REVISIONES

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Tipos de amnesia post-TEC y factores implicados

O. Alcoverro Fortunya, J.E. Rojo Rodsb y M. Ibarra Jatoa
aPsiquiatra. bServei

Centres Assistencials Dr. Emili Mira i Lpez. Sta. Coloma de Gramenet. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa. de Psiquiatria. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.

Entre los efectos adversos de la terapia electroconvulsiva (TEC), las quejas sobre disfuncin mnsica son los ms frecuentes y relevantes para los pacientes. Tras la TEC, la amnesia antergrada y retrgrada son ms determinantes para la memoria explcita y puede tener un efecto persistente sobre la episdica impersonal. La memoria implcita no suele resultar afectada. Los factores relacionados con ms dficit son: TEC bilateral, dosis supraumbral elevada, onda sinusal, 3 tratamientos por semana, alteracin cognitiva previa a la TEC y tiempo prolongado en recuperar la orientacin tras sta, agentes anestsicos y edad.
Palabras clave: Memoria. Terapia electroconvulsiva. Amnesia.

Types of amnesia after electroconvulsive therapy and factors involved

One of the most frequent and important complaints made by patients about electroconvulsive therapy (ECT) is memory dysfunction. After ECT, anterograde and retrograde amnesia are more marked for explicit memory, and could have a lasting effect on impersonal episodic memory. Implicit memory is not usually affected. The factors related to severe dysfunction are: bilateral ECT, markedly suprathreshold stimulus, sinus wave, treatment three times per week, cognitive alteration before ECT and prolonged time to recovery of orientation after ECT, anesthetic agents, and age.
Key words: Memory. Electroconvulsive therapy. Amnesia.

INTRODUCCIN
La terapia electroconvulsiva (TEC) es uno de los tratamientos ms efectivos para los trastornos depresivos graves. Sin embargo, la presencia de alteraciones mnsicas despus del tratamiento es el efecto secundario cognitivo ms preocupante. Hasta un tercio de los pacientes que han recibido este tratamiento llega a presentar quejas de prdida persistente de memoria1. Los tipos de amnesia que pueden aparecer despus de la TEC son la antergrada (incapacidad para aprender o retener nueva informacin tras la TEC) y la retrgrada (incapacidad de recuperar informacin almacenada con anterioridad a la TEC); a esta ltima se refieren la mayora de disfunciones, a pesar de que es la menos estudiada1. Estas quejas se han relacionado con otros factores, como el grado de depresin, los frmacos o la experiencia de amnesia inicial despus de recibir TEC e incluso la tendencia a preguntarse si la memoria se ha recuperado2,3. Se ha observado que las puntuaciones en el Squire Subjective Memory Questionnaire (SSMQ) mejoran de forma
Correspondencia: Dr. O. Alcoverro Fortuny. Centres Assitencials Dr. Emili Mira i Lpez. Recinte Torribera. Sta. Coloma de Gramenet. Barcelona. Espaa. Correo electrnico: alcoverrofo@diba.es

ostensible inmediatamente despus de la TEC, y tambin con el tiempo (transcurridos 2 meses). Estas valoraciones guardan poca relacin con los resultados de los tests neuropsicolgicos objetivos, al menos en un primer momento, y s lo hacen con el estado de nimo4-6. Sin embargo, tambin se ha observado que a los 2 meses de recibir TEC hay una relacin entre una mayor afeccin de la memoria en esta autoevaluacin y la presencia de amnesia retrgrada autobiogrfica5. Se realiza una revisin del tema mediante artculos hallados a travs de la bsqueda en la base de datos MEDLINE con la finalidad de abordar 3 aspectos distintos: los diferentes tipos de memoria y las estructuras neurolgicas relacionadas, tipos de memoria afectados por la TEC y los factores implicados en la produccin de dichas alteraciones mnsicas.

