<

BLADDER

English II Faculty of Medicine "Hiplito Unanue" School of Medicine National University Federico Villarreal Lima-Nov-2013

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

N ATIONAL U NIVERSITY F EDERICO V ILLARREAL

Faculty of Medicine "Hiplito Unanue" School of Medicine

BLADDER
work presented by:

CUBAS LEN, Juan Anbal

As for the course assignment

English II
under the direction of Lic. HERRERA DE BROT, Milagros

Lima Per

November of 2013

UNFV-FMHU-MEDICINA

Captulo 0.

Introduccin
La rabia es una enfermedad conocida y discutida desde la antigedad1, la palabra rabia ya se conoca hace tres mil aos antes de Cristo, que en la lengua snscrita es rabhas que significa agredir ha sido una de las enfermedades ms temidas a travs de la historia y presenta la ms alta tasa de letalidad20. Por ello tenemos que resaltar que la rabia es una encefalitis viral aguda, progresiva e incurable, causada por un virus ARN neurotrpico del gnero Lyssavirus2. El virus rbico ataca casi a todos los mamferos, aunque en la mayora de los pases en desarrollo, el perro sigue siendo el transmisor ms frecuente. Adems del perro, se ha registrado casos de rabia transmitida por murcilagos, gatos, monos, bovinos, zorrillos, mapaches, zorros, puma y chosna (Potus flavus)3-6. Existen diversos documentos sobre la rabia en animales y en humanos que pueden ser consultados, que van desde la historia de la enfermedad, sintomatologa, diagnstico7-10, epidemiologa10-14, prevencin y control3,15-16; as como reuniones, foros, congresos, seminarios de expertos sobre esta enfermedad17-19. La rabia humana es 100% prevenible con una atencin mdica adecuada de las personas expuestas a la transmisin, sin embargo, causa ms de 55,000 defunciones anuales y es responsable de ms de 7 millones de tratamientos antirrbicos, principalmente en frica y Asia20-22. En el Per, la celebracin del Da Mundial de Prevencin de la Rabia se ha realizado durante 3 aos consecutivos con el liderazgo del Ministerio de Salud y de la Estrategia Nacional de Control de Zoonosis, aunndose a la celebracin internacional. La misin del Da Mundial de la Rabia es la sensibilizacin para tomar conciencia sobre el impacto de la rabia humana y animal, lo fcil que es prevenirlo y cmo eliminar las principales fuentes de transmisin mundial. A pesar de que el mayor impacto de la enfermedad se presenta en regiones del mundo donde muchas necesidades estn presentes, la rabia no debe ser olvidada. Las herramientas y la tecnologa para la prevencin de la rabia humana y la eliminacin de la rabia canina estn disponibles. A travs de esta iniciativa, los socios estarn Trabajando juntos para que la rabia sea historia!23. En este documento se revisar la situacin actual de la rabia urbana y silvestre en el Per y las estrategias de control empleadas.

NDICE GENERAL
1. Introduccin:.................................................................................................................................... 1 2. ndice general .................................................................................................................................. 2 Captulo 1.

Aspectos tericos

1. Descripcin: ...................................................................................................................................... 4 2. Diagnstico Diferencial ................................................................................................................ 4 3. Agente etiolgico ............................................................................................................................ 4 4. Distribucin ..................................................................................................................................... 4 5. Reservorio:........................................................................................................................................ 5 6. Modo de transmisin .................................................................................................................... 5 7. Perodo de incubacin .................................................................................................................. 5 8. Perodo de transmisibilidad ....................................................................................................... 5 9. Susceptibilidad ................................................................................................................................ 6 10. Inmunidad ...................................................................................................................................... 6 11. letalidad ............................................................................................................................................ 6 Captulo 2.

Vigilancia epidemiolgica

1. De acuerdo al tejido que originan ............................................................................................ 7 2. De acuerdo al tejido de donde se pueden obtener ............................................................ 9 Captulo 3.

Resultados de estudios epidemiolgicos sobre la Rabia

17

1. Nivel Nacional .................................................................................................................................. 6 11. letalidad ............................................................................................................................................ 6 Captulo 4.

Aplicaciones en medicina humana

19

1. Clulas Madre en la reparacin de Tejido Miocrdico posteriormente a un infarto. ............................................................................................................... 21 Captulo 5.

ltimos avances

29

1. Clulas madre derivados del Amnios: en busca de las aplicaciones clnicas ...................................................................................................................................... 29

REFERENCIAS
2

33

Captulo 1.

Aspectos tericos
1. Descripcin.La rabia, conocida tambin histricamente como "hidrofobia", es una infeccin viral aguda del sistema nervioso central que ocasiona una encefalitis, o encefalomielitis, casi siempre letal una vez que se inician los sntomas clnicos24, 25. Se conocen dos ciclos de transmisin: el ciclo urbano, o "rabia urbana", que tiene como reservorio al perro, y el ciclo silvestre, o "rabia silvestre", que tiene como reservorio a animales silvestres. Aunque los pacientes con rabia pueden mostrar una amplia variedad de manifestaciones clnicas, la enfermedad sigue una evolucin caracterstica con una duracin entre 7y 14 das26. La muerte, a menudo, sobreviene por parlisis respiratoria24.

2.

