Tema 3 : Ortodoncia interceptiva Y ortopedia funcional maxilar

1. Introduccin. 2. Diagnostico. 2.1.Etilogia de las malocruciones. 2.2.Cronologia de las erupciones dentarias. 2.2.1.Temporales. 2.2.2.Permanentes. 2.3.Clasificacion de las mal oclusiones. 2.4.Analisis cefalometricos. 2.5.Radiografia de la mano. 2.6.Analisis del espacio dentario. 2.6.1 Longitud del arco. 2.6.2.Espacio dentario. 3.Escuelas ortodontista. 3.1.Americana. 3.2.Europea. 4.Ortodoncia interceptiva. 5.Ortodoncia funcional maxilar. 6.Aparatos funcionales. 6.1.Introduccion. 6.2.Caracteristicas. 6.3Clasificaciones. 6.3.1.Rigidos. 6.3.1.1.Con apoyo dental pasivo. 6.3.1.1.1.Miotonicos. 6.3.1.1.2.Miodinamicos. 6.3.1.1.3.Combinados. 6.3.1.2.Con apoyo dental activo. 6.3.2.Elasticos 6.3.2.1.Apoyo dental pasivo. 6.3.2.2.Apoyo dental activo. 6.3.3.Apoyo histico. 6.4.Efectos generales. 6.4.1.Muscular. 6.4.1.1.Musculos masticadores. 6.4.1.2.Musculos supra hioideos. 6.4.2.Articulacion temporo mandibular. 6.4.3.Dental 6.4.3.1.Plano sagital. 6.4.3.1.1.Anterior.

6.4.3.1.2.Posterior. 6.4.3.2.Plano vertical. 6.4.3.3.Plano transversal. 6.4.4.Oseo. 7.Lacrogenia. 7.1.Reacciones de hipersensibilidad. 7.2.Ingestion o aspiraciones de cuerpos extraos. 7.3.Lessiones oculares. 7.4.Efectos adversos sobre tejidos duros orales. 7.5.Efectos adversos sobre tejidos blandos orales. 1.Introduccion. En algunos pacientes, las tcnicas puramente correctoras dentales de la apatologia fija convencional proporcionaban un tratamiento de buena calidad. Pero en un porcentaje no fue as, dado que exista un buen nmero de pacientes cuya mal oclusin entraaba ms que la mera mal posicin dentaria aislada. Se determino que no solo se deban tratar los problemas ortodoncicos, sino tambin las discrepancias ortopdicas y las disfunciones musculares. Los tres componentes principales del sistema de masticacin pueden contribuir aislada o conjuntamente a su manera y en grados variables al desarrollo de una mal oclusin. En la actualidad se disponen de tcnicas diseadas para afrontar los problemas que representan a fin de poder ofrecer la mayor rehabilitacin ortodontica/ortopedica/muscular posible. Desde la evolucin de la apatologia metlica fija al comienzo del siglo, se aprendi mucho sobre el movimiento de dientes, pero los adelantos en las otras dos reas tardaron cierto tiempo. La metodologa de apatologia fija era controlable, definitiva y precisa, de tal forma que su desarrollo se elevo a altos niveles de sostificacion, mientras que la ortopedia y las consideraciones miofuncionales se consideraron algo as como hijos de un dios menor. Eran conocidos pero no se valoraban en toda su integridad. Hoy en da el tratamiento de la mal oclusin ha cambiado sustancialmente debido a dos ecos fundamentales: Primero nuevos y mejores mtodos de diagnsticos de mal oclusin. Segundo nuevos aparatos y tecnologa que ayuda a llevar a cabo todo tipo de tratamiento. 2.diagnostico de la mal oclusin. Defecto de erupcin dentaria puede producir problemas en la mal oclusin dentaria. 2.1.Etilogia de las mal oclusiones. La etiologa de las mal oclusiones se puede deber: a) alteraciones en la erupcin dentaria. b) Alteraciones morfolgicas y de tamao de dientes. c) Alteraciones de los maxilares. d) Alteraciones de los tejidos blandos. Estos 4 factores pueden producir disto pas(mal posicin dentaria)o una displasia(malformaciones de los maxilares) , en ambos casos se producen defectos de

