La va area peditrica: algunos conceptos para tener en cuenta

Juan Pablo Rojas Hernndez Residente de Pediatra

Hay que tratar de efectuar una abertura en el tronco de la trquea, donde debe colocarse un tubo junco o caa. Luego hay que soplar en su interior para que los pulmones puedan levantarse de nuevo ... y el corazn se fortalezca ...
Andreas Vesalius (1.555)

Las diferencias anatmicas de esta poblacin hacen que sea ms susceptible a efectos adversos de dispositivos diseados para su manejo

La anatoma de la VA del nio es diferente a la del adulto, especialmente en menores de 2 aos

Rev colomb anestesiol. 2012;4 0(3):199202

Cmo ha sido la evolucin de los conceptos anatmicos de la laringe del nio?

En 1951, Eckenhoff:
- Consideraciones anatmicas de la laringe peditrica y sus implicaciones en anestesia
- Describe el cricoides como una estructura rgida que no puede ser distendida para permitir el paso de TET y describe que sus partes se unen para formar un anillo que rodea la laringe
Anesthesiology. 1951;12:40110

Cmo ha sido la evolucin de los conceptos anatmicos de la laringe del nio?

En el 2003, Litman et al:
-En un estudio de imgenes de RMN, determinaron el dimetro transverso y anteroposterior (AP) en cuerdas vocales y cricoides
- La porcin ms estrecha se situ en el dimetro transverso de las cuerdas vocales

Anesthesiology. 2003;98:415

Cmo ha sido la evolucin de los conceptos anatmicos de la laringe del nio?

Dalal et al:
Medidas tomadas bajo videobroncoscopia del rea y dimetro transversal y AP en cuerdas vocales y cricoides de pacientes anestesiados con respiracin controlada confirmaban lo reportado por Litman Se identifica la glotis como la porcin ms estrecha y la laringe ms cilndrica que cnica

El cricoides es una estructura rgida que no permite ser distendida, y es en este sitio donde se ubica el mayor riesgo de trauma
Paediatr Anaesth. 2009;19 Suppl 1:18. Review

Cmo ha sido la evolucin de los conceptos anatmicos de la laringe del nio?

Dalal et al:
La apertura del cricoides es elptica, con el dimetro mayor en sentido AP Esto genera implicaciones en la manera en que encaja un TET, con mayor riesgo de compresin e isquemia en las paredes laterales

Paediatr Anaesth. 2009;19 Suppl 1:18. Review

Funciones Va Area
Conduccin Temperatura Humedad Proteccin cuerpos extraos Filtro Fonacin Olfato y gusto

Obstruccin Va Area
Agitacin Obnubilacin Cianosis Tirajes Respiracin ruidosa Disfona Asimetra mixtas trax Auscultacin

La va area se divide en:

Superior:
Nariz Boca Faringe Laringe

Inferior:
Regin subgltica Trquea Bronquios Bronquolos terminales

Va Area
Compuesta por 9 cartlagos: 3 de ellos impares: La epiglotis El cartlago tiroides El cricoides

3 pares : Aritenoides Corniculados Cuneiformes

Inspiracin
- La laringe se estira hacia abajo como resultado de la presin intra-torcica negativa generada por el diafragma y la contraccin de los msculos respiratorios

Espiracin
Al final de la espiracin, la laringe retrocede con acortamiento de la distancia entre los tejidos: - Ariepiglotico - Vestibular - Vocal - Aritenoides

Cierre de la glotis forzado y espasmo larngeo

El cierre de la glotis forzada ocurre a varios niveles: 1. Contraccin de los musc. Larngeos intrnsecos 2. Acortamiento de la laringe 3. Contraccin de los msculos tiro hioideo y el cartlago tiroides

Histologa de la laringe
Cubiertas de epitelio ciliado, pseudoestratificado y escamoso, adherida a las estructuras subyacentes, cuerdas vocales y superficie larngea de la epiglotis

 Irrigacin de la laringe: Ramas larngeas de las arterias tiroideas superior e inferior

Drenaje de la laringe:

 Inervacin: La inervacin sensorial se deriva de la rama interior del nervio larngeo superior y el recurrente

Caractersticas anatmicas en nios

La cabeza es de mayor tamao con relacin al cuerpo (18 % de SC en RN) Al disminuir el estado de conciencia por cualquier mecanismo, la cabeza se flexiona sobre la articulacin atlanto-occipital lo cual favorece la obstruccin

Caractersticas anatmicas en nios

La lengua es de mayor tamao en proporcin al resto de la cavidad oral

Caractersticas anatmicas en nios

La visin de la laringe por laringoscopia se dificulta, debido a que la glotis tiene una posicin ms ceflica:
C3 en el RNPT C3-C4 en el nio Adulto est en C4-C5

Esto hace que el ngulo que se forma entre la base de la lengua y la apertura gltica sea ms aguda, factor que dificulta la laringoscopia

Caractersticas anatmicas en nios

La epiglotis del nio es ms estrecha y angulada con relacin al eje de la trquea
En el RN es redundante con forma de letra omega invertida

Las cuerdas vocales tienen un ligero desplazamiento anterior

En el adulto son perpendiculares a la trquea

Caractersticas anatmicas en nios

La porcin ms estrecha de la va area del nio se encuentra en la regin subgltica a nivel del cartlago cricoides Este estrecho anatmico es el que delimita el calibre del tubo endotraqueal a usar

Anatoma normal en un Lactante

Anatoma normal en un escolar

Se aprecia epiglotis (1), cuerdas vocales (2), aritenoides (3), pliegues aritenoepliglticos (4) y glotis (5).