TIPOS DE MEMORIA Y TRMINOS RELACIONADOS

La memoria es un proceso neurocognitivo que permite al individuo registrar, codificar, consolidar, almacenar, acceder y recuperar la informacin. El trastorno que conlleva una alteracin en la actuacin de registrar y re26

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cuperar, o una prdida de dicha informacin, recibe el nombre de amnesia7. La memoria no es una entidad nica sino varias que dependen de diferentes sistemas cerebrales (tabla 1a). Para su clasificacin pueden considerarse 3 parmetros: uno temporal (permite su divisin a corto y a largo plazo), otro que hace referencia al proceso mnsico en s (recepcin y registro, codificacin encoding, consolidacin, recuperacin de informacin retrieve, evocacin o recuerdo recall), y un tercero que se refiere a cmo puede ser evocada la informacin (declarativa si puede ser explicada, y no declarativa o implcita si se demuestra mediante la realizacin de una habilidad o tarea)7. Tulving establece al menos 5 categoras en la memoria humana o sistemas de memoria (memoria procedimental, representacin perceptiva priming sensorial, memoria semntica, memoria primaria a corto plazo o working memory y memoria episdica) compuestos a su vez por un nmero de subsistemas. A grandes rasgos, la procedimental se refiere a la habilidad para llevar a cabo operaciones con destreza; sus operaciones se expresan en forma de conductas aprendidas o procedimientos cognitivos independientes de cualquier cognicin recordar cmo; el priming hace referencia a la facilidad para identificar, detectar y procesar informacin incluida en la experiencia reconocimiento; la semntica contiene el conocimiento general del mundo; la primaria registra y retiene informacin recibida de manera que sea altamente accesible y durante un perodo corto; y, la episdica hace referencia al conjunto de experiencias personales pasadas conscientes hechos y fechas autobiogrficos, representaciones mentales de nuestras experiencias subjetivas y juicios sobre la capacidad de nuestra memoria7,8. La memoria se puede clasificar tambin siguiendo un parmetro temporal, lo que permite dividirla en 3 tipos principales: sensorial (muy prxima a los procesos perceptivos y que permite mantener la informacin durante milisegundos), a corto plazo o inmediata (mantiene informacin hasta los 30 s) y a largo plazo (mantiene informacin durante minutos, meses o aos). La memoria a corto plazo tiene una capacidad limitada amplitud o span, permite mantener y manejar la informacin durante un perodo muy breve de tiempo y comprende sus formas visual, verbal y espacial. El proceso neurocognitivo que se relaciona con este tipo de memoria es la llamada memoria de trabajo (working memory). Siguiendo la clasificacin de Squire9, la memoria a largo plazo puede clasificarse en declarativa y no declarativa. La declarativa (explcita, intencional o neomemoria) comprende la recoleccin consciente de hechos y sucesos. Tiene como caractersticas que la informacin se puede recuperar de forma deliberada o activada aso27

ciativamente, es sensible a interferencias, es de adquisicin rpida (puede bastar un ensayo para su mantenimiento), flexible (puede aplicarse con rapidez a nuevos contextos) y explorable a travs de medidas directas de memoria. La memoria no declarativa (implcita o paleomemoria) es la que ms se acerca a la concepcin de aprendizaje y est compuesta por el conjunto de capacidades aprendidas de forma no consciente, es lenta (se suele adquirir gradualmente a travs de mltiples intentos), menos flexible, ligada a la situacin de aprendizaje e indirectamente explorable. La memoria declarativa comprende 2 subtipos: la memoria reciente, a medio plazo o secundaria (permite mantener informacin de minutos a das e incluye el aprendizaje de nueva informacin declarativa) y la remota, estrictamente a largo plazo o terciaria (mantiene informacin durante meses o aos). Dentro de la primera se encuentra la memoria de actividades cotidianas (everyday memory) que, a su vez, engloba la retrospectiva (tareas y hechos cotidianos recientes) y la prospectiva (tareas que debemos hacer en el futuro). La memoria declarativa remota abarca 2 sistemas interdependientes denominados memoria semntica o cultural, y memoria episdica o autobiogrfica, que se diferencian, adems de lo comentado anteriormente, porque la primera contiene un tipo de informacin que suele ser independiente del contexto en el que se ha adquirido, mientras que la segunda es dependiente del contexto. Al estudiar la memoria episdica tambin se pueden diferenciar aspectos recientemente incorporados (memoria antergrada) de aspectos remotos (memoria retrgrada)10. La memoria no declarativa incluye la memoria incidental o priming, la procedimental, el aprendizaje asociativo (condicionamiento clsico y operante) y el aprendizaje no asociativo (habituacin, sensibilizacin).