Diagnostico Diferencial27.-

El cuadro clnico de la rabia puede diferenciarse en rabia furiosa, cuando predomina la sintomatologa de la fase de excitacin, y en rabia paraltica, cuando predomina la fase de parlisis. Si se considera la rabia furiosa se debe realizar el diagnstico diferencial con otras encefalitis infecciosas. Es as como se puede confundir con el ttanos, ya que en ambos casos se pueden presentar opisttonos (la cabeza y los talones se doblan hacia atrs y el cuerpo hacia delante). En cambio, la rabia paraltica puede confundirse con polineuropata inflamatoria aguda, mielitis transversa, poliomielitis y con la encefalomielitis posvacunal, la cual puede presentarse despus de la aplicacin de la vacuna producida con tejido nervioso.

3.

Agente etiolgico.-

El virus de la rabia pertenece al gnero Lyssavirus de la familia Rabdoviridae26.

4.

Distribucin.-

La rabia tiene distribucin mundial1. En el Per, la rabia urbana ha sido enzotica en muchos departamentos. En los dos ltimos aos se ha notificado rabia canina en La Libertad, Piura, Puno, Lambayeque y Lima. La rabia silvestre es enzotica en la selva y en algunos valles interandinos, como el valle del ro Pampas, entre los departamentos de Ayacucho y Apurmac. (Figura 2).

5.

Reservorio.-

El perro es el reservorio principal de la rabia urbana en los pases en desarrollo. Los principales reservorios de la rabia silvestre incluyen al murcilago hematfago, en Amrica Latina; la mangosta y al chacal, en el frica; el zorro, en Europa, Canad y las regiones rticas y Subrticas; y el lobo, en el oeste de Asia26,28. En los Estados Unidos los reservorios del virus son: mapaches, zorrillos, murcilagos insectvoros y zorros29. En nuestro pas, el reservorio principal de la rabia silvestre es el murcilago hematfago Desmodus rotundus o "vampiro"30 (Figura 1).
(Figura 1.) Un espcimen de Desmodus rotundus.

Mueren 6 nios mordidos por murcilagos

Mircoles 22 de septiembre del 2010 | 04:36 Fuente: Peru21

6.

Modo de transmisin.-

La transmisin del virus de la rabia se produce a travs de la mordedura o rasguo de un carnvoro o quirptero rabioso (el virus rbico se encuentra en la saliva), o por contacto de la saliva con una lesin reciente o con mucosas24.

7.

Perodo de incubacin.-

Dura entre 20 y 90 das despus del contagio26. Es raro que sea mayor de un ao31. En el Per se ha reportado rangos entre 10 y 312 das. Este perodo depende de la magnitud de la herida, ubicacin de la lesin (inervacin y la distancia al encfalo), inculo, cepa de virus y proteccin conferida por la vestimenta

8.

Perodo de transmisibilidad

En perros y gatos es entre 3 y 7 das antes de que comiencen los signos clnicos, y durante todo el curso de la enfermedad24.

9.

Susceptibilidad

Todos los mamferos incluyendo al hombre son susceptibles, pero puede estar influenciada por la variante de virus24.

10. Inmunidad
En las infecciones naturales la respuesta inmune est retardada porque el virus permanece secuestrado en el sistema nervioso y se considera que la inmunidad celular puede estar deteriorada3.

11. Letalidad
La tasa de letalidad de la rabia es de 100% en los casos diagnosticados. Excepcionalmente sobreviven a la enfermedad. Figura 2. Distribucin de casos notificados de rabia urbana y silvestre Per 20022004 Fuente: MINSA

En el mapa que se muestra los distritos enzoticos que notificaron casos de Rabia humana silvestre a travs de la vigilancia epidemiolgica entre 2002 y2004. En el grfico se presenta la distribucin anual de los casos desde 1970. El nmero de casos notificados ha disminuido desde el ao 1999.

Captulo 2.

Vigilancia epidemiolgica
1. Antecedentes y justificacin

En el Per, los casos probables o confirmados de rabia humana, as como los casos confirmados de rabia en animales, son de notificacin inmediata y obligatoria a nivel nacional. La vigilancia nos permite conocer la distribucin, factores de riesgo, reservorios y el comportamiento de las tendencias, para orientar adecuadamente las medidas de prevencin, control, y reducir la mortalidad cuando se interviene un brote en forma oportuna

2.

Objetivos

1. Detectar precozmente las epizootias o brotes de rabia a fin de realizar una intervencin oportuna y reducir la mortalidad. 2. Detectar en forma oportuna las epizootias de rabia para implementar acciones de prevencin y control. 3. Identificar la fuente de infeccin (reservorios) y los mecanismos de transmisin para cortar la cadena de transmisin

3.

Brote

La presentacin de uno o ms casos probable de rabia humana en un lugar y tiempo determinado es un brote de rabia

4.

Epizootia

La presentacin de uno o ms casos probables o confirmados de rabia en animales. Las epizootias confirmadas por laboratorio son de notificacin inmediata y obligatoria.

5.

Notificacin

Luego de identificar un caso probable de rabia humana la notificacin inmediata es obligatoria al nivel inmediato superior y a nivel nacional, en el formato de notificacin individual. La investigacin debe hacerse con los casos probables a travs de
6

la ficha clnico epidemiolgica, la cual debe ser enviada de cualquier unidad notificante hasta la DISA correspondiente a fin de ser analizada. Para descartar un caso notificado como probable se debe tener un resultado negativo a virus rbico por IFD en la muestra obtenida posmortem; la impronta de crnea o la biopsia cutnea no descartan un caso clnico, debido a que su sensibilidad es baja.

