Sade Reprodutiva Planeamento Familiar

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ORIENTAES TCNICAS

Ministrio da Sade
Direco-Geral da Sade

Fundos Estruturais

Sade XXI Programa Operacional Sade

Direco-Geral da Sade

Direco-Geral da Sade Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes

Sade Reprodutiva PLANEAMENTO FAMILIAR

Edio revista e actualizada Lisboa, 2001

PORTUGAL. Direco-Geral da Sade Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes Sade Reprodutiva: Planeamento familiar / Direco-Geral da Sade. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2001. 48 p. (Orientaes Tcnicas; 9) Anticoncepcionais / Planeamento Familiar / Sade Reprodutiva
ISBN 972-9425-62-0 ISSN 0871-2786

EDITOR Direco-Geral da Sade Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049 - 005 Lisboa CAPA E ARRANJO GRFICO TVM designers IMPRESSO Antunes & Amlcar, Lda. TIRAGEM 10 000 exemplares DEPSITO LEGAL 130 006/98

Sade Reprodutiva e Planeamento Familiar Planeamento Familiar

OBJECTIVOS ACTIVIDADES A DESENVOLVER ORGANIZAO DOS SERVIOS ACONSELHAMENTO

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Orientaes especficas sobre os mtodos contraceptivos

CONTRACEPO ORAL HORMONAL (CO) CONTRACEPO HORMONAL INJECTVEL CONTRACEPO HORMONAL IMPLANTE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO PRESERVATIVO MASCULINO ESPERMICIDA PRESERVATIVO FEMININO DIAFRAGMA ABSTINNCIA PERIDICA CONTRACEPO CIRRGICA CONTRACEPO DE EMERGNCIA

Cuidados Pr-Concepcionais

Sade Reprodutiva e Planeamento Familiar

e acordo com o Programa de Aco da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo 1994 ), o conceito de Sade Reprodutiva implica que as pessoas possam ter uma vida sexual satisfatria e segura e que tenham a capacidade de se reproduzir e decidir se, quando e com que frequncia o fazem. Esta ltima condio pressupe o direito de homens e mulheres serem informados e terem acesso a mtodos de planeamento familiar da sua escolha, que sejam seguros, eficazes e aceitveis e, ainda, o acesso a servios de sade adequados, que permitam s mulheres terem uma gravidez e um parto em segurana e ofeream aos casais as melhores oportunidades de terem crianas saudveis. Abrange, ainda, o direito sade sexual, entendida como potenciadora da vida e das relaes interpessoais. Nessa linha de definio, os cuidados a prestar em Sade Reprodutiva constituem um leque de servios, tcnicas e mtodos que contribuem para a sade e o bem-estar reprodutivos, atravs da preveno e resoluo de problemas, dando respostas adequadas s necessidades, nesta rea, ao longo do ciclo de vida dos indivduos. Os vrios elementos da sade reprodutiva esto intimamente interligados, da que a melhoria de um facilita a melhoria dos outros e, de igual modo, a deteriorao de um condiciona a deteriorao dos outros. Assim, a educao sexual conduzir, provavelmente, ao controlo da fertilidade e preveno das doenas transmitidas sexualmente (DTS), com consequncias positivas na sexualidade, gravidez, infertilidade, vigilncia pr-concepcional e pr-natal, segurana no parto, qualidade e sobrevivncia das crianas. As actividades de Planeamento Familiar constituem, deste modo, uma componente fundamental da prestao de cuidados em Sade Reprodutiva. A consulta de Planeamento Familiar deve assegurar, tambm, outras actividades de promoo da sade, tais como informao e aconselhamento sexual, preveno e diagnstico precoce das DTS, do cancro do colo do tero e da mama, prestao de cuidados pr-concepcionais e no puerprio, preveno do tabagismo e do uso de drogas ilcitas.

Planeamento Familiar

OBJECTIVOS
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Promover a vivncia da sexualidade de forma saudvel e segura Regular a fecundidade segundo o desejo do casal Preparar para uma maternidade e paternidade responsveis Reduzir a mortalidade e a morbilidade materna, perinatal e infantil Reduzir a incidncia das DTS e as suas consequncias, nomeadamente a infertilidade Melhorar a sade e o bem-estar da famlia

ACTIVIDADES A DESENVOLVER

Esclarecer sobre as vantagens de regular a fecundidade em funo da idade Informar sobre as vantagens do espaamento adequado das gravidezes Elucidar sobre as consequncias da gravidez no desejada Informar sobre a anatomia e a fisiologia da reproduo Facultar informao completa, isenta e com fundamento cientfico sobre todos os mtodos contraceptivos Proceder ao acompanhamento clnico, qualquer que seja o mtodo contraceptivo escolhido Fornecer, gratuitamente, os contraceptivos Reconhecer e orientar os casais com desajustes sexuais Prestar cuidados pr-concepcionais Identificar e orientar os casais com problemas de infertilidade Efectuar a preveno, diagnstico e tratamento das DTS Efectuar o rastreio do cancro do colo do tero e da mama

ORGANIZAO DOS SERVIOS

As actividades de planeamento familiar so parte integrante dos cuidados de sade primrios, no mbito da medicina geral e familiar, e devem organizar-se, em cada centro de sade, de modo a responder s necessidades das populaes que lhe esto adstritas. De acordo com o estipulado no Decreto-Lei n. 259/2000, de 17 de Outubro, deve(m) ser: Constituda uma equipa multiprofissional, em todos os centros de sade, que polarize as motivaes e as iniciativas no campo da sade reprodutiva e que assegure atendimento imediato nas situaes em que haja um motivo expresso que o justifique; encaminhamento adequado para uma consulta a efectivar no prazo mximo de quinze dias, ponderado o grau de urgncia; consulta de planeamento familiar a todos os utentes que no disponham, data, de resposta dos servios, no mbito da medicina geral e familiar, como recurso complementar e concertado desta actividade; existncia de contraceptivos para distribuio gratuita aos utentes. Estabelecidos protocolos de articulao entre os centros de sade e os servios de ginecologia/obstetrcia, no mbito das Unidades Coordenadoras Funcionais, de modo a assegurar a referncia em tempo til das situaes de risco (designadamente, diabetes, cardiopatias, doenas oncolgicas) ou com indicao para contracepo cirrgica, para uma consulta de planeamento familiar hospitalar. Considerados um dos alvos prioritrios das actividades de planeamento familiar os adolescentes, e, nesse sentido, devem ser implementadas medidas para atrair e fixar este grupo etrio, nomeadamente atravs de horrios flexveis e de atendimento desburocratizado. Criadas condies que facilitem o acesso dos homens, em particular dos mais jovens, a estas consultas.

Devem ser especialmente orientadas para o planeamento familiar as mulheres: com doena crnica que contra-indique uma gravidez no programada; com paridade 4; com idade inferior a 20 anos e superior a 35 anos; cujo espaamento entre 2 gravidezes foi inferior a 2 anos; purperas. Os servios s podem recusar a utilizao de um determinado mtodo contraceptivo com base em razes de ordem mdica, devidamente fundamentadas. A quantidade de contraceptivos fornecida a cada utente deve ser suficiente para no obrigar a deslocaes frequentes ao centro de sade, em particular no caso de utilizao prolongada. Cabe s administraes regionais de sade e aos conselhos de administrao dos hospitais, bem como aos directores dos centros de sade, garantir a existncia de contraceptivos para a distribuio gratuita aos utentes. As consultas de planeamento familiar so isentas de taxas moderadoras.

ACONSELHAMENTO
O aconselhamento crucial, em particular para quem utiliza contracepo pela primeira vez. Permite a escolha informada de um mtodo, mediante esclarecimento objectivo, correcto e dirigido s necessidades especficas da pessoa, facilitando uma adeso consistente e maior continuidade na utilizao do mtodo escolhido. O aconselhamento no requer muito tempo, sobretudo se for organizado como trabalho de equipa. Os princpios bsicos do aconselhamento so:

Criar empatia. Saber escutar e estabelecer um clima de confiana. Interagir. Encorajar a pessoa a falar e a colocar questes. Adequar a informao s necessidades da pessoa em presena. Saber ouvir e compreender as necessidades especficas de cada situao. Por exemplo: um/a adolescente, cujo interesse pode incidir mais sobre mtodos temporrios de contracepo, pode ter necessidade de saber mais sobre DTS do que um/a recm-casado/a ou um casal de mais idade, que podem desejar uma contracepo definitiva.