ESTRUCTURAS ANATMICAS DE LA MEMORIA

Actualmente se acepta que el hipocampo es necesario para la fase inicial de adquisicin de la memoria explcita, pero que su consolidacin depende del intercambio entre ste y diversas zonas corticales; el almacenamiento depende de estas ltimas. Para la memoria implcita no hay una estructura o sistema cerebral del que dependa la adquisicin de este conocimiento11,12. Para la memoria declarativa tambin son importantes las reas corticales adyacentes al hipocampo: gyrus dentado y complejo subicular que, junto con el crtex entorrinal, constituyen la formacin hipocmpica; y tambin el crtex, perirrinal y parahipocampal, que acaban constituyendo el lbulo medial temporal13,14.
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TABLA 1a. Tipos de memoria, estructuras anatmicas implicadas e instrumentos de medicin

Tipos de memoria A corto plazo Verbal Estructura anatmica Mantener y manejar informacin hasta 30 s Prefrontal dorsolateral y parietal inferior de hemisferio izquierdo (rea de Wernicke si fonolgica, rea de Broca si articulatoria) Prefrontal dorsolateral y parietal posterior del hemisferio derecho Prefrontal (con convexidad inferior) y temporal inferior del hemisferio derecho Crtex prefrontal dorsolateral izquierdo Funcin Instrumentos de medida

Subtest dgitos WAIS, IMS Paradigma Sternberg Repetir palabras sin sentido

Espacial Visual De trabajo

Cubos de Corsi Test de retencin visual de Benton Diferencias entre dgitos directos e inversos o entre TMT A y B, subtest aritmtica WMS, generacin de nmeros o letras al azar Maneja informacin de minutos a aos Codificacin y consolidacin (mantiene informacin de minutos a das)

A largo plazo Declarativa reciente Circuito lmbico-dienceflicocerebral anterior. Crtex parahipocmpico, entorrinal, perirrinal, hipocampo derecho, giro dentado, amgdala

Visuoespacial Lgica Verbal Cotidiana Declarativa remota Neocrtex (predorsal-inferolateral y reas asociativas) Prefrontal dorsolateral del hemisferio izquierdo Prefrontal dorsolateral del hemisferio derecho, hipocampo Neocrtex Almacenamiento y recuperacin (mantiene informacin de meses a aos) Conocimientos

Figura de Rey, de Taylor, de Richie, RMT, VPA Subtest memoria lgica WMS RVLT, CVLT, RMT, VPART, SRT RBMT, preguntar hechos recientes pasados o proyectados

Semntica

Episdica autobiogrfica No declarativa Priming Procedimental

Hechos vividos, memoria de autoconocimiento, metamemoria Identifica, detecta y procesa informacin incluida en la experiencia Habilidades, hbitos

Circuito frontoneoestriado, cerebelo

Subtest vocabulario WAIS Peabody, TAVB, fechas, reconocer personajes famosos y acontecimientos PIMT, AMI, DPMQ, recuerdo libre o guiado o tareas de reconocimiento, FEQ Palabras fragmentadas, reconocimiento visual de objetos, completar dibujos o palabras habladas, PPI Lectura repetida en espejo, laberintos repetidos Porteus, Torre de Hanoi, aprendizaje por clasificacin; rotor de persecucin Asociativo Aprendizaje no asociativo