6.

Flujo de informacin

La notificacin de los casos se har del puesto de salud al centro de salud, luego, a la micro red, cabeceras de red, de ah a la Direccin de Salud y en formato electrnico a la Oficina General de Epidemiologa.

7.

Indicadores para la evaluacin de la vigilancia epidemiolgica de la rabia

Los indicadores que se usarn son los siguientes: N de casos de rabia humana (probables y confirmados) N de casos de rabia en animales: N de casos confirmados de rabia canina N de casos confirmados de rabia bovina N de casos confirmados de rabia en murcilagos (hematfagos y no hematfagos) N de casos confirmados de rabia en otros animales. Tasa de mordeduras en humanos:

En comunidades rurales se puede utilizar la tasa de ataque de mordeduras por murcilago hematfago

Tasa de mordeduras por murcilago en bovinos:

Captulo 3.

Resultados de estudios epidemiolgicos sobre la Rabia

1. Nivel Nacional

Para empezar hablando sobre la situacin de rabia en el Per, nos enfocaremos primeramente en la situacin del Per, respecto a otros pases de Amrica.
Tabla N 01 Casos de Rabia canina en las Amricas 2004 2010(*) RABIA CANINA PAS Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Cuba El Salvador Ecuador Guatemala Hait Honduras Mxico Nicaragua Paraguay Per Repblica Dominicana Venezuela Total 8 16 26 142 894 5 8 38 76 1427 30 106 80 1 1 14 37 29 1145 39 16 707 200 33 792 119 28 602 32 3 131 42 1 3 13 130 11 41 16 119 2 59 70 1 62 6 20 31 24 12 1 11 32 163 69 111 101 2004 18 355 101 2005 29 885 93 650 67 379 73 1 3 47 64 45 38 19 22 3 2006 2007 2008 28 225 35 2009 6 228 26 2010 1 50 8 Total 82 2742 403 1 6 232 548 13 435 7 45 312 1 15 38 491 327 5698

(*) Fuente: PANAFTOSA.

Podemos deducir del cuadro presentado, que en el Per hubo un control con los que respecta a casos de Rabia Canina, puesto que, en el 2007, 2008, 2009, 2010 no se report ningn caso. En cuanto a Rabia humana, en el ao 2007 hubo una creciente de casos confirmados y/o reportados.
Tabla N 02 Casos de Rabia humana en las Amricas 2004 2010(*) RABIA HUMANA PAS Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Cuba El Salvador Ecuador Guatemala Hait Honduras Mxico Nicaragua Paraguay Per Repblica Dominicana Venezuela Total 1 3 1 5 59 64 4 3 1 1 35 1 46 1 24 24 3 1 17 3 1 4 3 2 1 2 1 1 12 1 6 3 4 1 4 1 14 3 1 2 2 3 2 1 1 3 4 29 9 44 4 9 4 1 2004 2005 2006 2007 2008 1 6 3 3 1 1 1 2009 2010 Total 1 31 88 0 20 3 8 3 9 22 1 13 0 1 34 6 8 248

La Rabia en las amricas fue reportada por Fray Jos Gil Ramirez en Mjico en 1709. En 1906 el Dr Manuel Tamayo produjo la primera vacuna antirrbica (tipo Pasteur). Los primeros vacunados fueron los topiqueros R. Godoy y M. Velasco del antiguo Hospital Guadalupe mordidos en la mano por Cristbal de Ayala, vctima de la rabia. En el Per hizo su aparicin en 1803 y en el ao 1804 hizo su aparicin en Ica causando la muerte de 42 personas (Hiplito Unnue). Se encarg de esta lucha primero a las autoridades edilicias y a partir de 1952 al Ministerio de Salud. El registro sistemtico se inicia en 1938, cuando el Dr. Telmaco Battistini, instituye el mtodo rpido de Sellers para la confirmacin histopatolgica. Grfico N 03 Casos de Rabia humana urbana y silvestre en el Per 1992-2012

Durante el ao 2011, los pases de las Amricas notificaron 58 casos de rabia humana: 24 transmitido por perro, 33 por murcilago hematfago y 1 por zorrillo (4). Durante el ao 2012, se notificaron 19 casos de rabia humana: 6 transmitido por perro, 11 por murcilago hematfago (10 de Per), 1 por venado y 1 por mono (4).Se han notificado 892 casos de rabia en animales, con 256 casos de rabia canina y 206 casos de rabia bovina

10

se presentaron 131 casos de rabia en animales, que fueron confirmados por laboratorio (examen de IFD y/o inoculacin en ratn), de los cuales 109 (87,8%) correspondieron rabia silvestre, afectando a 12 departamentos; y 16(12,2%) a rabia urbana afectando a 3 departamentos (Puno, MDD y Piura) (Tabla N 3). Asimismo, se han notificado 12 casos de rabia humana, 10 transmitidos por mordeduras de murcilagos hematfagos (3 de ellos confirmados por laboratorio) procedentes de Cusco (8) y Amazonas (2) y 2 casos de rabia humana transmitida por perros (tambin confirmados por laboratorio) ambos de Puno.

