ASMA

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Definicin Es una enfermedad inflamatoria crnica e intermitente de la va area caracterizada por la obstruccin generalmente reversible a flujo areo, aunque puede ser severa e incluso mortal. Se caracteriza clnicamente por tos, silbilancias, opresin torcica, y dificultas respiratoria. El status asmtico es la forma extrema que no responde al tratamiento intensivo inicial. La mayora de los asmticos estn asintomtico durante las crisis y pueden no mostrar obstruccin al flujo areo entre las mismas. Epidemiologa Afecta a 3-7% de la poblacin adulta. Se calcula que el asma genera el 0.5 % de las consultas de una guardia general, y alrededor de entre el 20 al 30 % de los pacientes requieren internacin, El 54 % de las muertes por asma son fuera del hospital, y esto probablemente se deba a un problema en la accesibilidad a los sistemas de salud y en la educacin del paciente. Patognesis Se debe a la combinacin de varios factores: -Broncoespasmo: la contraccin del msculo liso es el factor mas importante, sobre todo en el episodio agudo -Vas areas hiperrreactivas: se manifiesta como una respuesta bronco-constrictora a diversos estmulos. -Mediadores de la inflamacin: contribuyen a la bronco-constriccin, secrecin de moco y perdida de liquido por la micro-vasculatura. La inflamacin es el mecanismo mas importante en el asma crnica. Participan principalmente eosinfilos. Los mastocitos parecen importantes en el asma inducida por ejercicio y por agentes inhalados. -Bronco-constriccin colinrgica refleja: en respuesta a sustancias inhaladas o por sensibilizacin por sustancias neuropeptdicas. Estos cambios producen diversos grados de obstruccin de la va area y hacen que la ventilacin no sea uniforme (alteracin de la relacin V/Q), con la consiguiente hipoxemia arterial. En la fase iniciales de la crisis Diagnostico Examen fsico: es de suma importancia en el episodio agudo y define grados de dificultad respiratoria. El paciente presenta taquipnea y taquicardia, prefiere sentarse recto o se inclina hacia adelante, y utiliza los msculos accesorios.

En la exploracin torcica, se encuentra una fase espiratoria prolongada con silbilancias durante toda la inspiracin y la mayor parte de la espiracin. El trax puede estar hiperinsuflado por el atrapamiento areo. Las silbilancias pueden acompaarse de roncus, pero no de estertores hmedos, salvo que exista neumona, atelectasias o insuficiencia cardiaca descompensada. Durante los episodios mas graves, el paciente puede ser incapaz de articular varias palabras seguidas sin detenerse a respirar. La fatiga y la dificultad respiratoria se ponen en manifiesto por los movimientos respiratorios superficiales, rpidos e ineficaces. La cianosis aparece cuando empeora el ataque. La aparicin de confusin y letargia pueden indicar el inicio de una insuficiencia respiratoria progresiva con narcosis por CO2. En estos pacientes, se puede auscultar menos silbilancias por la existencia de tapones mucosos y fatiga de msculos respiratorios. Esto debe considerarse un signo de alarma.
Los signos mas fiables de un ataque de asma grave son: Disnea en reposo Imposibilidad de hablar Cianosis Pulso paradjico (>20mmHg) Utilizacin de msculos accesorios Auscultacin torcica tranquila

Entre los episodios agudos, los sonidos respiratorios pueden ser normales con la respiracin tranquila y pueden auscultarse silbilancias tenues durante la espiracin forzada o tras el ejercicio. Se pueden auscultar silbilancias en pacientes asintomtico en cualquier momento. En los pacientes con asma grave de larga evolucin, se puede apreciar el trax cuadrado con abombamiento del esternn y depresin del diafragma producto de la hiperinsuflacin crnica Diagnsticos diferenciales: El asma de debut en la edad adulta es rara por lo que en el paciente con silbilancias deben plantearse los siguientes diagnsticos diferenciales: Neumona Bronquitis Insuficiencia cardaca descompensada Anafilaxis/laringoespasmo Aspiracin

