturaleza que pueden ser de gran inters desde el punto de vista de complejidad de los casos y su resolucin.

Agustn Rivero Cuadrado Responsable de la Unidad Tcnica de la CIE-9-MC

TEMA MONOGRAFICO

NEOPLASIAS

INDICE 1. CLASIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS

1.1 CLASIFICACIN SEGN SU COMPORTAMIENTO 1.2 CLASIFICACIN SEGN SU MORFOLOGA

7
7 8

2. LOCALIZACIN DE LOS CDIGOS 3. NORMAS ESPECFICAS DE CODIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS

3.1 Neoplasia de lugares contiguos 3.2 Neoplasia maligna del esfago 3.3 Enfermedad de Hodgkin 3.4 Neoplasias primarias de localizaciones mltiples 3.5 Neoplasia primaria conocida y secundaria desconocida 3.6 Neoplasia secundaria de primaria desconocida 3.7 Neoplasia primaria desconocida y neoplasia secundaria desconocida 3.8 Metstasis mltiples 3.9 Neoplasia recidivada 3.10 Neoplasia en remisin 3.11 Historia de enfermedad neoplsica 3.12 Sospecha de neoplasia maligna

9 10
10 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13

4. SELECCIN DEL DIAGNSTICO PRINCIPAL

4.1 Tratamiento dirigido a la localizacin primaria 4.2 Tratamiento dirigido a la localizacin secundaria 4.3 Admisin para tratamiento con Quimioterapia/Radioterapia 4.4 Neoplasias funcionalmente activas

14
14 15 15 16

4.5 Admisin por complicaciones asociadas a neoplasias malignas o a su tratamiento

17

5. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LAS NEOPLASIAS 6. CDIGOS PARA EL SEGUIMIENTO DE PROCESOS NEOPLASICOS 7. ADMISIN PARA CUIDADOS PALIATIVOS

18 20 20

NEOPLASIAS

Una neoplasia es un crecimiento o formacin de tejido nuevo, anormal, especialmente de carcter tumoral, benigno o maligno. En la CIE-9-MC, las neoplasias estn clasificadas en el captulo 2 segn su comportamiento y localizacin anatmica. Adems, la CIE-9-MC incluye, en el Apndice de la Lista Tabular, la adaptacin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades para Oncologa (CIE-O), publicada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), donde se clasifican las neoplasias segn su morfologa.

CLASIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS

1.1 CLASIFICACIN SEGN SU COMPORTAMIENTO El criterio que la CIE-9-MC sigue para la clasificacin de las neoplasias segn su comportamiento y su localizacin anatmica incluye cinco grupos de comportamiento, que las clasifican en las categoras correspondientes: Maligno 140-208 Benigno 210-229 Carcinoma in situ 230-234 Comportamiento incierto 235-238 Naturaleza no especificada 239

Neoplasia maligna En las neoplasias malignas, las clulas del tumor pierden su diferenciacin celular, se extienden ms all de la localizacin primaria con las caractersticas propias de las clulas del tejido de origen e invaden las estructuras adyacentes o se extienden a sitios distantes. El trmino invasivo describe a menudo la extensin de las clulas del tumor a otras localizaciones que se conocen como metstasis o neoplasias secundarias. Neoplasia benigna Las neoplasias benignas no son invasivas y no se extienden a los sitios adyacentes o distantes. Las clulas mantienen su diferenciacin. Carcinoma in situ En el carcinoma in situ, el tumor presenta cambios celulares malignos pero se mantiene localizado en el punto de origen sin invasin del tejido circundante normal.

Otros trminos utilizados para describir el carcinoma in situ son: intraepitelial, no infiltrante, no invasivo o preinvasivo. Un ejemplo de carcinoma in situ y que se clasifica como tal es la displasia severa de crvix y vulva descritas tambin como CIN III (Cervix Intraepitelial Neoplasm) o VIN III (Vulvar Intraepitelial Neoplasm), respectivamente. Neoplasia de comportamiento incierto El comportamiento de ciertos tumores no puede determinarse en el momento de ser descubiertos, y no puede hacerse una firme distincin histolgica entre tumor de clulas benignas o malignas. Por tanto, se considera necesario hacer un seguimiento de su evolucin para llegar a tener un diagnstico concluyente, por lo que se les clasifica como neoplasias de comportamiento incierto. Neoplasias de naturaleza inespecificada La categora 239 se utiliza para la codificacin de aquellas situaciones en que ni el comportamiento ni la morfologa del tumor estn especificados en el informe clnico ni en ningn documento de la historia clnica. Es importante no confundir las neoplasias de naturaleza inespecificada con las de comportamiento incierto.

Otros tipos de crecimientos proliferativos, ms o menos relacionados con las neoplasias y que puede ser interesante definir son: Hipertrofia: aumento del tamao celular de un tejido, conservando su normal estructura; suele ser reversible. Hiperplasia: aumento del nmero de clulas (hipertrofia numrica); tambin suele ser reversible, y puede presentarse de manera fisiolgica, compensatoria, o patolgica (por ejemplo la endometriosis). Metaplasia: una clula diferenciada de un tejido es sustituida por otra, sin alteracin del orden celular (un tejido en otro tejido). Tambin es reversible. Displasia: consiste en la prdida del orden y disposicin normal de las clulas. Es un primer paso hacia la neoplasia maligna, sin considerarse an como tal. Anaplasia: la diferenciacin celular se pierde, con alteracin de las propiedades histolgicas. La falta de diferenciacin celular es signo patognomnico de neoplasia maligna.

1.2 CLASIFICACIN SEGN SU MORFOLOGA

La clasificacin de las neoplasias segn su morfologa o caractersticas histolgicas hace referencia a la forma y estructura de las clulas tumorales que se estudian para clasificar las neoplasias segn su tejido de origen. Se utiliza, sobre todo, en los registros de tumores. El cdigo segn la morfologa lo encontramos en el ndice alfabtico a continuacin del termino principal de la neoplasia. Estos cdigos estn constituidos por la letra M, cuatro dgitos que identifican sus caractersticas histolgicas y, despus de una barra separadora, un dgito ms, que nos indica el comportamiento de la neoplasia. Ejemplos: M8010/0 Tumor epitelial, benigno M9230/3 Condroblastoma maligno Los tipos de comportamiento de las neoplasias utilizados en la clasificacin segn su morfologa son iguales a los descritos para su clasificacin segn su comportamiento.

LOCALIZACIN DE LOS CDIGOS

El primer paso para localizar el cdigo de una neoplasia es buscar en el Indice Alfabtico volumen 2 el termino principal del tipo histolgico de la neoplasia, por ejemplo: carcinoma, fibroadenoma, hepatocarcinoma, etc. y revisar si se incluyen notas, modificadores esenciales o no esenciales o referencias cruzadas, que faciliten la mxima especificidad en la asignacin del cdigo.

