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CENTRO PROFISSIONALIZANTE ATS Coordenador Pedaggico: FranciscoJeari Silva Coordenador do Curso Tcnico em Enfermagem: Ivonete Aparecida Alves Sampaio

CPATS, Apostila Humanizao da Assistncia. Modulo III. Juazeiro do Norte: CPATS, 2013.

Produo grfica: Fco Claudemir Barbosa

CPATS Rua Da Conceio, 1362 Centro Juazeiro do Norte Cear Cep: 63 010-465 Tel.: (88) 3512-2077 E-mail: centroprofissionalizante ATS@hotmail.com.br

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Introduo

Considerando os avanos da democratizao na sade, assinalamos que muito ainda h por fazer no campo concreto das prticas. Em um cotidiano que inclui a gesto das polticas e a sua operao pelos atores que se encontram na ponta do processo de trabalho em sade, identificamos a tendncia utilizao da locuo humanizao para abarcar mltiplos interesses de transformao. Com relao a essa tendncia, refletimos sobre as associaes entre os significados do humanismo na sociedade moderna e seus reflexos no setor da sade. Realizamos uma breve problematizao do conceito, mostrando-o, de um lado, como uma palavra de ordem com baixa capacidade de desencadear questionamentos e, de outro, como a reviso dos preceitos que influenciam as prticas. Constatamos uma impreciso na definio do conceito de humanizao no campo societal, o que pode desencadear uma banalizao do mesmo, diminuindo a capacidade de provocar reflexes e revises ampliadas nas polticas e nas aes da sade. Outrossim, embora a clareza de que o recurso ao termo humanizao na contemporaneidade , seja nas polticas, seja nos discursos comuns, no esteja em essncia vinculado s bases da filosofia humanstica, o exerccio de acessar de forma breve o humanismo tem como objetivo ampliar o espectro crtico de sua locuo na sade. As preocupaes com o humano no campo dos valores e da sociedade perpassam nossa tradio ocidental desde h muito tempo. Na sade, identificamos como emblemtica a valorizao da locuo humanizao da assistncia, que tem como referncia, no momento poltico atual, a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto em Sade (PNH) ou projeto de humanizao no Sistema nico de Sade (SUS), conhecido por Humaniza SUS, e que atravessa os diversos setores de exerccio do trabalho em sade, caracterizando-se como uma proposta transversal, e no uma programao vertical. A escolha dessa poltica para anlise se d, entre outras razes, pela identificao, em seus documentos, de uma preocupao em articular transformaes com impactos positivos para gestores, trabalhadores e usurios. Um dos enfoques do Humaniza SUS diz respeito necessidade de se melhorar a capacidade de as organizaes atenderem satisfatoriamente s necessidades e demandas da populao no que se refere sade tanto em sua dimenso individual quanto coletiva. Assim, sistematizamos questes com base em uma reviso bibliogrfica acerca do tema da humanizao, considerando que o mesmo se encontra diludo na sociedade atual como uma grife, uma marca, que garantiria ou pretenderia garantir qualidade a quem a utiliza. A fim de trabalhar esses pontos, nos debruamos sobre alguns aspectos da filosofia humanista no marco do Renascimento, em busca de fundamentos dessa tradio na

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polissemia do conceito na atualidade. A idia de humanizao, apesar de indicar um contra-senso, aponta para a desvalorizao da perspectiva humana nas interaes e aes entre os indivduos, chegando ao extremo de ocorrer uma naturalizao do no reconhecimento do outro como um igual. Optamos por esse marco, considerando que, mesmo havendo um humanismo na Grcia antiga, esse reatualizado pela filosofia renascentista e pela filosofia cartesiana, com diferena, sobretudo, na passagem para o sculo XVII, no valor atribudo ao controle racional sobre impulsos e sentimentos, separando a experincia humana da objetividade no que se refere ao cuidado sade. Humanizao: algumas consideraes conceituais e histricas A locuo humanizao envia-nos s bases filosficas renascentistas do humanismo, permitindo desfazer a iluso de novidade em seu uso, explorando suas transformaes e metamorfoses. As metamorfoses nos impulsionam a um exerccio de superao, no dos temas, mas de uma lgica que busca precursores e causaes funcionais. Assumimos a posio no da continuidade histrica, mas da reatualizao temtica que tanto mantm como transforma. Na atualidade, o discurso da humanizao tem-se feito presente, alm da rea da sade, na rea da administrao, no debate da economia e na reorientao das prticas em diversos ramos do setor de servios. Na ateno sade, este discurso organiza-se em torno ora da poltica de defesa dos direitos de cidadania, ora de uma discusso que alcana a tica. Na rea da administrao, a base discursiva a da qualidade total e a da felicidade na empresa, visando otimizao do trabalho. Na economia, a idia resgatar a identificao do homem com o seu trabalho, base para desconstruir a alienao produzida pela mais-valia. J na rea de servios como a de transportes, bancos, comrcio etc. encontramos a idia de humanizao associada melhoria do acesso (escadas, rampas, elevadores) e sua qualidade, enfatizando: a pontualidade nos horrios, reduo do tempo de espera, respeito aos idosos, gestantes e deficientes, e o investimento em sinalizaes, conforto e ambincia. Considerando que a humanizao se faz presente como um qualificativo positivo, no apenas no setor da sade, mas em outros setores da vida social, abrimos um parntese para enfocar o discurso da qualidade total nas empresas. Destacamos que o mesmo tem por base a necessidade de re-humanizar as relaes, conquistando espao e relaes saudveis. Essa re-humanizao contribuiria para a promoo de relaes favorveis a um aumento da produtividade e do diferencial no mercado. Identificando o discurso da humanizao em outras reas, Pessoa (2001) defende a necessidade da humanizao da economia. Situado na matriz marxista, o autor identifica o homem como medida da histria e o capital como base de um sistema que aliena esse mesmo homem e o encara apenas como um instrumento. Para Pessoa, a tese da humanizao significa a conscientizao sobre as necessidades pessoais de quem produz e adquire, deixando de haver a prioridade do capital sobre o ser humano. Essa tese no se ope, em certo sentido, a uma tradio identificada na filosofia humanstica. Isto porque, como detalharemos a seguir, para o humanismo, o homem est situado na Histria, e a ele dada a condio de liberdade pelo atributo da razo. Uma possvel