Obstruccin alta de la va area Inhalacin de humos / sustancias qumicas Menos frecuentes: Tumores larngeos, TEP recurrentes, vasculitis pulmonar, aspergilosis alrgica, neumona eosinoflica

El seguimiento con EAB esta recomendado en la crisis con hipoxemia ("90%)

Fase pO2 pCO2 pH I normal # $ II # # $ III ## normal normal IV ### $ #

Estudios complementarios: -Radiografa de trax: suele ser normal, aunque pueden encontrarse signos de hiperinsuflacin. En todo paciente asmtico es conveniente contar con una Rx de trax. La repeticin de esta indicada en las crisis de asma resistentes a la teraputica, dolor torxico, o fiebre. Las indicaciones de Rx de trax urgente son: Pobre respuesta al tratamiento Fiebre Leucocitosis Esputo purulento Signos de neumomediatino Neumotrax espontneo -Pruebas de funcin pulmonar 1. Flujo espiratorio pico (FEP): Se recomienda como parmetro objetivo de seguimiento y valoracin de la obstruccin al flujo areo y el tratamiento. Es barato y fcil de realizar. Tambin es til en el manejo del paciente ambulatorio. Cada paciente debe establecer su FEP basal cuando su asma este bien controlada. Es til para evaluar respuesta al tratamiento y valorar recadas tempranas. 2. Espirometra Evidencia una obstruccin ventilatoria caracterizada por disminucin del FEV1 y de la relacin FEV1/CVF, con volmenes pulmonares normales. La reversibilidad se evala luego de 15min de beta2. Debe haber una mejora !12-15% del VEF1 (!180ml), o una mejora !20% (250ml) luego de 1014 das de prednisona. La hierreactibidad se puede provocar con test de metacolina. La difusin de monxido de carbono (DLCO) y la pletismografa excluyen la coexistencia de enfisema o enfermedad pulmonar intersticial. -Gasometra arterial: los hallazgos dependen de la gravedad de la crisis y confirman la existencia de insuficiencia respiratoria. La hipercapnia se limita a pacientes con FEV1<20-25% o FEM<200L/min.

CLASIFICACIN DEL ASMA BRONQUIAL CRNICA -Asma intermitente: cursa con episodios de disnea y silbilancias de intensidad variable intercalados con periodos asintomtico. Esta forma clinica predomina en la infancia. Los episodios pueden estar relacionados con factores desencadenantes (alrgicos o no alrgicos como ejercicio txicos o infecciones virales) o no. -Asma persistente o crnica: se caracteriza por la presencia de sntomas continuos en forma de tos, silbilancias y disnea variable. Los sntomas sueles aumentar por las noches. Se subclasifican en diferentes grados de severidad -Asma atpica: se presenta en forma de tos crnica, disnea de esfuerzo, u opresin torcica.
ASMA BRONQUIAL

-Frecuencia de sntomas -Funcional respiratorio

Clasificar en

Asma aguda intermitente

Asma crnica persistente

-Leve -Moderada -Severa

Medidas teraputicas: 1.Educacin 2.Medicin de la obstruccin del flujo areo 3.Evitar desencadenantes 4.Tratamiento crnico 5Plan de emergencia 6.Visitas al medico

Evaluacin y pronostico a corto plazo: Ciertos datos claves de la historia clnica obtenidos al inicio del tratamiento proporcionan informacin pronostica -Historia previa de intubacin o de asma con riesgo vital -Trastorno del nivel de conciencia o hipercapnia manifiesta -El uso de esteroides (es un marcador de formas mas severas)
Intermitente leve Sntomas -Sntomas "2 veces por semana -Ausencia de sntomas y FEP normal entre las exacerbaciones -Exacerbaciones cortas (pocas horas a pocos das) de intensidad variable -Sntomas nocturnos "2 veces por mes -Sntomas >2 veces por semana, pero no diarios -Exacerbaciones que en ocasiones limitan la actividad -Sntomas nocturnos >2 veces al mes -Sntomas diarios -Uso diarios de agonistas %2 -Exacerbaciones que limitan la actividad Exacerbaciones >2 veces a la semana, y que pueden durar das -Sntomas nocturnos >1 vez a la semana -Sntomas nocturnos -Actividad fsica limitada -Exacerbaciones frecuentes -Sntomas nocturnos frecuentes

