Programa Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura

Jornada de Presentacin de la "Estrategia en Cuidados Paliativos del SNS

Mesa redonda: buenas prcticas Javier Rocafort Gil Servicio Extremeo de Salud

Numero de pacientes con enfermedad terminal calculados por ao (Extremadura 2006) min Cancer Non cancer Total 1,955 652 2,607 med 2,173 1,630 3,802 Max 2,390 3,259 5,649
Cceres Health District 18% total population 666 patients Coria Health District 4% total population 171 patients

Plasencia Health District 11% total population 404 patients

Navalmoral Health District 5% total population 190 patients

1.

2.

3.

4.

Rosenwax LK, McNamara B, Blackmore AM, Holman CD. Estimating the size of a potential palliative care population. Palliat Med. 2005 Oct;19(7):556-62. Borgsteede SD, Deliens L, Francke AL, Stalman WA, Willems DL, van Eijk JT, van der Wal G. Defining the patient population: one of the problems for palliative care research. Palliat Med. 2006 Mar;20(2):63-8. McNamara B, Rosenwax LK, Holman CD. A method for defining and estimating the palliative care population. J Pain Symptom Manage. 2006 Jul;32(1):5-12. Franks PJ, Salisbury C, Bosanquet N, Wilkinson EK, Lorentzon M, Kite S, Naysmith A, Higginson IJ. The level of need for palliative care: a systematic review of the literature. Palliat Med. 2000 Mar;14(2):93104. Review. Erratum in: Palliat Med 2001 Sep;15(5):362.

Badajoz Health District 25% total population 941 patients

Mrida Health District

15% total population 560 patients Don Benito Health District 13% total population 503 patients

Llerena Health District 10% total population 368 patients

Constitucin Espaola: Ttulo I. De los derechos y deberes fundamentales: Artculo 10: Dignidad; Artculo 14: No discriminacin por nacimiento, raza, sexo, religin, opinin o cualquier otra condicin. Artculo 15: Todos tienen derecho a la vida y a la integridad fsica y moral, sin que, en ningn caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Declaracin Universal de los Derechos Humanos: Artculo 1: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos.

Un derecho poco conocido

El 81,3% de los pacientes oncolgicos que reciban tratamientos curativos en dos hospitales del Reino Unido, no reconocan el trmino cuidados paliativos El 32,2% no saban definir hospicio

Koffman J, Burke G, Dias A, Raval B. Demographic factors and awareness of palliative care and related services. Palliat Med. 2007;21:145-153.

Slo cuando los Cuidados Paliativos estn dentro de las polticas pblicas de salud, se convertirn en GARANTA para sus ciudadanos.

Abordaje prioritario en la POLTICA SANITARIA

Plan de Salud de Extremadura 2005 - 2008
41.4 mantenimiento del PRCP del SES. 47.3 desarrollo de los programas transversales (dolor, CP)

Plan estratgico del SES 2005 - 2008 Plan integral contra el cncer 2007 2011
rea de intervencin n 6

Plan Marco de Atencin Sociosanitaria 2005 - 2010

+ Programa Marco CP + Normativa Especfica.

SENSIBILIDAD de las Autoridades por el tema

SENSIBILIDAD de las Autoridades por el tema

Presencia en otros planes o estrategias. Actualizacin de compromisos. Evaluacin detallada, anlisis de los datos y comparacin con estndares. Implicacin de otras administraciones diferentes a la sanitaria. (rea de capacitacin especfica, conciliacin, dependencia)

publicacin de normativa

Coordinacin del programa regional

Liderazgo Referencia
planificacin financiacin gestin ordenacin de personal cientfica

Cohesin Evaluacin

Otras experiencias de coordinacin de programas

Edmonton (Alberta, Canada)
La oficina administrativa tiene la funcin de coordinar la provisin de los cuidados, asegurar estndares regionales, evaluar resultados, influir sobre la financiacin y el desarrollo del programa, y promocionar la formacin y la investigacin.
Fainsinger RL, Brenneis C, Fassbender K. Edmonton, Canada: A Regional Model of Palliative Care Development. J Pain Symptom Manage. 2007;33(5):634-639.

Otras experiencias de coordinacin de programas

Flanders (Blgica)
Se crearon en 1997 redes de cooperacin, con funciones de coordinacin de intervenciones en CP en reas de influencia entre 300.000 y 1.000.000 de habitantes.
Desmedt M. Palliative care services in Belgium: benefits and shortcomings of a legal framework. Support Care Cancer 1999;7:109-112..

