Ministrio da Sade

Diretrizes Nacionais para a Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens na Promoo, Proteo e Recuperao da Sade
Braslia - DF 2010

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Diretrizes Nacionais para a Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens na Promoo, Proteo e Recuperao da Sade
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2010

 2010 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2010 25.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 6 andar, sala 614 CEP: 70058-900, Braslia-DF Tels.: (61)3315-3745 Fax: (61) 3326-0437 E-mail: adolescente@saude.gov.br Homepage: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area. cfm?id_area=241 Coordenao: Thereza de Lamare Franco Netto Elaborao: Ana Sudria de Lemos Serra Feizi Masrour Milani Thereza de Lamare Franco Netto Colaborao: Ana Lusa Lemos Serra Fbio Tomasello Guimares Juliana Rezende Melo da Silva Llian Cherulli de Carvalho Leonardo da Silva Oliveira Contribuio: Eliana Dourado Gisele Bahia Projeto grco: Duo Design Comunicao Integrada Capa: Duo Design Comunicao Integrada Apoio: FIOCRUZ Organizao Panamericana de Sade OPAS Editora MS Coordenao de Gesto Editorial SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia - DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Normalizao: Delano de Aquino

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca _______________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno em Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Diretrizes nacionais para a ateno integral sade de adolescentes e jovens na promoo, proteo e recuperao da sade. / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno em Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas, rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 132 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN: 978-85-334-1680-2 1. Sade do Adolescente e do Jovem. 2. Ateno Sade. 3. Promoo da Sade. I. Ttulo. II. Srie. CDU 613.96 ____________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0144 Ttulos para indexao: Em ingls: National guidelines for comprehensive healthcare for adolescents and youth in promotion, protection and recovery of health. Em espanhol: Directrices nacionales para la atencin integral de la salud de adolescentes y jovenes en la promocin, proteccin y recuperacin de la salud.

Investir na sade da populao adolescente e jovem custo efetivo porque garante tambm a energia, esprito criativo, inovador e construtivo dessas pessoas, que devem ser consideradas como um rico potencial, capaz de inuenciar de forma positiva o desenvolvimente do Pas.

Agradecimentos
Estas Diretrizes fazem parte do processo de construo da Poltica Nacional de Ateno Sade Integral de Adolescentes e Jovens, iniciado em 2004 por meio de uma Ocina Tcnica que discutiu e deniu quais seriam seus objetivos, diretrizes e estratgias. Agradecemos a todas as instituies, jovens e adolescentes que naquele momento colaboraram conosco, bem como aos outros parceiros que se integraram nesta construo: Dr. Jlio Javier Espndola (Organizao Pan-Americana de Sade OPAS) Adriana Almeida Camilo Alexandre Furtado Scarpelli Ferreira (Ministrio da Sade) Ana Lcia Navarro Ana Mriam Garcia Barbosa (Adolescentro SES-DF) Beatriz Accioly Vaz Celina Cerqueira (Ministrio da Sade / Departamento de Ateno Bsica) Damiana P. de Miranda (Universidade Federal da Bahia UFBA) Darci Bonetto (Sociedade Brasileira de Pediatria) Fernanda Nogueira (Ministrio da Sade / Departamento de DST/Aids) Flvia Regina S. Ramos (Associao Brasileira de Enfermagem) Gabriela J. Calazans (Secretaria Municipal de Sade de So Paulo) Geandra Nobre (Rede Mar) Helosa Fonseca de Oliveira Henrique Dantas de Santana (Grupo Interagir) Inessa Frana Malaguth (Ministrio da Sade) Ivamary Apgaua Joo Tadeu Leite dos Reis (Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia InfantoPuberal SOGIA) Jorge Lyra (Instituto Papai) Jos Dario Crdova Posada (Instituto Promundo) Joyce Guimares Morais Julia Valria de Freitas Cordellini (Secretaria Municipal de Sade de Curitiba)