Tabla N 03 Casos de Rabia humana en las Amricas 2012

Se observa que la mayor notificacin de casos de personas mordidas por murcilagos hematfagos y rabia humana silvestre estn ubicadas en la selva donde las comunidades indgenas amaznicas

11

Grfico N 04 Casos de Rabia humana urbana y silvestre en el Per 1970 2010

Fuente: DGE-DGSP-MINSA

Se aprecia que la Rabia Urbana (RU) permaneca relativamente entre los aos 1970 1993, desde entonces empezaron a decrecer los casos reportados. La Rabia Silvestre (RS) tiene descensos y ascensos entre los diferentes periodos. Esto indica un menor control en cuanto a Rabia Silvestre.

12

Grfico N 5 Casos y tasas de Rabia Canina en el Per, 1990-2005

Fuente: DeCS BIREME En 1983 se realiz la primera Reunin de Directores de Programas Nacionales de Control de la Rabia (REDIPRA) en Guayaquil-Ecuador, en la cual se aprob las estrategias y el Plan de Accin para la Eliminacin de la Rabia Urbana de las Principales Ciudades de Latinoamrica, que fue ampliado su objetivo en la REDIPRA IV (1992) a la eliminacin de la rabia transmitida por el perro de pequeos conglomerados y reas rurales y se enfatiz la importancia de la rabia silvestre. El Per, como resultado de la aplicacin del Plan de Accin, muestra a partir de 1994 la disminucin progresiva de la rabia humana transmitida por el perro, registrndose en el ao 2000 los ltimos dos casos en el departamento de Madre de Dios.

13

Grfico N 06 Casos de rabia humana en el Per 1990-2005

Fuente: DeCS BIREME Se observa un incremento de Rabia silvestre entre los aos 2002-2005. Esto ha trado como consecuencia que actualmente se notifiquen ms casos de rabia humana transmitida por murcilagos que por perros.

14

2.

Nivel departamental

En el Per, durante la dcada 1994-2003, se intensificaron las estrategias de control de la rabia urbana, como las campaas masivas de vacunacin antirrbica canina y atencin de personas expuestas al virus rbico, que causaron un marcado descenso en los casos de rabia humana, como respuesta a la disminucin de los casos de rabia canina. En cambio, la rabia humana transmitida por murcilagos, se ha presentado como brotes aislados y espordicos, algunos de gran magnitud. Ciclo urbano: El ltimo caso de rabia humana transmitida por perros, se present en la Semana 17 del 2006, en el distrito de Juliaca, provincia de San Romn, departamento de Puno. Hasta la semana 28 del ao 2008, Puno tiene un acumulado de 02 casos de rabia canina. La situacin de rabia en este departamento est relacionada con la situacin de la epizootia de rabia canina en Bolivia. Rabia en animales: Hasta la semana 28 del 2008, se presentaron 106 casos de rabia en animales, que fueron confirmados por laboratorio (examen IFD y/o inoculacin en ratn), de los cuales 104 (98%) correspondieron a rabia silvestre y 02 (2%) a rabia urbana.

15

Tabla N 03 Casos de Rabia en Animales Segn Especie, Departamento y Ciclo de Transmisin, Per (Semana 28 2008)
Ciclo de Transmisin Silvestre Bovino Amazonas Apurmac Ayacucho Cajamarca Hunuco Cusco Puno Loreto Madre de Dios San Martn Ucayali 1 52 20 2 7 0 0 1 1 1 2 1 1 2 2 Equino Caprino Porcino 1 0 2 1 4 Ovino Bfalo Murcilago Can 1 Urbano Can 3 57 27 2 8 1 2 1 1 Total

3 =43> 1

Fuente: INS-MINSA y SENASA-MINAG Grfico N 07 Segn Departamentos

16

CASOS DE RABIA CANINA Y VANCAN PER 1989-2010 (SE 32)

Grfico comparativo de los casos de rabia canina (RC) y su relacin con los VANCAN, conforme se incrementa el nmero de canes vacunados se van reduciendo los casos de RC, pero existe una tendencia decreciente del VANCAN

Grfico N 08 Relacin de la rabia canina y nmeros de canes vacunados

Fuente: DGE, INS y DIGESA (VANCAN 2009)

17

Grfico N 09 Distritos Que Presentaron Ocurrencias De Rabia En Animales Transmitida Por Murcilagos Hematfagos: Per 2002-2008 (Se53)

Fuente: Ministerio de Salud

18

DISTRITOS QUE PRESENTARON OCURRENCIAS DE RABIA EN ANIMALES TRANSMITIDA POR MURCILAGOS HEMATFAGOS: PER 2009

Grfico N 10

Fuente: Ministerio de Salud

19

Captulo 4.

