Resmenes Psicologa Clnica Prctico Consejos al mdico sobre el tratamiento psicoanaltico (Freud) a) La tarea inmediata a que se ve enfrentado el analista

que trata m s de un enfermo por da puede parecer difcil! Consiste en guardar aquellos datos " producciones que se presentan durante la cura# " en no confundirlos con otro material semejante! $in embargo# la tcnica empleada para cumplimentar este fin es simple! %esautori&a todo recurso au'iliar " consiste meramente en no fijarse en nada en particular " en prestar a todo cuanto uno escuc(a la misma atenci)n parejamente flotante! %ic(o precepto de fijarse en todo por igual es el correspondiente necesario de lo que se e'ige al anali&ado# a saber* que refiera todo cuanto se le ocurra# sin crtica ni selecci)n# previas! %e este modo# puede formularse la regla para el mdico* debe alejar cualquier injerencia conciente sobre su capacidad de fijarse# " abandonarse por entero a sus memorias inconcientes! b) +o puede constituir una recomendaci)n el que# en el curso de las sesiones# se tomen notas o se redacten protocolos! ,ientras el analista toma apuntes o tra&a signos taquigr ficos# for&osamente practica una da-ina selecci)n en el material# " as liga un fragmento de su propia actividad espiritual que (allara mejor empleo en la interpretaci)n de lo escuc(ado! $in embargo# no cabe objetar que se efecten algunas e'cepciones a esta regla para fec(as# te'tos de sue-os o ciertos resultados dignos de nota que puedan desprenderse con facilidad del conte'to " se presenten para utili&arlos! c) .omar notas durante la sesi)n con el paciente se podra justificar por el designio de convertir el caso tratado en tema de una publicaci)n cientfica! +o obstante# se debe tener en cuenta que unos protocolos e'actos en un (istorial clnico analtico rinden menos que lo que se esperara de ellos! d) La coincidencia de investigaci)n " tratamiento en el trabajo analtico es uno de los ttulos de gloria de este ltimo! $in embargo# la tcnica que sirve al segundo se contrapone (asta cierto punto a la de la primera! ,ientras el tratamiento de un caso no est cerrado# no es bueno elaborarlo cientficamente! La conducta correcta del analista consiste en pasar de una actitud psquica a la otra al comp s de sus necesidades# en no especular ni cavilar mientras anali&a# " en someter el material adquirido al trabajo sinttico del pensar solo despus de concluido el an lisis! e) Para el psicoanalista (a" una tendencia afectiva peligrosa* la ambici)n de obtener un logro convincente para los dem s! /s no solo se sita l mismo en una disposici)n de nimo desfavorable para el trabajo# sino que se e'pone indefenso a ciertas resistencias del paciente# juego de fuer&as del cual la curaci)n depende en primer 1

lugar! La frialdad de sentimiento que cabe e'igir del analista se justifica porque crea para ambas partes las condiciones m s ventajosas* para el mdico# el mu" deseable cuidado de su propia vida afectiva# para el enfermo# el m 'imo grado de socorro que sea posible prestarle! f) .odas las reglas enunciadas previamente pretenden crear el correspondiente# para el mdico# de la regla analtica fundamental instituida para el anali&ado! /s como ste debe comunicar todo cuanto atrape en su observaci)n de s atajando las objeciones l)gicas " afectivas que querran moverlo a seleccionar# de igual modo el mdico debe ponerse en estado de valori&ar para los fines de la interpretaci)n# del discernimiento de lo inconciente escondido# todo cuanto se le comunique# sin sustituir por una censura propia la selecci)n que el enfermo (a resignado! %ebe volver (acia el inconciente emisor del enfermo su propio inconciente como )rgano receptor! Para cumplir con dic(o fin# el mdico (a de llenar una condici)n psicol)gica esencial! +o puede tolerar resistencias ningunas que aparten de su conciencia lo que su inconciente (a discernido# de lo contrario introducira en el an lisis un nuevo tipo de selecci)n " desfiguraci)n muc(o m s da-inas que las provocadas por una tensi)n de su atenci)n conciente! %e este modo# es lcito e'igir al mdico que se (a"a sometido a una purificaci)n psicol)gica# " tomado noticia de sus propios complejos que pudieran perturbarlo para apre(ender lo que el anali&ado le ofrece! g) 0s tentador para el psicoanalista joven " entusiasta poner en juego muc(a de su propia individualidad para arrebatar al paciente " (acerlo elevarse sobre los lmites de su personalidad estrec(a! $e creera de todo punto admisible# " (asta adecuado para superar las resistencias subsistentes en el enfermo# que el mdico le deje ver sus propios defectos " conflictos anmicos# le posibilite ponerse en un pie de igualdad mediante comunicaciones sobre su vida# desplegadas en confian&a! +o obstante# la e'periencia no confirma la bondad de dic(a tcnica afectiva! / su ve&# con ella se abandona el terreno psicoanaltico " se reali&a una apro'imaci)n a los tratamientos por sugesti)n! 0stos ltimos# no a"udan en nada a descubrir lo inconciente para el enfermo# lo in(abilitan aun m s para superar resistencias m s profundas "# en casos graves# fracasan ante la avide& despertada del mismo! %e este modo# puede afirmarse que el mdico no debe ser transparente para el anali&ado# sino mostrar solo lo que le es mostrado! () 1tra tentaci)n surge de la actividad pedag)gica que al mdico le cabe en el tratamiento psicoanaltico# sin que sea su particular prop)sito! .ambin en este caso el mdico debe contenerse! 0s preciso ser tolerante con las debilidades del enfermo# darse por contento si# aun no siendo l del todo valioso# (a recuperado un poco de la capacidad de producir " de go&ar! 2

i) Por ltimo# resulta importante enunciar la incorrecci)n de dictar al anali&ado# deberes! 0s esencial que aprenda que ni en virtud de una actividad mental# como la refle'i)n# ni de un esfuer&o de atenci)n " de voluntad# se resolver n los enigmas de las neurosis# sino solo por la paciente obediencia a la regla psicoanaltica que ordena desconectar la crtica a lo inconciente " sus reto-os! 2ntersubjetividad " terapia psicoanaltica* desafos actuales (3ornstein) /l efectuar una caracteri&aci)n del psicoan lisis# puede reali&arse una importante subdivisi)n* Psicoan lisis retrado! %e puertas para adentro# casto " prepotente# el psicoan lisis retrado acta como si no tuviese nada importante para aprender! $e (alla a la defensa de una identidad analtica inclu"endo muc(o de lo que se debe ser " poco de lo que se debe (acer! Por consiguiente# pierde productividad! 0n efecto# las teoras incapaces de abrirse a las nuevas adquisiciones de conocimiento van dejando de ser teoras para convertirse en restos f)siles! 0n los psicoanalistas# e'acerbado este narcisismo asume rasgos paranoicos# para sentirse analistas tienen que demostrar que los dem s no lo son! Preservan un capullo protector! .odo saber# en tanto deviene instituido# porta en s mismo el germen de su propia esclerosidad! 4na (istoria " actuali&aci)n de los fundamentos para problemati&arlos " renovarlos (ace que lo institu"ente repercuta sobre la pr ctica " que sta vuelva a actuar sobre los fundamentos! 0l riesgo del fundamentalismo est siempre all! 0n concordancia con el psicoan lisis retrado# la marca registrada psicoan lisis cl sico es un intento de monopoli&ar los tratamientos! %esde esta perspectiva# se propone un psicoanalista objetivo# impasible# espectador de un proceso est ndar que se desarrolla segn etapas previsibles! Psicoan lisis de frontera! 0l psicoan lisis de frontera conquista territorios! Los psicoanalistas que renuncian a la comodidad de los capullos modifican el encuadre " el estilo interpretativo! La tarea en tales bordes no consiste nicamente en recuperar lo e'istente sino en producir lo que nunca (a estado! %esde esta visi)n# en contraposici)n al modelo cl sico# no se rec(a&a toda implicaci)n subjetiva del psicoanalista# sino que se comprende que sus afectos son utili&ables para acceder al inconciente! 0n la pr ctica surge la posibilidad de entender la contratransferencia como una creaci)n "# conjuntamente# emerge una obligaci)n# a saber# si (a" una implicaci)n subjetiva del psicoanalista en el proceso analtico# lo que

corresponde es asumirla " estudiarla! $e concibe a la contratransferencia como sin)nimo de intuici)n " de empata! 0l psicoan lisis no supone un "o aut)nomo ni un psicoanalista que no sea# a su modo# un sujeto participante en la situaci)n psicoanaltica! La asimetra es insosla"able# pero tambin lo es el compromiso mutuo! +o es paradoja! La relaci)n analtica tiene caracteres de no equivalencia# tanto en el amor como en el sufrimiento! /l amor de transferencia no le responde un amor contratransferencial! La tica analtica supone (acer reconocer al anali&ando que# una ve& que se (a superado la etapa de la lactancia# ningn otro sujeto puede convertirse en poseedor e'clusivo de los objetos necesarios para la preservaci)n de la vida! 0l analista no presenta# entonces# una mente en blanco sino una mente libre para investir cada proceso analtico en su car cter nico! La iniciaci)n del tratamiento es un trabajo compartido# no sin teora# pero en el que las referencias te)ricas pueden ser un obst culo! $e necesitan odos frescos para escuc(ar la actuali&aci)n de este inconciente! %e este modo# para iniciar un an lisis debera producirse cierta concordancia entre analista " consultante acerca de tres (ip)tesis* 5ue aquello por lo cual padece el entrevistado tiene una causa intrapsquica ligada a lo inconciente! 5ue el descubrimiento de dic(as causas permitira resolver de otra manera el conflicto! 5ue esta e'periencia analtica es capa& de apropiarse de ese conocimiento acerca de su realidad psquica " le posibilitar cierto alivio a su sufrimiento! .omando en consideraci)n lo enunciado# se requiere que el mtodo del analista comprenda iniciativa# invenci)n# arte! La complejidad implica el paso del programa a la estrategia! 0sta ltima# supone incluir la incertidumbre " obliga a abandonar el pedido de recetas al mtodo! 2mplica interrogar los diversos contratos analticos! Psicoanlisis y/o psicoterapia 0l psicoan lisis propuesto por Freud surge como alternativa a las terapias sugestiva " moral (egem)nicas! Las mismas# pretenden suprimir los sntomas sin interrogarlos! La terapia sugestiva# apelando al poder que emana de la transferencia! La moral# inculcando ideas consideradas superiores! $e opera# pues# mediante consejos# e'(ortaciones " ejemplos! 4na intervenci)n educativa que busca modificar las creencias " as transformar el conjunto de la personalidad! 0l psicoan lisis# por su parte# descubre que puede valerse de la sugesti)n para vencer las resistencias " as favorecer el trabajo analtico! 0 interpreta la transferencia para eliminar# tanto como sea posible# lo sugestivo! La sugesti)n es un convencimiento que 4

no se basa en la percepci)n ni en el trabajo del pensamiento sino en una ligadura er)tica! $i el psicoan lisis solo fuese ligadura er)tica# producira sugesti)n! $i solo fuese trabajo de pensamiento# producira intelectuali&aci)n! 0n el rescate de la singularidad (ist)rica estriba la diferencia del psicoan lisis con las terapias sugestivas " morales! 0l psicoan lisis consiste en escuc(ar al otro como otro! La cura aspira a modificar unas relaciones intersistmicas singulares# no a cumplir con un ideal previsto " prefijado de un anali&ando modelo! .area psicoanaltica es lograr que el "o se libere de las trabas que le dificultan el investimiento de sus metas# metas con que administrar su patrimonio libidinal " recuperar el placer de modo tal que sea# tenga " ejer&a esa funci)n de anticipaci)n de s mismo# sin la cual se derrumba su relaci)n con la temporalidad! 0l mtodo clnico en psicologa (4lloa) 4na rese-a de la evoluci)n (ist)rica# permite afirmar que la psicologa clnica aparece predominantemente ligada a circunstancias especficas# ellas son* Por tradici)n* ligada al campo de lo psicopatol)gico! Por mbito* ligada a las instituciones asistenciales! Por enfoque o por divisi)n de funciones* ligada al diagn)stico psicopatol)gico! Por metodologa* ligada al uso del test! Frente a este perfil (ist)rico que sugiere una imagen limitada " rgida de la psicologa clnica# es posible proponer un enfoque m s unitario " a la ve& m s pl stico! 0n el mismo# se considera que el psic)logo clnico es aquel que est campo o a un cierto fin! La capacitaci)n del psic)logo clnico para proceder como tal en un campo determinado depende no solo de la utili&aci)n de este mtodo# sino de la idoneidad proveniente del entrenamiento e informaci)n necesaria para trabajar en dic(o campo! Mtodo clnico 0l mtodo clnico es f cilmente identificable mientras permanece referido al que(acer mdico " a las funciones cl sicas de una instituci)n clnica! 3acerlo e'tensivo a otra situaci)n implica encuadrarlo en un esquema conceptual b sico# que define una manera unitaria de proceder! %os son los pilares en que puede afirmarse este modo de proceder# el concepto de situaci)n " la unidad de operaci)n# revistiendo la primera de las nociones# caractersticas de importancia# a saber* Reconocimiento " uso de la interacci)n individuo6medio! 5 entrenado para emplear las le"es generales del mtodo clnico# adecu ndolas a un determinado