Aprendizaje

Cerebelo (musculatura esqueltica), amigdala (respuestas emocionales) Vas de reflejos

Condicionamiento clsico y operante Habituacin, sensibilizacin, deshabituacin

TIPOS DE AMNESIA EN LA TEC

Se podra decir que casi todos los pacientes tratados con TEC tienen alguna disfuncin medible de la memo152
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ria. El tipo y la gravedad de las alteraciones cognitivas cambian rpidamente durante el tiempo que sigue a cada tratamiento y, por tanto, la magnitud de los dficit observados durante el curso de ste estn en funcin del
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TABLA 1b. Tipos de amnesia y pruebas de medicin

Tipo de memoria Memoria antergrada Instrumento de medida Subtests WMS Subtests WAIS RMT SRT Copia figuras complejas Reconocimiento de caras no familiares Benton Visual Retention Test recuerdo y/o reconocimiento de famosos o acontecimientos pblicos PIMT AMI DPQM FEQ

Memoria retrgrada

valoracin neuropsicolgica es cercana en el tiempo a la finalizacin del tratamiento. Al compararlo con el trastorno depresivo concluyen que ste altera especialmente la adquisicin de informacin, mientras que la TEC altera su retencin17. La memoria verbal se ve menos afectada que la no verbal16, aunque Calev et al18, en un estudio con pacientes afectados de trastorno depresivo con caractersticas endgenas, detectan una afeccin por igual de ambas tras ser tratados con TEC. Las medidas de memoria inmediata permanecen intactas o incluso mejoran a los pocos das de la finalizacin de la TEC4.

AMNESIA RETRGRADA
Se cree que la amnesia retrgrada es ms problemtica que la antergrada, al menos por sus efectos ms duraderos. Hay 2 tipos de amnesia retrgrada producida por la TEC: la que afecta a la informacin autobiogrfica personal y la que lo hace a la impersonal. Aunque con el tiempo se ha establecido que la primera resulta ms afectada que la segunda6, recientemente algunos autores han observado lo contrario, con una mayor alteracin de la informacin pblica que de la personal y con la persistencia de un ligero dficit en la pblica a los 2 meses de la TEC que no se observa en la autobiogrfica personal. Resultara ms afectada la memoria impersonal que implica sucesos ms recientes y de menor relevancia para el sujeto19,20. El valor emocional de los acontecimientos autobiogrficos no est relacionado con la posibilidad de su olvido4. La amnesia retrgrada se presenta de manera especial para los acontecimientos ocurridos temporalmente cerca del tratamiento, la informacin adquirida das o semanas antes de la TEC se puede perder permanentemente16,21 y suele ser mxima justo despus del tratamiento 4 . Aunque puede haber dificultades en el recuerdo de sucesos que ocurrieron varios meses o aos antes de la TEC, la amnesia sobre este perodo rara vez es completa. Squire et al22 observaron la presencia de prdida de memoria para informacin adquirida entre 1 mes y 2 aos antes de la TEC y, aunque se resolva a los 7 meses despus del tratamiento, poda persistir algn dficit permanente para la informacin adquirida durante este perodo. En otro estudio, los mismos autores detectaron quejas mnsicas a los 3 aos de seguimiento para sucesos que ocurrieron en un perodo que comprende 6 meses antes del tratamiento con TEC hasta 2 meses despus3. Con el tiempo se reduce el alcance de la amnesia y es ms probable que se recuperen los recuerdos ms antiguos, siguiendo un curso ms gradual que la amnesia antergrada. El gradiente temporal en la amnesia retrgrada no siempre se ha confirmado y es ms fcil de observar si se utiliza un test de reconoPsiq Biol. 2005;12(4):150-8