Leonel de Arruda M. Luz (Movimento de Adolescentes do Brasil MAB) Linete Cunha de Souza Maia (Ministrio da Sade) Luiz Felipe Rios do Nascimento Maria Gerlvia de Melo Maia (Secretaria Estadual de Sade do Acre) Maria Helena Ruzany (Ncleo de Estudos de Sade de Adolescentes NESA) Marilene Viggiano Fernandes Max Maciel Cavalcanti (Central nica de Favelas CUFA-DF) Neimy Batista da Silva (Conselho Federal de Assistncia Social CEFESS) Ricardo Gadelha de Abreu (Ministrio da Sade / Programa Nacional de Hepatites) Sandra M. F. de Amorim Solange de Melo Miranda Sylvia Cavasin (Ecos Comunicao em Sexualidade) Tarsila Rorato Crusius (Ministrio da Sade) Tatiana Yokoy de Souza Valdi Craveiro Bezerra (Adolescentro SES-DF) Virgnia Maria Costa de Oliveira (Secretaria Estadual de Sade do Cear) Viviane Manso Castello Branco (Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro) Walter Marcondes Filho (Associao Brasileira de Adolescncia ASBRA) Coordenaes Estaduais e Municipais (Capitais) de Sade de Adolescentes e Jovens Ministrio da Sade por meio dos Departamentos de Ateno Bsica, de Aes Programticas e Estratgicas, Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das DST e Aids, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Departamento de Anlise de Situao em Sade, Secretaria de Cincia e Tecnologia, Secretaria de Gesto Participativa e Secretaria de Gesto do Trabalho em Sade. Conselhos Nacionais de Secretarias Estaduais e Municipais de Sade CONASS e CONASEMS.

Sumrio
Apresentao 1. Introduo 2. Anlise da Sade de Adolescentes e Jovens
2.1 A Situao Sociodemogrca 2.2 A Escolaridade 2.3 O Trabalho 2.4 A Situao de Sade

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18 19 20 22

3. Um Novo Olhar Para a Adolescncia e a Juventude 4. Temas Estruturantes para a Ateno Integral Sade de Adolescentes e de Jovens
4.1 Participao Juvenil 4.2 Equidade de Gneros 4.3 Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos 4.4 Projeto de Vida 4.5 Cultura de Paz 4.6 tica e Cidadania 4.7 Igualdade Racial e tnica

45 51
52 53 54 56 57 58 59

5. Marco Legal
5.1 O Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei n 8.069, de 13/07/1990) 5.2 As Leis Orgnicas de Sade (Lei N 8.080 de 19/09/90 e Lei N 8.142, de 28/12/90) 5.3 A Lei Orgnica da Assistncia Social (Lei N 8.742, de 07/12/93)

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64 65 66

6. Objetivos 7. Diretrizes Nacionais

7.1 Fortalecimento da Promoo da Sade nas Aes para o Cuidado Integral Sade de Adolescentes e de Jovens 7.2 Reorientao dos Servios de Sade para Favorecer a Capacidade de Respostas para a Ateno Integral Sade de Adolescentes e de Jovens