Si el Indice Alfabtico no aporta un cdigo concreto, se confirmar el comportamiento de la neoplasia mediante el ltimo dgito del cdigo M (segn morfologa) y se localizar el cdigo en la entrada Neoplasia del Indice Alfabtico donde se encuentra la Tabla de Neoplasias en la que buscaremos segn la localizacin del tumor (filas) y segn su comportamiento (columnas). Si no tenemos informacin sobre el tipo histolgico de la neoplasia y solo sabemos su localizacin o comportamiento iremos directamente a la Tabla de Neoplasias. cdigo en la Lista Tabular. Seguir esta secuencia es importante para no perder informacin sobre la localizacin o el comportamiento de las neoplasias. Ejemplo: Finalmente se comprobar el

Craneofaringioma

237.0 Neoplasia de comportamiento incierto en hipfisis y conducto craneo-faringeo

Tambin as se evitar el clasificar condiciones no neoplsicas, por ejemplo: quiste, masa, leucoplaquia o plipo, en el capitulo 2 de Neoplasias, cuando no les corresponde. El acceso al cdigo de las neoplasias malignas primarias de tejido linftico y hematopoytico es solo a travs del trmino morfolgico en el Indice Alfabtico, por ejemplo: linfoma, leucemia, mieloma mltiple. A los cdigos correspondientes a linfoma benigno se accede a travs de la Tabla de Neoplasias y segn la localizacin del tumor.

NORMAS ESPECFICAS DE CODIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS

3.1 Neoplasia de lugares contiguos Cuando no es posible determinar el lugar de origen de una neoplasia, debido a que sobrepasa los limites de dos o ms lugares contiguos, sta se clasifica del siguiente modo: Si los lugares contiguos pertenecen a la misma categora dentro de la CIE-9-MC se utilizar el cuarto dgito 8, que hace referencia a otros sitios especificados. Ejemplos: 140.8 - Neoplasia maligna de lugares contiguos o solapados del labio, cuyo lugar de origen no puede asignarse a otro cdigo dentro de la categora 140. 151.8 - Neoplasia maligna de lugares contiguos o solapados del estmago, cuyo lugar de origen no puede asignarse a cualquier otro cdigo dentro de la categora 151. 162.8 - Neoplasia maligna de lugares contiguos del pulmn, bronquios y trquea cuyo lugar de origen no puede asignarse a cualquier otro cdigo dentro de la categora 162. Si los lugares contiguos pertenecen a diferentes categoras de la CIE-9-MC, la clasificacin aporta cdigos especficos para estas circunstancias: 149.8 - Neoplasia maligna de otros lugares y de lugares mal definidos de labios, cavidad oral y faringe

159.8- Neoplasia maligna de otros lugares del aparato digestivo y rganos intraabdominales 165.8- Neoplasia maligna de otros lugares y de lugares mal definidos del aparato respiratorio y rganos intratorcicos 195.XX -Neoplasia maligna de otros lugares y de lugares mal definidos

3.2 Neoplasia maligna del esfago La categora 150, Neoplasia maligna del esfago, se desva de los principios por los que se rige la clasificacin de la CIE-9-MC, al no ser sus subcategorias mutuamente excluyentes. Esta diferencia, proviene de la CIE, y se ha mantenido en la CIE-9-MC, para garantizar la compatibilidad entre ambas. El objetivo de esta clasificacin con eje dual es el de permitir que la clasificacin se adapte a las diferencias terminolgicas del lenguaje mdico habitual en las historias clnicas. A ttulo de ejemplo, la misma neoplasia puede expresarse como localizada en el esfago cervical (150.0) o en el tercio superior (150.3), en el esfago torcico (150.1) o en el tercio medio (150.4), o en el esfago abdominal (150.2) o en el tercio inferior(150.5). Dependiendo de la terminologa empleada por el clnico, puede asignarse cualquier cdigo, aunque es deseable que el hospital o servicio responsable determine una lnea a seguir estableciendo cuales son los cdigos que deben emplearse.

3.3 Enfermedad de Hodgkin El mismo tipo de clasificacin dual utilizada en las neoplasias de esfago es apto para el diagnstico de la enfermedad de Hodgkin (201.XX) y por la misma razn, para mantener la correlacin con el CIE-9 y tener en consideracin las diferentes terminologas. Un clnico, por ejemplo, puede describir la enfermedad de Hodgkin como paragranuloma de Hodgkin (201.00), mientras que un patlogo puede describirla como Enfermedad de Hodgkin, celularidad mixta (201.60)

3.4 Neoplasias primarias de localizaciones mltiples Cuando estn presentes dos o ms localizaciones primarias, se codificarn como tales cada una de ellas. En las neoplasias del tejido linftico y hematopoytico las clulas malignas circulan y pueden afectar varias localizaciones en estos mismos tejidos. Estas se consideran como neoplasias primarias, no como secundarias, por lo que se puede afirmar que a diferencia de los tumores slidos no diseminan a distancia. Las neoplasias malignas primarias de los ganglios o glndulas linfticas se clasifican en las categoras 200 a 202, con cuarto dgito que aporta una mayor especificidad

sobre el tipo particular de neoplasia, y un quinto dgito indicando los ganglios afectos. En las localizaciones extraganglionares de los linfomas se utilizar el 5 dgito 0. Si la neoplasia afecta a ganglios o a glndulas de sitios adicionales, un quinto dgito "8 se asigna para indicar que la neoplasia ahora afecta mltiples localizaciones y no se asignarn cdigos individualizados para cada localizacin. Por ejemplo, el cdigo 200.08 reticulosarcoma-ganglios linfticos de mltiples localizaciones se utiliza en la codificacin del reticulosarcoma con afectacin linftica intraabdominal e intratorcica.

3.5 Neoplasia primaria conocida y secundaria desconocida Se asignar el cdigo de la neoplasia primaria y el cdigo 199.1 - Otras neoplasias malignas sin especificacin de la localizacin para identificar la existencia de una neoplasia secundaria de lugar desconocido.

3.6 Neoplasia secundaria de primaria desconocida Cuando la neoplasia primaria no ha podido ser identificada, debe asignarse el cdigo 199.1 - Otras neoplasias malignas sin especificacin de la localizacin, acompaado del cdigo correspondiente de las metstasis. Ejemplo: Carcinoma metastsico en el pulmn (sitio primario no especificado) 197.0 + 199.1

3.7 Neoplasia primaria desconocida y neoplasia secundaria desconocida Si se desconoce la localizacin de una neoplasia ya sea primaria o secundaria, se utilizar el cdigo 199.1 - Otras neoplasias malignas sin especificacin de la localizacin. Si se trata de una neoplasia diseminada o carcinomatosis sin especificacin de su localizacin ni de s es primaria o secundaria, se asignar el cdigo 199.0 Neoplasias malignas sin especificacin de la localizacin, diseminada.

