MG Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.

4 Julio-Agosto, 2003

Manifestaciones cutneas del SIDA

Rosala Cancela Garca1
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Profesor Adjunto de Pregrado. UNAM. Profesor Asociado del Curso de Posgrado en Dermatologa del Centro Dermatolgico Pascua. Jefe de la Clnica de Enfermedades de Transmisin Sexual del Centro Dermatolgico Pascua.

Introduccin Las enfermedades de la piel son una complicacin muy frecuente durante el curso de la infeccin por VIH, pues se presentan en ms del 90% de los casos; a menudo constituyen la primera manifestacin de la enfermedad y representan un marcador de progresin de la misma.1,2 Algunos padecimientos son comunes tambin en personas no infectadas, pero su forma de presentacin o su respuesta a los tratamientos habituales est alterada con tendencia a las recidivas, todo ello dificulta el diagnstico oportuno, de modo que no basta con la sospecha clnica; la histopatologa, cultivos bacteriolgicos y micolgicos de las secreciones son indispensables. Frecuentemente se asocian varias dermatosis al mismo tiempo, pudiendo o no haber sntomas constitucionales como fiebre, prdida de peso, diarrea recurrente, fatiga o cefalea. El virus de la inmunodeficiencia humana causa graves efectos en la inmunidad mediada por clulas, como consecuencia de la infeccin de los linfocitos CD4 cooperadores/linfocitos T inductores, as como en las poblaciones de monocitos macrfagos. La mayora de los desrdenes aparecen cuando las clulas T helper caen debajo de 100 cel mm3. Infecciones cutneas La creciente incidencia de infecciones por el VIH en nuestro medio nos obliga a conocer toda la gama de signos y sntomas. El mecanismo fisiopatolgico por el cual las infecciones son frecuentes se explica por diferentes vas3: dao al sistema inmunolgico general, disminucin de cel T; dao que el virus causa en las clulas presentadoras de antgenos. En la infancia el proceso se inicia en las clulas B llevando a una falla de la inmunidad humoral hacindolos ms susceptibles a las infecciones bacterianas, mientras que el paciente adulto lo es a las infecciones virales y micticas. Las manifestaciones mucocutneas se pueden dividir en cuatro categoras: 1. Dermatosis infecciosas. 2. Dermatosis inflamatorias.

3. Neoplsicas. 4. Miscelnea. Infecciones bacterianas Los microorganismos involucrados suelen ser los habituales: estafilococo aureus y estreptococos, que dan origen a cuadros de foliculitis, acn, imptigo y ectima. Bacterias Gram negativas como las rickettsias, (Rochalimaea quintana y hanselae), producen una alteracin que involucra piel, vasos y huesos conocida como angiomatosis bacilar, que da lugar a neoformaciones friables y placas celulticas en cualquier topografa, su diagnstico diferencial incluye al granuloma pigeno.4 La sfilis es comn en los pacientes infectados con VIH, el chancro sifiltico funciona como una puerta de entrada para el VIH accediendo directamente a la circulacin, por otra parte, el infiltrado inflamatorio del chancro es rico en clulas CD45 favoreciendo la replicacin del virus. Sus manifestaciones clnicas son variables con cuadros muy floridos, la progresin a etapas terciarias es rpida, se acortan los periodos de latencia, por lo que es comn tanto el primosecundarismo como la neurosfilis (figura 1). Los resultados serolgicos pueden ser falsos negativos y es conveniente la bsqueda del Treponema pallidum en los tejidos, as como en el lquido cefalorraqudeo.6 Todas las ulceropatas del rea genital tienen un sinergismo con el virus de la inmunodeficiencia humana. El chancroide causado por Haemophilus ducreyi se manifiesta por una o ms lceras genitales de fondo sucio y muy dolorosas, acompaadas de linfadenopata regional.7 Infeccin por micobacterias La tuberculosis es la infeccin oportunista ms comn en el curso de la infeccin VIH y las formas extrapulmonares aumentan hasta en un 70% y se pueden encontrar todas las variedades de tuberculosis cutnea. La presentacin clnica de la TB cutnea se relaciona con la hipersensibilidad del organismo. Las infecciones por micobacterias atpicas son frecuentes, pudindose observar lesiones dermatolgicas inespecficas como ndulos, pstulas, ectima o celulitis y el diagnstico slo es posible por mtodos de laboratorio.8 Las micobacterias aisladas son M. avium intracelulare y M. marinum.