69 73
74 76

8. Vitimizao Juvenil e a Integrao de Polticas Interfederativas, Governamentais e com a Sociedade

8.1 A Violncia Domstica e a Violncia Sexual 8.2 Mortalidade por causas externas

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101 103

9. Monitoramento e Avaliao 10. Proposies Finais

10.1 Intersetorialidade

113 121
122

Referncias

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Apresentao
A redemocratizao do Pas e a construo do Estado de Direitos trouxeram a preocupao com o bem-estar, com a igualdade social e com uma sociedade mais justa construda no exerccio dos direitos sociais garantidos na Constituio de 1988. Hoje, os movimentos de consolidao do Sistema nico de Sade trazem no Pacto pela Sade e no Programa Mais Sade: Direito de Todos, o propsito estratgico de alcanar a melhoria das condies de sade de todos os brasileiros que repercutem de maneira signicativa na qualidade de vida, fundamental para o desenvolvimento social com equidade e bem-estar, em consonncia com a Reforma Sanitria. O Estatuto da Criana e do Adolescente ECA trouxe o enfoque de proteo integral para as crianas e os adolescentes que, sem distino de raa, cor, ou classe social, so reconhecidos como sujeitos de direitos. O artigo 11 do ECA, reformulado pelo Excelentssimo Senhor Presidente Luiz Incio Lula da Silva, assegura o atendimento integral criana e ao adolescente, por intermdio do Sistema nico de Sade, garantido o acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade. Reconhecendo a vulnerabilidade do grupo jovem, de 15 a 24 anos de idade, s repercusses sobre o processo sade-doena advindas das determinaes socioeconmicas e polticas da Reforma do Estado, o Ministrio da Sade ampliou a especicidade no atendimento em sade faixa etria de 10 a 24 anos. Para nortear aes, integradas s outras polticas sanitrias, aes e programas j existentes no SUS, frente aos desaos que a presente situao de sade das pessoas jovens evidencia, o Ministrio da Sade prope estas Diretrizes Nacionais para a Ateno Integral Sade de Adolescentes e de Jovens na Promoo, Proteo e Recuperao da Sade, baseadas na Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens, sensibilizando gestores para uma viso holstica do ser humano e para uma abordagem sistmica das necessidades dessa populao. Busca, ainda, apontar para a importncia da construo de estratgias interfederativas e intersetoriais que contribuam para a modicao do quadro nacional de vulnerabilidade de adolescentes e de jovens, inuindo no desenvolvimento saudvel desse grupo populacional. Por m, importante enfatizar que a sustentabilidade das estratgias de sade ou de desenvolvimento comunitrio ou at mesmo da Nao, depender, a mdio e longo prazos, da formao de adolescentes e jovens com capacidade de liderana, de participao e esprito de servio coletividade. Ministrio da Sade