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diferena entre a posio marxista e a linhagem humanista guardadas as devidas diferenas histricas est na considerao de que, para Marx, a liberdade de escolha esbarra nas condies de classe, nas condies materiais, na explorao capital/trabalho que aliena o homem de sua conscincia de classe e de sua capacidade de organizao. No setor da sade, a humanizao resgata idias muito caras a uma poltica que entende a sade como um direito e como cidadania. De acordo com Nogare (1977), existem trs sentidos para a palavra humanismo. O primeiro versa sobre o humanismo histricoliterrio, cujas bases se encontram nos sculos XIII e XIV, caracterizado pela retomada dos clssicos gregos e romanos, quando se busca mimetizar as formas literrias e os valores humanos. Um segundo sentido est ligado a um humanismo de carter especulativo e filosfico, reunindo princpios doutrinais acerca da origem, natureza e destino do homem, encontrando, em uma de suas bases, o humanismo cristo que reala o valor do homem, entendido como princpio autnomo individual de conscincia e responsabilidade. O terceiro sentido caracteriza-se pelo aspecto tico-sociolgico, quando este destina-se a tornar-se realidade, costume e convivncia social. A filosofia renascentista tem seu humanismo redescoberto como um valor atribudo ao homem em seu sentido pleno, como um ser mundano histrico que intervm sobre a natureza e sobre seu destino, acionando a razo para fazer de sua presena finita uma presena que busca sua formao, autonomia e felicidade (Abbagnano, 2000). Nessa leitura, sobressaem alguns qualificativos desta filosofia que permitem reflexes sobre os possveis desdobramentos e sentidos da noo de humanizao no decorrer das ltimas dcadas. Primeiramente, a idia de que o homem um ser do mundo e, como tal, sujeito s paixes e inserido em uma dimenso histrica. Essa historicidade , ao mesmo tempo, sua liberdade e seu limite; d a ele contexto e o coloca diante dos acontecimentos. Sobre estes acontecimentos o homem pode exercer domnio por meio da razo, que lhe permite fazer escolhas, controlar as paixes a fim de conquistar sua liberdade e autonomia, sem mais ter como limitadores as instituies tradicionais como a Igreja, o Imprio e o Feudalismo. A segunda observao refere-se ao fato de o homem, como ser mundano, sujeito s paixes, no conservar, em sua presena no mundo, a possvel prerrogativa de um ser acima do bem e do mal ou, como se poderia idealizar, uma bondade por essncia. Pelo contrrio, esse homem do mundo, do conflito e da escolha, da liberdade e do limite, que precisa exercitar a arte da poltica, da negociao e, por que no, da guerra e da violncia. Ao contrrio dessa viso de homem mundano e conflituoso, as metamorfoses do humanismo em algumas de suas mutaes/transformaes ganharam fora nas idias, discursos e aes que idealizaram as relaes sociais, com vistas a uma harmonia, e a uma essncia boa do ser humano. Tal perspectiva desconsidera que, da interao humana, fazem parte tanto a cooperao quanto o conflito.

