Dra.

Inmaculada Cabani i Tuset Nuestra experiencia se basa en diferentes ensayos con peelings qumicos en forma de pasta, como tratamiento del acn severo y del envejecimiento facial. Las substancias a emplear han sido: ac.glic lico, ac.tricioroactico, isotretinoina, ac.a!elaico, ac. retinoico. "acemos una revisi n de sus indicaciones y contraindicaciones. #omo prevenir las posibles complicaciones y su forma de tratarlas. $inali!ando con la exposici n de un caso clnico documentado iconogr%ficamente. &na mujer joven, con acn con globata, tratada con peelings de glic lico retinoico y a!elaico en consulta y de isotretinoina en domicilio durante el perodo de ' meses y medio, obteniendo excelentes resultados al ser completa la curaci n. (enemos en este momento experiencia en consulta de m%scaras con ac.glic lico y m%scaras de ac. tricloroactico y de isotretinoina. )n el mercado existen en forma de emulsi n con arcilla coloidal tipo betonita,de tricloroactico al '*+',- y de glic lico al .*-. (ambin estamos experimentando con una pasta grasa de ac. tricloroactico al '*- en parafina excipiente loci n /0o. Las indicaciones de este tipo de tratamientos son por todos muy conocidas1 arrugas superficiales, acn, queratosis actnicas, lesiones hiperpigmentadas, cicatrices de acn, tambin para potenciar los efectos de2 %cido glic lico y retinoico. #on las m%scaras encontramos siempre resultados m%s predecibles por ser una tcnica mucho m%s vers%til y c moda. 3amos a hacer una revisi n de algunas de las caractersticas de cada uno de los productos empleados y de sus modificaciones a nivel de la piel desde un punto de vista microsc pico.

Modificaciones histolgicas
)mpe!ando por el ac.glic lico segun los trabajos de 3an 4cott+5. 67.8+679. a nivel epidmico se observan los siguientes cambios: :isminuci n del estrato c rneo y una mejor estructuraci n de los corneocitos, porque se eliminan las clulas muertas. )spesamiento de la capa granulosa,posiblemente por una aceleraci n del crecimiento de las clulas normales. #ambios en la dermis. $ormaci n de Neocolageno. )spesamiento de las fibras y aumento de los #licosaminoglycanos. 4obre los $ibroblastos se observ su estimulaci n y por consiguiente un aumento del n;mero y actividad. )fectos del %cido (ricioroactico a nivel histol gico: segun Nelson y col. 677, +aumento del col%geno tipo 6 +restauraci n de la polaridad epidrmica+ disminuci n de las vacuolas citoplasm%ticas +aumento de la actividad de los fibroblastos )s interesante recordar la seguridad del a.tricioroactico. <or todos es conocido el trabajo de =atarrasso et al. >677*? que demuestra que el (#@ aplicado t picamente no produce toxicidad cardiaca, renal ni hep%tica y tampoco reacciones alrgicas. @l no absorberse debido a su neutrali!aci n por el plexo drmico superficial. )s muy soluble en ter y etanol, por lo cual no hemos de limpiar la piel previamente con ninguno de

estos productos,que podran causar problemas posteriores, al alterar los niveles de penetraci n del ac. tricioroactico. @unque no debemos olvidar que empleado de forma descuidada uede producir cicatrices.

Indicaciones de los peelings

Aemover la epidermis en casos de: @cn Bueratosis actinicas #icatrices )nvejecimiento cut%neo.

Sus contraindicaciones
"erpes simple :ermatitis 4eborreica :ermatitis at pica :ermatitis perioral @cn ros%cea (elangiectasias faciales 3erruga plana )nf. sistmica Cdiosincrasia del paciente

)n el primer tratamiento de peel que se efect;a a un paciente, debemos informar muy bien de los cuidados posteriores, de todas las situaciones y sensaciones por las que va a pasar1 pidiendo siempre su consentimiento informado, y tambin hacer siempre fotografias del caso pre y post tratamiento.