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1. Introduo

A Constituio Federal Brasileira de 1988 inseriu, como um dever de Estado, um novo escopo de poltica social concretizado nos princpios de universalidade, equidade e integralidade de aes, fundamentos da seguridade social. O Sistema nico de Sade, como integrante e protagonista incansvel deste processo poltico, assumiu os princpios constitucionais e ampliou a viso de sade reconhecendo que determinantes sociais, polticos e econmicos associam-se sinergicamente a outros fatores diretos ou indiretos no processo sade-doena. Assim, a integrao do setor sade com as outras polticas sociais e com os setores organizados da sociedade, passou a ser uma ferramenta bsica no esforo de assegurar a oferta de bens e de servios para todos e na melhoria da qualidade de vida da populao. Nas dcadas de 80 e 90, no entanto, as reformas mundiais nas reas sociais e na sade interferiram na reduo das polticas de proteo social. Esse fato criou uma conjuntura econmica e poltica, onde interagiam: as peculiaridades do federalismo brasileiro, as acentuadas diferenas sociais e econmicas das regies brasileiras, as desigualdades na infra-estrutura dos servios de sade e o impacto da oferta de sade privada, que repercutiu de modo negativo no processo de construo do SUS como um sistema unicado e integrado. Enfrentando todas as diculdades encontradas o SUS, hoje, j ocupa de fato um espao importante na sociedade e na percepo dos direitos de cidadania, espao este que vai muito alm da retrica e do terreno das intenes (Mais Sade Direito de Todos). Entretanto, o processo de descentralizao ampliou o contato do Sistema com a realidade social, poltica e administrativa do pas e com suas especicidades regionais, tornando-se mais complexo e colocando os gestores frente de desaos que buscam superar a fragmentao das polticas e programas de sade, os vazios assistenciais, a iniquidade de acesso, o modelo burocratizado de gesto, o subnanciamento do SUS, a precarizao do trabalho, o baixo investimento na qualicao de recursos e a pouca articulao da sade com as outras polticas pblicas. Para superar esses desaos, o Ministrio da Sade, os Conselhos Nacionais de Secretrios Estaduais e Municipais de Sade CONASS e CONASEMS deniram o Pacto pela Sade, marco fundamental na organizao do planejamento, do nanciamento e da gesto do SUS, com a construo de consensos e de atribuio de responsabilidades, conrmando a autonomia dos entes federados expressa na Constituio Federal. As prioridades nacionais pactuadas respondem a desaos demogrcos, epidemiolgicos, e de gesto sanitria que o Brasil tem hoje como um pas em desenvolvimento. Entre elas esto: a preocupao com o envelhecimento da populao de modo ativo e saudvel, a coexistncia de enfermidades, transmissveis e no transmissveis; a conscincia de que fatores sociais determinam a sade, o que requer a melhoria das condies e da qualidade de vida da populao e a necessidade de um modelo de organizao do sistema de sade que
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intervenha de forma mais resolutiva e integrada e que compreenda e reita os modos de vida das pessoas e das coletividades. O Pacto estabeleceu focos de ao prioritrios, mas respeita a diversidade brasileira ao centrar-se na regionalizao abrindo espao para que os gestores municipais, estaduais e do Distrito Federal coloquem prioridades que consideram estratgicas para a qualidade de vida nas respectivas regies de sade. Nas prioridades nacionais e, certamente, nas prioridades estratgicas, esto aquelas que se encontram no foco do cuidado integral sade de adolescentes e jovens como a promoo da sade, o fortalecimento da ateno bsica e a reduo da mortalidade materna e infantil, entre outras, que repercutiro positivamente no quadro de sade das pessoas jovens. Sendo assim, fundamental que a sade desse segmento populacional seja includa nas anlises de situao sanitria das regies de sade para orientar a construo de estratgias, integradas interfederativamente e intersetorialmente com as aes, programas e polticas em desenvolvimento no pas, principalmente para a promoo da sade; na preveno aos agravos e enfermidades resultantes do uso abusivo de lcool e de outras drogas e dos problemas resultantes das violncias; na preveno s doenas sexualmente transmissveis e Aids e para a melhoria do atendimento ao crescimento e ao desenvolvimento, sade sexual e sade reprodutiva, notadamente gravidez na adolescncia e ao planejamento sexual e planejamento reprodutivo. necessrio enfatizar que a produo de sade para adolescentes e jovens no se faz sem que haja fortes laos intersetoriais que abram canais entre o setor sade e a participao e colaborao de outros setores, e da prpria comunidade, especialmente das pessoas jovens e suas famlias, uma vez que as necessidades de sade ampliada, dessa populao, ultrapassam as aes do setor sade. Na perspectiva de integrar as diferentes polticas setoriais no SUS, que tambm respondem s necessidades de sade das pessoas jovens, este documento prope uma reexo sobre a necessidade de um modelo de ateno sade, integrado interfederativamente, que esteja em acordo com as especicidades de cada regio de sade, que responda s necessidades de sade da populao adolescente e jovem explcita na anlise de situao de sade. Finalmente, busca-se o entendimento da sade em sua acepo mais abrangente, com suas diversas dimenses e mltiplos fatores causais, e, ainda, que os gestores e prossionais de sade, a famlia e a sociedade em geral compreendam os processos e necessidades desse grupo etrio, assim como os fatores ambientais, sociais e culturais que afetam a sua sade. Estas caractersticas especcas e inuncias do contexto precisam ser consideradas tambm no planejamento, desenvolvimento, gesto e organizao dos servios de sade.
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2. ANLISE DA SADE DE ADOLESCENTES E JOVENS