 Cualquiera sea la actitud del individuo frente al medio# siempre constitu"e una reacci)n que implica una interpretaci)n del mismo! /simismo# puede anali&arse la idea enunciada tomando en consideraci)n los elementos tiles que permiten conceptuali&ar el mtodo clnico! La relaci)n individuo6medio puede traducirse como una situaci)n que# en el que(acer del psic)logo clnico# se da entre el psic)logo " el objeto en su campo! %onde el objeto en su campo# es el medio en que se inclu"e el psic)logo clnico# transform ndose# a su ve&# en un constitu"ente del medio del objeto de estudio! 0sta situaci)n puede dividirse en acci)n e interpretaci)n! /cci)n refiere a todo lo que est ocurriendo con el individuo de estudio " su campo# mientras que interpretaci)n alude a la aparici)n que el psic)logo (ace de ese ocurrir! Con respecto al proceder del psic)logo clnico ubicado dentro de dic(o campo# es posible encuadrarlo en la unidad de operaci)n! $u primera tarea consiste en investigar# es decir# detectar aquellos puntos de urgencia que le permitan# en un segundo momento# efectuar el diagn)stico de la acci)n crtica# esto es# determinar la acci)n crtica que enfrenta! Los puntos de urgencia se definen como los sntomas que denuncian una acci)n crtica# designando este ltimo concepto una situaci)n que# por (aberse estereotipado# crea una dificultad de adaptaci)n# un conflicto frente al cambio! %e este modo# el diagn)stico enunciado reviste las siguientes fases* a) %iagnosticar la emoci)n m s actuante! 0n trminos de ansiedades esta emoci)n se traduce en dos miedos b sicos! ,iedo a la prdida del ser amado " miedo al ataque por algo odiado! b) %iagn)stico del objeto a que se refiere este miedo! c) %iagn)stico de locali&aci)n de dic(o objeto en trminos de reas! d) %iagn)stico de los mecanismos defensivos del "o " de la eficacia o no de los mismos# para la emergencia de enfrentar! Finalmente# el tercer momento es el de la interpretaci)n# que permite encontrar " promover el cambio m s adecuado " la adecuaci)n a dic(o cambio! Para ello# el psic)logo clnico puede valerse de lo que Rivi7re denomina unidad b sica de interpretaci)n# conformada por los elementos siguientes* 0squema referencial del entrevistador! 0'istente! Formulaci)n de una interpretaci)n! ,odificaci)n del e'istente por la interpretaci)n " surgimiento de un emergente que modifica a la ve& el esquema referencial del investigador! 6

4n quinto elemento# fundamental en la investigaci)n# puede agregarse# a saber# la predicci)n! .odo psic)logo clnico (a de formular predicciones respecto de la reacci)n del sujeto ante un estmulo# pues es en la confrontaci)n de tal predicci)n con el emergente real " en el ajuste o desajuste de los mismos# donde el investigador recoge noticias ciertas acerca del objeto# siendo modificado por la informaci)n que recopila! Por ltimo# resulta importante mencionar un aspecto que conforma el clima en que transcurre el mtodo clnico en psicologa! $e refiere a la importancia de la le" de los emergentes# en donde se trata de sustituir una apreciaci)n valorativa en trminos normativos por una conducta de parte del psic)logo clnico# que le permita tomar cada elemento de la situaci)n como un dato que debe integrar al conjunto para la ma"or comprensi)n del todo! 0l encuadre analtico (0tc(ego"en) Las tesis de Bleger 86 0l proceso analtico se inscribe en una totalidad m s abarcativa como lo es la situaci)n analtica! 0sta ltima# configura un proceso " un no6proceso que se denomina encuadre! 96 La divisi)n entre constantes " variables tambin lo es en la pr ctica! 0n determinadas ocasiones# las constantes se alteran " pasan a ser variables* el marco se convierte en proceso! :6 $i bien las alteraciones del encuadre# en ciertas circunstancias# dan acceso a problemas (asta ese momento inadvertidos# no se justifica de ningn modo modificar el encuadre para lograr dic(as finalidades! La conducta tcnica es conveniente por dos ra&ones esenciales! 0n primer lugar# porque lo que surge es un artificio que va a carecer de toda fuer&a probatoria " nunca podr reaccionar en la forma prevista! ;6 0n la inmovilidad del encuadre se depositan predominantemente ansiedades psic)ticas! 0n efecto# el encuadre se presta e'celentemente para que en l se transfiera " se repita la situaci)n de la simbiosis madre6ni-o! 0s en esta instancia importante reali&ar una diferenciaci)n entre significado " funci)n del encuadre! 0l encuadre tiene la funci)n de ser mudo para que sobre ese tel)n de fondo (able el proceso# pero creer que lo sea por entero montara tanto como pensar que (a" algo que# por su naturale&a# no puede ser recubierto de significado! +o e'iste un encuadre b sicamente mudo# aquel es siempre un significante! %e este modo# la ruptura del encuadre consiste en algo que altera notoria " bruscamente las normas del tratamiento# " modifica consiguientemente la situaci)n analtica! 7 ser anali&ado limpiamente! 0n segundo lugar# debido a que nunca se puede estar seguro de que el anali&ado va a

La primera entrevista en psicoterapia breve (Fiorini) 0l primer contacto con el paciente desempe-a un papel crucial! 0n efecto# el manejo que realice el terapeuta de dic(a primera entrevista puede tener una influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento " de ser mantenido# en la eficacia que alcance el proceso teraputico! %e este modo# se delinean diferentes fases de la primera entrevista# a lo largo de las cuales (an de cumplirse ciertas tareas para que la misma resulte efica&! 0l diagn)stico! La informaci)n que proporciona el paciente! 0s funci)n de una primera entrevista establecer el diagn)stico del paciente en tres planos fundamentales* a) Clnico " psicodin mico* la bsqueda inicial orientada a una primera sntesis diagn)stica puede locali&arse en la recolecci)n selectiva de datos referentes a* 86 $ntomas principales que motivan la consulta! 96 <rupo familiar del paciente! :6 Relaci)n 'ito6fracaso en la conducta del paciente referida a diversas adaptativas " con perspectiva evolutiva! ;6 /spectos interaccionales de la conducta del paciente en la entrevista! La bsqueda de datos sobre cada uno de tales planos debe ser necesariamente selectiva# guiada por una actividad de an lisis " sntesis constante del terapeuta que se dirija (acia la construcci)n de un modelo comprensivo preliminar global# etiopatognico# clnico " psicodin mico! b) 0l diagn)stico de la motivaci)n " aptitudes del paciente para la psicoterapia* un paciente est bien motivado para iniciar una psicoterapia breve de esclarecimiento si se pueden identificar en l* 86 0l reconocimiento del car cter psicol)gico de sus trastornos! 96 La capacidad de introspecci)n " su disposici)n a trasmitir con (onestidad lo que pueda reconocer de si mismo! :6 0l deseo de comprenderse# la actitud de participaci)n activa en la bsqueda! ;6 La disposici)n a e'perimentar# a ensa"ar cambios! =6 La esperan&a de que el tratamiento logre resultados positivos! >6 La disposici)n a reali&ar ciertos sacrificios para acceder a esos logros! 0n conjunto lo que se requiere es evaluar la aptitud del paciente para establecer un compromiso de trabajo " para e'traer provec(o de la e'periencia teraputica! Como indicadores pron)sticos de la respuesta de tratamiento# en base a los cuales sea posible seleccionar adecuadamente a los pacientes# ambas series de par metros (concientes e inconcientes) requieren ser tomadas en consideraci)n! reas

c) 0l diagn)stico de las condiciones de vida del paciente* se refiere# por una parte# a las condiciones que se vinculan directamente con la posibilidad de que el paciente inicie " pueda mantener con regularidad un tratamiento que e'ige en general esfuer&os ma"ores que los tratamientos tradicionales en la pr ctica mdica! Pero adem s# por otra parte# este diagn)stico (ace a identificar factores patognicos en esas condiciones de vida# as como los recursos del medio que puedan contribuir a la curaci)n! La informaci)n que devuelve inicialmente el terapeuta! Clarificaci)n del problema " refor&amiento de la motivaci)n! /s como para el terapeuta es esencial en el primer contacto conocer datos de la enfermedad# saber que piensa el paciente de sus trastornos " cuales son sus e'pectativas en cuanto al tratamiento# tambin es esencial para el paciente conocer que piensa el terapeuta de todos esos puntos! La tarea de la primera entrevista encuentra su materia prima en una primera fase# en la informaci)n que aporta el paciente orientado por el terapeuta! 0n este segundo momento# la terea consiste en el suministro de informaci)n que el terapeuta pueda ofrecer# por su capacidad de respuesta a los interrogantes del paciente! %e este modo# en esta fase corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen global# introductoria# pero lo m s precisa posible# acerca del diagn)stico " del pron)stico ligado a una perspectiva de tratamiento! Confrontaci)n entre las e'pectativas del paciente " la perspectiva del terapeuta! Reajustes " bsqueda de acuerdos! 4n momento previo esencial para cualquier proposici)n concreta sobre tratamiento# consiste en la instalaci)n deliberada por parte del terapeuta de un di logo abierto entre ambos acerca de las mutuas e'pectativas! 0l papel del terapeuta es alentar aqu al paciente a que cuestione# plantee dudas " objeciones a todo lo e'puesto! Porque el problema no consiste solo en ver que necesita (acer el paciente sino en considerar# adem s# que est dispuesto a (acer# cuales son sus disposiciones " sus dificultades para tratarse! 0n todo este proceso de intercambio resulta importante que la apertura del terapeuta a las objeciones del paciente sea real " sincera# como as tambin# que la libertad de decisi)n del paciente sea tangible " no meramente formal! $olo a partir del proceso descripto que logre instalar un vnculo " (acerlo confiable mediante la clarificaci)n de sus sentidos " alcances# es posible para el paciente aceptar la proposici)n concreta de un contrato teraputico de un modo m s s)lido! Proposici)n de un contrato teraputico! /nticipaciones sobre la tarea!