Anatoma normal de la trquea en un Lactante

Anatoma normal de la trquea en un escolar

Fisiologa respiratoria
1. Ventilacin: Vc : volumen corriente: Es el volumen de aire o un gas que entra y sale del aparato respiratorio durante una respiracin normal Vc : 6 8 cc /kg
En pop. De cardiopatas : hay cambios

2. Ventilacin alveolar:

Es el gas disponible para el intercambio gaseoso

VA : (Vt Vd) x fr

Vd :Volumen del espacio muerto anatmico, que se queda en las vas areas de conduccin y no interviene en el intercambio gaseoso

3. Capacidad funcional residual: Es el volumen de gas que queda despus de una espiracin normal CRF: VR + VRE

CC: Capacidad de cierre: volumen limite para que las vas areas pequeas y alveolos se colapsen
CRF / CC > 1

4. Distensibilidad pulmonar: Es la capacidad de expansin de la caja torcica Esta capacidad vence la resistencia del tejido pulmonar Cuando vence la resistencia se produce cambios en la diferencia de presin y tambin flujo de aire en las vas pulmonares C = DIFERENCIA DE VOLUMEN(L) DIFERENCIA DE PRESION(CM H2O)

5. La importancia del surfactante alveolar:

Mejora la capacidad de distensibilidad pulmonar Disminuye la tensin superficial del alveolo y evita el colapso La disminucin del dimetro del alveolo: produce aumento de la tensin superficial Despus de membrana extracorprea: en algunos casos hay disminucin del surfactante pulmonar y esto favorece al colapso Evitar el colapso Peep de 5-6 mmhg

6. La presin de meseta:

Es la presin alveolar mxima Refleja la presin trans-alveolar teleespiratoria Refleja el estado de la elasticidad del pulmn Refleja el estado de distensibilidad pulmonar La meseta representa la presin requerida para vencer la retraccin elstica y es la mejor estimacin de la presin mxima alveolar

7. La resistencia: Es la relacin que existe entre : la presin y la velocidad de flujo areo Se interpreta as: R (Cm H2O)/L/SEG = DELTA PRESION (cmH20) DELTA DE FLUJO (L/SEG) El movimiento del aire hacia los pulmones depende de la presin trans pulmonar

PRESION TRANSPULMONAR: Diferencia de presiones a travs del pulmn. Presin alveolar menos presin pleural (Palv-Ppl), la cual se conoce como presin de retraccin elstica pulmonar

8. Ley de Poiseuille: EL Flujo = Delta de presin (cmH20) X Pi x R4 8 X n (viscosidad) x L (Longitud) El flujo laminar: favorece a una mejor distribucin de un gas o del aire en las V. A. y esto permite una mejor distribucin del mismo gas en todo el rbol bronquial El flujo turbulento: mala distribucin del gas: Distribucin errtica

 EL FLUJO TURBULENTO DISMINUYE EL FLUJO AUMENTA LA PRESION AUMENTO DE LA RESISTENCIA

9. Espacio muerto: No hay intercambio gaseoso Espacio muerto anatmico Espacio muerto fisiolgico Espacio muerto alveolar Vd / Vt = PaCO2 PE CO2 al exhalado PaCO2 El valor normal es 2 cc /kg de peso Tambin es Vt por 0.3 cc

10. CORTO CIRCUITO PULMONAR Sangre venosa : Bronquiales Sangre del retorno venoso coronario desde el VD por las venas de TEBESIO CUANDO HAY OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SE AUMENTA ZONAS SUB-VENTILADAS Y BIEN PERFUNDIDAS SHUNT INTRAPULMONAR

11. CONSTANTE DE TIEMPO TIEMPO REQUERIDO PARA QUE LA PRESION SE EQUILIBRE DENTRO DEL ALVEOLO Kt = D x R Una constante de tiempo se requiere para expandir o vaciar 63 % del pulmn 3-5 constantes de tiempo para alcanzar el equilibrio Recin nacidos : 0.12 Nios : 0.2

12. Volmenes y capacidad pulmonar:

13. Volumen de cierre y capacidad de cierre: Es el volumen en el cual se logra un punto de equilibrio en la presin trans-pulmonar alveolar que evita la salida total del aire y evita el colapso de los pequeos alveolos

PATOLOGIAS DE LA VA
Nasofaringe: Atresia de coanas, cuerpo extrao Lengua: Sndrome Down, quemaduras, hipotiroidismo Mandbula / maxilar: Acondroplasia, fracturas Faringe / laringe: Laringomalacia, epiglotis, tumores

Anormalidades de la columna vertebral

Congnita: Sndrome Down Traumtica: Fractura, quemaduras de cuello Inflamatoria: Artritis

juanpa8506@hotmail.com www.unilibrecali.edu.co/pediatria