ARTIGO ORIGINAL

Vendramin etmodificada al. Mastopexia a Longacre Franco T FS et al.

Mastopexia a Longacre modificada

Modification of the mastopexy technique described by Longacre
LUIZ FElIPE DUARTE FERNANdES VIEIRA1 CARlOS LAcERdA dE ANdRAdE AlMEIdA2 RESUMO Introduo: A preservao funcional das mamas deve ser uma preocupao constante para o cirurgio plstico. A tcnica apresentada neste trabalho busca reduzir o impacto da mamoplastia no aleitamento materno, considerando a tcnica de pedculo vascular superior, com parcimoniosas resseces glandulares, a de escolha para os casos de pequena hipertrofia mamria. Mtodo: Foram estudadas 46 pacientes portadoras de hipertrofia mamria leve a moderada, submetidas a mastopexia, com ou sem reduo mamria, utilizando tcnica de pedculo vascular areolar superior, segundo a tcnica descrita por Longacre modificada. As pequenas resseces glandulares foram realizadas de forma a preservar a integridade funcional e sensitiva das mamas. Resultados: Nas 92 mamas operadas, observou-se adequado preenchimento do polo superior pelo retalho e conformao mamria, que satisfizeram os anseios das pacientes. Concluses: A tcnica apresentada constitui mais uma possibilidade tcnica para mastopexias em pacientes com o complexo areolopapilar em posicionamento alto, utilizando-se o polo inferior da mama para preencher o polo superior. Descritores: Mamoplastia. Mama/cirurgia. Aleitamento materno. ABSTRACT Background: The functional preservation of the breasts should always be a concern for the plastic surgeon. The technique presented in this paper aims to reduce the impact of mammoplasty on breastfeeding by considering the superior vascular pedicle technique with parsimonious gland resection to be the best choice for cases with little breast hypertrophy. Methods: We report on 46 patients with mild to moderate breast hypertrophy who underwent mastopexy, with or without breast reduction, using the superior vascular pedicle technique as per the modified technique described by Longacre. Small gland resections were made so as to preserve the functional and sensory integrity of breasts. Results: In the 92 breasts on which we operated, we observed a proper filling of the upper pole through use of a flap, and breast shaping that satisfied the patients desires. Conclusions: The technique presented, in which the lower pole of the breast is used to fill the upper pole, is another technical possibility for mastopexies in patients with a high-positioned nipple-areolar complex. Keywords: Mammaplasty. Breast/surgery. Breast feeding.

Trabalho realizado no Hospital Agamenon Magalhes, Recife, PE, Brasil. Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da RBCP. Artigo recebido: 17/11/2011 Artigo aceito: 7/3/2012

INTRODUO A preservao funcional das mamas deve ser uma preocupao constante para o cirurgio plstico. O momento psi colgico vivido pelas adolescentes e adultas jovens ao procurarem a cirurgia plstica mamria to relevante que

as leva ao consultrio do cirurgio plstico para aliviar essas frustraes. No entanto, elas esto de tal forma envolvidas na soluo esttica de suas mamas que, involuntariamente, relevam a importncia da amamentao futura ao se tornarem mes. crescente o interesse pelo esclarecimento das dificuldades do aleitamento ps-mamoplastia, j que

1. Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica (SBCP), cirurgio plstico, Recife, PE, Brasil. 2. Membro titular da SBCP, preceptor da residncia mdica em Cirurgia Plstica do Hospital Agamenon Magalhes e membro da Comisso de Prmios da SBCP, Recife, PE, Brasil.
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muitas mulheres se sentem frustradas quando no conseguem amamentar a contento, muitas vezes referindo que no foram devidamente orientadas no pr-operatrio. A reorganizao da estrutura mamria no ps-operatrio dessas pacientes causa problemas para a amamentao, em de corrncia da interrupo da continuidade entre o tecido glandular propriamente dito e os ductos galactforos. O advento das redues mamrias com vrios pedculos vasculares para o suprimento areolar, com as mais diversas tcnicas descritas por Strmbeck1 (bipediculado horizontalmente), Skoog2 (pedculo lateral), McKissock3 (bipediculado vertical) e Pitanguy4 (pedculo areolar superior), possibilitou relativa manuteno da relao anatmica entre a glndula e o complexo areolopapilar (CAP). As tcnicas mais agressivas (ou menos funcionais), que reportam a amputao areolar e posterior enxerto livre numa nova posio, como descrito por Thorek5, j no so muito utilizadas atualmente. Entretanto, o resultado dessas resseces mamrias deve preservar a continuidade anatmica do aparelho glandular, para que haja possibilidade de amamentao por meio do escoamento lcteo at o CAP. Assim, independentemente do tipo de suprimento vascular, tanto a espessura desse pedculo como a maior integridade glandular mamria e de sua inervao sensitiva so fundamentais para obteno de bons resultados funcionais nas mastopexias. Alguns estudos no referem diferenas no aleitamento ma terno quando avaliam as vrias tcnicas operatrias, mas reforam a importncia da preservao da sensibilidade areolar, pois o reflexo neuro-hormonal no aleitamento se inicia com a estimulao sensitiva da arola6. Estudo de Marshall et al.7 enfatizou que o mais importante para a preservao da capacidade de amamentar a quantidade de tecido mamrio que preservada em conexo com o CAP (no grupo dos pedculos delgados, a amamentao no foi impossvel, mas sempre insuficiente ao desenvolvimento pleno da criana). Strmbeck1, com sua tcnica de pedculo areolar horizontal bilateral, demonstrou que a amamentao era sempre possvel aps essa cirurgia, embora a capacidade fosse di minuda. Outros autores8,9 relataram a manuteno da lacta o aps as mamoplastias redutoras (tcnica Pitanguy), sem, con tudo, estabelecer um perodo mnimo para consider-la eficiente. Assim, o objetivo deste trabalho demonstrar a tcnica descrita por Longacre10,11, executada no presente estudo com pequenas adaptaes, sendo um retalho areolar de pedcu lo superior ampliado, preservando tecido glandular ntegro em continuidade com o CAP, semelhante mastoplastia com o pedculo de segurana tipo II, descrito por Ribeiro 12. Este estudo objetiva, tambm, ressaltar a necessidade da orientao pr-operatria quanto possvel interferncia no aleitamento materno, causada pela desestruturao tecidual cirrgica.

MTODO Casustica Foram realizadas 46 intervenes, compreendendo 92 ma mas, com a tcnica de mastopexia a Longacre modificada, no perodo de fevereiro de 2006 a julho de 2011, com idade variando de 24 anos a 42 anos. Todas as pacientes foram avaliadas no pr-operatrio com exames de imagem (ultrassonografia mamria e/ou ma mografia), exames laboratoriais (hemograma, glicemia, ureia, creatinina, coagulograma e sumrio de urina), avaliao cardiolgica e pr-anestsica. Marcao Na tcnica de Longacre10,11, marca-se uma elipse em cres cente a partir do sulco submamrio, respeitando-se como limite a arola, procedendo-se desepitelizao e liberao do retalho dermoglandular e sua rotao em cambalhota para o espao retroglandular, sem liberao do CAP, resultando numa cicatriz que se situa no sulco inframamrio. Nas pacientes desta casustica, foi adicionada a marcao dos pontos A, B e C, de forma semelhante a Pitanguy4 e Ribeiro12, em que o ponto A representa a projeo do sulco submamrio e os pontos B e C so obtidos aps pinamento bidigital, sendo esses ltimos projetados sobre a elipse des crita por Longacre (Figura 1). Tcnica Cirrgica Com a paciente em posio semissentada a 45 graus e com os braos abduzidos, a sedao foi associada a anestesia peridural ou bloqueio intercostal (realizado pelo cirurgio com lidocana a 0,4% + adrenalina 1:100.000) (Figura 2), em deciso conjunta com o anestesista. Foram infiltradas as reas das incises e descolamentos, com soluo de adrenalina 1:200.000, lidocana a 0,20% e

Figura 1 Marcao a Longacre acrescido dos pontos A, B e C propostos neste trabalho.