mal oclusiones , los tratamientos en ortodoncia intentan conseguir una oclusin estable y una esttica aceptable pudiendo ser conservadores o bien no conservadores. La etiologa de las mal oclusiones es muy amplia. 2.2.Cronologia de las erupciones dentarias. 2.2.1.Temporales. EDAD DIENTES ARCADA SISTEMA INTERNA 6 meses Incisivos Centrales Inferiores 71,81 7 meses Incisivos centrales Superiores 51,61 8 meses Incisivos laterales Superiores 52.62 9 meses Incisivos laterales Inferiores 72,82 1 ao Primer Moral 4 1 ao y medio Caninos 3 2 aos Segundos Morales 5 2.2.2.Permanentes EDAD DIENTES 6 Aos Entre 6 y 8 aos 8 aos Entre 9 a 10 aos Entre 9 a 10 aos 10 aos Entre 10 y 11 aos A los 11 aos 12 aos A partir de los 17 aos Primeros Morales Incisivos Centrales Incisivos laterales Caninos Primeros Premorales Primeros Premorales Caninos Segundos Premolares Segundos Morales Tercer molar

ARCADA

Inferiores Superiores Inferiores Superiores Sup e inf Sup e inf Sup e inf

SISTEMA INTERNACIONAL 6 1 2 3(33 y 43) 4(14 y 24) 4(34 y 44) 3(13 y 23) 5 7 8

2.3.Clasificacion de las mal oclusiones. 2.4.Analisis cefalometrico. El diagnostico en ortodoncia no es fcil y por eso debemos utilizar todos los recursos para hacer un buen diagnostico diferencial. El anlisis cefalometrico es un punto al anlisis de la erupcin dentaria el estudio de los modelos diagnsticos, examen fotogrfico y el examen clnico son herramientas para el diagnostico de las mal oclusiones. 2.5.Radiografia de la mano. Entre los diferentes mtodos que existen para el estudio del crecimiento del individuo esta el anlisis del crecimiento o modulacin de los huesos de la mano llamado ndice carpal , se le ocurri a Todel en 1973.

Posteriormente se realizaron numerosos estudios sobre este tema hasta que Grave y Brown idearon un anlisis que permiten establecer fases o etapas de crecimiento o maduracin esqueltica. El anlisis de Grave y Brown no establece propiamente edades esquelticas sino algo que para el odontlogo es de mucha importancia como son los periodo de crecimiento del individuo. Fases de Situacin hormonal Crecimiento Terapia de crecimiento esqueltico preferencia. esqueltico Fase I Concentracin baja Escaso o mnimo 1.Reeducacion Fase de espera neuromuscular. 2.Ortodoncia. 3.Ortopedia funcional. Fase II Aumento Fase de aceleracin. 1.Ortopedia Aceleracin progresivo del STH funcional. estrgeno 2.Reeducacion neuromuscular. 3.Ortodoncia. Fase III Mxima MAXIMO 1.Ortopedia Crecimiento concentracin de funcional. mximo STH testosterona 2.Reeducacion neuromuscular. 3.Ortodoncia. Fase IV Disminucin de Disminucin 1.Ortodoncia. Decreciente STH testosterona progresiva 2.Ortopedia funcional. 3.Reeducacion neuromuscular. Fase V STH nula Nulo o muy escaso 1.Ortodoncia. Fin del crecimiento crecimiento 2.Reeducacion mandibular 3.Ortopedia funcional 2.6.Analisis del espacio dentario. Los objetivos de cualquier tipo de anlisis del espacio solo sirven: 1. Longitud del arco. 2. El tamao de los dientes permanentes. 3. Espacio disponible para su ubicacin. 2.6.1 concepto de longitud del arco. Este espacio va desde la cara distal del 2 moral temporal en su defecto la cara mesial del 1 molar permanente pasando por encima de los puntos de contacto y bordes incisales hasta llegar al mismo punto en la pieza homologa de la hemiarcada opuesta. Esta longitud si es suficiente no va a haber ni diastemas ni apiamiento. 2.6.2.Espacio dentario. La determinacin del espacio dentario es la diferencia del espacio disponible con el espacio requerido si la diferencia es positiva espacio suficiente (puede haber mucho y