Referencia en la planificacin
Plan de Salud de Extremadura. Plan estratgico del SES. Cartera de Servicios en Atencin Primaria. Plan Integral del Cncer. Plan integral de las enfermedades cardiovasculares. Plan Integral de las Demencias. Plan de Humanizacin. Plan Marco de Atencin Sociosanitaria.

Participacin en el modelo de financiacin

Base poblacional (capitativa) compartida con otros programas sanitarios (Salud mental, Drogodependencia) UCH para la provisin de CP en Hospitales. Pago por estancia segn niveles T1, T2 y T3 en centros concertados. Financiacin de la formacin y la investigacin.

Costes actuales del programa 2005

Gastos centrales Formacin Coordinador, convenios, RACPAL, estructura... Bsicos, intermedio, conferencias Captulo 1 (recursos humanos) reas Otros Farmacia Por receta Total PRCPEx 350.000 200.000 2.242.000 260.000 62.000 1.370.000

Participacin en las estrategias de calidad

28 indicadores evaluados en 2006 en los 8 equipos de cuidados paliativos (siguiendo criterios SECPAL + Ministerio

Participacin en el modelo de gestin de RRHH

Relacin de puestos de trabajo y plantillas identificadas como CP. Bolsa especfica de contratacin con criterios singulares. Definicin de plazas como singularizadas. Participacin en la planificacin de los concursos.

Organigrama del PRCPEx:

Gerecia nica de rea Coordinador Regional

Contratos Indicadores de calidad

observatorio

Vol

Oficina central

Atencin Primaria

Atencin Espec.
Red de 5 grupos de trabajo

Equipos de CP

Documentacin Formacin Guas / Evidencia Calidad Investigacin

COHESIN: Algunos indicadores del contrato entre el gerente del SES y el gerente de rea
Registro centralizado en EAP. Tasa esperada 3.500 casos por milln. Casos complejos atendidos por ECP. Tasa esperada 1.500 por milln. Mayor nmero de pacientes registrado en EAP en relacin a ECP. 1 visita conjunta por paciente. 500 procesos de ingreso por milln de habitantes en hospitales de agudos a cargo de CP. Estancia media menor a 10 das. Determinado nmero de visitas a domicilio o de consultas externas por paciente. Al menos una consulta a RACPAL por zona bsica. Contrato de gestin con el ECP firmado antes del 1 de julio.

Consejera de Sanidad
Contrato programa que incluye C. Paliativos

Servicio Extremeo de Salud

8 contratos de gestin que incluyen C.P.

Contrato de Gestin

8 reas de salud (Gerencia nica de rea)

Cartera de Servicios Servicio 314

At. Primaria

Equipos C. Paliativos

Implicacin de los profesionales en la visin y los objetivos

alta

Modelo de seguimiento basado en las necesidades y en la complejidad de los sntomas

Complejidad del Paciente
Formacin Investig. Urgencias y grandes complicaciones (oclusin, Hemorragia masiva, Asfixia) Mltiples sntomas (7 a 10/10) Manejo complejo Distress Sntomas (4 a 6/10) Va s/c. Infusores. lceras Problemas sociales Sntomas (0 a 3/10) Planificacin de los cuidados Registro de casos Visitas semanales

Nivel de competencia mximo para manejo en Atencin Primaria. Derivacin obligatoria a ECP.

Nivel de competencia mnimo esperado en Atencin Primaria

Avanzada

intermedia

Formacin bsica

Sin FOrmacin

baja

alta

baja

Nivel de competencia en CP
(Atencin Primaria y Especializada)
Herrera E, Rocafort J, Cuervo MA, Redondo MJ. Primer nivel asistencial en cuidados paliativos: evolucin del contenido de la cartera de servicios de atencin primaria y criterios de derivacin al nivel de soporte. Atencin Primaria. 2006; 38(Supl 2): 85-92.