Evitar informao excessiva. Demasiada informao no permite reter o essencial. Por outro lado, tempo excessivo dedicado a informao pode tornar escasso o necessrio para discutir e esclarecer dvidas. Fornecer o mtodo escolhido. frequente que um/a novo/a utilizador/a manifeste preferncia por um mtodo; o aconselhamento deve iniciar-se a propsito desse mtodo, comparando-o, depois, com outros similares. No havendo razes de carcter mdico que o impeam, o mtodo fornecido deve ser o mtodo escolhido pelo/a utente. Assegurar que a informao foi compreendida. Sumarizar os aspectos mais importantes a reter e fornecer material informativo impresso, sempre que possvel.

RISCO / BENEFCIO Apesar das indicaes e contra-indicaes, das vantagens e desvantagens salientadas a seguir para os mtodos contraceptivos, cada pedido de contracepo deve ser analisado individualmente, considerando o risco/benefcio do seu uso, naquela situao particular, sem esquecer as consequncias que podero advir de uma eventual gravidez no desejada.

Orientaes especficas sobre os mtodos contraceptivos

CONTRACEPO ORAL HORMONAL (CO)

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muito eficaz, segura e reversvel Tem outros efeitos benficos, alm do contraceptivo Os efeitos colaterais so ligeiros. Ocorrem, em geral, nos 3 primeiros meses de utilizao e depois, em regra, desaparecem As complicaes e contra-indicaes so raras Exige o compromisso dirio da mulher No recomendada no perodo da amamentao, com excepo dos progestativos No protege das DTS, mas diminui a incidncia da Doena Inflamatria Plvica (DIP) Pode ser utilizada como contracepo de emergncia

TIPOS Combinado (COC): contm estrogneo e progestagneo e pode ser monofsico, bifsico ou trifsico Progestativo (POC): contm s progestagneo Os CO actualmente comercializados contm doses reduzidas de hormonas, pelo que podem ser utilizados pela generalidade das mulheres, desde a adolescncia at menopausa. EFICCIA Combinado: 0,1-1 gravidezes em 100 mulheres / ano Progestativo: 0,5-1,5 gravidezes em 100 mulheres / ano Depende da utilizao correcta, regular e continuada

VANTAGENS COC Tem elevada eficcia contraceptiva No interfere com a relao sexual Regulariza os ciclos menstruais Melhora a tenso pr-menstrual e a dismenorreia Previne e controla a anemia ferropnica Contribui para a preveno de: DIP e gravidez ectpica Cancro do ovrio e do endomtrio Quistos funcionais do ovrio Doena fibroqustica da mama No altera a fertilidade, aps a suspenso do mtodo POC

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Tem alta eficcia contraceptiva. Os erros na toma podem resultar em gravidez mais facilmente do que com a COC Pode ser utilizada em algumas situaes em que os estrogneos esto contra-indicados No parece modificar a quantidade ou a qualidade do leite materno, podendo ser utilizada durante o perodo da amamentao Pode contribuir para a preveno da doena fibroqustica da mama, do cancro do ovrio e do endomtrio e da DIP No altera a fertilidade, aps a suspenso do mtodo

DESVANTAGENS Exige o empenho da mulher para a toma diria da plula No protege contra as DTS, nomeadamente SIDA e Hepatite B A COC pode afectar a quantidade e a qualidade do leite materno A POC associa-se com irregularidades do ciclo menstrual A POC no previne a gravidez ectpica, embora reduza a sua incidncia (reduz o nmero de espermatozides que chegam trompa) INDICAES COC Se se pretende: Um mtodo muito eficaz Obter outros benefcios alm do contraceptivo, por exemplo, alvio da dismenorreia

POC

Se h contra-indicaes para os estrogneos e se pretende um CO Para algumas mulheres no climatrio Durante o aleitamento materno

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CONTRA-INDICAES Absolutas Gravidez Hemorragia genital anormal sem diagnstico conclusivo AVC, doena arterial cerebral ou coronria, tromboflebite e doena predispondo a acidentes tromboemblicos Neoplasia hormonodependente Doena heptica crnica ou em fase activa, tumor heptico Ictercia colesttica na gravidez e colelitase Tabagismo em idade >35 anos Relativas Diabetes mellitus (com compromisso vascular, renal, oftalmolgico ou outro contra-indicao absoluta) Hipertenso ( 160/100 mmHg contra-indicao absoluta) Hiperlipidmia Depresso grave Sndroma de m-absoro Cefaleia grave, tipo enxaqueca Epilepsia e outras doenas cuja teraputica possa interferir com a plula Varizes acentuadas (por maior risco tromboemblico)
Submeter as utilizadoras da plula, nas situaes referidas, a um controlo peridico cuidadoso. A existncia de duas ou mais contra-indicaes relativas pode transformar a situao em contra-indicao absoluta.

EFEITOS COLATERAIS Nusea e vmitos. So comuns nos primeiros dias, mas rapidamente desaparecem. Alterao do fluxo menstrual. frequente, com o COC, verificar-se uma diminuio na quantidade e durao do fluxo. Pode mesmo surgir, eventualmente, amenorreia sem significado patolgico; nestas situaes, h que excluir a existncia de gravidez.

Spotting. No so raras pequenas perdas de sangue ao longo dos primeiros ciclos dos COC e que desaparecem espontaneamente. Se permanecer por vrios ciclos, pode-se mudar para outra plula com dosagem superior de estrogneo. Com a plula progestativa, as irregularidades do ciclo so comuns e no tm significado patolgico. Mastodnia. Ocorre, com frequncia, no incio da utilizao e desaparece com a continuidade do uso. As mulheres mais magras so mais sujeitas a estas queixas. Qualquer ndulo ou tumefaco limitada deve ser correctamente avaliada. Alterao do peso. Pode ocorrer aumento de peso, geralmente, associado ao aumento do apetite. til a sugesto de uma alimentao correcta e de exerccio fsico. Depresso. A maioria das utilizadoras sente-se mais tranquila e confiante, porque liberta do receio duma gravidez. No entanto, se se estabelecer uma relao entre o aparecimento da depresso e a plula, dever ser escolhido outro mtodo.
A mulher deve ser claramente informada sobre a possibilidade do aparecimento das alteraes acima referidas e do seu carcter transitrio; s assim ela se sentir tranquila e no suspender o mtodo.

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RISCO TROMBOEMBLICO De acordo com as concluses do Comit de Especialidades Farmacuticas (CPMP) da Agncia Europeia de Avaliao de Medicamentos (EMEA), e relativamente a informao disponvel em Setembro de 2001: O tromboembolismo venoso (TEV) um efeito secundrio raro dos COC. O aumento do risco de TEV nas utilizadoras de COC inferior ao risco de TEV associado gravidez e mais elevado durante o primeiro ano de utilizao, para qualquer COC. As mulheres que utilizam um COC contendo desogestrel ou gestodeno com 30 g de etinilestradiol (EE) apresentam um pequeno aumento do risco de TEV, comparativamente s mulheres que utilizam COC contendo levonorgestrel e a mesma dosagem de EE. Para os COC contendo desogestrel ou gestodeno com 20 g de EE, os dados epidemiolgicos no sugerem um risco de TEV menor do que para os que contm 30 g de EE. No entanto, o risco de ocorrncia deste efeito secundrio baixo, e o balano global entre os benefcios e os riscos permanece favorvel para todos os CO disponveis.

PRTICA CLNICA A prescrio, pela primeira vez, de um COC a uma mulher dever ter em considerao o maior risco relativo de TEV dos COC com, pelo menos, 20 g de etinilestradiol em combinao com desogestrel ou gestodeno (formulaes mono-, bi-, ou trifsicas) em relao ao risco associado aos COC com menos de 50 g de etinilestradiol e levonorgestrel, risco esse que maior durante o primeiro ano de uso. No h quaisquer motivos para que as mulheres que fazem habitualmente um COC interrompam ou modifiquem esta teraputica. 14 Histria clnica Investigar as possveis contra-indicaes absolutas e relativas atrs mencionadas. Exame fsico Com especial ateno para: medio da TA e do peso/altura exame mamrio exame ginecolgico (o incio do mtodo no deve depender da realizao deste exame, salvo em situaes que a clnica justifique) Outros exames Colheita para colpocitologia, de acordo com as orientaes tcnicas da DGS Em determinadas situaes, e s quando necessrio, pedir exames complementares, como glicmia e provas de funo heptica, entre outros. ACONSELHAMENTO O aconselhamento deve ser claro, objectivo e adaptado capacidade de compreenso da mulher. Os benefcios no contraceptivos da plula devem ser realados, os seus efeitos colaterais explicados e a necessidade da toma regular sublinhada. Em situaes em que h necessidade de incio imediato do mtodo, a CO pode ser fornecida sem consulta mdica prvia. Considerar o risco de infeco por DTS, aconselhar o uso simultneo de preservativos e fornec-los. Devem ser fornecidos contraceptivos para um perodo de tempo prolongado, no mnimo 6 meses, para as utilizadoras de longa data.

