UNIVERSIDAD CATLICA DE TRUJILLO FACULTAD DE PSICOLOGA NEUROPSICOLOGIA

INTEGRANTES :

DOCENTE

: JOSE CASTRO ZAPATA

TEMA

INFORME DE APLICACIN DE EVALUACION NEUROPSICOLOGICA

CURSO

NEUROPSICOLOGA II

CICLO

VI TRUJILLO PER

2013

INFORME NEUROPSICOLGICO

I.

DATOS DE FILIACIN:

Nombres y Apellidos Sexo Edad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Procedencia Raza Grado de Instruccin Lugar que ocupa entre hnos. Ocupacin Estado Civil Nmero de hijos Religin Domicilio Informantes Examinado por

: Bernando Kano Ono : Masculino : 77 aos : 14 de Febrero de 1942 : Trujillo : Magdalena de Cao : Mestiza : Estudios Primarios : 1/6 : Jubilado : Conviviente : Tres : Catlica : Sin especificacin Su esposa : Guevara Gonzalez, Marcela Novoa Huamn, Patrick.

Fechas de Evaluacin

: 23 de octubre del 2003.

II.

MOTIVO DE CONSULTA Principalmente por requerimiento del curso de Neuropsicologia II con el objetivo de diagnosticar alguna lesin cerebral, problema neuropsicolgico donde se halla alguna alteracin de la conducta por problemas neurolgicos.

III.

PRUEBAS Y/O TCNICAS APLICADAS: 3.1.OBSERVACIN 3.2.ANAMNESIS

3.3.EXPLORACIN NEUROPSICOLOGICA ESCALA DE GLASGOW 3.1 OBSERVACION DEL EXAMINADO:

3.1.1. DESCRIPCIN FSICA. a. El examinado es de raza mestiza con rasgos orientales, tez blanca, ojos marrones oscuros, frente amplia, cabello cano, contextura robusta, extremidades superiores e inferiores aparentemente conservadas. b. A la entrevista, paciente se encuentra en cama, postrado, con limitaciones motoras de hemi cuerpo derecho. Presenta flacidez de msculos de hemicara derecha. Higiene adecuada. 3.1.2. DESCRIPCION MOTORA: c. Limitacin de su fuerza y capacidad motora de miembros superiores e inferiores. d. Dificultad para pronunciar palabras. Toma tiempo ms de lo normal para decir una palabra. 3.1.3. OBSERVACIN DE CONDUCTA. El examinado durante las sesiones, se mostr colaborador y dispuesto aunque limitado para cumplir rdenes Lenguaje confuso e hipofonico, con iniciativa de expresar palabras, presentando dificultades en la articulacin, como la disartria, presentando disminucin en la velocidad de su nivel de procesamiento de informacin (bradipsiquia) SINTOMAS PRINCIPALES:
Disartria Signos clnicos asociados: hemiparesia, hipoestesia. Sndrome: hemiplejia Disuria e incontinencia fecal Apraxia de las extremidades derechas

ANTECEDENTES RELEVANTES

Enfermedades anteriores y en curso Hipertensin Arterial cronico

Fecha de duracin

Insuficiencia cardiaca congestiva

Ms de 6 meses

Exploracin Global Escala de Barthel Parmetro Comer Lavarse Vestirse Arreglarse Deposiciones Miccin Usar el retrete Trasladarse Deambular Escalones Situacin del paciente Dependiente Dependiente Dependiente Dependiente Incontinencia Incontinencia Dependiente Necesita gran ayuda Dependiente Dependiente Puntuacin 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0

Arteria

Localizacin del dficit

Dficit neurolgico

Cartida interna

Contralateral Hemisferio dominante

Hemiplejia Disfasia Afasia Hemiplejia

Cerebral medial Cerebral posterior: ramas interpnduculares

Hemisferio dominante

Contralateral

Signos Vitales Presin Arterial Frecuencia Cardiaca Saturacin Respiraciones por minuto Temperatura : 164/ 75 : 70 : 96 : 22 : 36.5

Estado de Conciencia Segn la Escala de Glasgow: Ocular Verbal Motora Total : apertura espontanea : orientado : localiza estimulo doloroso ( unilateral) : 4 5 5 14

Atencin Orientacin Memoria

: disminuida : conservada en persona, no TE :de trabajo deteriorada. biogrfica: disminuida.