-Progresin clnica rpida -La presentacin tarda del asma -Las silbilancias nocturnas son un presagio frecuente de exacerbacin severa -Los catarros recientes o la exposicin a alergenos pueden predecir recadas -El infratratamiento con corticoides inhalados, la sobreutilizacin de beta2, la mala tcnica inhalatoria y una pobre compresin del tratamiento ambulatorio son factores de riesgo para mala evolucin
Tto de rescate -Beta2 a demanda

Fun. Respiratorio Medicacin de control -VEF1 o FEP -No necesaria !80% del valor terico. -Variabilidad del FEP <20%

Persistente leve

-VEF1 o FEP -Corticoides inhalatorios dosis -Beta 2 a demanda !80% del valor bajas -Alternativa: inhibidores de los terico. -Variabilidad del leucotrienos FEP 20-30% -VEF1 o FEP 6080% del valor terico. -Variabilidad del FEP >30% -1 etapa : Corticoides -Beta2 a demanda inhalatorios dosis medias 2 etapa : Corticoides inhalatorios dosis medias + Beta 2 de accin prolongada Evaluar adicionar inhibidores de los leucotrienos

Persistente moderado

Persistente grave

-VEF1 o "60% del terico. -Variabilidad FEP >30%

FEP 1 etapa Corticoides Beta2 a demanda valor inhalatorios dosis altas + Beta 2 de accin prolongada + del Inhibidores de leucotrienos 2 Corticoides orales alternos o continuos

Medidas teraputicas 1.Educacin: el objetivo el lograr por un lado la aceptacin de la enfermedad y la motivacin en el cumplimiento del tratamiento, y por otro adquirir las habilidades necesarias para el autocontrol adecuado. 2.Medicin de la obstruccin del flujo areo: es de mucha utilidad la medicin de FEP domiciliario 3.Evitar desencadenantes: evitar los alergenos mas frecuentes y sobre todo el tabaco. 4.Tratamiento crnico: el tratamiento crnico esta basado en tres pilares: -La medicacin -Enfoque escalonado del tratamiento basado en la estatificacin de la severidad -Un manejo de zonas verdes (controlado), amarillas (actuar segn plan de accin) y rojas (consultas inmediatamente)

que ubican claramente a los enfermos segn su situacin clnica A.Medicamentos controladores o preventivos: tambin llamados antiinflamatorios, deben administrarse diariamente, independientemente de los sntomas, para mantener el asma bajo control. Al mejorar la inflamacin, podran prevenir la obstruccin fija y el remodelamiento bronquial. &Esteroides inhalados: Constituyen la primera lnea de tratamiento. Son los antiinflamatorios mas potentes y usados. Mejoran los sntomas, la funcin pulmonar, reducen las exacerbaciones y mejoran la calidad de vida. A las cuatro semanas se reduce la inflamacin y la hiperreactividad bronquial. Ventajas: permite una accin tpica y rpida, mayor efectividad con menores dosis y reduccin de efectos adversos.

Droga Beclomatasona Budesonida Fluticasona Flunisolida

Dosis bajas < 500 < 400 < 250 500-1000

Dosis medianas 500- 850 400- 600 250- 650 1000-2000

Dosis Altas > 850 > 600 > 650 >2000

Dosis por disparo 50-250mcg 100, 200 o 400mcg 50 o 250mcg 250mcg

Desventajas: necesidad de aprendizaje para que la va inhalatoria sea utilizada con xito. Efectos adversos: candidiasis orifarngea y disfona por candidiasis farngea. Pueden ser reducidos con el uso de antecmaras y enjuague bucal
& Corticoides sistmicos: por va oral o parenteral. Su uso debe restringirse al mximo. Deben administrarse durante los episodios agudos que no cedan con dosis de broncodilatadores mayores que las habituales y episodio agudos severos. La suspensin debera hacerse dentro de la semana. La administracin crnica queda reducida a una minora de pacientes severos