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Na base da interao humana est a possibilidade de reconhecer-se e diferenciar-se e, nesse exerccio, cabem a cooperao e o conflito, no necessariamente excludentes. Nessa discusso, o conflito, como uma das muitas possibilidades de expresso das interaes humanas, pode, no contexto das relaes sociais, abarcar mltiplas estratgias de poder, que imprimem qualidades, valores e modelos. Segundo Simmel (2006), a proximidade entre os indivduos abre espao para o conflito e a diferenciao, pelo fato de essa proximidade emprestar contedo ao indivduo, fazendo emergir suas caractersticas singulares. Logo, mais do que somente as qualidades ou contedos individuais, interessam as formas que esses contedos tomam no contexto das relaes, interaes e no interior dos processos de trabalho em sade, que dependem de uma equipe, de grupos ou de um conjunto de profissionais funcionando de forma complementar. No sculo XVII, a emergncia do racionalismo cartesiano abre espao para a considerao de que o maior valor humano est na capacidade de raciocnio lgico e de controle sobre as paixes, sobretudo naquilo que remete a uma natureza humana baseada na interferncia das emoes. O racionalismo cartesiano contribui para a vigncia de uma razo cientfica em sade de separao entre: corpo e mente, razo e emoo, objetividade e subjetividade. A influncia desta filosofia na rea da sade acrescentou reverberaes no campo do saber biomdico e na educao para a prtica clnica. A necessidade de humanizar a ateno sade decorrente da observao de que, em algum momento no desenvolvimento da prtica clnica tradicional, a perspectiva da relao entre o agente da teraputica e o paciente foi estruturada/orientada essencialmente pela dimenso da patologia e pelos diversos fatores a ela relacionados. Esta perspectiva se aproxima daquilo que alguns autores denominam objetualizao do paciente (Campos, 1992; Testa, 1992), excessiva segmentao do paciente em rgos e funes (Ayres, 2006) ou coisificao do corpo biolgico (Campos, 2003), o que sintetiza as idias de uma certa autonomia da doena sobre o sujeito humano, de uma supervalorizao do corpo biolgico e da desateno para as experincias sociais e culturais do adoecer e do cuidado. Tal perspectiva se desenvolve dentro de uma tradio da prtica clnica na qual o corpo tornado o lcus da interveno e da operacionalizao do saber cientfico dos especialistas. A biomedicina, ao fragmentar o corpo em diversas partes, que se tornam objetos das mais diversas especialidades, separa a doena de seu carter de experincia humana, passvel de significao e processualidade. O sucesso da biomedicina advm de sua capacidade de se tornar um campo de saber produtor de um ethos de classe, cuja caracterstica central a desumanizao de seus praticantes, em nome do no-envolvimento afetivo, garantindo uma interveno clnica orientada exclusivamente pela objetividade. A tradio individualista e da racionalidade ocidental moderna produz ambincia para as teorias que enfatizam a racionalidade objetivista. As matrizes analticas privilegiam as oposies binrias razo x emoo, virtude x vcio e, ao mesmo tempo, no se reduzem s mesmas. A objetividade reduz e possibilita um recorte da realidade, fundando-se em universais, certezas e verdades absolutas. O projeto moderno construiu, por meio da cultura dos especialistas, as unilaterizaes como estratgia de anlise das prticas cotidianas, o que gerou problemas de mediao na relao com essas prticas. O projeto da modernidade cientfica, da cultura dos especialistas, reduziu a complexidade

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dos problemas cotidianos s antinomias, organizando uma pretensa totalidade. Desta totalidade, reduzida a binmios, fez parte, tambm, o processo de neutralizao dos compromissos de ordem tica e solidria. O apelo ao ideal de neutralidade cientfica no deixou de estar alojado no interior do campo da medicina cientfica moderna. Segundo Luz (1990), o binmio sade-doena expressa essa dicotomia e reduz a leitura do processo vital a categorias como normalidade e patologia. Tais categorias, para a autora, so essencialmente normativas e fundamentam a clnica moderna, cujo modelo clnico e epidemiolgico obedece a uma ordem que tem, na doena, seu centro, ao utilizar-se da categoria de risco, reduzindo o doente a um mero figurante, um simples corpo sede de patologias. O percurso de racionalizao das formulaes cientficas e profissionais, no cenrio da modernidade, garantiu a construo de um campo de disputas por competncias, restries de acesso e, portanto, de disciplinarizao do conhecimento sobre a realidade. Isto posto, abordamos parte da literatura atual que menciona a humanizao no campo da sade como eixo central de discusso. A locuo humanizao remete, segundo alguns, a algo perdido ou abandonado e que, portanto, mereceria ser resgatado: a dimenso pessoal. E aqui o sentido do humano o do adjetivo ao qual corresponde certa idealizao de uma essncia capaz de bondade, solidariedade, dedicao, coragem, fora. Atributos que remetem, em certo sentido, a uma razo que controla os sentimentos negativos, permitindo ao homem suportar os desafios da doena, da morte e dos impasses subjetivos. Para tanto, a cincia ou o conhecimento desenvolvidos pela interioridade subjetiva permitem ao homem o autoconhecimento - expresso mxima da capacidade de autocontrole. A humanizao um desafio, em relao a uma crise de humanismo, contextualizada a uma sociedade moderna desumanizada. Ao refletirem sobre a humanizao dos cuidados em sade, afirmam que a humanizao das instituies de sade passa pela humanizao da sociedade. No argumento por eles desenvolvido, a excluso, a violncia e a iniqidade contribuem para um rebaixamento da solidariedade, da tolerncia e da compaixo, com impacto nas instituies de sade. Assumem a idia de que o contexto macro condiciona e determina (ou na palavra dos autores, espelha) o contexto micro, tanto no que nobre e virtuoso quanto no que degradante e aviltante. A tecnologia comparece como algo que contribui para a coisificao da pessoa humana e a sacralizao das coisas. Em sua definio, a humanizao vem acompanhada da necessidade de ampliar o foco do cuidado, desconstruindo uma ao centrada simplesmente na sobrevivncia. Para tanto, os profissionais de sade e os pacientes devem estar situados como sujeitos de sua prpria histria, e os primeiros devem reconhecer seus pacientes tambm como indivduos. Os autores defendem a ligao da humanizao com a essncia do ser, remetendo a uma historicidade do humano como condio para o re-conhecimento do direito de cuidar e ser cuidado com qualidade.