$i se llega a proponer un contrato teraputico a travs del proceso descripto de e'plicitaciones " acuerdos generales# los aspectos de detalle sobre el tratamiento a iniciar pueden ocupar un breve lapso! Comprenden especificaciones sobre (orarios# eventualmente (onorarios " duraci)n del tratamiento! $e (a se-alado la utilidad de ofrecer al paciente una preparaci)n mnima para facilitar el comien&o de su psicoterapia! 0l momento final de la entrevista# aceptando este criterio# consiste en indagar que informaci)n tiene el paciente sobre el funcionamiento de la relaci)n teraputica! Para el paciente no informado el terapeuta puede anticipar someramente el car cter de la tarea " los respectivos roles de la misma! La entrevista psicoanaltica (3ornstein) La consulta que se despliega en la primera entrevista psicoanaltica presenta como elemento fundamental el sufrimiento! 0n efecto# el psicoanalista es consultado por un paciente que sufre " que# en la ma"ora de las ocasiones# posee una interpretaci)n causal de su sufrimiento! 0n una primera apro'imaci)n# puede definirse dic(a causalidad como biol)gica# pro"ectiva o psquica! /simismo# quien se acerca a la consulta lo (ace con un deseo de conocerse! /s# una de las tareas m s importantes de la terapia consiste en convertir un rasgo de car cter en sntoma! +o obstante# desde el punto de vista psicoanaltico# tambin resulta esencial no (acer recaer el acento sobre el sntoma " el rasgo de car cter# e'presiones manifiestas del conflicto# sino en los tipos de conflicto dominantes! 0l sentido de un sntoma o de un rasgo de car cter debe ser enfocado en la perspectiva de toda una vida " en la trama de su formaci)n inconciente! $e delinea# pues# un elemento fundamental en la entrevista psicoanaltica# a saber# el conocimiento del paciente! Para ello se le dice que (able de todo lo que se le ocurra# la regla fundamental es no privilegiar nada! /s# se prescribe como elemento tcnico la asociaci)n libre por el lado del paciente " la atenci)n flotante# por el del analista! Las palabras del paciente permitir n identificar ciertas modalidades en sus relaciones objetales! %e este modo# se comprende que la tcnica psicoanaltica parte del supuesto que la modificaci)n objetiva de los conflictos solo se logra a travs de una transformaci)n del universo simb)lico! 0n un proceso psicoanaltico# si bien se jerarqui&a la conflictiva conciente# se trabaja sobre aquellos aspectos que escapan al nivel de la conciencia! %e acuerdo con el psicoan lisis# la reviviscencia en el presente# acompa-ada de una adecuada interpretaci)n de sus determinismos inconcientes que tienen su ra& en la realidad (ist)rica singular# puede producir modificaciones de estructura en el paciente! %ic(a resignificaci)n del pasado a partir del presente# permite al paciente situarse en 10

una relaci)n distinta con respecto a su (istoria! 0l recordar para poder olvidar es una de las marcas distintivas del psicoan lisis! / partir de lo enunciado# puede afirmarse que el pro"ecto teraputico psicoanaltico consiste en el desarrollo de potencialidades que las in(ibiciones# sntomas " estereotipos caracteriales del paciente (an disminuido! 0l psicosoma " el viaje psicoanaltico (,c %ougall) 0n la medida en que es preciso# desde las entrevistas preliminares# emitir un juicio sobre la demanda de a"uda del futuro paciente# resulta importante# en apo"o de un alegato aceptable de a"uda psicol)gica# cumplir ciertos imperativos* Percepci)n del sufrimiento psquico! $i bien parece evidente que aquel que demanda a"uda psicoanaltica est sufriendo desde el punto de vista psicol)gico# dic(a condici)n no siempre se cumple! %e este modo# tomando en consideraci)n lo pre6dic(o es esencial que todo candidato al an lisis# sea cual fuere el motivo que le incite a emprenderlo# desee un an lisis por si mismo! Los sujetos que no tienen ningn reconocimiento de sufrimiento psicol)gico no son verdaderamente candidatos al an lisis# aunque los dem s les demuestren con insistencia que necesitan una a"uda teraputica! +o todos aquellos que necesitan un an lisis son necesariamente anali&ables! La bsqueda del conocimiento de si mismo! 0l (ec(o de que# en el primer encuentro con el anali&ado potencial# ste no solicite medicamentos o no se encuentre all por instigaci)n de un tercero# no implica necesariamente que crea que su sufrimiento emana de factores locali&ados dentro de si mismo " que l desconoce! ,uc(os de los que piden una terapia tienden a culpar a la sociedad# a su situaci)n familiar# su ra&a# su religi)n# su (erencia o su se'o# " a (acerles responsables de sus problemas! /unque cada uno de tales factores puede (aber contribuido a la constituci)n de sus conflictos# si el individuo en cuesti)n no desea saber por qu contina viviendo estos factores inalterables de un modo traum tico que resta toda creatividad a su vida# es que se niega implcitamente la responsabilidad de la direcci)n de su propia vida! 0l deseo de acceder a una ma"or lucide& para descubrir el significado inconciente de situaciones difciles de vivir o de sntomas incomprensibles# implica aceptar el (ec(o de que al fin de cuentas las causas de estos sntomas psicol)gicos residen en el fondo de uno mismo! 0ste concepto indica que el futuro anali&ado acepta implcitamente el concepto de un "o inconciente! ?0s tolerable la situaci)n psicoanaltica@ 11

0ntre los numerosos individuos que# a causa de su sufrimiento# buscan a"uda en el psicoan lisis# algunos son incapaces de utili&ar la situaci)n analtica! %ic(a situaci)n donde se pide al anali&ado Adecirlo todoB# " al mismo tiempo Ano (acer nadaB es para algunos difcil de soportar! Cuando parece improbable que un paciente pueda soportar tanto rigor " obtener as beneficio de esta e'periencia# corresponde al analista decidir que forma de tratamiento es la m s apropiada! ?$e puede depender de otro sin miedo@ 0l ltimo factor a tener en cuenta es el de saber si el paciente est dispuesto a recibir a"uda! La ma"or parte de los candidatos al an lisis consideran que el analista es en cierto modo omnisciente# que "a sabe todo lo que el paciente no sabe de s mismo! 1tros# por el contrario# muestran una cierta arrogancia que permite pensar que los conocimientos que no (an reali&ado de si mismos pudieran# en lugar de a"udarles# (erirles en el plano narcisista# o incluso que todo cambio psquico es de temer# " pueden entonces reaccionar de forma negativa frente a la terapia! 0sta vulnerabilidad narcisista o este terror pueden originar una e'periencia analtica interminable! La entrevista operativa (4lloa) .odo entrevistador debe estar equipado con algunas nociones fundamentales " b sicas para efectuar un buen trabajo! a) Poder manejar la entrevista como un vnculo donde entrevistado# entrevistador " sus respectivas motivaciones# actitudes tcnicas " encuadre formal# constitu"an un cuadro unitario! b) 0ntender que este campo se da dentro de un conte'to m s amplio que lo condiciona " que puede ser condicionado por la entrevista! c) 5ue toda buena tcnica descansa en un buen entrenamiento que permite conocer " aprovec(ar las caractersticas " condiciones personales que ser n ve(iculi&adas de los esquemas te)ricos! d) Poseer autonoma responsable* Cientfica* buena informaci)n! 2nstrumental* buena distancia lograda con el entrenamiento! $ocioprofesional* revisar " modificar los sistemas " someterse a ellos! Resulta til comprender la entrevista como un proceso en el que se dan diferentes momentos que condicionan actitudes tcnicas a tener en cuenta! %ic(os momentos son* 86 Pre6entrevista! 12 mbitos de trabajo# sin

96 /pertura! :6 /contecer propiamente dic(o! ;6 Cierre! =6 Post6entrevista! Cada uno de los mismos responde a un manejo tcnico particular* 0n la pre6entrevista# se intentan evaluar todos los datos que se poseen aun antes de conocer al entrevistado! /dem s de aquellos referidos a los motivos de la entrevista# son aqu importantes los provenientes de las e'pectativas " emociones del entrevistador frente a la entrevista! Con todo ello# se elabora una estrategia de acercamiento " se reali&a una primera predicci)n sobre la situaci)n futura! Resulta esencial no convertir la predicci)n en profila'is# es decir# se trata de confirmar# corregir o desec(ar una (ip)tesis " no imponerla! La apertura de la entrevista se define como la situaci)n vincular donde comparten tiempo " espacio el entrevistado " el entrevistador! 0s el momento en que el entrevistador atiende las impresiones que# a manera muc(as veces subliminal# recoge del entrevistado! $e destaca la importancia de no establecer durante el momento de apertura contactos ambiguos como el de (acer preguntas afirmaciones# " el dosificar adecuadamente la ansiedad# "a que el entrevistador no debe convertirse en un objeto buscado6esquivo# ni en un objeto esperado6invasor! .ambin es esencial el uso de los silencios! 0l acontecer propiamente dic(o# por su parte# debe ajustarse a las motivaciones " fines de la entrevista! %e un modo general# puede afirmarse que todo entrevistado oculta algo que# en la ma"ora de lo casos# trata de mostrar! Lo enunciado# alude al contenido latente " manifiesto de toda comunicaci)n! 0n cuanto al cierre# ste se encuentra condicionado a como se (alla logrado o no el objetivo propuesto! Por ltimo# con post6entrevista se alude a la elaboraci)n del material tanto anecd)tico como emocional "# en el caso del psic)logo clnico que trabaja en equipo# la comunicaci)n a quien corresponda dentro del mismo# de la e'periencia con el entrevistado! La entrevista operativa La entrevista operativa procura resolver una situaci)n en dos sentidos posibles! Por un lado# resolver en cuanto implica una soluci)n favorable de un problema! Por otro lado# el segundo alcance del concepto# que constitu"e el m s importante dentro de la entrevista operativa# es el de A"o resuelvoB# A"o decidoB# que equivale a que el sujeto recobre la autonoma perdida " se decida emprender los cambios necesarios en su conducta# a fin de lograr un objetivo! 13

0n este sentido# la entrevista operativa# no presenta como objetivo curar definitivamente una situaci)n# sino remover un obst culo para que alguien se movilice a tal fin! 0ntrevista operativa significa diagnosticar " resolver la acci)n crtica para# desde all# saber cual es el paso siguiente m s adecuado! La misma# adquiere su ma"or significaci)n en la consulta! %e este modo# dos son las situaciones que un psic)logo clnico puede manejar con los lineamientos generales de la entrevista operativa! 0n primer lugar# aquellas que reconocen un origen predominantemente traum tico# entendiendo por tal una incapacidad del sujeto para sobreponerse efica&mente a una circunstancia# "a sea por la naturale&a violenta " masiva del trauma o modificaci)n e'terna# o porque no siendo ste de tal magnitud encuentra si# un "o disminuido previamente en su capacidad de asimilaci)n! .ales situaciones# provocan una conducta regresiva con incremento de ansiedades arcaicas particularmente persecutorias! 0n este caso# resulta importante prevenir la futura represi)n del insulto traum tico que lleva luego a la neurosis traum tica! 0n segundo lugar se encuentran situaciones que# constitu"endo el campo m s apropiado " frecuente de la entrevista operativa# se caracteri&an por una prdida de eficacia del "o# o de un sistema familiar o institucional! +o obstante# no se (alla dada por las reales modificaciones bruscas " traum ticas del medio e'terno# sino por un problema de decisi)n frente a la necesidad de enfrentar un cambio! 0l esclarecimiento durante la entrevista permite aqu transformar en conciencia dram tica la actuaci)n! 0sto se logra destacando al m 'imo las contradicciones entre la conducta actuada " la conducta verbali&ada! 0n ambas situaciones# resulta esencial que el psic)logo diagnostique el grado de deterioro o integraci)n del sujeto# lo que le permitir prever si la entrevista operativa va a dejar funcionando esclarecimientos que permitan al entrevistado una buena capacidad para resolver o si# por el contrario# debe ser incluido en un plan ma"or de au'ilio psicol)gico! $obre la iniciaci)n del tratamiento (Freud) 0l comien&o de la cura analtica conlleva la consideraci)n de ciertos puntos de importancia* 0n primer lugar# en relaci)n al tiempo# Freud obedece estrictamente al principio de contratar una determinada (ora de sesi)n! 0n efecto# cuando se adopta una pr ctica m s tolerante# las insistencias ocasionales se multiplican (asta amena&ar la e'istencia material del mdico! Con la observancia rigurosa de esta estipulaci)n resulta# por el 14

contrario# que los impedimentos contingentes no se producen " se vuelven e'tra-as las afecciones intercurrentes! Por otra parte# la pregunta por la duraci)n del tratamiento es de respuesta pr cticamente imposible# el psicoan lisis requiere de lapsos prolongados! 0n ciertas circunstancias# el deseo de la abreviaci)n de la cura analtica# lleva a algunos pacientes a la propuesta de la divisi)n de los trastornos# con el consecuente tratamiento de los ma"ormente intolerables! +o obstante# la neurosis de un ser (umano posee los caracteres de un organismo# sus fen)menos parciales no son independientes unos de otros# pues se condicionan " suelen apo"arse recprocamente! $e padece de una nica neurosis# no de varias que por a&ar coinciden en un individuo! %e este modo# el psicoanalista (a de preferir a los pacientes# que solicitan la salud plena en la medida en que sea asequible# " le conceden todo el tiempo que el proceso de restablecimiento requiere! 0n segundo lugar# es importante efectuar una consideraci)n del dinero# es decir# de los (onorarios del mdico! 0n este caso "# en la medida en que el (ombre de cultura trata los asuntos de dinero de idntica manera que las cosas se'uales# la comunicaci)n espont nea# por parte del psicoanalista# del monto en que estima su tiempo# demuestra que l (a depuesto toda falsa vergCen&a! Por otra parte# la (umana sabidura ordena no dejar que se acumulen grandes sumas# sino cobrar en pla&os regulares breves! 0s de notar que no se eleva en el enfermo la estima por el tratamiento si se lo brinda demasiado econ)mico! La ausencia de la regulaci)n que el pago al mdico establece# se siente de manera penosa# la relaci)n se traslada fuera del mundo real# " el paciente pierde un buen motivo para aspirar al trmino de la cura! 0n tercer lugar# Freud mantiene el consejo de (acer que el enfermo se acueste sobre un div n mientras el psicoanalista se ubica detr s# de modo que el paciente no lo vea! Los gestos del mdico no (an de ofrecer al paciente material para sus interpretaciones o influir en sus comunicaciones! 0l criterio e'puesto presenta# a su ve&# el prop)sito " el resultado de prevenir la inadvertida contaminaci)n de la transferencia con las ocurrencias del paciente# aislar la transferencia " permitir que en su momento se la destaque ntidamente circunscripta como resistencia! /s pues# una ve& reguladas de la manera considerada las condiciones de la cura# surgen determinados interrogantes* ?0n qu punto " con qu material debe comen&ar el tratamiento@ +o resulta de inters el material con se comience el tratamiento# siempre " cuando se deje al paciente mismo (acer su relato " escoger el punto de partida! La regla fundamental es que el enfermo no ceda ante la crtica# sino que diga todo cuanto se le pase por la mente! 0n ningn caso# debe esperarse un relato sistem tico# ni se debe (acer nada para propiciarlo! %espus# cada peque-o fragmento de la (istoria ser narrado de nuevo# " 15