formar diastemas) y si es negativa espacio insuficiente(provocara normalmente apiamiento). El espacio disponible es aquel que ocupa el canino temporal y los 1 y 2 morales temporales o deciduos este espacio es el disponible para la ubicacin de los dientes permanentes. El espacio requerido es el espacio que se necesita para erupcional el canino permanente y el 1 y 2 premoral es la suma de los dimetros mesiodistales del canino y 1 y 2 premoral. Diagnostico completo y correcto? 3.Escuelas ortodontista. 3.1.Americana.
Ha defendido durante muchos aos lo siguiente: 1) El movimiento ortodncico puro, restableciendo y alineado los dientes en el hueso. Dicho movimiento se consigue mediante una serie de aparatos fijos(definicin de aparatologa fija anteriormente expuesta). 2) Que ciertas dimensiones seas son esencialmente inmutables. Estas estructuras seas principalmente eran dos: la longitud de la mandbula y la anchura de los maxilares. 3) La extraccin de los cuatros bicspides con objeto de adquirir el espacio extra necesario en la arcada dental para el realineamiento. Con estas bases se obtienen los siguientes resultados: Si los maxilares, en los que asientan los dientes, son demasiado pequeos para el volumen de las piezas que ocupan en ese espacio, el clnico tiene dos opciones: 1) Intentar ajustar los dientes a los maxilares con los que la naturaleza le ha dotado a l y a su paciente. 2) Sacrificar ciertos dientes mediante su extraccin con objeto de adquirir el espacio extra necesario en la arcada dental para el realineamiento sin que se produzca el apiamiento de los dientes remanentes. 3) Colocar los dientes en forma de arcada en unos maxilares que tienen en su base apical una forma mucho peor a la adecuada, o que pueden no estar correctamente relacionados con la otra arcada segn las normas comnmente aceptadas del equilibrio anteroposterior o vertical ortopdico e implicaciones ortopdicas referentes a la integridad estructural de las articulaciones tmporomandibulares. En un importante porcentaje de casos la extraccin de premolares, empleada conjuntamente con aparatologa fija y arco extraoral en el tratamiento de una clase II esqueltica por retrusin mandibular con su correspondiente clase II dental, en ocasiones puede producir estas secuelas: * Ausencia de soporte de las comisuras de la boca. * Prdida de dimensin vertical * Perfil y el mentn dbil. * Los molares frecuentemente inclinados y en maloclusin * Las ATM sometidas a tensin La retraccin del grupo anterior superior (que habitualmente se encuentra en su posicin correcta) para encontrarse con la mandbula retruda en clase II esqueltica no hace nada para corregir la situacin mandibular regresiva, sino que perpeta el error natural de la maloclusin original.

3.2.Europea
Defendan dos hiptesis: PRIMERA HIPTESIS Para el explicar la existencia de alteraciones en la relacin ortopdica de las bases apicales y el apiamiento dental de las arcadas individuales, se proponen dos razones: 1) Una incorrecta funcin muscular que inhibe el crecimiento y el desarrollo de los propios maxilares. 2) Cambiando la funcin de estos msculos y la direccin de las fuerzas que imparten a los

dientes y al hueso basal sobre el que asientan, se podra cambiar la forma de los huesos para que tuvieran una relacin interarcada y un tamao normal. Un tamao suficientemente grande para acomodar todos los dientes naturales existentes. SEGUNDA HIPTESIS Pero tambin la escuela europea defenda, dentro del concepto de la OFM, lo siguiente: La aplicacin correcta de los principios de la extraccin del segundo molar evita todos los inconvenientes de la tcnica de la premolares y el primer molar CONCLUSIONES TOMANDO EN CUENTA LAS DOS HIPTESIS: * El responsable real de los problemas del apiamiento del grupo anterior en la arcada frecuentemente es el segundo molar, y su extraccin, cuando est indicada, nicamente puede ayudar al paciente, y nunca hacerle dao. * Tras la extraccin de los segundos molares los terceros molares erupcionan con pocos problemas (pueden quedar impactado contra la raz distal del primer molar; pero su enderezamiento es muy fcil). * Deja al paciente con 28 dientes, estabilidad (porque la enorme fuerza antergrada de los segundos molares ha desaperecido), ATM sanas, y una cara bella y armnica.