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Pessini e Bertachini (2004) evocam um campo de discusses que apela para aquilo que Benevides e Passos (2005, p.390) denominaram o bom humano: uma figura ideal que regularia as experincias concretas. Nesse artigo, os autores, ao criticarem essa retrica que idealiza o humano, associam a humanizao a alguns qualificativos que buscam a retomada do homem contextualizado, histrico e engajado em um sentido de ser que transforma e, ao mesmo tempo, transformado pelas prticas em que se engaja. Em Puccini e Ceclio (2004), identificamos uma linha de discusso prxima do exerccio analtico presente em nosso texto. Os autores relacionam as demandas por mudanas na rea da sade s concepes e valores mais gerais da sociedade. O desafio reside na busca de uma diretriz da humanizao/satisfao que supere os limites das relaes sociais vigentes, o que intervm no direito sade em uma conjuntura na qual predominam polticas pblicas propostas por um iderio de Estado mnimo. O tema da humanizao introduzido em conjunto com o do direito sade, descortinando o assunto para a explorao das definies de qualidade e para os ideais de satisfao do consumidor. Em Kunkel (2002), identificamos uma anlise que relaciona a humanizao da sade cidadania. A autora assinala aspectos que desumanizam as relaes na sade. Primeiro, aponta a especializao que fragmenta o usurio e no contribui para um atendimento qualificado, para a garantia de acesso e de compromisso para com os usurios como pessoas humanas. O segundo aspecto diz respeito desumanizao do atendimento, caracterizado pela assimetria entre usurio e profissional, pautada em uma situao de inferioridade do primeiro em relao ao segundo, com a desconsiderao de seu saber e de sua iniciativa. A terceira situao se configura quando o atendimento de sade feito com uma entrega, pelo usurio - tornado paciente para o profissional - de todo o conhecimento acerca do que se passa consigo. Acontece um domnio da situao, das falas que supervalorizam o saber mdico e desconsideram os modos de vida das pessoas. Por fim, a reduo do usurio ao paciente organiza uma lgica pautada na doena, e no na sua identidade integral. A autora ressalta que humanizar o cuidado em sade combater as perspectivas que enganam o usurio e o destituem de informaes importantes sobre a sua sade, desrespeitando a sua cultura e seus costumes. Ressalta que o atendimento humanizado consta da lei como o atendimento que deve ser prestado no SUS. Para a autora, a sade precisa estar referida ao modo de viver das pessoas e contextualizada na sociedade para estar comprometida com um processo de mudana. Neste momento, aponta-se para duas perspectivas centrais na discusso sobre humanizao: primeiro, a necessidade de se perceber que, na sociedade atual, h uma retrica que investe na marca humana como um valor associado a uma grife de qualidade. Para tanto, preciso que esta retrica associe ao humano um conjunto de idealizaes que pretendem garantir que o conflito e os dissensos no ocupem um espao digno de produo de sentido. A segunda desloca-se dessa idealizao e vai ao encontro da necessidade de enfrentar a locuo humanizao a partir de um investimento na ressignificao das relaes sociais comprometidas com o campo, quando a subjetividade produzida com enfrentamentos, posies diferenciadas, e negociaes. Humanizao: a perspectiva da produo de sade

