ATENCIN ASISTENCIAL

CDIGO: ATA-R-01
VERSIN: 01
FORMATO PARA LA ELABORACIN DE
GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
Fecha Efectiva: 18/08/09
PGINA 1 DE 10

CUADRO DE APROBACIN:

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR



Dra. Adriana del Pilar
Montealegre Pomar
Pediatra Neonatloga





08-02-2010

Fecha y Firma




Dra. Gloria Cecilia Ruz M.
Jefe Unidad de Recin Nacidos


Dra. Carolina Guzmn Cruz
Directora Departamento de
Pediatra

12-02-2010

Fecha y Firma




Dra. Mary Bermdez Gmez
Subdirectora Cientfica








Fecha y Firma


HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
GUA DE PRCTICA CLNICA
El propsito de esta guia es definir las estrategias diagnsticas y teraputicas tendientes a proveer el mejor
manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones sern aplicadas de manera flexible, a pacientes
individuales, por profesionales que utilizan juicio clnico racional.

Las guias estn basadas en la mejor evidencia cientfica conocida y en el juicio clnico de expertos. Las
recomendaciones estn sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y
refleja las polticas institucionales para garantizar la mejor atencin al paciente y el uso adecuado y racional de
los recursos del sistema

PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA:
SIFILIIS CONGENITA
CDIGO CIE-10 A509
DEPARTAMENTO (S) DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA- UNIDAD DE RECIEN NACIDOS
AUTOR
DRA ADRIANA MONTEALEGRE POMAR
PEDIATRA NEONATOLOGA

DEFINICIN DE LA PATOLOGA / ENFERMEDAD /CONDICIN CLNICA
La sfilis congnita es el resultado de la transmisin del Treponema pallidum de una madre infectada a su
feto. El Treponema pallidum es una espiroqueta que infecta de manera especfica el tejido humano. Aunque
desde 1941, con el advenimiento de la penicilina, la Sfilis dej de ser una enfermedad incurable, todava
sigue siendo un grave problema de salud pblica, que debido a las condiciones socioeconmicas de nuestro
pas, presenta una incidencia que ha vuelto a repuntar en los ltimos aos y por ende, ha aumentado los casos
de sfilis congnita.

En el ao de 1994, durante la vigesimocuarta conferencia Sanitaria Panamericana, Colombia se
comprometi a disminuir la tasa de incidencia de sfilis congnita a 0,5 casos por 1.000 nacidos vivos antes del
ao 2.000; sin embargo, la situacin de desempleo, la violencia y el grave problema de desplazamiento a que

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ha conllevado sta, ha hecho que la tasa de incidencia de la sfilis congnita, en el territorio nacional, tenga una
tendencia lineal en ascenso.
Durante el ao 2.000, se reportaron al SIVIGILA, 952 casos probables de sfilis congnita, con una tasa de
incidencia de 0,98 por mil nacidos vivos, siendo una de las cifras ms altas en los ltimos 25 aos. Finalmente,
en el ao 2.002 se notificaron 35% ms de casos con respecto al 2.001, con una incidencia de 1,23 por mil
nacidos vivos, teniendo los departamentos de Cesar, Arauca, Meta y Valle una notificacin de casos tres veces
superior al resto del pas. Esto es an ms dramtico, si tenemos en cuenta que hay problemas graves en la
notificacin de los casos nuevos de sfilis, lo que nos hace pensar que la cifra es an mayor.

Ante sta situacin, queda el reto de reducir la incidencia de la enfermedad en las gestantes mediante la
deteccin, el diagnstico precoz y el suministro de tratamiento adecuado y oportuno.

Generalidades

La sfilis es una enfermedad infecciosa exclusiva del humano, causada por el Treponema pallidum, bacteria
que no puede cultivarse in vitro. En la mayora de los casos es transmitida por contacto sexual, pero tambin
puede adquirirse por transfusiones sanguneas o por contacto directo con lesiones ricas en espiroquetas.