AMI: Columbia University Autobiographical Memory Interview; FEQ: Famous Events Questionnaire; DPMQ: Duke Personal Memory Questionnaire; PIMT: Personal and Impersonal Memory Test; RMT: Randt Memory Test; SRT: Buschke selective reminding test; WAIS: Weschsler Adult Intelligence; WMS: Weschler Memory Scale.

nmero de sesiones y del tiempo transcurrido entre un tratamiento y una evaluacin posterior4 (tabla 1b). Segn Chamberlin et al15, la alteracin de la memoria se puede dividir en 3 fases: aguda, subaguda y crnica. La primera corresponde al perodo comprendido entre el despertar y unas horas despus, pudindose detectar amnesia antergrada y retrgrada reversibles. La fase subaguda aparece caractersticamente despus de la cuarta o sexta sesin, persiste das o semanas y se manifiesta como una amnesia del lbulo temporal, antergrada y retrgrada con gradiente temporal (siguiendo la ley de Ribot); suele ser reversible en un perodo de 6 meses. Finalmente, la fase crnica, ms rara, se caracteriza por producir un dficit mnsico persistente e irreversible que deteriora varios aos.

AMNESIA ANTERGRADA
La amnesia antergrada que produce se caracteriza por un rpido olvido de la informacin recin aprendida, variable segn el paciente. Generalmente, se resuelve en cuestin de semanas4, con un promedio de 72 das; disminuye entre tratamientos, pero se acumula durante stos16. Los pacientes tratados con TEC bilateral que presentan amnesia antergrada se recuperan y no evidencian deficiencias en el aprendizaje a los 6 meses16. Steif et al17 observan que la TEC produce un peor funcionamiento de la memoria inmediata (adquisicin) y de la diferida (retencin) a las 24-36 h despus del sptimo tratamiento, pero que a los 4 das de finalizar la TEC la inmediata se recupera. Destacan, sin embargo, que ambos dficit mnsicos slo pueden detectarse cuando la
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cimiento de memoria remota que el formato de recuerdo21. Puede haber una amnesia retrgrada profunda y persistente en algunos pacientes, especialmente en los que presentan dficit neurolgicos preexistentes y en los que reciben un gran nmero de tratamientos con mtodos que acenten los efectos adversos cognitivos agudos. En ocasiones excepcionales, la TEC puede tener como consecuencia una amnesia retrgrada persistente grave y que alcance hasta aos antes del tratamiento4. A pesar de todo, Calev et al18 observan una recuperacin de la memoria retrgrada a los 6 meses del tratamiento con TEC y concluyen que la alteracin de sta no es necesariamente una consecuencia a largo plazo. Asimismo, Abrams23 postula la presencia de una mejora en el funcionamiento cognitivo observable a travs del seguimiento despus de la TEC, y que todava no se ha probado cientficamente que este tratamiento produzca esta prdida persistente de memoria. No hay pruebas que la TEC produzca dficit duraderos de las funciones ejecutivas, el razonamiento abstracto, la memoria semntica, la memoria implcita, la memoria incidental, la metamemoria o la capacidad de adquisicin o retencin de habilidades 4,20,24,25 (tabla 2)3,17,19,24-32.

FACTORES IMPLICADOS EN LA AMNESIA POST-TEC

Los factores relacionados con la aparicin de amnesia son: posicin anatmica de los electrodos (TEC bilateral), tipo de onda elctrica usada (onda sinusal), intensidad del estmulo elctrico (dosis elevada, grado en que la dosis excede el umbral convulsivo), nmero de crisis por sesin (2 o 3), nmero de tratamientos por semana (3), alteracin cognitiva previa a la TEC y tiempo prolongado en recuperar la orientacin, edad (ancianos, especialmente si reciben psicofrmacos durante la TEC o con un mayor grado de enfermedad mdica antes de su realizacin), incremento de la presin arterial y agentes anestsicos4,21,33-35. Adems, se ha postulado que la TEC podra incrementar la disfuncin mnsica a travs de los receptores NMDA en pacientes con incremento de glucocorticoides, como en los trastornos depresivos, el enolismo crnico, la hipomagnesemia, la hipoglucemia, la disminucin de la actividad serotoninrgica y el accidente cerebrovascular15.