3.8 Metstasis mltiples Cuando dos o ms localizaciones estn descritas como metastsicas en el informe clnico, cada sitio informado debe ser codificado como secundario. Tambin se deber asignar un cdigo para la localizacin primaria cuando esta informacin est disponible, si no es as se codificar como 199.1 - Otras neoplasias malignas sin especificacin de la localizacin.

3.9 Neoplasia recidivada La recidiva de una neoplasia en el mismo tejido de origen o lugar anatmico, es una neoplasia primaria y se codificar como tal.

3.10 Neoplasia en remisin El mieloma mltiple y otras neoplasias del sistema inmune se clasifican en la categora 203, con un cuarto dgito indicando el tipo particular de neoplasia. Las leucemias se clasifican en las categoras 204 a 208, con un cuarto dgito indicando el estado de la enfermedad (aguda, crnica, subaguda). Para todos los cdigos en las categoras 203 a 208, el quinto dgito indica si la neoplasia est en remisin o no. Cuando una neoplasia se describe en remisin, la actividad de la enfermedad est reducida significativamente pero la enfermedad est an presente de forma residual. El quinto dgito indicando que la neoplasia est en remisin slo se asignar cuando el clnico la describa como tal.

3.11 Historia de enfermedad neoplsica Los cdigos de la categora V10 Historia personal de neoplasia maligna, se utilizan cuando la neoplasia maligna ya no est presente porque se ha erradicado o extirpado y ya no recibe ningn tratamiento dirigido a esta neoplasia, aunque s pueden haber surgido metstasis de esa neoplasia primaria ya no presente, independientemente del tiempo transcurrido. Ejemplo: Metstasis en pulmn de neoplasia de mama tratada con mastectoma y quimioterapia y que en la actualidad ya no reciba ningn tratamiento. 197.0 V10.3 Ordinariamente, no se asigna cdigo de historia de enfermedad neoplsica cuando el paciente ha tenido una neoplasia benigna. La nica excepcin son las historias personales de tumores cerebrales benignos cuando stos pueden recurrir, en estos casos se asignar en cdigo V12.41 - Trastornos del sistema nervioso y rganos de los sentidos - neoplasia benigna de cerebro. Los cdigos de la categora V10 sern siempre diagnsticos secundarios.

3.12 Sospecha de neoplasia maligna

Si la sospecha de neoplasia maligna se basa en unos sntomas y al paciente se le da de alta hospitalaria sin el diagnstico definitivo, se asignar como diagnstico principal el sntoma que origin el estudio. Si se confirma la presencia de una neoplasia pero al alta del paciente no est disponible el informe de Anatoma Patolgica, se codificar la neoplasia como de naturaleza inespecificada. La CIE-9-MC incluye un cdigo, el V71.1 Observacin por sospecha de neoplasia maligna, que se utilizar en situaciones que son muy poco frecuentes, cuando existe sospecha de la existencia de una neoplasia maligna pero no hay presencia de sntomas que sugieran un estudio y que despus de examen y observacin no se encuentra la enfermedad sospechada.

SELECCIN DEL DIAGNSTICO PRINCIPAL

Las normas bsicas para designar el diagnstico principal en las neoplasias son las mismas que para cualquier otra condicin; es decir, el diagnstico principal es la condicin que despus de estudio es considerada la razn del ingreso o contacto. No hay ninguna norma que establezca que un cdigo de malignidad tenga preferencia. Sin embargo, como a veces es difcil determinar el diagnstico principal en un paciente con una neoplasia maligna, frecuentemente se puede tomar como gua la eleccin de la enfermedad a la que se ha dirigido el tratamiento.

4.1 Tratamiento dirigido a la localizacin primaria Cuando el tratamiento se dirige a la localizacin primaria, esta neoplasia maligna se designa como diagnstico principal, excepto en aquellos casos en los que el ingreso o contacto con el hospital est motivado solo por el tratamiento con Radioterapia o Quimioterapia. En estos casos se asignar como diagnstico principal el cdigo correspondiente de la categora V58, y el cdigo de la neoplasia maligna se colocar en un segundo lugar. Ejemplos: Carcinoma de colon sigmoide con pequeos ndulos metastsicos en hgado; se realiza reseccin del colon: 153.3 + 197.7 Carcinoma de colon sigmoide con reseccin previa; ingresado para quimioterapia: V58.1 + 153.3 A veces estn presentes dos localizaciones primarias; en este caso ambas se codifican como neoplasias primarias. Cuando el tratamiento va dirigido principalmente a una de ellas, la neoplasia de esa localizacin se designar como diagnstico principal. Si el tratamiento se aplica a ambas de manera igual, cualquiera de ellas puede ser designada como diagnstico principal.

Ocasionalmente puede ocurrir que a un paciente que ingresa para tratamiento quirrgico de una condicin que no es una neoplasia se le diagnostica por anatoma patolgica un foco de malignidad. En ese caso, la condicin que motiv el ingreso permanecer como diagnstico principal y se asignar un cdigo adicional correspondiente a la neoplasia. Ejemplos: Un paciente con retencin de orina grave debido a hipertrofia de prstata ingresa para prostatectoma. Se realiza reseccin transuretral de prstata y el paciente es dado de alta con el diagnstico de hipertrofia benigna de prstata. Cuando se recibi el informe de anatoma patolgica, se confirm el diagnstico pero se identific un foco de malignidad. Se asignar como diagnstico principal el cdigo 600 - Hipertrofia de prstata con un cdigo adicional 185 - Neoplasia maligna de prstata. Un paciente ingresa por endometriosis de tero y se practica una histerectoma total abdominal. El informe de anatoma patolgica confirma el diagnstico de endometriosis pero indica tambin la presencia de un carcinoma in situ de cervix. En este caso la endometriosis es la razn del ingreso y permanece como diagnstico principal. Un cdigo adicional se utilizar para la neoplasia de cervix.

4.2 Tratamiento dirigido a la localizacin secundaria Cuando un paciente con una neoplasia primaria presente es ingresado para tratamiento de una metstasis y el tratamiento est solamente dirigido a sta, la metstasis ser el diagnstico principal, excepto cuando el ingreso es para quimioterapia o radioterapia. El cdigo de neoplasia primaria ser secundario. Cuando un paciente ingresa por una neoplasia primaria con metstasis y el tratamiento est dirigido igualmente a las dos, la primaria ser el diagnstico principal, con un cdigo adicional de la metstasis. 4.3 Admisin para tratamiento con Quimioterapia/Radioterapia Una excepcin a la norma habitual es la utilizacin de los cdigos V58.X como diagnstico principal cuando un paciente es ingresado con el propsito exclusivo de recibir tratamiento con radioterapia o quimioterapia. Estos cdigos no se utilizarn como diagnstico secundario, con la nica excepcin, cuando el ingreso tiene lugar con el propsito de recibir radioterapia y quimioterapia. En estos casos se asignarn ambos cdigos, pudiendo estar cualquiera de ellos secuenciado en primer lugar.