Sensacin

: disminuida

Percepcin Motor Pensamiento Abstraccin Lenguaje: Produccin verbal Entonacin Capacidad de repetir oraciones Comprensin Denominacin de objetos

: limitada. : deteriorada parcialmente : conservado, lento para procesar respuesta. : no evaluable.

: deficiente : defectuosa : deteriorada : conservada y limitada. : deteriorada.

Examen Neurolgico

Nivel de Conciencia Orientacin Comprensin Expresin Repeticin Memoria a corto plazo Memoria a largo plazo Memoria de trabajo Praxia Nominacin Disartria Disfona Conciencia de Enfermedad Afectividad

: despierto : no : no : no : no : no : no : disminuida : conservado : no nomina : si : no : no : no

Examen de los pares craneales

I Olfacin II Agudeza visual Campos visuales Visin de colores Fondo de ojo : no evaluable. : al examen de confrontacin: no hemianopsias : conservado : no evaluado : no evaluable.

Nervio III, IV, VI Prpados Dimetro pupilar Reflejo fotomotor directo : elevacin conservada : 3mm bilateral, isocoricas : foto reactivas bilateralmente.

Reflejo fotomotor consensual : Normal bilateral Mirada primaria Movimientos Oculares : Central : normales no estrabismo convergente ni divergente

V Funcin Sensitiva Funcin motora Puntos trigeminales : Reflejo corneal persistente : Funcin masticatoria adecuada : No doloroso.

VIII Funcin motora y trofismo de msculos de la expresin facial Gusto 2/3 anteriores de lengua : conservado : conservada.

VIII Rama coclear Rama vestibular : test de weber no evaluados : no se evidencia nistagmos espontneos.

IX y X

Gusto 1/3 posterior de lengua Movimiento del paladar Reflejo nauseoso

: no evaluable : elevacin del paladar simtrica : conservado.

XI Trofismo y funcin motora de trapecio y esternocleidomastoideos : conservados bilateralmente.

XII Trofismo y funcin motora de msculos de la lengua : normal. No atrofias ni fasciculaciones

CONCLUSIONES: Nervios craneales con funciones conservadas

Examen Del Sistema Motor Trofismo Fuerza muscular Tono muscular Movimientos Involuntarios : limitado. : hemiplejia derecha : resistencia muscular disminuida : ausentes

Examen De Los Reflejos

: babinski derecho

Examen Del Sistema Sensitivo : conservado Examen Del Equilibrio y Coordinacin : no evaluable

Diagnstico Sindrmico: Sndrome de dficit motor derecho

Exploracin psicopatolgica I.- Descripcin general 1. Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresin fsica general, postura, porte, vestimenta y aseo.

2. Conducta explcita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, as como los signos fsicos de ansiedad. 3. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en trminos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo que pueda ser til. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. 6.- Tratamiento y evolucin Se reflejar el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta teraputica es favorable o no, si precisa sustitucin de frmacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. 7.- Pronstico No en todas las historias clnicas se hace alusin a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisin, lo conocemos a fondo, ya que depender entre otras cosas de la intensidad y evolucin de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. 8.- Epicrisis Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisin ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental, se debe realizar una valoracin general de la evolucin del caso, donde se anotar de forma resumida y concreta los aspectos ms importantes de su historia clnica, las disquisiciones diagnsticas, el pronstico, los diferentes tratamientos empleados, as como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendr una visin objetiva, general y concisa del proceso patolgico. y amigo, que nunca le iba a dejar, y que le cuidara del dao de la sociedad insana, as mismo de los dems espectros que atentaban contra su vida; ms adelante entra en una etapa de su vida en la que se caracterizaba por sufrir repetidas violaciones que de toda clase le mancillaban , por parte de sus seres queridos, an por parte de

ANTECEDENTES PERSONALES.

Etapa Pre Natal. La madre del de la examinadoa, refiere que el embarazo no fue planificado y poseendo con complicaciones durante el parto, no teniendo todos sus controles mdicos y no estando expuesta a enfermedades infecciosas y/o eruptivas o a sustancias txicas (alcohol, drogas o tabaco)

Etapa Peri Natal. Naci por parto eutcico distcico (cesrea), a pre post trmino, (prematuro) (post maduro), a los ... meses, no llorando inmediatamente al nacer, con un peso de ........... gr. y una talla de ....... cm., con coloracin rosada morada (cianosis) y con un APGAR dentro de los parmetros de normalidad.