solo en estas repeticiones aparecer n los complementos que permitir n obtener los ne'os importantes# desconocidos para el enfermo! ?Cu ndo se deben comen&ar a (acer comunicaciones al anali&ado@ +o es oportuno iniciar al paciente en las premisas " procedimientos tcnicos del an lisis# antes de que se (a"a establecido en l una transferencia operativa# un rapport en regla! %e este modo# a partir de las conceptuali&aciones e'puestas# puede concluirse afirmando que el motor m s directo de la terapia es el padecer del paciente " el deseo# que a( se engendra# de sanar! Como se descubre en el curso del an lisis# es muc(o lo que se debita de la magnitud de esta fuer&a pulsional! 0mpero# la fuer&a pulsional misma# de la cual cada mejora trae aparejada su disminuci)n# (a de conservarse (asta el final! %e importancia es reconocer que por s sola resulta incapa& de eliminar la enfermedad# le faltan dos elementos* no conoce los caminos que se deben recorrer (asta ese trmino# " no suministra los montos de energa necesarios contra las resistencias! 0l tratamiento analtico remedia# entonces# ambos dficit! 0n cuanto a las magnitudes de afecto requeridas para vencer las resistencias# las suple movili&ando las energas aprontadas para la transferencia# " mediante las comunicaciones oportunas muestra al enfermo los caminos por los cuales debe guiar tales energas! %iferentes niveles del diagn)stico (Fiorini) 4na apro'imaci)n clnica fecunda se apo"a en la indagaci)n de diferentes niveles de diagn)stico! 0stos ltimos# reflejan el (ec(o de que todo individuo " todo grupo (umano e'presan a la ve& su inserci)n en diferentes planos de interacciones sociales# de modo que sus procesos psquicos responden a dismiles sistemas de le"es# mecanismos " modos de transformaci)n! %iagn)stico clnico! $e comprenden aqu las categoras de la clnica psiqui trica! La importancia de tomar en cuenta este diagn)stico radica en que del mismo se desprenden opciones estratgicas! %iagn)stico psicopatol)gico psicodin mico! 0ste nivel diagn)stico remite al vasto panorama de la psicopatologa psicoanaltica en la cual se identifican diversos tipos de conflictos# de ansiedades# de mecanismos defensivos# de identificaciones# que sub"acen a un determinado motivo de consulta# nivel en el cual se (ace posible la comprensi)n din mica de un sntoma# de un rasgo de car cter# de una situaci)n conflictiva! Comprensi)n psicodin mica que tra&a los caminos de la interpretaci)n sobre dinamismos inconcientes! /ll donde se (ace posible desplegar una l)gica del sentido inconciente!

16

 %iagn)stico evolutivo! Cada etapa de vida supone tareas que le son propias# problemas a resolver! 0s as que# desde este nivel de conceptuali&aci)n# la pregunta que el analista se reali&a ante el paciente# ante su sufrimiento# es ?cu l es la tarea que esta persona tiene por delante " no puede resolver@ <ran parte de la problem tica psicol)gica se enmarca en esta lectura# que es la de una intencionalidad inconciente que tiende a reali&aciones de eficacia adaptativa " transformadora! %iagn)stico adaptativo " prospectivo! 0n este nivel del diagn)stico se trata de evaluar cual es el estado de las capacidades "oicas del individuo# que relaci)n guarda el estado de esas funciones con las e'igencias que se intenta enfrentar! D a la ve& evaluar si est constituido un pro"ecto al cual tienden las conductas de esa persona! La cualidad del pro"ecto# sus condiciones de viabilidad " las distorsiones propias de las estructuras de ideali&aci)n narcisista constitu"en# asimismo# un nivel fundamental del diagn)stico! %iagn)stico grupal! 0ste diagn)stico lleva a establecer evaluaciones de las din micas grupales en las cuales el paciente est inserto con su conflictiva " a formular (ip)tesis de correlaciones entre dinamismos grupales " dinamismos intrapsquicos activados o potenciados en esa especfica situaci)n de interacciones grupales! %iagn)stico psicosocial! Comprende reconocimiento sobre la incidencia de los sistemas de valor que constitu"en una ideologa# en sus dimensiones concientes e inconcientes# sobre la problem tica que afecta al paciente! /simismo# implica una consideraci)n de las inserciones institucionales del paciente " de las formas en que esas instituciones# en cuanto portadoras de sistemas " pr cticas ideol)gicas# ejercen su poder de influencia sobre los conflictos# ansiedades# defensas del consultante! %iagn)stico comunicacional! /barca identificaci)n de los sistemas que manejan individuo# grupo# instituciones! ,odalidades " distorsiones en la emisi)n " en la recepci)n de los mensajes! 0stilo comunicacional propio de la estructura de personalidad que se diagnostica " de sus grupos de pertenencia! %iagn)stico de c)digos verbales " c)digos de acci)n! %iagn)stico de potenciales de salud! 2nclu"e una evaluaci)n del estado de las funciones "oicas# de sus condiciones de eficacia en los dominios adaptativos# creativos " elaborativos! 0l manejo de la ansiedad que permiten esas funciones# el estado de juicio de realidad " de acciones con valor adaptativo# la capacidad de demora# rodeo# control de impulsos# 17

regulaciones por ensa"o6error# utili&aci)n de e'periencia# fle'ibilidad para el enfrentamiento de condiciones nuevas# usos cognitivos de pensamiento " lenguaje# discriminaci)n# anticipaci)n# coordinaciones en ejecuci)n# evaluaci)n de la propia conducta# capacidad de asociaci)n# de insig(t# de elaboraci)n! 0stas evaluaciones son decisivas para la planificaci)n estratgica de la intervenci)n teraputica! %iagn)stico de la problem tica del cuerpo! Comprende una consideraci)n de diversos aspectos de la problem tica psicol)gica referida al cuerpo! %iagn)stico del vnculo teraputico! 0ste nivel inclu"e la consideraci)n de la capacidad de alian&a teraputica# como as tambin# la identificaci)n de fen)menos transferenciales " contratransferenciales " su eventual poder de interferir en dic(a alian&a! Los fundamentos de la tcnica psicoanaltica (0tc(ego"en) Captulo 18: La alianza teraputica %e acuerdo con $terba# la alian&a teraputica puede definirse sobre la base de una disociaci)n teraputica del "o en la que se destacan dos partes# la que colabora con el analista " la que se le opone! /quella es la que est vuelta (acia la realidad# sta comprende los impulsos del ello# las defensas del "o " los dictados del super")! 0sta identificaci)n es fruto de la e'periencia del an lisis# en el sentido de que# frente a los conflictos del paciente# el analista reacciona con una actitud de observaci)n " refle'i)n! 2dentificado con esa actitud# el paciente adquiere la capacidad de observar " criticar su propio funcionamiento# disociando su "o en dos partes! Por otro lado# siguiendo el modelo freudiano de 8E89# del que $terba parte# la transferencia se establece como resistencia al trabajo de investigaci)n del an lisis# "a que el paciente acta para no recordar una e'periencia infantil# lo que promueve una defensa del "o frente al analista transformado en representante de las mismas tendencias a las que el "o del anali&ado se tiene que oponer! 0l trabajo del analista consiste en superar la resistencia de transferencia que obstru"e el avance del proceso! 0l analista se encuentra# pues# en una difcil situaci)n# porque se (a transformado en el destinatario de la repetici)n emocional que opera en el paciente para obstruir justamente los recuerdos que el analista busca! Cuando el analista interpreta la resistencia de transferencia contrapone el "o del anali&ado a la actividad instintiva que se (a reactuali&ado en la transferencia! /l a"udar al "o del anali&ado que se siente amena&ado por su ello# el analista ofrece la posibilidad de una identificaci)n que satisface el test de realidad que necesita el "o# " esta identificaci)n es posible por el (ec(o de que el analista observa la situaci)n 18

psicol)gica " se la interpreta al paciente! La actitud de trabajo del analista " la forma en que le (abla a su anali&ado son una permanente invitaci)n para que el paciente se identifique con l! %e esta forma# " valindose de la interpretaci)n# el analista le ofrece al anali&ado la oportunidad de una identificaci)n que es la condici)n necesaria del tratamiento analtico! %esde otra perspectiva# " a pesar de su reconocida apo"atura en $terba# Fet&el propone un pensamiento original! %e acuerdo con ella# la divisi)n teraputica del "o solo puede lograrse a partir del proceso de regresi)n teraputica que tiene lugar en los primeros meses de tratamiento " gracias al cual se delimitan las reas de la neurosis de transferencia " la alian&a teraputica! 0n cuanto manifestaci)n de la resistencia# la regresi)n opera como un mecanismo de transferencia! 0l concepto de regresi)n en la transferencia# puede considerarse como un intento de elaborar e'periencias traum ticas infantiles o de volver a un estado anterior de gratificaci)n real o fantaseada! %esde el primer punto de vista# el aspecto regresivo de la transferencia debe ser considerado como un paso preliminar " necesario para elaborar el conflicto! %esde el otro# en cambio# debe atriburselo a un deseo de volver a un estado anterior de descanso o gratificaci)n narcisstica# que busca un statu quo de acuerdo con la concepci)n freudiana del instinto de muerte! $obre la base de estos dos tipos de regresi)n en cuanto aspectos opuestos de la compulsi)n a la repetici)n# Fet&el conclu"e que ambos se observan en todo an lisis! Captulo 19: La relaci n analtica no trans!erencial <reenson entiende que su alian&a de trabajo es un aspecto de la transferencia que no se (a separado claramente de otras formas de reacci)n transferencial! La alian&a de trabajo es un fen)meno de transferencia relativamente racional# dese'uali&ado " desagresivi&ado! Puede definirse como el rapport relativamente racional " no neur)tico que tiene el paciente con analista! La alian&a se forma entre el "o racional del paciente " el "o racional del analista# a partir de un proceso de identificaci)n con la actitud " el trabajo del analista# que el paciente vivencia de primera mano en la sesi)n! Para <reenson# la alian&a de trabajo depende del paciente# del analista " del encuadre! 0l paciente colabora en cuanto le es posible establecer un vnculo relativamente racional a partir de sus componentes instintivos neutrali&ados# vnculo que (a tenido en el pasado " surge a(ora en la relaci)n con el analista! 0l analista# por su parte# contribu"e a la alian&a de trabajo por su consistente empe-o en tratar de comprender " superar la resistencia# por su empata " su actitud de aceptar al paciente sin ju&garlo o dominarlo! 0l encuadre# finalmente# facilita la alian&a de trabajo por la frecuencia de las visitas# la larga duraci)n del tratamiento# el empleo del div n " el silencio! 19