Incio do mtodo COC A plula deve ser iniciada no 1. dia da menstruao.(em casos particulares, a plula pode ser iniciada at ao 7. dia do ciclo, desde que seja utilizado um mtodo adicional por um perodo de uma semana). Tomar diariamente, e mesma hora, durante 21 dias. Interromper 7 dias. Recomear nova embalagem. POC Iniciar ao longo do 1. ms do ps-parto. Fora do perodo do aleitamento, iniciar no 1. dia do ciclo. Tomar diariamente e mesma hora, ininterruptamente (sem intervalos livres). Quando a mulher der apenas uma ou duas mamadas/dia, pode fazer-se a passagem para o COC. Termina uma embalagem de POC e inicia no dia imediato o COC. ADVERTNCIAS Esquecimento Quando no se toma 1 comprimido no horrio habitual, convm tom-lo assim que possvel, desde que no tenham sido ultrapassadas 12 horas, mantendo a toma correspondente a esse dia; neste caso, no necessria nenhuma contracepo suplementar. Quando o esquecimento for alm de 12 horas, deixar o comprimido que foi esquecido, continuar a tomar a plula, utilizando, durante 7 dias, outro mtodo associado (preservativo ou espermicida). Ateno: no caso de utilizao do POC, fora da amamentao ou se a mulher j menstrua, um atraso de 3 horas na toma habitual obriga a utilizao de um mtodo suplementar durante os dois dias seguintes. Paragem No h nenhuma vantagem em interromper periodicamente a plula. Quando a utilizadora desejar engravidar, deve ser avisada de que s o deve tentar aps uma menstruao espontnea (menstruao sem plula), pelo efeito conhecido de a plula induzir atraso da ovulao e, por esse facto, perturbar o clculo da idade gestacional. A essas mulheres deve ser recomendada a ingesto de cido flico, no mnimo, dois meses antes de interromper a plula. A plula no induz malformaes fetais ou aborto.

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A plula deve ser interrompida 4 semanas antes de uma interveno cirrgica em que se preveja imobilizao superior a uma semana, ou em qualquer outra situao em que tal imobilizao se verifique. No esquecer de aconselhar o uso de um mtodo contraceptivo alternativo. Precaues Utentes que estejam medicadas com: fenitoina, carbamezapina, barbituratos, primidona, topiramato (mas no com valproato de sdio), para epilepsia griseofulvina, para fungos espironolactona rifampicina devero associar outro mtodo. Se a teraputica for de longa durao, ser prefervel mudar de mtodo. Considerar a utilizao de Depo-Provera ou do DIU. Quando houver um episdio grave de diarreia ou vmitos, associar outro mtodo durante 7 dias. VIGILNCIA Objectivo Motivar a continuidade. Verificar se a utilizao correcta. Detectar possveis complicaes. Frequncia das consultas Cerca de 3 meses aps o incio da contracepo. De 6 em 6 meses ou anualmente, de acordo com as caractersticas da utilizadora, os factores de risco associados, e sempre que surjam complicaes. Perguntas sobre Existncia de efeitos colaterais. Regularidade dos ciclos. Ocorrncia de esquecimento da plula, avaliando a adequao ao mtodo. Exame fsico e ginecolgico Deve ser efectuado anualmente. Os servios devem assegurar o atendimento em tempo til, perante sintomas que necessitem de esclarecimento imediato.

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CONTRACEPO HORMONAL INJECTVEL

muito eficaz, segura e reversvel de longa durao, no exigindo o compromisso dirio da mulher Pode ser usada em qualquer idade No tem os efeitos colaterais do estrogneo Provoca irregularidade menstrual, que varia entre spotting e amenorreia Pode provocar atraso de alguns meses no retorno da fertilidade Tem efeitos benficos em certas situaes clnicas, como nas doenas hemolticas homozigotas e na epilepsia.

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TIPOS Depo-Provera 150 mg (DMPA)- Acetato de medroxiprogesterona, soluo aquosa EFICCIA 0,0 a 1,3 gravidezes por 100 mulheres / ano MODO DE UTILIZAO Uma injeco intramuscular profunda, at ao 7. dia do ciclo e repetida de 12 em 12 semanas. No ps-parto e ps-aborto, a injeco pode ser feita em qualquer data ao longo do 1. ms (ou mais tarde, se se excluir gravidez). No massajar o local da injeco. Se houver razo que o justifique, a injeco pode ser repetida 2 a 4 semanas mais cedo ou 2 semanas mais tarde do que a data prevista, sem compromisso da eficcia. As mulheres que optem por este mtodo devem ser informadas sobre o significado das irregularidades do ciclo menstrual e tranquilizadas, em particular no que se refere a amenorreia. VANTAGENS A utilizao prtica; no interfere com a relao sexual e no necessita de motivao diria como os CO. No tem os efeitos secundrios dos estrogneos. Pode ser usada durante o aleitamento, melhorando mesmo a quantidade de leite materno. A amenorreia que provoca pode ser til em situaes de anemia crnica ou discrasias sanguneas. Estimula a eritropoiese, aumentando os nveis de hemoglobina.



Diminui o risco de DIP , gravidez ectpica e carcinoma do endomtrio. No tem efeitos significativos sobre os factores de coagulao, a fibrinlise, a tenso arterial ou a funo heptica. Melhora algumas situaes patolgicas, como a endometriose, a anemia de clulas falciformes e a epilepsia.

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DESVANTAGENS Em regra, os injectveis provocam irregularidades do ciclo menstrual, que podem variar entre spotting e amenorreia. A hemorragia grave um acontecimento raro. Pode haver um atraso de alguns meses no retorno aos nveis anteriores de fertilidade. No h evidncia de nenhum compromisso definitivo da fertilidade. Em algumas mulheres, verifica-se um acentuado aumento do apetite, o que pode conduzir, eventualmente, ao aumento de peso. Pode causar, em certas mulheres, cefaleia, mastodnia, acne, queda de cabelo e diminuio do desejo sexual. No protege contra as DTS. INDICAES Quando necessrio um mtodo de grande eficcia e, por qualquer razo, os CO e o DIU no so desejveis. Por exemplo: quando os estrogneos no esto indicados, quando h interferncia entre os CO e outra medicao (tuberculose, epilepsia), no caso das mulheres que no sejam capazes de tomar os CO com regularidade e recusem o DIU, sejam fumadoras com mais de 35 anos de idade ou portadoras de deficincia mental. Quando existe uma situao patolgica que pode ser melhorada com este contraceptivo, nomeadamente anemia de clulas falciformes homozigota, epilepsia e endometriose. Quando se pretende uma contracepo eficaz de curta durao, por exemplo, enquanto se aguarda laqueao de trompas ou vasectomia e no perodo ps-vasectomia. No ps-parto.

CONTRA-INDICAES Absolutas Gravidez Neoplasias hormonodependentes, embora o DMPA seja utilizado em doses muito superiores s contraceptivas, no tratamento do carcinoma do endomtrio Hipertenso grave Diabetes Mellitus com leses vasculares Antecedentes de acidente cardiovascular tromboemblico Doena heptica em actividade 19 Relativas Hemorragia vaginal de causa no esclarecida Mulheres que desejam engravidar imediatamente aps a suspenso do mtodo Mulheres que no aceitam as irregularidades do ciclo

PRTICA CLNICA O mesmo que para os CO.