2.1 A Situao Sociodemogrca 2.2 A Escolaridade 2.3 O Trabalho 2.4 A Situao de Sade

2.1. Situao Sociodemgraca

O Brasil, nas ltimas dcadas, viveu uma importante modicao demogrca relacionada queda da mortalidade infantil e da fecundidade, ao aumento da expectativa de vida, aos movimentos migratrios e de urbanizao. Houve uma desacelerao do ritmo de crescimento da populao adolescente e jovem com a expectativa de que esse segmento continue crescendo, embora em ritmo decrescente, e de que haja um aumento do peso de outros grupos etrios, em especial, o dos idosos. Mesmo com a desacelerao do ritmo de crescimento da populao jovem, hoje, a gerao de adolescentes e jovens de 10 a 24 anos de idade a mais numerosa em toda a histria do Brasil, representando, no censo de 2002, um total de 51.429.397 pessoas 30,3% da populao brasileira , sendo 35.287.882 adolescentes de 10 a 19 anos e 16.141.515 jovens com idades entre 15 e 24 anos (IBGE, 2002). A grande maioria (84%) dos adolescentes e jovens brasileiros (10 a 24) vive em reas urbanas, enquanto que 16% vivem em reas rurais (IBGE, 2002). H uma prevalncia de homens jovens nas reas rurais (15-17 anos: 52,90% e de 18-24 anos: 53,16%) e, na zona urbana, prevalecem as mulheres jovens (15-17: 50,47% e de 18-24: 50,99%). O segmento jovem de 15 a 24 anos, que em 2002 tinha um contingente de 16.141.515 pessoas (IBGE, 2002), um recorte etrio que requer especial ateno por parte dos responsveis diretos
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pelo planejamento nacional. Entre os anos de 2000 a 2010 abre-se a melhor janela de oportunidades (CASTRO; ABRAMOVAY; LEON, 2007, p. 20-21) como o momento mais favorvel para se investir na juventude como integrante e sujeito da acelerao do crescimento econmico nacional. preciso ressaltar que so esses mesmos jovens os que esto expostos s mais elevadas taxas de mortalidade por causas externas. E, alm disso, a fecundidade das mulheres nessa faixa etria que, atualmente, mais tem contribudo para o nvel geral prevalecente no Brasil. De incio, basta citar a necessidade de acesso a servios de sade que os acolham em suas necessidades e demandas especcas e que sejam ecazes na integralidade da ateno sade.

2.2. A escolaridade

O Conselho de Desenvolvimento Social (2006) aponta as desigualdades no Brasil como importantes problemas a serem enfrentados na busca de decises polticas que fomentem a equidade social. Entre as variveis de insero social est o nvel de escolaridade da populao brasileira, que baixo e desigual. Entre as pessoas jovens brasileiras de 15 a 24 anos, dados de 1996 a 2006 (PNAD/IBGE, 2006) evidenciam uma diminuio do analfabetismo: a taxa de 6,5 passou para 2,3 com uma variao de 64,6%. Essa melhora, entretanto, face s disparidades regionais, no foi acompanhada por todas as regies, evidenciando a necessidade de aes voltadas para as regies Norte e Nordeste. Em 2004, a PNAD mostrou que 8,9% do grupo etrio de 5 a 17 anos estavam sem estudar. Em 2008 esses nmeros revelaram sensvel melhora do acesso: 97,5% das crianas entre 6 e 14 anos e 72,8% de 4 e 5 anos estavam frequentan19