4.Ortodoncia interceptiva. Las fuerzas que se originan de acuerdo con un plan de tratamiento que se controlan en una determinada direccin y los dientes tienen la posibilidad de erupciones se produce una adaptacin de la posicin de los dientes y de la oclusin(mordida constructiva). Esta adaptacin tiene lugar porque bajo la influencia de los estmulos funcionales liberados se produce los cambios histolgicos programados, estos cambios necesitan tiempo para que se hagan estables(apatologia de contencin). Los aparatos removibles especialmente los bimaxilares hacen posible este tipo de ortodoncia. 5.Ortopedia funcional maxilar. La ortopedia funcional de los maxilares tiene su fundamento en el anlisis de los estmulos funcionales originados en la actividad de la lengua, labios y msculos masticatorios y faciales y su periodonto, a los huesos maxilares y a la ATM. El mtodo de la OFM corrige no solo la mal posicin dentaria sino tambin la mal posicin sea y readapta la musculatura, dando as al receptor las ventajas de un tratamiento global. La complejidad del mecanismo de accin de los aparatos ortopdicos obliga al profesional a profundizar en sus conocimientos de crecimiento y desarrollo craneofacial. El uso de los mtodos diagnsticos disponibles, se hacen indispensables para la seleccin del aparato ortopdico a utilizar. La OFM se puede definir como el crecimiento y avance mandibular estimulado por apatologia y por la aplicacin correcta de la extraccin del 2 molar. Clase esqueltica numero. El concepto de avance mandibular inicialmente encontr una dura resistencia en su aplicacin clnica muchos crean que la mandbula no poda ser estimulada artificialmente para aumntenla su tamao o su longitud, pero la cefalometria ha demostrado que se puede conseguir. El profesional al entrar en el mundo de las tcnicas de la OFM quedara desbordado. A primera vista, el gran nmero de aparatos y dispositivos, placas de mordida y activadores, tornillos y alambres parecen un conglomerado tcnico sin sentido.

Para los no entendidos en la tcnica de la OFM se recomienda lo siguiente: INTENTAR EVITAR UNA INFORMACION MASIVA SOBRE LA OFM, SI PREVIAMENTE NO SE TIENE UN METODO PARA FILTRAR ESA INFORMACION. Filtro clnico: aprender a separar la mal oclusin en sus componentes de importancia ortodoncia y ortopedia y miofuncionales. Filtr tcnico: en la planificacin de tratamiento seleccionar los mejores aparatos que se han diseado especficamente para una fase particular. Filtro anatmico: el objetivo debe ser lo ms simple posible, para intentar colocar los huesos y los dientes en el lugar correcto y tambin volver adaptar la musculatura errante(haciendo todos los esfuerzos para mantener la simplicidad). Filtro biomecanico: para el tcnico es ms importante l COMO funciona la OFM que l PORQUE. 6.Aparato funcional. 6.1.Introduccion. Diferentes autores introdujeron el concepto de ortopedia funcional maxilar basado en la capacidad que tiene el hueso de adoptar su forma y estructura a las diferentes modificadores funcionales a la que est sometida durante toda la vida. El grupo de aparatos funcionales est formado por una gran variedad de tipos que van a conseguir displasias esquelticas especialmente de clase II. 6.2.Caracteristicas. 1 ) Son aparatos de accin indirecta. Son transmisores de la fuerza muscular a las estructuras esquelticas y dentales. 2) La mayora son de tipo removible el propio mecanismo de accin se basa en estas caractersticas, es mas muchos de ellos tienen que ir sueltos en la boca sin retencin alguna para que provoque contracciones musculares determinadas y choque contra los dientes y tejidos blandos. 3) Activa la funcin muscular y rehabilitan algunos movimientos musculares. 4)Tienen accin ortopdica(cambian los huesos). 5)son susceptibles de tener una accin dental directa, siempre que la transmisin de las fuerzas musculares se incorporen algn elemento como puede ser resortes o tornillos de expansin. 6) Potencian y estimulan el crecimiento mandibular. 7)Se usan en pacientes en crecimiento. 8)Estn diseados fundamentalmente para el tratamiento de una clase II dentaria y sea. Pueden existir aparatos funcionales para el tratamiento de la clase III o de los sndromes verticales. 6.3.Clasificacion. 6.3.1.Rigidos. 6.3.1.1.Con apoyo dental pasivos. Son aparatos realizado en acrlico(resina) generalmente de un solo bloque y que carecen elementos activos para realizar movimientos dentales. 6.3.1.1.1.miotonicos(mo=msculos ).