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Infecciones virales Uno de los miembros ms importantes de la familia Herpes viridaes el herpes simple, que se manifiesta en forma atpica; existe tambin una estrecha relacin en su mecanismo de transmisin y afecta a los mismos grupos de riesgo que el VIH; homosexuales, promiscuos y usuarios de drogas intravenosas, actuando en forma sinrgica. Cualquier lcera persistente que no cicatriza en paciente infectado con VIH debe sugerirnos herpes simple. No es raro que las lesiones se infecten en forma secundaria. Las recurrencias son una regla y una complicacin esperada es la proctitis herptica. Los anticuerpos producidos por el cuerpo :rop odarobale no son capaces FDP de neutralizar a los viriones que se propagan por continuidad 9 y no protegen de episodios VC ed recurrentes. AS, cidemihparG La varicela tiende a ser grave con lesiones que se ulceran y se cubren de costras hemticas e inclusive puede llegar a la necrosis. arap El herpes zoster es muchas veces la manifestacin inicial del SIDA10 acidmoiB arutaretiL :cihpargideM presentndose en el periodo asintomtico de esta enfermedad sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c de una forma habitual, pero durante el curso de la inmunosupresin recidiva con mayor intensidad afectando varios dermatomos y tiene tendencia a la cronicidad, las lesiones vesiculosas rpidamente se transforman en lceras necrticas muy dolorosas (figura 2). Las complicaciones extracutneas de la infeccin herptica pueden ser neurolgicas como la meningitis y encefalitis, oculares como la retinitis necrosante aguda, as como digestivas, respiratorias, renales y cardacas entre muchas otras. Padecimientos propios de los nios sanos como el molusco contagioso, que se caracteriza por ppulas umbilicadas de pocos milmetros de dimetro, en el enfermo inmunodeficiente tienden a formar grandes masas tumorales, con predominio facial11 (figura 3). La infeccin por el virus del papiloma humano en su forma clnica de verruga vulgar o verrugas planas asientan en cualquier rea corporal pero es ms frecuente en cara y dorso de manos; la caracterstica ms notable es su multiplicidad, persistencia y progresividad de acuerdo al deterioro inmunolgico; en el rea anogenital, aumenta hasta en un 40% en homosexuales seropositivos, pudiendo desarrollar grandes neoformaciones vegetantes, obstructivas, muy resistentes a los tratamientos convencionales (figura 4). Una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes inmunocomprometidos es la infeccin por citomegalovirus que puede causar entre otras patologas, retinitis, neumona y lceras gastrointestinales; asocindose a un peor pronstico, sin embargo, la afectacin cutnea es rara, sus manifestaciones clnicas son diversas, un 30% corresponde a lceras perianales y genitales, tambin se han reportado pero con menos frecuencia placas induradas, petequias y erupciones morbiliformes.12

Infecciones por hongos y levaduras Otras manifestaciones de gran importancia son las ocasionadas por hongos, levaduras y dermatfitos. La inmunosupresin es la principal enfermedad predisponente para el desarrollo de micosis; fundamentalmente las producidas por hongos levaduriformes. Los factores determinantes para su desarrollo son la magnitud del defecto inmunolgico del individuo y la exposicin ambiental; ms del 90% son producidas por Candida, Criptococo y Aspergillus y otros que afectan reas geogrficas bien definidas como Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis. En forma independiente todos los dermatfitos pueden hasustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c cer su aparicin y diseminarse, pero Trichophyton rubrum es el organismo implicado con ms frecuencia. La onicomicosis blanca proximal subungueal se presenta en el 88.7% de las onicomicosis en pacientes VIH+. Por su frecuencia se considera un marcador de SIDA y ocurre cuando las cifras de CD4 son menores de 100 mm3 (figura 5). Aproximadamente un 75% de los pacientes infectados por el VIH presentan candidosis oral, mientras que las formas sistmicas son raras. La pitiriasis versicolor es comn y puede ser vista tempranamente en el curso de la infeccin por el VIH, cuando las clulas T cooperadoras son ms de 300 clulas/mL. Se pueden apreciar placas con extensas reas de fina escama e hipopigmentacin. La infeccin es comnmente resistente a los medicamentos tpicos. Aproximadamente del 7 al 10% de los pacientes con SIDA desarrollarn una criptococosis, casi siempre diseminada, presentando un 75 a 89% de los pacientes meningoencefalitis.13,14 La participacin cutnea es relativamente frecuente y aparece en el 10 al 15%15 y en algunos casos es el primer signo de infeccin. Clnicamente las lesiones pueden ser muy variables, nicas o mltiples, con aspecto polimorfo, ppulas, pstulas, papulovesculas de tipo herpetiforme, placas vegetantes, lceras profundas, celulitis o abscesos que llegan a ulcerarse centralmente o imitando lesiones de molusco contagioso. El 11% de los pacientes con SIDA y con histoplasmosis diseminada presentan lesiones en piel, con formas diseminadas. Las lesiones cutneas se describen como rash eritematoso, doloroso, celulitis, placas induradas eritematosas que semejan eritema nudoso, ppulas, foliculitis y pstulas.16 Neoplasias

En el 30% de los pacientes con SIDA se desarrollan proedigraphic.com cesos neoplsicos como el linfoma no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi, este ltimo se ha visto asociado a herpes virus tipo 8; sin embargo, se puede encontrar fuera de las lesiones en piel sana, ndulos linfticos y sangre perifrica. La participacin de diversos cofactores es indudable en el desarrollo

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Figura 1. Secundarismo sifiltico.

Figura 4. Condiloma acuminado obstructivo de la regin anal.

Figura 2. Herpes zoster variedad necrtica.

Figura 5. Onicomicosis blanca proximal

Figura 3. Molusco contagioso gigante.

del sarcoma de Kaposi, lo que explica que unos pacientes lo presenten y otros no, a pesar de tener un grado similar de inmunosupresin. Las lesiones se caracterizan por manchas violceas y lesiones de aspecto nodular que pueden afectar piel, mucosas y vsceras (figura 6). El linfoma maligno de sistema nervioso central se consider desde el principio un criterio diagnstico de SIDA y es 100 veces ms frecuente entre estos enfermos que en el resto de la poblacin. Otras

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Figura 6. Sarcoma de Kaposi epidmico.

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neoplasias malignas no cursan con un incremento en su incidencia, pero se presentan con mayor agresividad y peor pronstico. Con relacin a la preferencia sexual, los homosexuales siguen siendo el grupo con mayor riesgo tanto para contraer la infeccin VIH como para el desarrollo del sarcoma de Kaposi.17

7. 8. 9. 10.

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