La sfilis congnita es una enfermedad adquirida in tero, por transmisin transplacentaria de la madre al
fruto de la gestacin. Existe controversia respecto de si la transmisin ocurre despus de la semana 18 de
gestacin, por un efecto protector de las clulas de Langhans de la placenta o si en realidad, la infeccin es
transmitida desde antes de la semana 18, pero los cambios patolgicos caractersticos no son evidentes sino
posterior a ste perodo.
La tasa de infeccin fetal vara considerablemente, de acuerdo al estado de la infeccin en la gestante no
tratada, siendo de aproximadamente 29% para los hijos de gestantes no tratadas con sfilis primaria, 59% en
hijos de madres con sfilis secundaria, 50% en hijos de madres en fase latente temprana y disminuyendo a un
13% en madres en fase latente tarda. Cuando hay coexistencia de HIV y sfilis, hay una mayor proliferacin de
espiroquetas, con gran riesgo de transmisin para el feto.

En cuanto a las caractersticas de las madres de nios con sfilis congnita, en Colombia (Ministerio de
Salud, 2.002), se encontr un promedio de edad de 24,4 aos con rango entre 22 y 25 aos. En un 25% de los
casos, las madres eran menores de 19 aos y un 10% mayores de 34 aos. De estas pacientes 66% no se
encontraban afiliadas al servicio general de seguridad social y del 34% restante que estaban afiliadas, 2/3
partes pertenecan al rgimen subsidiado. 84% eran habitantes de zonas urbanas.

Con stos datos, pueden concluir que en general, las madres de nios con sfilis congnita en Colombia, son
mujeres adolescentes y jvenes de procedencia urbana, con falta de cobertura por el sistema de salud en su
mayora y por tanto, sin control prenatal.

PREVALENCIA
Segn la organizacin Mundial de la Salud ( OMS), en 1999 el nmero de casos nuevos de sfilis en el mundo
fue de 12.000.000. La Organizacin Panamericana de la salud (OPS) ha propuesto la meta de eliminar la sfilis
congnita como problema de salud pblica, se propone llevar la incidencia a 0.5 casos o menos por cada 1000
recin nacidos (incluidos los mortinatos)

En Amrica Latina y el Caribe la prevalencia de sfilis gestacional es de 3.1 por 100 gestantes evaluadas
reportndose en Colombia el 2.2.



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Colombia est entre los pases con incidencia de sfilis congnita superior a la meta propuesta por la OPS . La
notificacin de casos de sfilis congnita desde 1996 ha ido en aumento, sin embargo aun hay subregistro en la
mayora del territorio nacional. La incidencia de sfilis congnita vara ampliamente por regiones y
departamentos y es as como en 2005 las regiones de la Orinoquia, el Occidente y el Centro Oriente fueron las
de mayor incidencia, cuyos departamentos alcanzan tazas muy superiores a la nacional. En el 2005, la
incidencia global de sfilis congnita fue de 1.5 por 1000 nacidos vivos. Las entidades territoriales donde se
reporto mayor incidencia fueron: Amazonas, Antioquia, Arauca, Bogot D. C. Casanare, Causa, Choco, Guaina,
Huila, Magdalena, Meta, Nario, Norte de Santander, Putumayo, Quindo, Sucre y Valle, sitio donde existe un
buen registro de los casos.

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genticos, demogrficos)
Claves Epidemiolgicas

1. Sfilis primaria no tratada en la madre que aparece dentro de las 12 semanas previas al parto.
2. Sfilis latente no tratada en la madre.
3. Pareja de la madre con sfilis no tratada.
4. Madre tratada para sfilis durante el embarazo, con un medicamento diferente a penicilina.
5. Madre tratada durante el embarazo para sfilis, pero sin seguimiento adecuado.
6. Madre soltera o adolescente.
7. Ausencia de control prenatal.
8. Abuso de drogas en la madre o en la pareja.
9. Promiscuidad sexual.
10. Pareja de la madre con alguna enfermedad de transmisin sexual.
11. Antecedentes en la madre de enfermedades de transmisin sexual.
12. Madre perteneciente a grupos marginales.
13. Madre quien recibi tratamiento adecuado para sfilis durante el embarazo, pero no present un descenso
adecuado de ttulos de serologa.
14.Sfilis aparentemente tratada, pero no bien documentada.
15.Sfilis tratada antes del embarazo, pero sin un adecuado seguimiento durante el embarazo que documente
la respuesta al tratamiento y el estado de la infeccin.
16.Sfilis tratada menos de un mes antes del parto (no se puede verificar eficacia del tratamiento).

