Compendio de

Thomas F. Flemmig

Compendio de PERIODONCIA

OTRAS OBRAS DEL FONDO EDITORIAL

843452716 843451983 844580289 843110668 843110358 843110596 843110581 844580131 843110620 843110564 844580322 843452739 844580252 843110560 843110449 844580128 844580101 844580083 843110417 844580080 844580025 843452995 844580041 844580024 843452142 843452758 843452671 843452139 843110664 844580037 844580011 844580201 844580212 844580019 843452381 844580208 843452964 843452961 843452972 843110646 843452054 843452466 844580103 843451624 844580186 843452731 843451817 Anderson-McCabe: Materiales de aplicacin dental (S) Becker: Patologa de la cavidad bucal (S) Bert: Complicaciones y fracasos en implantes osteointegrados: Causas, tratamiento y prevencin (M) Bert: Implantes osteointegrados (M) Borel: Manual de prtesis parcial removible (M) Bourjat: Macizo facial normal. Tomodensitomeira e 1RM (M) Burdairon: Manual de biomateriales dentarios (M) Canut: Ortodoncia clnica (M-SI Cavzian: Diagnstico por la imagen en odontoestomatologa (M) Cuenca: Manual de odontologa preventiva y comunitaria (M) Dawson: Evaluacin, diagnstico y tratamiento de los problemas oclusales (M-S) De Lucas: Medicina oral (S) Echeverra-Cuenca: El manual de odontologa (M-S) Fischer: Tcnica ortodncica(M) Fortier-Demars: Manual de odontopediatra (M) Geering: Atlas de prtesis total y sobredentaduras (2.8 ed.) (M-S) Graber: Atlas de prtesis parcial (2.* ed.) (M-S) Horch: Ciruga odontoestomatolgica (M-S) Klewansky: Manual de periodoncia (M) Lang: Atlas de prtesis de coronas y puentes: Planificacin sinptica de tratamiento (M-S) Lasala: Endodoncia (4.* ed.) (M-S) Lcwis: Gestin profesional de la consulta dental (S) Marcotte: Biomecnica en ortodoncia (M-S) Marks: Atlas de ortodoncia del adulto: Tratamiento funcional y esttico (M-S) Menaker: Bases biolgicas de la caries dental (S) Mjr: Embriologa e histologa oral humana (S) Morrovr: Procedimientos en el laboratorio dental (3 tomos) (S) Mount: Atlas prctico de cementos de ionmero de vidrio (S) Moya-Roldan: Odontologa legal y forense (M) Pasler: Atlas de radiologa odontolgica (M-S) Pasler: Radiologa odontolgica (2. J ed.) (M-S) Pindborg: Atlas de enfermedades de la mucosa oral (5. J ed.) (M-S) Planas: Rehabilitacin neuro-oclusal (RNO) (2.* ed.) (M-S) Rakosi: Atlas de ortopedia maxilar: Diagnstico (M-S) Raspall: Enfermedades maxilares y craneofaciales. Atlas clnico (S) Rateitschak: Atlas de periodoncia (2.' ed.) (M-S) Riethe: Atlas de profilaxis de la caries y tratamiento conservador (S) Rivas: Metodologa dental bsica (3. ed.) (S) Rose: Medicina interna en odontologa (2 tomos) (S) Roth:Loscomposites(M) Silverman: Atlas en color de las manifestaciones orales del SIDA (S) Smith: Planificacin y confeccin de coronas y puentes (2.* ed.) (S) Tronstad: Endodoncia clnica (M-S) Weine: Teraputica en endodoncia (S) Witzig: Ortopedia maxilofacial (3 tomos) (M-S) Woodall: Tratado de higiene dental (2 tomos) (S) Zegarelli: Diagnstico en patologa oral (2.* ed.) (S)

(M) (M-S) (S)

= = =

Masson Masson-Salvat Salvat

Compendio de PERIODONCIA
Priv.-Doz. Dr. Thomas F. Flemmig
Oberarzt, PoliWink tur Zahnerhattung und Parodontologie, Unversiatskinfk und Pofikliniken fr Zahn-r Mund- und Kieferkrankheiten. Bayersche Julius-Maximilians-Universitat, Wrzburg

150 figuras, 15 tablas

MASSON, S. A.

Barcelona - Madrid - Pans - Milano - Asumafi - Bogot - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa Mxico - Montevideo - Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chite

MASSON, S JV Avda. Prncipe de Asturias, 20 - G80f2 Barcelona MASSON, S A. 120. Bd. Saim-Genuain - 75280 Pars Cedex 06 MASSON SJPJL Via Statuto, 2 - 2021 Milano

Traduccin Dr. Ignacio Navaseus Benllocb

Hevisiem cientfica Dr. Jos Javier Echeverra Garca Profesor Titular de Periadoncia, Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona

Advertencia importante. La medicina, como toda ciencia, se baila en continua evolucin. La investigacin y a experiencia clnica aumentan da a da nuestros conocimientos, sobre todo en el rea del tratamiento y. concretamente, de a teraputica farmacolgica. H lector puede estar seguro de que los autores, los directores y la editorial han procurado que a mformaeiit sobre una determinada dosis o triodo de admirtistracio que aparece en esta obra se ajuste, en todo momento, a fos conocimientos actuales que existan al concluir la redaccin de la misma. Sin embargo, la editorial no se responsabiliza de las indicaciones sobre posologa y modo de administracin. Se recomienda, pues, a todos los lectores que verifiquen cukadosarnente el prospecto de tos preparados y, en su caso, consulten al. especialista con objeto de contrastar s las recomendaciones sobre posooga o las contraindicaciones difieren de las especificadas en esta obra. Este tipo de comprobacin se aconseja especialmente para, todo* tos preparados de uso poco comn o recien comercializados. La posologa y el modo de administracin de cada preparado son responsabilidad del usuario.

Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin. o cnmsimtirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea ste mecnico, electrnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro. sin el previo permiso escrito del editor.

1995. MASSON. S .A. Avda. Prncipe de Asturias, 20 - Barcelona (Espaa): SBN 84-458-0262-3 Versin espaola Versin espaola de la obra original en lengua alemana Paroant&logie: Eim Kompendium de Thomas- F. Flemniig, pubtcada dentro de ta serie Dent-Praxis (dirigida por E. Korbery B. KlaibeT)porGeorgThieine VerlagdeStuttgart 1993. Georg Thieme Veriag - RdigerstraBe, 14 - 70469 Stuttgart ESBN 3-13-799401-2 Edicin originai Depsito Legal: B. 16.299 -1995 Composicin y compaginaran: Grane- 5, SJL. - Riera Biaraca. 115 bis-1L7 - Barcelona (1995) Impresin: Aieu, SLA. - Zamora, 45 - Barcelona (1995) Printed in Spain

Prefacio

Los conceptos sobre prevencin, diagnstico y tratamiento de las periodontopatas se hallan en constante evolucin conforme se producen nuevos datos de la investigacin clnica o de las ciencias bsicas. En pocas pasadas, el lector interesado poda mantenerse al da en el campo de la periodoncia. Sin embargo, hoy resulta cada vez ms difcil revisar todos los aspectos de la periodoncia y de las reas vecinas como consecuencia de los estudios clnicos tan complejos, anlisis estadsticos diferenciados y la aplicacin de mtodos sumamente especficos en las ciencias bsicas. Por esta razn, es necesario transformar de una manera constante y comprensible los datos cientficos a la periodoncia clnica sobre la base de mtodos consolidados. Este es el objetivo de este compendio sobre periodoncia. Los aspectos esenciales de la periodoncia clnica se ilustran en esta obra, partiendo de las publicaciones efectuadas hasta otoo de 1992. Los fundamentos tericos se explican, siempre que se consideran necesarios para la comprensin del tema. Sin embargo, el captulo ms importante de este compendio consiste en una exposicin didctica de todos los

mtodos preventivos, diagnsticos y teraputicos universalmcntc reconocidos. Las contraindicaciones e indicaciones, y las probabilidades de xito de los distintos procedimientos se valoran de manera crtica sobre la base de la literatura publicada, discutiendo cmo abordar los fracasos. As mismo se exponen las interacciones del tratamiento de la gingivitis y de la periodontitis con otras especialidades de la odontologa. En esta obra se desarrolla un concepto integral de prevencin, diagnstico y tratamiento de las periodontopatas marginales, para incorporarlo a la consulta diaria. Al tratarse de un compendio o tratado abreviado, se ha renunciado a una discusin exhaustiva de todas las bases de las afirmaciones o conceptos que se exponen. Con este compendio, el lector podr acceder a las exigencias crecientes en el campo de la periodoncia y a la conciencia progresiva de la poblacin general acerca de la prevencin, diagnstico y tratamiento de las periodontopatas marginales. Wrzburg, julio de 1993
THOMAS F. FLEMMIG

Agradecimientos. El autor desea agradecer al Prof. Dr. B. Klaiber y al Prof. Dr. E. Krber su colaboracin en esta obra. As mismo desea expresar su agradecimiento a Ch. Lapins, L.

Dietrich, N. Askarjar, D. Kerzdrfer y E. Schmatloch, quienes prepararon las ilustraciones clnicas, y a M. Eichinger, quien cedi amablemente el formulario periodontal.

ndice de captulos

PARTE TERICA 1. Anatoma del periodonto Enca Fibras de tejido conjuntivo Cemento radicular Apfisis alveolar 2. Clasificacin de las periodontopatas marginales Gingivitis Periodontitis del adulto Periodontitis incipiente precoz Periodontitis prepuberal Periodontitis juvenil Periodontitis rpidamente progresiva Manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas Gingivitis y periodontitis ulceronecrticas agudas Periodontitis refractaria Hiperplasia gingival Epulis Recesin Absceso periodontal Absceso gingival 3. Epidemiologa de las periodontopatas marginales Gingivitis Periodontitis Recesin gingival 4. Etiologa de las periodontitis marginales Hiptesis sobre la placa 3 3 4 5 5

Placa supragingival Placa subgingival Clculos dentales Traumatismos oclusales 5. Patogenia de las periodontitis marginales Adherencia y colonizacin de las bacterias bucales Histopatologa de las lesiones periodontales Progresin de las periodontitis marginales Destruccin tisular en las periodontitis marginales Defectos seos en las periodontitis marginales 6. Efecto del sistema inmune sobre la infeccin periodont al Principios generales Predisposicin a las periodontitis marginales PARTE PRCTICA 7. Fases del tratamiento de la periodontitis Anamnesis y recogida de datos .... Tratamiento y revisin 8. Anamnesis Antecedentes familiares Antecedentes personales de carcter general Antecedentes personales especficos

17 17 18 18

19 19 19 20 20 21 23 23 23

8 8 9 9 9 11 11 12 12 12 13 13 13 14 15 15 15 16 17 17

29 29 29 31 31 31 31
IX

ndice de captulos

9. Recogida de datos Datos generales Datos especficos Examen extrabucal Examen intrabucal Datos radiolgicos Radiografa intrabucal Radiografa extrabucal Interpretacin radiolgica Otros datos 10. Diagnstico 11. Pronstico Pronstico general Pronstico especfico 12. Plan de tratamiento 13. Objetivos del tratamiento de gingivitis y de la periodontitis Objetivos del tratamiento de gingivitis Objetivos del tratamiento de periodontitis la ... la la

32 32 32 32 32 39 39 41 41 43 45 46 46 46 49 51 51 51 52 52 52 53 55 56 56 56 57 57 57 57 59 60 60 68 69

Cicatrizacin despus del raspado y alisado de la raz Reevaluacin Pulido Afilado de los instrumentos Determinacin del afilado Piedras de afilar Aparatos para afilar Tcnica de afilado 15. Ciruga periodontal Objetivos de la ciruga periodontal Indicaciones y contraindicaciones Tcnicas de ciruga periodontal ... Criterios para la eleccin de la tcnica Recogida preoperatoria de datos . Higiene y esterilidad 16. Curetaje gingival Indicaciones y contraindicaciones Tcnica quirrgica 17. Gingivectoma y gingivoplastia .... Indicaciones y contraindicaciones Incisin Electrociruga Cicatrizacin tras la gingivectoma 18. Operaciones con colgajo Objetivos de la ciruga de colgajo Principios bsicos de la ciruga de colgajo Incisin Colgajo mucoperistico Colgajo de mucosa Diseo del colgajo en la regin posterior Colgajo no movilizado Colgajo palatino Colgajo con movilizacin apical Colgajo distal al ltimo molar .. Diseo de los colgajos en la regin anterior Colgajo en cortina Colgajo de Widman modificado Colgajo de conservacin papilar

69 69 69 70 70 70 71 71 73 73 73 73 74 74 74 75 75 75 76 76 76 76 77 78 78 78 79 80 81 82 82 82 84 84 86 87 89 89

14 Tratamiento inicial Informacin Motivacin Instrucciones Control qumico de la placa supragingival Eliminacin de los lugares de retencin de la placa Ferulizacin Raspado y alisado de la raz Objetivos del raspado y alisado de la raz Raspado supra y subgingival y alisado de la raz Indicaciones y contraindicaciones Clculo dental Postura en el silln Raspado con instrumentos snicos y ultrasnicos Raspado y alisado de la raz con instrumentos manuales Finalizacin del tratamiento Eficiencia del raspado subgingival

ndice de captulos

XI

Diseo de los colgajos en los pnticos Colgajos en la ciruga de reconstruccin penodontal Colgajo de conservacin papilar Colgajos en la regeneracin tisular guiada Colgajo con movilizacin coronal Cicatrizacin tras la ciruga de colgajo 19. Ciruga sea Objetivos de la ciruga sea Indicaciones v contraindicaciones Diseo de los colgajos en la ciruga sea Osteoplastia y ostectoma Cicatrizacin tras la ciruga sea ..
20. Ciruga de reconstruccin peo-

90 91 92 92 94 94 96 96 96 97 97 98
23.

Objetivos de la ciruga mucogingival Extensin gingival Autoinjerto libre de la enca Colgajo mucoso desplazado apicalmente Resultados de la extensin gingival Recubrimiento de la raz Grados de retraccin gingival... Indicaciones y contraindicaciones Autoinjerto libre de enca Colgajo desplazado coronalmente Injerto de tejido conjuntivo subepitelial Colgajo desplazado lateralmente Resultados del recubrimiento radicular Ciruga periodontal prepotsica ... Alargamiento quirrgico de la corona Anchura biolgica Indicaciones y contraindicacin nes Tcnica quirrgica Extensin gingival Extensin del vestbulo Posicin del margen de restauracin Cierre marginal de las restauraciones subgingivales

110 110 110 111 112 112 112 113 113 113 114 114 116 118 118 118 118 118 118 120 120 120 121 121 121 121 122 123 123 123

dontal Objetivos de la ciruga de reconstruccin periodontal Injertos seos Autoinjertos seos Aloinjertos seos Injertos aloplsticos Regeneracin tisular guiada Combinacin de la regeneracin tisular guiada con injertos seos Colgajo de desplazamiento coronal Factores de crecimiento y diferenciacin 21. Reseccin radicular Lesin de la furca Plastia de la furca Tunelizacin Amputacin radicular Hemiseccin Premolarizacin Resultados de la reseccin radicular 22. Ciruga mucogingival Problemas mucogingivales

99 99 99 99 100 101 101 103 103 103 105 105 105 105 106 107 108 108 110 110

24. Aspectos periodontales de la ortodoncia Tratamiento ortodncico en las periodontitis marginales Medida ortodncica para consolidar el tratamiento de la periodontitis Prevencin de la retraccin gingival Frenicectoma 25. Tcnicas de sutura Tcnicas de sutura en la ciruga con colgajo Suturas circulares

XII

ndice de captulos

Sutura deslizante continua e independiente Sutura de colchonero Sutura de anclaje Tcnicas de sutura en la ciruga mucogingival Sutura peristica Vendaje gingival 26. Lesiones endo-periodontales Periodontitis retrgrada Pulpitis secundaria Lesin endo-periodontal combinada 27. Fracturas radiculares 28. Perforaciones radiculares 29. Tratamiento de las urgencias periodontales Absceso periodontal Gingivitis o periodontitis ulceronecrticas agudas 30. Tratamiento de las periodontitis incipientes precoces Tratamiento de la periodontitis prepuberal Tratamiento de la periodontitis juvenil Tratamiento de la periodontitis rpidamente progresiva 31. Tratamiento de la periodontitis
refractaria

124 124 125 125 125 125 126 126 127 127 128 129

33. Tratamiento de la hiperplasia gingival 34. Tratamiento oclusal y ferulizacin Movilidad dental Indicaciones y contraindicaciones 35. Hipersensibilidad radicular Causas Tratamiento 36. Tratamiento de mantenimiento ... Reevaluacin Reinstruccin y remotivacin Raspado y alisado de la raz Intervalos de revisin Periodontitis marginal recurrente Integracin del personal auxiliar . 37. Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis Resultados del tratamiento de la gingivitis Re.sdtutio ad integrum Profilaxis de la periodontitis Resultados del tratamiento de la periodontitis Cicatrizacin tras el tratamiento de la periodontitis Mantenimiento del nivel de insercin y seo Mantenimiento de la funcin dental Prevencin de la prdida dental Regeneracin del periodonto ... Fracasos del tratamiento de la periodontitis Lista de instrumentos Recogida de datos Tratamiento inicial y revisin Ciruga periodontal Bibliografa

137 138 138 138 139 139 139 140 140 140 141 141 141 141 142 142 142 142 142 142 142 144 145 145 145 146 146 146 146 147 149

130 130 131 132 132 132 133

134

Anlisis microbiolgico Control qumico de la placa subgingival Antibiticos sistmicos Antimicrobianos tpicos 32. Tratamiento de la gingivitis y periodontitis por VIH

134 134 134 135 136

ndice alfabtico de materias

Parte terica

1. Anatoma del periodonto

Los tejidos que forman el periodonto comprenden la enca, el hueso alveolar, el ligamento periodontal y el cemento radicular. ENCA La enca consta de un epitelio plano multiestratificado y queratinizado, que contiene muchas fibras colgenas. La enca sana tiene un color rosa claro y muestra un punteado ms o menos intenso en su superficie. La enca libre se sita coronal a la insercin del tejido conjuntivo. La enca insertada, asociada al cemento radicular y a la apfisis alveolar, queda apical a la insercin del tejido conjuntivo. El margen gingival discurre en los dientes anteriores por las papilas interdentales, ms coro-

nal que en el rea radicular (fig. 1-1). En el rea de los dientes posteriores, el trayecto festoneado del margen gingival es menos acusado que en los dientes anteriores. Las papilas interdentales vestibular y lingual rellenan completamente, junto con el col interproximal, el espacio entre el septo interdental y la regin de contacto (fig. 1-2). Las papilas interdentales del rea visible son de importancia capital para la esttica de la enca. El epitelio gingival bucal limita con el margen gingival (reborde gingival) por el epitelio del surco. El epitelio de la unin (insercin epitelial) que se adhiere al esmalte dental a travs de hemidesmosomas constituye el suelo del surco gingival anatmico que mide aproximadamente 0.5 mm. La enca se transforma en mucosa alveolar a nivel de la lnea mucogingival. La mucosa al-

jr-E.

Papila interdental Margen gingival

5
Surco gingival

"il 5 S
--^ ^
Ijn*a mucogingival

1 1

Fig. 1-1.

Anatoma macroscpica de la enca sana. 3

Parte terica

Papila interdental lingu

veolar se desplaza sobre la apfisis alveolar y se compone de un epitelio plano multiestratificado, no queratinizado. El tejido conjuntivo subepitelial. adems de fibras de colgeno. contiene tambin fibras elsticas y est ricamente vascularizado (fig. 1-3). El paladar duro se halla totalmente cubierto por un epitelio plano multiestratificado y queratinizado unido al hueso. La lnea mucogingival falta en el paladar.

FIBRAS DE TEJIDO CONJUNTIVO

Fig. 1-2. Col interproximal y papilas interdentales vestibular y lingual. (De Schroeder, 1987.)

Apicales al epitelio de la unin se insertan las fibras supraalveolares de tejido conjuntivo (insercin de tejido conjuntivo) al cemento radicular. Los haces de fibras supraalveolares se clasifican, segn su trayecto, como dentogingivales. alveologingivales. interpapilares, transgingivales. intergingivales, circulares, semicir-

Ligaroenlopcriodonlal

Apfisis alveolai

Fig. 1-3.

Anatoma microscpica del periodonto. (De Schroeder, 1987.)

Anatoma del periodonto

culares, dentoperisticas, transeptales, periostogingivales e intercirculares. El ligamento periodontal se sita an ms apicalmente. Se distingue entre los haces de fibras cementoalveolares de la cresta del hueso alveolar, las fibras cementoalveolares horizontales, las fibras cementoalveolares que se dirigen oblicuamente hacia el pice, las fibras cementoalveolares apicales y las fibras cementoalveolares interradiculares. El diente forma una sindesmosis con el hueso a travs del ligamento periodontal. Las fibras de tejido conjuntivo del periodonto se componen fundamentalmente de colgeno. Los haces de fibras del ligamento pcriodontal se insertan, por una parte, en el cemento radicular y. por otra, en el hueso alveolar. Las porciones de los haces fibrilares incluidas en el cemento radicular o en el hueso alveolar se conocen como fibras de Scharpey. El ligamento pcriodontal se encuentra muy vascularizado y contiene nervios tanto sensitivos como autonmicos. El dolor y la presin son reconocidos por los receptores del ligamento periodontal.

furcas. El cemento celular-intrnseco-fibrilar no contiene fibras de Scharpey y se localiza, en general, en las lagunas de reabsorcin sea. Adems de estos 4 tipos fundamentales de cemento radicular se ha descrito una capa intermedia de cemento en la mitad apical de la raz entre el cemento celular mixto y la dentina. Se discute si esta capa intermedia de cemento puede ser el producto de una anomala en el desarrollo. APFISIS ALVEOLAR La porcin de los maxilares, sobre la que asientan los dientes, se conoce como apfisis alveolar. Se compone de la cortical vestibular y lingual, el hueso alveolar y la esponjosa. La cresta del hueso alveolar, picuda (reborde alveolar, cresta alveolar), es el lugar en donde se renen la cortical vestibular y lingual (figura 1-3). La distancia media entre la unin amelocementaria y la cresta alveolar es de 1,02,4 mm en el plano vestibular. 1.5 mm en el lingual y 0,8-1.5 mm en el interdental. La cresta alveolar tiene una forma festoneada en los dientes anteriores (la denominada arquitectura sea positiva). Esta disposicin festoneada resulta menos acusada en la regin de los dientes posteriores (fig. 1-4). Si la cresta

CEMENTO RADICULAR El esmalte dental y el cemento radicular se unen por el lmite o unin amelocementaria. En la mayora de los casos, el cemento radicular se superpone al esmalte. Ms raramente, el cemento se contina sobre el esmalte. Ms raro an es que el esmalte y el cemento radicular no entren en contacto, permitiendo que la dentina de dicho lugar quede libre. s Dependiendo del componente celular o fi% brilar se diferencian 4 tipos de cemento. El ce= ment acelular-afibrilar no posee elementos \o celulares ni fibrosos. Este cemento se opone 5 coronalmente al esmalte y tambin se detecta s como componente del cemento acelular-exS trnseco-fibrilar. El cemento acelular-exirn8 seco-fibrilar no contiene clulas y se caracte| riza por un denso cmulo de fibras de | Scharpey que cubren fundamentalmente la * mitad cervical de la raz. El cemento celulario mixto se compone de cementoblastos y fibro0 blastos y contiene fibras tanto extrnsecas 5 (Scharpey) como intrnsecas; se sita princi1 plmente en la mitad apical de la raz y en las

Fig. 1-4. Disposicin festoneada de la cresta alveolar en los dientes anteriores (parte superior) con un carcter ms marcado que en la regin posterior (parte inferior).

Parte terica

alveolar termina en un punto ms apical, se habla de dehiscencia. Las dehiscencias son ms frecuentes en los dientes anteriores y premolares que en los molares y dependen, entre otros, de la posicin del diente. La dehiscencia puede pasar clnicamente inadvertida, si no se produce una prdida de insercin ni tampoco recesiones. La presencia de un fragmento radicular libre, apical a la cresta alveolar, en posicin fisiolgica se denomina fenes-

tracin. El hueso alveolar (lmina cribiforme) es una lmina sea perforada por los canales de Volkmann, de 0,1-0,4 mm de grosor. El grosor de la cortical vestibular y lingual vara en las distintas capas del maxilar. El septo interdental se sita entre los dientes. La forma y la altura del septo interdental y el trayecto de la cresta alveolar dependen de la posicin del diente, de la anchura del espacio interdental y del contorno de la unin amelocementaria.

2. Clasificacin de las periodontopatas marginales

Las enfermedades del periodonto (periodontopatas) pueden ocurrir en la zona marginal o apical. A continuacin, se expondrn nicamente las periodontopatas marginales. Dentro de las periodontopatas marginales se diferencian las formas inflamatoria, hiperplsica, traumtica e involutiva, as como las manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas. Las ms importantes son, sin duda, las periodontopatas marginales namatorias. Entre ellas se encuentran las gingivitis, en donde la reaccin inflamatoria se limita a las partes blandas, y las periodontitis marginales, que se caracterizan por la prdida de la insercin de tejido conjuntivo y seo. Segn la intensidad de la lesin, se distingue en el mbito sajn la periodontitis marginal superficial (prdida de la insercin/sea < 30 %, sin lesin de la furca) y la periodontitis marginal profunda (prdida de la insercin/sea > 30 % y/o lesin de la furca) (tabla 2-1). Esta clasificacin dicotmica no suele 2 resultar til a efectos clnicos. As, por ejem1 po, un diente unirradicular con un 31 % de | prdida de insercin/sea y un diente multio rradicular con un 80 % de prdida de insera cin/sea y lesin de la furca de grado III pue% den sufrir la misma lesin (periodontitis mar g ginal profunda), aunque el pronstico es muy % diferente. La clasificacin de la intensidad de | la lesin como leve, moderada o grave es mu2 cho ms prctica en la periodoncia clnica (taJ bla 2-2). Adems, este sistema permite una < valoracin pronostica aproximada. o Las periodontitis marginales se clasifican ? tambin como periodontitis del adulto, lentas mente progresiva; periodontitis incipiente pre-

coz, entre las que se encuentran las formas prepuberal, juvenil y rpidamente progresiva; manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas; periodontitis ulceronecrtica y periodontitis refractaria (tabla 2-3). Estas periodontitis son consideradas como entidades patolgicas propias con caractersticas

Tabla 2-1. 1. 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.2. 1.2.1. 1.2.2. 2.

Nomenclatura de las periodontopatas margnales

Formas inflamatorias Gingivitis Gingivitis ulceronecrtica aguda Gingivitis aguda Gingivitis crnica Periodontitis marginal Periodontitis marginal superficial Periodontitis marginal profunda Manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas Formas hiperplsicas Hiperplasia fibrosa gingival Hiperplasia fibrosa gingival idioptica Hiperplasia fibrosa gingival de origen medicamentoso pulis Formas traumticas Traumatismo gingival Traumatismo periodontal Formas involutivas Recesiones periodontales Recesiones periodontales nicas Recesiones periodontales generalizadas Atrofia alveolar

3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.2. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.1.1. 5.1.2. 5.2.

Deutsche Gesellschaft 1r Parodontologie, 1988. 7

Parte terica Grados de intensidad de las periodontitis marginales

Tabla 2-2.

Leve Prdida de la insercin/sea de 1-30 % sin lesin de la turca Moderada Prdida de la insercin/sea del 31-60 % y/o lesin de la turca I y II Grave Prdida de la insercin/sea > 60 % y/o lesin de la furca III Fig. 2-1. Gingivitis producida por el depsito de placa supragingival.

Tabla 2-3. 1. 2. 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.3. 3.

Clasificacin de las periodontitis marginales

Periodontitis del adulto Periodontitis incipiente precoz Periodontitis prepuberal Generalizada Localizada Periodontitis juvenil Generalizada Localizada Periodontitis rpidamente progresiva Manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas Periodontitis ulceronecrtica Periodontitis refractaria
Amanean Academy of Periodontology. 1989.

4. 5.

pocos das, se transforma en una gingivitis crnica. Clnicamente se manifiesta por el enrojecimiento de la enca libre y. en parte, de la insertada. Adems, se observa una tumefaccin variable de la enca y la formacin de una bolsa gingival. De todos modos, no ocurre ninguna prdida de la insercin ni de tejido seo. El punteado desaparece en mayor o menor medida. La enra sangra fcilmente al roce (p. ej.. al cepillarse los dientes) o tras sondar la bolsa (fig. 2-1). La gingivitis suele ser indolora. La gravedad de la gingivitis se relaciona directamente con la cantidad de placa acumulada. La gingivitis es una lesin completamente reversible (restitiitio ad inlegrum). PERIODONTITIS DEL ADULTO La periodontitis del adulto aparece a partir de los 35 aos y puede ser localizada en dientes aislados o generalizada, afectando toda la denticin. Clnicamente se manifiesta por bolsas periodontales, prdidas de la insercin y del tejido seo, y eritema y/o tumefaccin de la enca, que sangra con frecuencia con el roce. En las fases ms avanzadas se observa tambin movilidad dental. Otra manifestacin son las recesiones. La gravedad de la periodontitis del adulto se corresponde directamente con la acumulacin de la placa y de los clculos dentales. La progresin de la prdida de insercin suele ser escasa en la periodontitis del adulto (fig. 2-2). Los trminos periodontosis o paradentosis. de uso relativamente frecuente, indican

clnicas, microbiolgicas e inmunolgicas diferentes. Las periodontopatas marginales son especficas de cada localizacin. Dentro de la misma denticin pueden observarse periodontos sanos y. al mismo tiempo, diferentes periodontopatas marginales.

GINGIVITIS La acumulacin de la placa produce, en primer lugar, una gingivitis aguda que. a los

Clasificacin de las periodontopatas marginales

Fig. 2-2.

Periodontitis del adulto con defectos seos leves o moderados.

una periodonlilis marginal. Estos trminos proceden de la poca en la que an se pensaba que las enfermedades periodontales obedecan a procesos crnicos y degenerativos (de aqu el sufijo osis) y no, como se sabe en la actualidad, a procesos inflamatorios (sufijo itis). Los trminos de periodontosis y paradentosis ya no se corresponden con el nuevo lxico profesional. Hasta la fecha, no se han descrito defectos inmunes en los pacientes con periodontitis del adulto. Los ttulos de IgG y/o de IgA en el suero contra Porphyromonas gingivalis, Eikenella corroclens, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Actinobacillus actinomyeetemeomitans, Treponema vincentii y/o Treponema denticola suelen estar elevados en los pacientes con periodontitis del adulto, debido a la integridad de las defensas inmunes. PERIODONTITIS INCIPIENTE PRECOZ

Fig. 2-3. Periodontitis prepuberal localizada en una nia de 6 aos. Se observan signos inflamatorios y tumefaccin gingival en los dientes temporales y permanentes. (Coleccin del Prof. H.-D. Mierau.)

ralizada y afecta un nmero menor de dientes (fig. 2-3). La prdida sea ocurre ms lentamente. Periodontitis juvenil

Periodontitis prepuberal La periodontitis prepuberal se inicia con la erupcin de los dientes temporales y suele afectar despus los permanentes. Puede ser localizada o generalizada. El cuadro grave de la periodontitis prepuberal generalizada afecta, por regla general, toda la denticin y se acompaa bastante a menudo de infecciones respiratorias y de otitis media. Los neutrfilos y los monocitos de estos enfermos suelen presentar trastornos funcionales. La forma localizada de la periodontitis prepuberal sigue una evolucin menos fulminante que la gene-

Esta enfermedad ocurre durante la pubertad. Suele ser de carcter hereditario. Se discute si la herencia es autosmica recesiva o dominante ligada al cromosoma X. La forma generalizada afecta, por lo general, toda la denticin (fig. 2-4). En la forma localizada se afectan tpicamente los incisivos y primeros molares permanentes. Las manifestaciones clnicas gingivales suelen ser muy poco llamativas. Si se comparan las lesiones periodontales de los jvenes con las del adulto, se observa una cantidad mnima de placa y clculo dental en la periodontitis juvenil (fig. 2-5).

10

Parte terica

181
Fig. 2-4. Periodontitis juvenil generalizada en un muchacho de 23 anos con defectos seos moderados o graves en todos los dientes.

Fig. 2-5.

Periodontitis juvenil localizada en un muchacho de 18 aos con defectos seos moderados en los incisivos y primeros molares superiores.

La respuesta quimiotctica de los granulotitos neutrfilos disminuye en el 70-75 % de los pacientes con periodontitis juvenil. En cambio, los monocitos se afectan con menor

intensidad. La fagocitosis bacteriana por parte de los neutrfilos se halla tambin limitada, en parte, en la periodontitis juvenil. Por otro lado, se ha descrito que los neutrfilos de es-

Clasificacin de las periodontopatas marginales

11

M*'4J:*LIJ
Fig. 2-6. Periodontitis rpidamente progresiva en un adulto de 30 aos con prdidas seas moderadas o graves en casi todos los dientes.

tos enfermos son incapaces de digerir Actinobacillus actinomycetemcomitans despus de la fagocitosis. En este proceso, los neutrfilos producen mayores cantidades de radicales de oxgeno libres, elastasa y lisozima. y es probable que todo ello contribuya a la destruccin rpida del tejido periodontal. Los enfermos con periodontitis juvenil suelen mostrar ttulos elevados de IgG, IgA y/o IgM contra Actinobacillus actinomycetemcomitans y/o Capnocytophaga ochracea.
Periodontitis rpidamente progresiva

La periodontitis rpidamente progresiva ocurre entre la pubertad y los 35 aos de vida. y suele afectar toda la denticin. La gravedad de las lesiones se corresponde directamente con la acumulacin de la placa y del clculo dental (fig. 2-6). Este proceso se manifiesta por una destruccin rpida del hueso. El 85 % s de los pacientes muestran una reduccin de la I quimiotaxis de los neutrfilos y el 74 %, una | disminucin de la de los monocitos. 1 MANIFESTACIONES 1 GINGIVOPERIODONTALES i DE LAS ENFERMEDADES SISTMICAS
al

de granulos, neutropenia benigna crnica, leucemia mieloide y sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), sufren enfermedades periodontales con ms frecuencia e intensidad de la habitual. Aparte la gingivitis, se han descrito casos de periodontitis en pacientes afectados por VIH, La gingivitis por VIH se caracteriza por lesiones puntiformes con un enrojecimiento marcado de la enca libre. La periodontitis tpica por VIH se asocia a necrosis graves de partes blandas y a una rpida prdida de la insercin y del tejido seo. Debido a la recesin gingival, no suelen formarse bolsas periodontales. El cuadro clnico de la periodontitis por VIH se corresponde prcticamente con el de la periodontitis ulceronecrtica aguda (PUNA) (fig. 2-7).

2 ^ o <
B

Los pacientes con enfermedades sistmicas. como el sndrome de Papillon-Lefvre. sndrome de Chediak-Higashi. sndrome de Down. diabetes mellitus juvenil, sndrome del leucocito perezoso, neutropenia cclica. agranulocitosis secundaria, dficit especfico

Fig. 2-7. Periodontitis por VIH en un paciente de 30 aos con necrosis localizada de los tejidos blandos gingivales y prdidas de insercin y seas.

12

Parte terica

De acuerdo con investigaciones epidemiolgicas recientes, las periodontitis marginales graves no son ms frecuentes en los pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa que en las personas sanas, en contra de la opinin prevalente en la literatura. Las periodontitis marginales previamente descritas suelen cursar sin dolor y al principio pasan inadvertidas al paciente. Slo en las fases avanzadas se producen movilidad dental, migracin dental, recesin gingival, abscesos periodontales dolorosos y/o halitosis, que advierten al enfermo de su problema. La periodontitis marginal puede determinar la cada del diente, si no recibe tratamiento.

GINGIVITIS Y PERIODONTITIS ULCERONECROTICAS AGUDAS

La gingivitis ulceronecrtica aguda (GUNA) se caracteriza por necrosis de las papilas interdentales, hemorragias espontneas, dolor intenssimo y foetor bucal. No es raro observar linfadenitis regional. Despus de episodios recidivantes de gingivitis ulceronecrtica aguda suele apreciarse una prdida de la insercin. En este caso, la enfermedad tambin se conoce como periodontitis ulceronecrtica aguda (PUNA) (fig. 2-8).

PERIODONTITIS REFRACTARIA

La periodontitis refractaria es toda enfermedad resistente at tratamiento no quirrgico convencional o quirrgico. En la periodontitis refractaria se observan prdidas de la insercin y seas, a pesar del tratamiento.
HIPERPLASIA GINGIVAL

Fig. 2-8. Periodontitis ulceronecrtica aguda con reas necrticas gingivales (a la izquierda) y prdidas seas (a la derecha).

Fig. 2-9.

Hiperplasia fibrosa gingival en un caso de gingivitis crnica.

La hiperplasia gingival puede ser secundaria a una gingivitis o a una periodontitis marginal. Las zonas hiperplsicas de la enca aparecen con un color rosa, duras y fibrosas (figura 2-9) o con un color rojo intenso, blandas, con superficie lisa, friables y edematosas. En las personas con respiracin bucal es frecuente observar este ltimo tipo de hiperplasia gingival que se limita, por lo general, a los dientes anterosuperiores. La administracin sistmica del antiepilptico fenitona. del inmunosupresor ciclosporina o de los antagonistas del calcio nifedipino. nitrendipino, verapamilo y diltiazem se asocia a menudo a una hiperplasia gingival fibrosa. Los cambios hiperplsicos ocurren habitualmente en las papilas interdentales al principio y afectan otras reas gingivales slo en fases ms avanzadas. En la mayora de los casos se delimitan a la enca queratinizada y se acompaan, a menudo, de una mayor acumulacin de placa. Ms del 10 % de los pacientes que reciben tratamiento crnico con los antagonistas del calcio desarrollan una hiperplasia gingival. Cuando se administra nife-

Clasificacin de las periodontopatas marginales

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dipino junto con la ciclosporina, la prevalencia de la hiperplasia gingival se eleva hasta ms del 30%. PULIS El pulis se refiere a diferentes alteraciones tumorales de la enca. Dependiendo del cuadro histolgico se distingue el pulis gigantocelular (pulis de clulas gigantes, granuloma perifrico de clulas gigantes) (fig. 2-10), el granuloma telangiectsico (granuloma piognico), el fibroma gingival y el fibroma gigantocclular. RECESIN La recesin periodontal se caracteriza por la exposicin de parte de la raz como consecuencia del desplazamiento apical de la enca. La posicin del epitelio de insercin determina la situacin verdadera de la enca y el margen gingival, la posicin aparente de la misma. La recesin periodontal se compone, por lo tanto, de la denominada recesin gingival visible (unin amelocementaria hasta el margen gingival) y de la recesin oculta (margen gingival hasta el epitelio de la unin). Si no se matiza ms el tipo de recesin, generalmente se habla de recesin gingival. La recesin gingival puede afectar uno o a varios dientes (fig. 2-11). La recesin gingival se asocia siempre a una dehiscencia o a una prdida del hueso alveolar. La etiologa de las recesiones periodontales es controvertida. Entre los 1 factores etiolgicos discutidos se encuentran | fundamentalmente las tcnicas de cepillado | incorrecto de los dientes, las malposiciones % dentales, las inflamaciones y la insercin alta | del frenillo.
o
Cd

Fig. 2-10.

pulis gigantocelular del diente 21.

Fig. 2-11.

Recesiones gingivales mltiples.

I ABSCESO PERIODONTAL
EL

Fig. 2-12. Absceso periodontal agudo en la profundidad del periodonto, poco antes de la perforacin espontnea (a la izquierda) como consecuencia de una periodontitis marginal grave (a la derecha).

to o g .

Los abscesos periodontales pueden ocurrir en la profundidad del periodonto o en la pared de una bolsa periodontal, generalmente profunda. Habitualmente, el absceso se desarrolla sobre una periodontitis marginal grave. El absceso periodontal consiste en la acumu-

lacin localizada de granulocitos neutrfilos vitales y desvitalizados dentro de la pared de la bolsa. La liberacin de las enzimas lisosmicas produce una considerable destruccin tisular. Los neutrfilos y los productos de de-

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Parte terica

Fig. 2-13. Absceso periodontal agudo en la pared de una bolsa periodontal profunda (a la Izquierda) en un caso de perlodontitis marginal grave (a la derecha). Se observa la tumefaccin gingival.

gradacin del tejido periodontal producen el pus del centro del absceso. Los abscesos periodontales de la profundidad del periodonto se caracterizan casi siempre por una tumefaccin enrojecida de la enca o de la mucosa del tercio medio de la raz, con dolor a la presin (fig. 2-12). Si el absceso se abre al exterior, se forma una fstula. El absceso periodontal de las paredes de las bolsas periodontales profundas se manifiesta por una tumefaccin enrojecida de la enca marginal, con dolor a la presin. El absceso se puede vaciar espontneamente por el orificio de entrada de la bolsa periodontal (fig. 2-13). Los sntomas ms comunes del absceso periodontal agudo comprenden un dolor pulstil e irradiado, dolor al roce de la enca y del diente, movilidad dental y linfadenitis. Una vez que se desarrolla la fstula o se produce el vaciamiento a travs de la bolsa periodontal, el absceso periodontal agudo y doloroso suele transformarse en un absceso periodontal crnico, casi siempre asintomtico. El pus del absceso periodontal crnico se evaca a travs de la fstula o del orificio de entrada de la bolsa periodontal (supuracin) (fig. 2-14).