que la unilateral derecha (TECUD), y puede aparecer un mayor grado de amnesia para sucesos autobiogrficos meses despus del tratamiento4. La TECUD produce menos amnesia antergrada y retrgrada, pero se asocia con alteraciones de la memoria no verbal37. Sin embargo, Fromm-Auch35, en un artculo de revisin, concluye que la TEC unilateral no dominante produce menos alteracin de la memoria verbal e incluso mejora selectivamente las funciones no verbales despus de la quinta TEC, comparada con la TECBL o la TEC unilateral dominante; la TECBL alterara tanto la verbal como la no verbal. Janicak et al38 hallan una tendencia hacia un menor deterioro cognitivo en el grupo de TECUD inmediatamente despus de la TEC slo en la memoria retrgrada del hemisferio no dominante explorada a travs del test de Caras Famosas (Famous Faces), sin diferencias entre la TECUD y la TECBL a los 6 meses de finalizar el tratamiento. A corto plazo (7 das post-TEC), Sackeim et al31 observan ms amnesia en la TECBL para el recuerdo y el reconocimiento de palabras y para la memoria autobiogrfica, pero el rendimiento se iguala a los 2 meses en los tests de memoria entre las distintas modalidades de tratamiento. Cuando se compara la TECBL con la TEC bifrontal (TECBF) se encuentra que la primera empeora ms las puntuaciones en el Mini Mental State 39 y que la TECBF respeta la memoria verbal y no verbal, aunque las diferencias con la TECBL bitemporal y la TECUD tambin desaparecen a los 3 meses de la ltima sesin de TEC40.

DOSIS ELCTRICA
La dosis elctrica afecta a la eficacia y rapidez en la respuesta clnica de la TEC, pero la colocacin de los electrodos tiene efectos ms persistentes y pronunciados sobre la cognicin que la dosis. Los efectos de la intensidad del estmulo sobre la cognicin a corto plazo no se asocian con la dosis absoluta elctrica administrada, sino con el hecho de exceder sustancialmente el umbral convulsivo31,32,41. Sackeim et al31 observan que, a corto plazo, los efectos secundarios cognitivos con la TECBL en dosis altas consisten en la obtencin de peores resultados en el test de palabras emparejadas, en el de formas y en el de caras con expresividad emocional, y con la TECUD en dosis altas en la afeccin del aprendizaje en la tarea de caras emparejadas.

POSICIN ANATMICA DE LOS ELECTRODOS

La TEC bilateral bitemporal (TECBL) produce ms efectos adversos cognitivos a corto y largo plazo 154
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CARACTERSTICAS DE LAS ONDAS

Los efectos cognitivos adversos a corto plazo son ms graves con la estimulacin de onda sinusal4. Squire et al42
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TABLA 2. Tipos de memoria afectada por la terapia electroconvulsiva

TEC Despus 3 TEC/semana Doble ciego (afeccin mayor BL) Afeccin mayor en UD dosis fija 8.a TEC Caractersticas estudio Evaluacin Otras

Autor y ao explcita* 24-48 h pre-TEC, 24-48 h post-TEC y 24-48 h pre-TEC, 7 das y 2 meses post-TEC pre-TEC, despus 6.a-7.a , TEC, 2-7 das y 2 meses post-TEC 1-3 das pre-TEC 1-2 das post-TEC

Tipos de memoria medidos*

Vakil et al, 2000 n = 17, nc = 17 Lisanby et al, 2000 n = 55, nc = 36, Sackeim et al, 2000 n = 80

Implcita y

Impersonal*> autobio-grfica personal* Amnesia antergrada y retrgrada (declarativa reciente* y remota*)