CONTRACEPO HORMONAL IMPLANTE

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muito eficaz, segura e reversvel De longa durao, no exige o compromisso dirio da mulher Pode ser usada em qualquer idade No tem os efeitos colaterais do estrogneo Rpido retorno da fertilidade, aps a remoo do implante Provoca irreguralidade menstrual que varia entre spotting e amenorreia

TIPOS Implanon o nico implante, actualmente, comercializado em Portugal. Trata-se de um bastonete de vinilacetato de etileno, com 4 cm de comprimento, que contm 68 mg de 3-ceto-desogestrel. O progestagneo libertado lentamente e o efeito contraceptivo prolonga-se por 3 anos. EFICCIA 0 a 0,07 gravidezes por 100 mulheres/ano MODO DE UTILIZAO A insero e a remoo do implante so procedimentos simples, mas que devem ser executados por profissional treinado para o efeito. O implante inserido por via subcutnea, no antebrao. Quando inserir o implante? A insero deve ser efectuada, preferencialmente, at ao 5. dia do ciclo e, neste caso, no necessita de contracepo suplementar. Pode, no entanto, ser feita em qualquer altura do ciclo, excluda a possibilidade da existncia de uma gravidez, e deve ser aconselhado o uso simultneo de um mtodo de barreira, durante 7 dias. Imediatamente aps um aborto precoce e, entre a 3. e 4. semanas do puerprio ou do ps aborto do segundo trimestre. Quando o implante inserido mais tarde, deve ser aconselhado o uso de outro mtodo durante 7 dias.

Imediatamente aps o ltimo comprimido de CO combinada ou, o mais tardar, no dia em que deveria retomar a CO. No caso da plula progestativa, em qualquer altura, utilizando um mtodo adicional por 7 dias.

Quando pode ser retirado o implante? Em qualquer momento. Se no se pretende uma gravidez, deve ser iniciado de imediato outro mtodo contraceptivo. Pode surgir dor ou edema ligeiros no local da insero do implante. Complicaes mais graves, aps os procedimentos de insero e remoo, so raras. As mulheres que optem por este mtodo devem ser informadas sobre o significado das irregularidades do ciclo menstrual e tranquilizadas, em particular no que se refere a amenorreia. VANTAGENS A utilizao prtica e o efeito de longa durao. No interfere com a relao sexual e no necessita de motivao diria como a CO. No tem os efeitos secundrios dos estrogneos. No interfere com o aleitamento. Melhora a dismenorreia. No tem efeitos significativos sobre os factores de coagulao, a fibrinlise, a tenso arterial ou a funo heptica. No mostrou ter efeitos adversos sobre a massa ssea. DESVANTAGENS Em regra, verificam-se irregularidades do ciclo menstrual, que podem variar entre spotting e amenorreia. A aceitabilidade de um dado padro de hemorragia muito influenciada pelo aconselhamento fornecido pr-insero. Em algumas mulheres verifica-se, ao longo do tempo, um ligeiro aumento de peso. Pode causar, em certas mulheres, cloasma, cefaleia, nuseas, mastalgia e variaes de humor. Necessita de um profissional treinado para a insero e remoo. relativamente dispendioso. No protege contra as DTS.

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INDICAES Quando necessrio um mtodo de grande eficcia e, por qualquer razo, os CO e o DIU no so desejveis, como , por exemplo, o caso das mulheres que no podem tomar estrogneos, das que no so capazes de tomar os CO com regularidade e recusam o DIU, assim como das fumadoras com mais de 35 anos de idade e das portadoras de deficincia mental. CONTRA-INDICAES 22 ABSOLUTAS Gravidez Neoplasias hormonodependentes Diabetes Mellitus com leses vasculares Antecedentes de acidente cardiovascular tromboemblico Doena heptica crnica ou em actividade RELATIVAS Hemorragia vaginal de causa no esclarecida Mulheres que no aceitam as irregularidades do ciclo As interaces medicamentosas, que possam resultar num aumento da depurao das hormonas sexuais, podem conduzir a falncia contraceptiva. Podem esperar-se interaces com hidantonas, barbitricos, primidona, griseofulvina, carbamazepina e rifampicina. As mulheres que utilizam estes medicamentos por longos perodos devem ser aconselhadas a escolher outro mtodo contraceptivo. PRTICA CLNICA O mesmo que para os CO. A mulher que deseje a insero do implante contraceptivo deve ser referenciada para a consulta de planeamento familiar do hospital da Unidade Funcional. O seguimento das utilizadoras do implante deve fazer-se de acordo com o protocolo estabelecido, atravs da UCF. Recomenda-se : 1. consulta, aps a insero, aos 3 meses Consultas seguintes, de 6 em 6 meses ou anuais, de acordo com a necessidade e disponibilidade da utente.

ADVERTNCIAS Pode ocorrer expulso do implante se este for incorrectamente colocado. Aps a insero do implante, o aparecimento e persistncia de: Acidente vascular tromboemblico Doena cardaca isqumica Hipertenso sustentada Cefaleia, tipo enxaqueca, com alteraes da viso Ictercia ou doena heptica recomenda a mudana de mtodo contraceptivo Virtualmente, o Implanon inibe a ovulao e, nesse sentido, o risco de gravidez ectpica mnimo. No entanto, se ocorrer gravidez ou perante um quadro de dor abdominal intensa, a hiptese de gravidez ectpica deve ser excluda.

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DISPOSITIVO INTRA-UTERINO

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muito eficaz, reversvel e de longa durao A eficcia e eventuais complicaes dependem, em grande parte, da competncia do tcnico O dispositivo Cu T 380 pode permanecer no tero, pelo menos durante 10 anos No aconselhvel a mulheres com risco aumentado de contrair DTS Os DIU com contedo hormonal podem estar indicados quando se pretende,simultaneamente, outro efeito alm do contraceptivo A utilizao do DIU pode tornar o fluxo menstrual mais abundante e prolongado

TIPOS Dispositivos inertes de polietileno (no comercializados, actualmente, em Portugal) Dispositivos activos Com cobre: Gine-T, Multiload, Monalisa, Gravigard Com cobre e prata: Nova -T Com levonorgestrel: Mirena Estudos clnicos demonstram que todos os DIU de cobre podem permanecer no tero por um perodo de, pelo menos, 5 anos, e muitos so eficazes por mais tempo. O DIU Cu T-380 A, aprovado pela FDA e pela OMS, tem uma eficcia de, pelo menos, 10 anos. Os DIU inertes no precisam de ser substitudos. O Mirena tem uma quantidade de levonorgestrel para 7 anos, pelo menos. EFICCIA 0,1 a 2 gravidezes em 100 mulheres ano. A eficcia aumenta com os anos de utilizao. A eficcia maior nas mulheres com filhos e nas menos jovens. O DIU deve permanecer no tero at um ano aps a menopausa.

VANTAGENS A aco do DIU no depende da mulher; assim, a sua eficcia terica muito semelhante eficcia prtica Requer um nico acto de motivao para um efeito de longa durao No tem efeitos sistmicos (com excepo dos com contedo hormonal) No interfere no acto sexual No interfere com a amamentao Pode permanecer no tero por muitos anos Permite um rpido retorno aos nveis anteriores de fertilidade Contribui para a reduo da incidncia de gravidez ectpica (reduz o nmero de espermatozides que atinge a trompa). Este efeito menos significativo do que o obtido com os COC e o DPMA DESVANTAGENS No protege contra as DTS A DIP mais frequente, aps as DTS, em mulheres que utilizam o DIU (no parece ser o caso verificado com o Mirena) Necessita de profissional treinado para a sua colocao INDICAES Mulheres que tiveram filhos e desejam uma contracepo muito eficaz Mulheres que necessitam de um mtodo muito eficaz e a quem a contracepo hormonal est contra-indicada Mulheres que se esquecem, com frequncia, de tomar a plula Fumadoras com mais de 35 anos Mulheres cujos companheiros esto ausentes por perodos irregulares de tempo Nulparas que no so capazes de utilizar outro tipo de contracepo ou no podem faz-lo (devem ser explicados os riscos que podem advir de uma infeco por DTS) O Mirena est indicado para as mulheres que preferem o DIU e tm fluxo menstrual abundante e dismenorreia

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CONTRA-INDICAES Absolutas Gravidez DIP activa ou episdios recorrentes Qualquer hemorragia uterina anormal cujo diagnstico no foi estabelecido Suspeita de neoplasia uterina Anomalias da cavidade uterina Doentes com medicao imunossupressora Doentes portadoras de HIV ou com SIDA Alergia ao cobre (rara) e doena de Wilson (para DIU com cobre) 26 Relativas Gravidez ectpica anterior (ponderar o uso de COC ou DMPA, que previnem a GE) Menorragia; o DIU pode aumentar a quantidade de sangue perdido na menstruao Anemia crnica, incluindo a Talassemia e Drepanocitose Um nico episdio de DIP (ponderar o risco de reinfeco) Infeces cervicovaginais: tratar antes da insero. A eroso simples do colo no contra-indicao Fibromas uterinos; no so contra-indicao, desde que no deformem a cavidade e no provoquem hemorragia Nuliparidade. Avaliar risco/benefcio Doena cardaca valvular (a insero deve ser feita sob cobertura antibitica) Medicao habitual com corticoesterides sistmicos EFEITOS COLATERAIS Dor plvica. Pode ocorrer no momento e durante alguns dias aps a colocao. Dor intensa e persistente deve levar extraco do DIU. Spotting. Hemorragia irregular ou spotting podem ocorrer nos primeiros meses aps a colocao, desaparecendo com o tempo. Menstruaes mais abundantes. vulgar um aumento da quantidade ou da durao do fluxo menstrual. Corrimento vaginal. H um aumento da secreo mucide, que no tem significado patolgico e que no deve ser confundido com infeces cervicovaginais. Nota: devido libertao de progesterona, o Mirena, ao contrrio dos outros DIU, reduz o fluxo menstrual, a dismenorreia e o corrimento vaginal. Pode ocorrer spotting e amenorreia.