Se ha analizado mediante correlacin la influencia de la actividad de los equipos de cuidados paliativos sobre el incremento de cumplimiento de cartera de Atencin Primaria
Pearson Spearman 0,33 0,79 0,33 0,62

4 factores a estudio Visitas totales Visitas conjuntas Asesoras Sesiones Docentes Para que las muestras sean comparables, se trabaja con tasas de actividad por cada 100.000 TIS Al no seguir la muestra una distribucin normal, se calcula la correlacin de Spearman (no paramtrica)

Visitas T. Visitas C. Asesoras S. Docentes

0,52 0,78 0,24 0,76

Influencia de las sesiones docentes sobre cartera EAP

60 Tasa de sesiones docentes 50 40 30 20 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Incremento en cartera

Rocafort J, Herrera E, Fernndez F, Grajera ME, Redondo MJ, Daz F, Espinosa J. Equipos de soporte de cuidados paliativos y dedicacin de los equipos de atencin primaria a pacientes en situacin terminal en sus domicilios. Aten Primaria. 2006; 38(6): 316-324..

Impacto + eficiencia

Serra-Prat M, Gallo P, Picaza JM. Home palliative care as a cost-saving alternative: evidence from Catalonia. Palliat Med. 2001 Jul;15(4):271-8

Impacto + eficiencia
Costes de Cuidados Paliativos en 1992/93 y 1996/97 Acute Care facilities ERPCP Palliative hospice care ERCP and consult team Acute care referral consult team Home palliative care increased funding Primary care physician billings Specialist billings Physician billings, total Total costs Total savings 11,963,846 3,364,168 826,003 130,000 2,546,000 3,337,375

42,604 (10%) 385,117 (90%) 427,731 12,391,577

362,451 ( 67%) 174,891 (33%) 537,342 10,740,888 1,650,689

Bruera E, Neumann C, Gagnon B, Brenneis C, Quan H, Hanson J. The impact of a Regional Palliative Care Program on the cost of palliative care delivery. J Pall Med 2000;3 (2): 181-185.

Impacto + eficiencia

Twaddle ML, Maxwell TL, Cassel JB, Liao S, et Al. Palliative Care Benchmarks from Academic Medical Centers. J Palliat Med. 2007;10(1):86-98.

5 grupos de trabajo que implican a los profesionales con el PRCPEx, y que cohesionan actividad
Registros y Documentacin: Seleccionan herramientas y toman decisiones sobre registros y archivo. Formacin: Programan y ejecutan un plan de formacin anual. Tratamientos: Elaboran guas y seleccionan evidencias. Calidad: Elaboran indicadores, y realizan autoevaluaciones.

DIGNITAS Extremadura
(Observatorio Regional de Cuidados Paliativos)

Plan Estratgico 2007 - 2009

1. 2. 3. 4. 5. 6. Asegurar una estructura estable y adaptada a las necesidades. Establecer vnculos con el exterior. Evaluar el programa regional de cuidados paliativos. Dar soporte a la investigacin del PRCPEx y al grupo IPALEx. Proporcionar fundamento cientfico en el trabajo diario de los profesionales. Difundir la informacin y los resultados.

Indicadores para describir un programa

Estructura Cuantitativos
N de equipos / milln hb

Proceso

Resultados
Cobertura alcanzada por los EAP y los ECP por milln hb Costes del programa Consumo opioide en DDD / milln hb Accesibilidad Equidad Variabilidad

Nmero de actividades asistenciales (visitas domiciliarias u N de profesionales hospitalarias, consultas externas, / milln hb asesoras, sesiones N de camas / milln docientes) hb Oficina de coordinacin central Localizacin de los equipos Coordinacin regional

Cualitativos

Grupos de trabajo (registros, Funcionalidad de los evidencias, formacin, calidad, equipos investigacin) Cobertura ofrecida

Impacto

Herrera E, Rocafort J, De Lima L, Bruera E, Garca-Pea F, Fernndez-Vara G. Regional Palliative Care Program in Extremadura (RPCPEx): An effective public health care model in a sparsely populated region. J Pain Symptom Manage. 2007;33(5):591-598.

Nmero de camas
Clark D, Centeno C. Palliative care in Europe: an emerging approach to comparative analysis. Clin Med. 2006;6(2):197-201.
Pas Reino Unido Noruega Italia Pases Bajos Polonia Austria Alemania Letonia Repblica Checa Francia Dinamarca Estonia Hungra Ucrania Eslovaquia Lituania Total Poblacin (miles) 58.689 4.473 57.536 15.898 38.671 8.102 82.282 2.373 10.269 59.296 5.322 1.267 10.012 49.688 5.391 3.501 412.870 Nmero de camas 3.195 190 2.133 590 1.268 190 1.788 50 185 772 65 16 106 500 54 30 11.132 Habit. por cama 1:18.369 1:23.542 1:26.974 1:26.946 1:30.498 1:42.742 1:46.019 1:47.460 1:55.508 1:76.808 1:81.877 1:85.438 1:94.452 1:99.376 1:99.833 1:116.700 1:37.089 Camas por milln 54.44 42.51 37.07 37.11 32.79 23.46 21.73 21.09 18.01 13.02 12.22 11.70 10.59 10.06 10.02 8.57 26.96

cunta estructura especfica con este modelo?

