PATALOGA: Diagnstico diferencial del ojo rojo.

Introduccin.
El ojo rojo es la manifestacin clnica de un amplio grupo de enfermedades, algunas de las cuales pueden afectar de forma definitiva a la visin. Se caracteriza por un enrojecimiento de la superficie anterior del ojo y en la mayora de las ocasiones se debe a un proceso banal (conjuntivitis, hemorragia subconjuntival, etc.). Sin embargo, algunas afecciones graves como un glaucoma agudo, una queratitis o una uvetis pueden ser la causa. Este es el problema oftalmolgico, junto con la disminucin de la visin, ms frecuente en la atencin primaria, por lo que es muy importante que se sepa realizar un correcto diagnstico diferencial que permita establecer un rpido tratamiento u orientacin teraputica adecuada. Pueden distinguirse 3 tipos patognicos de ojo rojo: 1. Equimosis conjuntival. 2. Hiperemia reactiva. 3. Hiperemia pasiva y malformativa.

Caractersticas clnicas: 1.Equimosis conjuntival.

Es una extravasacin hemtica que se localiza en los tejidos subconjuntivales. Puede variar desde pequeas hemorragias petequiales a grandes hemorragias. Suelen ser de color rojo intenso, al menos en un

principio, homognea en toda su extensin, tiene lmites netos que la separan de la conjuntiva sana y del limbo corneal. Se diferencia fcilmente de la inyeccin vascular, porque en la equimosis no se identifican los vasos. Etiologa. La mayora de las veces ocurre en personas sin patologa subyacente, en cuyo caso carecen de importancia. Sin embargo, son mltiples los procesos en los que aparece; pensar en ellos cuando stas tengan un carcter recidivante. Alteraciones locales: Traumatismos, conjuntivitis vricas o neumoccicas, anomalas vasculares y secundarias a una maniobra de Valsalva, golpe de tos o estornudo y vmito. Procesos de vecindad: Lesiones de estructuras orbitarias y fracturas de la base del crneo. Suele aparecer la hemorragia pasadas las 24 horas del traumatismo y en la mayor parte de los casos hay, adems, una hemorragia palpebral. Enfermedades sistmicas: Arteriosclerosis, diabetes, HTA, discrasias sanguneas como la prpura tombocitopnica o leucemias y las infecciones agudas febriles. Tratamiento. La equimosis conjuntival no requiere tratamiento. Evoluciona hacia la desaparicin espontnea, en una o dos semanas. En caso de que haya una etiologa identificable habr que tratarla.

2.Hiperemiareactiva.
El cuadro es el de un ojo rojo con vasodilatacin marcada de los vasos conjuntivales y/o epiesclerales, acompaado de un aumento de la red capilar que le da un color rojo vivo, pero sin que haya extravasacin sangunea. Se suele acompaar de otros signos inflamatorios como quemosis, proliferacin conjuntival, edema corneal o palpebral y reaccin inflamatoria uveal.

Formas clnicas:
Inyeccin conjuntival. Coloracin rojo intenso de la conjuntiva por hiperemia vascular a ese nivel, (vasos superficiales mviles), que es ms intensa en el fondo de saco conjuntival y menor conforme nos acercamos

a la crnea. La instilacin de vasoconstrictores dbiles blanquea por completo esta forma de ojo rojo. Supone la existencia de una patologa palpebral y/o conjuntival. Se trata de un proceso de naturaleza banal la mayora de las veces. Inyeccin ciliar. Hiperemia de vasos epiesclerales y conjuntivales profundos, que adopta una tonalidad rojo oscuro. Es ms intensa a nivel del limbo formando un anillo hipermico alrededor de la crnea (periquertico). No se pueden movilizar con la conjuntiva ni blanquea con la fenilefrina. Suele ser unilateral. Aparece en la patologa del segmento anterior, crnea, iris y cuerpo ciliar. Habitualmente indica la existencia de un proceso ocular severo. Inyeccin mixta. Los vasos conjuntivales superficiales estn dilatados sobre los vasos profundos epiesclerales hipermicos, que forman un anillo pericorneal de coloracin prpura (inyeccin ciliar). Con fenilefrina se constrien los vasos superficiales, mantenindose la inyeccin ciliar. Etiopatogenia y diagnstico diferencial de las principales hiperemias reactivas. Conjuntivitis. Es, con mucho, la causa ms frecuente de ojo rojo. En los antecedentes puede existir un antecedente con otra persona con un ojo rojo o bien una historia de alergia, un nuevo contacto sexual, etc. El paciente se queja de molestias oculares de tipo escozor, sensacin de cuerpo extrao y en las de origen alrgico prurito intenso, no un autentico dolor. Nunca hay afectacin de la visin. Se acompaa de secrecin anormal que puede ser serosa o mucopurulenta segn el agente causal y en la exploracin nos encontramos inyeccinconjuntival y otros signos de inflamacin conjuntival como edema, papilas o folculos. Por el contrario, la crnea, cmara anterior y pupila son normales. La tensin ocular tambin debe ser normal. Queratitis. Son relativamente frecuentes, causadas por un agente infeccioso (bacteria, virus, hongo) o un traumatismo local. La clnica es ms llamativa, con dolor en la mayora de los casos, fotofobia y lagrimeo. Es casi norma un dficit visual causado por la infiltracin corneal. En la inspeccin se observa una inyeccinciliary una lesin corneal blanquecina, que suele tener un defecto epitelial suprayacente, ms visible si se tie con