ABSCESO GINGIVAL El absceso gingival, raro, ocurre en dientes con un periodonto sano. Se limita a la enca marginal y casi siempre ocurre por el depsito de cuerpos extraos.

Fig. 2-14.

Absceso periodontal crnico con supuracin.

3. Epidemiologa de las periodontopatas marginales

GINGIVITIS La gingivitis puede ocurrir ya en nios de 3 a 5 aos con denticin temporal. Su prevalencia aumenta al comenzar la pubertad y disminuye despus de los 14 aos. Un 70 a 80 % de los nios sufren alguna vez gingivitis. El porcentaje de adultos con gingivitis disminuye con la edad y vara entre el 35 y el 50 %. El nmero de superficies dentales afectadas aumenta, en cambio, en los enfermos.

PERIODONTITIS Las prdidas de la insercin periodontal generalmente no ocurren antes de la pubertad y slo se observan en menos del 5 % de los adolescentes. El cuadro grave de periodontitis prepuberal es extraordinariamente raro y la prevalencia de la periodontitis juvenil representa el 0,06-0,36 %. Antiguamente se pen| saba que las muchachas sufran periodontitis 8 con una frecuencia dos veces mayor a los mu= chachos. Sin embargo, de acuerdo con investis gaciones recientes, la distribucin por sexos es I muy similar. El nmero de adultos con prdida de la in$ sercin periodontal de ms de 1 mm y el nS i mero de superficies dentales afectadas aua. menta con la edad.
o

de los trabajadores (entre 18 y 64 aos) presentaban prdidas de insercin de ms de 2 mm; el 45 %, de ms de 3 mm; el 24 %, de ms de 4 mm, y el 14 %, de ms de 5 mm. El 18 a 22 % de los trabajadores de 35 a 64 aos mostraban una profundidad de sondaje de las bolsas superior a 2 mm en el 11 a 13 % de las superficies dentajes. El 14 % de los trabajadores presentaban sondajes de ms de 3 mm: el 4 %. de ms de 4 mm. y el 2 %, de ms de 5 mm. La prevalencia y gravedad de las prdidas de insercin y de la profundidad de sondaje de las bolsas aumentan con la edad. Las personas con una escasa educacin sufren una periodontitis marginal 5 veces ms frecuente que aquellas que gozan de una educacin elevada. En Alemania el 40 a 45 % de los adultos presentan, por lo menos, una bolsa de 4 a 5 mm de profundidad y un 15-19 % la muestran de ms de 5 mm. A pesar del tratamiento correcto de la periodontitis. que incluye las revisiones peridicas en intervalos trimestrales o semestrales, aproximadamente un 10 % de los enfermos siguen sufriendo prdidas de insercin y de piezas dentales. Los molares son los ms afectados por esta periodontitis refractaria. Estos datos ponen de manifiesto que prcticamente todos los adultos sufren enfermedad periodontal. La prdida prematura de las piezas dentales como consecuencia de la periodontitis marginal depende de su progresin.
15

i J 0 < 1

De acuerdo con una encuesta epidemiolgica realizada hace poco tiempo en Estados Unidos, aproximadamente el 80-92 % de los trabajadores entre 35 y 64 aos presentaron prdidas de insercin de ms de 1 mm en el 20-47 % de las superficies dentales. El 77 %

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Parte terica

RECESIN GINGIVAL Aproximadamente el 11-86% de los trabajadores entre 18 y 64 aos sufren una rece-

sin gingival en el 9-38 % de las superficies dentales. Con la edad aumentan la prevalencia y tambin la gravedad de las recesiones gingivales.

4. Etiologa de las periodontitis marginales

La importancia decisiva de las bacterias en la etiologa de las periodontitis marginales se describi ya en 1882. Los estudios microbiolgicos recientes, las encuestas epidemiolgicas y los experimentos animales han confirmado la significacin etiolgica de la placa dentobacteriana en la patogenia de la gingivits y de las periodontitis. La periodontitis es una enfermedad infecciosa.

PLACA SUPRAGINGIVAL La placa supragingival interviene fundamentalmente en la patogenia de la gingivitis y representa un requisito imprescindible para la colonizacin bacteriana del espacio subgingival. PLACA SUBGINGIVAL La placa subgingival se adhiere, en parte, al diente y se comunica parcialmente con el epitelio de la bolsa. El frente apical de la placa subgingival se sita aproximadamente a 0,5-1 mm de la insercin de tejido conjuntivo, en el suelo de la bolsa periodontal, y es responsable de la progresin apical de la inflamacin. Hasta la fecha, se han identificado ms de 300 tipos de bacterias en la placa dental, aunque slo muy pocas participan en el origen de las periodontitis marginales. Entre las bacterias patgenas para el periodonto se encuentran fundamentalmente las bacterias gramnegativas Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Selenomonas sp. y espiroquetas, as como las bacterias grampositivas Eubacterium sp. y Peptostreptococcus micros. La mayora de las bacterias que contribuyen al origen y progresin de las enfermedades periodontales pertenecen a la flora fisiolgica normal de la boca. Muy pocos microorganismos tienen un origen extrabucal. La mayora de los grmenes que producen la infeccin del periodonto se limitan a la bolsa periodontal y no suelen detectarse en el
17

HIPTESIS SOBRE LA PLACA En la actualidad, se discuten tres hiptesis sobre la importancia de la placa dentobacteriana en la etiologa de las periodontopatas marginales. La hiptesis inespecfica afirma que el aumento del nmero de bacterias es responsable de la periodontopata marginal, es decir, se trata de una infeccin oportunista. Esta hiptesis de la placa es aplicable a la ma| yora de las periodontitis marginales. La hip1 tesis especfica explica, por otro lado, la patoja genia y la progresin de la periodontopata s marginal por medio de la colonizacin del esI paci subgingival a cargo de bacterias perio dontopticas. De acuerdo con esta teora, la g > periodontitis marginal es una infeccin especI fica en el sentido de los postulados de Koch. Esta hiptesis es ms plausible para explicar . la periodontitis juvenil producida por ActinoJj bacillus actinomycetemcomhans. La hiptesis 3 exgena, propuesta recientemente, se basa en o que la periodontitis marginal es producida por < una infeccin por bacterias que no pertenecen 8 a la flora fisiolgica de la placa.

18

Parte terica

tejido gingival. nicamente en la periodontitis juvenil, el Actinobacillus actinomycetemcomitans penetra en el tejido gingival (invasin bacteriana) debido a los defectos funcionales de los neutrfilos y a la produccin de una leucotoxina por parte de este microorganismo. CLCULOS DENTALES El clculo dental se compone fundamentalmente de bacterias muertas y sales minerales y no participa directamente en la etiologa de las enfermedades periodontales. De todas maneras, el clculo dental favorece la colonizacin bacteriana de la placa, debido a su superficie rugosa, y, por otro lado, dificulta su eliminacin.

TRAUMATISMOS OCLUSALES Las sobrecargas oclusales en los dientes con un periodonto sano no provocan la formacin de bolsas ni tampoco prdidas de insercin. Al contrario, se establecen procesos de recambio del hueso alveolar, que indican una adaptacin fisiolgica, y se ensancha el espacio periodontal. El signo clnico de esta sobrecarga es la movilidad dental. Las sobrecargas oclusales pueden acelerar, en determinados casos, la progresin de las perdidas de insercin y de] hueso alveolar, slo en los dientes con una periodontitis marginal de origen bacteriano. Sin embargo, los traumatismos oclusales slo pueden considerarse, como mucho, cofactores en la etiologa de las periodontitis marginales.

5. Patogenia de las

marginales

ADHERENCIA Y COLONIZACIN DE LAS BACTERIAS BUCALES La anatoma tan especial del periodonto marginal influye en la patogenia de las periodontitis marginales. En la zona de transicin entre el tejido dental duro y el tejido blando del periodonto se renen las condiciones necesarias para la infeccin microbiana, como probablemente no sucede en ningn otro lugar del organismo. Como ya se ha expuesto anteriormente, las periodontitis marginales son procesos inflamatorios producidos por una infeccin bacteriana. Un requisito fundamental para la infeccin periodontal es la adherencia de la bacterias al diente. La mucina de la saliva se deposita sobre la superficie dental y crea una cutcula o pelcula sobre el diente (pelcula adquirida). El depsito de estas glucoprotenas facilita la adherencia selectiva de las bacterias a la superficie supragingival del diente. La selectividad de este mecanismo de adherencia determina la cronologa, con la que las distintas bacterias 5 colonizan el diente (sucesin bacteriana). Las | bacterias grampositivas pioneras en la coloni% zacin (primero Streptococcus sp. y luego Ac8 tinomyces sp.) son seguidas de las bacterias I gramnegativas. De esta manera, crece la comI plejidad de la placa. La placa supragingival se I extiende hasta el espacio subgingival por el crecimiento y/o migracin de las bacterias mI viles. Si no se elimina la placa, se produce una o reaccin inflamatoria aguda y posteriormente < crnica en la enca, es decir, gingivitis.

HISTOPATOLOGA DE LAS LESIONES PERIODONTALES Las lesiones periodontales se clasifican en 4 estadios histolgicos. La lesin inicial se origina a los 2 a 4 das despus de la acumulacin de la placa y se manifiesta por una dilatacin de los vasos gingivales y una mayor migracin de neutrfilos a travs del epitelio del surco gingival. La lesin precoz tiene lugar a los 4 a 7 das. Se caracteriza por la aparicin de linfocitos y las primeras destrucciones de las fibras de colgeno gingival. La lesin establecida se desarrolla entre la segunda y tercera semana y se asocia a un aumento en el nmero de las clulas plasmticas productoras de anticuerpos. La destruccin de las fibras gingivales de colgeno contina y el epitelio del ribete gingival prolifera en sentido apical y lateral, creando la bolsa gingival. Las alteraciones descritas hasta ahora se corresponden con el cuadro clnico de la gingivitis. Slo en algunos casos se origina la lesin avanzada que cursa con prdidas de la insercin, prdidas seas y creacin de una bolsa periodontal. Entonces, se establece el cuadro clnico de la periodontitis (fig. 5-1).

No todas las gingivitis evolucionan hacia periodontitis, pero, en cambio, toda periodontitis va precedida de una gingivitis. Se desconocen, por el momento, los factores que fomentan la evolucin de la gingivitis hacia la periodontitis.

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Parte terica
Bacilos grampoiitivos y gramnegalivoi Cocos grampostlivos Bacilos grampositivos Bacilos gramncgaiivos y cocos, espiroquetas

Adherencia de la placa

Gingivitis (lesin eslablecida)

Perodonlitis (lesin avanzada)

Fig. 5-1 .

Patogenia de la periodontitis marginal. (De Schroeder, 1991.)

PROGRESIN DE LAS PERIODONTITIS MARGINALES

La progresin de las prdidas de insercin y seas tiene lugar, segn la hiptesis de los brotes, de una manera discontinua, es decir, con fases de exacerbacin (lesin activa) y remisin (lesin inactiva) (fig-5-2). Hasta la fecha, se han realizado numerosos intentos para hallar los parmetros que indican o predicen las lesiones activas. Sin embargo, ninguno de los parmetros habituales en clnica posee un valor predictivo elevado de las lesiones activas. nicamente, la ausencia repetida de sangrado tras el sondaje, en las revisiones consecutivas, indica con un valor predictivo bastante elevado la conservacin de la salud periodontal (lesiones inactivas). As pues, si el periodonto no sangra despus de sondajes repetidos, la probabilidad de una prdida de la insercin es muy reducida. Se han examinado multitud de enzimas del lquido gingival en la bsqueda de marcadores de lesiones activas. Se ha observado una co-

rrelacin positiva entre el contenido de elastasa, /3-glucuronidasa, prostaglandina E2, aspartato-aminotransferasa e IgGj en el lquido gingival y la progresin de las prdidas de insercin. En el espacio subgingival se observa con frecuencia Porphyromonas gingivalis, Campylobacter rectus, Prevoiella intermedia, Actinobacillus actinomyeetemeomitans o Bacteroides forsythus si la lesin es activa. Las lesiones activas ocurren cuando el husped est predispuesto a la enfermedad, hay bacterias patgenas para el tejido periodontal y faltan los microorganismos beneficiosos (fig. 5-3).

DESTRUCCIN TISULAR EN LAS PERIODONTITIS MARGINALES La destruccin tisular que ocurre en las periodontitis se debe al efecto directo de los productos de eliminacin bacteriana y/o a los efectos indirectos de los mecanismos nocivos de defensa orgnica. As, P. gingivalis, A. actinomyeetemeomitans y Capnocytophaga sp. producen, entre otros, colagenasa, sustancias similares a la tripsina, fosfolipasa A extracelular, fosfatasa acida y alcalina, lipopolisacridos, aminopeptidasa, epiteliotoxina, inhibidor

Patogenia de las periodontitis marginales

P. gingivalis C. reetus P. ntermedius A. actinomycetemcomitans B. frsylhus

21

Aciinomyxes sp. C. ochrchea milis *>// prvula

Lesin inactiva

Lesin inactiva

Fig. 5-2.

Progresin de la periodontitis marginal. (De Schroeder, 1991.)

Predisposicin del husped Defectos de la funcin de los neutrfilos Respuesta inmune inadecuada o descontrolada Diferencias en la respuesta de lipopolisacridos SIDA Diabetes mellitus juvenil Tabaco Ingesta de medicamentos

Bacterias patgenas A. acinomyceiemcomians B. forsyhus E. corrodens F. nuclealum P. micros P. gingivalis P. intermedia C. rectus Selenomonas sp. Eubacterium sp. Espiroquetas r "N Ausencia de bacterias
beneficiosas

Lesin activa

Acinomyces sp. C. ochracea S. milis S. sanguis II V. pan'ula

Fig. 5-3.

Factores que modifican la actividad de la periodontitis marginal. (De Socransky y Haffajee, 1992.)

de los fibroblastos y una toxina que induce una reabsorcin sea. A travs de sus productos de eliminacin, las bacterias producen la destruccin tisular caracterstica de las periodontitis marginales. Se ha observado una destruccin de los tejidos en un radio de 1,5-2,5 mm alrededor de la placa bacteriana (el denominado radio de influencia de la placa) en la periodontitis. La hidrlisis del tejido conjuntivo asociado a la inflamacin obedece a los radicales de oxgeno libres y a enzimas lisosmicas del tipo de elastasa. colagenasa y gelatinasa segregadas al medio. La prostaglandina E, la interleucina 1-/J y los lipopolisacridos activan los os-

teoclastos e inducen una reabsorcin del hueso alveolar. DEFECTOS SEOS EN LAS PERIODONTITIS MARGINALES La actividad de los osteoclastos en las periodontitis marginales modifica la morfologa de la apfisis alveolar. Los defectos seos y su morfologa dependen de la anatoma de la apfisis alveolar (anchura vestibulolingual de la apfisis alveolar, grosor de la cortical vestibular y lingual, grosor del tabique interdental) y de la posicin y forma del diente.

22

Parte terica

Prdida horizontal del hueso alveolar

Prdida vertical del hueso alveolar

Defecto seo de una pared (hemisepto)

Defecto seo de dos paredes

Fig. 5-4. Defectos seos

Defecto seo de dos Defecto seo de tres paredes (crter seo) paredes (defecto intraseo)
la periodontitis marginal.

Los defectos seos ms frecuentes consisten en una prdida horizontal del hueso alveolar, en que la cresta alveolar se dirige casi perpendicular al eje del diente. Las prdidas seas horizontales se asocian a bolsas periodontales supraseas, es decir, el fondo de la bolsa periodontal se sita coronal a la cresta alveolar (fig. 5-4). En el caso de las prdidas verticales de hueso alveolar, el hueso interdental se dirige de manera oblicua y apical hacia la raz. El suelo del defecto seo vertical es apical a la cresta sea circundante. Dependiendo del numero de paredes seas afectadas (la raz no es considerada como pared para el recuento), se clasifican los defectos seos como de una, dos o tres paredes o mixtos (fig. 5-4). El hemisepto es un defecto seo de una pared con reabsorcin del hueso vestibular y lingual y conservacin del hueso alveolar interdental del dien-

te vecino. Una forma especial de los defectos seos de dos paredes es el crter seo. En este caso, el hueso interdental sufre una reabsorcin, mientras que la cresta alveolar vestibular y lingual se halla prcticamente intacta. El crter seo constituye un tercio de todos los defectos seos y aproximadamente dos tercios de los defectos seos de la mandbula. Los defectos seos de tres paredes, conocidos tambin como defectos intraseos, se caracterizan por una prdida sea limitada al territorio directo de la superficie radicular. Los defectos seos circulares, generalmente en forma de bebedero, suelen afectar dos o tres paredes. Los defectos seos verticales cursan con bolsas periodontales infraseas, es decir, el fondo de la bolsa periodontal es apical a la cresta alveolar. En los dientes multirradiculares pueden ocurrir prdidas seas en la furca, con lesin de sta.

6. Efecto del sistema inmune sobre la infeccin periodontal

PRINCIPIOS GENERALES Los componentes celulares y humorales del sistema inmune que participan fundamentalmente en la respuesta inmune periodontal son los leucocitos, las inmunoglobulinas, el sistema del complemento y la lisozima. Si las defensas inmunes funcionan correctamente, el periodonto se encuentra protegido del efecto nocivo de las sustancias patgenas segregadas por los microorganismos. El husped inmunocompetente es capaz de defenderse frente a los ataques microbianos que ocurren todos los das. De esta manera se previenen las infecciones, es decir, la multiplicacin de los microorganismos dentro del periodonto. La inflamacin periodontal es una reaccin local a una lesin tisular cuya finalidad es la destruccin de la noxa causal, su dilucin o su encapsulacin. Los signos clnicos de la inflamacin (dolor, rubor, calor, tumor e impotencia funcional) indican que el sistema inmune se enfrenta | a una cantidad inusitada de antgenos, una lo1 calizacin atpica de stos o bien antgenos dijj fales de digerir. La enfermedad periodontal 3 se produce en el momento en que el ataque | microbiano reforzado supera las defensas in1 tactas del organismo o bien stas se encueng tran reducidas de por s, sin que se modifique S el ataque (fig. 6-1). La inmunodeficiencia se a asocia a un mayor nmero de infecciones y I tambin a una mayor predisposicin a las pej riodontitis marginales. El sistema inmune humano se puede clasic a ficar, segn su funcin dentro del periodonto, < de la siguiente manera: a) sistema secretor; b) e neutrfilos, anticuerpos y sistema de comple-

mento; c) leucocitos y macrfagos, y d) sistema de regulacin inmune. El sistema formado por los neutrfilos, anticuerpos y complemento resulta decisivo para la defensa inmunolgica frente a las infecciones periodontales. Cuando se producen defectos funcionales de los neutrfilos, aumenta la frecuencia de las periodontitis marginales graves. La figura 6-2 muestra un esquema de la interrelacin estrecha entre los distintos componentes del sistema inmune en la reaccin inflamatoria del periodonto. PREDISPOSICIN A LAS PERIODONTITIS MARGINALES Los estudios longitudinales han puesto de manifiesto que la progresin natural de las periodontitis marginales es muy variable en las distintas personas. As, el 8 % de las personas que no realizan ninguna higiene bucal ni siguen tratamiento por el especialista muestran una alta progresin (prdida de la insercin de 0,1-1,0 mm/ao) y un nmero elevado de prdidas dentales (las primeras prdidas ocurren a los 20 aos, y a los 45 faltan todos los dientes); el 81 % presentan una progresin intermedia (prdida de la insercin de 0,050,5 mm/ao) con reducidas prdidas dentales (las primeras prdidas ocurren a los 30 aos y a los 45 faltan, por trmino medio, 7 piezas dentales), y el 11 % muestran una progresin reducida o mnima (prdidas de insercin de 0,05-0,09 mm/ao) con conservacin de toda la denticin. Hasta la fecha no se ha podido identificar la causa de esta diferente predispo23

24

Parte terica

Defensas inmunes intactas-ataque bacteriano mnimo

a.
o

Alteracin de las defensas inmunes-ataque bacteriano mnimo o masivo

r. e

/ /

ft ^Ctf.

Fig. 6-1.

Defensas inmunes Intactas y alteradas en las periodontopatas marginales.

Efecto del sistema inmune sobre la infeccin periodontal

25

Fago tosis Secr cin

Fig. 6-2.

Mecanismos inmunopatolgicos en las periodontopatas marginales.

sicin a las periodontitis marginales en los adultos sanos ni tampoco los factores que preI dicen los grupos de mayor riesgo. Entre los factores de riesgo de la perio dontopata marginal se encuentran los trastorI nos funcionales de los neutrfilos, una resI puesta inmune inadecuada o descontrolada, diferencias en la respuesta de los lipopolisac-

ridos, el SIDA, la diabetes mellitus juvenil, el tabaco y el consumo de determinados medicamentos. La predisposicin a las periodontitis marginales vara considerablemente entre las distintas personas.

Parte prctica

7. Fases del tratamiento de la periodontitis

ANAMNESIS Y RECOGIDA DE DATOS

TRATAMIENTO Y REVISIN

Antes de todo tratamiento dental, es necesario efectuar una anamnesis general y especfica, y recoger los dalos clnicos y radiolgicos. Con esta informacin se elabora el diagnstico. El plan de tratamiento preliminar se establece considerando el pronstico de cada diente, el estado de toda la denticin, el cumplimiento teraputico ptimo y la salud general que presenta el enfermo.

El plan teraputico comienza por el tratamiento inicial. Sus resultados se vuelven a evaluar y comprobar a las 2 a 4 semanas con el fin de saber si es necesario continuar el tratamiento inicial o efectuar su modificacin. Si no se requiere ninguna intervencin de ciruga periodontal, se pasa a las revisiones (tratamiento de mantenimiento). En esta fase inicial, se pueden iniciar todos los dems tratamientos requeridos (restauraciones, endodoncia,

Anamnesis Recogida de datos Diagnstico Pronostico Plan de tratamiento

Ciruga b u c a l )

C Tratamiento restaurador)

Fig. 7-1.

Fases del tratamiento de la periodontitis.

29

30

Parte prctica

ortopedia maxilar y ciruga bucal). Sin embargo, si despus de la reevaluacin se observa alguna indicacin de ciruga periodontal, sta es la siguiente fase que hay que seguir. A las 4 a 6 semanas de la ciruga periodontal, se reevaluan los resultados y se contina con la revisin del paciente. Si el enfermo necesita tratamiento con restauraciones o bien ortodoncia, stas suelen proponerse despus de

concluir el tratamiento de la periodontitis activa (tratamiento inicial y, si fuera necesario, ciruga periodontal). Esta pauta es muy importante cuando el diente con un pronstico periodontal dudoso requiere tratamiento protsico. nicamente las restauraciones agudas y provisionales deben colocarse antes de finalizar el tratamiento de la periodontitis (figura 7-1).

8. Anamnesis

Los antecedentes familiares y personales se recogen de la forma habitual. De todos modos, en este apartado se recordarn algunos aspectos de especial inters para la valoracin de las enfermedades periodontalcs.

ANTECEDENTES FAMILIARES Conviene interrogar a los padres y hermanos de los pacientes con periodontitis prepuberal o juvenil, si se advierte movilidad dental y cada dental prematura. Muchas veces, es necesaria una valoracin precisa, con examen de la salud periodontal, de los hermanos y padres de estos nios.

medicamentos que favorecen el desarrollo de las hiperplasias gingivales se enumeraron en Hiperplasias gingivales. Antes de proceder a la recogida de datos o al tratamiento de los enfermos cardipatas con un mayor riesgo de endocarditis, es necesario realizar una profilaxis antibitica para evitar este problema. La mayora de las manipulaciones dentales, incluido el sondaje de la bolsa, pueden causar bacteriemia y predisponer a endocarditis, que puede resultar mortal. En un informe sobre 52 pacientes cardipatas que sufrieron endocarditis. 48 (92 %) haban sido sometidos a tratamiento dental previo. Slo 6 de los 52 (12 %) recibieron profilaxis antibitica correcta antes del tratamiento dental.

ANTEDECENTES PERSONALES DE CARCTER GENERAL

Las enfermedades sistmicas y algunos medicamentos y costumbres que influyen en la salud periodontal o pueden modificar el tratamiento de la periodontitis tienen un inters especial. Las enfermedades generales que predisponen a las periodontitis marginales se sealaron en Manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas. Los

ANTECEDENTES PERSONALES ESPECFICOS En este apartado se interroga al paciente acerca de sus molestias subjetivas. Ms concretamente, es necesario descartar hemorragias gingivales, movilidad dental, migraciones dentales, cadas de piezas dentales o abscesos periodontales. Asimismo, se anotar la edad de colocacin de las posibles restauraciones protsicas.

f | | s I |

31

9. Recogida de datos

DATOS GENERALES Los datos generales no suelen recogerse en la consulta dental. Si los antecedentes personales requirieran una determinada exploracin general (clnica o de laboratorio), habra que remitir al enfermo a un mdico de la especialidad correspondiente. DATOS ESPECFICOS Examen extrabucal En las periodontitis marginales slo se observan hallazgos extrabucales patolgicos en caso de inflamacin aguda. Entre estas manifestaciones se encuentran la tumefaccin extrabucal de partes blandas en los abscesos periodontales extensos y las linfadenopatas regionales, con dolor a la palpacin, que ocurren en los abscesos periodontales y en las gingivitis y periodontitis ulceronecrticas agudas (GUNA y PUNA). Examen intrabucal En los tratados sobre el tema se describe con detalle la exploracin de las partes blandas (labios, pmulos, lengua, suelo de la boca. paladar y faringe) y de los dientes. En este apartado slo se expondr la explotacin del periodonto. Examen selectivo del periodonto La American Academy of Periodontology (1991) recomienda el ndice conocido como
32

CPITN (community penodontal ndex oftreatment needs) para detectar la necesidad de tratamiento penodontal e identificar en la consulta general a los pacientes que requieren tratamiento periodontal. Con este mtodo se puede valorar de manera rpida y eficaz las periodontopatas marginales con una documentacin mnima. La exploracin del periodonto, por ejemplo. con el CPITN, al igual que el diagnstico de la caries, constituye un elemento inherente a toda primera exploracin o revisin de rutina en la consulta dental. Para el examen selectivo y registro del periodonto se divide la denticin en sextantes y se determina la profundidad de sondaje de las bolsas en 6 reas dentales (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual. lingual y distolingual). La sonda periodontal (Organizacin Mundial de la Salud [OMS], PCP 11.5) recomendada para el sondaje de las bolsas dispone de un extremo redondeado y de marcas de colores entre 3,5 y 5,5 mm. La necesidad de tratamiento (grados 0-4) se determina a partir de la profundidad de sondaje de las bolsas, la presencia de clculo dental y/o las restauraciones sobrecontorneadas (fig. 9-1). nicamente debe anotarse el valor mximo de cada sextante en el formulario (fig. 9-2). El resto de las medidas preventivas, diagnsticas y/o teraputicas dependen de los hallazgos que hayan sido realizados (tabla 9-1). Conviene subrayar, una vez ms, que esta valoracin selectiva y registro del periodonto slo sirve para su evaluacin rpida y superficial. Esta medida pretende no pasar por alto periodontopatas marginales inaparentes en

Recogida de datos

33

Grado 0. La marca de color se aprecia completamente. No se observa clculo dental, restauraciones sobrecontomeadas ni sangrado tras sondaje en el sextante

Grado 1. La marca de color se aprecia totalmente. No se observan clculos dentales ni restauraciones sobrecontomeadas. Aparece sangrado tras el sondaje en el sextante

Grado 2. La marca d color se ve completamente. Se observan clculos dentales y/o restauraciones sobrecontomeadas en el sextante

Grado 3. La marca de color prcticamente no se ve en la bolsa ms profunda del sextante, es decir, la profundidad d e sondaje vara entre 3.5 y 5,5 mm

Grado 4. La marca de color desaparece en la bolsa ms profunda del sextante. es decir, existen bolsas con una profundidad mayor de 5.5 mm

Fig. 9-1. Valoracin periodontal selectiva con determinacin de los grados de necesidad de tratamiento con la sonda de la OMS.

Fecha:

Tabla 9-1. Medidas que hay que tomar dependiendo del grado de necesidad de tratamiento (o-4) Grado 0 Grado 1 Medidas preventivas Instrucciones sobre la higiene bucal Eliminacin de la placa supra y subginglval Instrucciones sobre higiene bucal Eliminacin de la placa supra y subgingival y de los clculos dentales Correccin de las restauraciones con lugares de retencin de la placa Estudio clnico y radiolgico exhaustivo del tejido periodontal en los sextantes afectados Si se afectan varios sextantes, hay que realizar una exploracin meticulosa de toda la denticin Planificacin del tratamiento Tratamiento de la periodontitis Estudio meticuloso de toda la denticin (v. formulario periodontal) Planificacin del tratamiento Tratamiento de la periodontitis generalmente complejo

Fig. 9-2.

Formulario para la valoracin selectiva y registro periodontales.

Grado 2

clnica (sin sondaje de la bolsa) o en la radiografa durante la primera visita o revisiones posteriores. Adems, permite el diagnstico precoz. En los enfermos con una necesidad ostensible de tratamiento periodontal (por la clnica o la radiografa), no se requiere la valoracin selectiva. Los datos que se recogen con este mtodo slo indican si existe o no necesidad de tratamiento. Si no est indicado ningn tratamiento, se proceder a la valoracin selectiva del periodonto durante las revisiones o. por lo menos, una vez al ao. Si se aprecia necesidad de tratamiento (grados 3 y 4), es imprescindible efectuar un examen minucioso del periodonto.

Grado 3

Grado 4

34

Parte prctica

Examen minucioso del periodonto Cuando se observa la necesidad de tratamiento periodontal, el examen detallado de los dientes y del periodonto es esencial para la planificacin posterior del tratamiento. Para describir correctamente la periodontopata marginal, es necesario recoger una serie de datos clnicos y radiolgicos en cada diente. Entre los primeros se encuentran: depsito de placa, inflamacin gingival, profundidad de sondaje, anchura de la enca queratinizada, movilidad dental, lesin de la furca. oclusin y articulacin. Para cuantificar el depsito de la placa y la inflamacin gingival se han descrito multitud

B' #
# F

m m,
#

i m ^
Suma mx. | Sesiones Suma mand. 7 4 3 2 1 2 3 4

Zi ^B
Sesiones |

J
W

5
2

J 2

^B

A *F
Sesin _ Fecha
1 2

IPI

(%)

SS (%)

Fig. 9-3. ndice de la placa interproximal (IPI). Se investigan los espacios interproximales indicados con los nmeros 1-7 y se indica si existe (+) o no (-) placa. Se calcula y se registra el porcentaje de espacios interproximales con placa. Asimismo, se indica el porcentaje de zonas de sangrado tras sondaje (SS).

de ndices clnicos de la placa y de la inflamacin. Se distingue entre los ndices graduales (p. ej., grados 0,1,2, y 3 del ndice de placa de Silness y Loe, o del ndice gingival de Loe y Silness) y los ndices dicotmicos (s/no del ndice de la placa interproximal de Lange y cois, o del sangrado tras el sondaje), que cuantifican la acumulacin de la placa en los dientes o el grado de inflamacin de los tejidos blandos periodontales. Los ndices graduales ofrecen la ventaja de separar la lesin segn su gravedad. Sin embargo, la reproducibilidad depende de la constancia del examinador, lo que resulta dudoso en las condiciones clnicas. Los ndices graduales indican la cantidad media de placa o el grado medio de inflamacin en el periodonto examinado. En cambio, los ndices dicotmicos estiman el porcentaje del tejido periodontal explorado con placa o inflamacin. Este tipo de ndice se caracteriza por su mayor reproducibilidad. En la prctica, los ndices dicotmicos son preferidos por su sencillez y eficacia sobre los graduales. Los dos ndices dicotmicos. que se describen a continuacin, poseen un valor predictivo adecuado para las necesidades clnicas y son muy fciles de aplicar. El ndice de la placa interproximal se calcula tiendo con un revelador de la placa los espacios interproximales linguales del primer y cuarto cuadrante, y los espacios interproximales vestibulares del segundo y tercer cuadrante (fig. 9-3). En los pacientes que no desean la tincin sistemtica de la placa se puede exponer la placa interproximal introduciendo la punta de la sonda periodontal en el diente. Si la sonda periodontal recoge la placa, eso significa que el espacio interproximal est cargado de ella. La extensin de la inflamacin se cuantifica, como se describe ms adelante, mediante el sangrado Iras el sondaje (SS). Para documentar el resto de los datos clnicos se puede usar el formulario periodontal. Este tipo de formulario debe ser detallado, fcil de revisar y flexible. El traslado de los datos esenciales al formulario periodontal de las entidades aseguradoras (formulario BEMA). imprescindible para planificar el tratamiento. no debe ofrecer ningn problema. El formulario permitir introducir los cambios producidos por la enfermedad o el tratamiento. Slo

Recogida de datos
Policlnica de Odontologa conservadora y Penodoncia de la Universidad de Wrzburg
Director: Univ.-Prof. Dr. B. Klaiber; Seccin de Penodoncia. coordinador: univ.-Prof. Dr. H.-D. Mi

35

Formulario clnico

lecha S.-T.1: S.-T. 2: S.-T. 3: S.-T. 4: S.-T. 5:

rl8 <rrpe pfr 4 <13

/11

22^ 23^ ^ > 2V12 ^ 2Ti 2h

Vestibular

Fecha
S.-T.1: S.-T. i: S.-T. 3: S.-T. i: S.-T. 5:

f%8p,l ^ 6 -^5

r r3

3 l \ 32] 33^

3o^

"1

38^

Nombre:
Fecha de n

Diagnstico:

(c)ElchlnoK1981

Fig. 9-4.

Formulario periodontal (a) de la Policlnica de Odontologa Conservadora y Periodoncla de la Universidad de Wrzburg.

36

Parte prctica

de esta manera se facilita el control evolutivo a lo largo de varias sesiones. El formulario periodontal que se muestra en la figura 9-4 se ha utilizado con plena satisfaccin en la Policlnica de Odontologa Conservadora y Periodoncia de la Universidad de Wrzburg. Este formulario permite anotar por separado los datos vestibulares y nguales. La parte superior se refiere al maxilar y la inferior, a la mandbula. Los datos vestibulares se introducen en las filas de arriba (maxilar) o en las de abajo (mandbula), y los linguales, en la segunda (maxilar) o tercera (mandbula) filas. Este formulario slo debe contener datos clnicos. En primer lugar, se anotan todos los dientes ausentes, restauraciones, restauraciones sobrecontorneadas, lesiones cariadas y problemas visibles de oclusin y articulacin. Si los datos clnicos o radiolgicos posteriores hacen dudar de la vitalidad de algn diente, se realizar una prueba de sensibilidad en dicho diente y se anotarn los resultados en el formulario periodontal. Luego, se procede a medir la profundidad de las bolsas con la sonda en 6 reas de cada diente (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual y distolingual) y se anotan los resultados, redondeando hasta el milmetro. No basta con el sondaje de cuatro o dos zonas por cada diente, porque con frecuencia pasan inadvertidas alteraciones patolgicas (diagnstico falsamente negativo). Entre las numerosas sondas periodontales comerciales, las ms tiles son la sonda CP-12 y CP-15 UNC (sonda de Carolina del Norte). Las marcas de colores de 3-6 mm y de 912 mm permiten una lectura rpida y fiable con la sonda CP-12. Esta sonda es suficientemente precisa para las necesidades clnicas, si bien obliga a extrapolar la medicin en milmetros a partir de incrementos de 3 mm. La sonda de Carolina del Norte tiene una marca de color en cada milmetro y un anillo cromtico mayor para las marcas de 5, 10 y 15 mm. La lectura con esta sonda es algo ms difcil, aunque, despus de habituarse a ella, la medicin de la profundidad de la bolsa se puede realizar con la misma rapidez que con la sonda CP-12.

La punta de la sonda periodontal se introduce, manteniendo el contacto con el diente, dentro de la bolsa gingival o periodontal y se desplaza apicalmente hasta advertir cierta resistencia. Con algo de experiencia se llegan a diferenciar los clculos dentales (resistencia firme) del fondo de la bolsa (resistencia blanda y elstica). Si la punta de la sonda incide sobre un clculo dental, hay que rodearlo hasta alcanzar el fondo de la bolsa. La angulacin de la sonda periodontal depende de la anatoma y de la posicin del diente. La sonda periodontal debe mantener siempre contacto con el diente en dos puntos. Para ello, la punta debe contactar con la raz, y la porcin supragingival, con el ecuador dental. Con estos dos puntos se obtiene la angulacin correcta para medir la profundidad de la bolsa (fig. 9-5). Para las mediciones en el espacio interdental, se angula ligeramente la sonda en direccin a la regin de contacto, para reconocer los posibles crteres de esta zona. Si se desea obtener resultados reproducibles, debe aplicarse una fuerza constante de 0,2 N durante el sondaje. Aplicando esta fuerza mnima se obtienen las lecturas ms precisas con un traumatismo tisular mnimo. Si se aplica una fuerza mayor durante el sondaje, el enfermo suele experimentar dolor. Conviene que el clnico desarrolle una sensacin para aplicar la fuerza de sondaje recomendada. Esta sensacin se puede experimentar, por ejemplo, con una balanza para cartas o sondando el propio lecho ungueal (debajo de la ua). Se se aplica una presin de sondaje mayor de 0,2 N, se produce dolor al sondar el lecho ungueal. Durante las revisiones conviene utilizar el mismo tipo de sonda que en la primera exploracin. El valor hallado depende de la profundidad de la bolsa gingival y periodontal clnica, el grado de inflamacin del tejido periodontal, el grosor de la sonda periodontal utilizada, la angulacin de la sonda y la fuerza de sondaje. Este valor se corresponde, en general, de manera no exacta con la profundidad de la bolsa histolgica, puesto que la sonda penetra en el epitelio del surco y se apoya, con la punta, en el rea coronal de las fibras dentogingivales de tejido conjuntivo (fig. 9-6). Por consiguiente, en el lenguaje clnico, el trmino

Recogida de datos

37

Fig. 9-5. Determinacin de la profundidad de sondaje de la bolsa. La punta de la sonda se introduce, haciendo contacto con el diente, en la bolsa gingival o periodontal, hasta que se aprecia una discreta resistencia. La sonda periodontal debe contactar con el diente en dos puntos. La angulacin de la sonda periodontal es diferente en la cara mesial que en la distal (a la izquierda). En el espacio interdental, la sonda debe angularse de forma que la punta se site por debajo de la regin de contacto (a la derecha).

profundidad de la bolsa suele sustituirse por los trminos profundidad de sondaje de la bolsa o profundidad de sondaje. El surco gingival clnico mide, de acuerdo con la determinacin de la profundidad de sondaje del periodonto sano, aproximadamente 1,5-2 mm.

El sangrado iras sondaje (SS) es un ndice dicotmico de la inflamacin del tejido periodontal que se determina directamente despus de medir la profundidad de sondaje de la bolsa. Las zonas sangrantes se rodean con un crculo (rojo) en el formulario periodontal y

Margen gingival

Nivel de insercin clnica

Fig. 9-6.

Profundidad de sondaje de la bolsa, nivel de insercin clnica y prdida de insercin clnica.