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soro fisiolgico (Figura 3). Foi instituda antibioticoterapia profiltica, sendo 1 g de cefazolina (Kefazol) na induo anestsica, mantendo-se 1 g a cada 6 horas nas primeiras 24 horas. Procedeu-se, em seguida, manobra de Schwarzmann, estendendo-se a desepitelizao para toda a rea marcada anteriormente. Foi realizada liberao do tecido glandular da fscia do msculo peitoral, no sentido caudocranial at o nvel da terceira costela (Figuras 4 a 6), seguida de exrese do excesso nas extremidades do retalho lipodermoglandular. Foram realizados reviso da hemostasia e rearranjo do retalho em cambalhota (Figuras 7 e 8), sem fixao do mesmo fscia peitoral, com fechamento dos pilares lateral e medial, utilizando fio de mononilon 3-0 (Figura 9). S ento foi realizada montagem das mamas com o reposicionamento do CAP, o mais prximo possvel do ponto A, previamente demarcado (Figuras 10 e 11). Nessa tcnica, o ponto A somente uma referncia ao no vo posicionamento areolar. Ele no esttico, j que a elevao do CAP at esse nvel depende da nova conformao

mamria, alcanada aps as resseces e a montagem dos retalhos. Foram realizadas suturas dermocutneas com poliglecaprone (Monocryl) 5-0 e drenagem tubular por 24 horas.

Figura 4 Manobra de Schwarzmann.

Figura 2 Bloqueio anestsico intercostal.

Figura 5 Liberao glandular.

Figura 3 Infiltrao das linhas de inciso com adrenalina.

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Figura 6 Desepitelizao.

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Figura 7 Definio do retalho de base superior.

Figura 10 Sutura dos planos profundos para eliminar o espao morto.

Figura 8 Retalho em cambalhota. Figura 11 Aspecto final das mamas.

Profilaxia antitrombtica foi feita com a utilizao de meias elsticas graduadas e botas de compresso pneumtica intermitente (Phlebo Press), rotineiramente. RESULTADOS Nas 92 mamas operadas, observou-se adequado preenchimento do polo superior pelo retalho e conformao ma mria que satisfizeram os anseios das pacientes. Como complicaes, houve 5 casos de mamas com deis cncia parcial na unio dos pontos B e C, na cicatriz horizontal, conduzidas conservadoramente com cicatrizao por segunda inteno de bom aspecto, e 6 casos de seroma, localizados logo acima da cicatriz horizontal. No foi ob servado nenhum caso de cicatriz queloideana, hematoma ou infeco de ferida operatria. A avaliao subjetiva das pacientes foi positiva quanto forma obtida no ps-operatrio (Figuras 12 e 13). Uma paciente apresentou descarga lctea pelo mamilo de forma moderada, na terceira semana de ps-operatrio,
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Figura 9 Sutura dos pontos B e C.

O curativo foi feito com fita microporosa sobre as incises e compresso com modelador. A primeira troca do curativo e a retirada do dreno tubular foram realizadas em 24 horas e as revises subsequentes foram realizadas no consultrio, segundo preconiza a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica13, associada a drenagem linftica a partir do terceiro dia de ps-operatrio.

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Figura 12 Paciente 1. Em A, aspecto pr-operatrio, posio frontal. Em B, aspecto pr-operatrio, posio oblqua. Em C, aspecto ps-operatrio de 6 meses, posio frontal. Em D, aspecto ps-operatrio de 6 meses, posio oblqua.