Propuestas de R. Especficos por cada 100.000 habitantes. Estndar Equipos bsicos a domicilio Camas totales Camas agudos Camas crnicos SS Cobertura en cncer 1 8 10 1-2 3-6 70% 2 (ingresos a cargo de CP, segn se precise) 3? En varios niveles (T1, T2, T3) 60% Extremadura 1,5 (mixtos)*

* sera mejor valorar ratios de 1 equipo bsico de CP por cada 50 unidades bsicas de At. Primaria?

Equidad

Tasas de actividad por reas de salud (por mes y 100.000 habitantes)

Badajoz
150

Plasencia

100 50

Cceres

Navalmoral

Coria

Visitas hospitalarias Visitas domiciliarias Coordinaciones Sesiones Docentes

Mrida Llerena

Don Benito

Type of patients (case-mix):

results observed in two random of patients (944 patients in 2003 & 702 patients in 2006)
11% 12% 40%
13% 39%

2003

3% 16%

2006
Neurological Heart Failure Renal Failure Lung Diseases Liver Diseases Other

oncol 2003 840 (89%) 2006 664 (95%)

Haematol ogic

non oncol
104 (11%) 38 (5%)

12% 13%
13%

12%

16%

Pancreas

Esophag us

Ginaecol ogic

Prostate

Rectum

Bladder

Head & neck

Gastric

Liver & biiar

Kidney

Others

Breast

Colon

Brain

lung % 25 N 162

10

54

48

41

39

38

34

31

28

26

23

21

19

17

15

65

Opioid consumption:
Opioid consumption (Defined Daily Doses) in Extremadura (year 2005) Hospital Fentanyl Morphine Pethidine Methadone Oxicodone TOTAL 52243 31010 2653 988 45 86938 Home 333558 64289 323 2421 7125 407717 Total 385801 95299 2976 3409 7170 494655
Equivalence of DDD with other units for measuring consumption (referred to a calculated population in Extremadura of 1,083,879 inhabitants year 2005)
DDD DDD per 1,000 inhabitants DHD (DDD per 1000 inhabitants/daya) Equivalents to kg oral morphine Equivalents to kg oral morphine / million inhabitants DDD per million inhab / day 494.655,00 456,37 1,25 49,46 45,63 1250,34

J. Rocafort (*), G. Snchez (*), M. Jimnez (*), E. Herrera (*), L. de Lima (**). CONSUMO DE OPIOIDES EN EL SERVICIO EXTREMEO DE SALUD (SES). ANLISIS DE DATOS GLOBALES EN 2005. Proceedings to the VII Congresss of the Spanish Association for Palliative Care (SECPAL). 2006.

Accesibilidad
A igual necesidad, se reciben los mismos cuidados paliativos independientemente de la distancia del lugar de residencia al hospital?
Escala normal
300 250
100

Escala Logartmica en ambos ejes

1000

200

Total Def

150

Total Def

10

100
1 0,1 1 10 100 1000

50

0 0 20 40 60 80 100 120 140

0,1

Total Casos

y = 2,0105x + 0,7654 2 R = 0,9347

Total Casos

y = 2,0105x + 0,7654 2 R = 0,9347

Numero de casos de cncer atendidos del Municipio en el Periodo de Estudio IC = -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Nmero estimado de defunciones por cncer en el Municipio en el Periodo de estudio (Estimado en base al promedio de defunciones: 1999-2003)

Fernandez F, Rocafort J,Gutierrez JA, Herrera E. Evaluacin de la cobertura espacial de las Unidades de Cuidados paliativos (Avance de resultados).

Variabilidad:
Acta cada profesional de diferente forma?

25 20 15 10 5 0 1 4 7 10 13 a a b c d e

VARIABILITY OF PALLIATIVE CARE MANAGEMENT IN EXTREMADURA. Rocafort J, Herrera E, Blanco L, Librada S, Blanco M.

Morir con dignidad. OCU-SALUD n 69 diciembre 2006 - enero 2007:19-23.