38

Parte prctica

luego se calcula el porcentaje de puntos sangrantes. La supuracin tras el sondaje de la bolsa o espontnea tambin debe anotarse. El nivel de insercin clnica y la prdida de insercin clnica (distancia entre la punta de la sonda durante la medicin y la unin amelocementaria) constituyen los indicadores ms precisos de la prdida de insercin periodontal. Sin embargo, la determinacin de la prdida de insercin clnica con las sondas periodontales actuales, sobre todo en el espacio interdental y en las uniones amelocementarias subgingivales, suele ser inexacta y muy laboriosa. A efectos clnicos resulta ms prctico el clculo aritmtico de la prdida de insercin clnica, sumando las profundidades de sondaje de la bolsa y la recesin gingival, o restando la hiperplasia gingival coronal a la unin amelocementaria de la profundidad de sondaje. El nivel de insercin se corresponde. por regla general, con la cresta alveolar. Sin embargo, se sita 1 mm coronal a sta (figura 9-7). En la actualidad, existen en el mercado dental una serie de sondas periodontales electrnicas e incluso con control por computadora, con las que se mide la profundidad de sondaje de la bolsa. La mayora de estas sondas periodontales ofrecen la ventaja de que se aplica siempre la misma fuerza de sondaje y se evitan los errores de lectura o interpretacin. Algunas de ellas muestran, adems, una exactitud y reproducibilidad mayores que las de

1
Fig. 9-8. Visualizacin de la lnea mucogingival.

Fig. 9-7. La posicin del nivel de insercin se puede estimar despus de medir la profundidad de sondaje de la bolsa (a la izquierda); este dato da una dea de la prdida de insercin (en el centro). La prdida de insercin se correlaciona, en general, con la prdida sea (a la derecha).

las sondas periodontales manuales. Sin embargo, el tiempo necesario para la medicin con casi todas las sondas periodontales electrnicas actuales es mayor que con las sondas manuales. Por eso, estas sondas electrnicas generalmente se utilizan con fines cientficos. En los lugares de recesin o hiperplasia gingivales, la distancia entre la unin amelocementaria y el margen gingival se puede medir con una sonda periodontal y anotar en el formulario. Los posibles problemas mucogingivales (fig. 9-8). es decir, las zonas en donde no se observa enca queratinizada, tambin se anotarn, indicando la disposicin del margen gingival y de la lnea mucogingival. Las hendiduras de Stillman y los festones de McCall, raros, son otros datos que conviene registrar cuando aparecen. Las furcas de los dientes multirradiculares (molares y primeros premolares superiores) se sondan con la sonda de Nabers. La sonda periodontal no es adecuada para el sondaje del componente horizontal de la furca afectada (fig. 9-9). Es necesario sondar todos los conductos de entrada de la furca. En la mandbula. el acceso a las furcas linguales se realiza por la cara lingual y el acceso a las vestibulares, por la cara vestibular. En el maxilar, las furcas vestibulares se sondan por la cara vestibular. La furca mesial y distal de los molares superiores suelen sondarse por va palatina. La furca mesial prcticamente slo puede sondarse por va palatina, debido a que las races mesiovestibulares suelen ensancharse en sentido bucopalatino. La furca mesial y distal de los primeros premolares se pueden sondar por

Recogida de datos

39

va vestibular y tambin palatina. La magnitud de la prdida horizontal de insercin clnica en el rea de la furca se clasifica en tres grados de acuerdo con Hamp y cois. (1975) (tabla 9-2). La movilidad dental tambin debe indicarse en el formulario periodontal. La movilidad se estima por el movimiento ascendente o descendente de la corona dental. Para valorar la movilidad, lo mejor es utilizar los mangos de los instrumentos (p. ej., mangos de la sonda periodontal o del espculo). Los dientes unirradiculares suelen movilizarse ms que los multirradiculares debido a la forma de la raz y a la superficie del ligamento periodontal. La tabla 9-3 muestra la clasificacin ms utilizada, segn la gravedad del problema. Para recoger los datos de una manera eficiente y completa es necesario seguir una sistemtica muy clara. Esta sistemtica se debe acordar entre el examinador (odontlogo) y su ayudante y respetar rigurosamente en todos los casos. Con ello se pretende recoger los datos en la misma secuencia y cambiar lo menos posible el instrumental. La secuencia cronolgica para la recogida eficaz de los datos junto con los instrumentos necesarios se resume en la tabla 9-4. La documentacin se completa con la elaboracin de los modelos de situacin. Conviene reproducir la relacin maxilar autntica en estos modelos. En el caso de que desaparezcan algunas zonas de apoyo o se observe

Tabla 9-2. Grado I

Grados de intensidad de la afectacin de la furca Sondaje de la furca hasta 3 mm en sentido horizontal Profundidad de sondaje horizontal mayor de 3 mm, pero sin prdida completa de la insercin clnica interradicular Prdida completa de la insercin clnica interradicular y furca permeable

Grado II

Grado III

De Hamp y cois., 1975.

Tabla 9-3. Grado 0 Grado I Grado II Grado III

Grados de intensidad de la movilidad

dental
Movilidad fisiolgica Movilidad horizontal perceptible Movilidad horizontal visible Gran movilidad horizontal y tambin vertical

una oclusin incierta, se determinar la relacin maxilar correspondiente. El cuadro clnico debe examinarse antes del tratamiento, despus de concluir el tratamiento inicial (reevaluacin) y despus de la posible ciruga periodontal. A continuacin, suele bastar con revisiones semestrales o anuales. La comparacin frente a los datos previos sirve para elaborar conclusiones retrospectivas sobre la evolucin de la periodontitis marginal. La documentacin de los hallazgos es de importancia capital para establecer el plan de tratamiento detallado, revisar sus resultados y proceder al control evolutivo. DATOS RADIOLGICOS Radiografa ntrabucal La radiografa constituye un elemento intrnseco a la recogida de los datos periodontales. La imagen radiolgica contiene informacin esencial para el diagnstico de la pe-

jor a las turcas (a la derecha).

40

Parte prctica Tabla 9-4.

Hallazgos

Sistemtica para la recogida de documentacin de los datos

Idealizacin Instrumental

Periodonto ndice de la placa interproximal Profundidad de sondaje Sangrado tras sondaje Recesin vestibular y lingual Movilidad Afectacin de la furca Caries/restauraciones Caries Restauraciones Restauraciones sobrecontorneadas Oclusin/articulacin Contactos prematuros Obstculos al deslizamiento

Espacios interproximales marcados en el formulario IPI Seis reas de medicin en cada diente Seis reas de medicin en cada diente Problemas mucogingivales Todos los dientes Dientes multirradiculares

Espculo, sonda periodontal, (revelador de la placa) Espculo, sonda periodontal Espculo, sonda periodontal Espculo, sonda periodontal Espculo, sonda periodontal Espculo, sonda de la furca

Todos los dientes Dientes restaurados Dientes restaurados

Espculo, sonda dental Espculo, sonda dental Espculo, sonda dental

Todos los dientes Todos los dientes

Espculo, lmina de oclusin, seda dental Espculo, lmina de oclusin, seda dental

Modelos Impresin, determinacin de las relaciones maxilares

Maxilar y mandibular

Cureta de impresin Cera de mordida

riodontopata marginal, pero no sustituye en ningn caso la exploracin clnica. Las radiografas intrabucales con la tcnica del paralelismo son las ms idneas para valorar el periodonto marginal. Para el estudio periodontal, lo mejor es realizar, por lo menos. 14 proyecciones intrabucales (fig. 9-10). Lo ms importante es que se visualicen todos los septos

interdentales. Si slo se realizan 10 radiografas o menos, no es posible visualizarlos todos. Las proyecciones en aleta de mordida se pueden realizar de manera complementaria, siempre que est indicado. Sin embargo, en las prdidas seas marginales intensas, muchas veces no exponen adecuadamente el periodonto marginal. Si se desea una comparacin,

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Fig. 9-10.

1 IV' AV ^ l v

Estudio radiolgico con 14 proyecciones. Todos los septos interdentales aparecen claros y se pueden valorar sin problemas.

Recogida de datos

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conviene saber que las radiografas en aleta de mordida muestran una mayor distancia entre la unin amelocementaria y el hueso en el 94 % de los casos con relacin a las radiografas intrabucales. La radiovisiografa se caracteriza por una mnima radiacin y la eliminacin del revelado qumico de las radiografas convencionales. Los sistemas que actualmente se ofrecen en el mercado dental no sustituyen la radiografa convencional, debido al pequeo tamao de la imagen. Sin embargo, la radiovisiografa resulta til para valorar cada uno de los periodontos. Radiografa extrabucal La ortopantomografa suele ofrecer una menor nitidez de la imagen que la radiografa intrabucal en la regin posterior, aunque resulta suficiente. Sin embargo, en el rea de los dientes anteriores, la resolucin no es suficiente para efectuar un diagnstico detallado del periodonto marginal (fig. 9-11). Algunos autores proponen complementar los ortopantomogramas con radiografas intrabucales de determinados dientes, como alternativa al estudio radiolgico completo. La ventaja de la ortopantomografa reside en la visualizacin completa del maxilar, incluidos los senos paranasales y el seno de la cavidad maxilar. Interpretacin radiolgica La cresta alveolar vestibular y lingual se superpone en la radiografa y no resulta fcil de diferenciar. A nivel de las races, la cres| ta alveolar, poco translcida, tambin mues= tra imgenes de superposicin. La cresta S alveolar del periodonto sano aparece apical | a la unin amelocementaria. como corres| ponde a las relaciones anatmicas (aproxima< j damente 1.5 mm X factor de aumento). | El septo interdental y la cresta alveolar in g terdental se visualizan perfectamente. El trag yecto de la cresta interdental se orienta segn la lnea que une las uniones amelocementarias de los dientes vecinos y suele ser perpendicuo lar a la superficie radicular (fig. 9-12). Si la po5 sicin de la unin amelocementaria de los 9 dientes vecinos es diferente (discrepancia en

Fig. 9-11 . La ortopantomografa suele ser suficiente para exponer las estructuras periodontales de los dientes posteriores. En cambio, esta tcnica no suele resultar adecuada en los dientes anteriores.

Fig. 9-13. Discrepancia de la unin amelocementaria. La cresta alveolar es paralela a la supuesta lnea que comunica las uniones amelocementarias vecinas.

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Parte prctica

Flg. 9-14.

Aumento del espacio periodontal por traumatismo oclusal.

Fig. 9-15.

Defecto seo horizontal.

Fig. 9-16.

Defectos seos verticales mesial y distal al primer molar.

la unin amelocementaria), la cresta alveolar interdental discurre oblicua a la superficie radicular. La discrepancia amelocementaria se observa en casos aislados de elongacin o inclinacin (generalmente mesial) de los dientes (fig. 9-13). La disposicin de la cresta interdental en caso de discrepancia en la unin amelocementaria no debe interpretarse errneamente como un defecto seo vertical. El hueso alveolar (lmina cribiforme) aparece en la radiografa como una lnea opaca (lmina dura) que limita en la periferia con el espacio periodontal transparente. La visualizacin de la lmina dura y del espacio periodontal depende, entre otros, de la direccin del haz central. La anchura del espacio periodontal vara considerablemente en la radiografa de los dientes anteriores. Si la proyeccin es oblicua, muchas veces no se observa el espacio periodontal. Por eso. estas estructuras no deben ser objeto de excesivas conjeturas. dada la variabilidad en la visualizacin de la lmina dura y del espacio periodontal. Si se aprecia un aumento del espacio periodontal, generalmente indica un traumatismo oclusal (fig. 9-14). El correlato clnico consiste en la movilidad dental, con o sin prdida de la insercin. La radiografa no muestra hallazgos patolgicos en la gingivitis, porque no se afecta el hueso. Sin embargo, en la periodontitis marginal se observan signos patolgicos que dependen de la gravedad. Las prdidas seas mnimas. como ocurren en las periodontitis marginales leves, no suelen reflejarse en la radiografa. De ah la importancia decisiva de la exploracin clnica, sobre todo para el diagnstico precoz de las periodontitis marginales. La radiografa muestra la posicin real de la cresta alveolar, con respecto a los dientes y los maxilares. La gravedad de la prdida sea se determina comparando con la posicin fisiolgica de la cresta alveolar. Asimismo, es necesario reconocer la distribucin de las prdidas seas en cada diente y el tipo correspondiente de prdida. Se diferencia entre los defectos seos horizontales (fig. 9-15) y verticales (fig. 9-16). Las paredes seas vestibular y/o lingual que muchas veces se hallan intactas en los defectos seos verticales no suelen presentar signos de lesin en la radiografa. Como

Recogida de datos

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2 | = S | | Z I I

los mtodos radiolgicos utilizados para valorar las periodontitis marginales producen un aumento variable, la medicin sobre la radiografa tiene muy poca utilidad. En la prctica, parece ms razonable expresar la prdida sea considerando la posicin fisiolgica de la cresta alveolar con relacin (p. ej., porcentaje) a la longitud radicular del diente en cuestin. La lesin de la furca de los molares inferiores se suele reconocer sin problemas en las radiografas intrabucales (fig. 9-17). Por el contrario, la lesin inicial de la furca no suele detectarse. De hecho, aunque la transparencia de la furca aumente mnimamente, hay que sospechar su lesin. Los hallazgos radiolgicos en las furcas de los molares superiores son ms difciles de interpretar, puesto que muchas veces se superponen la furca vestibular y la raz palatina. Adems, las furcas mesial y distal se solapan con la raz mesial o distal respectivas. Admitiendo que los tres conductos de entrada a la furca se situarn al mismo nivel, pueden reconocerse algunos signos de afectacin de la furca por el trayecto de la cresta alveolar. Si la cresta interdental es apical a la furca vestibular, que suele reconocerse perfectamente, cabe pensar en una lesin de la furca mesial o distal. A veces, se observa un tringulo translcido como signo de la lesin de la furca mesial o distal. La furca de los primeros premolares superiores slo se reconoce en la radiografa, por regla general, con una proyeccin oblicua. La imposibilidad de proceder al diagnstico radiolgico en el rea de la furca explica, una vez ms, la importancia de los datos clnicos para el diagnstico definitivo. La visualizacin radiolgica de los defectos seos interdentales e interradiculares depende, sobre todo, de la direccin de la radiacin primaria. Una proyeccin ortorradial permite casi siempre visualizar todo el espacio interdental y obtener una informacin radiolgica ptima (fig. 9-18). En los casos ms intensos se pueden apreciar clculos dentales supra y/o subgingivalcs. como hallazgo secundario en la radiografa. En general. las alteraciones radiolgicas suelen reflejar una lesin extensa y grave.

Fig. 9-17. La prdida sea interradicular en los molares inferiores con lesin de la furca de grado III casi siempre se reconoce en la radiografa.

Fig. 9-18. El defecto seo vertical mesial al molar inferior (a la izquierda) no aparece en la proyeccin oblicua (a la derecha).

OTROS DATOS Hasta la fecha, las periodontopatas marginales se diagnostican casi exclusivamente por medio de los hallazgos clnicos y radiolgicos citados. Ambos mtodos permiten elaborar una valoracin retrospectiva de la progresin de la enfermedad periodontal. Para determinar el momento de la destruccin tisular activa del pcriodonto o prevenirlo, se investigan en la actualidad nuevos mtodos diagnsticos en periodoncia. Los objetivos de estas pruebas diagnsticas se resumen en la tabla 9-5. Si se pudiera determinar cules son los periodontos con actividad y predecir las prdidas de insercin, sera posible dirigir la preven-

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Parte prctica

Tabla 9-5. Objetivos de las pruebas diagnsticas complementarias en periodoncia Identificacin de las personas con alto riesgo de periodontitis marginal antes de que se manifieste la enfermedad Diagnstico precoz de las lesiones periodontales Identificacin y pronstico de las lesiones periodontales activas Consolidacin del tratamiento elegido

cin y el tratamiento de manera selectiva al tejido periodontal amenazado. Las pruebas diagnsticas complementarias, que se hallan actualmente comercializadas, comprenden la medicin de protenas (enzimas de las clulas inflamatorias o productos de degradacin del tejido conjuntivo) en el lquido gingival o los microorganismos patgenos de la placa subgingival (marcadores). Aunque algunas de estas pruebas poseen una especificidad, sensibilidad y valor predictivo elevados de las prdidas de insercin, su aplicacin en la periodoncia clnica resulta muy poco prctica. El problema fundamental consiste en que hay que examinar el periodonto de todos los dientes para aprovechar las

ventajas de este mtodo diagnstico complementario. Como ello ofrece graves problemas logsticos, incluso en condiciones experimentales, hay que seleccionar los lugares que hay que explorar de acuerdo con los parmetros clnicos, por lo que este tipo de pruebas pierde gran parte de sus ventajas. Es mejor utilizar pruebas con las que se puedan extraer consecuencias teraputicas. Sin embargo, estos anlisis, de valor probado en la periodoncia clnica, dependen, por el momento, de la existencia de un laboratorio de microbiologa, que, adems de identificar las bacterias patgenas para el periodonto, determina tambin la resistencia a los antibiticos (antibiograma). El campo principal de aplicacin de las pruebas comerciales son las periodontitis refractarias e incipientes y precoces. Por consiguiente, estas pruebas diagnsticas se restringen a un nmero limitado de pacientes con periodontitis marginal. Cabe esperar que los esfuerzos de los cientficos en este tema permitan progresar y disponer de pruebas diagnsticas de apoyo que cumplan todos los requisitos citados y puedan aplicarse de forma rutinaria.

10. Diagnostico

La anamnesis y los datos clnicos y radiolgicos sirven para establecer el diagnstico de la periodontopata marginal, segn !a clasificacin descrita anteriormente. Si se desea una descripcin ms exacta, se aadirn indicaciones acerca de la gravedad (leve, moderada o grave) y la distribucin (localizada o generalizada) de la enfermedad. La periodontopata marginal se debe diagnosticar en cada paciente, describiendo el cuadro clnico con sus sntomas caractersticos.

Los datos que, en un determinado caso, se desven de las manifestaciones habituales se pueden registrar de forma complementaria. El diagnstico debe contener una informacin aproximada de la edad de comienzo de la enfermedad, la edad actual del paciente y la etiologa, gravedad, distribucin y progresin de la periodontopata marginal. El diagnstico permite la documentacin y facilita la comunicacin entre el personal sanitario (odontlogos, mdicos, personal auxiliar).

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11. Pronstico

En el pronstico se valoran la duracin, la evolucin, y el posible resultado teraputico de la periodontopata marginal. El pronstico se elabora despus del diagnstico y del plan teraputico. Conviene examinar el pronstico periodontal, endodncico y protsico. Dentro del primero se distingue entre el pronstico general de toda la denticin y el pronstico particular de cada diente. A continuacin, se describir nicamente el pronstico periodontal. En la tabla 11-1 y en la literatura sobre el tema se ofrecen ms detalles para valorar el pronstico endodncico y protsico.

PRONSTICO GENERAL El pronstico general depende fundamentalmente del diagnstico, gravedad y distribucin de la periodontopata marginal, as como de la higiene bucal del enfermo. La periodontitis ms frecuente del adulto se caracteriza por una progresin lenta y suele responder al tratamiento convencional. En cambio, en la periodontitis incipiente precoz, la progresin de las prdidas de insercin y las seas es muy rpida. La mayora de las periodontitis juveniles y rpidamente progresivas responden al tratamiento mecnico y antibitico combinados. Sin embargo, la respuesta de la periodontitis prepuberal a menudo es limitada. El pronstico periodontal de las manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas depende, en principio, de la gravedad y de la respuesta al tratamiento de la enfermedad sistmica. La periodontitis refractaria se caracteriza, por definicin, por el fracaso del tratamiento convencional.
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La calidad y cantidad del control de la placa supragingival y la motivacin del paciente ejercen una influencia trascendente sobre el resultado del tratamiento y se deben incorporar al pronstico. La edad del paciente y las prdidas de insercin son datos que sirven para valorar la progresin de las prdidas de insercin hasta ese momento. Una vez conocida la evolucin, se pueden predecir las prdidas futuras de insercin. Este tipo de extrapolacin es de carcter puramente especulativo, pero es el nico mtodo disponible por el momento. As. ante una prdida de insercin similar, un enfermo anciano posiblemente muestra un pronstico ms favorable que otro joven. Sin embargo, la capacidad de regeneracin de los enfermos jvenes durante el tratamiento suele considerarse mayor que la de los ancianos.

PRONSTICO ESPECFICO Para la valoracin pronostica de cada diente se requieren los parmetros recogidos durante la exploracin. La gravedad de la prdida de insercin indica si el diente ser capaz de soportar la carga funcional despus del tratamiento. Se trata del parmetro clnico ms importante para la valoracin pronostica de cada diente. Las profundidades de sondaje se corresponden con las prdidas de insercin, siempre que el margen gingival se encuentre a la altura de la unin amelocementaria. Cuando se produce una recesin o hiperplasia de la enca, se observan diferencias notables entre ambos valores. En general, puede afirmarse que un diente con una bolsa profunda y una escasa prdida de la insercin presenta un

Pronstico Tabla 11-1.

Pronstico periodontal

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Pronstico periodontal, endodncico y protsico

Pronstico endodncico Pronstico protsico

Pronstico general Diagnstico Gravedad Distribucin Higiene bucal Enfermedades sistmicas Edad del paciente Progresin Pronstico especial Prdida de la insercin Tipo de prdida sea Afectacin de la furca Profundidad de sondaje de la bolsa Morfologa radicular Posicin dental Movilidad Enca insertada Inflamacin gingival

Estado de la pulpa Estado del periodonto apical Morfologa del conducto radicular Obturaciones radiculares Reabsorcin radicular

Diente Caries Longitud de la corona clnica Relacin corona-raz Malposicin dental Oclusin y articulacin Paraf unciones Nivel de oclusin Dimensin vertical Restauraciones previstas Anchura de los pnticos Restauraciones existentes Restauraciones con perno y mun Posicin estratgica de los pilares

Valor periodontal

Valor endodncico

Valor protsico

pronstico ms favorable que un diente con una bolsa reducida y una alta prdida de insercin. El tipo de prdida sea tambin tiene significado pronstico. As, las medidas regenerativas suelen dar resultado en las prdidas seas verticales, pero resultan casi siempre intiles en los defectos seos horizontales. En contra de la hiptesis general, las superficies dentales con una destruccin sea vertical no se asocian a prdidas de insercin ms intensas que las superficies con una destruccin sea horizontal. La lesin de la furca generalmente empeora el pronstico de un determinado diente, pero no siempre significa que sea irrecuperable. El principal problema en la afectacin de la furca es que el control de la placa de la furca es muy complicado tanto para el profesional como para el propio enfermo. De la misma manera, la morfologa radicular tiene un significado pronstico. Los dientes unirradiculares se limpian, por regla general, mejor que los multirradiculares. y las races redondas, mejor que las cncavas. La posicin dental y su proximidad a los dientes

vecinos tambin influyen en la capacidad de limpieza dental. La posibilidad de la limpieza de todas las superficies dentales por parte del profesional y del enfermo desempea un papel esencial en el pronstico periodontal de cada diente. La movilidad dental constituye un signo de las prdidas de insercin y seas y/o de los traumatismos oclusales. La movilidad depende considerablemente de la forma de la raz. As, los dientes unirradiculares muestran en general una mayor movilidad, para el mismo grado de prdida de insercin y sea, que los dientes multirradiculares. especialmente aquellos que poseen tres races. La movilidad constituye un factor pronstico desfavorable, por s misma. La anchura de la enca queratinizada no influye habitualmente en el pronstico dental, mientras se mantenga una adecuada higiene bucal. Cuanto mayor es la

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Parte prctica

inflamacin gingival (en sangrado tras sondaje y/o supuracin), mayores son las posibilidades de curacin despus del tratamiento. Ninguno de los parmetros clnicos citados posee un valor pronstico suficiente para predecir la progresin futura de la periodontopata marginal o el resultado del tratamiento. nicamente la combinacin de los diferentes

datos permite una valoracin pronostica, provechosa desde el punto de vista clnico. El pronstico general y particular de cada diente se expresa, de acuerdo con las consideraciones expuestas, como bueno, dudoso o malo. Los valores pronsticos periodontales, endodncicos o protsicos de cada diente ayudan a elaborar el plan de tratamiento (tabla 11-1).

12. Plan de tratamiento

1 | | is 1

El plan teraputico permite establecer los tratamientos necesarios y determinar su secuencia cronolgica. El tratamiento periodontal requiere una larga planificacin. Su objetivo consiste en mantener la denticin funcional hasta la conclusin de la vida y satisfacer los deseos del paciente con respecto a la esttica y al bienestar. Dependiendo del pronstico periodontal, endodncico y protsico se decidir si es necesario extraer algn diente. Los intentos heroicos por conservar dientes con un mal pronstico raramente cumplen el propsito de mantener la funcin dental. Sin embargo, el tratamiento est justificado en dientes estratgicos con un pronstico periodontal dudoso, pero no malo. De todas maneras, el paciente y el terapeuta deben ser conscientes del riesgo de fracaso de la medida. Los dientes con un pronstico periodontal desesperado generalmente no influyen negativamente en la salud periodontal de los dientes vecinos. Adems, se establecer qu dientes requieren raspado y alisado de la raz o incluso una intervencin periodontal. Los tratamientos endodncicos y protsicos tambin deben incorporarse al plan teraputico. Estos tratamientos se anotarn en el plan de tratmiento periodontal. que servir de gua durante su ejecucin.

Aunque la elaboracin del plan teraputico vara en cada persona, es necesario seguir los distintos pasos con una secuencia predeterminada (tabla 12-1). Durante la reevaluacin, que tiene lugar despus del tratamiento inicial, de la ciruga periodontal y de manera peridica durante las revisiones, se determina el nivel ptimo deseable en cada caso. Este nivel ptimo depende, entre otras, de la higiene bucal, relaciones anatmicas y defensas inmunolgicas. Si el nivel ptimo se encuentra muy por debajo del objetivo teraputico proyectado incialmente, hay que modificar la valoracin pronostica o incluso el plan teraputico. Si despus de la reevaluacin continan las incertidumbres sobre el pronstico a largo plazo de determinados dientes, se proceder a nuevas valoraciones al cabo de 6 y 12 meses. Lo que se considera ms importante es tomar las decisiones que son irreversibles, como, por ejemplo, las restauraciones fijas, nicamente despus de la elaboracin del plan definitivo de tratamiento. Todo plan para tratar las periodontitis marginales debe incluir el tratamiento peridico de mantenimiento.

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Parte prctica

Tabla 12-1.

Medidas de las distintas fases del tratamiento de la periodontitis

Preparacin. Tratamientos de urgencia Extirpacin de dientes con pronstico irrecuperable Tratamiento protsico provisional

1.*fase. Tratamiento inicial Informacin, motivacin e instrucciones sobre higiene bucal Raspado supra y subgingival, y alisado de la raz Tratamiento de las caries y restauracin temporal o definitiva Tratamiento del conducto radicular Eliminacin de los lugares de retencin de la placa Tallado de los contactos ociusales patolgicos Frula provisional

Reevaluacin ndice de la placa Medicin de la profundidad de sondaje Sangrado tras sondaje

2.* fase. Ciruga periodontal Ciruga de colgajo Ciruga mucogingival 3.a fase. Tratamiento restaurador Restauraciones definitivas Prtesis removibles y/o fijas 4. a fase. Tratamiento de mantenimiento Raspado supra y subgingival, y alisado de la raz Reevaluacin anual

Reevaluacin ndice de la placa Medicin de la profundidad de sondaje Sangrado tras sondaje

13. Objetivos del tratamiento de la gingivitis y de la periodontitis

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS Los objetivos para elaborar un plan bsico de tratamiento de la gingivitis comprenden restitutio ad inlegrum y la prevencin de la periodontitis marginal.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS Los objetivos del tratamiento de la periodontitis consisten en conservar el nivel de insercin actual, el nivel del hueso alveolar y la capacidad funcional del diente, prevenir las prdidas dentales y regenerar el periodonto.

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14. Tratamiento inicial

En este lugar conviene recordar una vez ms la importancia de las infecciones en la etiologa de la gingivitis y periodontitis marginales. Slo de esta manera es posible afirmar que todas las medidas para el tratamiento de las gingivitis y periodontopatas marginales se dirigen, de una manera directa o indirecta, a combatir la infeccin.

INFORMACIN Antes de comenzar el tratamiento, hay que informar al enfermo sobre el tipo de periodontopata marginal que padece, sus causas y sus posibles secuelas. Adems, debe comentarse de una manera exhaustiva el plan de tratamiento previsto para que el enfermo se pueda preparar adecuadamente. Durante la conversacin se explicar al paciente que padece una enfermedad infecciosa producida por bacterias, cuya evolucin es crnica y puede determinar una movilidad o cada del diente si no se realiza tratamiento (siempre que an no se haya iniciado). El paciente debe saber que el objetivo del tratamiento es la conservacin de todos los dientes con un pronstico favorable o dudoso. Sin embargo, los dientes con un pronstico irrecuperable sern extrados durante el tratamiento y sustituidos por prtesis dentales. Adems, se indicar al paciente que el tratamiento de la periodontitis marginal se dirige contra las bacterias de la bolsa periodontal responsables de la lesin. Conviene que conozca que las bacterias patgenas para el periodonto vuelven a colonizar la bolsa periodontal a las 6 a 25 semanas despus de la limpieza y se requiere un control regular de la placa subgingi52

val en intervalos trimestrales o semestrales. En este mismo sentido, el paciente debe colaborar en el control de la placa supragingival para retrasar la nueva colonizacin de la bolsa periodontal por las bacterias patgenas. El tratamiento de la peridontitis slo dar un resultado satisfactorio a largo plazo, si el tratamiento inicial, la posible ciruga periodontal requerida, las revisiones peridicas (control subgingival de la placa) y la higiene bucal diaria (control de la placa supragingival) se realizan de una manera coherente. El calendario y las molestias que ocurrirn durante la fase de tratamiento activo y durante la revisin indefinida son otros aspectos que el enfermo debe conocer. La comunicacin es fundamental, puesto que el paciente contribuye de manera decisiva al resultado teraputico.

MOTIVACIN El terapeuta y el enfermo deben realizar el tratamiento de prevencin secundaria de las periodontitis marginales de comn acuerdo. El terapeuta es responsable de explicar al enfermo el calendario teraputico y de vigilar su ejecucin. El paciente debe verificar los resultados del tratamiento, para que comprenda la importancia y la necesidad de su colaboracin (cumplimiento). El cumplimiento suele mejorar si el enfermo conoce los motivos del tratamiento. De todas maneras, para que los enfermos con una higiene bucal inadecuada no se sientan frustrados y puedan motivarse de nuevo, el terapeuta debe entender que la higiene bucal es un hbito que se adquiere durante decenios y no se modifica de la noche a la maana con

Tratamiento inicial

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unas cuantas palabras bien intencionadas. nicamente los controles regulares y la remotivacin continuada del enfermo pueden modificar de manera definitiva los hbitos de higiene bucal. INSTRUCCIONES La higiene bucal adecuada (control mecnico de la placa supragingival) desempea un papel esencial en la prevencin primaria y secundaria de las periodontopatas marginales. La eliminacin peridica de la placa supragingival en intervalos menores de 48 horas impide la aparicin de la gingivitis. Adems, si se logra un control adecuado de la placa supragingival se retrasa el establecimiento de la placa subgingival despus del tratamiento inicial. la ciruga periodontal y las revisiones. Las medidas de higiene bucal se deben adaptar a las condiciones anatmicas de cada paciente. Para elegir el mtodo ms idneo para la limpieza dental diaria es necesario tener en cuenta la capacidad de comprensin, es decir. el CI dental y la habilidad del enfermo. Los medios para la higiene bucal han de permitir que el paciente limpie con eficacia todas las superficies dentales. Los cepillos dentales con cerdas de nylon son mejores que los de cerdas naturales (p. ej., porcinas), porque el nylon posee propiedades ms homogneas y se mantiene constante en el tiempo. Las diferentes cerdas son agrupadas en haces y stos se disponen en 2 a 4 hileras. Los cepillos dentales de 4 hileras muestran una mayor superficie que los de 3 o 2 filas y resisten mejor a las fuerzas de compresin, sin doblarse (fig. 14-1). Para los adultos se recomiendan los cepillos dentales con cerdas de nylon blandas (aproximadamente 0,2 mm de dimetro y 10 mm de longitud), redondeadas y en 4 hileras. Para los nios se prefieren los cepillos dentales ms pequeos con cerdas ms delgadas (aproximadamente 0.1 mm de dimetro) y cortas (aproximadamente 9 mm de longitud). Las cerdas duras suelen causar

Fig. 14-1. Cepillos dentales (de varias hileras), cepillos del surco, cepillos unipenacho, cepillos interdentales y estimulador gingival (de izquierda a derecha).

erosiones gingivales. Los cepillos dentales se sustituirn en cuanto se doblen las cerdas, lo que ocurre, por regia general, al cabo de los 3 meses de su uso general. La tcnica de cepillado descrita por Bass (1954) se aconseja para la limpieza de las superficies dentales gingivales y del surco gingival. Esta tcnica se basa en angular las cerdas 45 con respecto al eje longitudinal del diente e introducirlas en el surco gingival, extrayendo la placa supragingival mediante movimientos continuos de vaivn. La tcnica modificada de Stillman se aplica a las resecciones gingivales. Para ello, se colocan los extremos de las cerdas en sentido apical sobre la enca y luego se aplican movimientos vibratorios con rotacin coronal. Los cepillos dentales elctricos son tambin tiles. Algunos de los ms recientes permiten limpiar la superficie dental supragingival con la misma eficacia que los cepillos dentales manuales y la seda dental. Para la superficie interproximal se requiere, adems, la seda dental, los cepillos interdentales o los cepillos unipenacho. La seda dental resulta ms idnea para los espacios interdentales estrechos. El efecto limpiador de la seda dental encerada o no encerada es el mismo. Las ventajas de la seda dental no encerada residen en que es ms fina, se desliza mejor por los puntos de contacto estrecho y se extiende mejor en caso de tensin (fig. 14-2). Sin embargo, la seda dental encerada es ms

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Parte prctica

Fig. 14-2. La seda dental no encerada se abre en abanico durante su aplicacin. Para la limpieza, se debe mover sucesivamente en direccin coronoapical.

fcil de aplicar sobre las superficies speras de la obturacin o en los bordes sobrecontorncados, aunque tiene el inconveniente de dejar restos de cera. Las superficies dentales vecinas a los espacios interproximaies muy dilatados o piezas intermedias del pntico se limpian mejor con los cepillos interdentales, cepillos unipenacho o Super Floss. Las superficies interproximaies cncavas son difciles de limpiar con la seda dental y generalmente se tratan con el cepillo interdental. Los palillos de dientes con una seccin triangular tambin son tiles para limpiar los espacios interdentales abiertos. La eleccin del medio de higiene in-

Fig. 14-3. Para la higiene interdental se usa el cepillo unipenacho, el cepillo interdental o la seda dental, dependiendo del tamao del espacio interdental.

terdental depende de la amplitud del espacio interdental y de las relaciones anatmicas (figura 14-3). A pesar de que los cepillos dentales manuales, algunos cepillos elctricos y los cepillos interdentales penetran en la bolsa periodontal hasta una profundidad de 0,5-1,4 mm, en la prctica su efecto limpiador se restringe prcticamente a la superficie dental supragingival. El efecto abrasivo de las distintas pastas dentfricas es muy variable. La pasta refuerza el efecto limpiador del cepillo. Si se utilizan pastas muy abrasivas sobre recesiones gingivales. pueden aparecer defectos cuneiformes del rea radicular expuesta. Las abrasiones clnicas del esmalte dental son mucho ms raras. La raz es aproximadamente 35 veces ms resistente a la abrasin que el esmalte dental, mientras que la dentina es 25 veces ms sensible, Las pastas dentfricas tambin pueden ser portadoras de quimioterpicos que reducen el inicio de la placa, los clculos dentales, la caries o la sensibilidad de las races expuestas. Entre estas sustancias, el flor es el que mayor predicamento tiene en la profilaxis de las caries. Los antimicrobianos triclosn y citrato de cinc, que se incorporan a las pastas dentfricas. pueden reducir el inicio de la gingivitis. Los pirofosfatos aadidos a las pastas dentfricas disminuyen la produccin del clculo dental. En general se recomienda limpiar los dientes. como mnimo, dos veces al da y los espacios interproximaies con seda dental, una vez al da. La eficacia de la higiene dental resulta decisiva para la conservacin de la salud periodontal. La aplicacin rigurosa de los medios de higiene bucal puede producir un traumatismo periodontal. Por eso, nunca debe sobrepasarse una compresin de 2 N con el cepillo dental. La aplicacin de irrigadores (una vez al da), adems de la higiene bucal normal, mejora significativamente la salud gingival, pero no contribuye a la eliminacin de la placa. Estos resultados que contradicen los conceptos prevalentes hasta el momento sobre la correlacin entre acumulacin de placa y gingivitis se explican porque los irrigadores eliminan las toxinas de las bacterias y favorecen la salud gingival. Los irrigadores se recomiendan para

Tratamiento inicial

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el tratamiento y prevencin de la gingivitis. La aplicacin diaria del irrigador reduce tambin significativamente las superficies dentales sangrantes tras el sondaje en las periodontitis marginales. Los irrigadores no poseen efectos secundarios significativos en los pacientes con enfermedades sistmicas. De todas maneras, conviene conocer que la aplicacin de los irrigadores, al igual que los cepillos dentales y el raspado subgingival, puede dar origen a bacteriemias transitorias. La incidencia de bacteriemias transitorias no aumenta en exceso si el irrigador se aplica junto con el cepillo dental o el raspado subgingival. Los irrigadores se desaconsejan en los pacientes con alto riesgo de endocarditis. Para no sobrecargar al paciente, las medidas necesarias para eliminar la placa deben reducirse al mximo. CONTROL QUMICO DE LA PLACA SUPRAGINGIVAL El control qumico de la placa supragingival slo sirve, por regla general, para reforzar el control mecnico de la placa supragingival y no sustituye, a la larga, los mtodos convencionales de higiene bucal. El control qumico de la placa est indicado cuando el control mecnico de la placa supra y subgingival no da el resultado esperado o se halla limitado por otras circunstancias, como ocurre, por ejemplo, en la fase de cicatrizacin posterior a las intervenciones de ciruga periodontal y/o en los enfermos debilitados. 2 Las sustancias antimicrobianas, adems de | aplicarse al control mecnico de la placa, me= joran significativamente la salud gingival. El % compuesto mejor conocido y estudiado como I medio contra la placa y la gingivitis es el diglus conato de clorhexidina. El digluconato de 0 clorhexidina produce una desorientacin de la estructura lipoproteica de la membrana celu1 lar, que aumenta su permeabilidad, tras el o contacto con los microorganismos. El efecto ": bactericida del digluconato de clorhexidina <n depende de la coagulacin intracelular. Se ha o demostrado que la administracin aislada de 3 un solucin de digluconato de clorhexidina al s 0.12-0,2%, dos veces al da. previene la for-

macin de la placa y de la gingivitis durante por lo menos 3 semanas. Adems de la higiene mecnica de la boca, la aplicacin de dos enjuagues diarios con una solucin de digluconato de clorhexidina al 0,12-0,2 % mejora la salud gingival a lo largo de los 6 a 24 meses de observacin. La aplicacin diaria de una solucin de digluconato de clorhexidina al 0,06 % con un irrigador posee un mayor efecto sobre la salud gingival que los dos enjuagues diarios con la solucin de digluconato de clorhexidina al 0,12 %. Este fenmeno se ha explicado porque la irrigacin supragingival introduce los compuestos antimicrobianos hasta aproximadamente la mitad de la profundidad de la bolsa periodontal. En cambio, el efecto de los enjuagues bucales suele limitarse al margen supragingival. Un aspecto decisivo para comprender la eficacia clnica del digluconato de clorhexidina es su tiempo de permanencia en la cavidad bucal. El digluconato de clorhexidina contina con su efecto antibacteriano durante ms de 2 horas despus de su aplicacin en la cavidad bucal (persistencia). Las soluciones antimicrobianas persistentes se pueden aplicar con menos frecuencia que las pasajeras, debido a su eficacia clnica. En general, el cumplimiento en la aplicacin de estos medicamentos es mayor que el que se produce en aquellos que exigen varias dosis diarias. Para evitar las interacciones, el flor debe administrarse, como mximo, 30-60 min despus de aplicar el digluconato de clorhexidina. Los principales efectos secundarios del digluconato de clorhexidina comprenden la tincin exgena y reversible del diente, el aumento de la formacin de clculos dentales y una alteracin pasajera del gusto (sabor salado). La administracin del digluconato de clorhexidina resulta muy segura. Este frmaco se puede administrar durante 2 aos sin que aparezcan cepas bacterianas resistentes ni complicaciones clnicas significativas. De todas maneras, en la prctica no suele administrarse de manera prolongada, debido a los efectos secundarios, sobre todo a la tincin dental. En la actualidad se estn desarrollando frmacos para combatir la placa y la gingivitis que po-

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Parte prctica

sean la misma eficacia clnica que el digluconato de clorhexidina, pero ninguno de sus efectos secundarios. Los lavados con una solucin de superxido de hidrgeno al 3 %. soluciones de extracto de sanguinaria, soluciones de cloruro de cetilpiridinio. soluciones de aminofluoruro o soluciones de benzoato sdico apenas disminuyen la placa. Su eficiencia en el tratamiento de la gingivitis es ms que dudosa. Las sustancias antibacterianas locales reducen la placa y la gingivitis, siempre que se administren de forma regular. Ya a las 48 horas de interrumpir los enjuagues con clorhexidina, el nmero de bacterias de la saliva vuelve a los valores iniciales. Los compuestos antimicrobianos disponibles en la actualidad no poseen un efecto prolongado, que se mantenga durante semanas o incluso meses.

interdentales cerrados por las prtesis dificultan el control de la placa. Debajo de los bordes exagerados de las restauraciones pueden aparecer colonias de bacterias patgenas que invaden el espacio subgingival. Estas bacterias determinan la inflamacin del periodonto. Por consiguiente, es necesario eliminar los lugares de retencin de la placa, segn convenga, durante el tratamiento de la periodontitis. Asimismo, se sustituirn todas las prtesis que produzcan daos yatrognicos del periodonto y no renan las exigencias debidas. En general, las superficies convexas se pueden limpiar mejor que las cncavas. FERULIZACIN La inmovilizacin de los dientes con un aumento de la movilidad slo est indicada cuando peligra la funcin dental o el enfermo sufre molestias. La frula dental puede ser provisional o definitiva. Se han propuesto multitud de medidas para la fijacin provisional de los dientes con movilidad. Se han obtenido resultados clnicos aceptables con una combinacin de mallas metlicas o de plstico, composite o la tcnica del grabado cido (fig. 14-4). Con estos mtodos se alcanza una fijacin rgida. provisional y duradera de los dientes mviles. El composite, que suele aplicarse sin ningn otro tipo de refuerzo sobre las regiones de contacto de los dientes vecinos grabadas, se fractura con bastante frecuencia al poco tiempo (fig. 14-5). Despus de la fractura, es muy complicado retirar el composite, sin daar el esmalte dental. Por eso, este mtodo se desaconseja. La fijacin definitiva de los dientes suele realizarse en combinacin con el tratamiento protsico definitivo. RASPADO Y ALISADO DE LA RAZ El raspado y alisado de la raz son esenciales para tratar las periodontitis marginales. El resultado del tratamiento de la periodontitis depende, en gran medida, de la calidad del raspado y del alisado de la raz durante el tratamiento inicial y de mantenimiento.