Complicaciones que debemos saber solucionar

)n los dias posteriores al peeling reali!aremos una estrecha vigilancia de la evoluci n del paciente y de los cambios que su piel puede experimentar. 4i los tejidos no reepiteli!an se trataran como una quemadura aplicando una cura oclusiva con 4ulfadiacina argntica. )n casos de infecci n siempre es mejor hacer un cultivo y antibiograma para asegurar el tratamiento. 4i el agente causal es 4tafylococcus o 4treptococcus,se dar% @()C oral del tipo cloxacilina con mupirocina t pica. 4i la bacteria es una <seudomona se aplicar% Dentamicina t pica y compresas de @c. @ctico al *.,-. )n el caso de un "erpes 4imple @!iclovir, la pauta depender% de la gravedad y magnitud de las lesiones. 4i el microorganismo infeccioso es una #%ndida se administrar% EetoFona!ol oral '** rng0da aplicando t picamente compresas de 4uero $isiol gico. @lgunas veces en pieles muy finas puede aparecer una equimosis periocular se prescribir% la aplicaci n de una pomada anticoagulante t pica de 8 a G das, compuesta de heparina s dica 6*** indicando simult%neamente a la paciente que se aplique un maquillaje de camuflaje para disimular la mancha. )n casos de eritema persistente de 8 a . das se aplicaran cremas de corticoides >"idrocortisona 6 -? en capa fina cada 6' horas.

4i en el post peeling aparece una erupci n acneiforme se aplicar% t picamente una soluci n de clindamicina o eritromicina. (eniendo siempre presente que puede aparecer hipopigemntaci n por daHo en los melanocitos que de momento parece irreversible. Aevisi n de los cuidados post peeling: &no de los productos a utili!ar puede ser el :exa+pantenol al ,-. )l @c.pantotnico como parte integrante del #oen!ima @, participa en el metabolismo intermediario de "idratos de #arbono Drasas y <rotenas+y es imprescindible para la obtenci n de energia en el metabolismo celular. Los mecanismos a nivel dermoepidrmico de dicha substancia son: La estimulaci n la mitosis celular a nivel de la capa basal de la epidermis y de la sintesis de colageno, promoviendo la formaci n de tejido de granulaci n. )l aumento de la proliferacion de los fibroblastos a nivel de la dermis. Las cremas compuestas de =imosa (enuiflora son muy adecuadas especialmente si son ftosomadas >@ctualente preferimos los liposomas vegetales?. )ste producto se obtiene de un %rbol mejicano, el tepe!cohuite o %rbol de la piel de la familia de las mimosaceas. )ste producto actua en el tejido conjuntivo inhibiendo la hialuronidasa. 4u acci n es cicatri!ante, revitali!ante y antisptica. Los efectos del @c. "ialur nico son de todos conocidos al formar parte del cemento del tejido conjuntivo: aumenta la hidrataci n intercelular, aumenta el turnover de la capa c rnea e induce a la formaci n de neocol%geno ganando la @specto de las lesiones con la isotretinoina topica piel en elasticidad e hidrataci n. <ara evitar la hiperpigmentaci n se emplearan substancias con actividad reguladora o inhibidora de la tirosinasa con una duraci n en el tiempo de aplicaci n por via topica de '+8 das hasta ' meses m%ximo. No por conocida deja de ser efica! la formula tridespigmentante de $.=igman compuesta por Aetinoico, "idroquinona y (riarncinolona acetonido. @ctualmente tenemos en el mercado muchas cremas con ac. Dlicolico al 9- o bien al 6*- a las que se les aHade "idroquinona al '- o al 8-. #remas policompuestas con @c. #itrico 6- al I-, @c. Lactico I-, "idroquinona '-, @c. Eojico I-, se est%n ensayando con buenos resultados. (ambin da buenos resultados emplear extractos de =orus @lba acompaHados de superoxido dismutasa en forma liposomada con agentes filtrantes solares. Nuestro consejo es prevenirla con fotoprotecci n pantallatotal.