Complicaes Expulso. Ocorre com mais frequncia nos 3 primeiros meses aps a colocao e resulta, geralmente, duma insero baixa do DIU. A expulso pode ser total ou parcial e provoca dores ligeiras e hemorragia intermenstrual. A taxa de expulso diminui com a idade, paridade e meses de utilizao. Infeco plvica. Ocorre em cerca de 2% das utentes. Geralmente, deve-se falta de assepsia no momento da insero ou a DTS adquirida pela mulher, e cuja progresso a presena do DIU vem facilitar (o DIU por si s no causa infeco). So sintomas: dor plvica, corrimento vaginal, perda anormal de sangue e febre. O tratamento habitual com antibitico de largo espectro. Se o quadro no melhorar ao fim de 48 horas de tratamento, retirar o DIU. Gravidez. A gravidez rara entre as utilizadoras de DIU. Quando confirmada a existncia de gravidez intra-uterina, e se se pretende que ela evolua, deve extrair-se o DIU o mais precocemente possvel, o que simples, se os fios forem visveis. Se os fios no so visveis deixa-se o DIU in situ e a gravidez deve ser considerada de risco e referenciada. A gravidez pode evoluir normalmente com DIU, mas h um risco acrescido de aborto espontneo, hemorragia, amnionite e parto pr-termo. No h evidncia de aumento do risco de malformaes congnitas. Apesar de os DIU, especialmente o TCu 380 A oferecerem uma proteco significativa contra a gravidez ectpica, quando ocorre gravidez em portadora de DIU, 1 em cada 30 ectpica. A gravidez ectpica uma emergncia que deve ser referenciada imediatamente. Nota: medida que forem concludos estudos demonstrando a eficcia de alguns DIU por perodos de tempo mais longos, estes novos prazos de utilizao sero, tambm, aprovados. A substituio menos frequente dos DIU reduz o risco de perfurao, de DIP ou das outras complicaes que geralmente ocorrem durante ou logo aps a insero. Por outro lado, inseres menos frequentes tornam o mtodo mais conveniente e menos dispendioso. Mulheres que tenham um Lippes-Loop (DIU sem cobre) colocado, e que no apresentem queixas, no necessitam remover o DIU seno aps a menopausa.

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PRTICA CLNICA Antes da insero A seleco cuidada das utilizadoras, a sua informao adequada quanto aos efeitos colaterais e um procedimento tcnico correcto no momento da insero so aspectos importantes para o uso bem sucedido do DIU. Histria Clnica. Investigar as possveis contra-indicaes absolutas e relativas atrs mencionadas. Exame fsico e ginecolgico. Verificar se o colo e vagina no apresentam nenhuma patologia que contra-indique a introduo do DIU. Exame bimanual, com especial ateno para o tamanho, forma, posio e mobilidade do tero e anexos. Informao da mulher. Mostrar o DIU; explicar a eficcia e reversibilidade; informar sobre os efeitos colaterais e dar a conhecer os sinais de alarme que a devem levar consulta: dores plvicas corrimento purulento hemorragia anormal atraso menstrual Momento da insero Excluda a possibilidade de uma gravidez, o DIU pode ser colocado em qualquer fase do ciclo. Quando h dvidas quanto possibilidade de gravidez, o DIU no deve ser colocado na semana que antecede a menstruao. Pode ser colocado 4 a 6 semanas aps o parto ou aborto. Pode ser colocado imediatamente aps uma IVG feita em gravidez inferior a 12 semanas. Um segundo DIU pode ser colocado em substituio, imediata, de outro que foi extrado. O DIU pode ser utilizado como contracepo de emergncia. Tcnica de insero Efectuar o toque bimanual, certificando-se do tamanho e posio do tero. Introduzir o espculo na vagina, visualizar o colo do tero e as paredes da vagina, e desinfectar com uma soluo antissptica. Prender o colo do tero com uma pina de Pozzi (duas garras), fazer uma ligeira traco para corrigir a flexo uterina. Introduzir o histermetro e determinar o tamanho e orientao da cavidade uterina. Montar o DIU no interior da cnula, imediatamente antes da insero.

O DIU colocado na cavidade uterina atravs do canal cervical e de acordo com a tcnica indicada para cada tipo de DIU, ficando apenas no exterior o filamento do dispositivo, que dever ser cortado a cerca de 2 cm do orifcio externo do colo. Complicaes da insero Dores ou contraces uterinas, mais frequentes nas nulparas. Hemorragia do colo nos pontos de fixao da pina de garras. Lipotmia por reaco vagal (rara). Perfurao. Ocorre em 0,01% das mulheres. Se houver suspeita de perfurao no momento da histerometria, o DIU no deve ser colocado. Se houver suspeita aps a colocao, deve-se referenciar a mulher para que seja feita a localizao do DIU por ecografia ou RX simples da pelve (frente e perfil) com um contraste na cavidade uterina, por ex., com o histermetro.

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VIGILNCIA Objectivo Motivar a continuidade. Confirmar a presena do DIU. Diagnosticar e tratar eventuais complicaes. Frequncia das consultas Cerca de 4-6 semanas aps a colocao; de 6 em 6 meses, ou de ano a ano, de acordo com a necessidade e disponibilidade da utente. Perguntas sobre Data da ltima menstruao. Caractersticas menstruais. Ocorrncia de hemorragia irregular. Existncia de dores plvicas ou corrimento vaginal. Exame ginecolgico O exame ginecolgico (incluindo a visualizao com espculo) deve ser efectuado em todas as consultas de controlo. Exames complementares Colheita para colpocitologia, de acordo com as orientaes tcnicas da DGS.

PRESERVATIVO MASCULINO

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O preservativo, alm de evitar a gravidez, diminui o risco de contrair DTS A eficcia depende da utilizao correcta e sistemtica. Quanto mais frequente for a utilizao, maior ser a experincia no uso correcto e maior ser a eficcia. Pode ser utilizado com outro mtodo contraceptivo, para a preveno das DTS e, como coadjuvante, na proteco contra a gravidez Algumas pessoas recusam o preservativo, objectando que o seu uso interrompe a relao sexual, reduz a sensibilidade ou causa embarao Quem utiliza o preservativo deve ser informado/a sobre a possibilidade de recurso contracepo de emergncia

EFICCIA 5 10 gravidezes em 100 mulheres / ano VANTAGENS Protege contra as DTS e respectivas consequncias. No tem efeitos sistmicos. No necessita de superviso mdica. Fomenta o envolvimento masculino na contracepo e na preveno das DTS. Pode contribuir para minorar situaes de ejaculao prematura. DESVANTAGENS Embora raramente, em alguns indivduos pode haver manifestaes alrgicas, ligadas ao ltex ou ao lubrificante Se no for usado correctamente, pode rasgar durante o coito ou ficar retido na vagina. Pode interferir negativamente com o acto sexual. MODO DE UTILIZAO Abrir a embalagem com cuidado para no danificar o preservativo. Colocar o preservativo no incio do acto sexual, com o pnis em ereco e antes de qualquer contacto.