ELIMINACIN DE LOS LUGARES DE RETENCIN DE LA PLACA Para poder llevar a cabo una higiene bucal eficaz, es necesario que todas las superficies dentales resulten accesibles. Los recovecos. los rebordes exagerados de las restauraciones. las coronas sobrecontorneadas y los espacios

Fig. 14-4. Frula provisional de un incisivo lateral con gran movilidad combinando una malla metlica con composite y la tcnica del grabado cido.

Tratamiento inicial

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Fig. 14-5. Frula provisional con composite y la tcnica del grabado cido en la regin de contacto (a la izquierda); suele fracturarse al poco tiempo (a la derecha).

los tejidos blandos conviene eliminar las endotoxinas. El asado de la superficie radicular reduce la adherencia de la placa despus de la limpieza. El raspado y el alisado de la raz constituyen una de las tcnicas ms difciles de dominar de la odontologa. Para aprender correctamente esta tcnica, se requiere una preparacin intensiva. En general, el raspado y alisado de la raz se realizan bajo anestesia local en las bolsas periodontales profundas (de 46 mm o ms). La anestesia local mejora el bienestar del paciente y tambin la ejecucin del tratamiento por el odontlogo. Indicaciones y contraindicaciones El raspado supragingival est indicado en las gingivitis y periodontitis marginales. En las periodontitis marginales debe procederse, adems, al raspado subgingival y alisado de la raz. El raspado subgingival y alisado de la raz estn contraindicados en las personas con un periodonto y una profundidad de la bolsa de 3 mm o menos tras el sondaje. El raspado subgingival y alisado de la raz reiterados producen prdidas de la insercin en los sujetos con periodonto sano.
Clculo dental

Objetivos del raspado y alisado de la raz El objetivo inmediato del raspado y alisado de la raz es procurar una superficie dental y radicular ms limpia, lisa y dura. El objetivo a largo plazo es la recuperacin y/o mantenimiento de la salud periodontal. as como la preservacin del nivel de insercin.
R a s p a d o supra y subgingival y alisado de la raz

| = 0 | | | 1 | | 2 <f o 5 *

Durante el raspado supragingival se eliminan la placa y los clculos dentales coronales al margen gingival, y durante el raspado subgingival, la placa y los clculos dentales apicales al margen gingival. El raspado supra y subgingival se deben realizar en la misma sesin con el fin de eliminar todos los posibles clculos supra o subgingivales de los dientes tratados. Slo en casos de depsitos calcificados e intensos a nivel supra y subgingival, se manipularn inicialmente las superficies supragingivales y luego las subgingivales. En todos los casos, el raspado debe seguirse del alisado radicular. medida con la que se pretende eliminar todos los restos del clculo dental que quedan adheridos a las microporosidades del cemento de la raz y toda alteracin patolgica de ste. Hasta ahora, no se conoce la extensin del cemento radicular con endotoxias que debe extirparse para favorecer la nueva insercin. De todas maneras, se admite en general que para la cicatrizacin ptima de

El clculo dental se puede localizar a nivel supra o subgingival. El clculo dental supragingival es de color blanquecino y contiene

quecino. y el subgingival tiene un color pardo.

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Parte prctica

minerales de la saliva, por lo que afecta fundamentalmente los dientes situados en la proximidad de los orificios de desembocadura de las glndulas salivales (primeros molares superiores y dientes anteriores e inferiores). El clculo dental subgingival es de color pardo (fig. 14-6) y contiene minerales que proceden fundamentalmente del lquido gingival, por lo que se desarrolla una vez formada la bolsa periodontal. El clculo dental subgingival no constituye, por consiguiente, una causa sino una consecuencia de la periodontitis marginal. Su localizacin es independiente de los orificios de desembocadura de las glndulas salivales. Las bacterias bucales que colonizan el clculo dental son difciles de eliminar con los medios de higiene bucal descritos anteriormente. debido a la superficie rugosa del clculo. Por consiguiente, la eliminacin del clculo dental permite eliminar tambin las bacterias que residen en l y los lugares de

retencin de la placa. El clculo dental se asocia mecnicamente al esmalte o al cemento radicular. Debido a la mayor aspereza del cemento radicular expuesto, la unin entre el cemento radicular y el clculo dental es mayor que entre el esmalte y el clculo dental.
Deteccin del clculo dental

El clculo dental supragingival suele reconocerse mediante soplos secos. El clculo dental tiene un color blanco, parecido a la tiza (fig. 14-7). El clculo dental subgingival se visualiza en los mrgenes de la bolsa periodontal soplando sobre la enca (fig. 14-8). En las regiones ms profundas de la bolsa periodontal slo se detecta en forma de aspereza o depsito con una sonda fina como la sonda 3A. Las irregularidades de la superficie dental subgingival como restauraciones sobrecontorneadas. restauraciones defectuosas o reabsor-

Fig. 14-7. El clculo dental supragingival se visualiza secando la enca (a la derecha).

Fig. 14-8. La porcin marginal del clculo subgingival se visualiza soplando la enca.

Clculo dental

Clculo dental

Restauracin sobremodelada

Restauracin sub modelada

Reabsorcin radicular

Fig. 14-9.

Diferenciacin de los hallazgos gingivales con la sonda 3A.

i raismento inicial Tabla 14-1. Posicin del terapeuta para el raspado y alisado de la raz
Maxilar/ mandbula Maxilar derecho e izquierdo Grupa dental Dientes posteriores Dientes anteriores Superficies visibles Superficies linguales Superficie dental Posicin del terapeuta 9-11 9-11 8-9 11-12 8-9 9-11 8-9 11-12 horas horas horas horas horas horas horas horas Fute/o

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Dorso de la mano Palma lintrabocal ntrabucal ntrabucal, ntrabucal ntrabucal ntrabucal

Mandbula derecha e izquierda

Dientes posteriores Dientes anteriores. Superficies visibles Superficies linguales

Fg. 14-10. Postura en: et silln para el raspado y alisado de la raz: posicin a tas 9 horas (a) y a las 11 horas fb). cn radicular se diferencian de los clculos dentales subgingivales por sus propiedades de superficie (fig. 14-9). Postura en ei silln lajada. Los pies deben apoyarse sobre el suelo: los muslos, estar paralelos al suelo: la espalda recta, estar apoyada sobre el respaldo del silln: la cabeza, estar mnimamente inclinada: los hombros, estar colgando: ios antebrazos. hallarse a la altura de la cintura, y el peso del cuerpo, estar repartido de manera homognea (fig. 14-10). El paciente debe colocarse de manera que el odontlogo pueda

Para realizar un raspado y alisado de ia raz ergomtricos, se requiere que el odontlogo se siente en el silln con una postura re-

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Parte prctica

ver la boca sin abandonar la postura descrita. La cabeza del paciente, apoyada en la silla de exploracin, debe quedar sobre el regazo del terapeuta. Para el raspado de cada una de las superficies dentales, es necesario variar la postura del terapeuta (segn las horas del reloj). La tabla 14-1 muestra la postura habitual del terapeuta para la limpieza de los distintos grupos y superficies dentales (fig. 14-10). Raspado con instrumentos snicos y ultrasnicos Los raspadores snicos y ultrasnicos son instrumentos impulsados por aire comprimido o elctricos, con los que se elimina la placa, el clculo dental y las tinciones dentales exgenas. Los instrumentos snicos de aire comprimido trabajan con oscilaciones de una frecuencia comprendida entre 2.300 y 6.300 Hz. Los instrumentos ultrasnicos o piezoelctricos utilizan frecuencias de 20.000 a 40.000 Hz. Para la refrigeracin se introduce agua a travs o por fuera de la punta del instrumento. Los instrumentos snicos y ultrasnicos estn indicados en caso de grandes acumulaciones de clculo dental, clculo dental difcil de extraer o tinciones extrnsecas intensas. Los instrumentos snicos y ultrasnicos son muy tiles para la limpieza previa y macroscpica. Adems, en las afectaciones de la furca de grado II y III suelen ser ms eficaces que los instrumentos manuales. El extremo de trabajo de los instrumentos snicos y ultrasnicos se coloca plano sobre la superficie del diente que

hay que limpiar y se mueve constantemente aplicando una ligera presin (fig. 14-11). De esta manera se evita la lesin por el calentamiento excesivo de la superficie dental y/o de los tejidos circundantes. Cuando se trabaja con instrumentos snicos o ultrasnicos, la superficie radicular muestra una gran aspereza y contiene una cantidad prcticamente ocho veces mayor de endotoxinas que cuando se trabaja con los instrumentos manuales. Siempre que se utilicen instrumentos snicos o ultrasnicos, debe alisarse despus la raz con un instrumento manual. Los instrumentos ultrasnicos pueden alterar la funcin de los marcapasos y no deben utilizarse en enfermos con este dispositivo. Por otro lado, los instrumentos snicos y ultrasnicos no se recomiendan en los pacientes con enfermedades infecciosas, como la hepatitis o la infeccin por VIH, ya que los aerosoles producidos durante el raspado pueden diseminar los microorganismos. Raspado y alisado de la raz con instrumentos manuales Resulta inevitable proceder al raspado y alisado de la raz con instrumentos manuales en el tratamiento de la periodontitis marginal. Los instrumentos manuales ofrecen un acabado ms liso y con menos endotoxinas de la superficie radicular que los snicos o ultrasnicos. A pesar de que la eficacia de los instrumentos snicos o ultrasnicos y de las curetas manuales es muy similar en lo que a la eliminacin del clculo y de la placa subgingival se refiere, el nivel teraputico ptimo slo se alcanza con instrumentos manuales despus de los instrumentos snicos o ultrasnicos. La combinacin de los instrumentos snicos o ultrasnicos, seguida de los manuales, se ha asociado a la mxima eficacia en clnica. Instrumentos manuales

Fig. 14-11.

Adaptacin de los instrumentos snicos y ultrasnicos.

Los instrumentos manuales se caracterizan por el mango, el vastago con una pieza supe-

Tratamiento inicial

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Extremo de trabajo

Superior Inferior i n , e r m e d o

Vastago Fig. 14-12. Componentes del instrumento de mano utilizado en la limpieza.

Superficie facial

Borde crlame Superficie lateral

Superficie lateral

Fig. 14-13. Superficies y bordes de los extremos de trabajo de los raspadores y curetas.

rior. intermedia e inferior y el extremo de trabajo (fig. 14-12). ste suele dividirse en los tercios anterior, medio y posterior. La superficie facial se contina con el borde cortante y finalmente con la superficie lateral. Las dos superficies laterales se unen en el dorso del instrumento (fig. 14-13). Dependiendo del tipo y del diseo del instrumento manual, se diferencian los extremos y ngulos de trabajo con los que se construyen los vastagos. Raspadores y curetas Los raspadores y las curetas son los instrumentos manuales ms eficaces e importantes en la periodoncia clnica. Los raspadores se

caracterizan por un extremo puntiagudo, mientras que en las curetas es redondeado. La superficie facial y el vastago inferior forman un ngulo recto (90) en los raspadores y curetas universales. La superficie facial de las curetas especiales de Gracey forma un ngulo de 70. Los raspadores y curetas universales tienen un extremo de trabajo recto y dos bordes cortantes. En cambio, las curetas de Gracey disponen de un extremo de trabajo romo con un solo borde cortante. El borde cortante es convexo y se sita mucho ms abajo del borde opuesto, no cortante (fig. 14-14). A continuacin, se describir la tcnica de raspado y alisado de la raz con los raspadores y las curetas de Gracey. No se ilustrar, en cambio, el uso de las curetas universales. Sujecin del instrumento El instrumento se puede sujetar como si fuera un lpiz, con una versin modificada de esta maniobra o con la palma y el pulgar. En la prensin de lpiz, el pulgar y el dedo ndice se sitan encima del instrumento, y el anular, por debajo. De este modo, la mano. relajada, fija el instrumento de una manera in-

Raspador Crela universal * C u r d a de Gracey

Fig. 14-14.

Diferencias de diseo entre raspadores, crelas universales y curetas de Gracey.

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Parte prctica

lpiz, modificada, el instrumento es sujetado con las yemas del pulgar, ndice y dedo medio. El pulgar se sita entre el dedo ndice y medio, sobre el otro lado del instrumento. Al producirse un contacto en tres puntos diferentes, el instrumento queda perfectamente fijado en la mano. Este tipo de sujecin se aplica para el raspado y alisado de las races (fig. 14-16). La prensin con la palma y el pulgar es la que mejor fija el instrumento en la mano, pero slo se aplica para el afilado de los instrumentos (fig. 14-17).
Fig. 14-15. Prensin de lpiz Fulcro

Fig. 14-16.

Prensin de lpiz modificada.

Para que el raspado y alisado de la raz resulten eficaces, la mano debe apoyarse correctamente. Si se desea transmitir al mximo la fuerza, el fulcro debe quedar cerca del lugar de trabajo, es decir, en la proximidad de la superficie del diente que hay que tratar. Si el fulcro es lejano, la transmisin de la fuerza se reduce. As pues, el fulcro intrabucal ideal se encuentra a dos dientes de la superficie dental tratada (fig. 14-18). El apoyo sobre el diente tratado es muy poco recomendable. El fulcro intrabucal se debe realizar siempre con el dedo anular (dedo de apoyo). El dedo meique resulta demasiado dbil para el fulcro. Los dientes posteriores y superiores no son accesibles con la maniobra indicada (tabla 14-1). En estas reas se recurre al fulcro extrabucal. Para la manipulacin instrumental de los dientes posteriores y superiores del lado derecho, el dorso de la mano (fig. 14-19) se apoya sobre el cuerpo mandibular: cuando se requiere el tratamiento de los dientes posteriores y superiores del lado izquierdo, se apoya la palma de la mano (fig. 14-20) sobre el cuerpo de la mandbula.
Adaptacin y angulacin

Fig. 14-17.

Prensin de pulgar y palma.

suficiente, ya que el contacto con l se halla limitado a un rea muy circunscrita (fig. 14-15). Esta prensin no resulta idnea para el raspado y alisado de la raz. En la prensin de

La adaptacin del instrumento establece la relacin tridimensional entre el extremo de trabajo y el diente. El tercio anterior del extremo del instrumento se aplica sobre la superficie dental. La adaptacin sobre el pie (de punta) o sobre el tercio intermedio posterior produce un traumatismo dental y/o gingival (fig. 14-21). La angulacin del borde cortante

Tratamiento inicial

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Tercio anicrior Tercio medio

Fig. 14-18. El fulcro intrabucal se establece a una distancia de dos dientes de la superficie dental tratada.

Fig. 14-21. Adaptacin del tercio anterior del extremo de trabajo de la cureta. Si se adapta el tercio medio o la punta se produce un traumatismo gingival o dental.

Fig. 14-19. Fulcro extrabucal con el dorso de la mano apoyado sobre el cuerpo de la mandbula para la instrumentacin de los dientes posterosuperiores del lado derecho.

Fig. 14-22. Angulacion de la superficie facial con respecto a la dental. El ngulo ideal vara entre 60 y 80=, y nunca debe ser menor de 45 ni mayor de 90.

Fig. 14-20. Fulcro extrabucal con la palma de la mano apoyada en el cuerpo mandibular para la instrumentacin de los dientes posterosuperiores del lado izquierdo.

sobre la superficie dental debe ser de 60-80 para el raspado y alisado correctos de la raz. El ngulo nunca ser menor de 45 ni mayor de 90, porque la eficacia del raspado fuera de estos ngulos es muy reducida (fig. 14-22). Para obtener una angulacion ideal, se gira el borde cortante sobre el diente y el dorso sobre el epitelio de la bolsa. El diseo de las curetas de Gracey facilita la angulacion correcta del borde cortante, siempre que el vastago in-

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Parte prctica

ferior quede paralelo a la superficie dental. El vastago inferior debe angularse 10-30 con respecto a la superficie dental en los dems raspadores, para obtener una angulacin de la superficie facial de 60-80. Movimientos durante el raspado Antes del raspado y durante este, el terapeuta debe valorar la extensin y localizacin de los clculos dentales supra y subgingivales. que desea extraer. El clculo supragingival de las superficies interproximales y los clculos subgingivales deben palparse antes del raspado con la sonda 3A y durante ste con el raspador o la cureta. Para poder reconocer la aspereza con el raspador o la cureta. se aplica un movimiento de exploracin con una ligera presin lateral. En general, los clculos supragingivales son fciles de detectar en las caras vestibular y lingual. Para el raspado y alisado de la raz se adaptan los raspadores y curetas al diente y se colocan apicales al clculo, es decir, a la aspereza palpable. Luego, se oprime el tercio anterior del extremo de trabajo del instrumento contra la superficie dental y se inicia el movimiento de trabajo. Estos movimientos pueden ser verticales, oblicuos u horizontales (figura 14-23). Los movimientos verticales son los ms utilizados. Los movimientos oblicuos y horizontales se aplican sobre muy pocas superficies dentales. Durante el raspado, los movimientos. cortos, se transmiten con una in-

Fig. 14-24.

Despus de extirpar el clculo dental (raspado) se alisa la raz.

tensa presin lateral. Esta elevada presin lateral es necesaria para que el clculo dental se desprenda de su unin al diente. Si se aplica una presin lateral reducida, el clculo dental se alisa en su superficie, sin ser eliminado por completo. En general, es ms fcil extraer los clculos dentales supragingivales que los subgingivales. Para el alisado de la raz, el movimiento aplicado es mayor, pero la fuerza lateral se reduce. La transicin del raspado al alisado de la raz debe ser continua (fig. 14-24). Durante el raspado subgingival y alisado de la raz, el dorso de la cureta gira contra el epitelio de la bolsa, pero resulta casi siempre inevitable el curetaje involuntario y mnimo de la enca. Durante la ciruga de colgajo, las fresas diamantadas de grano fino permiten tratar la raz con la misma eficacia que las curetas.
Activacin de ios movimientos de trabajo

Fig. 14-23.

Movimientos de raspado verticales, oblicuos y horizontales.

El movimiento de trabajo se activa con un desplazamiento combinado de la mueca y antebrazo. Dependiendo de la superficie dental que haya que tratar, se giran o se balancean la mueca y el antebrazo. Para ello, se aplica el

Tratamiento inicial

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principio fsico de la palanca. El punto de rotacin (hipomoclion) es el dedo de apoyo (dedo anular). El brazo corto de la palanca se compone del mango, vastago y extremo del instrumento, y el largo, de la mano, mueca y antebrazo. Aplicando una fuerza reducida al brazo largo de la palanca, se transmite una gran fuerza al brazo corto (fig. 14-25). En la regin anterior de ambos maxilares se prefieren los movimientos rotatorios. En cambio, en los dientes posteriores e inferiores se pueden practicar movimientos de rotacin o balanceo

dependiendo del apoyo. Para los dientes posteriores y superiores se aplica un fulcro extrabucal, y la mano y el antebrazo se desplazan en la direccin del movimiento de trabajo. Es esencial no modificar la posicin de la mano durante el movimiento de trabajo. La activacin digital errnea del movimiento de trabajo es frecuente y obedece nicamente al movimiento de los dedos. Esta activacin produce un agotamiento prematuro de los msculos de la mano, demasiado dbiles para esta labor.

Fig. 14-26.

El raspado se realiza de forma sectorial.

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Parte prctica

Fig. 14-27. Adaptacin del extremo de trabajo al rodear el permetro dental. Se produce un raspado en toda la superficie.

Fig. 14-28.

Curetas de Gracey 5/6, 7/8, 11/12 y 13/14.

Para evitar la activacin digital, no deben separarse los dedos de apoyo y de sujecin (dedos anular y medio) durante el movimiento de trabajo. El extremo de trabajo pasa de un sector de la superficie dental a otro (fig. 14-26). Para que se adapte correctamente, hay que girar el instrumento sobre su eje longitudinal (figura 14-27).
Fig. 14-29.

Raspado y alisado de la raz con las curetas de Gracey Las curetas de Gracey disponen de un diseo especfico para cada superficie dental. Todo el conjunto se compone de 7 curetas. En general basta con 4 de los instrumentos (figura 14-28). La cureta 5/6 se aplica en todas las superficies de los dientes anteriores (figura 14-29): la cureta 7/8. en las superficies vestibular y lingual de los dientes posteriores (figura 14-30), y las superficies linguales de los dientes anteriores e inferiores; la cureta 11/12, en las superficies mesiales de los dientes posteriores (fig. 14-31), y la cureta 13/14, en las superficies distales de los dientes posteriores (fig. 14-32 y tabla 14-2). Las reas de trabajo de las diferentes curetas se superponen entre s (fig. 14-33). Las curetas 5/6,11/12 y 13/14 se aplican con movimientos verticales, mientras que la cureta 7/8 se desplaza en sentido oblicuo u horizontal. Para adaptar correctamente

Adaptacin de la cureta de Gracey 5/6 a los dientes anteriores.

Fig. 14-30. Adaptacin de la cureta de Gracey 7/8 a la superficie vestibular de los dientes posteriores (a la izquierda). La adaptacin de la cureta a la superficie lingual de los dientes posteriores es similar. Adaptacin incorrecta de la cureta de Gracey 7/8 (a la derecha).

Tratamiento Inicial

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13/14 n/12

7/8 Fig. 14-31. Adaptacin de la cureta de Gracey 11/12 a la superficie mesial de los dientes posteriores (a la izquierda). Adaptacin incorrecta de la cureta de Gracey 11/12 (a la derecha). Fig. 14-33. Superposicin de las reas de trabajo de las curetas de Gracey 7/8, 11/12 y 13/14. Por debajo del rea de contacto, las curetas de Gracey 11/12 y 13/14 se superponen en la cara vestibular y lingual.

las curetas, el odontlogo debe conocer perfectamente la anatoma radicular de cada diente. Las bolsas estrechas y profundas no son totalmente accesibles a las curetas de Gracey convencionales, si no es a costa de traumatizar la enca. En estos casos excepcionales se utilizan las minicuretas de Gracey. Raspado con los raspadores El diseo de los raspadores se destina exclusivamente al raspado supragingival. Si los raspadores se aplican al rea subgingival, puede ocurrir una lesin grave de la enca y/o de la raz dental. El alisado de las races es prcticamente imposible con los raspadores. Los raspadores con vastago recto, como, por ejemplo, el raspador de Towner-Jacquette. permiten limpiar los dientes anteriores (figura 14-34). Los raspadores se utilizan fundamentalmente en las zonas de contacto de difcil acceso para las curetas (fig. 14-35). Los raspadores con un vastago angulado, para trabajos en los dientes posteriores, se aplican en muy pocas ocasiones. Sistemtica del raspado y alisado de la raz Para proceder a un raspado eficaz, es necesario actuar de manera sistemtica. Todo instrumento debe aprovecharse completamente en cada uno de los cuadrantes maxila-

Fig. 14-32. Adaptacin de la cureta de Gracey 13/14 a la superficie distal de los dientes posteriores (a la izquierda). Adaptacin incorrecta de la cureta de Gracey 13/14 (a la derecha).

Tabla 14-2. reas de aplicacin de las curetas de Gracey. El lote reducido de curetas de Gracey contiene slo las curetas marcadas en negrita Curetas de Gracey
i

Superficie dental Todas Todas Todas Lingual Vestibular y lingual Vestibular y lingual Mesial Distal

1 Dientes anteriores

.a 8 w Dientes posteriores

1/2 3/4 5/6 7/8 7/8 9/10 11/12 13/14

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Parte prctica

El raspado debe practicarse a nivel supra y subgingival en las correspondientes reas dentales. Para el trabajo subgingival, debe rasparse la raz dental hasta el fondo de la bolsa periodontal. El instrumento slo se movilizar hasta la superficie dental vecina, cuando se haya completado la limpieza supra y subgingival del diente. De esta manera, se evita aplicar una cureta varias veces sobre la misma rea dental. Dependiendo de la intensidad y del tiempo previsto para cada sesin, se pueden limpiar de uno a cuatro cuadrantes. El tratamiento por cuadrantes ofrece la ventaja de limpiar por completo cada sector maxilar y no olvidar ningn diente. Muchas veces, el odontlogo siente la tentacin de abandonar esta sistemtica y tratar nicamente los dientes con clculos dentales visibles, es decir, supragingivales. Sin embargo, habitualmente la mayor acumulacin de clculos dentales se encuentra en los dientes anteriores e inferiores, por lo que esta medida constituye una eleccin totalmente incorrecta de los dientes que mayor resistencia ofrecen a las periodontitis marginales (premolares y caninos), dejando de lado aquellos que muestran mayor sensibilidad a la periodontitis marginal (molares). Si se prev tratar en una misma sesin dos cuadrantes bajo anestesia local, se limpiarn el primero o el cuarto, o bien el segundo y el tercero. de manera simultnea. De esta manera, la anestesia y el dolor radicular quedan limitados a un solo lado de los maxilares. Finalizacin del tratamiento El objetivo inmediato del raspado y alisado de la raz se alcanza cuando las superficies dentales y radiculares aparecen limpias, lisas y duras. Despus de la instrumentacin se procede a la inspeccin visual y con una sonda 3A. Hasta la fecha, no se ha demostrado cul es la influencia que el alisado radicular ejerce sobre la cicatrizacin radicular despus de eliminar los clculos subgingivales. Sin embargo,

Fig. 14-34.

Raspador de Towner-Jaquette.

Fig. 14-35.

Adaptacin del raspador de Towner-Jaquette a la regin de contacto.

res. Slo cuando se hayan limpiado todas las superficies dentales con un instrumento, se continuar con el siguiente. El cambio continuo de los instrumentos exige tiempo y, adems, no resulta productivo. Utilizando como ejemplo uno de los cuadrantes se explicar cmo aplicar esta sistemtica con una eficiencia ptima. Para empezar, se limpiarn las superficies distales de los dientes posteriores desde las caras vestibular y lingual con la cureta 13/14. Luego, se tratarn las superficies mesiales, por la cara vestibular y lingual, con la cureta 11/12. A continuacin, se proseguir la limpieza de las superficies vestibulares y linguales con la cureta 7/8, y, por ltimo, se limpiarn todas las superficies redundantes de los dientes anteriores con la cureta 5/6. Conviene que las reas de trabajo de los diferentes instrumentos se superpongan entre s.

Tratamiento inicial

69

el alisado radicular constituye el nico parmetro clnico que determina el fin del tratamiento tras la eliminacin de los clculos dentales subgingivales. Eficiencia del raspado subgingival La eficiencia del raspado subgingival disminuye la profundidad de la bolsa. La eficiencia de las crelas en la limpieza completa de todas las superficies radiculares subgingivales se sita en un rea de 1,6 mm (media de 3,73 mm). La mxima profundidad que alcanza el instrumento vara entre 2 y 10 mm. El raspado subgingival y alisado de la raz no logra limpiar un 20-40 % de las superficies radiculares en las bolsas con una profundidad de sondaje mayor de 5 mm. Es muy frecuente que los clculos dentales se queden en las retracciones. transicin de las caras interproximal, vestibular y lingual, y en la unin amelocementaria. Cicatrizacin despus del raspado y alisado de la raz La cicatrizacin tras el raspado y alisado de la raz ocurre generalmente a travs de un epitelio de unin largo. Los casos de nueva insercin o regeneracin histolgica son muy raros. Los signos inflamatorios gingivales (eritema, tumefaccin, sangrado tras sondaje y supuracin) desaparecen (fig. 14-36). Adems, se reduce la bolsa periodontal y/o aumenta la insercin clnica. El aumento de la insercin clnica es consecuencia de una menor penetracin de la sonda periodontal en la bolsa, en el tejido periodontal sano. En las bolsas periodontales con una profundidad inicial de 46 mm se observa, en general, una reduccin clnica de aproximadamente 1 mm. y en aquelias que presentan una profundidad inicial de 7 mm o ms, la reduccin media es de 2 mm.

Fig. 14-36. Estado del periodonto antes del raspado y alisado de la raz (a la izquierda) y 4 semanas despus (a la derecha).

del tratamiento inicial. ste es el momento ptimo para examinar el tratamiento, porque la cicatrizacin tisuiar ya ha concluido en su mayor parte y todava no se ha podido restablecer la placa subgingival. En este momento se registran el ndice de la placa interproximal. la profundidad de sondaje de las bolsas y el sangrado tras sondaje en los correspondientes formularios. Dependiendo de los resultados, se decide el tratamiento ulterior (revisiones o ciruga periodontal).

PULIDO El pulido de la superficie dental supragingival es la ltima fase. El objetivo del pulido es alisar la superficie dental y eliminar los posibles restos de la tincin dental exgena. Para este procedimiento se utilizan pastas de pulido y las copas de goma. Las copas de goma se colocan sobre el diente, de forma que el borde de la copa se abra y pueda abarcar tanto el espacio interdental como el rea coronal de la bolsa periodontal. Los cepillos no son adecuados para el pulido, ya que producen erosiones gingivales y apenas penetran en el espacio interdental y subgingival. El pulido por pulverizacin de aire se realiza pulverizando una mezcla de agua y bicarbonato sdico a alta presin sobre la superficie dental. Este mtodo resulta especialmente til para la eliminacin de las tinciones dentales extrnsecas y de la placa en las reas de ms difcil acceso. Este tipo de pulido se emplea exclusivamente para la limpieza del es-

s ig =
2

8 | g
c o

I Reevaluacin
o

": w o S ,

Despus de concluir el tratamiento inicial, hay que valorar su resultado. En este moment se analiza si se ha alcanzado el objetivo a largo plazo del raspado y alisado de la raz. La reevaluacin tiene lugar a las 2-4 semanas

70

Parte prctica

malte dental, ya que la pulverizacin de la mezcla sobre el cemento radicular y la dentina provoca prdidas considerables de sustancia a los pocos segundos. Este aparato causa erosiones gingivales transitorias que suelen cicatrizar despus de 1 semana. El pulido por pulverizacin de aire est contraindicado en los enfermos que siguen dietas pobres en sodio. con afectacin grave del aparato respiratorio o enfermedades infecciosas (infeccin por VIH, hepatitis). Por otro lado, tampoco se recomienda a los pacientes que toman medicamentos que alteran el equilibrio salino ni a las mujeres embarazadas.

Fig. 14-37. Fractura de una cureta durante el raspado subgingival.

AFILADO DE LOS INSTRUMENTOS

eliminacin de estos pequeos fragmentos ofrece casi siempre grandes dificultades.

Determinacin del afilado

Los instrumentos deben estar bien afilados para que el raspado y alisado de la raz resulten eficaces. Para poder eliminar los clculos dentales con instrumentos romos se requiere una mayor presin lateral y mayores movimientos de desplazamiento que con los instrumentos afilados. Los instrumentos romos producen un cansancio prematuro en el terapeuta y se asocian, por tanto, a una limpieza incompleta de los dientes. Con los instrumentos romos no se desprende el clculo dental, sino que nicamente se alisa. Todos los instrumentos deben afilarse (directamente) antes de cada tratamiento y. segn sea necesario, durante el mismo. Sera una ingenuidad pensar que un instrumento afilado se mantiene as durante mucho tiempo o el afilado espordico del material ofrece un resultado perpetuo. El afilado regular produce prdidas de sustancia en los extremos de trabajo de los instrumentos. Como estos extremos deben ser suficientemente gruesos para poder aplicar la presin lateral, hay que desechar los instrumentos que se vayan quedando cada vez ms finos. Las curetas y los raspadores son objetos que se gastan y tienen una validez limitada. Cuando se fractura el extremo fino de trabajo, el fragmento suele quedarse dentro de la bolsa periodontal (fig. 14-37). La

El afilado del instrumento se puede comprobar por va visual y tctil. Para la inspeccin visual, se lleva el extremo de trabajo con el borde cortante hacia arriba a la luz. Si se reconoce el borde cortante por la lnea reflectora. el instrumento est romo (fig. 14-38). Un borde cortante bien afilado no refleja la luz (fig. 14-39). La prueba tctil consiste en probar si el instrumento est afilado con un cilindro de plstico. La cureta debe pelar el plstico si est afilada. Durante el raspado tambin es fcil percibir si el instrumento est correctamente afilado. Si despus de una adaptacin correcta y de la aplicacin de una presin lateral elevada el instrumento no muerde, sino que alisa la superficie radicular, significa que est romo.
Piedras de afilar

Para afilar los instrumentos se utilizan piedras de la India y de Arkansas. Las piedras de la India, gruesas, slo se aplican cuando el instrumento se encuentra muy romo. Si los instrumentos se afilan peridicamente, es decir, antes de cada tratamiento, en general se puede aplicar la piedra de Arkansas. La piedra de afilar es un elemento imprescindible del material de raspado. Siempre se debe colocar junto con los raspadores y curetas. Des-

Tratamiento inicial

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Tcnica de afilado Para afilar el instrumento, debe sujetarse con la prensin de la palma y el pulgar. Las personas diestras deben sujetar el instrumento con la mano izquierda. La mano de sujecin puede apoyarse a travs del brazo sobre el trax o sobre la mesa para mayor estabilidad. La piedra de afilar se sujetar con la mano derecha, haciendo un ngulo de 100110 con respecto a la superficie facial.
Fig. 14-38. Borde cortante romo. El borde cortante refleja la luz.

Para ello, se orienta la superficie facial del instrumento paralela al suelo, se coloca la piedra formando ngulo recto con el borde cortante y se abre el ngulo 10-22. Este ngulo

Fig. 14-39.

Borde cortante afilado que no refleja la luz.

Crela de Gracey

pues del tratamiento, se esterilizan las piedras de afilar.

I Aparatos para afilar

Tambin se pueden aplicar aparatos para * afilar los instrumentos. Estos aparatos, si se I utilizan correctamente, conservan con gran 1 precisin el diseo del instrumento. Sin emgj bargo, no existe ninguna garanta de que el I instrumento quede bien afilado si se usan in| correctamente. El afilado con estos aparatos o slo es posible entre cada sesin teraputica. J En general, el afilado durante el tratamiento < es demasiado complejo. Un terapeuta o un g ayudante expertos no precisan mayor tiempo < para afilar los instrumentos a mano que con e los aparatos.

Fig. 14-40.

Afilado de las curetas de Gracey y de los raspadores.

72

Parte prctica

Correla

Aplanamiento de la curvatura

En pico

Recone excesivo

Fig. 14-41. Formas correcta e incorrectas de los extremos de trabajo de las curetas de Gracey despus del afilado.

de afilado sirve para casi todas las curetas y raspadores. Slo se afilan las superficies laterales y no la facial. Todos los bordes cortantes deben ser afilados. En el caso de los raspadores y de las curetas universales hay que afilar dos bordes, y en el de las curetas de Gracey. uno.

El afilado tiene lugar subiendo y bajando la piedra de afilar, sobre su eje longitudinal. La piedra de afilar debe dirigirse siempre con el mismo ngulo sobre el borde cortante para mantener el diseo del instrumento. En el caso de las curetas de Gracey hay que respetar la curvatura convexa (fig. 14-40). La punta de las curetas de Gracey slo debe afilarse si se produce una esquina entre las superficies laterales y el pie. Si se afila con demasiada frecuencia el pie. el extremo de trabajo se va recortando y al final queda inutilizado. La superficie facial es la ltima que debe afilarse, dirigiendo la piedra hacia abajo, para retirar las pequeas virutas de metal que se producen con el movimiento ascendente. El afilado incorrecto de las curetas de Gracey suele aplanar la curvatura convexa, afilar en exceso la punta y/o acortar el extremo de trabajo (fig. 14-41).

15. Ciruga periodontal

OBJETIVOS DE LA CIRUGA PERIODONTAL Los objetivos de la ciruga periodontal consisten en aumentar la eficacia del raspado subgingival y alisado de la raz, restablecer la morfologa fisiolgica de la enca y del hueso alveolar, mejorar el acceso a la higiene de las reas radiculares expuestas de manera patolgica y/o regenerar (parcialmente) el periodonto. La eficacia del raspado subgingival disminuye con la profundidad de la bolsa. Cuando la bolsa tiene una profundidad de sondaje superior a 3 mm, la limpieza del rea radicular subgingival mediante ciruga periodontal es mucho ms minuciosa que mediante el raspado subgingival aislado. Todo lo expuesto en el prrafo anterior no significa que siempre est indicada la ciruga periodontal en este tipo de bolsas. El restablecimiento de la morfologa fisiolgica de la enca y del hueso alveolar suele 1 asociarse a la eliminacin de la bolsa. La bolsa % periodontal se puede eliminar extirpando la = pared de la bolsa (p. ej., gingivectoma con un :o colgajo no movilizado), la raz (p. ej.. amputa| cin radicular) o regenerando el periodonto (p. i ej.. implante seo). Los defectos seos tambin se pueden eli% minar extirpando las paredes seas (osteo| plastia u ostectoma) o regenerando el hueso 2 alveolar (implantes seos). La eliminacin de ^ las bolsas mejora el acceso a la limpieza de las * superficies radiculares expuestas, permitiendo o la higiene bucal al paciente y el raspado y ali< sado de las races regulares durante la revie sin.

El principal objetivo del tratamiento de la periodontitis es la eliminacin de la infeccin periodontal y no la eliminacin de la bolsa periodontal. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La ciruga periodontal est indicada en todos los casos en que. despus de un tratamiento inicial correcto, la enca contine inflamada, existan posibilidades de regeneracin del periodonto y las relaciones anatmicas impidan el control de la placa supragingival y/o subgingival. La ciruga periodontal est contraindicada en las bolsas con una profundidad de sondaje de 3 mm o inferior, en los dientes con un mal pronstico y/o en los casos de higiene bucal inadecuada. La ciruga periodontal tampoco debe aplicarse en las enfermedades sistmicas ni en los cuadros que contraindiquen las intervenciones quirrgicas. TCNICAS DE CIRUGA PERIODONTAL Dentro de la ciruga periodontal se distinguen las tcnicas resectivas. reconstructivas y mucogingivales. Las tcnicas resectivas consisten en la extirpacin del tejido duro y/o blando con la finalidad de eliminar la bolsa periodontal. Las tcnicas reconstructivas se basan en la implantacin de hueso o de barreras biocompatibles para regenerar (parcialmente) el periodonto o lograr una nueva insercin. Las tcnicas mucogingivales se realizan para corregir los problemas mucogingivales.
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74

Parte prctica

CRITERIOS PARA LA ELECCIN DE LA TCNICA La eleccin del tratamiento depende de las caractersticas que ofrezca la bolsa periodontal (profundidad, configuracin, relacin con el defecto seo), el acceso al control de la
placa supragingivnl y subgingival. la anchura

de la enca queratinizada. la respuesta tisular obtenida tras el tratamiento inicial, el tipo de periodontopata marginal, los criterios estticos. el tratamiento previo de la periodontitis, la calidad de la higiene bucal, el cumplimiento ptimo, la edad y el estado general del paciente.