Tendencia de la Rabia a travs de los aos

1. La Rabia A Travs De Los Aos En Per.La mayora de casos humanos de las ltimas dcadas han sido por rabia urbana, sin embargo, las medidas de control empleadas (campaas de vacunacin canina, produccin de vacunas, identificacin del can mordedor, atencin oportuna de la vctima y sistemas de vigilancia y notificacin) han logrado reducir la incidencia de rabia canina y por ende de los casos en humanos. Actualmente, el mayor nmero de casos humanos que se notifican en el Per son causados por Desmodus rotundus. En la evolucin histrica de la enfermedad en el Per, los primeros datos son recogidos en las Obras Cientficas y Literarias de Don Hiplito Unnue (1914) describiendo su aparicin en los valles de la costa norte en el ao 1803 y que se extendi hasta Ica y Arequipa. Segn Flores Crespo, en la epidemia de 1803, fallecieron 42 personas en la ciudad de Ica por haber contrado el mortal virus, no habindose determinado el animal transmisor. Desde ese entonces, la rabia se constituye en un mal endmico, presentando casos y brotes epidmicos en humanos y animales. En Lima Metropolitana se ha tenido tasas de rabia canina de hasta 350 x 100 mil canes (1975) que se fue reduciendo con la eliminacin de los perros susceptibles. Posteriormente, se ha seguido presentando a manera de epizootias, como en 1982 se present una epizootia en la que se diagnosticaron 1893 casos de rabia canina, lo que signific una tasa de 104 x 100 000 canes, y se encontraron 39 casos de rabia humana que correspondi a una tasa de 0,21 x 100 000 habitantes. La epizootia a inicios de la dcada de 1990 con 832 casos de rabia canina y una tasa de 37,2 x 100 000 canes estuvo distribuida en 20 departamentos y la Provincia Constitucional del Callao, ese ao fallecieron 33 personas por rabia (0,15 muertes x 100 000 hab.) en 13 departamentos. En 1993 otra epizootia con 772 casos con una tasa de 33,69 x 100 000 canes y 32 casos humanos con una tasa de 0,15 x 100 000 habitantes, que afect principalmente al departamento de Lima en donde se present 56% de los casos humanos registrados y 44% de los casos de rabia en perros. Desde que se iniciaron los estudios de Aurelio Mlaga Alva en 1954, se han capturado vampiros comunes (Desmodus rotundus) en las islas guaneras, acantilados en la costa desrtica, en los valles templados de la sierra, en las vertientes orientales de los Andes, en los bosques tropicales y en toda la selva amaznica; se les ha encontrado a diferentes altitudes, desde los 75 msnm hasta los 3680 msnm. A travs de los aos se ha tratado de evidenciar la presencia de la rabia transmitida por murcilagos, investigando a la poblacin bovina, considerando que la Amazona Peruana rene las condiciones ecolgicas favorables para el desarrollo de nidos
20

naturales de rabia en quirpteros. A partir de 1968 se comienza a sospechar la presencia de rabia en ganado bovino atribuyndose al murcilago hematfago como el principal transmisor en los brotes presentados en los departamentos de Junn, Pasco, Hunuco, Loreto y Madre de Dios, siendo en 1969 en que se determina el primer brote de rabia bovina transmitida por murcilagos en el departamento de Junn. El Per, como resultado de la aplicacin del Plan de Accin para la Eliminacin de la Rabia Urbana de las Principales Ciudades de Latinoamrica, muestra a partir de 1994 la disminucin progresiva de la rabia humana transmitida por el perro, registrndose en el ao 2000 los ltimos dos casos en el departamento de Madre de Dios, como consecuencia de un brote de rabia canina iniciado en 1998 en este departamento que no registraba casos de rabia canina ni felina por un lapso de 16 aos. Estudios realizados en este brote por el Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud (INS), demostr la circulacin de la variante 2 de perro, la cual no se haba identificado anteriormente en nuestro medio. Esta variante ha sido identificada en seis canes, dos humanos, tres bovinos y un gato. En 2003, a nivel nacional, se registraron ocho casos de rabia canina, que represent una tasa de 0,3 x 100 000 perros. En el perodo 2004-2006 se presenta un recrudecimiento de la rabia humana transmitida por canes en el Per, registrndose dos casos humanos en el departamento de Puno (2005 y 2006 respectivamente), despus de un silencio de cuatro aos sin casos humanos a nivel nacional, adicionalmente, en el 2004 se vuelve a infectar la ciudad de Lima con rabia canina despus de seis aos de silencio epidemiolgico. La rabia urbana como problema de salud pblica en nuestro medio ha venido decreciendo .Sin embargo, la rabia silvestre s ha mostrado una tendencia creciente, presentndose de manera cclica en algunas regiones y con brotes espordicos nuevos en otras, y siempre con consecuencias fatales en humanos y animales. En el 2007 nos encontrbamos ante dos situaciones de rabia de gravedad en el mbito nacional. La primera de ellas, relacionada con rabia silvestre y que viene ocurriendo desde fines del 2006 y comienzos del 2007. Y la segunda situacin, que viene ocurriendo desde el ao 2004 en el departamento de Lima, la cual tiene la manifestacin de un brote de caractersticas sui generis. En el caso de rabia silvestre, se presentan dos focos de rabia, uno en el departamento de Puno, provincia de Carabaya, distrito de Ayapata y localidad de Lechemayo con dieciocho casos humanos hasta febrero del 2007 y otro foco en Madre de Dios, donde se han presentado seis casos humanos en la provincia del Man, distrito de Huepetuhe y localidad de Vuelta Grande. En el caso del departamento de Puno es la primera vez que se presenta un brote de tal gravedad existiendo solamente antecedentes de un caso de rabia en murcilago el ao 2005 en el distrito de Ollachea. Sin embargo, Madre de Dios s reporta antecedentes con 28 casos de rabia humana en el ao 1989 en el distrito de Huepetuhe. Las personas fallecidas se dedicaban a labores de extraccin de oro y minera principalmente y sufrieron la exposicin por murcilagos hematfagos infectados con el virus rbico.