Aplicar o preservativo sobre a glande, assegurando-se de que o reservatrio no fica insuflado; empurrar o anel do preservativo, desenrolando-o at base do pnis. Retirar logo aps a ejaculao. Dar um n na extremidade aberta do preservativo e deitar fora num local conveniente. Utilizar uma nica vez. Utilizar preservativos com depsito na extremidade. Conserv-los ao abrigo do calor e da humidade. Se for necessrio o uso de lubrificantes, no optar pelos oleosos, como vaselina ou Visco-gel; utilizar lubrificantes aquosos, como o Ky-gel. 31 Nota: Fornecer preservativos em nmero suficiente, de modo a promover a continuidade e consistncia da utilizao. Na falta de outra referncia, calcular a necessidade de 3 preservativos/semana. Devem ser fornecidos para 6 meses.

ESPERMICIDA

A eficcia depende da utilizao correcta e sistemtica. Utilizado como nico contraceptivo, mais recomendvel em situaes de reduzida fertilidade, como, por exemplo, na perimenopausa Pode ser utilizado como coadjuvante de outros mtodos contraceptivos Oferece alguma proteco contra as DTS e suas consequncias (embora menos que o preservativo) Os espermicidas no so teratognicos

TIPOS Cremes Espumas Esponjas Cones e Comprimidos Vaginais

EFICCIA Quando utilizados isoladamente, 10 a 30 gravidezes em 100 mulheres / ano VANTAGENS um mtodo controlado pela mulher No tem efeitos sistmicos A utilizao fcil e no necessita de superviso clnica Pode aumentar a lubrificao vaginal (cremes e cones ) 32 DESVANTAGENS Pode provocar reaces alrgicas ou irritativas na mulher ou no homem Interfere com a relao sexual, se no for inserido com antecedncia Alguns espermicidas devem ser colocados na vagina pelo menos 10 minutos antes da ejaculao (comprimidos, cones) Alta taxa de falha MODO DE UTILIZAO Introduzir o espermicida profundamente na vagina. O intervalo entre a aplicao do espermicida e a relao sexual pode ir at 60 minutos. Sempre que ocorra nova relao sexual, dever ser feita uma aplicao adicional de espermicida. Nas 6 horas seguintes ao acto sexual, no devero ser efectuados duches vaginais. Alguns espermicidas, principalmente cones ou supositrios, devem ser guardados em locais frescos. Ler atentamente as instrues de uso que acompanham cada produto especfico.

PRESERVATIVO FEMININO*
EFICCIA Cerca de 10 gravidezes em 100 mulheres / ano VANTAGENS Proteco contra as doenas transmitidas sexualmente e respectivas consequncias Ausncia de efeitos sistmicos Pode ser colocado em qualquer momento antes da penetrao do pnis; no necessria a retirada imediata do pnis aps a ejaculao mais resistente do que o preservativo masculino DESVANTAGENS Dificuldade na utilizao MODO DE UTILIZAO Segurar no preservativo estreitando o anel interior com os dedos indicador e polegar. Com a outra mo, afastar os pequenos lbios enquanto se introduz o preservativo profundamente na vagina; assegurar-se que o anel exterior permanece fora da vagina, cobrindo os pequenos lbios. Utilizar uma nica vez.

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DIAFRAGMA*
EFICCIA 15 gravidezes em 100 mulheres / ano VANTAGENS Diminui o risco de DIP No tem efeitos sistmicos No interfere com o acto sexual, podendo ser inserido at 24 horas antes do mesmo DESVANTAGENS Dificuldade na utilizao
* O preservativo feminino e o diafragma no se encontram disponveis no mercado portugus, neste momento. No entanto, como so mtodos comercializados noutros pases europeus, e pode haver mulheres que os utilizem, so aqui abordados.

CONTRA-INDICAES Cistocelo, rectocelo, prolapso uterino Fstulas ou laceraes vaginais Alergia borracha ou ao espermicida MEDIDA DO DIAFRAGMA Atravs de exame ginecolgico. Introduzir os dedos indicador e mdio na vagina at que a extremidade do dedo mdio toque o fundo do saco posterior; assinalar o ponto no qual o dedo indicador toca o bordo inferior da snfise pbica. A distncia entre este ponto e a extremidade do dedo mdio, menos 1 cm, corresponde ao dimetro do diafragma, que, convertido em mm, dar o nmero do diafragma. Esta medida dever ser reavaliada aps o parto, cirurgia plvica, ganho ou perda de peso acentuados. MODO DE UTILIZAO A mulher deve pegar no diafragma com uma das mos, estreitando o aro com os dedos indicador e polegar. Com a outra mo afasta os pequenos lbios enquanto introduz o diafragma na vagina. O diafragma empurrado ao longo da parede posterior da vagina, de modo a que a sua extremidade anterior (ao nvel do orifcio vulvar) fique de encontro parede posterior da snfise pbica. O aro do diafragma deve tocar as paredes vaginais laterais. O diafragma deve cobrir o crvix e no deve causar qualquer incmodo. Deve-se pedir utente para inserir o diafragma antes de sair da consulta e verificar se foi correctamente colocado. Aconselha-se a colocao de um espermicida volta do aro e no interior do diafragma antes de cada utilizao. No retirar o diafragma antes de 6 a 8 horas aps a relao sexual, nem efectuar irrigaes nesse perodo. O diafragma poder permanecer colocado at 24 horas e no mais, devido possibilidade de ocorrncia de infeces. Aps a utilizao, dever ser lavado e seco. Antes de colocar o diafragma, verificar o estado de conservao. O diafragma no deve ser utilizado nas primeiras 6 a 12 semanas aps um parto ou um aborto do 2. trimestre. Nestes casos, deve ser reavaliado o tamanho do diafragma.

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ABSTINNCIA PERIDICA / AUTOCONTROLO

A mulher aprende a reconhecer e a compreender as modificaes fisiolgicas do seu ciclo menstrual necessrio um grande envolvimento do homem e uma estreita colaborao entre o casal Para ser eficaz, necessita de ser utilizado de forma muito rigorosa No tem efeitos colaterais fsicos. Mtodos que envolvem abstinncia sexual prolongada podem ser inadequados para alguns casais Pode no ser possvel utilizar o mtodo quando houver febre ou infeco vaginal, no ps-parto e durante o aleitamento

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TIPOS Mtodo do calendrio Mtodo das temperaturas basais Mtodo do muco cervical EFICCIA 2 a 20 gravidezes em 100 mulheres / ano Varia muito com o mtodo escolhido e com a consistncia e correco da utilizao. A eficcia maior quando se opta por uma combinao dos mtodos e quando h abstinncia total de relaes sexuais, durante o perodo frtil. VANTAGENS No tem efeitos fsicos. Pode ser utilizado para evitar a gravidez, ou para engravidar, de acordo com o desejo do casal . imediatamente reversvel. aceitvel para alguns grupos religiosos que rejeitam outros mtodos. Envolve o homem no planeamento familiar.

DESVANTAGENS Pode requerer um longo perodo de abstinncia, o que no aceitvel para alguns casais. Geralmente so necessrios 3 a 6 ciclos para aprender a identificar o perodo frtil. difcil ou impossvel de utilizar durante o aleitamento e o climatrio. necessria uma ateno cuidada das modificaes fisiolgicas do corpo e o registo dirio de dados pela mulher. No protege contra as DTS. 36 MTODO DO CALENDRIO O vulo vive, em mdia, 24 horas e o espermatozide cerca de 72 horas. Considerando estes dois dados, e considerando a durao dos ciclos menstruais anteriores (idealmente 12 ciclos), pode calcular-se o perodo frtil, por subtraco de 11 dias ao ciclo mais longo e de 18 dias ao ciclo mais curto. O perodo de abstinncia corresponde ao perodo frtil. Exemplos: 1. Mulher com ciclo regular de 28 dias 28 18 = 10 28 11 = 17 o perodo frtil ser entre o 10. dia e o 17. dia do ciclo, inclusive. 2. Mulher com ciclos menstruais entre 25 a 30 dias 25 18 = 7 30 11 = 19 O perodo frtil ser do 7. ao 19. dia do ciclo, o que corresponde ao perodo de abstinncia entre o 7. e o 19. dia, inclusive.