RECOGIDA PREOPERATORIA DE DATOS La recogida preoperatoria de datos completa la recogida inicial. En este caso es necesario obtener una idea precisa de las relaciones anatmicas del rea quirrgica. Despus de anestesiar la enca, se mide la profundidad de sondaje de las bolsas, el trayecto de la cresta alveolar, la lesin de las furcas, la anchura y exposicin de la enca queratinizada (vestibular, lingual), la posicin dental, las

exostosis y el diseo de las restauraciones existentes. Para obtener una imagen tridimensional del trayecto de la cresta alveolar se introduce la sonda periodontal en la bolsa y se desplaza con fuerza suficiente (bastante ms de 0,2 N) hasta hacer contacto con el hueso. Con ello, se perforan las fibras dentogingivales de tejido conjuntivo y se palpa el trayecto de la cresta alveolar. Este procedimiento, combinado con la radiografa, ofrece una idea de las relaciones tridimensionales de la cresta alveolar y del defecto seo. Las radiografas slo ofrecen informacin del trayecto de la cresta alveolar en el espacio interdental. En general, la porcin radicular de la cresta alveolar, es decir, la que discurre sobre la raz, y los defectos seos de dos o tres paredes no se visualizan claramente en la radiografa.

HIGIENE Y ESTERILIDAD Para la ciruga periodontal se recomiendan las mismas medidas cautelares de higiene y esterilidad que para las dems intervenciones de ciruga bucal. Las tcnicas adecuadas se describen con detalle en la literatura sobre el tema.

16. Curetaje gingival

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La indicacin del curetaje gingival se limita a las bolsas periodontales supraseas cdn enca edematosa. Como los resultados clnicos del raspado y alisado de la raz no se diferencian de los obtenidos con las medidas anteriores asociadas al curetaje gingival, en general se renuncia a este procedimiento. TCNICA QUIRRGICA Durante el curetaje epitelial se extirpa el epitelio de la bolsa, el epitelio de la unin y el tejido conjuntival subepitelial. El curetaje subgingival. adems de la extirpacin de los tejidos blandos citados, comprende la eliminacin de las fibras de tejidos conjuntivo supraalveolares. Durante el raspado y alisado de la raz, que se coment con detalle antes, se escinden involuntariamente porciones del epitelio de la bolsa. Sin embargo, este curetaje gingival involuntario no constituye un mtodo diferente.

Curetaje gingival
Curetaje *ub$in$iva|

Fig. 16-1.

Curetaje subgingival y gingival.

El curetaje gingival suele realizarse con curetas. Para ello, se coloca el borde cortante de la cureta sobre el epitelio de la bolsa (figura 16-1). El curetaje gingival debe ir precedido siempre del raspado y alisado de la raz.

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17. Gingivectoma y gingivoplastia

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La gingivectoma est indicada en las bolsas supraseas con una anchura adecuada de enca queratinizada. pero contraindicada en las bolsas infraseas o con una anchura inadecuada de la enca queratinizada.

tencin (fig. 17-1). Los inconvenientes de la gingivectoma y gingivoplastia explican por qu este mtodo ha sido ampliamente sustituido por la ciruga de colgajo, que no crea ninguna herida abierta externa.

ELECTROCiRUGIA INCISIN La incisin de gingivectoma externa se dirige con un ngulo apicocoronal de 45 respecto al eje dental. La incisin acaba apical al epitelio de unin. Tras la incisin interdental. se extirpa el tejido conjuntivo escindido y el nivel creado se suaviza con una gingivoplastia. Las superficies abiertas de la herida pueden sangrar intensamente y curan por segunda inLa gingivoplastia es el nico procedimiento periodontal que se puede practicar por electrociruga. En todos los dems procedimientos se utilizan exclusivamente bistures o cuchillos para la incisin. La ventaja de la electrociruga es la hemostasia inmediata tras la incisin. Sin embargo, la electrociruga puede provocar daos irreparables del hueso. quemaduras del cemento radicular y/o prdidas de la insercin por el contacto con la ap-

Gingivecioma

Gingivoplastia

Fig. 17-1.
76

Gingivectoma y gingivoplastia.

Gincivectomia y gingivoplastia

77

>

fisis alveolar o el cemento radicular. Por eso, la electrociruga debe restringirse a tratamientos que slo sean superficiales. CICATRIZACIN TRAS LA GINGIVECTOMA El tejido conjuntivo expuesto se cubre inmediatamente despus de la gingivectoma

por un cogulo de sangre. A continuacin, las clulas epiteliales de los mrgenes de la herida migran entre el tejido conjuntivo y el cogulo. El tejido conjuntivo se organiza, con cierto retraso, respecto al epitelio. El hueso alveolar sufre inicialmente una reabsorcin superficial. Luego, se produce la aposicin de hueso. La cicatrizacin, con la formacin del epitelio de unin, concluye aproximadamente al cabo de 35 das.

18. Operaciones con colgajo

OBJETIVOS DE LA CIRUGA DE COLGAJO Los objetivos primordiales de la ciruga de colgajo comprenden: mejorar el acceso a la raz, expuesta patolgicamente, para el raspado y alisado; recuperar la morfologa fisiolgica de la enca y reducir el nivel del hueso alveolar; mejorar el acceso de la raz, expuesta patolgicamente, para el control de la placa por parte del paciente, y/o regenerar el tejido periodontal desaparecido como consecuencia de la enfermedad. Para cubrir estos diferentes objetivos se requieren disntos diseos del colgajo. Las ventajas fundamentales de la ciruga de colgajo frente a la gingivectoma/gingivoplastia se enumeran en la tabla 18-1. El raspado y alisado de la raz constituyen un elemento inherente a toda ciruga de colgajo. El raspado incompleto o nulo y la ausencia de alisado de la raz durante la ciruga de colgajo se consideran mala prctica.

PRINCIPIOS BSICOS DE LA CIRUGA DE COLGAJO La nutricin del colgajo se garantiza por los vasos sanguneos que discurren en el tejido conjuntivo subepitelial. Para que la cicatrizacin postoperatoria no se asocie a complicaciones. es fundamental que la nutricin del colgajo sea adecuada. Por eso, la base del colgajo debe ser, en principio, ms ancha que su vrtice, y el colgajo slo puede reducirse de espesor, si queda suficiente tejido conjuntivo denso por debajo del epitelio. La manipulacin atraumtica del colgajo, es decir, la preparacin fina, evitando compresiones y desgarros, contribuye al mantenimiento de su nutricin funcional. Si se altera la nutricin del colgajo, puede producirse su necrosis en el postoperatorio. La cicatrizacin en estos casos ocurre por segunda intencin, es decir, tarda y con un mayor dolor postoperatorio. Durante la primera incisin debe quedar una anchura mnima de enca queratinizada. Aunque se ha demostrado que el periodonto se puede mantener sano con un control adecuado de la placa, incluso sin enca queratinizada, la experiencia prctica demuestra que no se puede extirpar completamente toda la enca queratinizada presente. La enca queratinizada resiste mucho mejor a las irritaciones mecnicas que la mucosa alveolar y facilita, por consiguiente, el control de la placa de las superficies dentales prximas a la enca. Por eso. lo ms importante en la ciruga de colgajo es garantizar su perfusin adecuada y conservar una anchura mnima de enca queratinizada.

Tabla 18-1. Ventajas de la ciruga de colgajo frente a la gingivectoma y gingivoplastia Cicatrizacin fundamentalmente por primera intencin Posibilidad de conservar al mximo la enca queratinzada Mayor flexibilidad del mtodo Mayor adaptacin de la tcnica a las particularidades anatmicas Acceso al hueso con los colgajos mucoperisticos Posibilidad de regeneracin del tejido periodontal

73

Operaciones con colgajo

79

INCISIN Para crear un colgajo en ciruga periodontal se requieren incisiones horizontales y verticales. Las incisiones horizontales tienen una forma festoneada y se practican de manera que el colgajo posterior se adapte a la morfologa de las races dentales. Las incisiones horizontales se alejan ms o menos de los dientes, dependiendo de la localizacin postoperatoria prevista del reborde gingival. Las incisiones verticales se practican para movilizar el colgajo sin ninguna tensin. Estas incisiones paramedianas se dirigen en sentido apical, alejndose del colgajo, para ensanchar su base. En general, se considera contraindicada la incisin vertical palatina o lingual a los molares superiores o inferiores, puesto que puede producirse una lesin de la arteria palatina y del nervio lingual. Lo mismo cabe decir de las incisiones vestibulares a los premolares inferiores en el territorio de salida del nervio mcntoniano. En aquellas regiones en donde la incisin vertical pueda comprometer estructuras anatmicas vitales, la movilizacin sin tensin del colgajo se puede lograr prolongando mesial o distalmente la incisin horizontal. La

prolongacin de la incisin horizontal se dirige, en estos casos, por el surco (fig. 18-1). Si se analiza desde una seccin transversal, las incisiones se pueden clasificar como intracreviculares o sulculares, marginales o paramarginales, segn la distancia con el diente. En la incisin intracrevicular se respeta el epitelio de la bolsa y de la unin y slo se seccionan las fibras supraalveolares. En las incisiones marginales y paramarginales se extirpa el epitelio de la bolsa y de la unin. Las incisiones que se aplican a la ciruga de colgajo tienen una direccin coronoapical, con una angulacin aguda con respecto al eje longitudinal del diente. Las incisiones marginales y paramarginales se denominan tambin incisiones de gingivectoma interna (fig. 18-2). En primer lugar, se comentarn las incisiones marginales o paramarginales. por razones de sistemtica y ergonoma. La incisin paramarginal se lleva a cabo de forma diferente en las distintas intervenciones con colgajo. Luego, tiene lugar la incisin intracrevicular y finalmente la interdental. La incisin intracrevicular discurre por la bolsa periodontal y termina en la cresta del hueso alveolar; con ella se seccionan las fibras dentogingivales. La in-

Incisiones verticales

i z

Incisiones horizontales

< Fig. 18-1. Incisiones horizontales y verticales. Prolongacin de la incisin horizontal en caso de peligro de lesin de estructuras anatmicas esenciales con la incisin vertical (').

80

Parte prctica

la apfisis alveolar y el espacio interdental. La extirpacin del epitelio de la bolsa, enca y cuello interdental, que provoca una denudacin de la raz y de la apfisis alveolar, se denomina desgranulacin. El lugar de la primera incisin depende de la situacin postoperatoria prevista del margen gingival, la profundidad de sondaje de la bolsa y la anchura de la enca queratinizada. La prctica de las distintas incisiones se comenta con ms detalle a continuacin con
cada uno de los diferentes colgajos.

COLGAJO MUCOPERISTICO Para el colgajo mucoperistico (de todo el espesor tisular), la primera incisin debe llegar hasta el hueso; luego, el colgajo junto con el periostio se desprende con un raspador. En consecuencia, se expone la apfisis alveolar. La creacin del colgajo mucoperistico est indicada en la ciruga de reseccin sea y/o en los mtodos de ciruga reparadora. Por ello, el colgajo mucoperistico es el ms utilizado en ciruga periodontal. Este tipo de colgajo se puede crear en regiones que no poseen enca insertada o donde la anchura de la enca queratinizada es mnima. Sin embargo, est contraindicado en casos que precisen sutura peristica para la fijacin posterior del colgajo.

Fig. 18-2. Localizacin de la incisin intracrevicular o sulcular, marginal y paramarginal.

cisin interdental se practica en direccin horizontal, desde la cara lingual a la vestibular directamente por encima del hueso interdental para desprender las papilas interdentales con el cuello. La incisin intracrevicular e interdental se realizan de forma muy similar con todos los colgajos mucoperisticos. Es necesario preparar el epitelio de la bolsa y las porciones gingivales de forma completa y fina para poder exponer correctamente las races,

Fig. 18-3. Colgajo no movilizado. La primera incisin, paramarginal, se practica a una distancia de la unin gingival de aproximadamente dos tercios de la profundid ad de sondaje de la bolsa. Luego, el colgajo se repone 1-2 mm coronal al hueso alveolar. TST = profundidad del sondaje de la bolsa.

Operaciones con colgajo

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Fig. 18-4. Colgajo no movilizado. La incisin paramarginal se practica a una distancia de tos dientes que se corresponde con dos tercios de la profundidad de sondaje de la bolsa (a). La movilizacin posterior del colgajo mucoperistico y la desgranulacin permiten el acceso a las races y apfisis alveolar. El crter seo interdental de este caso (b) se elimina mediante osteoplastia y osteotoma mnima de la apfisis alveolar lingual (c). Luego, se coloca el colgajo 1-2 mm coronal al hueso alveolar y se fija mediante sutura continua (d). En el postoperatorio se observa la eliminacin de la bolsa. Adems, aparecen tinciones dentales como consecuencia de los enjuagues con una solucin de digluconato de clorhexidina al 0.2 % (dos veces al da) (e).

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1 C O L G A J O DE M U C O S A

I
& En el colgajo de mucosa (de espesor par| cial) la primera incisin acaba por encima del 8 periostio, es decir, no entra en contacto con el * hueso. La mucosa alveolar y el periostio queco dan separados entre s, ya que este ltimo sio gue fijado al hueso. La creacin del colgajo de % mucosa est indicada cuando se requiere una ! sutura peristica para fijar el colgajo y cuando

el espesor de ia enca o de la mucosa es el adecuado. As sucede en las distintas tcnicas de extensin gingival. En general, el colgajo de mucosa est contraindicado cuando se desea realizar ciruga sea. Otras contraindicaciones relativas comprenden la ciruga palatina a los molares superiores en sujetos con paladar plano, lingual a los molares inferiores y vestibular a los premolares inferiores en caso de destruccin masiva del hueso. La preparacin

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Parte prctica

del colgajo de mucosa en estas reas se asocia al peligro de lesin de estructuras anatmicas vitales.
DISEO DEL COLGAJO EN LA R E G I N P O S T E R I O R Colgajo no movilizado

El colgajo no movilizado est indicado cuando la anchura de la enca queratinizada es adecuada, existen (seudo) bolsas gingivales, bolsas supraseas, bolsas infraseas o lesin de la furca de grado I, o se requiere ciruga sea. En general est contraindicado cuando la anchura de la enca queratinizada no es adecuada o se prev la ciruga reparadora del periodonto o en zonas anteriores. La primera incisin es paramarginal y la distancia, con respecto al diente, depende de la profundidad de sondaje de la bolsa. Para el colgajo no movilizado, la primera incisin se practica a una distancia del diente que se corresponde aproximadamente con dos tercios de la profundidad de sondaje de la bolsa. Con este procedimiento se elimina la bolsa periodontal y se garantiza el recubrimiento completo del hueso tras la adaptacin del colgajo. El vrtice del colgajo debe quedar sin ninguna

tensin, despus de la sutura, aproximadamente 1-2 mm coronal a la cresta del hueso alveolar. La incisin se practica de forma que el colgajo se dirija suavemente desde la base hacia el vrtice, en un corte transversal. El colgajo no movilizado generalmente es de tipo mucoperistico (figs. 18-3 y 18-4). Si el rea de la enca queratinizada es muy fina, de modo que se extirpa completamente la enca queratinizada con la primera incisin, el colgajo no movilizado est contraindicado. La incisin del surco (segunda) e interdental (tercera) se practican de la forma convencional. Colgajo palatino En el paladar, a diferencia de la superficie vestibular y lingual de los maxilares, no existe mucosa alveolar mvil, no queratinizada, sino nicamente mucosa y enca queratinizadas y adheridas. Ello condiciona que no se pueda movilizar el colgajo palatino. Por consiguiente, ste es una variante especial del colgajo no movilizado. La primera incisin determina la situacin postoperatoria del margen gingival. Tambin en este caso, la primera incisin queda a una distancia del diente (paramarginal) equivalente a dos tercios de la profundidad de sondaje de la bolsa.

Bveda palatina elevada

Bveda palatina plana

Fig. 18-5. Colgajo palatino. La incisin paramarginal se puede practicar en una sola etapa si la bveda palatina es elevada. En cambio, si la bveda palatina est aplanada, la incisin paramarginal se practica en tres etapas: 1, incisin festoneada; 2, corte a travs del espesor del colgajo; 3, incisin del periostio. TST = profundidad de sondaje de la bolsa.

Operaciones con colgajo

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Fig. 18-6. Colgajo palatino combinado con un colgajo distal al ltimo molar. La incisin paramarginal se practica a una distancia de los dientes que se corresponde con dos tercios de la profundidad de sondaje de la bolsa (a). Despus de recortar el colgajo palatino, se visualiza el rea de la enca extirpada (>). El colgajo mucoperistico permite acceder a las races y a la apfisis alveolar (c). El colgajo se repone 12 mm coronal a la cresta alveolar y se fija con una sutura continua, combinada con suturas acolchadas verticales (d). En el postoperatorio se observa la desaparicin de la bolsa (e).

g La altura de la bveda palatina determina % las condiciones de la primera incisin. Si la bveda palatina es elevada, la primera inci8 sin se puede realizar en una sola etapa. Con i. ella se define el lugar postoperatorio del maro gen gingival y se recorta, al mismo tiempo, el * colgajo. En esta ocasin, se crea un colgajo < mucoperistico. Si la bveda palatina es 5 plana, las coronas dentales impiden que la pri% mera incisin se realice de la forma descrita. \ Por eso, se requieren tres etapas. En la pri-

mera se determina la posicin del reborde gingival postoperatorio. La incisin no se dirige hasta el hueso, es decir, se crea un colgajo de mucosa. Luego, el bistur se introduce bajo el colgajo de mucosa, se levanta ligeramente ste y se dirige casi paralelamente al epitelio, disecando apicalmente el colgajo. Finalmente, se separa el periostio y se crea un colgajo mucoperistico apical (figs. 18-5 y 18-6). Durante la creacin del colgajo palatino hay que prestar atencin a la arteria y vena palatinas. La le-

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Parte prctica

sin de estos vasos puede determinar hemorragias difciles de cohibir, ya que no es posible ligar los vasos en la proximidad del agujero.
Colgajo con movilizacin apical

Los colgajos mucoperisticos movilizados apicalmente estn indicados en las (seudo) bolsas gingivales, bolsas supraseas e infraseas, afectacin de la furca de grado I y ciruga de reseccin sea. El colgajo de mucosa movilizada apicalmente permite, adems, la extensin gingival. El colgajo movilizado apicalmente est, por regla general, contraindicado cuando se prev ciruga reparadora del periodonto y en zonas anteriores. La primera incisin es de tipo marginal y con ella se crea un colgajo mucoperistico que llega hasta el hueso. Si se prepara un colgajo de mucosa, la incisin debe terminar coronal al periostio. La incisin intracrevicular (segunda) y la interdental (tercera) se realizan de la forma convencional. Como el colgajo se moviliza apicalmente con objeto de reducir la bolsa, es muy importante reducir el espesor de sus partes ms gruesas. Si se deja un colgajo grueso, se mantiene la profundidad de la bolsa en el postoperatorio y fracasa el objetivo de la ciruga, que consiste en eliminar la bolsa. En general, el colgajo se debe reducir de espesor en las zonas vestibulares y linguales a nivel de las papilas, tuberosidad maxilar y tringulo retromolar. y por la cara palatina en toda su extensin.

La movilizacin apical del colgajo peristico se logra mediante una sutura deslizante continua. El colgajo se fija a los dientes a 12 mm coronal a la cresta del hueso alveolar (figs. 18-7 y 18-8). El colgajo mucoso se desplaza lo ms posible en sentido apical durante la extensin gingival, de forma que queden sin cubrir 2-3 mm del periostio de la cresta del hueso alveolar. En esta posicin, se fija el colgajo con material de sutura absorbible al periostio. El periostio expuesto cura por segunda intencin. Luego, se forma una enca queratinizada y adherida (figs. 18-9 y 18-10). Colgajo distal al ltimo molar El colgajo distal al ltimo molar est indicado en las (seudo)bolsas gingivales, bolsas supraseas e infraseas, y cuando se requiera ciruga sea. El colgajo distal al ltimo molar (escisin en cua) se puede realizar solo o combinado con otras operaciones de colgajo. Como los defectos solitarios distales al ltimo molar son raros, en general se combina con otro tipo de colgajos. El concepto de escisin en cua se refiere a la cua tisular (que se observa en una seccin transversal), que se extirpa con esta tcnica. Se practican dos incisiones paralelas, distales al ltimo molar. Las incisiones terminan a nivel del hueso. Su distancia depende de la profundidad de la bolsa distal al molar. Sin embargo, se debe elegir de tal manera que el colgajo vestibular y palatino/lingual se puedan reponer sin tensin alguna, despus de recor-

Fig. 18-7. Colgajo movilizado apicalmente. La primera incisin es marginal. Los colgajos ms gruesos deben recortarse. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar.

Operaciones con colgajo

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Fig. 18-8. Colgajo mucoperis:ico movilizado apicalmente. La primera incisin es marginal (a y b). Despus de crear el colgajo mucoperistico y proceder a la eliminacin del tejido de granulacin se exponen las races y la apfisis alveolar (c). Las irregularidades seas bucales se nivelan, en este caso, mediante osteoplastia (d). Luego, se moviliza apicalmente el colgajo, que se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar y se fija con una sutura continua combinada con una sutura acolchada horizontal (e). Esta fotografa del postoperatorio muestra la eliminacin de la bolsa (/).

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Parte prctica

Fig. 18-9. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. La primera incisin termina coronal al hueso alveolar y se contina apicalmente, por encima del periostio. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 2-3 mm apical a la cresta sea. El periostio no se recubre en esta zona. El colgajo mucoso se sutura al periostio. La enca insertada y queratinizada se desarrolla mediante un proceso de cicatrizacin secundaria sobre el periostio expuesto.

tar su espesor, y queden directamente sobre el hueso. Las incisiones paralelas deben quedar. a ser posible, a nivel de la enca queratinizada. En la porcin distal se unen entre s por medio de una incisin vertical que facilita la movilizacin del colgajo (figs. 18-11 y 18-12). Las condiciones anatmicas de la tuberosidad maxilar suelen ser ms favorables que las del tringulo retromolar. En la tuberosidad maxilar suele observarse una amplia zona de enca queratinizada. tejido fibroso y una distancia suficiente con respecto a los arcos palatinos y al espacio pterigomandibular. En cambio, en el trgono retromolar suele faltar una zona adecuada de enca queratinizada, lo que. dada la proximidad a la rama ascendente, dificulta la reduccin de la bolsa. La incisin debe practicarse, tanto en el maxilar como en la mandbula, siguiendo la disposicin de la enca queratinizada. La ejecucin tcnica del colgajo mesial a los dientes residuales se corresponde con la descrita anteriormente para el colgajo distal al ltimo molar. Al practicar el colgajo distal al ltimo molar en la mandbula hay que prestar atencin especial al nervio lingual y en el maxilar, a la arteria palatina.

DISEO DE LOS COLGAJOS EN LA REGIN ANTERIOR La ciruga de colgajo, combinada con la ciruga reparadora del periodonto. est indicada en los defectos seos verticales de la zona anterior (visible). En general se trata de defectos seos de dos o tres paredes. Sin embargo, en la mayora de los casos, la ciruga de colgajo est contraindicada en la zona anterior. La razn principal obedece a los resultados estticos postoperatorios, que no suelen ser muy buenos. La cicatrizacin tras la ciruga de colgajo se acompaa habitualmente de una esclerosis de las papilas interdentales y de recesin gingival en grado variable. En condiciones fisiolgicas. el espacio interdental est relleno de papilas interdentales con forma piramidal. El aplanamiento de las papilas interdentales, que hace aparecer el espacio interdental como un tringulo oscuro, perjudica la esttica. La magnitud de la recesin gingival, como se ha descrito anteriormente, depende de la tcnica quirrgica. Por eso estn contraindicados en zonas anteriores los mtodos que persiguen la eliminacin de la bolsa. Las nicas excepciones comprenden la hiperplasia gingival y las operaciones de alargamiento de coronas previas a la prtesis. Las alteraciones estticas

Operaciones con colgajo

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Fig. 18-10. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. No se observa enca queratinizada ni insertada en la raz mesial del diente 26 (a). Despus de movilizar un colgajo mucoso, se cubre la apfisis alveolar del periostio (b). Luego, se moviliza apicalmente el colgajo mucoso y se fija con un material de sutura reabsorbible al periostio (c). En el postoperatorio se observa el grado de desaparicin de la bo!sa y se reconoce la extensin gingival (o).

que produce esta ltima se deben compensar con el tratamiento protsico. Muchas veces no queda otra solucin que recurrir a una prtesis telescpica. Uno de los objetivos esenciales de la ciruga de colgajo, que es mejorar el acceso al raspado y alisado de la raz, tiene una importancia muy secundaria en la zona anterior. Las races de los dientes anteriores suelen tener una seccin transversa redonda y ofrecen las condiciones ms adecuadas para el raspado subgingival y alisado de la raz. Las concavidades y furcas. que dificultan fundamentalmente el raspado y alisado de la raz, son ms frecuentes en la regin posterior. A ello se aade que en los dientes anteriores se

puede trabajar con instrumentos de mango recto, con los que se obtiene la mxima eficiencia en el curetaje.
Colgajo en cortina

El colgajo en cortina est indicado para la reduccin de las bolsas en el rea palatina, cuando se desea conservar la mayor cantidad posible de enca vestibular. Sin embargo, est contraindicado en las bolsas profundas y en los defectos seos verticales. La primera incisin se dirige en el surco, por la cara labial, con objeto de conservar al mximo la enca queratinizada y la papila in-

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Parte prctica
Incisin vertical

Incisin vertical

Fig, 18-11. Colgajo distal al ultimo molar. Las dos incisiones paralelas, que prolongan la arcada dentaria (en el maxilar debe mantenerse siempre el contacto seo; atencin con el nervio lingual!), se unen mediante una incisin vertical. La movilizacin sin tensiones del colgajo, mesial al lado vestibular, se logra mediante una incisin vertical y en la cara palatina/lingual, prolongando la incisin horizontal (").

Fig. 18-12. Colgajo distal al ltimo molar combinado con un colgajo no desplazado en el primer molar superior. Las incisiones paralelas se unen con una incisin vertical y se continan mesialmente con la incisin paramarginal (a). El colgajo se disea {b) de manera que pueda fijarse directamente y sin tensiones con una sutura de anclaje cerrada a la apfisis alveolar (c). La cicatrizacin concluye al cabo de 4 semanas (d).

Operaciones con colgajo

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Fig. 18-13. Colgajo en cortina. La primera incisin se practica en el surco por la cara labial y paramarginal por la palatina. En el postoperatorio se mantiene la esttica gingival de la cara labial y se reduce la profundidad de sondaje de la bolsa en el lado palatino.

terdental- El colgajo movilizado no se recorta. En el rea palatina, la primera incisin es paramarginal, como corresponde a los criterios del colgajo no movilizado. Durante la sutura, el colgajo labial se repone en la posicin preoperatoria para cubrir al mximo la raz (figuras 18-13 y 18-14). Colgajo de Widman modificado El colgajo de Widman modificado est indicado en las bolsas periodontales supra e infraseas, as como en la afectacin de la furca de grado I. Los objetivos del colgajo de Widman modificado comprenden: mejorar el acceso a la raz para su raspado y alisado, extirpar el epitelio de la bolsa y conservar al mximo el tejido periodontal. La primera incisin se dirige marginal y directamente hasta la cresta del hueso alveolar. El objetivo consiste en escindir el epitelio de la bolsa. La segunda y tercera escisin se practican de la forma convencional. Luego, se moviliza el colgajo mucoperistico nicamente lo necesario para el raspado y alisado de la raz. En general, la movilizacin no debe traspasar la lnea mucogingival. Despus de la elimina-

cin del tejido de granulacin y posterior raspado y alisado de la raz, se reponen los colgajos vestibular y lingual con suturas circulares interdentales. Como consecuencia de ello, el colgajo queda colocado prcticamente en su posicin original (fig. 18-15). El colgajo de Widman modificado no se suele combinar con la ciruga sea. El procedimiento descrito antes ha motivado que el colgajo modificado de Widman se conozca tambin como curetaje abierto o colgajo de reposicin. Colgajo de conservacin papilar El colgajo de conservacin papilar est indicado fundamentalmente para el recubrimiento primario de los injertos o implantes seos en los defectos interdentales. Sin embargo. tambin se puede aplicar en la regin anterior cuando se desea conservar al mximo las papilas interdentales. El requisito indispensable para esta intervencin es una anchura adecuada del espacio interdental. La presencia de espacios interdentales estrechos contraindica los colgajos de conservacin papilar.

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Parte prctica

Fig. 18-14. Colgajo en cortina. La primera incisin se practica en el surco por la cara labial y paramarginal en la cara palatina, como corresponde a los criterios del colgajo no movilizado (a y b). En la cara labial se respetan al mximo las papilas interdentales (c). Despus de eliminar el tejido de granulacin, el colgajo labial se repone en el lugar original y el palatino se coloca como un colgajo no movilizado (d). Como se ve en el postoperatorio, la esttica gingival se mantiene atcticamente sin cambios (e).

La tcnica del colgajo de conservacin papilar se describe con ms detalle en Colgajos en la ciruga de reconstruccin periodontal. DISEO DE LOS COLGAJOS EN LOS PNTICOS No es raro que la ciruga de colgajo est indicada en dientes que constituyen pilares

protsicos. Para lograr acceder a las porciones de la apfisis alveolar prximas al pntico, hay que crear, en uno de los lados, un colgajo pediculado por debajo del puente. La incisin horizontal, paralela al pntico, debe situarse. como mnimo, a 3 mm de su superficie lateral. Si el colgajo situado por encima de la cresta maxilar es muy grueso, debe adelgazarse. La sutura del colgajo suele ofrecer problemas en las incisiones prximas al pntico (fig. 18-16).

Operaciones con colgajo

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Fig. 18-15. Colgajo modificado de Widman. Despus de la incisin marginal, se moviliza el colgajo y no se recorta. El colgajo se repone en su posicin original, despus de eliminar el tejido de granulacin, y se sutura con suturas interdentales de un solo nudo.

Fig. 18-16.

Diseo del colgajo en los pnticos. La incisin horizontal debe quedar, como mnimo, a 3 mm de la pieza intermedia.

COLGAJOS EN LA CIRUGA DE RECONSTRUCCIN PERIODONTAL El recubrimiento completo del injerto o implante seos resulta esencial para el xito de la ciruga de reconstruccin penodontal. Si el implante no es recubierto de forma primaria o se produce una dehiscencia de la sutura en esta regin, suele desaparecer. Por eso, el colgajo necesario para la ciruga de reparacin penodontal se debe practicar de forma que el lecho del implante seo quede recubierto al mximo y garantice su cicatrizacin.

La primera incisin se realiza por el surco con el fin de respetar al mximo la enca queratinizada y la papila interdental. En general, este tipo de colgajo no se recorta, sobre todo a
nivel de la papila interdental, si se pretende

reparar defectos seos interdentales. El recubrimiento de los implantes seos en espacios interdentales estrechos es bastante problemtico. Con frecuencia, no se consigue un cierre adecuado de las papilas interdentales vestibulares y linguales (fig. 18-17). En los defectos seos distales al ltimo molar, el colgajo se crea de la forma descrita. El colgajo distal al

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Parte prctica
Incisin oblicua

Recubrimiento incompleto

Fig. 18-17. Los injertos/implantes seos colocados en espacios interdentales estrechos no pueden cubrirse de forma completa. Por eso, se produce la prdida del material implantado. Si la anatoma permite practicar una incisin oblicua en el espacio interdental, se prefiere este tipo de incisin para la ciruga de reconstruccin

sea.

ltimo molar suele ser grueso, por lo que a veces hay que recortarlo mnimamente. Sin embargo. no debe daarse en ningn caso la zona de recubrimiento primario de! implante. Si no se logra recubrir completamente el implante seo con el diseo de colgajo descrito anteriormente, se puede suturar un injerto autgeno de enca sobre el implante. Colgajo de conservacin papilar El colgajo de conservacin de las papilas est indicado para el recubrimiento primario de los injertos e implantes seos en los defectos interdentales. Ya se ha indicado anteriormente su apcacin en la regin anterior. Para poder practicar el colgajo de conservacin papilar es esencial disponer de suficiente espacio interdental. El colgajo de conservacin papilar est contraindicado en espacios interdentales estrechos. La primera incisin se practica por el surco, comenzando en la cara vestibular; la incisin se dirige por el espacio interdental hasta la cara lingual. De esta manera se logra una incisin completa alrededor de cada diente incluido en el colgajo. Luego se realiza una incisin semilunar, que rodea la papila lingual. La incisin interdental posterior, que

se inicia desde la cara lingual, separa las papilas interdentales del hueso interdental. El colgajo mucoperistico creado se movili/a desdela cara lingual a la vestibular y las papilas palatinas se movilizan vestibularmente a travs del espacio interdental. El espacio interdental debe ser suficientemente amplio para garantizar la nutricin del colgajo interdental. Una vez relleno el defecto interdental con un implante seo, se repone el colgajo sobre el espacio interdental y se sutura lingualmente. Este tipo de incisin garantiza que los lugares de contacto del colgajo vestibular y lingual queden por encima del hueso intacto y no sobre el implante seo (figs. 18-18 y 18-19). Colgajos en la regeneracin tisular guiada La exclusin del epitelio y del tejido conjuntivo del rea del defecto en el procedimiento de regeneracin tisular guiada se logra interponiendo una membrana entre el colgajo y el hueso alveolar. De esta manera, las clulas del ligamento periodontal y del hueso alveolar pueden colonizar la raz expuesta patolgicamente y el defecto seo antes de que lo hagan las clulas epiteliales y de tejido conjuntivo del colgajo. En los casos ideales, se produce una nueva insercin en el rea radi-

Operaciones con colgajo

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Papila interdental

Fig. 18-18.

Incisiones en los colgajos de conservacin de la papila.

Fig. 18-19. Colgajo de conservacin de la papila. La primera incisin se practica en el surco por el espacio interdental. Las incisiones interdentales se unen en la cara palatina con una incisin semilunar. Luego, se moviliza la enca interdental vestibularmente, a travs del espacio interdental (a y b). Para cubrir et material implantado, se tracciona de la enca interdental y se fija con una sutura acolchada horizontal (partes izquierdas de c y d). En el postoperatorio se observa el recubrimiento completo del espacio interdental (partes derechas de cy d).

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Parte prctica

se elimina el epitelio de la bolsa. En general, el colgajo mucoperistico no se modifica al implantar la membrana. Si fuera necesario, se puede reducir el espesor del colgajo al retirar la membrana (fig. 18-20).
Colgajo con movilizacin coronal

Fig. 18-20. Colgajo para la regeneracin tisular guiada. Tras la incisin intracrevicular y la extirpacin del epitelio de la bolsa, se crea un colgajo mucoperistico. La enca queratinizada y las papilas interdentales se conservan al mximo, para poder cubrir por completo la membrana de Teflon.

cular expuesta patolgicamente, es decir, aparecen cemento y fibras nuevas y funcionales del ligamento periodontal. La regeneracin tisular guiada est indicada en los defectos de la furca de grado II y en ios defectos seos de dos o tres paredes. Entre las indicaciones relativas se encuentran los defectos seos interdentales, los de la furca de grado III y los de la regin anterior. Es necesario disponer de suficiente enca queratinizada en el rea quirrgica, para evitar su perforacin por la membrana. La regeneracin tisular guiada est contraindicada en los defectos seos horizontales. La primera incisin se practica marginal o en el surco con la finalidad de respetar al mximo la enca queratinizada y la papila interdental. Despus de la incisin intracrevicular

El colgajo movilizado coronalmente est indicado en la afectacin de la furca de grado II y se basa en el principio de estabilizacin del cogulo de fibrina en el rea de la furca. En casos de recesin gingival, este colgajo tambin se puede utilizar, tras la extensin gingival previa, para cubrir la raz expuesta. Esta ltima indicacin se comenta con detalle en el captulo 22. Ciruga mucogingival. El colgajo con movilizacin coronal est contraindicado en el paladar, porque no se dispone de mucosa alveolar mvil. Otra contraindicacin relativa es la ciruga lingual a los molares inferiores. En esta regin cabe el peligro de lesin del nervio lingual durante la incisin del peristico. La primera incisin tiene lugar en el surco y su finalidad es conservar al mximo la enca queratinizada y la papila interdental. En general. no se reduce el espesor del colgajo. Despus de su movilizacin, se abre el periostio en la base del colgajo mucoperistico para facilitar su movilizacin coronal sin ningn tipo de tensin. El acondicionamiento de la superficie radicular con cido ctrico (pH 1) durante 3 min se recomienda siempre que se realiza esta tcnica. El colgajo se moviliza coronalmente y se sutura a un tubo de plstico, fijado a la corona dental con materiales adhesivos (fig-18-21).

CICATRIZACIN TRAS LA CIRUGA DE COLGAJO El cogulo de fibrina facilita la adhesin inicial del colgajo a la apfisis alveolar despus de la ciruga. La proliferacin epitelial ocurre con mayor rapidez que la neoformacin de las fibras de tejido conjuntivo supraalveolares. La proliferacin acaba cuando se establece contacto con el tejido conjuntivo. El epitelio intracrevicular y el de unin aparecen

Operaciones con colgajo

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Fig. 18-21. Colgajo movilizado coronalmenle. Despus de la incisin intracrevicular, se incide el periostio en la base del colgajo. ste se moviliza coronalmente y se fija a un tubo unido con materiales adhesivos a la corona.

al cabo de aproximadamente 7-10 das, y las fibras de tejido conjuntivo supraalveolares (reinsercin), al cabo de 10-30 das. El principio, se produce una reabsorcin superficial del hueso alveolar que se sigue de la aposicin sea. La prdida sea resultante asciende a 0,6-0,9 mm. Aunque existe cierta controversia, la cicatrizacin tras el colgajo mucoso o mucoperistico es muy similar. De todas maneras, conviene preparar el colgajo mucoso con un grosor suficiente, para garantizar su nutricin por los vasos del tejido conjuntivo subepitelial. Generalmente, los colgajos mucosos muy finos se necrosan. El recubrimiento completo de la apfisis alveolar y la adaptacin ntima del colgajo son

capitales para que ocurra la cicatrizacin. Cuando la apfisis alveolar no queda suficientemente cubierta, se produce una necrosis sea superficial que aumenta el grado de reabsorcin sea. Adems, a veces se forma un cogulo de sangre por debajo del colgajo que impide la cicatrizacin de la herida. Los factores oclusales no alteran la cicatrizacin. Las mediciones de la profundidad de sondaje y los trabajos restauradores en el surco gingival deben comenzarse despus de la cicatrizacin completa del periodonto, es decir, despus de la cuarta semana del postoperatorio.

19. Ciruga sea

Como ya se ha indicado anteriormente, las periodontitis marginales cursan con prdida del hueso alveolar, que suele determinar un defecto en su arquitectura sea, por el cual la cresta alveolar queda ms apical en el septo interdental que en la raz. Adems, se observan artistas, recovecos y rebordes sobresalientes. La enca no sigue los cambios bruscos de direccin- de la cresta sea alveolar, sino que se extiende de forma armnica sobre los puntos ms coronales del hueso alveolar. Este recubrimiento del defecto seo por la enca produce bolsas periodontales infraseas (figura 19-1). En general, las bolsas periodontales se crean cuando el nivel y/o la morfologa de la cresta sea alveolar y de la enca no se corresponden.

OBJETIVOS DE LA CIRUGA OSEA El objetivo de la ciruga sea consiste en crear una arquitectura sea positiva de la apfisis alveolar a un nivel ms apical. Cuando se habla de arquitectura sea positiva, quiere decirse que la cresta sea alveolar queda ms coronal en la regin del septo interdental que en la raz, La arquitectura sea positiva es muy acusada en condiciones fisiolgicas en la regin anterior. En la regin posterior suele observarse una arquitectura sea mnimamente positiva o plana (v. cap. 1 Anatoma del periodonto). INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La ciruga sea est indicada en los defectos seos leves o moderados y se practica en

Recubrimiento

Surco gingival

Bolsa periodontal

Fig. 19-1. El recubrimiento de la enca en los defectos seos verticales se asocia a bolsas periodontales infraseas (a la izquierda). La osteotoma y osteoplastia (lnea de trazos de la izquierda) establecen una arquitectura positiva o plana del hueso alveolar, a un nivel ms apical. Si el colgajo mucoperistico se coloca convenientemente, desaparece la bolsa periodontal (a la derecha). 96

Ciruga sea

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Osteotoma

Osieoplaslia

Fig. 19-2.

