LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA

Oleh:

DEWI WIDYANINGSIH 22020113210053

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXII JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG, 2013

PNEUMONIA 1. PENGERTIAN Pneumonia adalah infeksi paru-paru yang melibatkan alveoli yang dapat disebabkan oleh mikrooragnisme, bakteri, maupun jamur (Anonim, 2010). Pada usia dewasa bakteri merupakan penyebab yang paling banyak menimbulkan pneumonia (Hadjiliadis, 2013). Pneumonia merupakan inflamasi yang terjadi pada paru-paru yang menyebabkan penggabungan alveolus. Pneumonia merupakan obstruksi pertukaran gas pada level alveolus, yang disebabkan oleh causative agent (Foster, 2012). VAP (Haskell, 2008) Ventilator associated pneumonia (VAP) merupakan infeksi nosokomial yang umum terjadi, terjadi pada 9% sampai 27% pasien dengan ventilator mekanik. VAP dihubungkan dengan morbiditas yang signifikan termasuk,

meningkatnya lama penggunaan ventilator, peningkatan perawatan di ICU dan LOS rumah sakit, dan meningkatkan biaya, Tingkat mortalitas pada VAP mencapai 20% hingga 40%. VAP adalah pneumonia yang muncul dalam kurun waktu >48 jam setelah pemasangan ventilator mekanik. Patogen yang menyebabkan VAP dibedakan menjadi dua yaitu virulens dan antimicrobial resistence, tergantung dari lamanya penggunaan ventilator mekanik dan faktor resiko lain seperti riwayat paparan antibiotic. Faktor resiko VAP a. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi 1) Usia > 60 tahun 2) COPD 3) ARDS 4) Trauma kepala 5) Reintuinbasi

b. Faktor yang dapat dimodifikasi Faktor resiko VAP yang dapat dimodifikasi adalah intervensi, treatmen dan perilaku di ICU dapat berpengaruh secara positif maupun negatif terhadap insiden VAP. Contohnya adalah pengaturan posisi, propilaksi luka tekan, dan pemberian nutrisi enteral. 2. PATOFISIOLOGI/ PATHWAY KASUS Paru-paru dapat terpapar pathogen melalui aspirasi, inhalasi droplet, atau pathogen dalam darah. Aspirasi merupakan penyebab paling umum dan mungkin terjadi pada individu yang terjangkit infeksi orofaringeal seperti streptococcus pneumonia. Pneumonia juga dapat terjadi pada individu yang mengalami penurunan gag reflex, penurunan kesadaran, atau gastroesofagial refluks yang berlebihan. Material yang teraspirasi dapat menimbulkan penumpukan bakteri anaerob pada saluran pernapasan bawah (Foster, 2012). Inhalasi droplet merupakan penyebab kedua yang paling sering menyebabkan terjadinya pneumonia, didapatkan dari paparan droplet yang berbentuk aerosol dengan ukuran 0,5- 1 mikron. Mekanisme infeksi melalui droplet ini terbatas pada organism tertentu seperti, Mycobacteria tuberculosis, Legionella pneumonia, Yersinia pestis, Bacillus anthracis dan infeksi virus (Foster,2012). Patogen yang terkandung dalam darah juga dapat memicu timbulnya pneumonia, meskipun jarang terjadi. Peneumonia melalui petogen yang terkandung dalam darah, biasanya disebabkan oleh staphylococcal sepsi atau endocarditis sebelah kanan, dan gram negative bakteremia khususnya pada pasien dengan penurunan imun (Foster, 2012). Paparan, pathogen menyebabkan respon imun yang menyebabkan protein-rich fluid berpindah ke alveoli dari struktur kapiler. Proses tersebut berlanjut dengan produksi postulant oleh mikroorganisme yang menyebabkan penurunan area permukaan alveolar. Hal tersebut menyebabkan gangguan difusi pertukaran oksigen dan karbondioksida yang menyebabkan peningkatan

PCO2 dan penurunan level PO2 . Selama proses penyakit, konsolidasi dapat terlihat. Konsolidasi biasanya terjadi pada lobar fashion, disamping itu dapat pula terjadi konsolidasi multipel yang biasa disebut bronchial pneumonia. (Foster, 2012) Hospital Associated Pneumonia (HAP) terjadi karena adanya kolonisasi mikroorganisme yang menyerang saluran nafas bawah. Sumber infeksi dari HAP bisa berasal dari petugas kesehatan, alat-alas kesehatan dan lingkungan.Beberapa faktor yang berhubungan dengan tejadinya kolonisasi antara lain, keparahan penyakit, pembedahan, paparan antibiotik, pengobatan lain dan paparan terhadap alat bantu pernpasan invasif (American Thoracic Society,2005). HAP terjadi karena adanya mikroorganisme pathogen yang masuk kedalam saluran pernapasan bawah, yang diikuti dengan kolonisasi yang dapat menyebabkan meningkatnya reaksi mekanikal host (ciliated epithelium dan mukus), reaksi humoral (antibodi), dan reaksi seluler (plimorfonuklear leukosit, makrofag dan limfosit) sebagai pertahanan terhadap infeksi. Aspirasi pathogen orofaringeal atau adanya bakteri pada sekitar cuff endotracheal tube, merupakan jalan masuk utama bagi bakteri kedalam trakea. (American Thoracic Society,2005)