Hallazgos clnicos

Las manifestaciones clnicas pueden estar presentes desde el nacimiento o mostrarse semanas ms tarde.
Arbitrariamente se han dividido en tempranas y tardas, teniendo como lmite los dos primeros aos de edad.
Las tardas son secuelas de la infeccin no tratada.

Placenta
La placenta infectada es caractersticamente grande, plida y gruesa (vellositis caracterstica).
Feto
Se puede encontrar hidrops o puede dar lugar a mortinatos de apariencia macerado con suturas
acabalgadas y abdomen prominente. Como en todas las infecciones congnitas, la sfilis se asocia a RCIU y
puede ser causa de prematurez (notificacin ao 2002 en Colombia: 10% de los casos).

Recin nacido-hallazgos tempranos
Hepatoesplenomegalia: (en 50 a 90%). Asociada a ictericia, bien sea por hepatitis sifiltica o por hemlisis
con elevacin de bilirrubina directa e indirecta. Puede ser el nico hallazgo inicial de la enfermedad.


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Linfadenopata generalizada y nodos epitrocleares en forma caracterstica.

Anemia hemoltica Coombs negativa, leucopenia o leucocitosis con linfocitosis y monocitosis adems de
trombocitopenia.

Manifestaciones mucocutneas: ocurren en 15 a 60% de los casos.

Rinitis serosanguinolenta: despus de la primera semana de vida y antes de los tres meses. Muy
contaminante. Se pueden demostrar espiroquetas en las secreciones por campo oscuro. Se asocia
frecuentemente con disfona.

Placas en mucosa oral: ms en nios con manifestaciones sistmicas.

Rash maculopapular ovalado, rojo o rosado, que se torna caf, descamativo, principalmente en cara
posterior de miembros inferiores y espalda y que compromete palmas y plantas. Aparece hacia los tres meses.

Pnfigo palmoplantar: lesiones bulosas que comprometen palmas y plantas y que al romperse, dan un
aspecto macerado, tpico al nacimiento.

Condiloma lata
alrededor de narinas, ano y en comisuras orales, hacia los dos a tres meses de edad. Posteriormente darn
lugar a fisuras que originarn cicatrices radiales llamadas rgades.

Lesiones seas
Periostitis: evidenciada por intenso dolor que limita los movimientos, en especial de miembros superiores.
Suele ser unilateral (pseudoparlisis de Parrot). Simula una parlisis de Erb.

Osteocondritis
En metfisis: bandas radiolcidas. Son de los hallazgos ms frecuentes, por lo cual se indica ante un caso de
sospecha de sfilis congnita realizar Rx de huesos largos.

Sndrome nefrtico:
Aparece hacia los dos a tres meses de edad y se manifiesta como edema generalizado con ascitis y azoemia.

Leptomeningitis:
Aparece durante el primer ao de vida, entre los tres y seis meses de edad. Los sntomas simulan una
meningitis bacteriana con vmito, rigidez nucal, abombamiento de fontanelas y separacin de suturas. El LCR
simula al de una meningitis asptica, con glucorraqua normal, protenas levemente aumentadas con
incremento de la celularidad, por encima de 200 mononucleares por centmetro cbico. La serologa de LCR es
especfica en el diagnstico de compromiso de SNC y debe ser realizada en todo paciente en quien se sospeche
el diagnstico antes de iniciar el tratamiento.