21

2. Brotes Notificados Durante El Ao: 2009-2010

5 brotes de rabia por vampiros en reas de selva, poco accesible en comunidades indgenas amaznicas o colonos en reas de expansin agrcola (VRAE): SE 14, CCNN Quebrada Kandungo, del distrito de Ro Santiago, provincia Kandungo, R de Condorcanqui, DIRESA Amazonas: 1 caso confirmado por IFD. SE 44, CCNN Tayunsa Cachiaco, Distrito de Cachiaco, Nieva, Provincia Condorcanqui, Amazonas, Nov 2009: 1 caso probable. SE 38 42, CCNN San Juan, Distrito de Morona, Provincia Datem del Maran, Maran, Loreto, Oct Nov 2009: 4 casos probables. SE 40 43, Localidad de Quiteni, Distrito de Rio Tambo, Provincia de Quiteni, Satipo, Junn, Oct-nov 2009: 2 casos confirmados y 3 casos probables. SE 48 del 2009 - SE 6 del 2010, CCNN Kigkis y Sumpa, Distrito de Nieva, Sumpa, Provincia Condorcanqui, Amazonas: 11 y 3 casos respectivamente (se confirm un caso en cada CCNN).

3. BROTES NOTIFICADOS DURANTE EL AO 2011:

Brote de rabia silvestre en la comunidad nativa San Ramn- Yupicusa, distrito Imaza, provincia Bagua, Amazonas.

Desde la SE 04, se ha reportado 08 defunciones probables casos de rabia en menores de 15 aos, procedentes de la comunidad nativa de San Ramn - Yupicusa; los mismos que presentaron cuadro clnico principalmente caracterizado por fiebre y manifestaciones neurolgicas, con un tiempo de enfermedad entre 2 a 9 das desde el inicio de sntomas y la defuncin. Todos de la Etnia Aguaruna, con un promedio y mediana de la edad de 5 aos y un rango de 1 a 14 aos. El 75%(6/8) de los casos son de sexo femenino. En el 87,5% (7/8) de los casos se identific antecedente de mordedura de murcilago en los ltimos 03 meses. Durante la investigacin realizada se ha determinado la ocurrencia de altas tasas de mordeduras por murcilagos en las comunidades afectadas: Yupicusa Sugerencia para citar: Brote de carbunco cutneo en la localidad Fundo Palacios, distrito Motupe, provincia Lambayeque, 2011 (informe Inicial). . En enero del 2011, en la comunidad de Wawiko, distrito de Imaza, se notific un caso de rabia bovina confirmado por IFD por el laboratorio de Bagua.

22

4. BROTES NOTIFICADOS DURANTE EL AO EN EL AO 2012:

Hasta la semana epidemiolgica 49 del 2012, se presentaron 131 casos de rabia en animales, que fueron confirmados por laboratorio (examen de IFD y/o inoculacin en ratn), de los cuales 109 (87,8%) correspondieron a rabia silvestre, afectando a 12 departamentos; y 16 (12,2%) a rabia urbana afectando a 3 departamentos (Puno, MDD y Piura).Asimismo, se han notificado 12 casos de rabia humana, 10 transmitidos por mordeduras de murcilagos hematfagos (3 de ellos confirmados por laboratorio) procedentes de Cusco y Amazonas y 2 casos de rabia humana transmitida por perros (tambin confirmados por laboratorio) ambos de Puno.

FIGURA N1: Situacin de la rabia segn tipo Per 2012

5. EN ENERO DEL 2013

El da 14/ 01/13 en la SE 03 la Oficina de Epidemiologa de la DIRESA Loreto notific la muerte de tres nios por probable rabia transmitida por murcilagos procedentes de la comunidad de Wasun, en el distrito de Andoas del departamento de Loreto. Las defunciones corresponden a tres nios, el primero de 9 aos y los dos ltimos de 11 y 12 aos respectivamente, procedentes de la comunidad de Wasun, distrito de Andoas, provincia de Datem del Maran; caracterizada por cuadro clnico caracterstico de rabia silvestre: fiebre, cefalea intensa, sialorrea, rigidez de nuca, con un tiempo de enfermedad de 2 das, para el primer fallecido y de 03 das para los dos ltimos. La provincia de Datem del Maran es el rea del pas con riesgo de rabia transmitida por murcilagos, el ltimo caso notificado de brote de rabia humana ocurrido en Morona Santiago, se notific 05 casos sospechosos de rabia humana en la primera semana de noviembre 2009.
23