Inhalasi droplet PATHWAY

Aspirasi

ETT dan ventilator

Tirah baring lama

Kolonisasi Bakteri/ virus

Bakteremia

Proses imun

Hipertermia

Nyeri

Inflamasi paru

Resiko ketidakseim bangan volume cairan

Ciliated epithelium, mucus, makrofag

Ekstravasasi cairan dari kapiler ke alveoli

Penumpukan sputum

Penurunan permukaaan alveolar

Sputum kental dan berbau

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Gangguan pertukaran gas

Hipoksia jaringan otak

Anoreksia

Gangguan pola nafas

Sakit kepala, syncope

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Intoleransi aktivitas

3. MANIFESTASI KLINIS (Foster, 2012) a. Batuk dapat kering maupun produktif b. Demam c. Menggigil d. Dyspnea e. Fatigue f. Nyeri dada plueritik g. Tachypnea h. Sianosis i. Perkusi dullness pada area konsolidasi j. ronchi, wheezing, atau egophony, mungkin terdengar saat auskultasi

Gejala lain yang mungkin muncul adalah (Haskell,2008) a. Konfusi, umumnya pada lansia b. Berkeringat kulit lembab c. Sakit kepala d. Kehilangan nafsu maka, tingkat energy yang rendah e. Nyeri dada seperti di tusuk-tusuk yang bertambah parah saat menarik nafas dalam atau batuk f. White nail syndrome atau leukonychia 4. FAKTOR RESIKO (Hadjiliadis, 2013) a. Intubasi/ reintubasi b. COPD c. usia > 60 tahun d. Aspirasi

e. penurunan GCS < 15 f. blockade neuromuskular

g. cedera tulang belakang, trauma kepala h. nutrisi enteral i. j. Immunosuppressive disease ARDS

k. pasien dialysis kronik 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Foster, 2012) a. Leukosit count b. Basic metabolic profile c. Kultur darah rutin d. Kultur sputum e. X-ray f. CT- Scan g. Bronchoscopy 6. KOMPLIKASI (Best 2010) a. Rupture pada pleura -> empyema atau broncho-pleural fistula b. Rupture pericardium perikarditis c. Septisaemia d. Erosi pembuluh darah hemoptysis e. Fibrosis f. Syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH) g. Lung necrosis h. Pneumatocoele i. Atelectasis / Lobar collapse j. Lung abscess 7. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway : penyumbatan airway oleh sputum, apakah terpasang airway

definif atau tidak b. Breathing: suara nafas dapat ronchii, wheezing, crackles, tachypnea, dyspnea, retraksi otot bantu pernapasan

c. Circulation :tekanan darah biasanya normal, denyut nadi perifer melemah, tanda sianosis, kaji adanya tanda syok d. Disability : kaji adanya penurunan GCS, e. Exposure : biasanya terjadi demam dan menggigil 8. PENGKAJIAN SEKUNDER (Muttaqin, 2008) a. Aktivitas/istirahat Gejala: fatigue, kelemahan, dan insomnia Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas b. Sirkulasi Gejala : adanya riwayat gagal jantung Tanda : takikardia nadi cepat dan lemah c. Integritas ego Gejala : banyaknya stressor, masalah financial d. Nutrisi dan cairan Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah dan adanya riwayat DM Tanda : ditensi abdomen, hipearktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor kulit buruk dan malnutrisi e. Neurosensorik Gejala : sakit kepala bagian frontal Tanda :perubahan mental(bingung,somnolen) f. Nyeri/ kenyamanan Gejala :sakit kepala, nyeri dada pleuritik lebih parah saat batuk, mialgia dan artalgia Tanda : melindungi area yang sakit g. Pernapasan Gejala : COPD, riwayat perokok, takipnea, dispnea, pernapasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal Tanda : batuk produktif Perkusi : pekak diatas area konsolidasi

h. Keamanan Gejala: riwayat gangguan sistem imun, penggunaan steroid atau kemoterapi, demam Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL (NANDA, 2012) a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b. Gangguan pertukaran gas c. Resiko kekurangan volume cairan d. Hipertermi e. Intoleransi Aktivitas f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 10. INTERVENSI KEPERAWATAN (Muttaqin, 2008) a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 1) Tujuan: setelah dilakukan implementasi keperawatan selama 2x 24 jam bersihan jalan nafas terkontrol 2) Kriteria hasil : a) Klien mampu melakukan batuk efektif b) Sputum berkurang c) Frekuensi nafas dalam rentang normal (16-24x/ menit) d) Bunyi nafas vesikuler 3) Intervensi a) Kaji fungsi pernapasan (bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan) b) Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi c) Berikan posisi semi fowler dan latih klien untuk melakukan batuk efektif d) Lakukan suction pada klien dengan penurunan kesadaran