Protocolo del peeling

)l paciente los 6, das anteriores al peeling se aplicar% isotretinoina o adapaleno dado que el blanqueo es m%s uniforme y pronunciado as como la curaci n posterior m%s r%pida. @specto de la rapida recuperaci n de la piel y su 4e aplicar% la pasta y buen aspecto cosmetico despus se retirar% con agua corriente, se pulveri!ar% con alguna agua terma2 o de rosas, inmediatamente despus se aplicar% una capa fina de crema con "idrocortisona al 6-, que se retirar% a los ,+6* min con agua y pasaremos a colocar 4ulfadiacina argntica , min.que tambin retiraremos con agua corriente fra. 4i el peel que estamos aplicando es de pasta grasa de (#@, tiene la ventaja de ser trasparente visuali!ando el blanqueo, su inconveniente principal es la mayor dificultad en retirarlo por ser grasa.

)n nuestra experiencia algunos pacientes refieren como m%s molesta la aplicaci n de la pasta grasa. @cabando siempre con una crema fotoprotectora para salir de la consulta. @ ra! de un caso clnico: =ujer de ', aHos con acn severo grave, acn conglogata. 4e nicia tratamiento con @()C via oral durante 6* das y tratamiento t pico en consulta+ peelings seriados semanales de ac. glicolico al .*- tamponado a que se ha aHadido ac.retinoico Iac.a!elaico '*- bien emulsionado para que no queden cristales que nos podrian producir una quemadura en la !ona de aplicaci n. 4e le indica para el domicilio la aplicaci n de una capa gruesa nocturna de isotretinoina *.*,- en forma de gel como anti inflamatorio. La remito a Dinecologa para revisi n y estudio hormonal ya que presenta un ligero hirsutismo. Las determinaciones analticas hormonales que se efect;an son: (estosterona libre @ndrostendiona :ehidroepiandrosterona+su 2fato >:")@+4? <rolactina

4"JD >Dlicoproteina transportadora de andr genos? para descartar un hiper androgenismo de tipo constitucional.4egun $errandi! y 4ola 677I. Los resultados son normales. #onjuntamente con Dinecologa se le pauta acetato de ciproterona ' rng y *.*I, mg de etinil estradiol, 6 gragea da, '6 das cada ciclo menstrual y durante 6 aHo. #omo fundamento cientfico de este tratamiento vamos hacer una revisi n de la acci n teraputica de la isotretinoina t pica que segun Ko!el: et al >6776? Aeduce los lpidos de la superficie cut%nea en un I*- o m%s. <roduce hiperplasia de las clulas de la piel y reduce el di%metro = lumen de2 utriculo de la gl%ndula seb%cea en un ,'-. (iene efecto antinflamatorio al inhibir la proliferaci n de los leucocitos neutrofilos polimorfo nucleares. )n contraposici n del acido retinoico que ejerce efecto sobre el turnover celular del conducto pi losebaceo1 sobre el proceso de queratini!aci n,estimula la formaci n de una capa cornea menos cohesiva que permita una descamaci n m%s f%cil de la queratina evitando la formaci n del tap n c rneo. La aplicaci n de la isotretinoina es de 6 cm de grosor y se deja secar en la cara toda la noche. #omo coadyuvante al tratamiento empleamos el ac.a!elaico dado que nos va ayudar por tener un efecto bacteriostatico y bactericida sobre el <ropionibacterium acns y el 4taphilococus epidermitis. )ste tratamiento se aplica en sesiones semanales y se documenta con fotografas. @ los dos meses y medio de este tratamiento la paciente tiene completamente curadas sus lesiones de acn, con gran satisfacci n por ambas partes.

Conclusiones
Los peelings en pasta y los peelings en general nos permiten obtener muy buenos resultados especialmente en acn, arrugas finas faciales, pero no en los surcos de expresi n, como tratamiento = envejecimiento facial al hacer un ligero efecto lifting y dar m%s nitide! y luminosidad a la piel son una gran herramienta de nuestro arsenal teraputico. 4i em pre que sean utili!ados de forma

adecuada. La pasta grasa de (#@ todavia se tiene que mejorar su galnica para obtener una total satisfacci n en su manejo. )s muy interesante la tecnica de #oleman de efectuar primero un peel de glicolico .*- no tamponado previo al de (#@ y mejorar potencia y resultados.4e debe ser practico en su manejo por aumentar la profundidad de penetraci n.