As pues, cuando un paciente es ingresado con el solo propsito de recibir radioterapia o quimioterapia, el cdigo apropiado (V58.0 V58.1) se asignar como diagnstico principal, y el cdigo de la neoplasia ser un diagnstico secundario. Si hay duda acerca de s la admisin es para el solo propsito de recibir quimioterapia o si la quimioterapia es incidental, se consultar al mdico responsable. As mismo se asignar el cdigo de procedimiento para indicar el tipo de radioterapia (92.2X) o quimioterapia ( 99.2X ) administrada. Cuando el paciente es ingresado con el propsito de colocarle una va de acceso para la posterior administracin de quimioterapia y sta no se realiza durante el mismo episodio de cuidados, la neoplasia maligna es designada como diagnstico principal y no se asigna el cdigo V58.1. Cuando la insercin de la va de acceso est seguida por la administracin de quimioterapia durante el mismo episodio de cuidados, el cdigo V58.1 es asignado como diagnstico principal. La admisin para implante o insercin de radio o para tratamiento con yodo radioactivo (I-131) no se considera como un ingreso exclusivo para una sesin de radioterapia. El cdigo de neoplasia maligna se designa como diagnstico principal y el cdigo V58.0 no se utilizar. El cdigo del procedimiento es el 92.28 Inyeccin o instilacin de radioistopos. No se asignarn los cdigos de la categora V58 cuando el motivo del ingreso es una intervencin quirrgica, procedimientos paliativos tal como una paracentesis y toracocentesis o procedimientos diagnsticos para determinar la extensin de la neoplasia maligna. Terapias tales como la radioterapia y la quimioterapia son administradas habitualmente en intervalos regulares y programados, en los que no se realiza otro tratamiento dirigido a la neoplasia, es en estos casos habituales cuando se utilizarn los cdigos de la categora V58.

4.4 Neoplasias funcionalmente activas Algunas neoplasias son funcionalmente activas pudiendo afectar el funcionamiento de glndulas endocrinas. El cdigo para estas neoplasias primarias se colocar en primer lugar seguido por el cdigo de la disfuncin endocrina. Ejemplos: Hiperestrogenismo debido a carcinoma de ovario 183.0 + 256.0 Carcinoma de ovario con hirsutismo 183.0 + 704.1 Solo cuando el tratamiento vaya dirigido exclusivamente a la disfuncin endocrina, sta se considerar diagnstico principal.

4.5 Admisin por complicaciones asociadas a neoplasias malignas o a su tratamiento Las complicaciones causadas por la propia localizacin anatmica de la neoplasia sern consideradas diagnsticos secundarios, siendo la neoplasia primaria o metastsica el diagnstico principal, independientemente de s ya estaba diagnosticada o no. Ejemplos: Obstruccin intestinal por carcinomatosis abdominal 195.2 560.89

Compresin y obstruccin esofgica por metstasis esofgicas de carcinoma pulmonar

197.8 162.9 530.3

Los pacientes con neoplasias malignas frecuentemente desarrollan complicaciones como consecuencia de la misma enfermedad o del tratamiento recibido. Cuando el paciente ingresa principalmente para el tratamiento de las complicaciones se seguirn las siguientes directrices para la asignacin del diagnstico principal: Si el motivo del ingreso es el tratamiento de una complicacin de la quimioterapia, radioterapia o de un procedimiento quirrgico con el que se haba tratado la neoplasia previamente y el tratamiento actual est dirigido slo a la complicacin, sta ser el diagnstico principal. Con un cdigo adicional de la neoplasia si an est presente o un cdigo de la categora V10, de historia personal de neoplasia maligna si no es as. Las complicaciones debidas a la quimioterapia pueden considerarse reacciones adversas, por lo que es adecuado utilizar, adems, el cdigo E933.1 Frmacos antineoplsicos e inmunosupresores que producen efectos adversos en su uso teraputico. Cuando un paciente ingresa slo para radioterapia o quimioterapia y se complica con nauseas, vmitos, o deshidratacin durante el mismo episodio, el diagnstico principal continuar siendo admisin para radioterapia (V58.0) o quimioterapia (V58.1), con cdigos adicionales que indicarn las complicaciones. Si el motivo de ingreso es para tratamiento de una anemia asociada y el tratamiento est dirigido slo a la anemia, sta tiene que ser el diagnstico principal. Se codificar con un cdigo adicional la neoplasia. Cuando el ingreso es por deshidratacin y slo se trata la deshidratacin sta ser el diagnstico principal, y a continuacin ir el cdigo de la neoplasia.

Cuando el ingreso es para control del dolor intratable debido a la neoplasia, esa neoplasia (primaria o secundaria) ser el diagnstico principal, ya que no hay ningn cdigo de la CIE-9-MC que identifique especficamente este dolor, por eso, la neoplasia maligna ser diagnstico principal en esta ocasin. Pacientes con neoplasias en estadios terminales presentan generalmente, mltiples sntomas clnicos. Si una complicacin es identificada como causa del ingreso y no es alguno de los sntomas clasificados en el captulo 16 de la CIE-9-MC, sta ser designada como diagnstico principal, en caso contrario la neoplasia ser el diagnstico principal. La muerte del paciente en el hospital no afectar a la asignacin del diagnstico principal.

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LAS NEOPLASIAS

En todos los casos en que se inserte un catter para la administracin de quimioterapia, se administre sta o no, se deber codificar la va de acceso vascular, o sea se codificar siempre que el catter se haya insertado en ese episodio asistencial. Si se inserta un catter intraperitoneal para el acceso de la quimioterapia, se asignar el cdigo 54.99 Otras operaciones de la regin abdominal, seguido del cdigo 99.25 Inyeccin de sustancia quimioterapia para el cncer, si se administra quimioterapia durante ese episodio asistencial Vas de acceso vascular en vena para la administracin de quimioterapia pueden ser: Catter venoso central, en el que el catter se introduce directamente en una vena grande, ms profunda, generalmente subclavia o yugular hasta acceder a vena cava superior, ejemplos de catter venoso central son: Hickman, Broviac... Se codificar con el cdigo 38.93. Catter venoso central insertado perifricamente o PICC (peripherally inserted central catheter), que es un dispositivo insertado en el brazo que permite el acceso a travs de una vena grande perifrica y que puede permanecer colocado hasta seis meses. Se codificar con el cdigo 38.93. Acceso vascular subcutneo permanente, es un dispositivo de acceso a una vena central en el que el catter venoso est insertado subcutneamente de modo permanente. El acceso a la vena ser a travs de puncin cutnea con una aguja especial, ejemplos de este dispositivo son: Port-a-cath, Perm-a-cath, Hemo-cath... Se codificar con el cdigo 86.07. La Quimioembolizacin es una variacin de la quimioterapia en la que concurren la administracin intraarterial de una partcula de colgeno y el agente quimioterpico