Osteoplastia de una exostosis vestibular y osteotoma de la pared lingual para eliminar un crter seo.

combinacin con la ciruga de colgajo para eliminar la bolsa. La ciruga sea suele estar contraindicada en los defectos seos graves y en zonas anteriores. Las excepciones en estas zonas comprenden los dientes que posteriormente son tratados con una prtesis telescpica y las coronas clnicas excesivamente cortas desde un punto de vista esttico (sonrisa gingival).

DISEO DE LOS COLGAJOS EN LA CIRUGA SEA En general, con la primera incisin se planifica el trayecto posterior de la cresta sea alveolar; el colgajo debe quedar 1-2 mm coronal a la cresta alveolar. Por regla general, la ciruga sea se practica con un colgajo mucoperistico movilizado apicalmente o no movilizado y asociado a un colgajo palatino. Excepcionalmente se pueden combinar colgajos mucoperisticos y mucosos movilizados apicalmente. La ciruga sea facilita una adaptacin estrecha del colgajo a la apfisis alveolar.

pretende crear una cresta alveolar fina y puntiaguda en sentido coronal. Con ella se eliminan las aristas, tractos o exostosis y se crean nuevamente las depresiones alveolares a nivel de los septos interdentales (fig. 19-3). Esta tcnica tambin permite compensar los defectos seos verticales en dientes aislados (figura 19-4). La osteoplastia consiste en modelar con instrumentos rotatorios las zonas de la apfisis alveolar que no soportan directamente el diente. El hueso alveolar, que contiene los dientes (lmina cribiforme), se debe respetar completamente (fig. 19-2). Cuando se utilizan instrumentos rotatorios, hay que vigilar su adecuada refrigeracin, ya que, cuando se alcanzan temperaturas de 47 C, se producen lesiones seas.

OSTEOPLASTIA Y OSTEOTOMA En la ciruga sea se utilizan la osteoplastia y la ostectoma (fig. 19-2). La osteoplastia
Fig. 19-3. Osteoplastia. Extirpacin de las aristas y rebordes seos y formacin de las concavidades alveolares interdentales.

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Parte prctica

Fig. 19-4. Osteoplastia del segundo molar inferior solitario. El defecto seo vertical (a la izquierda) se compensa mesialmente (a la derecha).

Fig. 19-5. Ostectoma y osteoplastia palatina al premolar superior para eliminar el defecto seo interdental entre el segundo premolar y primer molar.

La ostectoma se aplica para eliminar los defectos seos verticales y crear una arquitectura sea positiva o plana. En la ostectoma, el hueso alveolar que soporta el diente (lmina cribiforme) se extirpa mnimamente, con objeto de exponer an ms la raz (fig. 19-2). La ostectoma se practica siempre en combinacin con la osteoplastia, y debe ser lo ms limitada posible (fig. 19-5). La posicin del tronco radicular es la regin posterior, es decir, la situacin de la furca representa el factor limitante de la magnitud de la ostectoma. En todo caso debe evitarse siempre la apertura de una furca previamente cerrada con la ostectoma. Dependiendo del grado de defecto seo que se desee reparar y de la longitud de la furca, la ciruga de reseccin sea puede tener un carcter definitivo o limitado (fig. 19-6). Cuando se producen crteres seos, suele bastar con compensar lingualmente el defecto y dejar intacta la pared vestibular (fig. 19-2). Para la ostectoma se prefieren instrumentos manuales, que minimizan el peligro del dao radicular. La ciruga sea definitiva es aquella en que se crea una arquitectura sea positiva, mientras que la limitada se restringe a reducir el defecto seo, pero sin eliminarlo. Las opiniones relativas a la ciruga sea varan considerablemente en la literatura. Por

Fig. 19-6. La ostectoma por la lnea de trazos dara lugar a la exposicin de la furca como consecuencia del tronco radicular corto (primer molar). En cambio, la ostectoma podra llevarse a cabo si el tronco radicular fuese largo (segundo molar).

consiguiente, en cada uno de los pacientes debe hacerse una valoracin de la prdida de insercin y de las retracciones gingivales resultantes frente a las ventajas que representa la eliminacin de la bolsa. CICATRIZACIN TRAS LA CIRUGA SEA Despus de la ciruga sea se produce, en principio, una reabsorcin sea superficial que se sigue de la aposicin de hueso. En general, la prdida neta carece de significacin clnica.

20. Ciruga de reconstruccin periodontal

OBJETIVOS DE LA CIRUGA DE RECONSTRUCCIN PERIODONTAL El objetivo de la ciruga de reconstruccin periodontal consiste en reparar el tejido destruido por la pcriodontitis marginal. Para que ocurra la regeneracin es necesaria la neoformacin de cemento radicular, hueso alveolar y fibras del ligamento periodontal con una orientacin funcional e insertadas en el cemento radicular y hueso alveolar. La regeneracin completa se caracteriza por la restitutio ad integrum. La nueva insercin de las fibras del ligamento periodontal en el cemento radicular nuevo en las reas radiculares patolgicamente expuestas se denomina new attachment (nueva insercin). Este concepto de nueva insercin no incluye la formacin de nuevo hueso alveolar. Cuando se crea un epitelio de unin largo se habla de reparacin, ya que en este caso no se restaura la estructura ni tampoco la funcin del periodonto. Para la ciruga de reconstruccin periodontal se utilizan materiales autgenos, algenos y aloplsticos. Adems, se aplican membranas y tcnicas quirrgicas que excluyen el epitelio y tejido conjuntivo del colgajo mucoperistico de la superficie radicular durante la cicatrizacin y protegen el cogulo de fibrina que aparece.

perar en estos defectos es mnimo. Los resultados que se obtienen en caso de que se afecte la furca con los injertos e implantes seos actuales son frustrantes. La ciruga de colgajo que se aplica en las intervenciones de reconstruccin periodontal con injertos seos se describi en Diseo de los colgajos en la ciruga de reconstruccin periodontal. Los injertos seos se introducen en el defecto seo sometido a desbridamiento cuidadoso, con una ligera compresin. Hay que procurar rellenar el defecto hasta los bordes. sin excederse con el material.
Autoinjertos seos

* | S | | |
a

s l INJERTOS SEOS
O O

< o o 5 :

Los injertos seos estn indicados en los defectos seos verticales de carcter modcrado o grave. En cambio, si ocurre un defecto seo vertical leve, es preferible la ciruga sea. ya que el grado de regeneracin que cabe es-

En los autoinjertos, el donante y receptor son el mismo individuo. El lugar de extraccin puede situarse fuera o dentro de la cavidad bucal. El lugar extrabucal ms adecuado es la cresta ilaca. El trasplante de la esponjosa con la mdula sea de la cresta ilaca permite una aposicin sea media de 3.62 mm. con regeneracin parcial del periodonto en los defectos seos verticales. En raras ocasiones se producen reabsorciones radiculares y anquilosis. Como para obtener la esponjosa y mdula sea de la cresta ilaca se requiere un considerable equipo tcnico y personal, y. adems, esta intervencin se asocia a una elevada morbilidad. este mtodo ha sido abandonado. Los lugares de extraccin intrabucales comprenden la cortical en zonas de dientes operados, la regin de la tuberosidad, las crestas maxilares desdentadas y los alveolos de dientes ya extrados. El hueso se extrae con cinceles, fresas metlicas, fresas de trepanacin o pinzas huecas de cinceles.
99

100

Parte prctica

seo que se introduce en el defecto. Aunque en algunos casos slo se logra rellenarlo parcialmente, la eficacia de este mtodo no se ha confirmado definitivamente. Los resultados obtenidos con el cogulo seo son variables e imprevisibles. La esponjosa y mdula seas se pueden extraer de las regiones de la tuberosidad (figura 20-1), crestas maxilares desdentadas o alveolos correspondientes a dientes extrados 8 a 12 semanas antes. La extraccin de la esponjosa y mdula sea requiere una intervencin quirrgica en una segunda zona. Este mtodo permite rellenar 3.44 mm de media en defectos seos o ms del 50 % (figura 20-2). El autoinjerto seo, extrado del interior de la cavidad bucal, se asocia a una regeneracin parcial del periodonto. es decir, con nueva formacin de cemento radicular, fibras de ligamento periodontal con orientacin funcional y hueso alveolar en los defectos seos verticales. Se han descrito buenos resultados buenos a los 18-24 aos despus del implante de autoinjerto seo. En los autoinjertos seos intrabucales casi nunca se logra la regeneracin en lesiones de la furca de grado II o III.
Aloinjertos seos

Fig. 20-1. Autoinjerto de esponjosa y mdula sea procedente de la regin de la tuberosidad (a) en un defecto seo de tres paredes dista! al segundo molar inferior (b).

La cortical en zonas de dientes operados representa el lugar de extraccin ms sencillo. puesto que no requiere una segunda intervencin quirrgica en otra rea. La cortical se extrae superficialmente con fresas metlicas o cinceles y se mezcla con la sangre del rea quirrgica. De esta forma se obtiene un cogulo

En los aloinjertos seos, el donante y el receptor son dos individuos diferentes de la misma especie. Los aloinjertos seos liofilizados y los liofilizados y desmineralizados son los ms importantes en la ciruga de reconstruccin periodontal. El hueso extrado del donante es triturado hasta obtener granulos de 250 a 800 fim de tamao y liofilizado. El aloinjerto seo liofilizado y desmineralizado es sometido a mayor elaboracin, con objeto de liberar las protenas de la matriz osteoinductora como la protena morfogentica sea, que estimulan la diferenciacin de las clulas mesenqifimatosas hacia osteoblastos. El aloinjerto seo liofilizado se asocia en un 64 % de las ocasiones a un relleno de ms del 50 % del defecto seo. Con el aloinjerto seo liofilizado y desmineralizado se obtienen mejores resultados. Se han descrito aposiciones seas medias de 1,8-2,9 mm y rellenos del defecto seo del 61 al 73 %. Con el aloinjerto

Ciruga de reconstruccin periodontal

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Fig. 20-2. Defecto seo vertical profundo distal al primer molar inferior (a la izquierda). Dos aos despus del autoinjerto de hueso, el defecto se encuentra prcticamente rellenado en la radiografa (a la derecha).

seo liofilizado y desmineralizado es posible la regeneracin parcial del periodonto, que ocurre ms a menudo que tras la ciruga aislada de colgajo. En general, el tratamiento de las lesiones de las furcas con aloinjertos seos liofilizados no da resultado. El aloinjerto seo liofilizado. que se implanta en los defectos seos, no ejerce un efecto antignico significativo en clnica. Sin embargo, cuando se injerta tejido alognico. se pueden transmitir algunos agentes infecciosos. Aunque el riesgo de contagio derivado del aloinjerto seo liofilizado y desmineralizado se considera menor que. por ejemplo, el de la transfusin de sangre, conviene explicar el riesgo al paciente (aproximadamente 1:8 millones). Ms concretamente, debe sealarse la posibilidad de infeccin por los virus de la hepatitis o del SIDA (VIH). En los defectos seos de tres paredes, la probabilidad de aposicin sea no depende del mtodo y suele ser mayor que en los defectos de una o dos paredes.

tos seos, slo la hidroxiapatita y el fosfato 3triclcico ofrecen resultados clnicos satisfactorios. De todos modos, las investigaciones histolgicas demuestran que el injerto de este tipo de material no fomenta la regeneracin del periodonto. En general, los materiales aloplsticos se hallan encapsulados dentro del tejido conjuntivo. Habitualmente. entre el injerto y la superficie radicular se interpone un largo epitelio de unin (fig. 20-3). Como consecuencia de la nula regeneracin. los injertos aloplsticos han quedado obsoletos en la ciruga de reconstruccin periodontal.

REGENERACIN TISULAR GUIADA Para la regeneracin tisular guiada se aplican las operaciones de colgajo comentadas en Diseo de los colgajos en la ciruga de reconstruccin periodontal. La regeneracin tisular guiada est indicada en las lesiones de la furca de grado II y en los defectos seos verticales. Despus de la ciruga de colgajo, el epitelio, el tejido conjuntivo, el ligamento periodontal y el hueso alveolar compiten por rellenar el espacio que queda entre el colgajo y la superficie radicular o el hueso (fig. 20-4). Al parecer, las condiciones ms favorables para

Injertos aloplsticos Entre la multitud de materiales alopsticos que se han investigado para rellenar los defec-

102

Parte prctica

Flg. 20-3.

Tres aos despus de injertar hidroxiapattta en un detecto seo vertical, mesial al primer molar superior (a), se reconoce todava la hidroxiapatita {b).

Fig. 20-4. Tras la ciruga de colgajo, ei epitelio, el tejido conjuntivo, el ligamento periodontal y el hueso alveolar compiten por el espacio entre el colgajo y la superficie radicular o hueso alveolar.

la regeneracin del periodonto ocurren cuando las clulas del ligamento periodontal pueden colonizar, sin problema alguno, la superficie radicular patolgicamente expuesta. Sin embargo, como el epitelio prolifera ms rpidamente que los dems tejidos que compiten con l. despus de la ciruga de colgajo suele crearse un epitelio de insercin largo y no se produce la regeneracin. La regeneracin tisular guiada consiste en excluir el epitelio y el tejido conjuntivo de la regin de la herida, interponiendo una membrana no reabsorbile o reabsorbible entre el colgajo y la superficie de la herida o la apfisis alveolar. Las membranas no reabsorbiles se retiran en una segunda intervencin quirrgica a las 4-6 semanas, mientras que esta intervencin no es necesaria en el caso de las membranas reabsorbibles. Los primeros datos sobre la aplicacin de membranas no reabsorbibles de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) resultaron muy prometedores en las lesiones de la furca de grado II (fig. 20-5). as como en los defectos seos verticales de tres paredes. Sin embargo. segn algunas investigaciones recientes y de acuerdo con la experiencia clnica acumulada. los resultados que se obtienen con este tipo de membranas son sumamente variables. En principio, la regeneracin tisular guiada permite una neoformacin de cemento radicular

Ciruga de reconstruccin periodontal

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Fig. 20-5. Regeneracin tisular guiada en una afectacin de la furca de grado II con una prdida sea horizontal de 5 mm (a y o). Seis semanas despus de retirar la membrana, no se logra sondar ya la furca (c).

y una nueva insercin sobre el rea radicular expuesta patolgicamente. Sin embargo, en general no se observa una aposicin sea significativa en el hombre. Los escasos datos publicados hasta la fecha con las membranas reabsorbibles de poliglactina son muy alentadores, pero se requieren nuevos estudios antes de poder valorar definitivamente su significado. COMBINACIN DE LA REGENERACIN TISULAR GUIADA CON INJERTOS SEOS La combinacin de la regeneracin tisular guiada con los injertos seos es una tcnica muy atractiva. Los primeros datos sugieren que esta tcnica combinada puede resultar muy til en los defectos seos de tres paredes si y en las lesiones de la furca.

lar. Despus de acondicionar la superficie radicular con cido ctrico (pH 1) durante 3 min. suele lograrse un cierre inicial de la lesin de la furca de grado II si el colgajo se ha movilizado coronalmente. Sin embargo, no es raro que 4 a 5 aos ms tarde recidive la lesin de la furca. Segn los experimentos animales, este mtodo puede asociarse a regeneracin. Hasta la fecha, no existen datos histolgicos sobre la eficiencia del mtodo en el hombre.

FACTORES DE CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIN En la actualidad se investigan multitud de factores de crecimiento y diferenciacin que pudieran ayudar a la regeneracin periodontal. Entre los factores de crecimiento ms importantes para la ciruga de reconstruccin periodontal se encuentran el factor de crecimiento fibroblstico (FGF), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento insulina-//^ (1GF-1), el factor de crecimiento epidrmico (EGF) y el factor de transformacin del crecimiento
(TGF). Estos polipptidos estimulan, entre

COLGAJO DE DESPLAZAMIENTO CORONAL El colgajo desplazado coronalmente se describi en Diseo de los colgajos en la ciruga de reconstruccin periodontal. Este tipo de colgajo nicamente est indicado en las lesiones de la furca de grado II. El principio del colgajo desplazado coronalmente se basa en la exclusin del epitelio y estabilizacin del cogulo de fibrina que se interpone entre el colgajo y la superficie radicu-

otras acciones, la migracin de las clulas del ligamento periodontal y endoteliales, la proliferacin de las clulas endoteliales y la nueva formacin de hueso alveolar y de cemento radicular. Uno de los prototipos de los factores de diferenciacin es la protena morfogentica sea (BMP). que estimula la diferenciacin de

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Parte prctica

las clulas pluripotenciales hacia clulas productoras de cartlago o de hueso. De todos modos, antes de que puedan utilizarse en clnica estos factores de crecimiento

y diferenciacin, deben resolverse los problemas de su produccin industrial, purificacin y formulacin en sistemas adecuados de liberacin.

21. Reseccin radicular

LESIN DE LA FURCA Cuando ocurre una prdida sea y de la insercin u sea a nivel de la bi o trifurca. la eficiencia del control de la placa por el sujeto o el profesional suele ser muy reducida. El objetivo del tratamiento en la lesin de la furca es la regeneracin del periodonto en la furca o el acceso ai control de la placa en la furca. Las opciones de regeneracin del periodonto se trataron en el captulo 20. Ciruga de reconstruccin periodontal. A continuacin, se comentarn los tratamientos que mejoran el acceso al control de la placa por el individuo como por el profesional en caso de lesin de la furca. PLASTIA DE LA FURCA La plastia de la furca est indicada en los casos de lesin de grado I o II (forma leve). La furca se expone con un colgajo mucoperistico y los componentes horizontales se re. ducen mediante odontopiastia o, si fuera neI cesario, osteoplastia aadida (fig. 21-1). El

grado de odontopiastia depende de la posicin de la pulpa vital. Es muy importante proceder al tratamiento protsico, si se reduce el contorno de la corona de la furca con la odontopiastia (fig. 21-2). TUNELIZACIN La tunelizacin est indicada en casos de lesin de la furca de grado II (forma grave), grado III o divergencia marcada de las races. Por lo general, la tunelizacin slo se practica en los molares inferiores. La tunelizacin est contraindicada en las races situadas prximas entre s. es decir, en casos de furca estrecha. La furca se expone mediante un colgajo mucoperistico y se contina abriendo con osteoplastia o incluso ostectoma, de manera que, despus de adaptar el colgajo, se pueda introducir sin problemas un cepillo interdental. El colgajo se moviliza luego apicalmente y se sutura (fig. 21-3). En la fase postoperatoria es esencial instruir al paciente en la la limpieza diaria de la furca con un cepillo interdental. Si se desea evitar la caries radicular,

< Fig. 21-1. Plastia de la furca lingual al segundo molar inferior (osteoplastia y odontopiastia).

Fig. 21-2. Despus de la plastia de la furca, la retraccin se dirige coronalmente a la restauracin. 105

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Parte prctica

Fig. 21-3. Tunelizacin para exponer una lesin de la furca de grado III del primer molar inferior (a). Despus de crear el colgajo mucoperistico se abre la furca mediante osteoplastia y osteotoma, y se moviliza apicalmente el colgajo (parte izquierda de b). Despus de la cicatrizacin, se puede introducir el cepillo interdental para controlar sin problemas la placa (parte derecha de b).

hay que proceder a la fluoracin regular del rea de la furca. Habitualmente. los dientes tunelizados no requieren tratamiento endodncico ni restaurador.

AMPUTACIN RADICULAR
La amputacin radicular est indicada en casos de lesin de la furca de grado II (forma grave) y III, races aisladas de dientes multirradicular no candidatas al tratamiento endodncico, fractura o recesin grave de races aisladas y perforacin del suelo de la pulpa. En general, la amputacin radicular slo se realiza en los molares superiores. En caso de lesin de la furca, se extirpa preferentemente la raz ms dbil, es decir, la distovestibular. La amputacin de la raz mesiovestibular an-

cha. que se dirige en sentido vestibulolingual, tambin se puede realizar si la indicacin est justificada. Sin embargo, las races palatinas slo deben extirparse excepcionalmente, ya que con ello las cspides palatinas de trabajo pierden su apoyo. No obstante, si se amputa la raz palatina, deber reducirse la superficie oclusal en sentido palatino durante la restauracin posterior, para disminuir al mximo las sobrecargas excntricas, que podran fracturar la raz. La decisin acerca de cul es la raz que hay que conservar depende de la situacin periodontal y/o endodncica y del tratamiento protsico previsto. La amputacin radicular est contraindicada en los siguientes casos: fusin radicular: nivel inadecuado de insercin seo y de las races que se pretende conservar; excesiva movilidad tras la separacin; imposibilidad de tratamiento endodncico: relacin corona-raz inadecuada, imposibilidad de restauracin. La furca se expone mediante un colgajo mucoperistico y se procede al raspado y alisado de las races que se desea conservar. La raz amputada se secciona por su tronco (aproximadamente dos tercios de su dimetro), se fractura con un elevador y se extirpa. Luego, se alisa el lugar fracturado para evitar el dao de las races vecinas. La corona se talla (odontoplastia) hasta obtener una lnea armnica entre el rea vestibular y distal de la corona y la nueva apertura de la furca. Adems, se procede a la osteoplastia. que generalmente est indicada, de la apfisis alveolar. La amputacin radicular se puede practicar despus del tratamiento endodncico o con pulpas vitales. Si est claro cul de las races se piensa intervenir, las races que se desea conservar deben recibir tratamiento endodncico antes de la amputacin radicular. El tercio superior del conducto radicular de la raz, que se desea resecar, se oblitera con un material de obturacin plstico (amalgama o cemento de ionmero de vidrio) hasta el lugar de reseccin o bien se ocluye al orificio del conducto radicular con la restauracin final. La amputacin radicular slo est indicada en casos de pulpa vital, si no se determina antes de la intervencin qu raz debe resecarse. La decisin se toma durante la intervencin,

Reseccin radicular

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inspeccionando el rea de la furca. La pulpa abierta, tras la amputacin radicular, se recubre con una pasta de hidrxido calcico, como si se procediera al recubrimiento pulpar directo (figura 21-4). El tratamiento del conducto radicular de las races conservadas se iniciar entre la segunda y cuarta semana de la operacin. Hasta entonces la pulpa suele mantenerse asintomtica. La probabilidad de sntesis de dentina terciaria en el mun de amputacin es muy escasa. Si no se procede al tratamiento radicular, suele producirse una pulpitis y periodontitis apical. Los dientes con amputacin radicular se deben restaurar, para protegerlos de las fracturas. HEMISECCIN La hemiseccin est indicada en casos de lesin de la furca de grado II (forma grave) y III, races de dientes multirradiculares no candidatas al tratamiento endodncico. fracturas por recesin grave de la raz o perforacin del suelo de la pulpa. En general se practica sobre los molares inferiores y raramente sobre los superiores (en este caso, se habla de triseccin). En los molares inferiores suelen conservarse las races distales que poseen un conducto radicular ancho, que se adapta mejor al tratamiento endodncico y a la recepcin de espigas que las races mesiales, que suelen contener dos conductos. La decisin acerca de cul de las dos races debe conservarse depende. sin embargo, de la situacin periodontal y/o endodncica y del tratamiento protsico previsto. La hemiseccin est contrain dicada en los siguientes casos: fusin radicu% lar: nivel de insercin u seo inadecuado de ; las races que se pretende conservar; excesiva :Q movilidad tras la separacin; imposibilidad de tratamiento endodncico; relacin coronaI raz inadecuada e imposibilidad de restaura con.

| | ^ o <

La furca se expone con un colgajo mucoperistico y se divide el diente a travs de la furca en dos mitades. Al seccionar, hay que dirigir el instrumento ligeramente hacia la mitad dental extrada. Luego, se extrae una de las mitades dentales (corona y raz) y, si es necesario, se modela la apfisis alveolar mediante osteoplastia (fig. 21-5). Despus de ex-

Fig. 21-4. Amputacin radicular de la raz distovestibular del segundo molar superior con pulpa vital en una lesin de la furca bucal y distal de grado III (a). Despus de separar el colgajo mucoperistico se amputa la raz distovestibular, se recubre directamente la pulpa aoierta con hidrxido de calcio y se moviliza apicalmente el colgajo (o). De 2 a 4 semanas despus de la intervencin, se procede al tratamiento endodncico (c).

tirpar una de las mitades dentales de la antigua rea de la furca. debe procurarse que la transicin entre raz y corona sea lo ms lisa

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Parte prctica

Fig. 21-5. Hemiseccin del primer molar inferior con lesin de la furca de grado III. Tras separar el colgajo mucoperistico (a la izquierda) se divide el diente (en el centro), respetando la mitad dista!, y se extrae la mitad mesial (a la derecha).

posible. Si se deja una arista a nivel del antiguo frnix de la furca, se crea una zona de retencin de la placa, hecho indeseable. La hemiseccin generalmente tiene lugar despus del tratamiento endodncico de la raz conservada. Si se procede a la hemiseccin de un diente con pulpa vital durante la intervencin. se debe extirpar la pulpa y obturar provisionalmente la raz (p. ej.. hidrxido calcico). Los dientes hemiseccionados deben ser restaurados y pueden incluirse dentro de prtesis fijas o removibles (fig. 21-6).

premolarizacin slo se aplica a los molares inferiores. Dadas la indicacin tan restringida y la necesidad de restauracin del diente premolarizado. este mtodo apenas se utiliza. La premolarizacin est contraindicada en las races muy prximas, es decir, en casos de furca estrecha. En estos casos debe preferirse la hemiseccin. El procedimiento se corresponde, en esencia. con el de la hemiseccin. salvo que la divisin del diente se practique directamente por el centro de la furca y se conserven as dos mitades dentales.

PREMOLARIZACIN La premolarizacin est indicada en las lesiones de la furca de grado II (forma grave) y III si se dispone de un nivel de insercin y seo suficiente en las dos races, as como en races muy divergentes. Por regla general, la

RESULTADOS DE LA RESECCIN RADICULAR

El tratamiento de la lesin de la furca por las tcnicas citadas anteriormente permite conservar los dientes multirradiculares durante. por lo menos. 5 aos. Aplicando criterios rigurosos (menos del 50 % de hueso alveolar presente, ausencia de fractura radicular. ausencia de lesin endodncica. ausencia de caries), los resultados favorables de la amputacin radicular y de la hemiseccin a los 10 aos ascienden nicamente al 62 %. Ms de la mitad de los fracasos ocurren entre e! quinto y sptimo ao del postoperatorio. Los fracasos ocurren dos veces ms en la mandbula que en el maxilar. Las causas principales son las fracturas radiculares, las lesiones endodncicas y las prdidas cementarias. Slo una cuarta parte de los fracasos se producen por la progresin de las prdidas de insercin. Despus de la tunelizacin. ms de la mitad de los

Fig. 21-6.

Restauracin de la raz mesial del primer molar con un pntico parcial.

Reseccin radicular

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dientes desarrollan una caries radicular en el plazo de 5 aos. Por eso, los resultados a largo plazo de la tunelizacin son muy limitados. La ventaja principal, frente a la amputacin radicular, hemiseccin y premolarizacin, radica en que no se requiere tratamiento endodncico ni restauracin. Debe sealarse, asimismo, que con los colgajos movilizados apicalmente, revisiones peridicas y tallado oclusal se ha logrado mantener la funcin de un 88 % de los dientes con lesin de la furca durante perodos de 5 a 24

aos, incluso sin reseccin radicular. De todas maneras, la prdida de insercin contina avanzando en un 25 % de los dientes. Las races y mitades dentales residuales deben recibir tratamiento endodncico y restaurador en los casos de amputacin radicular, hemiseccin o premolarizacin. Por eso, conviene valorar cuidadosamente el pronstico de las races conservadas antes de establecer la indicacin. Para la restauracin es necesario tener en cuenta el cambio de la forma de la corona y de la raz.

22. Ciruga mucogingival

PROBLEMAS MUCOGINGIVALES Antiguamente se otorgaba una importancia decisiva a la enca insertada en el mantenimiento de la salud del periodonto. De acuerdo con el concepto de la barrera tisular, el tejido fibroso de la enca insertada retrasaba la extensin apical de los procesos inflamatorios y la progresin de las prdidas de insercin. Se admita que una zona inadecuada de enca insertada favoreca la formacin de placa subgingival. prdida de insercin y retraccin gingival, y dificultara la higiene bucal. Sin embargo, diversos experimentos animales y estudios clnicos en humanos han revelado que con un control adecuado de la placa el tejido periodontal puede mantenerse sano, incluso con una enca insertada estrecha o inexistente. De todas formas, en las regiones. en donde el control de la placa es ms problemtico, una zona suficientemente ancha de enca queratinizada resulta muy til. As. la enca de los dientes con mrgenes de restauracin subgingivales y enca queratinizada ancha se mantiene ms sana que ia de dientes similares con una enca insertada estrecha. Las restauraciones con mrgenes subgingivales aumentan el riesgo de prdidas de insercin y retracciones gingivales en zonas de enca insertada mnima o ausente (v. cap. 23. Ciruga periodontal preprotsica). Cuando ocurre una dehiscencia del hueso alveolar durante los movimientos ortodncicos labiales de los dientes anteriores o los movimientos bucales de los dientes posteriores, es decir, cuando el diente sobresale parcialmente del lecho alveolar, pueden producirse retracciones gingivales y prdidas de inser110

cin. En estos casos, el grosor de la enca queratinizada resulta aparentemente decisivo para que ocurra la retraccin gingival. Sin embargo, mientras el diente slo se mueva ortodncicamentc dentro de la apfisis alveolar, el epitelio de unin y el nivel de insercin suelen conservarse si existe un control adecuado de la placa (v. cap. 24. Aspectos periodontales del tratamiento ortopdico maxilar). OBJETIVOS DE LA CIRUGA MUCOGINGIVAL Los objetivos de la ciruga mucogingival consisten en corregir la morfologa, posicin o anchura defectuosas de la enca. La ciruga mucogingival comprende procedimientos plsticos y quirrgicos, con los que se ensancha la zona de enca insertada y queratinizada y/o se cubren las races expuestas. La ciruga mucogingival se puede realizar de manera aislada o en combinacin con las intervenciones de colgajo. EXTENSIN GINGIVAL Los distintos procedimientos de extensin gingival permiten ampliar la zona de enca insertada y queratinizada. Autoinjerto libre de la enca Indicaciones y contraindicaciones El autoinjerto gingival libre est indicado en dientes con una zona mnima o nula de enca insertada que presentan una retraccin gingival progresiva, muestran una restau-

Ciruga mucogingival

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racin de mrgenes subgingivales o posiblemente desarrollen una dehiscencia con los movimientos ortodncicos. Asimismo, se recomienda para la extensin del vestbulo, antes de proceder al tratamiento con prtesis removibles. El autoinjerto gingival libre suele estar contraindicado para la extensin gingival en casos de enca sana, con retraccin estable o nula, mrgenes de restauracin supragingivales y movimientos ortodncicos dentro de la apfisis alveolar. Tcnica quirrgica Para preparar el lecho del injerto se practica una incisin en la lnea mucogingival o ligeramente coronal a ella y se moviliza apicalmente el colgajo mucoso, que a continuacin se fija apicalmente con sutura reabsorbible. Luego se recorta una lmina estril (p. ej., envase del material de sutura), con las mismas dimensiones del lecho del trasplante. Esta lmina sirve de plantilla para el injerto. El injerto gingival (epitelio y tejido conjuntivo) debe extraerse, preferentemente, del paladar, ya que a este nivel se dispone de suficiente enca queratinizada. Las zonas donantes son las distales a las arrugas del paladar. Tambin se puede extraer la enca de la tuberosidad o zonas desdentadas del maxilar con suficiente enca insertada. El grosor del injerto gingival que se requiere para la extensin gingival es de aproximadamente 0,5-0,75 mm. Sin embargo, si se desea evitar la retraccin gingival previa a los movimientos ortodncicos (con el & peligro consiguiente de dehiscencia), es mejor I que el espesor del injerto sea de aproximada mente 1,25-1,75 mm. La extraccin del injerto S con un bistur ofrece la ventaja, frente a otros 1 mtodos, de poder determinar exactamente la 2 forma y el grosor. No debe daarse en ningn g > caso la arteria y la vena palatinas, puesto que | las hemorragias de estos vasos son difciles de | cohibir. El injerto se fija en el lecho del tras| piante, colocndolo hacia abajo, por la superJ ficie conjuntiva y se adhiere al periostio con a un material de sutura reabsorbible. Mediante o compresin digital durante 3 min se impide en 3 general que se forme un cogulo de sangre " por debajo del injerto (fg. 22-1).

Cicatrizacin

Entre el autoinjerto libre de enca y el lecho del trasplante se desarrolla un cogulo de fibrina, trasplante que es nutrido, al principio, a travs de la denominada circulacin plasmtica. El epitelio del injerto se necrosa casi completamente en los primeros 5 das del postoperatorio. Hacia el 11. da del postoperatorio se observa una reepitelizacin y revascularizacin inicial, as como fijacin fibrosa del injerto gingival al lecho del trasplante. La maduracin del tejido conjuntivo y la queratinizacin del epitelio se hallan prcticamente concluidas a los 28 das. Durante el proceso inicial de cicatrizacin, el autoinjerto libre de enca se contrae en un 25 %. Despus de la cuarta semana del postoperatorio ya no se producen nuevos cambios dimensionales dignos de mencin. La regin donante cura mediante cicatrizacin por segunda intencin. El autoinjerto libre de enca se diferencia de la enca circundante por su coloracin ms clara. Por eso, en zonas anteriores es preferible el autoinjerto libre del tejido conjuntivo, puesto que es menos claro y se asocia a resultados estticos ms favorables. Su utilizacin se asemeja a la del autoinjerto libre de enca. Sin embargo, en este caso, el trasplante se compone nicamente de tejido conjuntivo, es decir, no contiene epitelio. La extraccin del injerto de tejido conjuntivo se comenta con ms detalle en Injerto de tejido conjuntivo subepitelial. Como el tejido conjuntivo subepitelial determina el tipo de epitelio que se crea sobre l, para la extensin gingival se puede utilizar un autoinjerto libre de tejido conjuntivo de una regin donante con enca queratinizada (p. ej., el paladar). La enca queratinizada procede del injerto de tejido conjuntivo. Colgajo mucoso desplazado apicalmente Indicaciones y contraindicaciones El colgajo mucoso desplazado apicalmente est indicado en zonas con enca insertada reducida, asociadas a bolsas gingivales, supraseas e infraseas, y/o en la lesin de la furca de grado I, y est contraindicado en general

112

Parte prctica

Fig. 22-1. Extensin gingival con un autoinjerto libre d enca {a}. Despus de preparar el colgajo mucoso, se reconocen las rugosidades alveolares {b). E\ injerto gingiva] se extras del paladar de acuerdo con las dimensiones del lecho del trasplante (c) y se sutura e periostio (d). Despus de la cicatrizacin, se ensancha la enca queratinizada e insertada (e).

en casos de ciruga regenerativa y en zonas anteriores. Tcnica quirrgica La tcnica quirrgica del colgajo mucoso desplazado apicalmente se describe en el captulo 18, Operaciones con colgajo. Resultados de ia extensin gingival Los autoinjertos libres de enca o de tejido conjuntivo permiten extender la enca en 3,74,6 mm, por trmino medio, durante varios aos. El autoinjerto libre de enca constituye

un mtodo seguro y previsible para ensanchar la enca queratn izada e insertada. En algunos casos, despus del autoinjerto libre de enca se produce un recubrimiento progresivo de la raz por la migracin coronal del epitelio de la unin (creeping attachment). RECUBRIMIENTO DE LA RAZ Grados de retraccin gingival Las retracciones gingivales se clasifican en cuatro grados segn MiLler (1985) (fig. 22-2). En ios grados I y II, generalmente se puede

Ciruga mucogingival

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Grado L La recesin gingival no sobrepasa la lnea mucogingival. No se observan prdidas de la insercin interdental ni sea

Grado IV. La recesin gingival sobrepasa la linca mucogingival, y se observan prdidas interdentales graves de insercin y seas y/o malposiciones dentales

Grado U. La recesin gingival sobrepasa la linea mucogingi* val. No se observan prdidas interdentales de insercin ni seas

Grado ID. La recesin gingival sobrepasa la linca mucogingival, y, adems, se observan perdidas interdentales de insercin u seas y/o malposiciones dentales

Fg. 22-2.

Grados de retraccin gingival. (De Miller, 1985.)

lograr recubrimiento completo o al menos parcial de la raz. En cambio, en el grado III, el recubrimiento es limitado y, en el grado IV, resulta imposible. El nivel de insercin interdental y alveolar limita el recubrimiento mximo de la raz. Para obtener un buen resultado con el recubrimiento de la raz, es necesario elegir y seleccionar cuidadosamente al paciente. Se han descrito multitud de mtodos para el recubrimiento de la raz. En este apartado slo se har mencin de algunos de los mtodos ms estudiados y consolidados. i Indicaciones y contraindicaciones
o "O

= 2 | |
o a

El recubrimiento de la raz est indicado en las retracciones gingivales de grado I-III con alteraciones estticas. En cambio, el recubrimiento de la raz est contraindicado en las retracciones gingivales de grado IV.

La incisin del lecho de trasplante tiene, esta vez, una forma trapezoidal. Se crea un colgajo mucoso que se sutura al periostio apicalmente. Luego, se extrae un injerto lo ms grueso posible (aproximadamente 1,251,75 mm), que se ajuste a las medidas del lecho del trasplante, y se fija con sutura de suspensin al periostio (fig. 22-3). Algunos autores consideran que los resultados del recubrimiento radicular dependen extraordinariamente de que se acondicione previamente la raz durante 3 a 5 min con cido ctrico (pH 1). Sin embargo, la utilidad del acondicionamiento radicular con cido ctrico, que sirve para exponer la matriz del colgeno de la dentina y, en menor medida, del cemento radicular, es controvertida. Colgajo desplazado coronalmente El recubrimiento radicular se puede llevar a cabo con un colgajo desplazado coronalmente si se dispone de suficiente enca queratinizada y tras la extensin gingival con un autoinjerto gingival libre. En este ltimo caso, deben transcurrir 4 a 6 semanas entre una y otra intervencin. Se crea un colgajo mucoperistico o mucoso trapezoidal. El periostio se incide hori-

f Autoinjerto libre de enca

* o S? ~

El autoinjerto libre de enca, adems de aplicarse para la extensin gingival, se puede utilizar para el recubrimiento de la raz. En este caso, se modifica mnimamente la tcnica descrita con anterioridad.

114

Parte prctica

Injerto de tejido conjuntivo subepitelial Tcnica quirrgica La incisin tiene tambin una forma trapezoidal (lecho del trasplante). Las incisiones verticales se practican aproximadamente a una distancia de una anchura media o completa del diente, mesial o distal a la reseccin. Habitualmente se unen con la incisin horizontal a la altura de la unin amelocementaria, respetando las papilas. Luego, se prepara un colgajo mucoso. Dependiendo de la extensin del lecho del trasplante, se recorta una plantilla y se traslada el contorno del trasplante a la zona de extraccin palatina. A diferencia del autoinjerto libre de enca, para extraer el tejido conjuntivo no hay que incidir la base cercana al rafe palatino. Se levanta un colgajo mucoso fino y se extrae el tejido conjuntivo subyacente; se repone el colgajo mucoso y se sutura. Luego, se fija el injerto de tejido conjuntivo con suturas circulares sobre el diente receptor y se sutura el colgajo mucoso del lecho del trasplante sobre el injerto de tejido conjuntivo (fig. 22-5).
Cicatrizacin

Fig. 22-3. Recubrimiento radicular con autoinjerto libre de enca en una retraccin gingival de grado I. Apical a la retraccin gingival se observa un injerto gingival incorrectamente colocado (parte izquierda de a). Se crea un colgajo mucoso trapezoidal (parte derecha de a) y se fija un injerto grueso de enca con suturas suspensorias al lecho del trasplante (parte izquierda de ). Despus de la cicatrizacin se advierte el recubrimiento parcial de la raz y la extensin gingival (parte derecha de b).

zontalmente en la base del colgajo mucoperistico. Luego, se desplaza coronalmente para cubrir la raz y se fija al diente con una sutura circular (fig. 22-4). El colgajo desplazado coronalmente se nutre a travs de su base. Cuando se inserta un autoinjerto aislado de enca libre y se desplaza coronalmente el colgajo tras el injerto, es frecuente que ste se diferencie por su color ms claro del resto de la enca. El inconveniente principal del colgajo desplazado coronalmente en las reas con enca queratinizada reducida consiste en que se requieren dos intervenciones diferentes.