La diferencia entre la neurosis de transferencia " la alian&a de trabajo no es absoluta! La alian&a puede contener elementos de la neurosis infantil que requieran eventualmente ser anali&ados! 0n realidad# la relaci)n entre una " otra es mltiple " compleja! 0n ciertas circunstancias# una actitud claramente ligada a la neurosis de transferencia puede emplearse defensivamente para mantener reprimido el conflicto! La alian&a de trabajo contiene siempre# pues# una me&cla de elementos racionales e irracionales! Resulta importante afirmar# en esta instancia# que la alian&a de trabajo no solo e'iste sino que puede ser refor&ada o in(ibida! $i no e'iste# marca para <reenson el lmite de la inanali&abilidad! .enerla en cuenta " fomentarla puede transformar en anali&ables pacientes mu" perturbados! 4no de los elementos que refuer&a notablemente la alian&a de trabajo es la franca admisi)n por parte del analista de sus errores tcnicos# sin que ello implique en lo absoluto ningn tipo de confesi)n contratransferencial! Por ltimo# muc(os autores se-alan que# frecuentemente# la alian&a teraputica " la transferencia se confunden# que en casos la alian&a reposa en elementos libidinales "# menos frecuentemente# agresivos# " otros la alian&a misma se pone al servicio de la resistencia impidiendo el desarrollo de la neurosis de transferencia! / partir de tales observaciones clnicas# Rabi( considera que debe tenerse siempre en cuenta la formaci)n de una pseudoalian&a teraputica " prestar atenci)n a los indicadores clnicos que puedan descubrirla! 0n cuanto e'presa la parte psic)tica de la personalidad# la pseudoalian&a teraputica oculta bajo su fac(ada de colaboraci)n sentimientos agresivos " tendencias narcisistas# cu"a finalidad es justamente atacar el vnculo " entorpecer la labor analtica! 0sta configuraci)n psicopatol)gica de narcisismo " (ostilidad que se controlan " a la ve& se e'presan en la pseudocolaboraci)n# con rasgos de (ipocresa " complacencia# provocan una grave sobrecarga en la contratransferencia! 0l analista se encuentra preso en una difcil situaci)n# "a que percibe que su trabajo est seriamente amena&ado por alguien que a la ve& se presenta como su aliado! Por esto Rabi( sostiene que uno de los indicadores para detectar el conflicto " poder interpretarlo ajustadamente es prestar atenci)n a la contratransferencia! $i el conflicto contratransferencial se (ace dominante# es posible que la pseudocolaboraci)n del anali&ado encuentre su contrapartida en las pseudointerpretaciones del analista! 4n enfoque psicopatol)gico desde la clnica psicoanaltica ($&pilGa)

20

%urante el proceso psicoanaltico tanto el terapeuta como el paciente estructuran conductas que pueden ser entendidas dentro de un campo total! Considerando la multiplicidad de las mismas# pueden discriminarse estratgicamente tres niveles b sicos de vinculaci)n! 0n diferentes momentos del encuentro psicoanaltico uno de estos niveles se privilegia " entonces su detecci)n con el modo de significaci)n que implica se (ace trascendente "a que solicita cierta estrategia " una actitud frente al material " al paciente! Cuando esto no se reconoce# pueden darse interpretaciones incompletas# sentimientos de insatisfacci)n en la pareja teraputica o aun situaciones iatrognicas! %e este modo# durante el proceso analtico de un buen an lisis# el pasaje por los tres niveles es imprescindible! Pasaje que se califica como pl stico " no rigidificado! /s# el dficit en el nivel 8 indica un bloqueo del fen)meno pro"ectivo# pero una permanencia rgida evidencia una pro"ecci)n rgida " estereotipada! 4n dficit en el nivel 9 es muestra de una insuficiente vivenciaci)n emocional " afectiva# pero una permanencia e'agerada da un cumplimiento perverso de ilusiones " lleva a confundir la realidad transferencial con la e'terior! Finalmente# un dficit en el nivel : indica una falta de simboli&aci)n " pensamiento# pero una permanencia en este nico nivel# una tendencia a la intelectuali&aci)n " racionali&aci)n obsesivas! "ivel 1: #vacuativo 0n este nivel el vnculo es b sicamente una operaci)n destinada a satisfacer necesidades evacuativas sustentadas en las fantasas que sub"acen a tal operaci)n! 0vacuaci)n no significa ausencia de mensaje o significado sino urgencia por poner en otro un aspecto de uno mismo en donde la significaci)n estara inscripta! Resulta til discriminar variantes de acuerdo al monto de las identificaciones pro"ectivas destructivas " al destino del continente de la pro"ecci)n! /s# puede (ablarse de pro"ecciones m s paranoicas o m s depresivas! 0n el e'tremo de la pro"ecci)n m s paranoica " destructiva se busca un recipiente (acia el cual la desconsideraci)n es m 'ima " la reintro"ecci)n mnima! Los contenidos pro"ectados deben desaparecer junto con el recipiente confundindose masivamente en una destrucci)n comn! 0n un grado intermedio# la pro"ecci)n se reali&a sobre el pec(o6 inodoro# en donde si bien (a" pro"ecciones de dolor mental insostenible# masivo " confuso# el recipiente es# aunque no querido# al menos valori&ado " necesitado! Finalmente# en el e'tremo m s depresivo la depositaci)n es m s madura# m s discriminada " la reintro"ecci)n m s directa " adecuada a las posibilidades! 0n este nivel pasa a un primer plano la actitud del analista que presencia# contiene# tolera " limita# escuc(a# da cuenta de lo recibido# se-ala la necesidad de evacuar " de ser contenido# devuelve# discrimina " pone lmites a los intentos destructivos intiles! 21

La no contenci)n adecuada# la devoluci)n precipitada# la no tolerancia# estimulan el acting out da-ino " la bsqueda de depositarios menos controlados fuera de la situaci)n de sesi)n# " por lo tanto da-an la marc(a del proceso analtico! "ivel $: %lusional 0n este nivel el paciente viene a vivir una cierta ilusi)n insatisfec(a en su fantasa o en la realidad "# en este sentido# a refor&ar la omnipotencia de un viejo an(elo infantil# para lo cual quiere# adem s# ilusionar que lo que fantasea se est reali&ando! /qu las palabras pierden su sentido simb)lico de comunicaci)n " se transforman en ve(culos de acci)n! 0l significante# en lugar de aludir al significado# lo reali&a en el sentido de una ilusi)n! 0l analista cuenta con los ve(culos (abituales* su actitud# sus palabras " los elementos corrientes que componen su ambiente! Con estos medios debe interpretar sin actuar en un nivel de inmediate& tal que cumpla " al mismo tiempo elabore " limite la satisfacci)n ilusoria! Cualquier mensaje implica de alguna manera al analista o a la que l representa como demanda presente " reali&aci)n efectiva de una fantasa! Como el paciente no desea pensar ni recordar sino estrictamente repetir# cualquier interpretaci)n que podra ser perfecta en cuanto al contenido# se dilu"e si no logra articularse de alguna manera con esa fantasa o ilusi)n! La interpretaci)n no vale en cuanto da un significado sino en tanto se transforma en objeto6cosa del deseo del paciente! 0n este nivel el enigma por descifrarse con su significado implcito no tiene el relieve que s posee el descubrimiento de las acciones reali&adas por ciertas parejas relacionales que constitu"en un sistema que se alimenta a s mismo! 0n estas parejas relacionales cada miembro es inseparable del otro con el cual forma una unidad " a la ve& una contradicci)n dialctica cu"a sntesis se dificulta porque implica un pasaje a una posici)n depresiva intolerable! 2nteresa# pues# no tanto el que (significado) al que la palabra alude como el para que (intencionalidad) de las palabras que quieren cosificar la relaci)n# es decir# darle a la transferencia realidad " sacarla del plano de las significaciones! /s las palabras son estmulos destinados a reali&ar una cierta fantasa o producir un tipo buscado de reacci)n! Pueden# entonces# a"udar interpretaciones con un alto contenido dramati&ado que permite condensar o combinar dentro del lenguaje parte de la acci)n que se reali&a! 0l paciente necesita aprender a simboli&ar# pero smbolos mu" abstractos no le a"udaran " una acci)n directa menos an! La interpretaci)n dramati&ada recrea positivamente cierto aspecto de las ilusiones d ndoles una determinada concreci)n " reali&aci)n " al mismo tiempo favorece la apertura o un nuevo nivel simb)lico!

22

0n el nivel ilusional tambin se distinguen diferentes subniveles* un tipo de ilusi)n m s depresiva se diferencia respecto de otro tipo m s perversa o seudoperversa de acuerdo con su ma"or o menor destructividad " significado til para la marc(a del an lisis! "ivel &: #la'orativo 0n este nivel el paciente viene a pensar " el objeto de sus deseos es la interpretaci)n con el tro&o de significaci)n que encierra! 0l analista funciona a"udando a descifrar un enigma en donde lo verbal " sus alteraciones est n privilegiados! 0l paciente es conciente de los productos de su inconciente pero no de sus significados " cuando los descubre comien&a a ser libre! %e este modo# el concepto de asociaci)n libre cobra todo su relieve " se jerarqui&a la ruptura de la disociaci)n conciente6inconciente con real insig(t! 2mporta# pues# el que# es decir# el significado detr s de un significante verbal# mientras el resto de la intencionalidad en la emisi)n del mensaje pierde trascendencia! +o obstante# no percibir el manejo en este nivel puede llevar a interpretaciones equivocadas# "a que se puede enfati&ar una acci)n cuando predomina un significado verbal latente! ,ientras que# en otra situaci)n# el paciente puede asociar un material con diferentes contenidos# sin un clima tan cargado " entonces el analista# descubrir el significado que esta separaci)n posee! 0mpata " vnculo emp tico ($pil&inger) La empata puede definirse como la (abilidad para imaginarse uno mismo en el lugar del otro " entender (comprender) los sentimientos# deseos# ideas " acciones de ese otro! Cuatro son sus aspectos constitutivos* 0l aspecto abarcativo* se refiere a la diversidad de los componentes psquicos tomados en cuenta por el terapeuta para lograr un registro diacr)nico " no pormenori&ado del self del paciente! 0l aspecto comunicacional* se aparta del esquema cl sico emisor6receptor# proponiendo entender la comunicaci)n como un sistema de participaci)n e intercambio que privilegia el surgimiento " desarrollo de un vnculo emp tico! %ic(o sistema comunicativo se denomina orquestal o reticular! 0n tal conceptuali&aci)n ambos sujetos forman parte " est n inmersos en una situaci)n de coparticipaci)n en la que cada uno de ellos participa! 4n nivel de e'pectativas mutuas " renovadas* tiende a lograr " mantener un contacto emp tico con el interlocutor# dentro del sistema comunicativo!

23

 0l rol de la imaginaci)n* permite que el terapeuta# sintoni&ando emp ticamente durante el surgimiento " desarrollo del vnculo# ofre&ca las palabras " las articulaciones a las que el paciente tiene dificultad de acceder! Resulta importante introducir# en esta instancia# el tema del preconciente a partir de las palabras " la actividad de articulaci)n! $e-alar la vigencia de la utili&aci)n de dic(o concepto es esencial en la medida en que permite destacar la relevancia que ese nivel de an lisis " comunicaci)n tiene en la labor teraputica! 0n efecto# la comprensi)n emp tica " el vnculo emp tico operan fundamentalmente en forma preconciente! %e este modo# puede considerarse la empata desde dos niveles de observaci)n! 4n nivel de comprensi)n emp tica# en sentido abarcativo# que toma en cuenta la imaginaci)n del terapeuta " que le permite crear o ampliar los circuitos preconcientes del paciente! 0l otro nivel se refiere a la creaci)n " recreaci)n constantes de un vnculo emp tico basado en la noci)n de sistema comunicativo " de e'pectativas mutuamente compartidas de mantener el contacto! Terico 4nidad 8 %e la epidemiologa psiqui trica a la epidemiologa en salud mental* el sufrimiento psquico como categora clave (/ugsburger) / lo largo del tiempo se (an formado diversas ideas " nociones acerca de la salud " de la enfermedad mental# tambin se (an construido e'plicaciones (eterogneas sobre las formas en que las mismas se generan! Los grupos sociales (an consensuado " sistemati&ado modalidades propias de conocimiento sobre la enfermedad " la salud configurando un conjunto de nociones " representaciones sobre esos objetos! %ic(os conocimiento " nociones# propios de un momento (ist)rico particular# organi&an tanto un saber popular# resultado de pr cticas cotidianas# como un cuerpo te)rico " conceptual entramado en pr cticas profesionales especficas! 0n este marco# el campo de la producci)n cientfica de los objetos designados como salud " enfermedad acumula desarrollos muc(as veces contradictorios " antag)nicos! Los obst culos te)ricos que parecen estar present ndose conducen a que diversos autores coincidan en se-alar lo dificultoso que resulta avan&ar sobre una conceptuali&aci)n de la salud " de la enfermedad " destacan la multivocidad de significantes que le son asignados! 0n el campo especfico de la salud mental precisar la categora de enfermedad " producir un ordenamiento clasificatorio sobre ella presenta algunas dificultades adicionales que lo sitan con ma"or complejidad! La positividad con que operan los criterios mdicos para designar una enfermedad no siempre es posible en este otro campo! Los problemas de orden psquico o mental no se ajustan al modelo de ra&onamiento causal que la clnica asume para definir los fen)menos patol)gicos# ni se encuadran dentro de la racionalidad de la semiologa 24