fluorescena. En la cmara anterior puede verse un Tyndall (+) e incluso un hipopion, debido a una reaccin uveal secundaria, en cuyo caso la pupila puede estar sinequiada; si no suele ser normal al igual que la tensin ocular. Escleritis. La escleritis es una afectacin crnica que se caracteriza por la inflamacin de la esclera y la subsecuente destruccin de las fibras colgenas. Es frecuente en los pacientes con enfermedades granulomatosas, del tejido conectivo o desrdenes metablicos, y slo en algunas ocasiones es de etiologa infecciosa. Al examen fsico se observa una coloracin violcea de la esclera debida a la dilatacin de los vasos sanguneos del plexo epiescleral y escleral. Los esteroides y los agentes inmunodepresores son el tratamiento de eleccin, luego de una cuidadosa evaluacin oftalmologca. Iridociclitis. Las iridociclitis pueden ser agudas o recurrentes, habitualmente unilaterales. Se produce un dficit visual que puede recuperarse en la intercrisis. El dolor es profundo. No tiene secrecin conjuntival. La inyeccin es de tipo ciliar, hay fotofobia. En la exploracin con lmpara de hendidura se puede ver Tyndall y clulas en el acuoso; la pupila suele ser mitica e irregular por las sinequias posteriores. La tensin ocular, aunque suele estar disminuida, en algunos casos especiales de iridociclitis (crisis glaucomatociclticas) o por diversas complicaciones puede encontrarse elevada. Glaucoma agudo. El paciente puede referir algn antecedente de dolor ocular al permanecer en una habitacin oscura o en alguna situacin de estrs. El glaucoma agudo es originado por un cierre del ngulo camerular, lo que impide la evacuacin del humor acuoso y ocasiona una importante elevacin de la presin ocular. El cuadro es violento y aparatoso con dolor ocular muy intenso, cefaleas, nuseas e incluso vmitos. Hay un dficit visual importante, observando el enfermo halos alrededor de los focos luminosos; esto es debido al edema corneal. Hay una marcada inyeccin ciliar o mixta. La crnea, blanquecina por el edema difuso, dificulta la visin de una pupila en midriasis media arreflxica. Con la lmpara de hendidura se comprueba que la cmara anterior es estrecha. La tensin ocular tomada por aplanacin est muy elevada (50 o ms mmHg) y digitalmente se nota el globo ocular con una dureza ptrea.

3.Hiperemia pasiva y malformativa.

Hiperemia pasiva. Se produce una dilatacin vascular por una alteracin mecnica que puede ser una obstruccin del drenaje venoso o un enlentecimiento de la circulacin general por hiperviscosidad sangunea. Dentro del primer caso tenemos el exoftalmos endocrino, la tromboflebitis orbitaria y la fstula cartidocavernosa en los que el ojo adquiere un aspecto de cabeza de medusa por los vasos en tirabuzn que se alejan del limbo crneoescleral. Un aumento de la viscosidad sangunea puede aparecer por hipercelularidad, como en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y la policitemia vera o por aumento de las protenas plasmticas, como en el mieloma mltiple. Hiperemia malformativa. Las malformaciones vasculares que aparecen uni o bilateralmente pueden ser aisladas o formar parte de una enfermedad diseminada, generalmente de tipo hereditario como el sndrome de SturgeWeber o angiomatosis encfalotrigeminal, ataxia telangiectasia o sndrome de Louis Bar y Enfermedad de RenduOsler.

Diagnstico diferencial
Endoftalmitis: inflamacin generalizada del ojo. Hiposfagma: hemorragia conjuntival. Epiescleritis: esclera superficial. Escleritis: esclera interna. Pterigium o pingucula: cuando se inflaman. Meibomitis: inflamacin de las glndulas de Meibomio. Orzuelo y chalazion. Entropion. Tumores. CONJUNTIVITIS.

Inyeccin conjuntival, hemorragia subconjuntival, quemosis, exudados, papilas y folculos. Papilas y folculos.