Hemorragias del tercer periodo del trabajo de parto y del puerperio inmediato

Marco de referencia
Definicin y frecuencia
Causa obsttrica directa de muerte materna cercana a 23% de los casos. El parto supone una prdida promedio de 500 ml de sangre, y una operacin cesrea de 930 ml en promedio. Hematocrito previo tiene una disminucin igual o mayor a 10 mm. La perdida hemtica se produce durante el alumbramiento y en las primeras horas del puerperio: independientemente de la va de nacimiento, 7-8%de las mujeres exceder la prdida promedio.

Etiologa

Las principales causas de hemorragia en este periodo: I. Inercia uterina II. Laceraciones del canal del parto III. Retencin de placenta y restos placentarios IV. Formacin de hematomas V. Rotura uterina VI. Inversin uterina VII. Acretismo placentario VIII. Embolia de lquido amnitico

Panorama clnico

Las hemorragias durante el tercer periodo del parto y el puerperio inmediato por lo general son copiosas, con prdida abundante en lapsos cortos, presentndose manifestaciones de estado de choque hipovolmico. Hipovolemia hay insuficiencia circulatoria y riesgo hstico insuficiente. El menor volumen de sangre disminuye el llenado y gasto cardiacos, y causa hipotensin arterial. Al llegar a este punto se ponen eh marcha mecanismos compensadores. Hay una actividad simpticosuprarrenal produce taquicardia, incremento de la fuerza de contractibilidad miocrdica, aumento de la resistencia vascular perifrica y contraccin de las arteriolas precapilares y vnulas poscapilares.

Estos cambios vasculares generan aumento de la presin arterial, absorcin intravascular del lquido intersticial por disminucin de la presin hidrosttica capilar y aumento del retorno venoso del corazn. El flujo sanguneo disminuye en la piel, msculos, riones e intestinos, y se mantiene constante hacia encfalo y corazn. La valoracin integral de cada caso es fundamental para su manejo. El tratamiento depende de la fase evolutiva en que se reconoce y la presencia o no de enfermedades o trastornos concominates.

Causas
Inercia uterina Es la causa ms frecuente de hemorragia despus del alumbramiento, tambin conocida como atona uterina, se debe a un defecto de contraccin uterina, al no presentarse de manera firme y sostenida una vez terminado el alumbramiento; vasca con la limpieza de la cavidad uterina y con un masaje bimanual adecuado para revertirla. Factores de predisposicin: I. Polihidramnios II. Embarazo gemelar III. Miomatosis uterina IV. Placenta previa V. Multigravidez VI. Trabajo de parto prolongado VII. Trabajo de parto inducido VIII. Corioamnionitis IX. Anestesia general basada en halotano X. Administracin previa prolongada o reciente de uteroinhibidores El tratamiento se basa en la reposicin adecuada de volumen sanguneo y reposicin adecuada de volumen sanguneo. El mas utilizado es la oxitocina diluida en 500 ml de solucin glucosa al 5% con 20 UI por goteo rpido. En algunas circunstancias, el maleato de metilergonovina, 0.2 mg IM. Los dos medicamentos en forma simultanea asociacin conocida como sintometrina. Los efectos secundarios frecuentes son: Hipertension arterial y cefalea. Prostaglandinas (Misoprostol) por va oral. Carbetocina, anlogo de la oxitocina, octapptido sinttico, presentacin mpulas de 1ml, uso intravenoso o intramuscular que contiene 100 g/ml, ventaja menos efectos secundarios que la sintometrina.

Inercia en operacin cesarea, inyeccin intramiometrial, siempre y cuando la causa sea atona uterina. Aplicacin de puntos en Z y U en zonas de atona o presin con balones ex profeso. La falta de respuesta a las medidas farmacolgicas o la recurrencia del problema en las horas siguientes es indicacin para tratamiento quirrgico, que en la mayora de las ocaciones es la histerectoma obsttrica. Laceraciones del canal del parto EL promedio de prdida sangunea por episiotoma media o mediolateral es de 200 ml, si se le agrega hemorragias por laceraciones cervicales, vaginales o perianales no reconocidas, se hace significativa. Se debe sospechar de estas cuando la; se identifican mediante reconocimiento visual con valvas vaginales y pinzamiento de los labios anterior y posterior del cuello uterino. Tratamiento consiste en reparar las lesiones iniciando la sutura por arriba del vrtice de la laceracin mediante surgete anclado con material absorbible. La presentacin ocurre mas cuando la atencin del parto con aplicacin de frceps, ocurren mas veces a nivel del cuello uterino y tercio superior de las paredes vaginales. Retencin de placenta Cuando persiste la hemorragia en ausencia de laceraciones o atona evidente. Hay que inspeccionar con cuidado la integridad de la placenta expulsada; la revisin manual del alumbramiento permite identificar y tratar a la vez el problema. En esta condicin pueden encontrarse anomalas placentarias, como la presencia de un cotiledn accesorio, que con facilidad puede retenerse. Hematomas De perin, vagina o espacio subperitoneal (por arriba del elevador del ano) provienen de hemorragias ocasionales ocultas, nos sugieren el diagnostico el dolor plvico o perineal agudo, la incapacidad para la miccin o la presencia de taquicardia, hipotensin arterial o anemia sin causa aparente. Se confirma mediante inspeccin y palpacin, y puede corroborarse con ultrasonido. Rotura uterina Se descarta mediante exploracin manual intrauterina despus de expulsada la placenta , en pacientes con factores predisponentes: cicatriz uterina previa, tero sobredistendido, hiperestimulacin uterina con oxitcicos, aplicacin de frceps y maniobras para acelerar la dilatacin del cuello uterino.