6. EN FEBRERO DEL 2013:

En la semana epidemiolgica 7 del presente ao (15/02/2013) el Hospital Regional de Ayacucho notifica la presencia de un caso probable de rabia humana, adolescente de 12 aos de edad, sexo masculino, procedente de la localidad de Tantarpata, distrito de Chungui, provincia La Mar, Dpto Ayacucho que ingresa por emergencia el da 14/02/2013 a las 20 hras con DX de Transtorno de Sensorio a D/C Rabia y MEC. Hospitalizado el 15/02/2013 en pediatra donde es evaluado con cuadro clnico caracterizado por abundante sialorrea, fiebre, rigidez de nuca entrando en coma neurolgico donde se agrega el Dx. D/C SGB, Rabia y PFA, se obtienen muestras de suero y saliva. El da 16/02/2013 a las 5:55 horas fallece realizndose la necropsia clnica y obtencin de muestra de masa enceflica para descarte de rabia e intestino para descarte de PFA. El da 14/02/2013, aproximadamente a las 15:40 horas el paciente es evaluado en el hospital de Apoyo de San Miguel referido del CS Chungui con cuadro de parlisis de miembros anteriores, retencin urinaria y antecedente de cada 4 das antes. Se solicita exmenes de laboratorio y radiogrficos y se refiere al Hospital Regional de Ayacucho aprox. a las 18:00hras con el DX a D/C Traumatismo Vertebro medular. El da 20/02/2013 el INS confirma el diagnstico para Rabia Humana por Inmunofluorescencia Directa.

7. EN MAYO DEL 2013:

El da 28/05/2013, la Oficina de Epidemiologa de la DIRESA Madre de Dios notific un caso de rabia en un animal silvestre conocido en el distrito de Inambari, provincia de Tambopata. El caso correspondi a un animal silvestre de la especie Phottos flavus, conocido en la regin como "Chosna", que el 23/05/2013, mordi a una mujer de 27 aos, causndole una herida profunda en la rodilla derecha, asimismo el esposo de la persona agredida, estuvo expuesto a la saliva del animal agresor al tratar de auxiliar el ataque. Al esposo de la persona mordida, se le administr suero heterlogo y recibi la vacunacin antirrbica, por presentar laceraciones en las manos. La persona mordida y 2 personas que apoyaron en la captura y eliminacin del animal, tambin recibieron vacuna antirrbica (CRL). La muestra de masa enceflica fue procesada en el laboratorio Referencial de Puerto Maldonado, con resultado positivo por IFD y una muestra fue remitida al INS. Este es el segundo caso de rabia reportado durante el presente ao en esta especie silvestre.

24

REFERENCIAS
1. Bibliografa
1. 2. 3. Schneider MC, Santos-Burgoa C. Tratamiento contra la rabia humana: un poco de su historia. Rev Saude Publicado 1994; 28(6): 454-63. Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T. Rabies re-examined. Lancet Infect Dis. 2002 Jun;2(6):327-43. organizacin Panamericana de la Salud. Eliminacin de la rabia humana transmitida por perros en Amrica Latina: anlisis de la situacin. Washington DC: OPS; 2005. PAHO/DPC/VP/ZNS/037/05. Bingham J. Canine rabies ecology in southern Africa. Emerg Infect Dis 2005; 11(9):1337. Calisher Ch, Childs Je, field he, holmes KV, Schountz T. Bats: important reservoir host of emergin viruses. Clin Microbiol Rev 2006; 19(3): 531-45. Velasco-Vila a, orciar La, Juarez-Islas V, Gomez-Sierra M, Padilla-Medina I, flisser a, et al. Molecular diversity of rabies viruses associated with bats in Mexico and other countries of the Americas. J Clin Microbiol 2006; 44(5): 1697-710. Knudson DL. Rhabdoviruses. J Gen Virol 1973; 20(Suppl): 105-30. Jackson aC. Rabies: new insights into pathogenesis and treatment. Curr Opin Neurol 2006; 19(3): 267-70. Rupprecht Ce, hanlon Ca, hemachudha T. Rabies reexamined. Lancet Infect Dis 2002; 2: 327-43. Smith JS. New aspects of rabies with emphasis on epidemiology, diagnosis, and prevention of the disease in the United States. Clin Microbiol Rev 1996; 9(2): 166-76. Noah DL, Drenzek CL, Smith JS, Krebs JW, orciari L, Shaddock J, et al. Epidemiology of human rabies in the United Status, 1980 to 1996. Ann Intern Med 1998; 128(11): 922-30. Finnegan CJ, Brookes SM, Johnson N, Smith J, Mansfield KL, Keene VL, et al. Rabies in North America and Europe. J R Soc Med 2002; 95(1): 9-13. Knobel DL, Cleaveland S, Coleman PG, fvre eM, Meltzer MI, Miranda Me, et al. Reevaluating the burden of rabies in Africa and Asia. Bull World Health Organ 2005; 83(5): Belotto a, Leanes Lf, Schneider MC, Tamayo h, Correa e. Overview of rabies in the Americas. Virus Research 2005; 111(1): 5-12. Rose VL. CDC issues revised guidelines for the prevention to human rabies. Am Fam Physician 1999; 59(7): 2007-8. Rupprecht Ce, Gibbona RV. Prophylaxis against rabies. N Eng J Med 2004; 351: 2626-35. Comit de expertos de la organizacin Mundial de la Salud en rabia. Sptimo Informe del Comit de Expertos de la OMS en rabia. Ginebra: OMS; 1984. Serie de Informes Tcnicos N. 709. Comit de expertos de la organizacin Mundial de la Salud en rabia. Octavo Informe del Comit de Expertos de la OMS en rabia. Ginebra: OMS; 1992. Serie de Informes Tcnicos N. 824. Leanes Lf. Vigilancia epidemiolgica de la rabia en los pases de las Amricas. En: Libro de Memorias XV Reunin Internacional de rabia en las Amricas. Santo Domingo: XV RITA; 2004. p. 25. 25

4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18.