& Anticolinergicos: Bromuro de Ipatropio. Produce bronco-dilatacin al inhibir la accin colinrgica parasimptica de la va area. Bloquea el reflejo vasoconstrictor causado por irritantes inhalados. Es droga de eleccin en los pacientes EPOC. En la crisis asmtica, son menos potentes que los beta2, aunque pueden usarse junto con ellos para potenciar su accin o cuando se encuentran contraindicados o efectos adversos no tolerados. En el asma crnica, sus beneficios no estn establecidos Efectos adversos: sequedad bucal y mal gusto & Metilxantinas: Teofilina VO o Aminofilina EV. Las principales acciones son la relajacin de msculo liso del bronquio, el incremento de la contractilidad diafragmtica y la estimulacin de la actividad mucociliar. La t1/2 plasmtica es variable por la depuracin heptica (90%). Es efectiva en el control crnico delos sntomas. En la actualidad se utiliza en el asma crnica a severa que no se controla con esteroides y en especial si se presenta con sntomas nocturnos. En el asma agudo su beneficio es discutido. Son drogas con estrecho margen teraputico y muchas interacciones. Efectos adversos: nauseas, vmitos, cefaleas, convulsiones, arritmias
Droga Teofilina Aminofilina Presentacin Comp. 300mg Amp. 240mg

&Inhibidores de los leukotrienos: son drogas que tienen efecto sinrgico cuando se las administra con corticoides inhalados. Son de anministracion oral
Droga Zafirlukast Montelukast Dosis 20mg cada 12 hrs. (lejos de la comidas) 10 mg antes de acostarse

B.Broncodilatadores o Mejoradores: & Agonistas beta-Adrenrgicos: Disminuyen la permeabilidad, incrementan la actividad ciliar y tienen cierto efecto modulador. Solo el 10% de la droga llega a la va area. 'De accin corta (6hs): Salbutamol, terbutalina y fenoterol. Son las drogas de eleccin para el tratamiento de la exacerbacin. Se recomienda su uso de acuerdo a la demanda de los sntomas. El incremento de su utilizacin requiere revisar el esquema teraputico 'De accin larga (10-12hs): salmeterol y formoterol. No se utilizan para los sntomas agudos. Su principal uso son para el control del asma nocturna e inducida por el ejercicio. Efectos adversos: temblor, taquicardia, hipokalemia

CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DE EPISODIO AGUDO DE ASMA BRONQUIAL Las exacerbaciones del asma bronquial son los episodios de aumento de los sntomas: tos, disea, silbilancias, opresin de pecho, o combinacin de estos. Se acompaa siempre de disminucin de los flujos espiratorios. Cuando mas temprano se reconozca la crisis y se comience el tratamiento, mas fcil ser el control de la sintomatologa. Los objetivos teraputicos en la fase aguda son: evitar la muerte, controlar rpidamente los sntomas, evitar la internacin y las recadas: 1.Registro de signos vitales: incluido el grado de hidratacin 2.Interrogatorio: evaluar criterios de asma potencialmente fatal, factores desencadenantes, medicacin recibida, tiempo de duracin de los sntomas, impresin subjetiva del paciente acerca de la disnea 3.Examen fsico: bsqueda de silbilancias, neumona, neumotrax, cianosis, diaforesis, pulso paradojal y otros indicadores de gravedad 4.Evaluacin y registro de FEP: fundamental en el manejo de guardia 5. Saturometra: solo se debe solicitar gasometra en los pacientes que saturan por debajo de 90% o con mala respuesta al tratamiento. 6.Oxgeno: utilizar el menor flujo necesario para una SatO2!94% 7.Uso de drogas
Los siguientes pacientes deben internarse en unidad de observacin (UTIM/Shock room) con monitoreo continuo de SatO2:

-Pueden manejarse en su domicilio o en el consultorio. -Beta2: 2-4 puff con aerocamara, o nebulizaciones con 10-20 gotas de salbutamol. Se repite cada 20 minutos hasta 3 veces. -Si la respuesta al tratamiento dela crisis es mala, tratar como moderada Crisis moderada: -Debe atenderse en la guardia -Beta2 + nica toma de corticoides sistmicos: prednisona 40mg VO, o hidrocortisona 200mg EV (cuando presenta imposibilidad para la VO) -Eventualmente puede asociarse bromuro de ipatropio -Si la respuesta al tratamiento es mala, tratar como crisis severa Crisis severa: -Beta2 + corticoides sistmicos -Si no hay mejora luego de 2 horas, aunque es discutido su beneficio, se puede agregar aminofilina EV (dosis de carga 5mg/kg en 20min, seguido de infusin de 0,4-0,9mk/kg/h, hasta dosis mxima de 900mg/da). No hacer carga en los pacientes que reciben teofilina en forma crnica -Si el paciente no mejora luego de 2hs de manejo en guardia, deber considerarse su internacin. -Los pacientes con crisis potencialmente fatal deben internarse en UTI Casos refractarios: -Adrenalina (IM o IV), salbutamol (IV) y anestsicos inhalatorios estn recomendados como alternativas en los pacientes con asma que amenaza la vida que no responden al tratamiento convencional. -Sulfato de magnesio IV pude ser til en adicin a la teraputica usual en los casos refractarios. Se administra 2g en 20 min. Produce un efecto broncodilatador por inhibicin del influjo de calcio en las clulas musculares lisas bronquiales. -La ketamina y succinilcolina estn recomendadas para la intubacin rpida de los casos que amenazan la vida -La intubacin debe ser realizada por mdicos experimentados en el procedimiento.
Severa En reposo Inclinado hacia delante Palabras Excitado >30xmin Frecuente Habitualmente fuertes >120xmin <60% o <100L/min <90% Muerte inminente

-Pacientes con obstruccin al flujo area severa (VEF1 o FEP< 40% del basal o terico) -Pacientes hipercapnicos -Pacientes que no responden al tratamiento y empeoran con este. -Tienen historia de IOT/ARM

Crisis leve:
Disnea Posicin Habla Conciencia Frec Resp Uso de ms acc Silbilancias Frec cariac FEP% Sat Leve Al caminar Tolera el decbito Sin dificultad Puede estar excitado Aumentada No Moderadas <100xmin >80% >95% Moderada Hablando Sentado Frases Excitado Aumentada Frecuente Fin de espiracin. Fuertes 100-120xmin 60-80% 91-95%

Somnoliento o confuso Respiracin paradjica Ausencia Bradicardia

Criterios de alta: -Buena respuesta al tratamiento -Sntomas leves o ausencia de sntomas -Desaparicin de disea -No utilizacin de msculos accesorios -CEF1 o FEP >70% del terico del paciente -Incremento de los ruidos respiratorios

Luego del alta: -Los pacientes deben seguir usando beta2 en forma reglada cada 4hs durante 2 das -Si no fue necesario utilizar corticoides sistmicos, debern utilizarse corticoides inhalados a dosis bajas durante 3 semanas -Todos los que requirieron corticoides sistmicos, debern continuar usndolos durante 7 das en iguales dosis con el agregado de corticoides inhalatorios a dosis bajas por 3 semanas. -No olvidar pautar control de seguimiento en 24 a 72hs al alta y replantear el tratamiento

FEP previsto (L/min) segn edad, sexo y peso EDAD PESO (Kg) 65 Varones 20 602 30 577 40 552 50 527 60 502 70 477 Mujeres 20 390 30 380 40 370 50 360 60 350 70 340

70 649 622 596 569 542 515 423 413 402 391 380 369

75 693 664 636 607 578 550 460 448 436 424 412 400

80 740 710 680 649 618 587 496 483 470 457 445 432