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Como exposto, a idia ou a necessidade de se humanizar algum aspecto da vida social no algo novo no campo das prticas sociais, nem muito menos simples, pois comporta a necessidade de se colocarem em dilogo reflexes conceituais, vivncias, saberes populares e a cidadania, ampliando o campo de debate das polticas pblicas. Esta idia se reatualiza na sade, pois h uma compreenso de que tal proposio seria algo recente. Assinalamos que, no campo da sade, a encontramos referida, fundamentalmente, ao hospital, desde meados do sculo XX, em obras como as de Camignotto (1972); Feldmam et al. (1973); Gelain (1968); Leclainche (1962); March, Borges, Bonfim (1973). Uma anlise acerca do discurso oficial sobre a humanizao foi empreendida por Deslandes (2004). Embora a autora no empreenda uma anlise sobre a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), reconhecida como HumanizaSUS, seu trabalho contribui para o desvelamento dos sentidos da humanizao, a qual, embora, referida assistncia hospitalar, a nosso ver, no deixa de ter seus sentidos reatualizados no discurso da poltica transversal de humanizao sade. Como diretriz central da proposta de humanizao e que possibilita o dilogo entre os trs sentidos aqui considerados, assinalamos a necessidade de ampliao do processo comunicacional. De qualquer forma, o chamado projeto/processo de humanizao, segundo Deslandes (2004), est voltado para a melhoria da qualidade da ateno prestada, com um possvel acrscimo na capacidade de reflexo e crtica acerca dos modelos e aes em sade. Ao final de seu estudo, podemos retomar o argumento da associao entre iderio da humanizao como uma grife - ou marca que vai gerar uma diferenciao e uma capacidade de destaque queles que a utilizam. Dessa forma, torna-se necessrio aumentar o grau de reflexividade acerca do seu uso como um conceito que orienta prticas, sob pena de perdermos seu possvel potencial transformador e incorrermos na armadilha da mera repetio de uma palavra de ordem vazia e sem sentido. O antecedente da PNH foi o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), que estava centrado no hospital como campo de interveno privilegiado, lugar de relaes verticalizadas orientadas por instrumentos normativos que deveriam ser operacionalizados na busca de realizao de metas e ndices, independentemente de sua resolutividade e qualidade. J a PNH caracteriza-se por sua proposta transversal e abrangente, configurando-se como um conjunto de princpios e diretrizes traduzidas em aes nas diversas prticas de sade e esferas do sistema, no apenas na assistncia hospitalar. Coloca-se, assim, como uma construo coletiva, acionando todos os envolvidos no campo da sade (Brasil, 2004a). No est na base de sua emergncia a idia de que apenas um mbito - no caso, o da ateno especializada -, ou, ainda, apenas as aes voltadas para o locus hospitalar careceriam de intervenes humanizadoras. A humanizao como poltica transversal supe ultrapassar as fronteiras dos diferentes saberes e poderes presentes na produo da sade. Para alm de uma necessria discusso sobre o debate em torno da locuo humanizao, acreditamos importante apresentar as bases da PNH como contexto no qual alguns conceitos ganham centralidade: processo de trabalho em sade, produo de sade e de subjetividade, cuidado em sade. Na PNH, atribui-se ao termo humanizao um sentido positivo que engloba as seguintes perspectivas: 1 valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de

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produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores; 2 fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; 3 aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e de sujeitos. A PNH tem como eixo norteador a construo de relaes mais horizontais entre profissionais e usurios, enfatizando estes ltimos como sujeitos que precisam ter os seus direitos garantidos. Destacamos, na PNH, a considerao de que os servios de sade teriam trs objetivos bsicos: a produo de sade, a realizao profissional e pessoal de seus trabalhadores, e a reproduo do prprio servio como poltica democrtica e solidria, colocando a participao dos trabalhadores em sade, gestores e usurios em um pacto de co-responsabilidade (Brasil, 2004b). O iderio da PNH afirma que, da produo de sade, fazem parte as: pactuaes, negociao dos conflitos, elaborao dos imprevistos e operacionalizao da criatividade. Considerar a necessidade de um pacto significa incorporar como reais os conflitos e as possibilidades de alianas. A atual PNH afirma que preciso reconquistar o lugar do sujeito enfermo, reconhecer seus direitos, explicitar as reais condies em que se d o processo de trabalho em sade e o papel central dos profissionais na encruzilhada entre tcnica, tica e poltica. Nessa encruzilhada, o processo de trabalho qualificado como um espao de produo de carter coletivo e compartilhado. O modelo o da rede de relaes entre os sujeitos, que comporta assimetrias de saber e de poder, e cuja transformao depende da construo de prticas de co-responsabilizao na direo de um processo em prol da autonomia das pessoas. H um destaque para as relaes baseadas no vnculo e na confiana, resgatando a possibilidade do acolhimento como um qualificativo transformador das aes de cuidado, nas relaes de estar com e estar perto de, reconhecendo as singularidades do adoecer e as diferentes dimenses das necessidades em sade (Brasil, 2006a). A humanizao dos servios de sade articula-se de forma central com as mudanas no processo de trabalho e gesto; e a construo do acolhimento apresentada como um dos recursos para as transformaes nas relaes entre profissional/usurio e sua rede social e profissional/profissional. ndices importantes para essa mudana precisam estar baseados em parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, considerando o usurio como sujeito e protagonista no processo de produo de sade. Chamamos a ateno para o fato de que, na PNH, h a perspectiva de no se reduzirem as relaes construdas na ateno sade ao processo de trabalho, mas ressaltar a dimenso dos processos de produo de sade. Nas bases dessa proposta, identificamos a preocupao em no se restringirem as transformaes a uma discusso clssica sobre revises nos processos de trabalho. Remetendo idia de produo de subjetividade, a PNH expe, em suas bases, o compromisso com a transformao da sade como interdependente dos diversos sujeitos, e no s das condies materiais do processo de trabalho, referida ao segmento profissional. Assim, nos documentos, a produo de sade inclui ou comporta a perspectiva dos processos de trabalho em sade. Na discusso sobre ambincia, a perspectiva da produo de sade comparece afinada com a possibilidade de se potencializarem, na arquitetura, na organizao do espao e das pessoas (sejam profissionais ou usurios), as trocas sociais, os vnculos, os processos de identificao e as referncias no cuidado e ateno sade (Brasil, 2006b). Muito embora o processo poltico englobe demanda, formulao e operao no cotidiano, destaca-se a centralidade do processo de trabalho em sade, reconhecendo-se que, nesse campo, reside ainda uma lacuna importante a ser