que relaciona con un significado unvoco sntomas " signos a un evento patol)gico! 0l modelo mdico de la enfermedad (a basado (ist)ricamente su ma"or desarrollo en los modelos e'plicativos de causalidad etiol)gica! $in embargo# las tentativas de ordenamiento a travs de la construcci)n de un sistema clasificatorio presentan dificultades en la medida que no consiguen delimitar satisfactoriamente los mecanismos etiol)gicos! %e este modo# en los criterios de definici)n de las enfermedades se superponen mecanismos etiol)gicos# manifestaciones clnicas# locali&aciones anat)micas o alteraciones bioqumicas! Por otra parte# es relevante anali&ar como la perspectiva nosogr fica cl sica que (a trabajado con un criterio de enfermedad objetivo# considerando como tal solo aquello que se puede ver " comprobar porque produce se-ales " sntomas# constitu"e un obst culo! Produciendo esa delimitaci)n objetiva de la enfermedad queda ausente la dimensi)n subjetiva de quien la padece! %istintos autores se-alan de manera crtica esta situaci)n# destac ndose entre ellos los aportes de Herlinguer! 0ste autor formula un agudo cuestionamiento a este paradigma " propone superar la perspectiva objetiva de e'istencia de enfermedades sin sujetos a partir de abordar el punto de vista del enfermo! Como la enfermedad es vivida " afrontada# que consecuencias tiene para el sujeto " que comportamientos suscita en los otros! La recuperaci)n por l propuesta de considerar la dimensi)n subjetiva de la enfermedad tiene por antecedente la distinci)n reali&ada entre illness " disease! / partir de all# la producci)n en lengua inglesa reserva el trmino disease para la conceptuali&aci)n que de la enfermedad (acen los mdicos# mientras que el trmino illness pasa a designar la e'periencia directa del enfermo# la vivencia de la enfermedad! $obre la base de estos elementos# " tendiendo a destacar la dimensi)n subjetiva que constitu"e el proceso mismo de enfermar " su reconocimiento# es que se ubica el concepto de sufrimiento psquico# como categora diferenciada de la enfermedad! 0n el terreno de investigaci)n epidemiol)gica# proponer la distinci)n entre sufrimiento " patologa " la priori&aci)n del concepto de sufrimiento permite otorgarle visibilidad " reconocimiento a situaciones de afectaci)n de la salud mental que (an permanecido opacadas! /l mismo tiempo# esta distinci)n reubica aspectos centrales que plantea la especificidad de los problemas atinentes a la salud mental! Por un lado# evita considerar los conflictos que devienen de la vida cotidiana " de las interrelaciones sociales# en trminos de patologas! Las condiciones concretas en que se generan los padecimientos le otorgan a estos un car cter procesual en las clasificaciones 25

m)rbidasI " cu"a utili&aci)n conduce a una patologi&aci)n de las situaciones cotidianas! La emergencia del sufrimiento psquico no conduce necesariamente a la enfermedad# puede tanto procederla# como ser divergente de ella! Por otro lado# el sufrimiento permite incorporar la dimensi)n subjetiva del padecimiento# perspectiva sin duda ausente en la nosografa cl sica! La percepci)n " enunciaci)n de malestar por parte de un sujeto puede no estar acompa-ada de signos o sntomas discernibles por terceros! 0l avance del conocimiento sobre el cuerpo (umano " de sus formas de reparaci)n no puede sustituir la percepci)n " e'presi)n de un sufrimiento que se rige con coordenadas distintas de las que marca la biologa " que remite al plano de la constituci)n desiderativa de los sujetos as como a sus procesos de constituci)n cultural " social! $obre psicoterapia (Freud) La psicoterapia es considerada por muc(os mdicos como un producto del misticismo moderno# " por comparaci)n con sus recursos teraputicos fsico6qumicos# cu"a aplicaci)n se basa en conocimientos fisiol)gicos# un producto directamente acientfico# indigno del inters de un investigador de la naturale&a! +o obstante# la causa de la psicoterapia puede ser defendida# a partir de la conceptuali&aci)n de lo incorrecto en dic(o juicio adverso! 0n primer lugar# la psicoterapia no es un procedimiento moderno! Por el contrario# constitu"e la terapia m s antigua de que se (a servido la medicina! 0n segundo lugar# los mdicos no pueden renunciar a la psicoterapia# aunque m s no sea porque la otra parte que debe tenerse mu" en cuenta# a saber# los enfermos# no tiene prop)sito alguno de (acerlo! D# en tercer lugar# ciertos trastornos# en particular las psiconeurosis# son muc(o m s accesibles a influencias anmicas que a cualquier otra medicaci)n! %e este modo# puede definirse la psicoterapia analtica desde dos perspectivas dismiles! Por un lado# constitu"e un tratamiento basado en la intelecci)n de que el car cter inconciente de ciertos procesos anmicos es la causa inmediata de los sntomas patol)gicos! Por otro lado# puede concebirse el tratamiento psicoanaltico como una poseducaci)n para vencer resistencias interiores! /simismo# resulta importante corregir ciertos errores " proponer algunos esclarecimientos acerca de este mtodo cat rtico o analtico de la psicoterapia* a) / menudo se confunde la terapia analtica con el tratamiento sugestivo cuando# en verdad# e'iste entre ambas la m 'ima oposici)n! La tcnica sugestiva no (ace caso del origen# de la fuer&a " la significaci)n de los sntomas patol)gicos# sino que deposita algo# la sugesti)n# que# segn se espera# ser suficientemente poderosa para 26

impedir la e'teriori&aci)n de la idea pat)gena! La terapia analtica# en cambio# no desea agregar ni introducir nada nuevo# sino restar# retirar# " con dic(o fin se preocupa por la gnesis de los sntomas patol)gicos " la trama psquica de l idea pat)gena# cu"a eliminaci)n se propone como meta! b) 1tro error mu" difundido es el que la tcnica para buscar las ocasiones de la enfermedad " para eliminar sus manifestaciones mediante esa e'ploraci)n resulta sencilla " evidente! +o obstante# el instrumento anmico no es f cil de tocar! 0n efecto# el tratamiento psicoanaltico plantea elevadas e'igencias tanto al enfermo cuanto al mdico! / aquel le e'ige como sacrificio una sinceridad total# le insume muc(o tiempo "# por consiguiente# le resulta costoso! .ambin al mdico le insume tiempo "# a causa de la tcnica que debe aprender " practicar# le es trabajoso! c) Por ltimo# resulta fundamental elucidar ciertos puntos en lo referente a las indicaciones " contraindicaciones del tratamiento* 86 /dem s de la enfermedad# es preciso tomar en cuenta el valor de una persona en otros campos# " debe rec(a&arse a los enfermos que no posean cierto grado de cultura " un car cter en alguna medida confiable! +o puede olvidarse que con e'cesiva facilidad se tiende# en el caso de personas de escaso valor# a atribuir a la enfermedad todo las que las vuelve incapaces para la e'istencia! +o obstante# la neurosis en modo alguna estampa en sus portadores el r)tulo de degeneraci)n! La psicoterapia analtica no es# pues# un procedimiento para tratar la degeneraci)n neurop tica# por el contrario# encuentra en esta su lmite! .ampoco es aplicable a personas que no se sienten llevadas a la terapia por su padecer# sino que solo se someten a ella por orden de sus parientes! 96 $i se desea actuar de modo seguro# es preciso limitar la elecci)n a personas que posean un estado normal# pues en el procedimiento psicoanaltico el analista se apo"a en l para apropiarse de lo patol)gico! Las psicosis# los estados de confusi)n " de desa&)n profunda son# pues# inapropiados para el psicoan lisis! +o obstante# no puede descartarse una modificaci)n apropiada del procedimiento que permita superar la contraindicaci)n enunciada! :6 La edad de los enfermos cumple un papel en su selecci)n para el tratamiento psicoanaltico* por una parte en la medida en que las personas que se acercan a la cincuentena o la sobrepasan suelen carecer de la plasticidad de los procesos anmicos de la que depende la terapia "# por otra parte# porque el material que debera reelaborarse prolongara indefinidamente el tratamiento! 0l lmite inferior de edad solo se determina segn los individuos# los j)venes que no (an llegado todava a la pubertad suelen constituir un terreno )ptimo para la influencia teraputica!

27

;6 +o (a de recurrirse al psicoan lisis cuando es preciso eliminar con rapide& fen)menos peligrosos! ,omentos de intervenci)n6niveles de intervenci)n (Rodrgue& $algado) (unciones del psic logo clnico 0valuaci)n* consiste en la reuni)n de informaci)n relativa a repertorios conductuales# al funcionamiento cognitivo# al estado emocional! %iagn)stico* es el resultado de la evaluaci)n psicol)gica! Permite la identificaci)n de la problem tica comportamental# cognitiva# emocional o social de la persona# pareja# familia# grupo o comunidad de que se trate! Como as tambin# tomar decisiones sobre* %iagn)stico! $i es una problem tica que cae dentro de su competencia o no! <rado de severidad o gravedad de la problem tica! 0specificaci)n de la problem tica en trminos operativos! 2ndicaci)n de tratamiento! .ratamiento* abarca las intervenciones clnicas que se efectan con el objeto de entender# aliviar " resolver trastornos psicol)gicos# emocionales! /sesora " consulta tcnica* (ace alusi)n al asesoramiento que se ofrece en la elaboraci)n# ejecuci)n " evaluaci)n de programas de distinto tipo! Prevenci)n " promoci)n de la salud* refiere al trabajo de intervenci)n dirigida a promover ( bitos de salud en la poblaci)n en general# as como tambin en grupos con pr cticas de riesgo! 2nvestigaci)n* esta actividad brinda nuevos aportes para el desarrollo de la ciencia " de la profesi)n! 0nse-an&a " supervisi)n* la dedicaci)n de la ense-an&a " la formaci)n tiene numerosas modalidades! 0l psic)logo puede estar total o parcialmente dedicado a la ense-an&a tanto en cursos de grado como de postgrado! 1tra modalidad es la supervisi)n clnica! %irecci)n# administraci)n " gesti)n* estas funciones se relacionan con la gerencia del sistema sanitario! H sicamente la funci)n de gesti)n de recursos (umanos tiene el objetivo de mejorar la interacci)n de los miembros del equipo sanitario " optimi&ar el rendimiento de los dispositivos asistenciales! Procedi)ientos* tcnicas e instru)entos ,omentos de intervenci)n* la primera clasificaci)n est determinada por el momento de la intervenci)n! $e (an desarrollado tcnicas " estrategias eficaces#

28

especialmente dirigidas a cumplir los fines propios de cada una de las instancias en que interviene* Prevenci)n primaria* su objetivo es modificar anticipadamente las condiciones sociales " ambientales# as como las conductas de las personas# que pueden afectar negativamente la salud# a corto# mediano o largo pla&o# " promover conductas favorecedoras de la misma! %e esta manera# se pretende evitar la aparici)n de problemas! Prevenci)n secundaria* su meta es locali&ar " tratar lo antes posible los trastornos cu"a aparici)n no (a podido evitar por medio de la prevenci)n primaria! $e trata de identificar tales trastornos en los momentos iniciales de su aparici)n! 0sta detecci)n preco& suele facilitar una intervenci)n m s temprana " con mejores e'pectativas de 'ito! .ratamiento* su fin es la intervenci)n sobre trastornos "a aparecidos! 0st n m s consolidados# lo que establece la diferencia con la prevenci)n secundaria! Prevenci)n terciaria* su objetivo es actuar sobre los trastornos que "a (an sido tratados# para prevenir recadas " as evitar posibles complicaciones posteriores! +iveles de intervenci)n* la intervenci)n psicol)gica en el campo clnico# se (a vinculado tradicionalmente con la psicoterapia individual! / pesar de ser el m s difundido# e'isten otros niveles de intervenci)n clnica* 2ndividual! Pareja! <rupal! Familiar! Comunitario! .cnicas de evaluaci)n " diagn)stico* 0ntrevistas! 1bservaciones! .ests# escalas# inventarios " cuestionarios! .cnicas de intervenci)n* la actividad de los psic)logos clnicos est asociada a la utili&aci)n de diversas tcnicas de intervenci)n# cu"o empleo " correcta aplicaci)n supone un nivel de entrenamiento " formaci)n especfico* .cnicas psicoanalticas! .cnicas de terapia cognitivo6conductual! .cnicas de psicoterapias centradas en la persona " e'perienciales! .cnicas de psicoterapias fenomenol)gicas " e'istenciales! 29