do a escola. No entanto, ainda preocupante o analfabetismo funcional, que chega a 30 milhes de pessoas acima de 15 anos de idade. Para a populao adolescente e jovem os dados indicam que, apesar da melhora do acesso escolar na faixa etria de 5 a 17 anos, na faixa etria de 18 anos ou mais foi constatado que esta populao tinha, em mdia, 7,4 anos de estudo (considera-se que este grupo j teria idade suciente para ter concludo o ensino mdio, tendo cursado pelo menos 11 anos de estudo). Aos 25 anos ou mais de idade o nmero mdio de anos de estudo foi calculado em 7,0 anos. Chama ateno a disparidade regional. Na Regio Nordeste, este indicador era quase o dobro do ndice nacional. Para a persistncia desse problema, ressaltam-se o baixo desempenho do ensino fundamental e a reduzida oferta da educao de jovens e adultos EJA em muitos municpios e, dentre outros fatores, o alto ndice (50%) de evaso dos cursos de alfabetizao (Observatrio da Equidade, 2006). Outras variveis importantes para a insero social de jovens esto na persistente distoro idade-srie que compromete o acesso de jovens, na idade mais adequada, ao ensino fundamental (nesse caso, o EJA torna-se a alternativa mais adequada); na baixa frequncia ao ensino superior em que, entre outras iniciativas, se inserem as aes armativas para corrigir, parcialmente, as desvantagens quanto ao ingresso e permanncia de alguns grupos sociais; e, por m, nas poucas oportunidades de acesso educao prossional, que alm de reduzida bastante concentrada e desigual. O censo escolar de 2005 e 2006 evidencia que, do total de matrculas nos cursos de educao prossional, a faixa etria de 18 a 24 anos concentra quase metade destas matrculas, indicando que oportunidades esto sendo abertas para esse grupo de jovens.

2.3. O Trabalho

O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), no art. 60 determina a proibio de qualquer trabalho a menores de dezesseis anos de idade, salvo na condio de aprendizes a partir de quatorze. Preconiza ainda, no art. 61, a proteo ao trabalho de adolescentes que respeite a sua condio de pessoas em desenvolvimento e que sua capacitao prossional seja adequada ao

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mercado de trabalho. No caso de adolescentes com decincia, assegura o direito ao trabalho protegido. Para garantir os direitos de adolescentes o Brasil introduziu nas agendas das polticas nacionais o programa de erradicao do trabalho infantil, o que reduziu o nmero absoluto de crianas exploradas no trabalho formal em torno de cinco milhes das 8,4 milhes entre 5 e 17 anos, trazidas pela PNAD/IBGE em 2001. Hoje, uma das passagens da vida juvenil para a vida adulta a entrada no mundo do trabalho. Os jovens, no entanto, na sua primeira insero ao trabalho j enfrentam problemas especcos como o requisito da experincia prvia. Nas ltimas dcadas houve um crescente desemprego nesse grupo populacional em 2000 a proporo de jovens1 desempregados em relao ao total da populao desempregada era de 43,8%, aumentando em 2005 para 46,6%. O fenmeno do desemprego, mesmo sendo global torna-se, no Brasil, um grave problema social uma vez que as expectativas dos jovens so frustradas por sequer alcanarem a insero prossional equivalente de seus pais. Expressam, ainda assim, a necessidade e a sua disposio de obterem um trabalho assalariado. Por outro lado, o espao ocupado pelos jovens no mundo do trabalho inseparvel da situao familiar, principalmente daquelas onde as poucas oportunidades de insero produtiva bem remunerada impedem os pais de nanciarem o estudo e o lazer dos lhos, impelindo-os a aceitarem qualquer trabalho para sobreviverem e alcanarem a desejada autonomia. Assim, a pouca e a incerta remunerao tornam difceis a emancipao nanceira e mesmo a fruio de bens culturais vistos, pela sociedade, como tipicamente juvenis. O Grco 1 mostra o estudo e o trabalho como ocupao dos jovens.

Grco 1 1 Estrutura Idades Simples. Grco Estrutura de de Atividades Atividadesdos dosJovens Jovenspor por Idades Simples.
Brasil, 2006
Brasil, 2006
80 70 60 50 40 30 20 10 015 16 17 18 19 20 21 22 23 24

S ESTUDA TRABALHA E ESTUDA TRABALHA NO TRABALHA NEM ESTUDA

IDADE

Pessoas de 15-24 anos de idade. Dados estimados pela Diretoria de Estudos Sociais do IPEA.