19.

20.

21.

22. 23. 24. 25. 26.

27.

28. 29. 30. 31. 32. 33.

34.

35.

36.

37.

38.

Hampson K, Dushoff J, Cleaveland S, Haydon DT, Kaare M, Packer C, et al. Transmission dynamics and prospects for the elimination of canine rabies. PLoS Biol. 2009 Mar 10;7(3):e53. Knobel DL, Cleaveland S, Coleman PG, Fevre EM, Meltzer MI, Miranda ME, et al. Reevaluating the burden of rabies in Africa and Asia. Bull World Health Organ. 2005 May; 83(5):360-8. Rupprecht CE, Gibbons RV. Clinical practice. Prophylaxis against rabies. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2626-35. Alliance for Rabies Control. World Rabies Day Mission. 2013 [Available from: http://www.worldrabiesday.org/EN/World_Rabies_Day_Mission.html. Chin J. editor. El control de las enfermedades transmisibles. 17ma ed. Washington D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2001. Publicacin Cientfica y Tcnica 581. Haupt W. Rabies - risk of exposure and current trends in prevention of human cases. Vaccine 1999; 17(13/ 14):1742-1749. Fishbein DB, Bernard KW. Virus de la rabia. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. editores. Enfermedades infecciosas: Principios y prctica . 4ta ed. Buenos Aires: Panamericana SA, 1997. p. 1714-1731. Bleck TP, Rupprecht CE. Virus de la rabia. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Enfermedades infecciosas. Principios y Prctica. 5ta ed. Buenos Aires: Panamericana SA, 2000. p. 2207-2217 Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T. Rabies re-examined.Lancet Infect Dis 2002; 2(6):327-343. Feller MJ, Kaneene JB, Stobierski MG. Prevalence of rabies in bats in Michigan, 19811993. JAVMA 1997; 210(2):195-200. Lpez RA, Miranda PP, Tejada VE, Fishbein DB. Outbreak of human rabies in the peruvian jungle. Lancet 1992; 339(790):408-412. Navarro Ana Mara, Bustamante Jos, Sato Alberto. Situacin actual y control de la rabia en el per. Rev Peru Med Exp Salud Pblica 2007; 24(1) 46-50. Direccin de Vigilancia en salud Pblica Direccin de Epidemiologa, Emergencias y Desastres. Bol. Epidemiolgico (Ayacucho). 07 2013 Situacin de la rabia en el Per y la notificacin internacional al Sistema de Informacin Regional para la Vigilancia Epidemiolgica de la Rabia (SIRVERA), SE 50 - 2012.Bol Epidemiol (Lima). 2012; 21 (50): 836 - 838. Brote de rabia silvestre en la comunidad nativa San Ramn- Yupicusa, distrito Imaza, provincia Bagua, Amazonas 2011: Situacin actual. Bol Epidemiol (Lima). 2011; 20 (07):138-139. OPS. Rabia Nota Informativa 99. Organizacin Panamericana de la Salud; 2012 [updated 2012, Sep; cited 2012 Oct 05]; Available from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/es/ind ex.html. OPS. Dia Mundial de Lucha contra la Rabia: Los casos bajaron mas del 95% en las Americas desde 1980. Organizacion Panamericana de la Salud; 2012 [updated 2012, Sep 28; cited 2012 Oct 05]; Available from: Probable brote de rabia transmitida por murcilagos en la comunidad de Wasun del distrito de Andoas, provincia de Datem del Maran, Loreto, 2013. Bol Epidemiol (Lima). 2012; 21 (52): Pg. 904. Alerta y Respuesta - DGE. Caso de rabia silvestre en animal silvestre en la DIRESA Madre de Dios 2013 (SE 22). Bol Epidemiol (Lima). 2013; 22 (22): 495. 26

39. 40. 41.

42. 43.

Ana Mara Navarro V., Jos Bustamante N. Alberto Sato S. Situacin actual y control de la rabia en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(1): 46-50. Ricardo Lopez. Reemergencia de la Rabia en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(1): 3-4. www.paho.org, Augusto Lpez. Informe: Brotes de rabia humana en el Per. Organizacin Panamericana de Salud (OPS) - Instituto Panamericano de Proteccin de Alimentos y Zoonosis (INPPAZ). Gua para el tratamiento de la rabia en el hombre: virus de la rabia. 1994. Publicacin Tcnica 2. Organizacin Panamericana de la Salud. Definiciones de caso: Brucelosis, Carbunco (ntrax) y Rabia. Bol Epidemiol 2000; 21(3):12-14. Lpez IR, Condori CR, daz OA. Manual de procedimientos para el diagnstico de la rabia. Lima: Instituto Nacional de Salud; 2002. Serie de Normas Tcnicas 31.

2. Webgrafa
S. Tondeur, Assou S, L Nadal, et al. Biologa y el potencial de clulas madre embrionarias humanas. De Annales de BiologieClinique de mayo-junio de 2008.Vol 66 nmero 3, 241-7. www.jle.com/fr/revues/bio_rech/abc/edocs/00/04/3D/9F/article.md?type=text.html

Otras referencias consultadas

http://www.dge.gob.pe/boletines/2012/39.pdf http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v24n1/a08v24n1.pdf

27