con la finalidad de detener el tiempo de flujo vascular de la quimioterapia y aumentar la retencin de la droga. La quimioembolizacin est incluida en el cdigo 99.25 Inyeccin o infusin de sustancia quimioterpica para el cncer. El cdigo 38.91 Cateterizacin arterial, tambin se asignar para especificar la va del acceso vascular cuando se coloca en el mismo episodio asistencial. Si la quimioembolizacin va dirigida al tratamiento de una neoplasia maligna heptica, se asignarn los cdigos 50.94 Otras inyecciones de sustancias teraputicas en el hgado y 99.25 Inyeccin de sustancia quimioterpica para el cncer. La Braquiterapia o implantacin de elementos radioactivos es el tratamiento con radiaciones ionizantes en el que se coloca la fuente de radiacin cerca de la lesin tumoral ya sea en la superficie del cuerpo (radioterapia de contacto), dentro de la cavidad (endoradioterapia) o dentro del mismo tumor (radioterapia intersticial), sta ltima requiere una incisin en el rgano afectado para la implantacin del elemento radiactivo. Estos procedimientos se codificarn de la siguiente manera: - Radioterapia de contacto: 99.27 -Implantacin o insercin de elementos radioactivos - Endorradioterapia, por ejemplo, vaginal: 96.15 -Insercin de molde vaginal o colpostato y 99.27 -Implantacin o insercin de elementos radioactivos - Radioterapia intersticial, por ejemplo insercin de agujas de yodo radioactivo en mama: 85.0 - Mastotoma (Incisin de mama) y 99.27 -Implantacin o insercin de elementos radioactivos Adems de la quimioterapia existen otras sustancias antineoplsicas como la Inmunoterapia antineoplsica. Ejemplos de inmunoterapia antineoplsica son: Bacille Calmette-Guerin (BCG) es un agente quimioterpico no especfico utilizado en el tratamiento del melanoma, cncer de pulmn, sarcoma de partes blandas, carcinoma de colon y carcinoma de mama. El interfern es otro agente inmunoterpico no especfico, utilizado en el tratamiento de neoplasia maligna. Ambos se codifican con el cdigo 99.28. Transplante autlogo de clulas progenitoras: el cdigo es el 41.04Transplante autlogo de clulas madre hematopoyticas. La recogida o afresis de las clulas madre (stem cells) se codifica en el 99.79

CDIGOS PARA EL SEGUIMIENTO DE PROCESOS NEOPLASICOS

Una vez las neoplasias malignas han sido extirpadas, se llevan a cabo exmenes peridicos complementarios para determinar si hay recidiva o metstasis. Cuando en un episodio asistencial de seguimiento de un proceso neoplsico no se detecta recidiva o metstasis, el cdigo apropiado como diagnstico principal es el de la categora V67 - Examen de seguimiento. El cuarto dgito reflejara el tratamiento aplicado ms recientemente. Como cdigo adicional se asignar un cdigo de la categora V10 personal de neoplasia maligna. Ejemplo: Paciente con antecedentes de carcinoma de vejiga urinaria extirpada, que ingresa para cistoscopia de control, el resultado de la cual es negativo para recidiva de la neoplasia. V67.0 Examen de seguimiento consecutivo a intervencin quirrgica V10.51 Historia personal de neoplasia maligna de vejiga urinaria Si en este ltimo caso se detectase la presencia de una patologa no neoplsica, por ejemplo una cistitis, sta se codificar como diagnstico secundario. Cuando el resultado es la evidencia de recidiva, el cdigo del diagnstico principal, es el de neoplasia maligna primaria. Por ejemplo, un carcinoma primario de pared anterior de vejiga urinaria y que previamente se erradic, pero ha recidivado en la pared lateral, se codifica como 188.2 - neoplasia maligna de pared lateral de vejiga urinaria y ya no se utilizarn los cdigos de la categora V67 Cuando no hay recidiva, pero hay evidencia de metstasis, se asignar como diagnstico principal el cdigo de la metstasis, al que se le aadir como diagnstico secundario un cdigo de la categora V10 para clasificar la neoplasia primaria que ya no est presente ni recibe tratamiento para ella. No se utilizarn los cdigos de la categora V67. En estos casos de seguimiento se incluirn los cdigos correspondientes a cualquier procedimiento diagnstico realizado (endoscopias, biopsias...). Historia

ADMISIN PARA CUIDADOS PALIATIVOS

El cdigo V66.7 - Admisin para cuidados paliativos se utilizar en los casos en que el paciente est en situacin terminal y el nico tratamiento que recibe es el de cuidados paliativos. El diagnstico principal ser la neoplasia.

Bibliografa:
Clinic for ICD-9-CM. Ed. Chicago (Illinois), AHA. Faye Brown (col. Central Office on ICD9-CM de la American Hospital Association. ICD-9-CM Coding Handbook. Chicago (Illinois). 2000. Ministerio de Normativa de Codificacin con la CIE-9-MC del, 4 ed.. Madrid. 1997. Sanidad y Consumo. American Hospital Association.Coding

MC, 4 ed. en castellano. Madrid. 1999. -

Ministerio de Sanidad y Consumo. CIE-9-

Ministerio de Sanidad y Consumo. Fichas gua de codificacin clnica con la CIE- 9- MC. Unidad Tcnica de la CIE- 9- MC para el SNS. Madrid.1998. Servei Catal de la Salut. Normativa de Codificaci de les Variables Clniques del Conjunt Mnim Bsic de Dades de lAlta Hospitalria de Catalunya, 2 ed.. Barcelona. 1999.

Este monogrfico ha sido elaborado por los miembros del Grupo de Codificacin con la CIE-9-MC de la Sociedad Catalana de Documentacin Mdica: Coordinador: Dra. Teresa Soler Ros Hospital General de Catalunya (Sant Cugat del Valls) Dra. Patricia Fernndez Bigorra Dra. Anna Hernndez Corts Dr. Narcis Maci Guil Sra. Rosi Muoz Gallarin Dra. Pilar Navarro Arranz Dra. Mara Raurich Segu
Hospital del Sagrat Cor (Barcelona) Hospital de Bellvitge (Hospitalet de Llobregat) Clnica ASEPEYO (Sant Cugat del Valls) Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona) Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona) Hospital Parc Taul (Sabadell)

Dra. Eugenia Sarsanedas Castellanos Hospital Josep Trueta (Girona) Sra. Iluminada de Tord Herrero Dra. MAntonia Varez Pastrana
Hospital de Barcelona (Barcelona) Clnica Platn (Barcelona)