Vaughn McCall et al, 2000 n = 72

Declarativa verbal y visuoespacial, autobiogrfica*

Peretti et al, 1996 n = 21, nc = 9

UD 2 TEC/semana BL frente a UD y Dosis bajas frente a altas BL frente a UD a diferentes intensidadesde estmulo, pulso breve, 3 TEC/ semana UD a dosis creciente frente a UD a dosis fija, pulso breve bidireccional BL onda sinusal, 3 TEC/semana hasta 12 tratamientos Aleatorizado, efectos adversos a corto plazo para BLy altas dosis

Sackeim et al, 1993

Autobiogrfica* (tambin para experiencias subjetivas relacionadas con el estado depresivo) Declarativa reciente verbal* BL frente a UD frente y visuoespacial*, a alta y baja dosis, pulso autobiogrfica* breve onda cuadrada, 3 TEC/semana 7 das post-TEC y 4-6 semanas despus de iniciar el tratamiento en el grupo control Pre-TEC, despus de algunas sesiones, 7 das despus de fase aleatorizada y de entrecruzamiento, y 2 meses post-TEC UD onda sinusal, la mayora Unos das antes de la TEC recibe 3 TEC/semana, y 2 semanas post-TEC un total de 8-12 TEC Basal, a las 18-21 h tras 7.a TEC o 21 das de tratamiento con IMP Pre-TEC, post 5.a TEC y das post-TEC

Williams et al, 1990 n = 58 (diferentes subgrupos), nc = 20

Calev et al, 1989

No aleatorizado

Frith et al, 1987 n = 70

Steif et al, 1986 n = 19, nc = 20 BL y UD, 3 TEC/semana, promedio, de 7,3 tratamientos BL, 3 TEC/semana

A corto plazo auditiva y visual, declarativa reciente lgica*, autobiogrfica* Remota autobiogrfica* BL pulso breve frente a IMP e impersonal*, inmediata, (200 mg/da) al menos reciente verbal* 7 sesiones de TEC y visuoespacial (no verbal) Remota episdica BL, onda duopulso frente y semntica, visuala TEC simulado, verbal a largo plazo* 2 TEC/semana durante (amnesia antergrada 4 semanas mejorada por priming, no la retrgrada) Antergrada (verbal y visual BL y UD, dosis bajas inmediatas* y diferidas*) crecientes,

Aleatorizado, doble ciego

Squire et al, 1984 n = 13, nc = 6

Procedimental

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Squire et al, 1981 n = 43 (4 subgrupos) nc = 7 (para cada subgrupo)

Autobiogrfica* e impersonal*

Pre-TEC, post 6.a-7.a TEC una tercera evaluacin si ms de 8 TEC Aprendizaje antes del TEC y durante primeras sesiones y evaluacin al finalizar el tratamiento Pre-TEC, post 5.a TEC, 1 semana post-TEC, y 7 meses post-TEC

n: grupo de pacientes que recibe tratamiento; nc: grupo control; TEC: terapia electroconvulsiva; BL: TEC bilateral; UD: TEC unilateral derecha; IMP: imipramina. *Afeccin de la memoria.

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observaron que la TEC de pulso breve produjo menos amnesia antergrada que la sinusal durante la primera hora postratamiento, aunque tuvo efectos similares pasado este tiempo42. Otros autores no encuentran una afeccin diferente de la memoria (verbal y no verbal) al comparar el tratamiento con ondas de pulso breve y sinusal43. Sackeim et al33 refieren que las formas de onda que poseen propiedades menos eficientes (onda sinusal) para producir una crisis convulsiva conllevan ms efectos cognitivos indeseables que las que presentan ms eficiencia (pulso breve o ultrabreve). Andrade et al44 observan que variaciones pequeas en la amplitud, anchura y frecuencia del pulso no producen diferencias en la duracin de la convulsin y en la induccin de amnesia retrgrada en modelos animales, mientras que la duracin del estmulo s tiene repercusin44.

memoria diferida; esto sugiere que este incremento de la PA podra alterar el flujo sanguneo cerebral, o bien la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, y explicar el incremento de agua cerebral detectado en exploraciones de resonancia magntica50.