Etapa Post Natal. El padre y la madre los padres del examinadoa, refieren un desarrollo psicomotor aparentemente normal, con las siguientes caractersticas:

Antecedentes: ................................................................................................................................................... ..................................................................................................... ................................................................................................................................................... .......................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................

a. Infancia y adolescencia: -enfermedades fsicas: Asma -temperamento: timidez Amigos? Describir relaciones familiares? b. Adulto joven:

Segn refiere la informante( esposa) se empe por trabajar para conseguir bienes, sin embargo tuvo que dejar la ciudad de Trujillo para trasladarse al valle chicama donde se encontraban sus tios de quienes esperaba le apoyen con el trabajo

-Vida social: Tmido para relacionarse

-Familia de origen: a que edad y como se separ de la familia? Si no lo a hecho, porqu? -matrimonio: (cuando, con quien, noviazgos, nmero de parejas, calidad de las relaciones de pareja, calidad de vida sexual, quien maneja el dinero, divorcios): Religin: Lo odia, profiere insultos e improperios a todas las religiones, especialmente al cristianismo, por lo que su deseo es que luego de egresar como medico es quemar una iglesia en especial -Estndares (principios morales, polticos, sociales, ticos) : Nihilismo, belicismos son su ideologas morales Servicio militar: ( experiencia en combate, lesiones fsicas?):

I.

Historia familiar:

PROBLEMA ACTUAL. La madre refiere que: est muy flojo, afirmacin que el no esta de acuerdo pues estudia en demasa, algo que le agrada pero no hasta este nivel.

1.rea Intelectual. No se pudo evaluar completamente por presentar l la examinadoa, problemas en su comprensin y expresin verbal. El La examinadoa obtiene actualmente un C.I. Total de ....., que loa ubica en la categora diagnstica de Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior, con resultados parciales, en la Escala Verbal, un C.I. de ..... y en la Escala Ejecutiva un C.I. de ....., correspondindoles en ambos

casos las categoras diagnsticas de Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior, respectivamente. Evidencia un C.I. Potencial de ......., que loa ubica en la categora diagnstica de ................................, con una Edad Mental de ..... aos, ..... meses y ..... das, que con respecto a su Edad Cronolgica de ..... aos, ..... meses y ..... das, presenta un retraso adelanto maduracional de ..... aos, ..... meses y ..... das. No Se aprecia interferencia emocional, durante el desarrollo de la prueba. No Evidencia ..... % de ndice de posible evidente deterioro mental.

En el anlisis del dispersigrama, se observan puntuaciones altas en ................................................................................................................................. .........................................................................., puntuaciones promedio en

................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. .................................................................; as como puntuaciones bajas

en..............................................................................................................

(WISC-R - Verbal): Memoria remota, Comprensin y adaptacin a situaciones sociales,

Razonamiento y clculo numricos, Pensamiento abstracto y asociativo, Comprensin y fluidez verbal. (WISC-R-Escala Ejecutiva): Memoria y agudeza visuales, Captacin de secuencias causales, Coordinacin visomotora, Orientacin y estructuracin espacial, Rapidez motora. .

El examinado obtiene actualmente un C.I. Total de ...., que lo ubica en la categora diagnstica de ..............................................., con una Edad Mental

de ... aos y ... meses, que con respecto a su Edad Cronolgica de ... aos y ... meses, presenta un retraso maduracional de ... aos y ... meses. Segn la Escala de Inteligencia Stanford Binet, sus logros son los siguientes: a.-) Comprensin General: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando reconocer partes del cuerpo, obedecer ordenes sencillas e identificar imgenes. b.-) Habilidad Visomotora: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando colocar de manera correcta, las piezas del tablero de formas geomtricas, construir la torre de bloques, insertar cuentas, realizar el puente de cubos, copiar un circulo, dibujar un lnea vertical, clasificar botones, completar la figura de un hombre, doblar el papel, copiar un tringulo, un cuadrado y recorrer un laberintos. c.-) Memoria y Concentracin: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando repetir dos dgitos, nombrar objetos de memoria y comprender ordenes complejas. d.-) Vocabulario y Fluidez Verbal: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando un vocabulario de imgenes de hasta ... aciertos , logrando combinar palabras, nombrar objetos, describir grabados, establecer analogas y realizar definiciones. e.-) Juicio y Razonamiento: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando identificar objetos por su uso, comparar tamaos, armar rompecabezas de dos piezas, discriminar figuras de animales, establecer semejanzas y diferencias, discriminar formas, realizar comparaciones estticas y completar figuras incompletas.