La forma crnica meningovascular se traducir en hidrocefalia progresiva, parlisis de pares craneales o
lesiones vasculares parenquimatosas. Se compromete el sptimo par ms frecuentemente, pero tambin
puede haber lesin de pares III, IV y VI. Puede haber papiledema y atrofia ptica posterior. Igualmente, infartos
cerebrales entre el primer y segundo ao de vida, manifestados como hemipleja aguda y convulsiones.



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En ojo se pueden encontrar: coriorretinitis con imagen de fondo en sal y pimienta, glaucoma y uveitis.

Otros hallazgos son: neumonitis (neumona alba), pancreatitis e inflamacin del tracto gastrointestinal.

Sfilis tarda
Constituye los hallazgos-secuela del compromiso inflamatorio prolongado.

Se encuentran entre otras: parlisis de pares craneales. (poco frecuente), hidrocefalia, retraso mental,
convulsiones, nariz en silla de montar (por compromiso cartilaginoso).

Los dientes de Hutchinson, molares de Mulberry, sordera y queratitis intersticial (que se puede prevenir si
se da tratamiento antes de los tres meses), constituyen la trada de Hutchinson; caracterstica de sfilis tarda.
Otros: articulaciones de Clutton; arco palatino alto, etc.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Recomendaciones diagnsticas invasivas y no invasivas

El diagnstico de sfilis prenatal reciente se debe fundamentar en el cuadro clnico, los antecedentes
epidemiolgicos y los exmenes de laboratorio de la madre, para los cual es fundamental conocer bien la
historia clnica materna.

Lo ptimo es que a la madre se le realice un tamizaje con prueba de anticuerpos, no treponmicos, bien
sea VDRL o reagina rpida plasmtica en el primer y el ltimo trimestre del embarazo, con el fin de hacer un
seguimiento cuantitativo. En caso de tener una prueba positiva (VDRL mayor de 1/8 o diluciones menores
con historia sugestiva), sta se debe confirmar con FTA ABS con el fin de iniciar tratamiento y por tanto,
prevenir la enfermedad. La realidad es que muchas madres llegan sin control prenatal adecuado y es
necesario realizar la prueba cuando llega al servicio de urgencias de obstetricia. Ante una madre con
serologa positiva para sfilis y confirmacin con FTA ABS positiva, se debe realizar serologa simultnea al
recin nacido, con el fin de comparar las diluciones de madre e hijo.

Cuando se encuentra una diferencia de cuatro o ms diluciones entre el recin nacido y la madre, se trata
de un caso confirmado de sfilis congnita; sin embargo, el tener diluciones iguales, inferiores o incluso
negativas, no excluye el diagnstico y es fundamental tener una historia clnica completa de la madre,
verificando si recibi tratamiento adecuado, tanto ella como su pareja, si tuvo seguimiento y tener en
cuenta antecedentes importantes, tales como promiscuidad, madre adolescente, etc., que hagan pensar en
un mayor riesgo.

En el recin nacido se podra hacer diagnstico mediante determinacin de anticuerpos treponmicos Ig
M especficos FTA ABS, utilizando la fraccin de Ig M srica neonatal, con una sensibilidad del 73% y una
especificidad del 100%, sin embargo, en nuestro medio slo contamos con FTA ABS estndar, es decir,
anticuerpos Ig M e Ig G por lo que sta prueba se realizar slo a la madre, con el fin de confirmar el
diagnstico, ya que en el recin nacido podra ser falsamente positiva por paso de Ig G transplacentaria.


Exmenes de laboratorio e imagenologa solicitados, en resumen:
1. Serologa a la madre y al recin nacido para comparar diluciones. Si la serologa del recin nacido esta
cuatro diluciones por encima de ttulos maternos, es altamente sugestivo de infeccin. No hacer en
sangre de cordn por baja sensibilidad.


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2. FTA-ABS Ig M en RN positivo (slo hacer si se puede realizar IgM).

3. VDRL en LCR y citoqumico: importante para determinar compromiso de SNC.

4. Radiografa de huesos largos: metafisitis, lneas radiolcidas.

5. Demostracin por campo oscuro de espiroquetas en secreciones, como es el caso de lquido de
pnfigo o la secrecin serosanguinolenta de la rinitis.