El injerto de tejido conjuntivo subepitelial combina las ventajas del autoinjerto libre de tejido conjuntivo (adaptacin esttica del color) con las del colgajo desplazado coronalmente (buena nutricin). La nutricin del injerto de tejido conjuntivo subepitelial es mejor que la de los autoinjertos libres gingival y de tejido conjuntivo, debido a la doble vascularizacin (lecho del trasplante y colgajo mucoso). Colgajo desplazado lateralmente El colgajo desplazado lateralmente est indicado cuando se dispone de suficiente enca queratinizada sobre la apfisis alveolar o la cresta maxilar directamente relacionada con la retraccin que hay que cubrir. Si la enca queratinizada es mnima o nula y el hueso alveolar, fino, o se observan dehiscencias en los dientes prximos a la retraccin, el mtodo est contraindicado.

Ciruga mucogingival

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Fig. 22-4. Recubrimiento radicular en una retraccin gingival de grado III mediante un colgajo desplazado coronalmente (parte izquierda de a). Inicialmente, se extiende la enca con un autoinjerto libre de enca (parte derecha de a). Cinco semanas ms tarde (parte izquierda de b) se crea un colgajo mucoperistico trapezoidal (parte derecha de b) y se desplaza coronalmente (parte izquierda de c). Una vez completada la cicatrizacin, se observa el recubrimiento de la mayor parte de la raz y la extensin gingival (parte derecha de c).

Fig. 22-5. Recubrimiento radicular de una retraccin gingival de grado II con injertos de tejido conjuntivo subepitelial (parte izquierda de a). l lecho del trasplante se crea con un colgajo mucoso trapezoidal (parte derecha de a). Despus de preparar un colgajo mucoso pediculado en el paladar, se extrae un injerto de tejido conjuntivo (o). ste se sutura bajo el colgajo de mucosa de la zona receptora (parte izquierda de c). Despus de la cicatrizacin, prcticamente toda la raz est cubierta (parte derecha de c).

116

Parte prctica

extiende, por lo menos, de una a una y media anchuras dentales sobre la retraccin. Luego, se practican tres incisiones verticales. Las incisiones verticales se unen con la horizontal. stas deben ser paralelas entre s y traspasan la lnea mucogingival. La primera incisin vertical se inicia en el extremo de la incisin horizontal distal del trasplante. La incisin vertical media se dirige por el lado del trasplante, ms prximo a la recesin; esta incisin elimina el epitelio de la bolsa y de la unin. La ltima incisin delimita el injerto. Para desplazar mejor el injerto, la tercera incisin termina con un trayecto que se dirige hacia el injerto. Luego, se crea un colgajo mucoperistico, que se desplaza lateralmente para cubrir la raz y se sutura (fig. 22-6). La principal ventaja de este mtodo es que no se requiere un segundo campo quirrgico. Resultados del recubrimiento radicular Los autoinjertos libres de enca permiten el recubrimiento radicular del 95.5 % del defecto, por trmino medio, en retracciones menores de 3 mm; del 80,6 % en retracciones de 3-5 mm, y del 76,6 % en retracciones mayores de 5 mm. Si se acondiciona, adems, la superficie radicular con cido ctrico, se puede lograr un recubrimiento completo de la raz en todas las retracciones de grado I y en un 87 % de las de grado II. El inconveniente esencial del recubrimiento radicular con autoinjerto libre de enca es su color claro, en comparacin con la enca circundante. Con el colgajo desplazado coronalmente y el autoinjerto libre de enca, as como con los colgajos desplazados lateralmente, se logra un recubrimiento medio de 2,71 mm de la raz. Si la indicacin es errnea, el colgajo desplazado lateralmente puede asociarse a una retraccin del diente prximo. Este peligro es mayor cuando los dientes vecinos presentan dehiscencias o estn cubiertos por un hueso alveolar muy fino. Debido a estas restricciones, el colgajo desplazado lateralmente apenas se utiliza. El injerto de tejido conjuntivo subepitelial permite recubrir 2-6 mm de la raz. Sin embargo, si se compara con el autoinjerto libre de enca, con esta tcnica se logra una menor

Fig. 22-6. Recubrimiento radicular con un colgajo desplazado lateralmente en una retraccin gingival de grado II (a). Se crea un colgajo mucoso (/?), se desplaza lateralmente y se sutura (parte izquierda de c). En el postoperatorio se advierte el recubrimiento parcial de la raz y la extensin gingival (parte derecha de c).

Tcnica

quirrgica

Se practica una incisin horizontal a la altura de la unin amelocementaria, respetando las papilas. La incisin discurre aproximadamente a 2 mm de la cara distal del injerto y se

Ciruga mucogingival extensin gingival, porque slo se expone una porcin del injerto de tejido conjuntivo subepitelial (fgs. 22-3 y 22-5). Aunque esta tcnica no se ha estudiado con mucho detenimiento, como sucede, en cambio, con el autoinjerto libre de enca, goza de una popularidad creciente. Los resultados que se obtienen con el injerto de tejido conjuntivo subepitelial son extraordinariamente satisfactorios por la excelente adaptacin del color. Es muy probable que este mtodo se consolide en el futuro. El resultado del recubrimiento radicular depende, en gran medida, de eminar los fac-

117

tores etiolgicos responsables de la retraccin gingival. Entre ellos se encuentran la tcnica incorrecta de cepillado dental, las malposiciones dentales, las inflamaciones y los frenillos de insercin alta. Adems, en el resultado tambin influye la morfologa de la enca y del hueso alveolar. A ello se aade que los resultados de la ciruga mucogingival se relacionan ntimamente con la tcnica utilizada. Se desaconseja la odontoplastia que algunos recomiendan para aplanar las races que hay que cubrir, ya que, si no se obtiene resultado, la raz expuesta presenta una gran hipersensibilidad.

23. Ciruga periodontal preprotsica

ALARGAMIENTO QUIRRGICO DE LA CORONA Anchura biolgica La altura coronoapical de la insercin de tejido conjuntivo es bastante constante y mide, por trmino medio, 1,07 mm, con independencia de la posicin del nivel de insercin y del hueso alveolar. La profundidad del surco gingival (por trmino medio, 0,69 mm) y la longitud del epitelio de insercin (por trmino medio. 0,97 mm) se hallan sometidas a mayor variacin. En un periodonto sano, la distancia entre el margen coronal del epitelio de unin y la cresta del hueso alveolar se conoce como anchura biolgica y mide 3 mm. Si la anchura biolgica se altera por un margen de la restauracin situado en la proximidad de la cresta alveolar, se pueden producir prdidas de insercin y seas significativas, como consecuencia de la dificultad en controlar adecuadamente la placa bacteriana de la zona. El margen de la restauracin y el de la cresta del hueso alveolar deben quedar, como mnimo, a una distancia de 3 mm. Aunque hasta ahora no se ha podido demostrar la teora que propone conservar la anchura biolgica, se trata de un concepto admitido de forma unnime en periodoncia. Indicaciones y contraindicaciones El alargamiento quirrgico de la corona est indicado en zonas posteriores con defectos por caries que alcancen la proximidad de
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la cresta alveolar, retencin insuficiente de la corona, fracturas de la corona o raz, fracturas radiculares en el tercio marginal o vas falsas en el tercio radicular marginal. En general, esta tcnica est contraindicada en zonas anteriores, en donde es preferible la tcnica de extrusin forzada de ortopedia maxilar combinada con la fibrotoma. Tcnica quirrgica El alargamiento quirrgico de la corona se realiza con un colgajo mucoperistico desplazado apicalmcnte o uno no desplazado asociado a osteoplastia y ostectoma. El objetivo es recuperar la anchura biolgica. La cresta del hueso alveolar se reduce de manera que la posicin del borde de la restauracin quede a 3 mm de ella (figs. 23-1 y 23-2).

EXTENSIN GINGIVAL Como se seal en el captulo 22, Ciruga mucogingival, para mantener la salud del periodonto en las restauraciones con margen subgingival, se requiere una enca queratinizada ancha. Si no se dispone de enca queratinizada o sta es escasa, y el margen de la restauracin es gingival, est indicada la extensin gingival con un autoinjerto Ubre de enca (fig. 23-3). Por otro lado, en las regiones que tengan una enca queratinizada ausente o estrecha, que estn expuestas a sobrecarga mecnica por sillas o que estn elementos de retencin de las prtesis removibles, tambin est indicada practicar la extensin gingival.

Ciruga periodontal preprotsica

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Fig. 23-1.

Alargamiento quirrgico de la corona con un colgajo desplazado apicalmente, osteoplastia y osteotoma.

Fig. 23-2. Alargamiento quirrgico de la corona del segundo premolar superior (a). Despus de crear el colgajo mucoperistico, se reconoce la reducida anchura biolgica dista! al diente {parte izquierda de b). Mediante osteoplastia u osteotoma se crea una distancia aproximadamente de 3 mm entre la posicin final del margen de la restauracin y la cresta alveolar (parte derecha de b). Luego, se desplaza apicalmente el colgajo (c). El tratamiento protsico puede continuar a las 4 semanas de la intervencin.

Fig. 23-3. Enca queratinizada mnima en el premolar inferior (izquierda). Antes del tratamiento con una restauracin de mrgenes subgingivales, se aumenta la enca con un autoinjerto libre de enca (derecha).

120

Parte prctica

POSICIN DEL MARGEN DE RESTAURACIN Cuando el margen de restauracin queda subgingival, la enca suele mostrar signos inflamatorios acusados, en comparacin con los mrgenes supragingivales de la restauraciones. Por eso, cuando el margen de restauracin es subgingival, la progresin de las prdidas de insercin es ms intensa que cuando el margen queda supragingival. Por consiguiente, en las regiones posteriores, si la retencin es suficiente, los mrgenes de las restauraciones deben ser supragingivales. En las regiones anteriores o cuando la retencin es insuficiente, muchas veces es imposible evitar que el margen quede yuxta o subgingival. CIERRE MARGINAL DE LAS RESTAURACIONES SUBGINGIVALES Las restauraciones de mrgenes supra o subgingivales slo deben incorporarse si el sellado marginal es ptimo. En general, los mrgenes supragingivales no influyen en la salud periodontal; sin embargo, la colocacin de una restauracin de mrgenes subgingivales sobresalientes favorece la aparicin de una flora subgingival patgena en el plazo de breves semanas e inflamacin gingival. Si este tipo de restauracin se deja durante mucho tiempo, se producen prdidas de insercin y seas significativas. Por consiguiente, la colocacin de una restauracin con mrgenes subgingivales puede causar daos yatrognicos irreversibles en el periodonto.

Fig. 23-4. Vestbulo muy corto tras una intervencin por una fisura labio-maxilo-palatina (parte superior). Antes del tratamiento protsico, se profundiza el vestbulo con un autoinjerto libre de enca (parte inferior).

EXTENSIN DEL VESTBULO Cuando el vestbulo es muy limitado, el tratamiento con las prtesis removibles resulta problemtico. En estos casos, est indicada la extensin del vestbulo con un autoinjerto libre de enca (fig. 23-4). La utilizacin de este injerto ofrece la ventaja, frente a otras tcnicas de extensin vestibular, por ejemplo, la de Edlan-Mejchar, de que al mismo tiempo se ensancha la enca queratinizada. sta resiste mejor las cargas mecnicas que la mucosa no queratinizada resultante de los otros mtodos. La extensin vestibular como medida aislada para el tratamiento de las periodontitis marginales es una tcnica obsoleta.

24. Aspectos periodontales de la ortodoncia

TRATAMIENTO ORTODONCICO EN LAS PERIODONT1TIS MARGINALES

MEDIDA ORTODONCICA PARA CONSOLIDAR EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS

El tratamiento ortodncico puede provocar prdidas de insercin y seas si el diente presenta placa dentobacteriana. Por eso, es fundamental que durante el tratamiento ortodncico se logre un control ptimo de la placa. Si existe una periodontitis marginal, se debe tratar antes de iniciar las medidas de ortodoncia. nicamente cuando el periodonto se encuentra sin inflamacin, se puede iniciar el tratamiento ortodncico. En el tratamiento activo de la periodontitis y en el tratamiento ortodncico es necesaria la revisin peridica de la higiene oral. Como los aparatos de ortodoncia suelen dificultarla, el paciente debe acudir a revisiones en intervalos cortos. Slo en estas circunstancias se puede llevar a cabo tratamiento ortodncico en pacientes con periodontitis marginales. El nivel seo y de insercin en pacientes con periodontitis marginales debe ser tomado en consideracin en la planificacin del tratamiento ortodncico.

El tratamiento ortodncico puede facilitar el control de la placa supra y subgingival, y favorecer el tratamiento de la periodontitis, al corregir las malposiciones dentales. Adems, los defectos seos tambin se pueden compensar parcialmente mediante el enderezamiento o la extrusin de dientes aislados.
PREVENCIN DE LA RETRACCIN GINGIVAL

Como ya se indic en el captulo 22, Ciruga mucogingival, durante los movimientos ortodncicos labiales de los dientes anteriores y vestibulares de los posteriores pueden producirse retracciones gingivales, si existen dehiscencias del hueso alveolar (fig. 24-1). La retraccin gingival depende, claramente, del grosor de la enca queratinizada sobre los dientes sometidos a tratamiento ortodncico. Existe un riesgo mayor de retraccin en los

Fig. 24-1. Aparicin de una retraccin gingival durante el tratamiento ortodncico. Un ao despus de iniciar 8 el tratamiento (segunda imagen por la izquierda), se advierte la raz del incisivo inferior central izquierdo a tra< vs de una mucosa muy fina. Al segundo ao de tratamiento (tercera imagen de la izquierda) ya ha ocurrido la retraccin que contina en e siguiente ao (cuarta imagen de la izquierda). (Coleccin del Prof. Dr. E. Witt.)

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122

Parte prctica

do se planifica el tratamiento ortodncico, suele dar mejores resultados y ms previsibles que el tratamiento de la retraccin gingival establecida mediante recubrimiento radicular.
FRENICECTOMA
Fig. 24-2. La raz de los incisivos inferiores derechos se manifiesta a travs de una mucosa muy fina. Si se aplica un movimiento labial ortodncico a estos dientes, existe el peligro de que se desarrolle una recesin gingival.

dientes con rebordes alveolares notorios a la palpacin (paredes seas vestibulares y linguales finas o con dehiscencias), los dientes que muestran races amarillentas a travs de la mucosa (enca queratinizada fina y/o ausente) y los movimientos ortodncicos vestibulares y linguales (fig. 24-2). La extensin gingival est indicada para prevenir las retracciones gingivales en ios dientes con riesgo de dehiscencia durante los movimientos ortodncicos vestibulares o linguales o con enca queratinizada fina o ausente. Prevenir la retraccin gingival, cuan-

El cierre ortodncico de un diastema medial puede ser difcil cuando existe un frenillo grueso insertado muy coronalmente. Si se observa la isquemia de la papila incisiva al traccionar del frenillo, puede admitirse que las fibras del frenillo estn insertadas en el espacio interdental. En estas casos, el peligro de recidiva aumenta tras el cierre ortodncico del diastema medial. Cuando se piense cerrar mediante ortodoncia un diastema medial con un frenillo como el mencionado, est indicada la frenicectoma. Esta suele estar contraindicada antes de la erupcin de todos los dientes anteriores y/o como medida exclusiva. La frenicectoma consiste en practicar un corte en V del frenillo, desprenderlo del hueso y extirparlo. Luego, se suturan los mrgenes de la herida a nivel de la mucosa (figura 24-3).

Fig. 24-3. El diastema central se asocia a un frenillo potente de insercin muy coronal (parte izquierda de a). Al traccionar del frenillo, se produce la isquemia de la papila incisiva (parte derecha de a). El frenillo es recortado en V (parte izquierda de b) y extirpado (parte derecha de >). Despus de la cicatrizacin y cierre ortodncico del defecto, se mantiene la esttica gingival (c).

25. Tcnicas de sutura

TCNICAS DE SUTURA EN LA CIRUGA CON COLGAJO Para la coloracin precisa del colgajo se requieren diversas tcnicas de sutura en las distintas operaciones con colgajo. La sutura fija el colgajo a los dientes y a la apfisis alveolar. La adaptacin ntima del colgajo a la apfisis alveolar es de importancia capital para la cicatrizacin de la herida. Si aparece un cogulo de sangre por debajo del colgajo, se retrasa la cicatrizacin y aumenta el riesgo de inflamacin. En general, en la ciruga de colgajo el orden de los procedimientos es el siguiente: se suturan primero las incisiones verticales, luego la incisin distal y/o mesial en cua, y, por ltimo, las papilas interdentales.

Suturas circulares Las suturas circulares se aplican en el colgajo de Widman modificado, colgajo en cortina, colgajos de la regeneracin tisular guiada y en las incisiones verticales. La sutura circular interdental aproxima las papilas interdentales opuestas del colgajo vestibular y lingual. El colgajo no se fija directamente al diente. Las suturas circulares interdentales ejercen una traccin coronal suave del colgajo y permiten reponer sus bordes en la misma posicin en la que se encontraba el margen gingival antes de la ciruga. Los colgajos linguales y vestibulares quedan a la misma altura. La sutura circular interdental no permite colocar el colgajo en una posicin concreta, adaptada a la morfologa del hueso alveolar (fig. 25-1).

Sulura circular interdental

Fig. 25-1.

Sutura circular interdental para reponer el colgajo.

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124

Parte prctica

Sutura circular
Sutura de anclaje dista!

Sutura de anclaje mesial

Sutura de colchonero vertical

Fig. 25-2.

Sutura continua combinada con sutura de colchonero horizontal y vertical para el desplazamiento apical del colgajo (a y b).

Sutura deslizante continua e independiente La sutura deslizante continua se aplica en los colgajos no desplazados, colgajos palatinos y colgajos desplazados apicalmente. El colgajo vestibular es suturado, comenzando por la cara mesial, mediante lazadas circulares incompletas. Para que la sutura vestibular y lingual quede independiente, se fija el hilo al ltimo diente. Luego, el colgajo lingual es fijado de la misma manera, aunque comenzando desde la cara distal, efectuando lazadas incompletas en cada diente, fijando el hilo al

diente mesial y suturando con el extremo vestibular. Con esta tcnica de sutura, los colgajos lingual y vestibular se fijan de forma independiente a los dientes y son desplazados apicalmente, debido al recorte del tronco radicular. Por eso, cada uno de los colgajos, el lingual y el vestibular, pueden adaptarse a la morfologa del diente y del hueso alveolar (fig-25-2). Sutura de colchonero Las suturas de colchonero se utilizan como sutura interdental nica o combinada con

Tcnicas de sutura

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Fig. 25-3.

Sutura de anclaje de un colgajo distal al ltimo molar.

6 | |

la sutura de arrastre continua e independiente. Se distingue entre las suturas acolchadas horizontales o verticales, segn su relacin con la arcada dental. Para la sutura de colchonero horizontal, la aguja se introduce mesial y distal a la papila interdental a travs del colgajo. El hilo se dirige, en un trayecto corto, por debajo del colgajo, paralelo a la arcada dental. Las suturas de colchonero horizontales son preferidas a las suturas aisladas en los espacios interdentales anchos y tras la ciruga de injertos seos. Permiten una buena adaptacin del colgajo y se evita que ocurra una infeccin del injerto seo interdental, por el efecto del material de sutura (fig. 25-2 a). Para la sutura de colchonero vertical, hay que introducir la aguja en la proximidad y en la lejana del diente. El hilo discurre, en un pequeo trayecto, por debajo del colgajo, perpendicular a la arcada dental. Las suturas de colchonero verticales prcticamente slo se utilizan en los colgajos palatinos y permiten una mejor adaptacin del colgajo a la apfisis alveolar que las suturas nicas (fig. 25-2 b).

Los dos bordes opuestos de la herida se unen mediante una sutura circular, que luego se fija mediante una lazada nica o doble al diente. De esta manera, el colgajo se tracciona sobre el diente, en direccin apical (fig. 25-3). TCNICAS DE SUTURA EN LA CIRUGA MUCOGINGIVAL Sutura peristica La sutura peristica se utiliza fundamentalmente en la ciruga mucogingival para fijar el colgajo de mucosa o el injerto de enca o tejido conjuntivo al periostio. Las suturas peristicas son circulares y penetran bajo el periostio. Casi siempre se practican con material reabsorbible para evitar su retirada, en general dolorosa.

VENDAJE GINGIVAL Despus de la gingivectoma, ciruga de colgajo o ciruga mucogingival suele colocarse un aposito gingival para proteger la herida. El aposito se utiliza fundamentalmente para aumentar la comodidad del paciente. Su aplicacin no influye prcticamente en la cicatrizacin del colgajo. Los apositos gingivales sin cugenol son preferibles a los que lo tienen.

I Sutura de anclaje
o

La sutura de anclaje se utiliza en los colgaI jos distales al ltimo molar, colgajos mesiales I a dientes aislados y colgajos en zonas de pn ticos. <
00

26. Lesiones endo-periodontales

El diagnstico de la lesin endo-periodontal suele ser difcil por la superposicin de los sntomas. Sin embargo, es esencial identificar la etiologa de la lesin, si se desea obtener un buen resultado con el tratamiento.

PERIODONTITIS RETRGRADA La pulpitis suele acompaarse de una periodontitis apical. En la mayora de los casos, la inflamacin se extiende hasta el periodonto a travs del orificio apical. Con menos frecuencia, la pulpitis se disemina por conductos accesorios hasta el periodonto del tercio medio o marginal de la raz y, desde aqu, alcanza el surco gingival. En este caso se habla de periodontitis retrgrada. Los signos clnicos fundamentales consisten en una gran profundidad de sondaje aislada y un test de vitalidad negativo del diente correspondiente. Debido a la gran frecuencia de los conductos accesorios a este nivel, lo ms frecuente es observar una periodontitis retrgrada en el rea de la furca. Siempre que se observe una afectacin aislada de la furca en una denticin, por lo dems, sin problemas periodontales, debe sospecharse una periodontitis retrgrada. En general, la prctica del test de vitadad es muy til porque permite establecer el diagnstico definitivo. En la periodontitis retrgrada, lo primero que hay que realizar es un tratamiento del conducto radicular y esperar a su cicatrizacin. La lesin periodontal no se trata en principio, excepto si ocurre un absceso periodontal agudo. La lesin suele regenerarse casi completamente despus del tratamiento endodncico aislado. Un tratamiento prematuro de la periodontitis (raspado y alisado de la raz o ciruga periodontal) puede alterar la regeneracin periodontal. Sin embargo, si la lesin periodontal se mantiene a los 3 a 6 meses despus del tratamiento endodncico, se debe iniciar su tratamiento (fig. 26-1).

Fig. 26-1. Periodontitis retrgrada de! segundo molar inferior desvitalizado. En el rea de ia turca se aprecia un absceso periodontal con una profundidad de sondaje de la bolsa de 9 mm (a). Cuatro meses despus de abrir el absceso y proceder al tratamiento endodncico (sin tratamiento de la periodontitis), se observa la regeneracin clnica completa del defecto periodontal (>).

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Lesiones endo-periodontales

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PULPITIS SECUNDARIA Por el camino inverso al de la periodontitis retrgrada, en un caso de periodontitis marginal, la pulpa se puede infectar a travs del orificio apical o de los conductos accesorios, originndose una pulpitis secundaria.
En la pulpitis secundaria, lo primero que

LESIN ENDO-PERIODONTAL COMBINADA Las lesiones endo-periodontales pueden aparecer simultnea e independientemente en el mismo diente. Si se observa una comunicacin entre ambas lesiones, se habla entonces de una lesin endo-periodontal combinada. En las lesiones endo-periodontales combinadas es necesario iniciar el tratamiento simultneo de la periodontitis y del problema endodncico.

debe tratarse es la periodontitis. El tratamiento endodncico slo es necesario si el diente no es vital.

27. Fracturas radiculares

El diagnstico de la fractura radicular es con frecuencia difcil. En la radiografa, las fracturas radiculares slo se visualizan si el haz central es paralelo a la lnea de fractura. Los signos clnicos principales consisten en lesiones periodontales aisladas con aumento de la profundidad de sondaje de la bolsa y signos inflamatorios gingivales ms o menos acusados. Adems, puede ocurrir dolor por la sobrecarga oclusal y/o movilidad del fragmento.

Los dientes sometidos a tratamiento endodncico o con espigas son ms propensos a la fractura radicular (fig. 27-1). Las lesiones periodontales con fracturas radiculares no suelen responder al tratamiento convencional de la periodontitis. En general, el pronstico de las fracturas radiculares verticales es desfavorable. El nico tratamiento posible suele ser la extraccin del diente correspondiente -

Fig. 27-1,

Fractura radicular vertical y absceso periodonal en ei incisivo superior central, tratado con una espiga. Al movilizar la espiga, se observa la lnea de fractura (a y b).

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28. Perforaciones radiculares

Las perforaciones radiculares suelen asociarse a un tratamiento endodncico o a una espiga. El perodonto se lesiona en el lugar de perforacin. Dependiendo de su locaiizacin, el tratamiento puede consistir en la reseccin

de la punta radicular, amputacin radicular, hemiseccin, alargamiento de la corona (figura 28-1) o cierre de la perforacin. Sin embargo, en algunos casos hay que proceder a la extraccin.

Fig. 28-1. Va falsa en el tercio marginal de ia raz a). El lugar de perforacin se sita a nivel supragingival mediante el alargamiento quirrgico de la corona (>), lo que permite el tratamiento restaurador (c).

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29. Tratamiento de las urgencias periodontales

Las formas crnicas de las periodontopatas marginales no suelen causar dolor. Este

slo aparece en el absceso periodontal agudo, gingivitis ulceronecrtica aguda, periodontitis ulceronecrtica aguda y periodontitis por VIH.

ABSCESO PERIODONTAL El absceso periodontal agudo de localizacin marginal suele drenar a travs de la bolsa periodontal. Por eso, hay que introducir un raspador en la bolsa periodontal y abrir el absceso. Para prevenir las recidivas es muy importante raspar y alisar despus cuidadosamente las races (fig. 29-1). En los abscesos periodontales extensos, cuando la raz no se puede limpiar adecuadamente por una aneste-

sia insuficiente o en ambos casos se debe colocar una gasa en la cavidad del absceso. La tira de gasa se cambia inicialmente todos los das y luego cada dos das. Coincidiendo con los cambios del aposito, se lava convenientemente la cavidad del absceso. En los abscesos ms apicales se requiere a veces una incisin para el drenaje. La incisin debe tener dimensiones adecuadas y en general no basta con una incisin puntiforme. Para mantener abiertos los mrgenes de la herida incisa, debe introducirse una tira de gasa en la profundidad de la cavidad abscesificada, procurando que la gasa quede suelta en su interior. Despus de la curacin del absceso periodontal agudo, se debe tratar de forma convencional la periodontitis del diente afectado. Aunque los abscesos periodontales agudos

Fig. 29-1. Absceso periodontal agudo profundo, originado en el incisivo lateral superior, a punto de abrirse espontneamente (a la izquierda). Despus del raspado y alisado de la raz, el absceso cura completamente (a la derecha). 130

Fig. 29-2. Absceso periodontal crnico en un incisivo central superior (a la izquierda). Despus del raspado y el sellado de la raz, el absceso ha curado completamente (a la derecha).

Tratamiento de las urgencias periodontaies

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suelen originarse como consecuencia de periodontitis marginales graves, ello no significa que deba extraerse siempre el cliente despus de un absceso periodontal. La capacidad de regeneracin en las lesiones agudas suele ser mayor que en los defectos de tipo crnico. El absceso periodontal crnico se trata mediante raspado y alisado de la raz y, si fuera necesario, mediante operacin con colgajo (fig. 29-2). En general no produce dolor ni requiere tratamiento de urgencia.

GINGIVITIS O PERIODONTITIS ULCERONECRTICAS AGUDAS

La gingivitis o periodontitis ulceronecrticas agudas (GUNA o PUNA) se tratan mediante raspado y alisado de la raz. Cuando el dolor es muy intenso, se recomienda utilizar nicamente instrumentos snicos o ultrasnicos, ton anestesia local, en la primera sesin. En las sesiones posteriores se aplicarn instrumentos manuales para el raspado y alisado de la raz. Para favorecer la higiene bucal, que suele limitarse por el dolor, se aconseja el control qumico de la placa con una solucin de digiuconato de clorhexidina al 0,2 %. En caso

Fig. 29-3. Despus de la curacin de una periodonttts ulceronecrtica aguda, se observan crteres interdentales de los tejidos blandos.

de linfadenitis marcada con fiebre, se puede aadir penicilina V (1 milln UI, 4 veces al da, hasta que desaparezcan los sntomas sistmicos) o metronidazol (250 mg, tres veces al da, durante 7 das). Despus de la curacin de la gingivitis o periodontitis ulceronecrticas agudas suelen quedar crteres interdentales, que requieren correccin quirrgica (fig. 29-3).

30. Tratamiento de las periodontitis incipientes precoces

TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS PREPUBERAL En el momento actual no existe ninguna norma unnimemente reconocida para tratar la periodontitis prepuberal. Como la prevalencia de la enfermedad es muy reducida, no se pueden comparar entre s las diferentes modalidades teraputicas y los conceptos de tratamiento slo se derivan de casos aislados. As, se desconoce cul es la influencia del tratamiento de la periodontitis en los dientes temporales sobre la salud periodontal del diente permanente posterior. El raspado y alisado de la raz a intervalos regulares, apoyado con el control qumico de la placa supragingival, constituyen claramente el tratamiento de eleccin en la periodontitis prepuberal. Tambin se ha descrito la administracin sistmica de antibiticos. Si se puede analizar la microflora subgingival y determinar la resistencia antimicrobiana, se administra entonces un tratamiento antimicrobiano especfico dirigido contra las bacterias patgenas para el periodonto. Sin embargo, no deben utilizarse los antibiticos que estn contraindicados en los nios (p. ej., tetraciclina). Muchas veces es necesario extraer los dientes afectados. En una descripcin de dos pacientes con periodontitis incipiente precoz como consecuencia de un sndrome de Papillon-Levvre, la extraccin de los dientes temporales antes de la erupcin de los permanentes, combinada con la administracin sistmica de antibiticos, evit la afectacin de los dientes permanentes. 132

TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS JUVENIL La eliminacin de la bacteria probablemente responsable de la periodontitis juvenil, Actinobacillus actinomyeetemeomitans, es esencial para que el tratamiento resulte satisfactorio. Si la bolsa periodontal contina infectada por A. actinomyeetemeomitans, la prdida de insercin progresa. Para eliminar A. actinomyeetemeomitans de la bolsa periodontal y evitar, en la medida de lo posible, la recolonizacin, hay que eliminar la placa subgingival y el A. actinomyeetemeomitans del tejido gingival. Las bacterias del tejido gingival son a veces responsables de la reinfeccin de la bolsa periodontal. El A. actinomyeetemeomitans se puede eliminar mediante ciruga con colgajo, pero la eliminacin no es posible si slo se procede al raspado y alisado de la raz. Para evitar la recolonizacin por A. actinomyeetemeomitans o, al menos, retrasar su presencia, se recomienda a menudo el tratamiento sistmico adicional con tetraciclina (250 mg, 4 veces al da, durante 3 semanas). Tambin se puede administrar doxiciclina (100 mg, dos veces al da durante el primer da, seguidos de 100 mg, una vez al da durante 14 das) o una combinacin de metronidazol (250 mg, tres veces al da, durante 7 das) y amoxicilina (375 mg, tres veces al da, durante 7 das). La tetraciclina es el antibitico ms investigado en el tratamiento de la periodontitis. Se trata del antibitico de primera eleccin, cuando no se dispone de anlisis microbiano ni se pueden determinar las resistencias. La

Tratamiento de (as periodontitis incipientes precoces

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tetraciclina (250 mg, 4 veces al da) posee mecanismos independientes de accin que ejercen efectos bacteriostticos frente a casi todas las bacterias subgingivales en las concentraciones que se alcanzan en el lquido gingival e inhibe, adems, la colagenasa segregada por los neutrfilos, que resulta decisiva para la destruccin del tejido conjuntivo gingival. La tetraciclina es eliminada en altas concentraciones en el lquido gingival, en comparacin con el plasma. La concentracin de la doxiciclina (100 mg, dos veces al da durante el primer da, seguidos de 100 mg, una vez al da) en el lquido gingival se encuentra por debajo de la concentracin mnima inhibitoria de muchas bacterias patgenas para el periodonto. Sin embargo, estas concentraciones inhiben la colagenasa. Se han obtenido resultados clnicos satisfactorios a largo plazo con un tratamiento de combinacin basado en el raspado y alisado de la raz, operacin con colgajo, administracin sistmica de tetraciclina (250 mg, 4 veces al da, durante 3 semanas) y revisiones peridicas. Los defectos seos verticales de los pacientes con periodontitis juvenil se pueden rellenar con aloinjertos seos con excelentes resultados, como en los enfermos con periodontitis del adulto. Aproximadamente el 25 % de los pacientes con periodontitis juvenil sufren una enfermedad refractaria, a pesar de las revisiones regulares. En estos casos se recomienda administrar de nuevo antibiticos y proceder al

control qumico adicional de la placa supragingival. Adems de las revisiones clnicas regulares, es necesario controlar la flora de la placa subgingival en los enfermos con periodontitis juvenil, para poder iniciar el tratamiento antimicrobiano en caso de reinfeccin por A. actinomyeetemeomitans antes de que prosiga la prdida de insercin. La vigilancia microbiana se lleva a cabo con las pruebas microbiolgicas descritas en el captulo 9, Recogida de datos. TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA El tratamiento de la periodontitis rpidamente progresiva se corresponde con el de la periodontitis del adulto. En la mayora de los casos es necesaria la ciruga con colgajo. Dada la elevada progresin de la enfermedad, es fundamental proceder a una revisin a fondo. Si, a pesar del tratamiento de mantenimiento regular, se observa una periodontitis refractaria, deben aadirse antibiticos por va sistmica y el control qumico de apoyo de la placa supragingival. Los antibiticos sistmicos recomendados son la tetraciclina (250 mg, 4 veces al da, durante 7 a 14 das) o una combinacin de metronidazol (250 mg, tres veces al da, durante 7 das) y amoxiciina (375 mg, tres veces al da, durante 7 das). Los resultados del tratamiento antibitico sistmico se deben revisar con pruebas microbiolgicas.

31. Tratamiento de la periodontitis refractaria

No todos los pacientes en los que el tratamiento de la periodontitis no da el resultado apetecido (v. cap. 13, Objetivos del tratamiento de la gingivitis y periodontitis) sufren una periodontitis refractaria. Las posibles causas del fracaso se enumeran en la tabla 31-1. Slo un 10 % de los pacientes en los que se observan prdidas progresivas de insercin, a pesar del control adecuado de la placa supragingival y del tratamiento de mantenimiento, presentan una periodontitis refractaria. El tratamiento de las periodontitis refractarias se ha basado, hasta la fecha, en muy pocos estudios controlados. No existen protocolos de tratamiento de la periodontitis refractaria. Por eso, slo pueden esbozarse algunas recomendaciones generales.

adquirida por mutacin o plsmidos. Sin embargo, las pruebas de resistencia a los antibiticos slo pueden realizarse de rutina en muy pocos laboratorios especializados en microbiologa oral. La identificacin aislada de las bacterias patgenas para el periodonto en la microflora subgingival slo tiene utilidad para controlar el tratamiento antibitico. CONTROL QUMICO DE LA PLACA SUBGINGIVAL Antibiticos sistmicos Los antibiticos se utilizan por va sistmica nicamente para reforzar el resultado del raspado y alisado de la raz. Si es posible, el antibitico se debe elegir tras identificar las bacterias patgenas que intervienen en la infeccin periodontal y proceder a un anlisis de su resistencia. Los antibiticos sistmicos slo estn indicados en la periodontitis refractaria y la periodontitis incipiente precoz como medida complementaria del raspado y alisado de la raz. Los antibiticos por va sistmica no aportan, en general, nada en la periodontitis del adulto. La administracin de amoxicilina y cido clavulnico (250 mg, tres veces al da, durante 2 semanas) puede mejorar la salud gingival y aumentar la insercin clnica en los pacientes con periodontitis refractaria, siempre que se combine con e] raspado y alisado de la raz. La administracin sistmica de clindamicina (150 mg, 4 veces al da, durante 7 das), junto con el raspado y alisado de la raz, puede reducir significativamente la frecuencia de sangrado tras sondaje durante varios meses

ANLISIS MICROBIOLGICO El anlisis de la microflora subgingival est slo indicado en las periodontitis refractarias, siempre que tenga alguna consecuencia teraputica. En la mayora de los casos, adems de identificar las bacterias patgenas para el periodonto, se puede determinar la resistencia antibacteriana y conocer el antibitico ms eficaz contra la microflora. Las bacterias muestran, a veces, una resistencia natural a un determinado antibitico o bien una resistencia
Tabla 31-1. Factores que contribuyen ai fracaso del tratamiento de la periodontitis Control inadecuado de la piaca supragingival Revisiones inadecuadas Gran virulencia de la microflora Disminucin de las defensas inmunes

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Tratamiento de la periodontitis refractaria

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en los pacientes con periodontitis refractaria. Sin embargo, la concentracin de clindamicina que se alcanza en el lquido gingival suele ser inferior a la concentracin mnima inhibitoria de la mayora de los microorganismos patgenos para el periodonto. Por eso, el tratamiento con clindamicina, como medida de apoyo del tratamiento de la periodontitis, se debe recomendar con reservas, debido a los posibles efectos secundarios graves como la aparicin de colitis seudomembranosa. El metronidazol resulta eficaz contra los microorganismos anaerobios obligados, pero menos contra los microorganismos anaerobios facultativos. La combinacin de metronidazol (250 mg, tres veces al da, durante 10 das) y amoxicilina (250 mg, 4 veces al da, durante 10 das) produce una mejora de la salud gingival en la mayora de los pacientes con periodontitis refractaria. Antimicrobianos tpicos La administracin de los antimicrobianos directamente en el foco de infeccin debera asociarse, a diferencia de la antibioticoterapia sistmica, a una mayor eficacia y a una dismi-

nucin de las reacciones adversas de naturaleza sistmica. Sin embargo, los efectos qumicos y microbiolgicos del raspado y alisado de la raz apenas mejoran con la aplicacin subgingival aislada de los antimicrobianos. Ello se debe al escaso tiempo de contacto de los antimicrobianos utilizados en el foco de infeccin, es decir, en la bolsa periodontal. Algunas sustancias, de desarrollo reciente, que liberan la sustancia microbiana durante varios das o semanas en el interior de la bolsa periodontal, han mostrado unos resultados muy prometedores. As, las fibras de acetato de propiienvinilo impregnadas de tetraciclina se asocian durante 9 das a concentraciones de tetraciclina en el lquido gingival 10 a 100 veces mayores que cuando se administra la tetraciclina por va sistmica. La administracin selectiva de estos sistemas antimicrobianos puede abrir nuevas perspectivas teraputicas en las periodontitis refractarias y recurrentes. Sin embargo, antes de valorar stas u otras formas similares de administracin de los antibiticos de forma definitiva, es necesario investigar con precisin sus indicaciones concretas en el tratamiento de la periodontitis.

32. Tratamiento de la gingivitis y periodontitis por VIH

El tratamiento de la gingivitis y periodontitis por VIH se corresponde con el de la gingivitis y periodontitis ulceronecrticas agudas. En la mayora de los casos, se requiere, adems, el control de la placa supragingival con

un medio qumico como una solucin de digluconato de clorhexidina al 0,2 %. En los casos graves se recomienda aadir metronidazol al tratamiento (250 mg, tres veces al da, durante 5 das).

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33. Tratamiento de la hiperplasia gingival

El control de la placa desempea un papel primordial en el tratamiento de la hiperplasia gingival Las normas de higiene bucal, el raspado y alisado de la raz y la extirpacin quirrgica de las reas de hiperplasia gingival son las medidas ms habituales. La hiperplasia gingival edematosa responde habitualmente al control aislado de la placa supra y subgingival (fig. 33-1). Para reducir la hiperplasia gingival

fibrosa generalmente se requiere el tratamiento quirrgico adicional. El tratamiento quirrgico consiste en gingivectoma u operacin a colgajo, aunque es preferible esta ltima debido a que la herida abierta que se produce es menor que mediante la prctica de la gingivectoma. Las recidivas ocurren raramente, si se realiza un tratamiento correcto.

Fig. 33-1. Gran hiperplasia gingival tras la administracin sistmica de ciclosporina y antagonistas del calcio _| en un enfermo sometido a trasplante cardaco (a). El raspado y alisado de la raz, junto con la motivacin o ins5 trucciones para el control de la placa supragingival, lograron reducir considerablemente la hiperplasia (b). (Coja leccin de Z. A. Steffens.)