PREGUNTAS A LA UNIDAD
1.- Paciente con arterioesclerosis de las extremidades inferiores con dolor que ingresa para la colocacin de un neuroestimulador espinal. En nuestro hospital este procedimiento se realiza en dos tiempos; en el primero se coloca un neuroestimulador externo para comprobar si es efectivo. En un segundo episodio se coloca el neuroestimulador definitivo en el caso de que haya sido efectivo, si no es as se retira. Queramos saber la codificacin en los dos episodios mencionados y tambin en el caso de la retirada del neuroestimulador. RESPUESTA En el primer ingreso se debe asignar como DxP el 440.22 Arterioesclerosis de las extremidades con dolor de reposo. Para clasificar el procedimiento se emplear el 03.93 Colocacin o sustitucin de neuroestimulador espinal. En el segundo ingreso al tratarse del segundo tiempo de un procedimiento el diagnstico ser el mismo (440.22) y en cuanto al procedimiento CIE-9-MC no distingue entre neuroestimulador interno o externo por lo que igualmente se asignar el 03.93. Si solamente se retirase el temporal sera el 03.94 Extraccin de neuroestimulador espinal. 2.- En una coronariografa con ventriculografa izquierda se codificara de la siguiente manera? 88.53 + 37.22 88.53 + 37.22 + 88.57 RESPUESTA La coronariografa se clasifica en el 88.57 Otras arteriografas coronarias y arteriografa coronaria no especificada. La ventriculografa se clasifica en el 88.53 Angiografa de estructuras cardiacas izquierdas, al que se debe aadir el 37.22 Cateterismo cardiaco del lado derecho del corazn. Para realizar una coronariografa no es imprescindible la realizacin de un cateterismo cardiaco, sin embargo, ello no es bice para que frecuentemente, al mismo tiempo que la coronariografa, se realice un cateterismo y por tanto en este caso se deben de codificar los dos. 3.- Paciente con dos hernias laparotnicas al que se le reparan las dos en el mismo acto operatorio hay que repetir dos veces tanto los cdigos de los diagnsticos como los de procedimientos. RESPUESTA La norma de codificacin para diagnsticos y procedimientos mltiples o bilaterales dice que se asigna un cdigo diagnstico (cuando ste es el mismo) y se repiten los de procedimiento (siempre que no exista un cdigo combinado) 4.- Paciente con carcinoma derecha que ingresa para mastectoma radical modificada con linfadenectoma axilar. Como antecedente destaca mastectoma

izquierda por carcinoma hace tres aos en tratamiento con tamoxifeno es correcta la siguiente secuencia de cdigos? 174.9 M8010/3 V10.3 V45.71 En la mastectoma radical modificada es necesario codificar la linfadenectoma axilar o est incluido en el 85.43? RESPUESTA La respuesta es correcta y en cuanto a la mastectoma radical modificada, la linfadenectoma axilar se encuentra incluida en el cdigo 85.43 Mastectoma simple ampliada. 5.- Gestante de 38 semanas que ingresa por sospecha de bolsa rota y se descarta tras exploracin cmo se codifica? RESPUESTA Una pregunta muy similar ya se ha respondido en el boletn n 1 y en la ficha PU1.6 Si se hubiera documentado el signo o sntoma que ha motivado la sospecha se debera de clasificar ste como DxP. Como no se documenta y con la informacin que se dispone se clasificar como DxP el V71.8 Observacin para otras presuntas enfermedades especificadas. Para reflejar su condicin de embarazada sin complicacin, aadiremos el cdigo V22.2 Estado de embarazo incidental.
6.- Hepatopata crnica por virus C diagnosticada y tratada en otro centro es un diagnstico secundario sin ms informacin dentro de la Historia Clnica cmo se codificara?

RESPUESTA Se debera preguntar al facultativo si se refiere a hepatitis crnica por virus C, si es as, se codificar en 070.54 Hepatitis C crnica sin mencin de coma heptico. Si no se confirma la hepatitis, los cdigos a asignar sern 571.9 Enfermedad heptica crnica no especificada, sin mencin de alcohol y V02.62 Portador de hepatitis C. 7.- Cmo se codifica el fallo multiorgnico? RESPUESTA No hay un cdigo especfico para el Fallo Multiorgnico por lo que su correcta clasificacin se obtiene por la codificacin mltiple de las entidades que la integran. Para ser considerado Fallo Multiorgnico o mejor llamado Sndrome de Disfuncin Multiorgnico (SDMO) habitualmente se exige la afectacin de dos o ms rganos. Para su correcta codificacin seleccionaremos como DxP la causa del mismo y como secundarios las desfunciones de los distintos rganos. 8.- Paciente que ingresa para confirmar diagnstico por alteraciones en las imgenes mamogrficas, se le practica excisin de la lesin siendo el resultado de la anatoma patolgica el de carcinoma in situ. La paciente reingresa para

realizacin de ciruga ms extensa en la zona afectada para prevenir metstasis o recurrencia. Cmo se debe codificar este segundo ingreso: DxP cdigo de la lesin diagnosticada en el ingreso anterior, o extirpacin profilctica del rgano? RESPUESTA Aplicando la norma de codificacin, lo correcto ser codificar como diagnstico el mismo del ingreso anterior, pues el segundo ingreso no es ms que el segundo tiempo operatorio que completa el primero. 9.- En los casos en los que un paciente que ingresa por sospecha de una enfermedad que se descarta pero durante el ingreso presenta alguna complicacin o patologa concomitante, con qu se debe sustituir o reconvertir el V71.x en el cdigo correspondiente como DxP? RESPUESTA El diagnstico principal seguir siendo el V71.x ya que tras el alta del paciente es el que identifica la causa del ingreso por lo tanto las complicaciones o enfermedades concomitantes sern codificadas como diagnsticos secundarios.

FORMACIN CONTINUADA EN CODIFICACIN

La formacin continuada es uno de los elementos clave en la unificacin de criterios de codificacin. Las respuestas sern remitidas a la Unidad Tcnica de la CIE-9-MC para el Sistema Nacional de Salud, directamente o a travs de las Unidades existentes en cada Comunidad Autnoma. En el siguiente boletn se publicarn las respuestas correctas y se comentarn los errores encontrados con mayor frecuencia. Con ello cada codificador podr valorar sus resultados e ir actualizando sus conocimientos.