6. Estudio Patolgico de la placenta.



CRITERIOS DE SEVERIDAD

La mayor parte de los casos de sfilis congnita en la actualidad no tienen muchas manifestaciones clnicas.
Generalmente el diagnstico se hace por los antecedentes epidemiolgicos y la serologa, sin embargo, hay
algunos casos con hidrops y hepatoesplenomegalia , de alta mortalidad. Estos se presentan cuando la infeccin
se instaura hacia el segundo trimestre de la gestacin sin recibir tratamiento adecuado. La Sfilis es de las pocas
entidades del grupo llamado TORCH, que puede tratarse completamente sin dejar secuela alguna si recibe un
tratamiento oportuno, de ah la necesidad de diagnosticarla tempranamente y manejarla. Slo se han
encontrado algunos casos de resistencia al tratamiento con PNC, en especial en madres con HIV y Sfilis.


COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL

Con un tratamiento oportuno se puede lograr la resolucin de la enfermedad en el recin nacido y su madre.
Ante cualquier duda en el adecuado tratamiento de la madre, el beneficio debe ser a favor de su recin nacido
y ste debe ser tratado como sospechoso de Sfilis Congnita. Los hallazgos de Sfilis Tarda como son lesiones
seas, leptomeningitis, sndrome nefrtico, queratoconjuntivitis, alteraciones dentarias entre otros slo
aparecen si no se da un manejo adecuado.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

La Sfilis Congnita en el feto puede presentarse como se mencion anteriormente en forma de Hidrops no
inmune, entidad que se puede encontrar igualmente en Toxoplasmosis Congnita, Infeccin por CMV,
Parvovirus B19, entre otras. Las entidades del grupo TORCH constituyen el principal diagnostico diferencial de
Sfilis , diagnstico que se aclarar con una adecuada anamnesis y exmenes de laboratorio.

PLAN DE MANEJO

Evaluacin inicial y manejo de urgencias

Una vez confirmado el caso de sfilis congnita por hallazgos epidemiolgicos, clnicos y de laboratorio, se
debe hospitalizar al paciente en cuidado intermedio y si presenta manifestaciones sistmicas, con compromiso
neurolgico, hematolgico, respiratorio y/o hemodinmico, se hospitalizar en UCI, para monitorizacin
estricta.



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Previo al inicio del tratamiento, se realizar VDRL y citoqumico en LCR para descartar compromiso de SNC,
Rx de huesos largos, cuadro hemtico con recuento de plaquetas, bilirrubinas y transaminasas. Posteriores
exmenes, se realizarn a discrecin del mdico tratante, segn la evolucin clnica del paciente.

Ante la presencia de pnfigo palmoplantar o rinitis serosanguinolenta, se realizarn medidas de aislamiento
protector con uso de guantes desechables para todo el personal que maneje al paciente.

Manejo hospitalario general

Ante un caso clnicamente comprobado o altamente sospechoso, el tratamiento de eleccin en el recin
nacido es la penicilina cristalina, en dosis de 50.000 Udes/kg. endovenosa cada12 horas por la primera semana
y cada ocho horas despus de la primera semana de vida, durante 10 das si no hay compromiso de SNC o
durante 14 das si lo hay. La penicilina cristalina ser nuestra eleccin, dada la absorcin errtica de la
penicilina benzatnica y la dificultad en muchos casos de un seguimiento estricto, exigido por otros
tratamientos, como el dado con penicilina procanica. Si por algn motivo se interrumpe el tratamiento por
ms de un da, se debe reiniciar.

Toda madre con diagnstico de sfilis, debe ser asesorada para autorizar una prueba de HIV.

COMPLEJIDAD Y NIVELES DE ATENCION

Ver tem de plan de manejo


CRITERIOS DE EGRESO
Recomendaciones al alta y Salida/cuidado ambulatorio

Los recin nacidos tratados deben ser seguidos clnicamente y con pruebas serolgicas no treponmicas
cuantitativas (VDRL o RPR) a los 3, 6 y 12 meses. Se debe esperar que los ttulos disminuyan por lo menos dos
diluciones o la prueba se torne no reactiva en tres meses. Si a los seis meses de vida la prueba contina
reactiva, es indicacin de nuevo tratamiento.