 .cnicas de terapia sistmica! $alud enfermedad (Rodrgue& $algado) La pretensi)n de alcan&ar# para todos " para cada uno# un nivel m s elevado de salud# puede sinteti&arse en este siglo# en dos utopas# que encuentran su e'presi)n en la 1rgani&aci)n ,undial de la $alud (1,$)! La primera utopa nace con la propia constituci)n de la 1,$# que define la salud como un estado de bienestar fsico# psquico " social " no solo ausencia de enfermedad! %ic(a definici)n# presenta sus ventajas# supera la idea de que la salud sea concebida solamente en trminos negativos como la ausencia de enfermedad " asocia el estado fsico de las personas a sus condiciones mentales " sociales! 3o"# parece est tica# con el agravante de incluir la variable enfermedad en una dependencia demasiado estrec(a con el concepto de salud! La salud no es un estado# tampoco lo es la enfermedad! $on parte de un proceso multidimensional! La persona a lo largo de su vida# se va despla&ando sobre un eje salud6enfermedad (" muerte)# acerc ndose "a a uno "a a otro de sus e'tremos# segn si se refuer&a o se rompe el equilibrio entre factores que est n permanentemente interactuando* fsicos# biol)gicos# psicol)gicos# sociales# culturales " ambientales! 0s a partir de discusiones en el plano cientfico# que es sustituida por otra# a saber# la noci)n salud representa un equilibrio activo entre el (ombre " su medio ambiente natural# familiar " social! 0sta definici)n es universalmente difundida# promoviendo una funci)n estimulante con respecto a la aspiraci)n a la salud! La segunda utopa# salud para todos en el a-o 9JJJ# es emitida por la 1,$# en la dcada del KJ# como culminaci)n de una campa-a de mejoramiento sanitario! 0sta concepci)n# provoca un impacto menor que la anterior# no solamente porque revela desde un principio su car cter ut)pico# sino tambin# porque poco despus se modifican las condiciones poltico6sociales# que (ubiesen podido consentir apro'imarse a la meta# que es m s modesta* un estado de salud que permita llevar una vida social " econ)micamente productiva! Por otro lado# otro acercamiento din mico al tema de salud privilegia* a) La pertinencia " adecuaci)n de las reacciones! b) La fle'ibilidad de la adaptaci)n# (asta los lmites de una vida digna de ser vivida! c) 0l consenso social! d) Las circunstancias generales en las que vive el individuo evaluado! .eniendo en cuenta estos tems# la salud puede definirse como un estado fluctuante que tiende al bienestar# en el que la persona pueda detectar e intentar corregir signos o sntomas de enfermedad o padecimiento! 30

/dicionalmente# puede proponerse una conceptuali&aci)n de salud abarcadora que la define como un proceso# una relaci)n siempre en construcci)n " destru"ndose en la permanente dialctica de la cultura " de la vida# con la impronta del medio social en el que se la concibe " acepta# " de la persona que la padece o de la teora que la e'plica! /l igual que los conceptos de salud " de realidad# la consideraci)n sobre la enfermedad est estrictamente vinculada al consenso social# pudiendo ser considerada como un acontecer (umano que compromete la totalidad del (ombre " modifica las relaciones entre los distintos aspectos de la persona " con su medio! Resulta importante enunciar la diferencia e'istente entre sentirse enfermo# tener una enfermedad " ser considerado enfermo! 0l estado de disminuci)n que el sujeto percibe como amena&ante# con limitaciones# dolor " sufrimiento# es una etapa del continuo entre el bienestar " el malestar! 0ste sentirse enfermo# cuando sobrepasa el lmite que es variable de sociedad a sociedad# est ligado al miedo que lleva a delegar en otro la tarea de curar! La enfermedad e'perimentada por el (ombre# asociada al miedo# a la incertidumbre " a sus caractersticas personales# posee diferente connotaci)n que la enfermedad definida " catalogada por el e'perto! /dem s de la sensaci)n personal (el sentirse enfermo) " de la definici)n profesional (estar enfermo)# se encuentra tambin la definici)n dada por la comunidad ine'perta# o por el saber implcito# no te)rico de la comunidad! 0sta tercera dimensi)n puede denominarse ser considerado enfermo! 0n ocasiones# las tres dimensiones descriptas pueden ser coincidentes# debido a relaciones de poder! +o obstante# la (egemona de una nica# e'clusiva " e'clu"ente definici)n de enfermedad# se ve objetada# negada " aun atacada! %ic(as consideraciones se encuentran en el ncleo de una autntica perspectiva biopsicosocial sobre la salud " la enfermedad! /puntan al (ec(o de que# m s que tratar con abstracciones# lo que interesa es definir sujetos individuales en trminos de estas tres dimensiones b sicas! +ovela clnica psicoanaltica (4lloa) La a'stinencia psicoanaltica* una actitud no indolente La clnica psicoanaltica se ve apartada de los caminos mdicos en funci)n de la abstinencia# regla fundamental tanto metodol)gica como tica! ,etodol)gica# puesto que es desde la abstinencia que el psicoanalista clnico no suministra los legtimos cuidados# prescripciones " consejos mdicos# sino que en funci)n de ella " sus efectos en la modalidad de escuc(a# complementados con la propuesta de la asociaci)n libre e'plicitada al paciente# se establece la neurosis de transferencia# como una captura in 31

situ de los conflictos del sujeto anali&ante " su cortejo sintom tico! Resulta importante insistir en este valor activo de anali&ante en tanto el trmino sugiere la participaci)n de alguien# asistido por un analista# pero titular " responsable de su propio an lisis! Regla tica porque un analista no tiene un pro"ecto que defina como debe curarse un paciente# sino que su papel es asumir la direcci)n de la cura sin marcar una direcci)n! 0n esta restricci)n de un sujeto analista# que demora sus valores afectivos e intelectuales m s personales# se funda la abstinencia! Por otra parte# de relevancia es conceptuali&ar la unidad de operaci)n clnica# a saber# mirar# pensar# (ablar! 0l eslab)n central# pensar# es el laboratorio de la clnica psicoanaltica! $i este eslab)n se saltea# se establece un cortocircuito por el cual el clnico sobredetermina o es sobredeterminado por el campo! La forma m s frecuente de esta sobredeterminaci)n es el diagn)stico prematuro! 0n el an lisis del segundo eslab)n pueden# pues# describirse diferentes aconteceres! $iento# quiero no quiero lo que siento# creo lo que siento! Luego viene lo memorioso "# finalmente# lo impensado! $iento describe un sentir elemental* aquel que se-ala que todo organismo vivo es reactivo al medio! 0ntonces# sentir es placentero o paranoide segn lo que interprete! 0n un comien&o suele prevalecer el conocimiento paranoide! 0s f cil comprender que se quiere o no se quiere lo que se siente! 0ste quiero o no quiero puede considerarse la base de la primera " m s elemental operaci)n clnica# en tanto promueve acercamiento o alejamiento espacial# o cambios corporales " procesos emocionales! $obre esta base# surgen en el psicoanalista creencias acerca de las causas de tales movimientos " afectos! Con respecto a lo especfico del pensar# las ideas# puede afirmarse que se trata de un pensar memorioso que inclu"e cuatro memorias! Pr)'ima a la creencia no opinada# surge la memoria de propias e'periencias# que evocan en el analista situaciones personales semejantes a las de su anali&ante! 1tra memoria constitu"e la base de la continencia clnica " permite organi&ar el (istorial del paciente! /s surge la memoria casustica# que agrupa con otros al paciente actual! Finalmente# la memoria m s importante " frecuente# la te)rica# que encuadra en un determinado captulo conceptual al anali&ante " su suceder! Por ltimo# lo impensado es una idea clnica que integra el repertorio de las ideas descartables! 2nclu"e dos ncleos* el que resulta de la abstinencia de opinar# que agudi&a la intuici)n clnica# " el que produce la abstinencia memoriosa# que acrecienta la eficacia ideativa de la palabra! Lo impensado que (abla al " del inconciente del anali&ante dispara en l lo impensable# aquello que solo el sujeto est en condiciones de advertir de s mismo! 4n impensable que a su ve& promueve en el anali&ante 32

ajustado a la intenci)n simtrica de no callar# algn comentario# qui& s impensado# solo reflejo de la desmesura de lo impensable! Puede ser que con l flec(e impensables contenidos en el psicoanalista# movindolo a priori&ar su pr ctica a partir de dic(os flec(a&os que animan sus propias pertenencias! 0voluci)n " paradigmas del concepto de clnica (Le&&etti) 0l concepto AclnicoB es un concepto mdico# que deriva del griego Glin# lec(o# " Glinic)s# el que est en el lec(o# aludiendo su origen a la dimensi)n pr ctica de asistencia! +o obstante# resulta interesante constatar una dualidad terminol)gica* clnica es tambin el lugar donde se asiste! %e este modo# clnica se refiere no solo a la pr ctica clnica sino tambin al lugar donde esta pr ctica se lleva a cabo! La medicina constru"e su origen en el siglo L antes de Cristo con la figura de 3ip)crates# lo que funda# en primer lugar# una tradici)n de la pr ctica mdica en trminos de un predominio de la observaci)n como tal! D# en segundo lugar# una descripci)n de sntomas que tienden a correlacionarse para identificarse con cuadros que dan lugar a diferentes enfermedades! 0n lo concerniente al papel de los psic)logos# comien&an a ser reconocidos a partir de que el problema de la salud se (ace pblico! 0n tales circunstancias# la locura del ciudadano pasa a ser un asunto de 0stado! /s nace una psiquiatra# cu"os criterios de normalidad coinciden con ciertos ideales morales# aparece una intervenci)n sobre la personalidad# sobre aquello que significa un encausamiento de la conducta# que atiende a las condiciones personales en el terreno de una acci)n b sicamente moral! %e este modo# resulta caracterstico de la clnica la e'istencia de dos aspectos esenciales* una dimensi)n de objetivaci)n# de saber " una dimensi)n de correcci)n! 0n el caso de la teraputica# puede desarrollarse la oposici)n de dos grandes modelos# con todas las acciones " posiciones intermedias! 4n e'tremo# es el de la posici)n e'pectante que concibe a la enfermedad como un estado al que (a" que dejar que siga su curso! Las concepciones e'pectantes de la enfermedad acentan el papel de la naturale&a como gran teraputica! 0l otro e'tremo es el de la teraputica activa# incluso importante! %ic(a oposici)n# a su ve&# acta sobre la forma de concebir las instituciones! Por un lado# se conceptuali&a correcto no separar al paciente de su familia# pues se la considera como su medio natural! Por otro lado# se sostiene la necesariedad de construir un mundo artificialmente pensado para la curaci)n# postura sta de quien desconfa de la naturale&a# apareciendo el (ospital como ruptura con la concepci)n naturalista de la curaci)n! 0n la psiquiatra moderna# la oposici)n descripta puede observarse en el tratamiento de los pacientes cr)nicos " agudos! Con respecto a los cr)nicos# la concepci)n es 33

naturalista* intenta mantenerse el contacto con la naturale&a en espacios abiertos! 0n cambio# en el caso de los agudos# se postula cual necesaria una intervenci)n activa! 0sto mismo# tiende pues a diferenciar dos tipos de establecimientos asistenciales# a saber# la colonia " el (ospital! Por otro lado# resulta importante anali&ar los pasajes que Freud reali&a en su pr ctica " que le permiten diferenciarse con respecto a la pr ctica mdica! Primer momento* Freud practica la coerci)n bajo (ipnosis! /nte la presencia de un sntoma se le dice al paciente que# cuando despierte# "a no lo poseer ! $egundo momento* investiga la gnesis del sntoma bajo (ipnosis! Da no se trata simplemente de borrar el sntoma por coerci)n# sino que la (ipnosis es empleada a los efectos de la investigaci)n del sntoma! .ercer momento* reali&a una investigaci)n que# si bien parte del sntoma# "a no recurre a los elementos de apremio# de presi)n! Cuarto momento* asociaci)n libre! +o parte del sntoma sino que lo que establece es# sencillamente# una invitaci)n a (ablar! 4na l)gica recorre la secuencia e'puesta! 0l progresivo borramiento teraputico de la figura misma del terapeuta que va cediendo su protagonismo# su poder que# como poder de la palabra# queda en el paciente! La matri& del psicosoma (,c %ougall) Puede decirse que la vida psquica comien&a con una e'periencia de fusi)n que conduce a la fantasa de que solo e'iste un cuerpo " una psique para dos personas# " que stas constitu"en una unidad indivisible! Para el ni-o mu" peque-o# l " su madre se erigen como una nica " misma persona! ,am no es todava un objeto distinto para el lactante pero# al mismo tiempo# ella es algo muc(o m s amplio que cualquier otro ser (umano! 0s un entorno total# una madre6universo " el beb no es sino una peque-a parcela de esta unidad inmensa " apasionante! Profundamente arraigada en cada uno de los sujetos e'iste la nostalgia de un regreso a esta fusi)n ilusoria# el deseo de convertirse de nuevo en una parte de aquella madre6 universo omnipotente de la primera infancia# sin ninguna frustraci)n# ninguna responsabilidad " ningn deseo! 0mpero# en un universo as# no e'iste identidad individual! Podra incluso decirse que la reali&aci)n de este deseo equivale a la prdida de la identidad personal# a la muerte psquica! La fantasa del cuerpo nico# primordial en todo ser (umano tiene# naturalmente# un prototipo biol)gico que nace en la vida intrauterina# cuando el cuerpo6madre debe atender verdaderamente a las necesidades vitales de dos seres! La prolongaci)n 34