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O estudo a atividade principal para a faixa etria de 15 a 17 anos, que vai ao encontro da necessidade hodierna de se ter cursado, no mnimo, o ensino fundamental para acessar a maior parte dos postos de trabalho oferecidos pelo mercado. Entre os 18 e 19 anos o jovem passa do estudo ao mundo laboral, sendo essa opo decisiva a partir dos 20 anos (WAISELFISZ, 2007, p. 85). Um enfoque importante para a anlise o grupo de jovens que no trabalham e no estudam, em relao renda familiar, visto no Grco 2.

Grco 2 2 Jovens Jovens que estudam nem trabalham (%) por sexo Grco queno no estudam nem trabalham (%) poresexo e decil de renda. Brasil - 2006 decil de renda. Brasil, 2006
50 45 40 35 30 25 20 15 10 501 2 3 4 5 6 DECIL 7 8 9 10

MASCULINO FEMININO TOTAL

Sobressai-se uma diferena importante que a incidncia maior de jovens do sexo Fonte: Microdados PNAD/IBGE. feminino que no trabalham nem estudam. Outro fator que o nmero de jovens que no trabalham e no estudam inversamente proporcional ao aumento da renda familiar, como demonstrado pelo padro de curva descendente ora apresentado (WAISELFISZ, 2007, p. 90). O restrito mercado de trabalho pode reproduzir as hierarquias sociais existentes, consequentemente os jovens de classe social baixa passam a ter ocupaes desvalorizadas e de baixa remunerao.

2.4. A Situao de Sade

Adolescentes e jovens, por serem considerados pessoas saudveis, no tm a necessria ateno sade, a no ser nas questes de sade reprodutiva. Hoje,

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no entanto, as condies de sade desse grupo populacional tornaram-se um diferencial que evidencia a sua vulnerabilidade frente s diferentes formas de violncias e a crescente incidncia de mortalidade, evidenciadas especialmente pelas causas externas2. Estudando estas condies encontra-se o cenrio a seguir. 2.4.1 O impacto da violncia em adolescentes e jovens 2.4.1.1 Violncia Intrafamiliar e Violncia Sexual Dados do VIVA3 apontam que as mulheres, em todas as faixas etrias, so as principais vtimas de violncia domstica, sexual e outras violncias, com 6.636 casos (74%). As mulheres jovens e adultas de 20 a 59 anos sofreram maior violncia, tendo registrado 79,9% das agresses. Em segundo lugar as adolescentes de 10 a 19 anos de idade, correspondendo a 77, 9% dos atendimentos. Estudando-se a Tabela 1 (BRASIL, 2008c, p. 16), observa-se que, dos 2.370 registros na faixa etria de 10 a 19, a violncia sexual representou 56% dos atendimentos; seguida das agresses psicolgicas (50%), fsicas (48%) e negligncias e abandono (13%).

Tabela 1 Caracterizao das violncias contra adolescentes (10 - 19 anos) registrados pelo
VIVA/SVS/MS. Brasil, 01/08/06 a 31/07/07
N (2.370) Caractersticas Tipo de Violncia Sexual Psicolgica-Moral Fsica Negligncia-Abandono Financeira-patrimonial 1.335 1.183 1.144 298 3 56 50 48 13 1 %

A residncia foi o local onde ocorreram 50% das violncias, seguido pela via pblica (17%). Os atos violentos de repetio alcanaram um ndice de 38%. Desconhecidos foram os provveis autores de agresses com maior taxa (21%), seguido por amigos e conhecidos (20%) e por pai (12%). Na Tabela 2 (BRASIL, 2008c, p. 19), sobre os casos de violncia sexual registrados, segundo sexo e faixa etria (ViIVA/SVS/MS, 2007), ressaltam-se as faixas etrias masculinas de 0-9 (70% dos casos registrados) e a de 10-14 anos (23%). No sexo feminino, as adoles2 3 Causas externas so as agresses (homicdios), acidentes de transporte e leses autoprovocadas intencionalmente (suicdios). Vigilncia de Violncias e Acidentes, implantado em 2006 pelo MS. Painel de Indicadores do SUS n 5 (BRASIL, 2008, p. 14).