Caracterizado por el rpido establecimiento de un estado de choque, con la particularidad de que la hemorragia exerna no es muy cuantiosa. La rotura en ausencia de cicatriz uterina previa ocurre mayormente por atencin obsttrica inadecuada en el uso de oxitocina, maniobras externas para facilitar la expulsin tipo Kristeller o maniobras como frceps y extractor al vacio. A menudo comprende cuelo y segmento en la regin parametrial, sitio por donde transcurren los vasos uterinos que pueden participar en la lesin traumatica, por lo que ocurre la hemorragia entre las dos hojas del ligamento ancho y hacia la regin retroperitoneal. El tratamiento definitivo es quirrgico (Histerectoma obsttrica). Inversin uterina Esta relacionada con atencin obsttrica deficiente, requiere de maniobras precipitadas para acelerar el alumbramiento mediante traccin del cordon umbilical, sin que el desprendimiento de la placenta haya ocurrido y con un tero atnico. Puede ser completa o incompleta, en el segundo caso se diagnostica solo por exploracin manual, durante la cual debe intentarse la reversin. Lograda la reversin, administrarse oxitocina y ergonovina para favorecer la contraccin uterina. Acretismo Anormalidad de la placentacin, se representa el grado de penetracin de los diferentes tipos de patologas: acreta, increta y percreta. Variacion en su frecuencia es mas comn en placenta previa, y mas con antecedente de operacin cesrea. Durante el embarazo no hay manifestaciones; ocurre durante el alumbramiento al no poderse presentar en forma parcial o total el desprendimiento espontaneo o dirigido de la placenta: el intento del despegamiento digital no es posible encontrar un plano de separacin. La hemorragia se origina por las maniobras que tratan de despegar la placeta adherida en forma anormal. La generalidad de los casos requiere tratamiento quirrgico. Embolia de liquido amnitico El signo cardinal de esta entidad ser la hemorragia profusa secundaria a coagulopatia. Tratamiento quirrgico La mayora de las veces es histerectoma, los tratamientos alternativos so ligadura o embolizacin de paquetes vasculares uterinos, ovricos o de las arterias hipogastricas.

Histerectomia durante el periodo grvido puerperal La extirpacin quirrgica del utero en cualquier momento del periodo grvido puerperal recibe el nombre de histerectoma obsttrica. La presencia con la que se practica la histerectoma obsttrica es muy variable. 1% en relacin con el numero de nacimientos. Las indicaciones son: Acretismo 34%, atona 32%, deciduomiomatosis 6%, rotura uterina 5%, otras 23% (miomatosis, cncer cervicouterino en bloque, aborto, etc. El procedimiento debe estar en manos de especialistas, pues casi siempre implica intervenir a una mujer en estado de choque. Prospectiva La morbilidad mediata y tardia por la HO es elevada. Pocas veces se observa panhipopituitarismo posparto o sndrome de sheehan, que ocurria en mujeres que tuvieron hemorragia masiva masiva en la resolucin obsttrica, que al paso de los meses presentaban manifestacin de insuficiencia global de la adenohipofisis con agalactea,, hipogonadismo, hipotiroidismo e insugiciencia corticosuprarrenal, se debe a la accin de altas y frecuentes dosis de ergonovina, se utilizaba para favorecer la contraccin uterina, y ejercan una fuerte accin vasoconstrictora a nivel enceflico; originando necrosis de la porcin anterior de esta glandula. En casos de tratamiento conservador mediante sutura en las rea s de rutura existe reisgo elevado de nueva rotura, inclusive espontanea en gestatciones futuras, en futuros nacimeitns se planearan por cesarea antes que se desencadene el trabajo de parto.