imaginaria de esta e'periencia no solo desempe-a un papel fundamental en la vida psquica del recin nacido# sino que tambin rige su funcionamiento somatopsquico! .odo lo que amenace con destruir la ilusi)n de indistinci)n entre el propio cuerpo " el cuerpo materno impulsa al beb a una bsqueda desesperada por recuperar el paraso perdido intrauterino! %el mismo modo# el llanto del beb " sus se-ales de desamparo incitan a la madre a responder intuitivamente a este requerimiento urgente# consolando al lactante " recreando la ilusi)n de 4no! +o obstante# e'iste tambin en el beb una necesidad importante de separaci)n! 0n funci)n de sus propios conflictos inconcientes# la madre puede entorpecer el avance del ni-o (acia su diferenciaci)n! Contrariamente# cuando la relaci)n madre6(ijo es suficientemente buena# a partir de la matri& somatopsquica original se desarrolla una diferenciaci)n progresiva en la estructuraci)n psquica del ni-o peque-o entre su propio cuerpo " esta primera representaci)n del mundo e'terior que es el cuerpo materno# el pec(o6universo! %e modo paralelo# lo psquico se distingue poco a poco# en la mente del ni-o# de lo som tico! 0sta lenta desomati&aci)n de la psique se acompa-a a partir de entonces de una doble bsqueda psquica* fusionarse completamente con la madre6universo " al mismo tiempo diferenciarse completamente de ella! ,ientras los deseos inconcientes de la madre no le lleven a contrarrestar esta tendencia universal a la fusi)n " a la diferenciaci)n# cada beb# utili&ando los diferentes procesos psicol)gicos de la internali&aci)n de que dispone la psique# constru"e primero una imagen del entorno materno " luego una representaci)n mental de la madre misma como figura tranquili&ante " acogedora# capa& de calmar las tormentas afectivas del beb " modificar su sufrimiento sin contrariar su constante deseo de acceder a la autonoma som tica " psquica! 0sto pone los cimientos de una identificaci)n ulterior# en el mundo interno del beb# con una imago atenta " reconfortante# beneficiando la constituci)n de su propio Do! 0s en este punto del desarrollo del ni-o peque-o cuando ste comien&a a inventar securit"6blanGets! 0stos objetos pretrancisionales son frecuentemente una prenda de vestir de la madre# o un peque-o tro&o de tela impregnado de su olor " asociado a la naturale&a t ctil " al calor de su cuerpo! , s adelante# estos objetos fuertemente investidos que permiten al beb dormir con la ilusi)n de la presencia materna se reempla&an# si todo se desarrolla con normalidad# por sustitutos maternos m s sofisticados! Mste es tambin el momento en que el lenguaje comien&a a sustituir los modos m s primitivos de comunicaci)n corporal " cuando el ni-o es capa& de concebir " pronunciar la palabra mam # creando as la posibilidad de evocar su calor " la 35

protecci)n que sta garanti&a nicamente mediante esta palabra# sin tener obligatoriamente necesidad de su presencia reconfortante! 0sta representaci)n mental de la madre como persona que puede ser nombrada " evocada es esencial para la estructuraci)n de la psique# " a fin de cuentas# permite al ni-o asegurar por s mismo las funciones maternas intro"ectados# siempre que la palabra mam represente realmente un sentimiento reconfortante " tranquili&ante de consuelo " seguridad! .odo fracaso en este proceso fundamental compromete la capacidad del ni-o para integrarse " reconocer como propios su cuerpo# sus pensamientos " sus afectos! 0n esta lnea# resulta importante subra"ar que el deseo de des(acerse de dic(as identificaciones para acceder a la plena posesi)n de s mismo# " la bsqueda arcaica que representa el deseo de fundirse en la madre6universo# persisten en el fondo de la psique (umana# " no implican necesariamente un destino patol)gico! %ejarse arrastrar fsica " psquicamente (acia este ombligo contribu"e# entre otras cosas# a la reali&aci)n de dos e'periencias esenciales# ambas psicosom ticas por e'celencia* la satisfacci)n del sue-o " el orgasmo! Correlativamente# estas dos e'periencias pueden verse perturbadas en caso de que el miedo a la madre mortfera# aqulla que conduce a la prdida irrevocable de s mismo# triunfe sobre aqulla que es el soporte imaginario de la uni)n er)tica " mstica! 4nidad 9 Patologas del fin de milenio (RojasI $ternbac() 0n tanto cada discurso sociocultural se (alla regido por la aspiraci)n in(erente de adecuar a los sujetos al ideario en vigencia# toda poca (ist)rica favorece el surgimiento de patologas vinculadas a la sobreadaptaci)n# es decir# la adecuaci)n acrtica " absoluta a los modelos culturales predominantes! %ic(as patologas# en ciertos grados# pueden no ser visuali&adas como tales# "a que responden a lo esperable en esa poca " lugar! <uardan a la ve& estrec(a relaci)n con las problem ticas ligadas a las formas de alienaci)n propias de cada periodo! Cada momento (ist)rico formula un prototipo sano# es decir# un conjunto de modalidades subjetivas acorde con los ideales predominantes " por tanto# estimulado " socialmente reconocido! /l mismo tiempo# se produce una ma"or incidencia de ciertas patologas en relaci)n con las discursividades sociales preponderantes! 0l prototipo sano establecido por el espritu de poca linda con tales patologas! %ic(o prototipo inclu"e una amplia gama de rasgos favorecidos por la cultura# entre los cuales cada sujeto puede optar# incorpora algunos de ellos en distintas gradaciones " deja otros de lado! %e este modo# los sujetos concretos no se ajustan jam s en forma acabada a los tipos posibles de su poca# "a que la singularidad desborda cualquier prototipo! 36

0n lo concerniente# pues# a los rasgos esperables del prototipo posmoderno# puede afirmarse que los ideales promueven# en la actualidad# un ritmo (ipomanaco ligado a la abolici)n de todo conflicto# al 'ito " la eficacia! Pragm tico " velo&# poco sujetado a la&os " limitaciones de cualquier ndole# el prototipo sano tiene# como una de sus posibilidades# la bsqueda de la fama " el poder! $e le permite jerarqui&ar el inters propio aun en detrimento de los otros " tambin bordear situaciones transgresivas# las que pasan a formar parte de la llamada normalidad! %e esta manera# aquello que la psicopatologa psicoanaltica considera modalidad perversa# ligada a la renegaci)n de la castraci)n# adquiere cierto consenso social e impregna el prototipo sano! 0sto genera formas diversas de corrupci)n# algunas de ellas consideradas socialmente aceptables! 0l pragmatismo es consonante con la cada de utopas modernas e ideales que enfati&aban la solidaridad en el la&o social " la pro"ecci)n futura de un accionar que deba regirse por normas morales " ticas! 0stos ideales# que dieron lugar en ocasiones a una moral caracteri&ada por la (ipocresa# fueron reempla&ados por otros que# bajo la cobertura del final de las ideologas# privilegian la eficiencia " el 'ito a la ve& que consolidan formas masivas de desconocimiento de la legalidad! .al generali&aci)n del fen)meno transgresivo# encarnado en las formas m s diversas de corrupci)n que ti-en a diario la escena social en la actualidad# implica un fuerte trastorno de la legalidad simb)lica " repercute sobre los cimientos mismos del contrato narcisista! /simismo# formas actuales de violencia cotidiana se ven (abilitadas por concepciones que consideran preferencial en los sujetos cierta dosis de agresividad " competitividad# tanto como una buena capacidad de defensa " aun de ataque! ,ientras que la pasividad# como el ser generoso " tolerante# suelen ser fuente de escasa valori&aci)n! /dem s# la mostraci)n directa " constante de la violencia# favorece el acostumbramiento " la reiteraci)n de la misma# a travs de la banali&aci)n! 0l prototipo puede optar# tambin# por mostrarse indiferente ante su vida " la de los otros# atena sentimientos solidarios# al tiempo que puede permanecer insensible ante la muerte misma! Ligero " desapasionado# muestra una actitud despreocupada ante el riesgo " la posibilidad misma de perder la vida! 0n cuanto a las relaciones (umanas que establece# las nuevas discursividades pregonan " validan un vnculo a su ve& leve# que implica escasos compromisos " obligaciones! 0sto supone una desinvestidura parcial# que da lugar a la&os distantes en los que el otro se torna f cilmente intercambiable# mercanca incluida en la l)gica misma del consumo! /l mismo tiempo# no llama la atenci)n que el prototipo sano pade&ca el denominado stress o ciertos trastornos de sue-o# "a incorporados a la (abitualidad! $uele sufrir 37

cefaleas# contracturas# astenia " otros trastornos leves* todos ellos# como signo peculiar de esta era# buscan r pida soluci)n a travs de la ingesta de sedantes# analgsicos u otros medicamentos! Por su parte# el imperativo de juventud conduce tambin a e'tremos patol)gicos# en aquellos casos en que el cuerpo se ve sometido a torturas constantes a fin de borrar las marcas del transcurso temporal! 0n otra de sus facetas# el prototipo (a de mostrarse bello# superficial " sobre todo divertido# lo que supone una cierta desestimaci)n de la interioridad! Finalmente# la sociedad actual tolera# " aun promueve# diversos grados " tipos de adicciones no calificadas como enfermedad! /s# la adicci)n a la imagen televisiva o a la msica sonora e inundante# el consumismo " la ingesta de alco(ol en el denominado bebedor social# tanto como en la toma constante de sedantes# psicof rmacos " anore'genos# se ubican en una difusa frontera en la que se confunden aquello designado como sano# es decir# socialmente aceptado# " lo enfermo# no validado " e'cluido! Las patologas adictivas# lindantes con rasgos mencionados de la cotidianeidad# adquieren (o" fuerte vigencia " constitu"en un prototipo de la sociedad del (iperconsumo! La cultura actual promueve las tendencias adictivas desde momentos precoces de la vida# al pretender la saturaci)n permanente de la carencia! Las adicciones# junto a las anore'ias " las enfermedades psicosom ticas# configuran signos peculiares del actual momento (ist)rico* e'ponente claro de formas de malestar# que se arraigan " fortalecen en un espritu de poca marcado por la prdida de antiguas convicciones " por nuevas discursividades que no se perfilan todava con claridad como soportes de la subjetividad! 0n virtud del recorrido reali&ado# podran relacionarse las problem ticas e'puestas con tempranas fallas en la subjetivaci)n# las que generan una forma de ser en que la subjetividad# parece (allarse ausente! 0sto condenara a una vida operatoria# carenciada de los niveles fantasm ticos que caracteri&an a la singularidad! 0l conflicto parece entonces no encontrar otra va de retorno que lo real de la propia corporalidad! La palabra desubjetivi&ada da cuenta de este posicionamiento sin implicaci)n subjetiva# en que el desli&amiento significante es mnimo# " los niveles metaf)rico " metonmico se (allan pr cticamente ausentes! 0l lenguaje parece reducirse a la ejecuci)n de sentidos que no pueden ser transformados en significaci)n propia! 0ste lenguaje# cristali&ado en su convencionalidad# es sede " e'presi)n de la compulsi)n a la repetici)n# propia de la pulsi)n de muerte! 0l panorama descripto requiere# pues# una compleji&aci)n que inclu"e reformulaciones conceptuales# a la ve& que interroga los alcances de la escuc(a " los modos de la 38

intervenci)n psicoanaltica! 0jes tales que configuran cuestiones esenciales para el devenir del psicoan lisis en la posmodernidad!

39