e) Kolaborasi pemberian bronkodilator b. Gangguan pertukaran gas 1) Tujuan : setelah dilakukan implementasi keperawatan selama 3x 24 jam gangguan pertukaran gas teratasi 2) Kriteria hasil: a) Dispnea menghilan atau menurun b) Klien tidak menunjukkan adanya distress pernapasan c) AGD dalam rentang normal 3) Intervensi a) Kaji dispnea, takipnea, bunyi nafas, peningkatan upaya pernafasan, ekspansi dada dan kelemahan b) Evaluasi perubahan tingkat kesadaran c) Kaji tanda sianosis d) Tingkatkan tirah baring, batasi aktifitas e) Anjurkan klien untuk menggunakan pernafasan bibir selama ekspirasi f) Kolaborasi pemeriksaan AGD g) Berikan O2 sesuai kebutuhan c. Hipertermi 1) Tujuan Setelah dilakukan implementasi keperawatan selama 3x24 jam hipertermi dapat teratasi 2) Kriteria Hasil Suhu tubuh berada pada rentang normal 36,5-37,5oC 3) Intervensi a) Monitor tanda-tanda vital setiap 3 jam b) Berikan cairan ekstra c) Berikan kompres hangat d) Kolaborasi pemberian antipiretik

e) Modifikasi lingkungan d. Intoleransi aktifitas 1) Tujuan: Setelah dilakukan implementasi keperawatan selama 3x 24 jam klien dapat beraktifitas sesuai dengan kemampuannya 2) Kriteria hasil : Klien menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas 3) Intervensi a) Monitor frekuensi nadi dan nafas sebelum dan sesudah aktifitas b) Bantu klien untuk melakukan aktifitas sesuai kebutuhan c) Beri klien waktu untuk beristirahat d) Pertahankan terapi oksigen selama aktivitas dan lakukan tindakan pencegahan terhadap komplikasi akibat imobilisasi e. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh 1) Tujuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x 24 jam ketidak seimbangan nutrisi dapat di minimalkan 2) Kriteria Hasil a) Intake makanan seimbang b) Intake makanan meningkat c) Tidak ada penurunan berat badan lebih lanjut 3) Intervensi a) Pantau : presentase jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Timbang BB tiap hari, hasil pemeriksaan protein total, albumin dan osmolalitas. b) Memberikan perawatan mulut tiap 4 jam jika sputum berbau busuk. Pertahankan kesegaran ruangan c) Dukung klien untuk mengkonsumsi makanan tiggi kalori, tinggi protein.

d) Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering dan mudah dikunyah jika ada sesak nafas berat f. Resiko kekurangan volume cairan 1) Tujuan 2) Kriteria Hasil a) Klien mampu mendemontrasikan perbaikan status cairan dan elektrolit. b) Output urine lebih besar dari 30 ml/jam, berat jenis urine 1,005 1,025, natrium serum dalam batas normal, membran lembab, turgor kulit baik,tidak ada penurunan berat badan, dan tidak mengeluh kehausan. 3) Intervensi : a) Pantau Intake dan output cairan setiap 8 jam, timbang BB tiap hari, hasil pemeriksaan analisis urin dan elektrolit serum, kondisi kulit dan membrane mukosa tiap hari. b) Monitor intake cairan dan output urine tiap 6 jam. c) Berikan terapi intravena sesuai dengan anjuran dan berikan dosis pemeliharaan, pencegahan d) Berikan cairan per oral sekurang-kurangnya tiap 2 jam sekali. Dukung klien untuk minum cairan yang bening dan mengandung kalorii e) Laporkan pada dokter jika ada tanda-tanda kekurangan cairan menetap atau bertambah berat selain itu berikan pola tindakan-tindakan

11. KEPUSTAKAAN American Thoracic Society. 2005. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171 (2005). Anonim. 2010. Pneumonia. Diakses pada tanggal 1 Desember 2013 dari http://www.thoracic.org/education/breathing-inamerica/resources/chapter-15-pneumonia.pdf Best et., al. (2010). Pneumonia. Starship Childrens Health Clinical Guideline. Foster Janet G. & Suzanne. Prevost. (2012). Advanced practice nursing of adult in acute care. Philadelphia: F.A Davis Company. Hadjiliadis, Denis. 2013. Pneumonia-adults (community acquired). Diakses pada tanggal 1 Desember 2013 dari

www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000145.htm Haskell, Mary et., al. (2008). Ventilator associated pneumonia in the SICU. Department of Surgery, Department of Anesthesia & Critical Care, University of Pennsylvania Medical Center. Diakses pada tanggal 1 Desember 2013 dari

(http://www.uphs.upenn.edu/surgery/Education/trauma/SCCS/protocol s/Ventilator.pdf) Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan. Jakarta: Salemba medika. NANDA International. (2012). Nursing diagnoses: definition and

classification. Jakarta: EGC