MTODO DAS TEMPERATURAS BASAIS A temperatura basal do corpo varia ao longo do ciclo menstrual, sendo mais elevada aps a ovulao. A subida da temperatura basal do corpo, a meio do ciclo, precedida de uma ligeira descida, que corresponde ovulao. Em muitos casos a subida abrupta, noutros, leva 4 a 5 dias a estabilizar. Aps 3 dias de manuteno da temperatura elevada, foi ultrapassado o perodo frtil, e podero ocorrer relaes sexuais, sem risco de gravidez. Modo de utilizao Medir a temperatura diariamente, durante 3 a 4 minutos, utilizando sempre o mesmo local (boca, vagina ou recto). Essa medio dever ser feita de manh, quando a mulher ainda no tiver tido qualquer actividade, e aps, pelo menos, 4 a 5 horas de repouso. Registar de imediato a temperatura num grfico. Alertar para a necessidade de registo de sintomatologia que possa justificar alteraes na temperatura. Registar igualmente alteraes do fluxo menstrual, dores, etc.

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MTODO DO MUCO CERVICAL O muco cervical aumenta em volume e viscosidade durante o perodo periovulatrio. O perodo frtil suposto ter incio no 1. dia em que se observam as alteraes do muco. Este perodo poder durar 7 a 14 dias. Os dias subsequentes a 3 dias sem muco so considerados infrteis. Modo de utilizao Observar diariamente o muco cervical, retirando-o da vagina com dois dedos. A caracterstica do muco no perodo infrtil a pouca elasticidade quando distendido entre dois dedos. No perodo frtil a elasticidade (filncia) pode atingir os 15 a 20 cm. da observao diria do muco e da evoluo destas caractersticas que a mulher poder identificar o seu perodo frtil. Com frequncia, a existncia de corrimento vaginal, devido a infeco cervical ou vaginal, pode levar a uma interpretao incorrecta do muco.

CONTRACEPO CIRRGICA

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1 - A esterilizao voluntria s pode ser praticada por maiores de 25 anos, mediante declarao escrita devidamente assinada, contendo a inequvoca manifestao de que desejam submeter-se necessria interveno e a meno de que foram informados sobre as consequncias da mesma, bem como a identidade e a assinatura do mdico chamado a intervir. 2 - A exigncia do limite de idade constante do n.1 dispensada nos casos em que a esterilizao determinada por razes de ordem teraputica (Lei 3/84 Art. 10.) Quando uma mulher ou um homem consideram a possibilidade de se submeter esterilizao voluntria, devem receber um aconselhamento cuidadoso, de modo a poderem dar, de facto, o seu consentimento informado. Um aconselhamento correcto pode potenciar a segurana da deciso e evitar o eventual arrependimento posterior. Para fazer uma escolha informada acerca da esterilizao, o/a utente deve compreender que: Esto disponveis outros mtodos de contracepo eficazes e reversveis A esterilizao um mtodo cirrgico Para alm dos benefcios, h alguns riscos no processo (ambos, riscos e benefcios, devem ser explicados de modo a serem compreendidos) Se for bem sucedida, a interveno ir evitar que a/o utente tenha mais filhos O mtodo considerado permanente e, provavelmente, irreversvel Antes da interveno, o/a utente pode mudar de ideia em qualquer momento Em geral, so mais susceptveis de arrependimento, aps a esterilizao, as pessoas nestas circunstncias: Jovens Poucos ou nenhum filho No casadas Com problemas conjugais Oposio do/a companheiro/a cirurgia

Perodo ps-parto e ps-aborto (embora sejam momentos muito convenientes para efectuar a laqueao de trompas, a deciso deve ser tomada ao longo da gravidez, antes do parto)

No entanto, nenhuma dessas circunstncias contra-indica a esterilizao. A deciso final sempre do indivduo. No necessria a assinatura do/a cnjuge na declarao de consentimento informado da pessoa que vai submeter-se contracepo cirrgica. 39

A laqueao de trompas e a vasectomia so mtodos contraceptivos para mulheres e homens que no desejam ter mais filhos So muito eficazes, cmodos e permanentes Qualquer dos procedimentos simples e pode ser efectuado com anestesia local No so conhecidos efeitos colaterais a longo prazo No tem efeitos negativos sobre o desejo e a resposta sexual A vasectomia s efectiva aps 20 ejaculaes ou 3 meses

LAQUEAO DE TROMPAS Tipos Os procedimentos mais utilizados so: Minilaparotomia: infra-umbilical (at o 7. dia ps-parto) suprapbica (em qualquer data aps a 6. semana ps-parto) Laparoscopia Eficcia 0,5 1,8 gravidezes em 100 mulheres /ano Depende do mtodo utilizado. A laqueao ps-parto um dos mtodos mais eficazes, ao contrrio da colocao de anis ou clips. Vantagens Um nico procedimento permite uma contracepo segura, eficaz e definitiva No interfere com a amamentao



No interfere com o acto sexual No tem efeitos colaterais ou riscos para a sade, a longo prazo Pode melhorar o desejo e a resposta sexual, uma vez que elimina o receio de uma gravidez no desejada Pode ser realizada no ps-parto ou aps uma IVG por doena materna, aproveitando o mesmo perodo de internamento Em alguns servios pode ser realizada com anestesia local, em regime de ambulatrio

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Desvantagens Requer exame fsico e um procedimento cirrgico por profissional treinado Reverter o mtodo difcil, caro e no disponvel em todos os servios Podem surgir algumas complicaes imediatas (embora raras), como infeco ou hemorragia, leso de rgos internos e acidentes anestsicos Quando comparada com a vasectomia, a laqueao de trompas um procedimento mais dispendioso e que apresenta mais risco de complicaes Nos casos raros de falha do mtodo, h maior risco de gravidez ectpica do que quando a mulher no utiliza nenhum mtodo contraceptivo No protege contra as DTS Nota: A gravidez rara entre as mulheres submetidas laqueao de trompas. No entanto, se ocorrer uma gravidez mais provvel que se trate de gravidez ectpica. A gravidez ectpica uma emergncia e deve ser referenciada imediatamente. VASECTOMIA um procedimento cirrgico simples e rpido. No uma castrao, no afecta os testculos e no provoca impotncia. Aps a cirurgia, continua a haver ejaculao, embora o ejaculado no contenha espermatozides. Eficcia 0,15 gravidezes por 100 homens/ano

Vantagens Um nico procedimento permite uma contracepo segura, eficaz e definitiva No interfere com o acto sexual No tem efeitos colaterais ou riscos para a sade, a longo prazo Pode melhorar a satisfao sexual, uma vez que elimina o receio de uma gravidez no desejada Pode ser realizada com anestesia local, em regime de ambulatrio Quando comparada com a laqueao de trompas, ligeiramente mais eficaz, mais segura, mais simples de realizar e mais barata A eficcia pode ser avaliada a qualquer momento (mediante espermograma) Desvantagens Requer exame fsico e um procedimento cirrgico por profissional treinado Reverter o mtodo difcil, caro e no disponvel em todos os servios Podem surgir algumas complicaes imediatas (embora raras), como infeco, hemorragia ou hematoma do escroto Dor e edema do escroto so comuns, na primeira semana do ps-operatrio No imediatamente eficaz. As primeiras 20 ejaculaes, aps a vasectomia, podem conter espermatozides. O casal deve utilizar outro mtodo contraceptivo nas primeiras 20 relaes sexuais ou nos primeiros 3 meses. Dois espermogramas sem espermatozides asseguram o xito da cirurgia No protege contra as DTS

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Devem ser estabelecidos protocolos, no mbito das Unidades Coordenadoras Funcionais, entre os centros de sade e os hospitais de referncia, que definam as condies e os prazos de referncia para os indivduos que desejam um mtodo contraceptivo cirrgico, com particular ateno para as situaes em que uma patologia clnica associada justifica interveno atempada. Os profissionais de sade tm um papel importante a desempenhar na desdramatizao da vasectomia, quando se trata da escolha, em alternativa, dos dois mtodos de contracepo cirrgica. No esquecer de recomendar a utilizao de um mtodo contraceptivo temporrio para o perodo em que se aguarda a cirurgia.