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investigada na associao com a temtica da humanizao (Deslandes, 2006). Isto porque nesse nvel que so construdas as relaes de adeso ou recusa quilo que proposto pelos formuladores e gestores. Aos usurios garantida uma parcela de coresponsabilidade no processo poltico, pela perspectiva da representao e do controle social. No entanto, no cotidiano da ateno sade, fica reservado, aos usurios, o lugar de coadjuvantes, na medida em que o iderio profissional e o imaginrio social investem na tcnica a possibilidade de resgate dos processos de sade, recuperao e cuidado. Assim, necessrio interrogar se os trabalhadores de sade esto em condies de garantir um atendimento, um cuidado orientado pela perspectiva poltica crtica da humanizao. Tal preocupao se concretiza no fato de que, quase sempre, tais trabalhadores se encontram inseridos em processos de trabalho muito precrios em decorrncia de baixos salrios, realizao de dupla e, at mesmo, tripla jornada, sobrecarga de trabalho devido ao deficit ou insuficincia de pessoal e de recursos materiais em qualidade ou quantidade, alta carga de estresse, em funo da tenso provocada, seja pelas chefias superiores como pelos prprios usurios, sobre quem est na ponta do sistema. Tais questes, experimentadas pelos trabalhadores da sade, assinaladas por Casate e Corra (2005), contribuem para um processo de trabalho rotinizado/mecanizado. As propostas de humanizao em sade suscitam repensar o processo de formao dos profissionais, pois tal processo ainda est centrado no aprendizado tcnico, racional e individualizado, com tentativas de crtica, criatividade e sensibilidade. Na direo das discusses acerca da humanizao e do processo de trabalho em sade, uma das locues presentes diz respeito integralidade. Mattos (2001) defende que a integralidade comporta valores cruciais no cotidiano das polticas de sade e que os mesmos merecem ser revisitados e defendidos. A integralidade est intrinsecamente associada capacidade e sensibilidade dos profissionais de sade em abordar as situaes, em se confrontar com limites de sua ao e em procurar incorporar revises e redefinies de seus processos de trabalho. Qualquer um dos trs sentidos da integralidade apontados pelo autor princpio orientador das prticas; princpio organizador das polticas e princpio organizador do trabalho implica uma recusa ao reducionismo, uma recusa objetivao dos sujeitos e talvez uma afirmao da abertura para o dilogo (Mattos, 2001, p.61). A integralidade, retomada nas discusses contemporneas reafirma muitos dos temas que a PNH evoca como princpios. A diferena talvez seja que o princpio da integralidade est na letra constitucional, no captulo da sade, enquanto a humanizao surge como uma tendncia das ltimas dcadas, mais precisamente dos anos 2000 - apesar de encontrarmos na literatura referncias a tal discurso desde a dcada de 1960 (Benevides, Passos, 2005), como apontamos anteriormente. Nesta direo, Ceccim e Feuerwerker (2004) consideram o processo sadedoena como um fenmeno complexo e no restrito biologia, construindo a base de uma prtica integral. Utilizam o conceito de integralidade da ateno sade como um princpio norteador das necessrias transformaes nas graduaes em sade, orientando-as para as necessidades do SUS e da populao.