Direccin de la Unidad Tcnica de la CIE-9-MC. Unidad Tcnica de la CIE-9-MC para el S.N.S. Formacin Continuada. Subdireccin General de Anlisis Econmico y Estadstica. Ministerio de Sanidad y Consumo. P del Prado, 18-20.- despacho 1019.- 28014 MADRID. Telf: (91) 596 16 90 - (91) 596 40 89. E-Mail: msendino@msc.es

FORMACION CONTINUADA

Varn de 83 aos que ingresa por dolor torcico. Tambin refiere posibles melenas el da del ingreso y el previo.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: hipertensin arterial, hiperlipidemia. Cardiopata previa: Angina estable mixta en tratamiento con AAS, NTG transdrmica e hipotensor. Otros antecedentes: Exfumador. Paludismo en la infancia. HISTORIA CLNICA: Acude por dolor precordial irradiado a espalda y mandbula de tres horas de evolucin, ligero sin cortejo vegetativo ni clnica acompaante. EXPLORACIN FSICA: PA: 170/80 mmHg. Frecuencia cardaca: 75 Ipm. Cuello: Ausencia de latido carotdeo dcho. Latido carotdeo izdo. Dbil con soplo sistoltico. Trax: Auscultacin cardaca: Ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos. Auscultacin pulmonar: Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin visceromegalias ni masas. Extremidades: Soplo femoral bilateral. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Analtica: Bioqumica: Urea: 155 mg/dl, Creatinina: 3.3 mg/dl, Hemograma: Hemoglobina: 12 g/dl, Hematocrito: 35,5%, Coagulacin normal. ECG: RS. QS en V1, QR V2 con ligero descenso del ST, V5-V6 Rx de TORAX: Sin alteraciones significativas. ECOCARDIOGRAMA: Transtorcico: Hipertrofia ligera de V1. Alteracin en la relajacin de V1, resto normal. CATETERISMO CARDIACO: Coronariografa: Arbol coronario calcificado. Lesin 50-70% en TCI, lesin moderada ostial y proximal y 95% media en DA, lesin larga del 50% en una CD media dominante y CX con irregularidades difusas. Intervencionismo coronario: Dos das despus se realiza: ACTP + Stent en TCI (Tronco coronario izquierdo), ACTP + Stent en DA ostial y proximal. ACTP + 2 Stent en DA media por diseccin. EVOLUCION CLINICA: El paciente ingres en UCC bajo la sospecha de angina post-IAM o angina en reposo prolongada inicindose el trat para ello. Permaneci en UCC presentando episodios compatibles con angina espontneamente, o coincidiendo con crisis de HTA o con la tos sin observar alteraciones en el ECG. El 255-98 se traslada a planta decidindose realizar un tratamiento sintomtico para intentar controlar los desencadenantes de la angina, dejando la opcin de cateterismo en caso de no mejora clnica (arterioesclerosis generalizada, I. Renal crnica). Una vez en la Planta present varios episodios de dolor anginoso de nuevo coincidiendo con crisis de HTA, pero en esta ocasin con cambios en el ECG: prdida de R en precordiales izda. Y descenso del ST en V3-V6, decidindose por ello realizar cateterismo (27-5-98), ya descrito. Ante los hallazgos se consulta a Ciruga Cardiovascular el tratamiento revascularizador siendo denegado para ciruga. El 28-5-98 presenta angina prolongada (ms de 90 min.) que no es controlable con NTG, atenolol, mrfico y heparina endovenosos bajndose de nuevo a UC colocndose un Baln Intra-artico para control de la angina. Se vuelve a avisar a Ciruga Cardiovascular de alerta que desestima de nuevo al paciente. El 29-5-98 se realiza intervencionismo, ya descrito, volviendo a UC

en la siguiente situacin: Baln Intra-artico 1:1 Gasometra arterial: pO2 37, pCO2 23, - Hb 8.7 Rx de Trax patrn alveolar difuso.- Clnicamente en E.A.P. Se inicia tratamiento intensivo y se plantea a la familia la necesidad de intubacin orotraqueal que desestiman continuando con tratamiento sintomtico. El 30-5-98 el paciente mejora ligeramente intentando retirarse el introductor de la femoral dcha. doblndolo, siendo necesaria su retirada con hematoma posterior (en femoral izda. Est colocado el Baln Intra-artico, y no se sabe si fue tocado). Seriacin enzimtica se observa una curva tpica con CPK/MB mxima 493/203, realizndose un ECO de urgencias: hipoquinesia en pex y cara anterior con FEVI severamente deprimida. Doce horas despus de la retirada del introductor dcho. El paciente comienza a presentar los siguientes datos: anuria, signos de irritacin peritoneal y signos de isquemia severa en MII, retirndose el Baln Intra-artico, observndose un corto trayecto intra-artico del mismo (situado en aorta abdominal?). Se vuelve a hablar con la familia que desestima cualquier procedimiento agresivo, inicindose perfusin con c. Mrfico. El 1-6-98 el paciente fallece por fracaso multiorgnico JUICIO DIAGNOSTICO: ANGINA INESTABLE EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE TRONCO Y TRES VASOS. ARTERIOSCLEROSIS. I. RENAL CRONICA. E.A.P. DE CAUSA INCIERTA, EN PROBABLE RELACION CON: SINDROME ANEMICO, CRISIS HTA Y CARDIOPATIA ISQUEMICA TIPO IAM NO Q. FRACASO MULTIORGANICO COMO COMPLICACION DE SU C. ISQUEMICA. EXITUS.

FORMACION CONTINUADA

Varn de 83 aos que ingresa por dolor torcico. Tambin refiere posibles melenas el da del ingreso y el previo.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: hipertensin arterial, hiperlipidemia. Cardiopata previa: Angina estable mixta en tratamiento con AAS, NTG transdrmica e hipotensor. Otros antecedentes: Exfumador. Paludismo en la infancia. HISTORIA CLNICA: Acude por dolor precordial irradiado a espalda y mandbula de tres horas de evolucin, ligero sin cortejo vegetativo ni clnica acompaante. EXPLORACIN FSICA: PA: 170/80 mmHg. Frecuencia cardaca: 75 Ipm. Cuello: Ausencia de latido carotdeo dcho. Latido carotdeo izdo. Dbil con soplo sistoltico. Trax: Auscultacin cardaca: Ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos. Auscultacin pulmonar: Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin visceromegalias ni masas. Extremidades: Soplo femoral bilateral. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Analtica: Bioqumica: Urea: 155 mg/dl, Creatinina: 3.3 mg/dl, Hemograma: Hemoglobina: 12 g/dl, Hematocrito: 35,5%, Coagulacin normal. ECG: RS. QS en V1, QR V2 con ligero descenso del ST, V5-V6 Rx de TORAX: Sin alteraciones significativas. ECOCARDIOGRAMA: Transtorcico: Hipertrofia ligera de V1. Alteracin en la relajacin de V1, resto normal. CATETERISMO CARDIACO: Coronariografa: Arbol coronario calcificado. Lesin 50-70% en TCI, lesin moderada ostial y proximal y 95% media en DA, lesin larga del 50% en una CD media dominante y CX con irregularidades difusas. Intervencionismo coronario: Dos das despus se realiza: ACTP + Stent en TCI (Tronco coronario izquierdo), ACTP + Stent en DA ostial y proximal. ACTP + 2 Stent en DA media por diseccin. EVOLUCION CLINICA: El paciente ingres en UCC bajo la sospecha de angina post-IAM o angina en reposo prolongada inicindose el trat para ello. Permaneci en UCC presentando episodios compatibles con angina espontneamente, o coincidiendo con crisis de HTA o con la tos sin observar alteraciones en el ECG. El 255-98 se traslada a planta decidindose realizar un tratamiento sintomtico para intentar controlar los desencadenantes de la angina, dejando la opcin de cateterismo en caso de no mejora clnica (arterioesclerosis generalizada, I. Renal crnica). Una vez en la Planta present varios episodios de dolor anginoso de nuevo coincidiendo con crisis de HTA, pero en esta ocasin con cambios en el ECG: prdida de R en precordiales izda. Y descenso del ST en V3-V6, decidindose por ello realizar cateterismo (27-5-98), ya descrito. Ante los hallazgos se consulta a Ciruga Cardiovascular el tratamiento revascularizador siendo denegado para ciruga. El 28-5-98 presenta angina prolongada (ms de 90 min.) que no es controlable con NTG, atenolol, mrfico y heparina endovenosos bajndose de nuevo a UC colocndose un Baln Intra-artico para control de la angina. Se vuelve a avisar a Ciruga Cardiovascular de alerta que desestima de nuevo al paciente. El 29-5-98 se realiza intervencionismo, ya descrito, volviendo a UC