Si existi compromiso de SNC, se debe examinar el LCR a los seis meses, buscando la negativizacin de la
serologa. Si sta persiste positiva se debe tratar nuevamente con PNC por 14 das.

Se debe recomendar una minuciosa exploracin oftalmolgica, auditiva y neurolgica al cumplir los tres
aos de edad.

Como hemos visto, la piedra angular en el tratamiento de la sfilis congnita es la prevencin, con polticas
dirigidas a la atencin primaria en salud, tamizaje en la poblacin, control prenatal y diagnstico temprano.



REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Segn complejidad)
En nuestra institucin contamos con toda la tecnologa y personal calificado para manejar a estos pacientes
y sus complicaciones y por lo tanto no aplica.




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Caso sospechoso de Sfilis
Congnita: Madre con VDRL
reactiva y FTA abs positiva
no tratada o tratada
inadecuadamente o tratada
un mes antes del parto o tto
diferente de PNC,
imposibilidad de
seguimiento al rn
Hospitalizar en cuidado
Intermedio- aislados. Si
signos de sepsis o hidrops,
en intensivos.



VDRL al recin nacido y a la
madre para comparar
diluciones, citoqumico,
gran, cultivo y serologa en
LCR, huesos largos,
valoracin oftalmolgica
PNC 50000 Udes /k/dosis
cada 12 horas primera
semana y cada 8 horas
segunda semana por 10-14
das, segn VDRL en LCR.
Indagar HBsAg y HIV a la
madre.
Si VDRL en LCR es positiva.
Tratamiento por 14 das,
control LCR a los 6 meses.
Control VDRL cada 2-3
meses hasta negativizacin.
Si a los 6 meses estable o no
baja o sube, revalorar y
retratar. Control audiolgico
oftalmolgico y por
neuropediatra.
No olvidar ante cualquier duda,
tratar: serologas que no
disminuyeron, no seguridad de tto
a pareja, historia clnica poco
fiable. Slo si hay dudas y
posibilidad de seguimiento,
considerar dosis de Benzatnica
50000 udes /kg a egreso

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BIBLIOGRAFIA

1. Hoyos A. Pautas de Recin Nacidos. Ed Celsus. Bogot, Colombia 1993; 257-266.
2. Teaching Files: Syphilis. Division of Neonatology, Cedar-Sinai Medical Center, Los Angeles, California.1995;
24.
3. Remington JS. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. W.B. Saunders Company. 6 Ed:
2006;545-580.
4. Rogido M, Sola Augusto. Cuidados Especiales del Feto y el Recin Nacido. Editorial Cientfica Interamericana.
Buenos Aires, Argentina 2001; 799-800.
5. Comportamiento de la Sfilis Congnita en Colombia. Ministerio de Salud. Repblica de Colombia. Boletines
aos 2001 y 2002.
6. Rojas S.E, Sarmiento Q.F. Pediatra Diagnstico y Tratamiento Ed Celsus. Bogot, Colombia. 2 Ed:
2003; 249-252.



































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ACTA DE SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO
GUIA DE SIFILIS CONGENITA

BOGOTA, D.C., 12 DE FEBRERO DE 2010

La presente gua de procedimiento fue socializada a los Neonatlogos de la Unidad de Recin Nacidos del
Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad,
Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatlogos y de su autora Dra. Adriana del Pilar
Montealegre Pomar.


NOMBRES FIRMAS


Dra. Gloria Cecilia Ruz Montoya ______________________________

Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar ______________________________

Dra. Myriam Yaneth Correa Bez ______________________________

Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca ______________________________

Dr. Miguel Andrs Otlora Baquero ______________________________

Dr. Isabel Cristina Coca Cifuentes _______________________________

Dr. Sergio Mauricio Lerma Narvez _______________________________

Dra. Ana Mara Bertolotto Cepeda _______________________________