CONTRACEPO DE EMERGNCIA (CE)

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A CE o nico mtodo que pode ser utilizado aps a relao sexual, para prevenir a gravidez A CE poderia prevenir a maior parte das gravidezes no desejadas que ocorrem, se um maior nmero de mulheres soubesse que existe esta opo e se a ela tivesse acesso Reduzindo o nmero de gravidezes no desejadas, a CE pode reduzir o nmero de abortos provocados Existe evidncia cientfica de que a CE eficaz e segura, virtualmente para todas as mulheres

A contracepo de emergncia um recurso importante para a mulher que, no desejando engravidar, teve uma relao sexual no protegida ou um acidente contraceptivo. Tem particular interesse nos casos de violao. Ter acesso CE particularmente importante para os/as adolescentes que, com frequncia, tm pouca experincia na utilizao da contracepo. Dar informao sobre a CE e os servios onde se pode recorrer um meio de evitar os srios problemas de sade que podem advir de uma gravidez precoce. TIPOS Disponveis, em Portugal, no momento: Mtodo de Yuzpe Mtodo com progestagestativo Mtodo do DIU MTODO DE YUZPE Utiliza CO combinados: 8 comprimidos de um CO contendo 30 g de Etinil Estradiol e 150 g de levonorgestrel (Microginon ou Neomonovar), em duas tomas com intervalo de 12 horas (4+4) ou, 4 comprimidos contendo 50 g de Etinil Estradiol e 250 g de Levonorgestrel (Tetragynon), em duas tomas com intervalo de 12 horas (2+2)

FRMULA

NOME COMERCIAL

COMPRIMIDOS/ /TOMA

DOSES

ADMINISTRAO

EE 30 g + LNG 150 g EE 50 g + LNG 250 g

Microginon Neomonovar Tetragynon

4 2

2 2

1. dose, at 72h aps a relao sexual 2. dose, 12h mais tarde

A utilizao de contraceptivos com a mesma dose de estrogneo, mas com outro tipo de progesterona, no tem a sua eficcia comprovada cientificamente. MTODO COM PROGESTATIVO 2 comprimidos contendo 750 g de Levonorgestrel em duas tomas com intervalo de 12 horas (1+1).
FRMULA NOME COMERCIAL COMPRIMIDOS/ /TOMA DOSES ADMINISTRAO

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LNG 750 g

Norlevo

1. dose, at 72h aps a relao sexual 2. dose, 12h mais tarde

Eficcia 2 gravidezes em cada 100 mulheres que utilizam a CE. Os dois mtodos so igualmente eficazes. O risco de gravidez 4 vezes superior quando no se utiliza a CE. A eficcia tanto maior quanto mais precocemente o tratamento for iniciado.

Contra-indicaes Gravidez (A CE no eficaz, se a gravidez estiver j em curso).

A CE pode ser dada se houver dvida acerca da possibilidade de uma gravidez e no houver meios de a comprovar. No h evidncia cientfica de que a CE seja teratognica. A CE segura, mesmo para as mulheres que tm contra-indicaes para o uso prolongado de contracepo hormonal, incluindo as que, geralmente, no poderiam tomar estrogneos.

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Efeitos colaterais Nusea e Vmitos. Usualmente no ultrapassam 24 horas e so menos frequentes com a CE progestativa. Se os vmitos ocorrerem nas duas horas seguintes toma, repetir a dose. Os anti-hemticos no so muito eficazes quando administrados aps o incio da nusea. Os anti-hemticos profilcticos podem reduzir os vmitos em algumas mulheres, mas o seu impacte no to significativo que justifique a prescrio sistemtica em todos os casos. Spotting. Algumas mulheres tm pequenas perdas de sangue aps a CE. A maioria ter perodo menstrual na data prevista ou mais cedo. Tenso mamria, cefaleia, tonturas e fadiga. No so significativos e desaparecem em 24 horas. Modo de utilizao Excluir a possibilidade de a mulher estar grvida, determinando a data da ltima menstruao. Verificar o tempo decorrido desde a relao sexual no protegida, assegurando-se de que no foram ultrapassadas 72 horas. Nenhum exame plvico ou outros testes so necessrios, a menos que se suspeite da existncia de uma gravidez, ou existam outras razes mdicas. recomendvel dispor sempre de uma embalagem de contraceptivos, de modo a poder fornec-los de imediato.

MTODO DO DIU Os DIU com cobre podem ser usados como um mtodo de CE , sendo sobretudo apropriados para aquelas mulheres que desejam manter o DIU como contracepo permanente e que cumprem os requisitos para o seu uso regular. A utilizao do DIU como CE requer a interveno de um profissional mais capacitado do que no caso do Mtodo de Yuzpe, nomeadamente no que se refere ao diagnstico de uma gravidez, de uma infeco plvica ou da avaliao do risco de uma DTS. O seu uso generalizado , assim, bastante mais restrito. Eficcia O DIU pode ser inserido em qualquer momento do ciclo, no perodo mximo de 5 dias aps a relao sexual no protegida. Inserido nestas condies, o DIU o mtodo de CE mais eficaz; menos de 1 em 100 mulheres ficar grvida.

Aconselhamento Em algumas destas situaes, as mulheres podem apresentar grande ansiedade; o aconselhamento deve ser efectuado de uma forma ainda mais compreensiva e isenta de juzos de valor. Discutir: O grau de eficcia e de segurana do mtodo Os possveis efeitos colaterais e a forma de os minorar A necessidade de utilizar outro mtodo contraceptivo em prximas relaes sexuais (preservativo ou espermicida), at ao aparecimento da menstruao seguinte As possveis alteraes da prxima menstruao (que pode surgir alguns dias mais cedo, ou mais tarde, do que o esperado) A necessidade de voltar consulta, caso o perodo menstrual atrase mais de uma semana, ou se houver alguma queixa A eventual possibilidade de contacto com uma DTS Deve ser acentuado, de forma sistemtica, que a contracepo de emergncia no um mtodo contraceptivo de uso regular, mas sim um recurso. Devem ser discutidos outros mtodos contraceptivos para uso futuro, ficando marcada, desde logo, uma consulta, calendarizada de acordo com o mtodo escolhido.

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Lei n. 12/2001 artigo 3.: 1 Os meios contraceptivos de emergncia so disponibilizados:

Gratuitamente, nos centros de sade, nos horrios normais de funcionamento, nas consultas de planeamento familiar, ginecologia e obstetrcia dos hospitais, nos centros de atendimento de jovens com protocolo de articulao com o Servio Nacional de Sade; Nas farmcias, mediante prescrio mdica ou, na ausncia desta, os de venda livre.

2 A dispensa e a venda de contraceptivos de emergncia sero efectuadas sob orientao de um profissional de sade que promove o aconselhamento inicial e o encaminhamento para consultas de planeamento familiar. 3 A solicitao de contraceptivos de emergncia constitui motivo de atendimento em tempo til e prioritrio nos servios de sade, bem como na marcao das subsequentes consultas de planeamento familiar, se a mulher assim o desejar.

Cuidados Pr-concepcionais

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s consultas de planeamento familiar constituem momentos privilegiados para a prestao de cuidados pr-concepcionais, conforme preconizado na Circular Normativa n. 2/DSMIA, de 18/03/98, da qual se transcrevem os seguintes procedimentos:

DETERMINAR

O risco concepcional, de forma sistemtica, em particular o risco gentico, atravs da histria reprodutiva, mdica e familiar Os possveis efeitos da gravidez sobre as condies mdicas existentes, quer do ponto de vista materno, quer fetal, e introduzir as modificaes convenientes, orientando de acordo com os riscos identificados, com recurso aos cuidados diferenciados, sempre que necessrio.

EFECTUAR

O rastreio das hemoglobinopatias, de acordo com a circular normativa n. 5/DSMIA/96 O rastreio da toxoplasmose, da sfilis e da infeco por HIV A determinao da imunidade rubola e a vacinao, sempre que necessrio A determinao do estado de portador de hepatite B e a vacinao, nas situaes de risco, de acordo com a circular normativa n. 12/DSDT/95 A vacinao anti-tetnica, de acordo com o PNV O rastreio do cancro do colo do tero, se o anterior foi efectuado h mais de um ano Outros testes laboratoriais, sempre que indicado.

DISCUTIR

O espaamento, recomendado, entre os nascimentos, incluindo as questes relativas ao uso dos contraceptivos e sua interrupo Os aspectos psicolgicos, familiares, sociais e financeiros relacionados com a preparao da gravidez O estado nutricional, hbitos alimentares e estilos de vida A importncia da vigilncia pr-natal precoce e continuada.

RECOMENDAR

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O registo do calendrio das menstruaes A suplementao com cido flico.

PROGRAMAR

O acompanhamento das situaes de risco.

Todos os utilizadores da consulta de planeamento familiar devem estar informados da importncia da programao de uma prxima gravidez. Nenhuma mulher que pretenda engravidar deve interromper o uso do mtodo contraceptivo que o casal utiliza, sem que sejam postos em prtica os procedimentos anteriormente citados.

Bibliografia
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