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Essa mudana nas graduaes de sade, segundo os autores, deveria configurar-se como uma poltica pblica a ser assumida na interface entre setor da educao e setor da sade, dando lugar humanizao tambm na ordem da formao, no apenas da gesto e ateno, como previsto na PNH. Essa considerao contribui para ampliar a base conceitual da ao de cada profissional na direo de uma configurao de equipe voltada para a multiprofissionalidade e interdisciplinaridade, potencializando cada ao. Em nossa anlise, o conceito de integralidade se dirige, portanto, produo de sade, e no apenas ao tratamento. Nesse ponto preciso, ele se encontra com o conceito de humanizao nos textos oficiais da PNH, considerando a dimenso do trabalho como parte constitutiva essencial, mas no nica, da produo de sade. O foco recai sobre os trabalhadores e seus processos de trabalho e qualificao profissional. E, se partirmos da humanizao, preciso dizer que o trabalho constitui elemento que significa a dimenso humana no sentido de reconhecimento, produo e realizao pessoal. A fim de superar o risco do mecanicismo nos processos de trabalho, a PNH ressalta o papel reflexivo dos trabalhadores, seu potencial inventivo de superao dos imprevistos utilizando a inteligncia e a capacidade criativa, a fim de transformar o que, a princpio, seria adverso e contra si prprio, em um instrumento a seu favor. Para tanto, os trabalhadores precisariam de um suporte para intermediar prescrio e ao criativa em face dos imprevistos do cotidiano (Brasil, 2006c). Faz-se interessante destacar, no mbito deste artigo, a formulao, na PNH, de que a gesto coletiva das situaes de trabalho critrio fundamental para a promoo de sade (Brasil, 2006c, p.8). A estratgia privilegiada para a construo deste processo a formao no trabalho, o que, para Ceccim e Feuerwerker (2004), a educao permanente em sade. Essa formao possibilitaria a articulao do fazer e aprender, produzindo conhecimento, construindo e desconstruindo saberes, valores e concepes. A relao estabelecida com base no dilogo permanente entre o plo dos saberes e o das prticas no cotidiano de trabalho a PNH designou como Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP), em aluso ao Movimento Operrio Italiano, e que pode ser compreendida no Programa de Formao em Sade e Trabalho. O mtodo que baseia essa formulao o de aprender fazendo e problematizando em coletivos. A PNH avana no s na reconceitualizao do que significam as aes e saberes em sade, mas na reviso dos poderes e estratgias de comunicao e negociao no cotidiano. A noo de CAP sintoniza-se com o pressuposto da construo da horizontalidade e da integrao entre os processos de trabalho da atividade prtica, do planejamento e gesto, e da avaliao na sade. Para Ricardo Antunes, o trabalho ocupa um lugar central na histria da realizao do ser social, permitindo a produo e reproduo de sua existncia - quando se considera que esse trabalho tem por base os laos de cooperao social. De acordo com sua perspectiva, o trabalho o ponto de partida para a humanizao do ser social e o motor decisivo do processo de humanizao do homem (Antunes, 1995, p.123). Se o trabalho o ponto de partida do processo de humanizao do ser social, tambm ele acaba por ser degradado e aviltado, ocupando o lugar de estranho, ao no propiciar realizao, convertendo-se em uma funo de subsistncia. A fora de trabalho torna-se, ela mesma, uma mercadoria a produzir mercadorias, e o trabalho se transforma em meio, e no em necessidade primeira de realizao humana.

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Para Merhy (1994), a categoria processo de trabalho est interligada s opes tecnolgicas que fazem parte das prticas em sade. A tecnologia no reduzida utilizao de equipamentos: caracteriza-se como relao entre saberes e finalidades. So conceitos centrais no universo do trabalho em sade: a doena, a normalidade, a patologia, a vida e a morte; tudo isso demarca uma linguagem, que, mais do que consensos e concordncias, pode revelar dissensos e conflitos no cotidiano de um trabalho no qual atuam profissionais de diversos nveis e especialidades. Ao enfocar a idia da qualidade do trabalho, Lacaz e Sato (2006) empreendem uma anlise com base na perspectiva das micronegociaes, que possibilitam a reorganizao do trabalho, com a idia de alcanar uma gesto participativa. No interior desse debate, sobressaem os ideais de autonomia, criatividade, controle e poder dos trabalhadores sobre seus processos de trabalho. Os autores ressaltam que, nas instituies de sade (hospitais e unidades de ateno bsica), a lgica de produo dos servios se assemelha do trabalho fabril. Com base nos autores, percebemos que, no trabalho em sade, o aumento do grau de crtica e conscincia um caminho para a superao da alienao em relao ao trabalho. Na perspectiva de Lacaz e Sato (2006), a humanizao da sade abarca necessariamente o envolvimento real e concreto dos trabalhadores no compromisso participativo, da ordem negociada, da busca de administrao dos conflitos e da conquista da qualidade de vida. Para Merhy (1994), as tecnologias do processo de trabalho em sade so quase todas do tipo leves, estando envolvidas com as sabedorias, experincias, atitudes, compromissos e responsabilidades dos diversos atores. Para Schraiber (1996), as aes de sade englobam as dimenses valorativas, de tomada de deciso e de mediao no lidar com pessoas, demarcando um exerccio tico, cujas aes/intervenes definem um viver. A reflexo de Schraiber (1996) inspira associaes com a conceituao do cuidado em sade como um cuidado essencialmente clnico, pois a base desse cuidar se funda na comunicao por parte do paciente e de sua experincia e vivncia de adoecimento. Segundo Silva (2005), o processo de trabalho em sade caracteriza-se por uma identificao entre o bem desejado, no caso a sade, pela perspectiva dos usurios, e o produto da ao dos trabalhadores no que se refere ao ato cuidador. Assim, o bem produzido e a ao estreitam os laos entre trabalhadores e usurios em um processo complexo de encontros, desencontros e conflitos na esfera da produo de subjetividades. Tal identificao, que reside no nicho humano, torna-se tanto um espao possivelmente transformador quanto um campo sujeito a mecanismos de recusa, de proteo e de sobrevivncia. Por lidar com aquilo tudo que toca mais fundo o universo humano - como descrito por Merhy (1994) -, possvel que a sade-doena, como processo a que todos esto sujeitos, mobilize sentimentos os mais diversos e as reaes as mais ambguas. No campo da sade, apontamos que, em conjunturas diversas, os agentes sociais atuantes/dominantes do sistema realizam o que Bourdieu (1983) denominou produo de bens sagrados. Tais bens so confirmados e institudos pelos agentes, participantes do jogo, que estabelecem a ideologia da criao, pois, para que o sistema funcione, preciso difundir uma crena coletiva e legitim-la. por meio das redes de legitimao - quando h relao de recorrncia, qual seja: crena-legitimidade-crena, numa viso mais radical - que se instaura a base de construo das verdades no campo cientfico, no nosso caso, o da sade.