en la siguiente situacin: Baln Intra-artico 1:1 Gasometra arterial: pO2 37, pCO2 23, - Hb 8.7 Rx de Trax patrn alveolar difuso.- Clnicamente en E.A.P. Se inicia tratamiento intensivo y se plantea a la familia la necesidad de intubacin orotraqueal que desestiman continuando con tratamiento sintomtico. El 30-5-98 el paciente mejora ligeramente intentando retirarse el introductor de la femoral dcha. doblndolo, siendo necesaria su retirada con hematoma posterior (en femoral izda. Est colocado el Baln Intra-artico, y no se sabe si fue tocado). Seriacin enzimtica se observa una curva tpica con CPK/MB mxima 493/203, realizndose un ECO de urgencias: hipoquinesia en pex y cara anterior con FEVI severamente deprimida. Doce horas despus de la retirada del introductor dcho. El paciente comienza a presentar los siguientes datos: anuria, signos de irritacin peritoneal y signos de isquemia severa en MII, retirndose el Baln Intra-artico, observndose un corto trayecto intra-artico del mismo (situado en aorta abdominal?). Se vuelve a hablar con la familia que desestima cualquier procedimiento agresivo, inicindose perfusin con c. Mrfico. El 1-6-98 el paciente fallece por fracaso multiorgnico JUICIO DIAGNOSTICO: ANGINA INESTABLE EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE TRONCO Y TRES VASOS. ARTERIOSCLEROSIS. I. RENAL CRONICA. E.A.P. DE CAUSA INCIERTA, EN PROBABLE RELACION CON: SINDROME ANEMICO, CRISIS HTA Y CARDIOPATIA ISQUEMICA TIPO IAM NO Q. FRACASO MULTIORGANICO COMO COMPLICACION DE SU C. ISQUEMICA. EXITUS.

RESPUESTA A LA FORMACION CONTINUADA

DIAGNOSTICO Infarto agudo de miocardio Infarto - no transmural Arterioesclerosis coronaria Arterioesclerosis - coronaria - - arteria original Hipertensin e IRC Hipertensin - con - - complicacin renal - - - insuficiencia Anemia Anemia Hiperlipidemia Hiperlipidemia Exfumador Historia de - fumador de cigarrillos Edema agudo de pulmn Edema - pulmn - - agudo Complicacin del introductor Complicacin - mecnica - - dispositivo - - - vascular Causa externa de la complicacin del procedimiento Infortunio - fallo - - para introducir o extraer tubo o instrumento CODIGO 410.71 OBSERVACIONES Todo angor que evoluciona a infarto se codifica como infarto

414.01

403.91

Por defecto se asocian

285.9

272.4

V15.82

518.4

Se describe como de causa incierta. En el caso de estar asociado a la cardiopata hubiera sido 428.1

996.1

E 876.4

PROCEDIMIENTO ACTP mltiple Angioplastia - baln - - arteria coronaria - - - mltiples vasos Sten(s) Insercin - sten(s) - - coronario Baln de pulsacin Insercin - baln - - corazn Arteriografa coronaria Arteriografa - coronaria

CODIGO 36.05

OBSERVACIONES

36.06

37.61

88.57

FORMACION CONTINUADA

Mujer de 43 aos de edad diagnosticada de Ca. de mama estado IV, con existencia de derrame pleural y afectacin axilar. La paciente se encuentra en tratamiento con poliquimioterapia segn el esquema FEC, habindose realizado asimismo talcaje pleural y colocacin de tubo pleural de forma permanente. EXPLORACIN FSICA Temperatura axilar: 38.2C. TA: normal. Palidez cutaneomucosa. Bien nutrida e hidratada. Cabeza y cuello: no adenopatas cervicales. Trax. Auscultacin pulmonar: hipoventilacin en la mitad inferior de hemitrax izquierdo. Auscultacin cardiaca: latido rtmico a 100 lpm. Ocupacin de la axila izquierda. Linfedema en brazo izquierdo. Aumento de temperatura en mama izquierda. Abdomen: no se palpan masas ni visceromegalias. Extremidades: no signos de flebitis.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica al ingreso: leucocitos 500. Hemoglobina 8,7. Hcto. 25,4%. Resto de hemograma normal. GOT 32 GPT 78. Resto de bioqumica normal. PO2=60. PCO2=39. Saturacin de oxgeno 92%. Rx de Trax: derrame pleural en base izquierda de aspecto tabicado con presencia de diversos niveles. Infiltrado y signos de fibrosis en campo medio y superior izquierdo. Bioqumica de lquido pleural: Glucosa: 3 mg/dl. Protenas: 3,3. Leucocitos: 80.725 (N-50%) Hemocultivos: negativos. Cultivo de lquido pleural: estafilococo aureus resistente a penicilina y sensible al resto de los antibiticos testados.

EVOLUCIN
La paciente ha recibido tratamiento antibitico de amplio espectro con Ciprofloxacina y Vancomicina, dados los antecedentes de alergias a mltiples antibiticos. En la noche del ingreso se realiz extraccin de lquido pleural mediante control ecogrfico, realizando asimismo soporte con factores de crecimiento de colonias. Una vez producida la recuperacin de su neutropenia, se procedi a la extraccin de los tubos pleurales y a transfusin de 2 unidades de concentrados de hemates con soporte de Furosemida, presentando la paciente desaparicin de la fiebre y mejora de su situacin respiratoria, aunque en las radiografas de control persiste cierto nivel de derrame en campo inferior izquierdo.

JUICIO CLNICO: 1. 2. 3. 4. Ca mama metastsico. Neutropenia grado IV secundaria a quimioterapia. Fiebre neutropnica. Empiema. Evacuacin pleural. Retirada de drenajes pleurales.