El aparato ms representativo es el activador de andreses. Aparato que teniendo una estructura rigida en acrlico tiene una mordida constructiva alta.(funcionales rgidos pasivos). 6.3.1.1.2.miodinamicos.

El ms representativo es el bionator estndar de clase II o de balter.la diferencia de los miodinamicos en referencia con los miotonicos es el tamao vertical de la mordida constructiva que en este caso va a ser pequea. 6.3.1.1.3.Combinados.

El ms representativo es el activados teuscher. Grupo formado por aparatos que combina el efecto funcional del estimulo del crecimiento mandibular con la accin del anclaje extra oral tambin de efecto ortopdico. 6.3.1.2.Apoyo dental activo.

Son los ms representativos el de herbs. La estructura del aparato es rgida pero el apoyo se realiza principalmente en la estructura dentaria porque el efecto dento-alveoral es muy importante. 6.3.2.Elasticos. 6.3.2.1.Apoyo dental pasivo.

El ms representativo es la frula de Michigan o posicionadores. Este grupo el acrlico es sustituido por algn material de tipo elstico no tiene elementos activos y tiene una mordida constructiva pequea. 6.3.2.2.Apoyo dental activo.

El ms representativo es el de Bimler. Son una gran cantidad de estructuras de alambre en su diseo que le da su capacidad elstica. Se pueden acompaar de una gran variedad de elementos activos(resoltes,muelles)para anclaje y apoyo con el objetivo de realizar movimientos dentarios especficos. 6.3.3.Apoyo histico.

El ms representativo es del fraenkel. Son aparatos cuya estructura puede ser acrlica o metlica y no son totalmente rgidos una mezcla entre rgidos y elstico, no tiene apoyo dentario y si lo tiene es escaso el apoyo es en los tejidos normalmente est alejado de la estructura dental. 6.4.Efecto generales. 6.4.1.Muscular. Los aparatos funcionales van a producir una serie de efectos a nivel muscular pero que hay que distinguir entre los msculos de la masticacin y sobre todo la musculatura supra hioidea. 6.4.1.1.Musculos masticadores. Son 4 msculos en cada lado macetero, temporales, pterigoideo externos e interno. Los elevadores son el temporal, macetero y el pterigoideo externo e interno. Los depresores son el temporal cuando se contraen los haces o fascculos posteriores. Movimientos laterales el pterigoideo externo. Protrusin la contraccin de los pterigoideos externos. La influencia de estos msculos tienen sobre la morfologa facial y el funcionamiento de la ATM ha sido descrita por los diferentes autores que han diseado los aparatos funcionales en todos ellos hay un aumento de la actividad muscular. 6.4.1.2.Musculos supra hioideos. Son 4 y estn dispuestos en 3 planos: En el plano profundo mas interno esta el genihioideo. En el plano medio el milohiodeo. En el plano superficial el digastrico y el estilohioideo. Todos estos msculos pueden ser depresores o elevadores de la mandbula segn tomen su punto fijo en un hueso u otro. Esta musculatura se activa o se tensa cuando el hueso hioides cambia de posicin que es el objetivo de muchos aparatos funcionales, tambin esta disposicin del hueso hioides repercute directamente en la posicin de la lengua. 6.4.2.Articulacion temporomandibular (ATM)