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Consideramos, com bases nos documentos da PNH, que ocorre um avano relevante no campo poltico, e que diz respeito considerao de que a sade no se resume s prticas assistenciais que a constituem. Ao considerar relevantes a reflexo no interior dos processos de trabalho e a sade como um espao de produo, a PNH abrese para os valores, conceitos, significados e perspectivas diferenciadas que constituem o campo das relaes humanas e da produo de subjetividade. Ao falar em produo de sade, a PNH amplifica o campo, incluindo no mesmo os processos de trabalho como uma de suas dimenses, e vai ao encontro do princpio da integralidade. Torna-se urgente perceber a diversidade que marca a presena da produo de subjetividade nas prticas profissionais no setor da sade. Mesmo reconhecendo conquistas e avanos, faz-se necessrio discutir nichos de problemas na dimenso das polticas de humanizao na rea da sade. Como um desses problemas, assinalamos o fato de que, ao mudarmos estratgias, no necessariamente alcanamos uma transformao real no nvel das aes, valores, significados e prticas com as quais os sujeitos se encontram envolvidos em seu dia-a-dia. importante sublinhar e desnaturalizar o possvel maniquesmo entre prticas identificadas como tradicionais e estratgias inovadoras, ainda assim bastante interessante, na PNH, a estratgia da CAP como espao de reflexo coletiva. Tal desnaturalizao beneficia a instaurao de processos mais reflexivos, necessrios ao quadro complexo da realidade sanitria e social brasileira. Assinalamos a capacidade de a locuo humanizao vir associada atribuio de qualidade a quem a utiliza, seja em que rea for. Essa capacidade se desdobra naquilo que demarcamos como seu potencial de grife ou marca, diluda na sociedade, constituindo jogos de fora, um simbolismo na direo de tornar-se um bem sagrado no sentido de Bourdieu. A simplificao do uso da categoria humanizao na sociedade atual, em diversos setores da vida social, qualificada com um tom positivo e essencialista, contribui para que seja identificada como bem sagrado ou grife; sem que isso signifique alteraes significativas no campo das prticas e das relaes entre trabalhadores e usurios no cotidiano da ateno em sade, impe a reivindicao do reconhecimento de direitos, de necessidades singulares e de prticas cuidadoras. Um dos aspectos suscitados pela reflexo e anlise de parte da bibliografia referente ao tema da humanizao na sade aponta para o fato de que essa temtica caminha pari passu com os debates sobre o princpio da integralidade. Destacamos que a produo bibliogrfica sobre a temtica da humanizao na rea da sade e da integralidade ganha fora na conjuntura dos anos 2000, sobretudo a partir de 2003, com as polticas nacionais de educao permanente em sade e de humanizao da ateno e gesto em sade. Tais discusses defendem a retomada do tema do humano, das consideraes acerca dos processos de produo de subjetividade, do enfrentamento dos mecanismos de despersonalizao e objetualizao experienciados tanto por usurios quanto por profissionais. O campo da produo de sade inclui trabalhadores e usurios em mecanismos complexos de identificao, diferenciao, hierarquizao e jogos simblicos de fora, poder e reproduo. Em nossa anlise, ressaltamos a urgncia de se reconhecer a presena de sentidos diversos sobre o tema da humanizao. Essa diversidade no significa um fator negativo, mas demonstra a heterogeneidade do campo e dos atores que constroem os significados a partir de determinados lugares e posies sociais.

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Uma PNH no deve ter o poder de uniformizar, em um nico discurso, as aes, mas de enfrentar os desafios dessa diversidade, propiciando o aumento da reflexo dos atores sobre suas prticas.

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