Figura 13 Paciente 2. Em A, aspecto pr-operatrio, posio frontal. Em B, aspecto pr-operatrio, posio oblqua. Em C, aspecto ps-operatrio de 1 ano e 6 meses, posio frontal. Em D, aspecto ps-operatrio de 1 ano e 6 meses, posio oblqua.

da sensibilidade e da lactao deve estar sempre na mente do cirurgio plstico, j que a amamentao um desejo natural das mulheres. Faz-se mister a orientao, principalmente s mais jovens, a respeito das possveis implicaes das plsticas mamrias em seus planos de amamentar. Assim, devemos nos preocupar em preservar a continuidade anatmica entre as glndulas mamrias e seus ductos galactforos por meio da manuteno de um pedculo glandular espesso, j que as incises mamrias no impedem a lactao, mas as cicatrizes deixadas dificultam a drenagem lctea at o mamilo. A paciente deve ser informada de que, em condies nor mais, ocorrer lactao aps a mastoplastia, mas a efi cincia do aleitamento poder ser comprometida. Essa atitude mais honesta e certamente evitar transtornos fu turos por desinformao. Trabalhos demonstram at 18% de dificuldade na ama mentao em primparas e sem cirurgias mamrias14,15. O dficit na amamentao em pacientes operadas no poderia j estar presente nessas mulheres? A resposta que as condies prvias de agalactia ou hipogalactia atuariam da mesma forma em grupos de estudo semelhantes em todos os outros aspectos. A tcnica citada descrita pelo Longacre10,11, um dos orientadores de Pitanguy16, ento iniciante, na dcada de 1950, tem o mrito de privilegiar a preservao da anatomia lact fera por meio de retalhos lipodermoglandu lares com base superior, em continuidade com o CAP, providos de excelente vas cularizao. O autor da tcnica re porta a ausncia de sinais de absoro ou necrose dos retalhos, que tambm corroborado pelos trabalhos de Ribeiro12, como o pedculo de segurana tipo II. A associao com a marcao dos pontos A, B e C da tcnica de Pitanguy tem como limitao o fato de que o ponto A no pode estar posicionado mais que 2-3 cm do CAP, pois a mobilizao do mesmo mais restrita que a utilizada em outros tipos de pedculos. Ao longo da casustica, o autor percebeu que os seromas podiam ser evitados por meio de pontos de aproximao dermogordurosos, preenchendo o espao morto oriundo da rotao em cambalhota do retalho (Figura 10). CONCLUSES A partir dos resultados obtidos com a tcnica de Longacre modificada, conclui-se que: Apesar de os ndices de amamentao das pacientes submetidas a mastoplastias, de forma geral, serem menores que os das no-operadas, h um dficit menor ao utilizar essa tcnica que tem por base a preservao anatmica das conexes galactferas. A tcnica de Longacre baseada em princpios sim ples de preservao anatmica, os quais, no entanto, restringem a indicao do procedimento aos casos

atribuda estimulao provocada pela drenagem linftica ps-operatria, sendo tratada com carbegolina (Dostinex) para inibio da prolactina e consequente lactao. DISCUSSO Certamente, forma e harmonia so fundamentais no su cesso das mastoplastias. No entanto, a preservao funcional
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de pequena ptose e hipertrofia mamria, para que haja adequada ascenso do CAP. Comum a todas as tcnicas de mastoplastia, a orien tao e a explicao das repercusses sobre o aleitamento materno ps-cirrgico devem ser feitas minuciosamente para o bom entendimento das partes, evitando futuras demandas ou frustraes quando da maternidade. A tcnica apresentada constitui mais uma possibilidade tcnica para mastopexias em pacientes com o CAP em posicionamento alto, utilizando-se o polo inferior da mama para preencher o polo superior. REFERNCIAS
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Correspondncia para:

Luiz Felipe Duarte Fernandes Vieira Av. Boa Viagem, 296 ap. 1004 Boa Viagem Recife, PE, Brasil CEP 51011-000 E-mail: luizfelipedfv@uol.com.br

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