2.rea Neuropsicolgica:

2.1.

Atencin

Concentracin:

Procesos

conservados

disminuidos deficitarios para mantener y organizar su actividad psquica. Atencin selectiva ..... ,Atencin dividida ....., Atencin sostenida ...... conservadas disminuidas.

2.2.

Lenguaje:

Expresivo: Bajo Adecuado Alto tono de voz, lenguaje poco no claro (hipofona) y no fluente (bradilalia), no presenta iniciativa en el dilogo, con sin dificultad para construir oraciones, as como para articularlas (disartria, tartamudeo, tartajeo) Automtico: Adecuada Disminuida Deficitaria capacidad para reproducir verbalmente series de palabras en orden directo e inverso, presentando dificultades en su capacidad para reproducir verbalmente series de palabras en orden inverso. Repetitivo: Adecuada Disminuida Deficitaria capacidad para conservar y reproducir inmediatamente series de palabras, frases simples y oraciones. Comprensivo: No Entiende y no ejecuta consignas simples, y complejas, presentando dificultades para entender y ejecutar consignas complejas. Denominativo: Adecuada disminuida deficitaria capacidad para nombrar objetos o especimenes de conocimiento directo o indirecto. Lectura: No Reconoce y no pronuncia sin dificultad letras, slabas, palabras, frases y oraciones. Escritura: Adecuada Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para realizar escritos al dictado, as como ms no espontneamente, no presentando dificultades en la trascripcin. Clculo: Adecuada Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para operar

matemticamente los datos en forma mental y escrita.

2.3.

Gnosia / Percepcin:

Visual: Adecuado Disminuido Discreto Deficitario Ausente reconocimiento y discriminacin slo de objetos y figuras familiares, formas geomtricas, colores, grafemas y morfemas, figuras mezcladas y camufladas; realiza la descripcin analtica y ms no sinttica, de un grfico o escena. Auditiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente percepcin auditiva, no identifica y/o discrimina los sonidos y no localiza su fuente de origen, as como no es capaz de reproducir adecuadamente sonidos onomatopyicos o mecnicos.

Tctil: Adecuado Disminuido Discreto Deficitario Ausente reconocimiento y discriminacin de formas, tamaos y texturas, puntos de estimulacin; as como reconocimiento de grafismos en zonas de su esquema corporal.

2.4.

Somatognosia: No Localiza sin con dificultad, segmentos finos y

gruesos, de su esquema corporal. Lateralidad: No Discrimina con sin dificultad derecha izquierda y

2.5.

presenta dominancia manual, ocular y podal derecha izquierda (no evidencia historia familiar de zurdera y/o dominancia contrariada)

2.6.

Memoria:

Visual: Adecuada capacidad mnsica visual inmediata Auditiva: Adecuada capacidad mnsica auditiva inmediata y ms no a corto plazo, para evocar estmulos simples (palabras) y complejos (nmeros) Con sin presencia de parafasias fonmicas semnticas, siendo su estrategia de almacenamiento, la primaca rescencia, con presencia de falsos reconocimientos de carcter fonmico y semntico; presentando adecuada disminuida deficitaria ausente capacidad para el aprendizaje asociativo. De Trabajo: Conservadas las huellas mnsicas que se consolidaron durante una prctica continua, no logrndose expresar eficazmente en la actualidad. Implcita (Memoria Semntica): Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnsicas que comprenden la asimilacin terica de los hechos y/o situaciones reales (cultura general) Explcita (Memoria Episdica): Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnsicas que comprenden la asimilacin y evocacin voluntaria y espontnea de experiencias vividas, propias, personales.