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34. Tratamiento oclusal y ferulizacin

MOVILIDAD DENTAL

Los dientes poseen una movilidad fisiolgica, por la suspensin del tejido conjuntivo, que apenas se aprecia en condiciones clnicas. Sin embargo, el aumento de la movilidad se puede diagnosticar y constituye un signo de ensanchamiento del espacio periodontal y/o prdida del hueso alveolar. Las sobrecargas oclusales determinan, al igual que las fuerzas ortodncicas, una reabsorcin del hueso alveolar en la zona de compresin y un ensanchamiento del espacio periodontal (traumatismo oclusal). Si el periodonto se encuentra sano y sin infeccin, este proceso no determina ninguna prdida de insercin, sino que se trata de una adaptacin fisiolgica del periodonto a la mayor sobrecarga. El ensanchamiento del espacio periodontal slo se reconoce en una radiografa tangencial. El signo predominante del aumento del espacio periodontal es la movilidad dental patolgica. Si se reduce la carga oclusal, por ejemplo, mediante el ajuste oclusal, se produce una aposicin sea en el lugar de la reabsorcin previa. El espacio periodontal disminuye, al igual que la movilidad dental. Como este proceso no produce prdidas de

insercin en un periodonto no infectado, el traumatismo oclusal es reversible. Las prdidas del hueso alveolar, que se observan, por ejemplo, en las periodontitis marginales, tambin se asocian a un aumento de la movilidad dental. Como el tratamiento de la periodontitis se asocia a una neoformacin mnima o nula de hueso alveolar, la movilidad dental en estos casos no se logra reducir de forma clnicamente significativa.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las indicaciones del tratamiento oclusal (equilibrado oclusal) y de la ferulizacin dependen de la gravedad y de la progresin de la movilidad dental, del ensanchamiento del espacio periodontal y del nivel del hueso alveolar (tabla 34-1). La frula est justificada en los dientes con mayor movilidad, cuando se altera su funcin o el enfermo reere molestias. La ferulizacin de un diente no significa que el diente aumente su resistencia. nicamente se une el diente mvil a los dientes vecinos, menos mviles. La curacin tras el tratamiento de la periodontitis no se ve afectada por la movilidad dental.

Tabla 34-1. Tratamiento de la movilidad dental patolgica

Movilidad dental Aumentada Aumentada Aumentada Aumento progresivo Espacio periodontal Ensanchado Ensanchado Normal Ensanchamiento progresivo Nivel del hueso alveolar Normal Reducido Reducido Reducido Tratamiento Equilibrado oclusal Tratamiento de la periodontitis y equilibrado oclusal Tratamiento de la periodontitis Posible ferulizacin Tratamiento de la periodontitis Ferulizacin

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35. Hipersensibilidad radicular

CAUSAS La hipersensibilidad radicular es frecuente despus del tratamiento de la periodontitis, sobre todo tras la ciruga a colgajo. Por eso, es muy importante advertir al paciente, antes de comenzar el tratamiento de la periodontitis, acerca de la posibilidad de la hipersensibilidad radicular. La cansa principal son as reas radiculares expuestas con los lbulos abiertos de dentina. El raspado y alisado de la raz se asocian a una oclusin de los tbulos de la dentina con una capa protectora: sin embargo. esta capa desaparece con los cidos dbiles, presentes en la dieta. Los estmulos trmicos, mecnicos y/o qumicos determinan un desplazamiento de los lquidos en los tbuios de dentina expuestos, lo que estimula las fibras dolorosas de la pulpa (teora hidrodinmica).

TRATAMIENTO % f | | 1 La hipersensibilidad radicular que aparece por primera vez tras el tratamiento de la periodontitis suele desaparecer al cabo de 1 semana sin necesidad de tratamiento. La hipersensibilidad radicular persistente representa una perturbacin para el paciente y el terapeuta. Se han investigado multitud de trata-

mientos para disminuir la hipersensibilidad radicular, aunque ninguno se asocia a un resultado satisfactorio previsible. Al parecer, lo ms importante para disminuir la hipersensibilidad radicular es el control adecuado de la placa supragingival. Las pastas dentfricas con cloruro de estroncio al 10 % o nitrato potsico al 5 %, aplicadas diariamente, disminuyen la sensibilidad radicular trmica que ocurre tras el tratamiento de la periodontitis en algunos enfermos. La abrasividad de la pasta dentfrica no posee ningn efecto desensibilizante. Por otro lado, la aplicacin de hidrxido caleteo al 5 % durante 5 min tambin puede dar resultado. Debido a su pH bajo, el hidrxido calcico no debe entrar en contacto con la enca, Los adhesivos de la dentina, que se aplican para fijar los materiales de obturacin, producen una desensibilizacin adecuada de la dentina hipersensibe despus de la preparacin dental. Sin embargo, no se ha investigado suficientemente su aplicacin en la hipersensibilidad radicular. Adems, tampoco se conoce qu efecto ejercen estas sustancias plsticas, aplicadas a la superficie radicular expuesta, sobre la adhesin de la placa en el periodonto marginal. Hasta ahora, la aplicacin local de fluoruro se asocia a un resultado muy desfavorable a largo plazo en las races hipersensibles,

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36. Tratamiento de mantenimiento

El tratamiento de mantenimiento b revisin es fundamental en las periodontitis. A partir de l se procede a la ciruga periodontal, tratamiento restaurador,- endodoncia y/o ortodoncia. El terapeuta y el paciente deben saber que el tratamiento de la periodontitis slo da un resultado adecuado a largo plazo con unas revisiones regulares y consecutivas. Si no se procede a las revisiones, el tratamiento inicial y la ciruga periodonta apenas evitan la progresin de la periodontitis marginal. El raspado subgingival elimina la microflora subgingival y acelera la curacin del pe~ rodonto. Sin embargo, sus efectos slo duran 6-25 semanas hasta que se desarrolla de nuevo la microflora subgingival patgena. El periodonto responde a la reinfeccin con una nueva inflamacin (fig. 36-1). Si la patogenia de la microflora subgingival supera el valor wbliminal individual, se produce una nueva

prdida de la insercin (lesin activa). El objetivo de las revisiones es eliminar la microflora subgingival, antes de que exceda de dicho valor.

REEVALUACIN Al comenzar el tratamiento de mantenimiento hay que registrar el ndice de higiene bucal y de placa. La profundidad de sondaje de las bolsas y las retracciones gingivales, con las que se estiman las prdidas de insercin, se deben medir una a dos veces al ao. Para su documentacin, se aplican los documentos citados en el captulo 9. Recogida de datos. Las radiografas intrabucales se requieren cada 2-4 aos. Aunque las prdidas de insercin slo se pueden valorar retrospectivamente, es decir, una vez que han aparecido durante las revisiones regulares, estas sesiones permiten diagnosticar la progresin de la perodontitis marginal. En la actualidad, se estn investigando mtodos que permitan diagnosticar o incluso pronosticar las lesiones activas. Hasta la fecha, ninguna de las pruebas conocidas tiene suficiente valor predictivo o resulta prctica.

^/^Inflamacin ^ ^ ^ ^s*^\^ periodonta j ~^~~~

f Rccotuniza " \ ^ <fr2S semanas) J

/"Raspado y a l i s a d a d c k rai V, * J

REINSTRUCCIN Y REMOTIVAC1N El resultado del tratamiento de la periodontitis depende tanto del control eficaz de la placa supragingival como del tratamiento de mantenimiento regular. El control de la placa supragingival permite reducir la recolonizacin de la microflora subgingival.

Salud

~~*~\^-^

\pcii*>dcnital

Fig. 36-1. Crculo vicioso de salud y enfermedad del periodorrto durante el tratamiento de mantenimiento.
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Tratamiento de mantenimiento

141

RASPADO Y ALISADO DE LA RAZ El raspado y alisado de la raz no se diferencian del tratamiento inicial. Los objetivos y variables teraputicas son los mismos. Todos los dientes requieren un raspado supragingival. El raspado subgingival y alisado de la raz se limitarn a los dientes con prdidas de insercin y bolsas periodontales, es decir, con periodontitis marginal. Luego, se pulen todas las superficies dentales supragingivales. El raspado y alisado de la raz suele ser menos laborioso durante las revisiones que en el tratamiento inicial, porque los depsitos disminuyen en nmero y son ms fciles de eliminar. Las revisiones se facilitan tras la eliminacin quirrgica de las bolsas, debido al mayor acceso a las races dentales expuestas. En general, para la sesin de revisin se requiere slo 1 hora. INTERVALOS DE REVISIN

pero las prdidas de insercin suelen afectar slo un nmero limitado de dientes. Los signos clnicos de la periodontitis recurrente se caracterizan por inflamacin y aumento en la profundidad de sondaje de la bolsa, prdidas de insercin, prdidas de hueso alveolar y/o movilidad dental. Las causas ms frecuentes de la periodontitis recurrente comprenden el control inadecuado de la placa supragingival, el control insuficiente de la placa subgingival, es decir, la presencia de clculo dental subgingival y placa subgingival, y/o intervalos excesivos de revisin. Si se corrigen estos defectos del tratamiento y no se detiene la progresin de la periodontitis marginal, se tratara de la periodontitis refractaria. El tratamiento de la periodontitis refractaria obliga a la administracin de tratamiento antimicrobiano coadyuvante.

INTEGRACIN DEL PERSONAL AUXILIAR Durante el primer ao despus del tratamiento inicial y de la ciruga pcriodontal, las revisiones se deben efectuar a intervalos bi o trimestrales. Luego, el intervalo se ajustar a las necesidades de cada paciente. Si persisten los signos inflamatorios o las lesiones activas, se acortar el intervalo de revisin o se recurrir a medidas antimicrobianas de apoyo. El intervalo se puede alargar progresivamente en los enfermos con un periodonto sano. En la mayora de los casos, se precisan profilaxis dentales profesionales cada 3 a 6 meses para < s mantener la salud periodontal. 5 1 PERIODONTITIS MARGINAL | RECURRENTE La periodontitis marginal puede progresar I durante el tratamiento de mantenimiento, El terapeuta tiene la obligacin tica de ofrecer a todos sus pacientes con periodontitis marginal revisiones peridicas. Aunque durante los primeros 5 aos despus del tratamiento inicial aproximadamente un 60 % de los pacientes abandonan el tratamiento de mantenimiento, el 40 % restante confa enormemente en su odontlogo. Esta confianza slo se puede mantener si las revisiones se delegan en el personal auxiliar. La higienista dental, la ayudante del odontlogo o la ayudante de profilaxis pueden asumir perfectamente el tratamiento de mantenimiento. Slo en caso de reevaluacin se requiere el examen del odontlogo. Si la periodontitis recidiva o es refractaria, la misin del personal auxiliar es informar al odontlogo para que ste pueda iniciar el tratamiento correspondiente.

37. Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS Restitutio ad integrum La restitutio ad integrum resulta, en principio, posible en la gingivitis. Como esta enfermedad no se asocia a prdidas de insercin ni reabsorcin sea, las lesiones que cursan con gingivitis son completamente reversibles si se controla adecuadamente la placa supragingival. Profilaxis de la periodontitis El control peridico de la placa subgingival a intervalos menores de 48 horas evita la gingivitis. Como la periodontitis marginal va siempre precedida de una gingivitis, un tratamiento y profilaxis adecuados de la gingivitis previenen la periodontitis marginal. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS Cicatrizacin tras el tratamiento de la periodontitis Los procesos de cicatrizacin que ocurren en las distintas formas de tratamiento de la periodontitis son diferentes y se describen a continuacin. Cuando el epitelio de la bolsa tratada se adhiere a la superficie radicular, se habla de un epitelio de unin largo. En algunos casos, este epitelio de unin largo se acompaa de la
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neoformacin del hueso alveolar. En ambas situaciones, la posicin del nivel de insercin prcticamente no se modifica. Cuando se procede a la eliminacin quirrgica de la bolsa periodontal, se crea un surco gingival fisiolgico reducido. El nivel seo y de insercin prcticamente no se alteran. La nueva insercin (new aitachment) constituye una forma de cicatrizacin ms favorable. En este caso aparece nuevo cemento radicular y fibras de tejido conjuntivo con orientacin funcional que se insertan en este nuevo cemento radicular. Si, adems de nueva insercin, se produce hueso alveolar nuevo, se habla de la regeneracin del periodonto. Habitualmente, slo se logra una regeneracin parcial y no una restitutio qd integrum. La forma de cicatrizacin no deseada tras el tratamiento de la periodontitis se caracteriza por reabsorcin radicular y anquilosis, aunque raramente adquiere relevancia clnica (fig. 37-1). Mantenimiento del nivel de insercin y seo Control de la placa supragingival La eficiencia en el control de la placa supragingival es fundamental para el resultado del tratamiento de la periodontitis. As, en los pacientes con un control insuficiente de la placa supragingival durante el tratamiento de mantenimiento, se observan prdidas de insercin significativamente mayores que en los pacientes con un control adecuado. Sin embargo, el control aislado de la placa supragingival sin un raspado subgingival y alisado de la

Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis

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Neoformacin de hueso y epitelio largo de unin

Anquilosis

Fig. 37-1.

Formas de cicatrizacin tras el tratamiento de la periodontitis.

raz no es suficiente como tratamiento de la periodontitis marginal.

Raspado y alisado de la raz

Despus del raspado y alisado de la raz suele crearse un epitelio de unin largo sin nueva insercin ni neoformacin de hueso alveolar. En los dientes con una profundidad inicial de sondaje de la bolsa elevada, el raspado y alisado de la raz mejoran la salud gingival, aumentan los niveles de insercin cb'nica y reducen la profundidad de sondaje de la bolsa. Este aumento de la insercin clnica refleja la menor penetracin de la sonda periodontal en la bolsa periodontal sana, pero no significa

que se haya producido una nueva insercin. De hecho, ante profundidades iniciales de sondaje de la bolsa superiores a 7 mm en los dientes anteriores y premolares, se pueden alcanzar aumentos de la insercin clnica con el tratamiento de mantenimiento durante varios aos. El raspado subgingival y alisado de la raz repetidos producen prdidas de insercin en los dientes con profundidades iniciales de sondaje de la bolsa inferiores a 4 mm. Curiosamente, los resultados clnicos del raspado con instrumentos ultrasnicos no se diferencian significativamente de los obtenidos con los manuales. El raspado con instrumentos ultrasnicos produce incluso mejores resultados clnicos que el raspado con instru-

144

Parte prctica

mentos manuales en las lesiones de la furca de grado II y III. Ello no significa que la infeccin de la bolsa periodontal en la periodontitis marginal responda siempre al raspado y alisado de la raz, sin ms. Cuando la profundidad del sondaje de la bolsa es elevada, la limpieza subgingivai de las reas radiculares patolgicamente expuestas resulta incompleta. Si la inflamacin gingival persiste (p. ej., sangrado tras sondaje) despus del raspado y alisado de la raz, suele indicarse la ciruga con colgajo.
Ciruga periodontal

Las operaciones con colgajo permiten una limpieza ms minuciosa, aunque incompleta, de las races dentales patolgicamente expuestas que el raspado subgingival y alisado de la raz, cuando la profundidad de sondaje de la bolsa es superior a 3 mm. As sucede especialmente con los dientes multirradiculares, cuya limpieza completa mediante el raspado subgingival y alisado de la raz se dificulta por su compleja morfologa. Despus de la ciruga con el colgajo modificado de Widman se procede al relleno parcial de los defectos seos verticales. Sin embargo, entre el hueso alveolar neoformado y la raz se observa un epitelio largo de unin, es decir, no ocurre una nueva insercin ni tampoco regeneracin. Al igual que tras el raspado subgingival y alisado de la raz, la operacin con el colgajo modificado de Widman puede mejorar la salud gingival, aumentar la insercin clnica y reducir la profundidad de sondaje de la bolsa en los dientes con una profundidad inicial de sondaje elevada. Si la profundidad de sondaje inicial es reducida, estas medidas producen prdidas de la insercin. Los colgajos desplazados apicalmente determinan un surco gingival fisiolgico o un nivel reducido. No se observa epitelio largo de unin, nueva insercin, neoformacin de hueso alveolar ni tampoco regeneracin. El colgajo desplazado apicalmente mejora la salud gingival, aumenta la insercin clnica y reduce la profundidad de sondaje de la bolsa. Si se combina con la ciruga sea, produce, en cambio, prdidas de insercin.

En una serie de investigaciones no se han hallado diferencias esenciales en cuanto a la eficacia clnica del raspado y alisado de la raz, la operacin con el colgajo modificado de Widman y el colgajo desplazado apicalmente. Para poder interpretar correctamente estos datos, conviene recordar que slo se indican los valores medios de cada paciente y, por tanto, se mezclan las diferentes reacciones de las lesiones periodontales (p. ej., defecto seo horizontal o vertical) a los distintos tratamientos. No existe ningn indicio de que ninguno de estos mtodos reduzca en todos los casos la profundidad de sondaje de la bolsa y mantenga el nivel de insercin clnica. Por eso, lo ms coherente es utilizar las distintas tcnicas del tratamiento de la periodontitis segn sus indicaciones. As, en algunas lesiones periodontales, como, por ejemplo, la lesin de la furca, suelen emplearse operaciones a colgajo para lograr el resultado teraputico. En cambio, otras lesiones periodontales se tratan mediante el raspado y alisado de la raz combinados con la ciruga a colgajo. En general, en zonas anteriores, se prefiere el tratamiento no quirrgico de la periodontitis por motivos estticos. La calidad del desbridamiento subgingival es, en principio, ms importante que la tcnica utilizada.
Tratamiento de mantenimiento

El tratamiento de mantenimiento a intervalos de 3 a 6 meses es fundamental para alcanzar un buen resultado. El nivel de insercin se puede mantener constante durante ms de 10 aos con revisiones peridicas. Sin embargo, las periodontitis marginales progresan despus del tratamiento inicial satisfactorio, si no se procede al tratamiento de mantenimiento.
Mantenimiento de la funcin dental

La movilidad dental suele aumentar mnimamente despus de la ciruga a colgajo y retorna a los valores iniciales en unas semanas. Durante el tratamiento de mantenimiento puede reducirse levemente la movilidad dental.

Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis

145

Prevencin de la prdida dental Los estudios a largo plazo revelan que el tratamiento de la periodontitis previene casi por completo las prdidas dentales durante varios decenios. As, en un estudio, el 89 % de los enfermos con periodontitis marginal no sufrieron ninguna prdida dental despus de un perodo de observacin medio de 12,9 aos, mientras que el 83 % de los enfermos seguidos durante una media de 22 aos perdieron entre ninguno y 3 dientes. Los caninos y premolares son los que mejor se conservaron. Los dientes con lesin de la furca tambin responden al tratamiento. El 88 % de los dientes con lesin inicial de la furca mantuvieron su funcin, sin ningn sntoma, durante un perodo de 5 a 24 aos en un estudio. Sin embargo, se observaron prdidas seas continuadas en un 25 % de estos dientes, despus del tratamiento inicial. Regeneracin del periodonto La regeneracin parcial del periodonto puede ocurrir con algunos procedimientos de ciruga de reconstruccin periodontal. En general, no se logra la regeneracin completa del periodonto (restitutio ad integrum). Aunque ninguno de los mtodos de regeneracin utilizados en el momento actual es

totalmente previsible, la regeneracin parcial ocurre con ms frecuencia e intensidad tras la ciruga de reconstruccin periodontal que con los dems mtodos de tratamiento de la periodontitis. Fracasos del tratamiento de la periodontitis Los fracasos del tratamiento de la periodontitis se caracterizan por la inflamacin gingival persistente, prdidas sea y de insercin progresivas y prdidas dentales. Los fracasos en pacientes que reciben un tratamiento adecuado de la periodontitis ocurren slo en raras ocasiones. As, en un estudio, despus de un perodo medio de observacin de 22 aos, el 13 % de los pacientes con periodontitis marginales perdieron 4-9 dientes y solamente un 4 %, 10-23 dientes. En conjunto, el 17 % de los pacientes perdieron el 60 % de todos los dientes evaluados durante el perodo de observacin. En general, los resultados obtenidos en las superficies vestibular y lingual de los molares son peores que en la mesial y distal, o que en los premolares, caninos e incisivos.

Lista de instrumentos

RECOGIDA DE DATOS Examen periodontal preliminar Sonda periodontal de la OMS Espculo bucal plano, sin reflejos Recogida de datos periodontales Espculo bucal plano, sin reflejos Sonda periodontal de Carolina del Norte Sonda de f urca de Nabers TRATAMIENTO INICIAL Y REVISIN Espculo bucal plano, sin reflejos Sonda periodontal de Carolina del Norte Sonda de furca de Nabers Sonda 3 A Instrumento snico o ultrasnico Cureta de Gracey 5/6 Cureta de Gracey 7/8 Cureta de Gracey 11/12 Cureta de Gracey 13/14 Raspador de Towner-Jacquette Piedra de afilado de Arkansas Aceite de afilar Copa de goma con cepillo negro Pasta de pulido Gasas CIRUGA PERIODONTAL Espculo bucal plano, sin reflejos Sonda periodontal de Carolina del Norte

Sonda de furca de Nabers Sonda 3A Instrumento snico o ultrasnico Cureta de Gracey 5/6 Cureta de Gracey 7/8 Cureta de Gracey 11/12 Cureta de Gracey 13/14 Cureta de Kramer 1 Cureta de Kramer 2 Cureta de Kramer 3 Raspador de Towner-Jacquette Raspador de Crane-Kaplan Piedra de afilado de Arkansas Mando de bistur Hoja de bistur 15 Hoja de bistur 15 C Hoja de bistur 12 D Bistur de gingivectoma 1/2 de Orban Raspador de Prichard Raspador 24 G Raspador de Goldman-Fox Cincel seo de TG de Kirkland Cincel seo Rhodes Back-Action Fresa metlica 018 y 027 Fresa sea cnica 016 Aspirador de Coupland Pinzas mosquito curvas de Halsted Portaagujas de Crile-Wood Pinzas quirrgicas Tijeras curvas de Joseph Seda 3-0 trenzada con aguja XI Seda 4-0 trenzada con aguja Jl Vicrilo 5-0 con aguja TF Jeringa desechable con cnula roma Solucin salina fisiolgica estril Gasas Coe Pak

146

Bibliografa

0 % | s J |

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147

ndice alfabtico de materias

Los nmeros de pgina en negrita se refieren a aquellas pginas que contienen informacin y aclaraciones mas detallada; sobre el concepto; los nmeros de pgina en cursiva indican figuras, tablas o pies de figuras. Los nombre de microorganismos aparecen en cursiva.

Absceso gingival, 14. periodontal, 13. tratamiento, 130. Actinobacillus actinomyeetemeomitans, 9, 11, 17, 18, 20, 132,133. Actinomyces, 19. Afilado, aparato, 70. instrumento manual. 70-72. piedra. 70. Agranulocitosis secundaria. 11. Alisado radicular, 56. Aloinjertoseo, 100-101. esponjosa, mdula sea. 100.
liofilizado. 100.

Bacteria, patgena periodonto, 17. - sucesin. 19. Bacteriemia, 31,55. Baeteroidesforsythus, 17, 20. Barrera tisular. 110. Benzoato sdico, 56. BMP. V. Protena morfogentica sea. Bolsa. 8,19. -eliminacin, 74.82. 84, 86, 97,141,142. - gingival, 8, 19. - histolgica. 20. -periodontal, 8, 19.22.96. - infrasca, 22. - suprasea. 22. - profundidad. 37. V. tambin Profundidad sondaje bolsa. Brote, hiptesis. 20.

desminerazado, 100. Aminopeptidasa, 21. Amoxicilina, 134. Amputacin radicular, 106-107. Anlisis microbiolgico. 134. Anamnesis, 29,31. -especfica, 31. -familiar, 31. general, 29. Anatoma periodonto. 3. Anquosis, 142. Antibiograma. V. Resistencia antibitico. Anticuerpo, 23. V. tambin IgA; IgG; IgM. Apfisis alveolar, 5. Arquitectura sea, 5. negativa. 96. positiva, 96. Aspartato-aminotransferasa, 20. Autoinjerto libre enca, 110-111,110-111. tejido conjuntivo, subepitelial. 114. -seo. 99-100. cogulo seo. 100.

Bacteria, 17. -adherencia, 18. -colonizacin, 19. -invasin, 17.

Clculo dental. 18,43. deteccin, 58. subgingival, 58. supragingival. 57. Campylobacter rectas, 9. 17.20. Capnocytophaga, 11.20. Cavitron. V. Instrumento ultrasnico. Cemento radicular, 5. Cepillado, tcnica, 53. --Bass,53. modificada Stillman, 53. Cepillo dental, 53. interdental, 53. -unipenacho.53. Cetilpiridinio, cloruro, 56. Ciclosporina, 12. Cigarrillo, humo, 25. Cinc, citrato, 54. Ciruga mucogingival. 73,110-117. extensin gingival. 110-112. objetivo, 110. recubrimiento radicular. 112-117. -sea. 96-98. contraindicacin, 96. definitiva, 98. furca,98.

149

150

ndice alfabtico de materias Dato especfico, 32. extrabucaf, 32. intrabucal, 32. estudio periodontal. 32. recogida dato periodontal, 34. general, 32. lista instrumentos, 146. otros, 43. Defecto seo periodontal, 21. Dehiscencia, 6, 110. Desgranulacin, 80. Destruccin tisular, 20. Diabetes mellitus, 11,25. Diagnstico, 29,45. Diltiazem, 12. Doxicilina, 132,133. Ducha bucal. V. Irrigador.

Ciruga sea, indicacin, 96. - - limitada, 98. - objetivo, 96. - ostectoma, 97, 98. - tronco radicular, 98. - periodontal, 30,73-74. - ciruga mucogingival. 73,110-117. - contraindicacin, 73. - indicacin, 73. - lista instrumentos, 146. - objetivo, 73. - - preprotsica, 118-120. extensin gingival, 118. vestbulo. 120. --reconstruccin, 73,99-104. diseo colgajo, 91 94. --reseccin, 73,96-98. - tcnica, 73. Clindamicina, 134. Clorhexidina, digluconato, 55. Col interproximal. 3. Coiagenasa, 20,21. Colgajo, cicatrizacin, 94. - conservacin papilar. 89,92. - cortina, 87-89. - desplazado apicalmente, resultado. 144. -diseo, 82-91. - - anterior, 86-90. - ciruga reconstruccin periodontal, 91-94. - pntico. 90. - posterior, 82-86. - distal ltimo molar, 84. - modificado Widman, resultado. 144. - movilizacin apical, 84. - coronal, 94, 103,113-114. - mucoperistico. 80,83. - mucoperistico-mucosa, 97. -mucosa, 81,83. - no movilizado, 82. - operacin. 78-95. - palatino, 82-84. - principio bsico, 78. - reconstruccin, 90. - regeneracin tsular guiada, 92. - Widman modificado. 89. Colitis ulcerosa, 12. CPC. V. Cetilpiridinio, cloruro. Crter seo. 22. Cumplimiento, 52. Cureta,61. -especial Gracey, 61. 63. 66-67. - universal, 61. Cureaje abierto, 89. - gingival. 75. - involuntario, 75. - subgingival, 75. Cutcula dental, 19. i) Dato, 29,32-44. - documentacin, 39.

E
Edad, 46. EGF. V. Factor crecimiento epidrmico. Eikenella corrodens. 9, 17. Eiastasa,20, 21. Electrociruga. 76. Enca. 3. - insertada, 3. - libre, 3. -queratinizada.47. Endocarditis. 31,55. -profilaxis, 31. -riesgo, 31,55. Endodoncia. V. Lesin endo-periodontal; Pulpitis secundaria; Tratamiento endodncico. Enfermedad, 23. - C'rohn, 12. - sistmica, manifestacin gingivoperiodontal, 7. Epidemiologa. 15. - gingivitis, 15. - periodontitis, 15. -recesin, 16. Epitelio, 3. - gingival bucal, 3. - plano multiestratificado no queratinizado, 4. queratinizado, 3. - surco bucal, 3. - unin, 3. - largo, 69, 99,101,102,142,143,144. neoformacin hueso alveolar, 142, 143,144. Epiteliotoxina. 21. pulis, 13. - clulas gigantes. V. pulis gigantocehdar. -gigantocelular, 13. Escisin cua, distal. V. Colgajo,operacin. Espacio periodontal, 42. - ensanchamiento, 42.138. Esterilidad, 74. Estroncio, cloruro, 139. Estudio, registro periodontal, 32. Etiologa, 17. -gingivitis. 17. - periodontitis, 17.

ndice alfabtico de materias Eubacterium. 17. Extensin gingival. 110-112,118. autoinjerto libre enca. 110-111. tejido conjuntivo, 111. colgajo mucosa desplazado apicalmente, 111. resultado. 112. -vestbulo, 120. F Factor crecimiento, 103. - epidrmico. 103. - fbroblstico. 103. - insulina. 103. - plaqueta. 103. - diferenciacin. 103. - transformacin crecimiento. 103. Fenitona, 12. Ferulizacin, 56, 138. - definitiva, 56. - provisional. 56. FGF. V. Factor crecimiento fbroblstico. Fibra, 4. - Scharpey, 5. - supraalveolar, 4. Fibroma gigantocelular, 13. -gingival, 13. Fluoruro. 54-55. Formulario periodontal. 34. Fosfatasa, 20. - acida. 20. -alcalina, 20. Fosfato p-triclcico, 101. Fosfolipasa A extracelular, 20. Fractura radicular. 128. Furca, 98. - afectacin. 22. 38,43.47. 145. - lesin, tratamiento. 105-109. -plastia. 105. Fusobacterium nucleatum. 9.17. H Hemiseccin. 107-108. Hemisepto, 22. Herencia, 9. Hidrox i apatita. 101. Higiene, 74. bucal. V. Placa supragingival. control. Hiperplasia gingival, 12,38. tratamiento. 137. Hipersensibilidad radicular. 139. tratamiento, 139. Histopatologa estadios enfermedades periodonto, 7. H2O2. V. Superxido hidrgeno. Hueso alveolar. 6,42. prdida. 8. 22.42,47.138. horizontal, 22,42. vertical. 22,42.

151

Granulocito neutrfilo. fagocitosis, 10. quimiotaxis, 11. Granuloma perifrico clulas gigantes. V. Epulis gigantocelular. piognico. V. Granuloma telangiectsico. telangiectsico, 13. GTR. V. Regeneracin tisular guiada. GUNA. V. Gingivitis ulceronecroiizante aguda.. V. Gingivitis ulceronecrtica aguda.

1 lgA,9, 11. 1GF. V. Factor crecimiento insulina. IgG.9,11,20. IgM, II. Incisin, 79. - gingivectoma extema, 76. - interna, 79. - horizontal, 79. - interdental, 79. - marginal, 79. - paramarginal, 79. - surco, 79. - vertical, 79. ndice. 34. -gingival (IG), 34. - inflamacin, 34. - placa, 34. - interproximal (IPI). 34. Infeccin, 23. Inflamacin, 23. Informacin, 52. Inhibidor fibroblasto, 21. Injerto aloplstico. 101. -seo, 99-101. - regeneracin tisular guiada, 103. Insercin. 4. - clnica aumento, 69, 143. - nivel, 57, 38. - prdida, 57. 38. - creeping attachment. 112.

G Gelatinasa,2l. Gingivectoma. 76-77. - cicatrizacin, 77. - gingivoplastia, 76. Gingivitis, 8,19. -epidemiologa, 15. -etiologa, 17. - tratamiento. 50-51. - objetivos, 51. --resultado. 142. - ulceronecrtica aguda, tratamiento. 131. - ulceronecrotizante aguda. 12. -VIH, 11. - tratamiento. 136. Gingivoplastia, 76. (J-Glucuronidasa, 20. Granulo, dficit especfico. 11. Granulocito neutrfilo. 9, 10. 13. 25.

152

ndice alfabtico de materias Nitrato potsico, 139. Nitrendipino. 12. Nueva insercin. V. New attachment. O Oclusin, 18.138. -tratamiento. 138. - traumatismo, 18,138. Ortodoncia. consolidacin tratamiento periodontitis, 121. - frenulectoma, 122. - periodontitis marginal. 121. - prevencin retraccin gingival, 121-122. - tratamiento, aspecto periodontal. 121-122.

Insercin epitelial, 3. -nivel,37. 38, 142. mantenimiento, 142. -prdida. 38. 142,46. histolgica, 20. tejido conjuntivo, 2.3. Instruccin, 53. -reinstruccin, 140. Instrumento manual. 60. V. tambin Cureta; raspador. snico, 60. ultrasnico. 60. Interleucina 1-p, 21. Irrigador. 54. L Lmina cribiforme, 6,42. V. tambin Hueso alveolar. dura, 42. Lesin endo-periodontal. 126-127. combinada, 127. periodontitis retrgrada, 126. pulpitis secundaria. 127. -periodontal, 19.126. activa, 20. avanzada, 19. establecida. 19. inactiva. 20. --inicial, 19. precoz, 19. Leucemia mieloide, 11. Leucocito. 23. V. tambin Granulocito; Monocito. Ligamento periodontal, 5. Lnea mucogingival. 3. Linfadenitis, 12. Lipopolisacrido, 21,25. Lisozima, 23. Lista instrumentos, 146. M Macrfago, 23. V. tambin Monocito. Marcapasos, 60. McCall, festn. 38. Membrana, 102. Metronidazol. 135. Microbiologa, 17. -anlisis, 134. Monocito, 9. 10. Motivacin, 52. -remotivacin. 140. Movilidad, 39,47.138. Mucosa alveolar, 3. N Neutropenia, 11. - benigna crnica. 11. - cclica, 11. Ne\vattachment.99. 103, 142. Nifedipino, 12.

P Palillo dientes. 54. Papila interdental, 3.86. PDGF. V. Factor crecimiento plaqueta. Peptostreptococcus micros. 17. Prdida sea. V. Hueso alveolar, prdida. Peridontitis rpidamente progresiva, 11. Periodontisis VIH. U . Periodontitis, 7, 8-11, 12. - adulto, 8. - defecto intraseo, 22. - seo,21. dos paredes. 22. 101. tres paredes. 22. 101. una pared, 22, 101. - distribucin. 45. -epidemiologa. 15. -etiologa, 17. -gravedad, 45. - incipiente precoz. 9,44. -juvenil. 9. - tratamiento, 132-133. -marginal. 7. - profunda, 7. - superficial. 7.19. -patogenia. 19. - precoz, tratamiento, 132-133. - predisposicin, 23-25. - prepuberaf. 9. - tratamiento, 132. - progresin. 20. - rpidamente progresiva, tratamiento, 133. - recurrente, 141. - refractaria. 12,44. - tratamiento, 134-135. -retrgrada, 126. - sistema inmune, 23,25. - tratamiento, 50-51. - cicatrizacin. 142. - - fases, 29. - fracaso, 145. - objetivos. 51. - resultado. 142-145. - ulceronecrtica aguda, tratamiento. 131. - ulceronecrotizantc aguda. 12.

ndice alfabtico de materias Pcriodontitis, VIH, tratamiento, 136. Periodonto, 3. -anatoma, 3. Periodontopata marginal, 7. - clasificacin, 7. - hiperplsica,7. - inflamatoria, 7. - involutiva, 7. - - manifestacin gingivoperiodontal enfermedad sistmica,7,46. - traumtica, 7. Persistencia, 55. Personal auxiliar, 141. Pirofosfato, 54. Placa, 17. -control, 134-135. - hiptesis, 17. - ndice. 34. - lugar retencin. 56. - radio influencia, 21. - subgingival. 17, - 134-135. - antibitico sistmico, 134. --antimicrobiano tpico, 135. - control mecnico. V. Raspado. qumico, 134-135. - supragingival, 55-56. - control, 46, 52-55. qumico, 55-56. Porphywmonas gingivalis, 9, 17, 20. Posicin dental, 47. Predisposicin periodontitis, 23-25. Premolarizacin. 108. Prevencin, 51, 142. -gingivitis, 51. - prdida dental, 145. -periodontitis, 51, 142. - primaria, 53. - retraccin gingival, 121. - secundaria, 52. Prevoie/la intermedia, 17, 20. Problema mucogingival, 38.110. Profilaxis. V. Prevencin. Profundidad sondaje bolsa, 32, 36.46. Progresin periodontitis, 20.46. Pronstico, 29.46. - especfico, 46. - general, 46. Prostaglandina E2, 20, 21. Protena morfogentica sea, 100, i 03. Pulido, 69. Pulpitis secundaria, 127. PUNA. V. Periodontitis ukeroneertica aguda. Punteado. 3. 8. Pus, 14.
(

153

Radiologa, hallazgo. 39-41. extrabucal, 41. ortopantomografa, 41. interpretacin, 41. inirabucal. 39.

Radiologa, hallazgo intrabucal, aleta mordida, 40. - - - estado radiolgico, 39. - - - radiovisiografa, 41. Raz, amputacin, 106-107. - morfologa, 47. -reseccin, 105-109. - - despus tratamiento endodncico, 108. --premolarizacin. 108. - - p u l p a vital, 108. --resultado, 108. - resecin, hemiseccin, 107-108. Raspado, 56-69,141. - adaptacin. 62. - alisado raz, 56. - - - cicatrizacin. 69. - cureta Gracey, 66-67. ---reevaluacin. 69. - - - resultado teraputico final, 69. - angulacin, 62. - fulcro, 62. - - extrabucal. 62. --intrabucal. 62. - instrumento manual. 60. - snico, 60. - ultrasnico, 60. - maniobra prensin dedo, 62. lpiz, 61. - - modificada, 62. - - - palma-pulgar, 62,71. - maniobras sujecin, 61-62. - mantenimiento nivel insercin, 143. - movimiento raspado. 61,64. --movimientoexploracin, 64. - - trabajo, 64. - objetivo inmediato. 57. - - l a r g o plazo, 57. - posicin terapeuta, 59. - postura, 59. - prensin dedo apoyo, 62. - raspador, 67. -subgingival-57. - - eficiencia. 69,87. - supragingival, 57. Raspador, 61. Reabsorcin radicular, 142. Reborde alveolar. 5. - gingival, 3. Recesin, 13. - epidemiologa, 16. -gingival, 13, 38. - periodontal, 13. Recubrimiento gingival, 96. -radicular, 112-117. - autoinjerto libre enca, 113. - cicatrizacin, 114. - colgajo desplazado coronalmente, 113-114. lateralmente, 114-116. - contraindicacin. 113. - indicacin. 113. - injerto tejido conjuntivo subepitelial, 114. --resultado, 116-117. Reevaluacin, 30, 69. 140. Regeneracin. 99, 142,145.

154

ndice alfabtico d e materias

Regeneracin sular guiada, 101-103. diseo colgajos, 92. injerto seo, 103. Reinsercin. 95. % Reparacin, 99. Reseccin radicular. 105-109. Resistencia antibitico, determinacin. 44. 134. Restauracin, margen, 110. 120. cierre marginal, 120. posicin. 120. subgingival. 110. Restimiio ad integrum. 142. Retraccin gingival, grados, 112. -prevencin, 121. Revisin, 29,140-141. -intervalo, 141. -resuliado. 145.

Sutura peristica, 84. 86, 125. - suspensin, 113. -tcnica, 123-125. T Tabaco- V. Cigarrillo, humo. Tejido conjuntivo, fibras, 4-5. Teora hidrodinmica. 139. Tetraciclina, 132-133. TGF. V. Factor transformacin crecimiento. Tratamiento endodncico. 108, 126. -inicial. 52-72. informacin, 52. instruccin. 53. lista instrumentos. 146. motivacin, 52. mantenimiento. V. Revisin. plan. 29, 49. Traumatismo oclusal, 18. 138. Treponema denticola. 9. vincentti, 9. Trie losan. 54. Triseccin. 107. Tronco radicular. 98. Tunelizacin. 105.

S Sangrado tras sondaje. 34. 37. Sanguinaria, 56. Seda dental. 53. Selenomas. 17. Septo interdental. 3,6,41. SIDA. V. Sndrome inmunodeficiencia adquirida. Sndrome Chediak-Higashi. 11.

-Down.il.
- inmunodeficiencia adquirida. 11.25.101. - leucocito perezoso. 11. - Papillon-Lefevre, II. Sistema inmune, 23. Sonda periodomal, 36. Stillman, hendidura. 38. Streptococcus, 19. Sucesin bacteriana, 19. Superxido hidrgeno, 56. Supuracin, 14. Surco gingival, 3. - anatmico, 3. - clnico, 37. Sustancia similar tripsina. 20. Sutura, 123-125. - anclaje, 125,125. -circular, 89, 123. -colchonero, 93.124-125. - deslizante continua e independiente, 84, 124. U Unin amelocementaria, 42. discrepancia, 41. Urgencia periodomal. 130-131. absceso periodomal, 130. GUNA, PUNA, 131.

V Valoracin, 47-48. - endodncica, 47.48. - periodomal. 47.48. - protsica, 47,48. Vendaje gingival, 125. Verapamilo. 12. VIH. V. Virus inmunodeficiencia humana. Virus inmunodeficiencia humana, 101.