OTROS FACTORES
Respecto a la edad, los pacientes ms ancianos tratados con TECBL presentan en la fase subaguda mayor afeccin de la memoria antergrada verbal y visuopespacial, as como de la retrgrada; al mes del tratamiento, la diferencia respecto a los ms jvenes es mnima y ya no existe a los 6 meses51. La utilizacin de propofol como anestsico se ha relacionado con amnesia, tanto en la clnica como en la experimentacin animal, y con la facilitacin del fenmeno de modificacin sinptica de depresin a largo plazo (long-term depression) y la alteracin de la potenciacin a largo plazo (long-term potentiation) como mecanismo subyacente52. Martensson et al53 no encuentran diferencias en los parmetros de memoria al compararlo con el metohexital53. Finalmente, se ha sugerido la correlacin entre la alteracin cognitiva producida por la TEC y los valores elevados de cortisol basal, especialmente en las funciones ejecutivas, aunque tambin en la memoria verbal y en la velocidad de procesamiento visuoespacial54.

FRECUENCIA DE LA TEC
Se considera que la administracin de TECBL 3 veces por semana consigue una respuesta antidepresiva ms rpida que hacerlo 2 veces en el mismo perodo, aunque las dos formas obtienen el mismo resultado antidepresivo final. Aunque hay datos contradictorios, al administrarla 3 veces por semana, tambin pueden aumentar los efectos adversos mnsicos: amnesia antergrada visual y verbal, y autobiogrfica45,46.

INCREMENTO DE LA PRESIN ARTERIAL

La presin arterial (PA) aumenta rpidamente en un 30-40% despus de administrar el estmulo elctrico, con un incremento mayor en el componente sistlico que en el diastlico, aunque no est bien definido el papel de este aumento y de la taquicardia en los cambios de memoria47. Taylor et al48 observan, en pacientes depresivos tratados con TECBL y tras determinar la PA antes y despus de administrar cada medicacin propia de la anestesia, y cada 30 s durante 2 min en la fase clnica de la convulsin, una afeccin de la puntuacin en el Mini-Mental State Exploration, la fluencia verbal, y la memoria temporal y visual. Sin embargo, no encuentran relacin entre las alteraciones neuropsicolgicas y el incremento de la PA48. ODonell et al 49 hallan resultados similares al aplicar el test de Benton. Zervas et al47, ms recientemente, obtienen resultados que s muestran una relacin entre amnesia antergrada y el pico hipertensivo durante la TEC y, adems, una correlacin mayor para el componente de 156
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CONCLUSIONES
Las quejas sobre alteraciones de la memoria son frecuentes entre los pacientes tratados con TEC. sta produce tanto amnesia antergrada como retrgrada, siendo la ltima la que toma ms relevancia por su posible persistencia. La memoria implcita no suele estar afectada. Resulta difcil comparar los diferentes estudios debido a la inclusin de pacientes con distintos diagnsticos psiquitricos, la utilizacin de tests de memoria diferentes en cada uno de ellos, y tambin porque su administracin se realiza en distintos perodos y las caractersticas de la TEC difieren entre s. Los factores relacionados con un mayor dficit mnsico son principalmente: TEC bilateral, dosis de intensidad elctrica elevada supraumbral, onda sinusal, rgimen de 3 tratamientos por semana, alteracin cognitiva previa a la TEC y tiempo prolongado en recuperar la orientacin tras sta, incremento de la PA, agentes anestsicos y edad. En general, se desconoce la implicacin concreta de cada uno de ellos y si alteran en especial algn tipo de memoria ms que otro.
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