Procedimental: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnsicas que comprenden el conocimiento y evocacin ordenada y planificada, de secuencias motoras de accin, especficas para una tarea. Espacial: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnsicas que comprenden el conocimiento y evocacin, de zonas geogrficas previamente conocidas, as como sus sistemas de coordenadas referenciales. Orientacin Temporo Espacial: Se encuentra orientado tiempo, en espacio y en persona, pero cuando comienza con sus monlogo colectivo se desconecta por un tiempo corto de los mismos, para luego recuperar casi instantneamente su orientacin. 2.8. Praxia / Coordinacin Motora:

2.7.

Ideomotora: Realiza gestos complejos a nivel simblico y a nivel explicativo y as como presenta excelente capacidad para realizar acciones complejas a la orden y simultneamente con su hablar. Ideatoria: Realiza la secuencia de una serie de gestos simples, necesarios para la ejecucin de una accin compleja, no presentando dificultades en su capacidad para planificar actividades y/o acciones para conseguir un objetivo complejo.

Constructiva: Adecuada actividad constructiva, no slo es capaz de reproducir adecuadamente figuras simples tridimensionales y complejas tridimensionales, as como ms no presentando dificultades para reproducir figuras de complejidad creciente; presentando adecuada representacin de planos y/o localizaciones geogrficas conocidas, a peticin, as como adecuada performance en la resolucin de laberintos. De la Marcha: Disminuida coordinacin en miembros superiores e inferiores para la locomocin e incluso pareciese que esta tambaleando, l nos refiere que siente a veces que se va caer de costado. Del Vestir: Adecuada estructuracin de la secuencia del vestir. Bucofacial: Adecuada capacidad para la realizacin de gestos (soplar, silbar, fruncir el ceo)

Gruesa: Adecuada coordinacin en segmentos mayores de su esquema corporal, para la adopcin de posturas (sedentacin, bipedestacin o equilibrio esttico), y aunque

actividades como locomocin de las extremidades inferiores es disminuido ( equilibrio dinmico), correr, saltar en uno o dos pies; aunque acciones de tipo manipulativas de objetos grandes, presenta grandes facultades, al manipular excelentemente instrumentos cortopunzantes (cuchillos grandes , machetes, katanas)

Fina: excelente destreza manual, para realizar actos motores de nivel complejo (atarse los pasadores de los zapatos, enhebrar el hilo en una aguja, deslizar barajas de una mano a otra, cortar con tijeras), trazos de figuras y/o grafismos, as como representaciones del movimiento en el espacio. Viso Motora: Evidencia un nivel de maduracin, correspondiente a una Edad Maduracional de ..... aos, ..... meses y ..... das, que con respecto a su Edad Cronolgica de ..... aos, ..... meses y ..... das, presenta un retraso adelanto maduracional de ..... aos, ..... meses y ..... das.

3. rea de Personalidad / Socio Emocional: El La examinadoa se presenta como una

persona........................................................................................................ ................................................................................................................. ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ...........................................................................................................

INDICADORES DIAGNSTICOS: C.I. Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior. ................................................................................................... ...................................................................................................

................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... CONCLUSIN DIAGNSTICA. El La examinadoa en el momento actual, se desempea con un funcionamiento intelectual de nivel Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior.

Los indicadores diagnsticos no sugieren probable compromiso neuropsicolgico en reas..................................................................................... ............................................................................................................................... ...............................................................................................................................

F......... ....................................................................

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES:
Control Neurolgico. Orientacin Psicolgica Individual. Terapia Psicolgica Individual. Orientacin Psicolgica Familiar. Terapia Psicolgica Familiar. Terapia de Modificacin de Conducta. Apoyo Psico-Pedaggico.

Terapia Ocupacional. Rehabilitacin Neuropsicolgica. nterconsulta a Psiquiatra. Control Neuropsicolgico dentro de seis meses. Control Neuropsicolgico dentro de doce meses. Trabajar aquellas reas que necesitan mayor atencin o estn poco estimuladas como memoria, capacidad de evocacin, orden al expresar sus ideas.

Promover actividades que permitan que ella este atenta como juegos de computadora donde se fomente su atencin y concentracin.

Reforzar cuando la nia se mantenga sentada realizando alguna actividad educativa en casa o en el colegio.

Los padres deben procurar mas afecto a su menor hija, ser pacientes y participar en el aprendizaje de la nia, reforzando sus logros y capacidades.