Al colocar un aparato funcional provocamos un adelantamiento mandibular que va a sacar el cndilo de su situacin posterior de reposo este movimiento protusivo va original lo siguiente : 1) aumentar la actividad muscular. 2) Estimular el cartlago de crecimiento condilar. 3) Provocar una remodelacin de la parte anterior de la cavidad glenoidea 6.4.3Dental. 6.4.3.1.Plano sagital. 6.4.3.1.1.Nivel anterior. La nica forma de evitar la lingualizacion de los dientes superiores anteriores es evitar cualquier contacto ya sea de acrlico o de alambre cobre las caras vesiculares de los incisivos superiores. Por esta razn es muy importante conocer la posicin inciso mediante cefalometria. 6.4.3.1.2.Nivel posterior. Arcada superior - los aparatos funcionales tienen que favorecer una distalizacion de la arcada superior. Para que produzca este efecto las piezas posteriores deben tener espacio libre en el acrlico por distal y que exista un contacto con la cara mesial. Arcada inferior El efecto es justamente al contrario anteriormente relatado. Tienen que favorecer la mesiolizacion de toda la arcada y esto se realiza dejando espacio libre en la parte mesial de las piezas y dejando que exista un contacto en la cara distal. 6.4.3.2.Plano vertical. Los morales superiores cuando erupcionan lo hacen en un sentido anterior y abajo (mesio-abajo) y los inferiores erupcionan sin componente mesial ni distal solo hacia arriba. En la clase II esqueltica al permitir la erupcin de los dientes posteriores que estn incluidos por la sobre mordida de la clase II esqueltica provoca movimientos dentales que ayuda a que se forme la llave de angle. En la clase III implicara una accin ortopdica aadida.

6.4.3.3.Plano transversal. Los aparatos funcionales de forma general una expansin de las arcadas dentales. Esto se consigue mediante el efecto de la lengua sobre los aparatos funcionales. 6.4.4.Oseo. Mandbulalas aparatos funcionales potencian el crecimiento mandibular provocando un estimulo en el cartlago de crecimiento y esto va a producir un aumento en la longitud de la mandbula. Maxilar En el maxilar se va a producir un efecto restrictivo sobre su crecimiento y cuanto mayor sea el contacto del aparato en los procesos alveolares mayor ser el efecto restrictivo. 7.Lacrogenia. Reacciones de hipersensibilidad. 7.1.Reacciones de hipersensibilidad. 7.2.Ingestion o aspiraciones de cuerpos extraos. Lo ms frecuentemente ingeridos o aspirados son los componentes ms pequeos: LLAVES DE EXPANSION. APARATOS. ALAMBRES. BRACKETS. 7.3.Lessiones oculares. Impatacion ocular frecuente de partculas durante: DESCEMENTADO DE BANDAS Y BRACKETS. RECORTE DE APATOLOGIA ACRILICA. RETIRADA DE APARATOS ACRILICOS CEMENTADOS. MANIOBRA DE LIGADURA. GRABADO ACIDO. PULIDO INTRAORAL. 7.4.Efectos adversos sobre tejidos duros orales. ENCIA : a)Hipertrofia/hiperplasia gingival. b)Apatologia fija: proximidad del acumulo de placa bacteriana. c)Apatologia removible: zonas palatinas. d)Recesin gingival. MUCOSA ORALES: a)Ulceras orales traumticas. LABIOS: a)Edema idioptico(ortodoncia funcional). b)Parestesia labial temporal en adultos. c)Variaciones de la altura del bermelln labial. d)Baja incidencia de herpes labiales GLANDULAS SALIVARES: a) b)Esclerosis bilaterales de las glndulas submaxilares por roce sobre un arco lingual

7.5.Efectos adversos sobre tejidos blandos orales. a)MANCHAS BLANCAS/DESMINERALIZACION DEL ESMALTE: 1) Debido al mayor acumulo de placa. 2)Relacin con apatologia. b)CARIES. c)DOLOR DENTARIO. d)FRACTURAS DE ESMALTE Y CORONALES. e)PULPITES Y NECROSIS PULPAR. f)REABSORCION Radicular. g)REABSORCION DE LA CRESTA ALVEORAL.