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centes de 10 a 14 anos so as que mais sofreram violncia sexual (38%), seguida das crianas na faixa de 0-9 anos (24%) e das adolescentes de 15 a 19 anos de idade (18%).

Tabela 2 Casos de violncia sexual, por faixa etria e sexo, registrados pelo VIVA/SVS/MS.
Brasil, 2006-2007.

Faixa Etria (anos)

0-9 10-14 15-19 20-29 30-59 60 e mais

Masculino N
234 75 13 5 3 1

Feminino %
70 23 4 2 1 1

N
606 778 458 415 108 22

%
24 38 18 16 4 1

Ainda nos registros do VIVA, no sexo feminino, em todas as idades, o tipo de violncia sexual que teve a taxa mais alta (56%) foi o estupro, seguido do atentado violento ao pudor (29%). Enquanto que no sexo masculino, em todas as idades, o atentado ao pudor teve 67% e o assdio, 17%. Um estudo nanciado pelo governo federal4, de 2005, mostrou que a explorao sexual de crianas e adolescentes uma prtica disseminada no Brasil, embora a situao seja mais grave em algumas regies e cidades do pas. A explorao sexual est presente em 937 municpios. Destes, 31,8% situa-se na Regio Nordeste; 25,7% no Sudeste; 17,3% no Sul; 13,6% no Centro-oeste; e 11,6% no Norte. Essa violncia de gnero, base da vitimizao de mulheres, uma violao dos direitos humanos, alm de ser uma questo de sade pblica.

4 Estudo Analtico do Enfrentamento da Explorao Sexual Comercial de Crianas e Adolescentes no Brasil (1996-2004) (BRASIL, 2005).

24

2.4.1.2 Mortalidade por causas externas. A vulnerabilidade de adolescentes e jovens s causas externas atinge propores mais signicativas do que no restante da populao. Como pode ser visto na Tabela 3 (BRASIL, 2008c, p. 32), as causas externas ocupam o primeiro lugar na mortalidade desse grupo populacional.

Tabela 3 Ranking de mortalidade por todas as causas e ciclos de vida. Brasil, 2006.
Ciclos de Vida
Crianas Adolescentes Adultos Idosos Total

1. Afeces perinatais 2. Anomalia congnita 3. Aparelho respiratrio 4. Infecciosas e parasitrias 5. Causas externas 6. Sistema Nervoso 7. Endcrina 8. Neoplasia 9. Aparelho cardaco 10. Aparelho digestivo

Causas externas Neoplasia Aparelho cardaco Sistema nervoso Aparelho respiratrio Infecciosas e parasitrias Aparelho digestivo Anomalia congnita Endcrina Gravidez, parto e puerprio

Causas externas Neoplasia Aparelho respiratiorio Infecciosas e parasitrias Aparelho respiratrio ndocrina Transtornos mentais Sistema nervoso Aparelho urinrio Sangue e rgos hematopolticos

Aparelho cardaco Aparelho respiratrio Neoplasia Endcrina Aparelho digestivo Infecciosas e parasitrias Causas externas Aparelho urinrio Sistema nervoso Transtornos mentais

Aparelho cardaco Neoplasia Causas externas Aparelho respitrio Endcrina Aparelho digestivo Infecciosas e parasitrias Afeces perinatais Aparelho urinrio Sistema

A mortalidade proporcional por causas denidas e ciclos de vida no Brasil, em 2006, ressalta a alta taxa de mortalidade por causas externas na adolescncia, 10 a 19 anos (70,7%), e na faixa adulta, que engloba os jovens de 20 a 24 anos (29,8%). a) Agresses Analisando a Tabela 4 (BRASIL, 2008c, p. 32), evidencia-se que as agresses, com 58,7%, foram a principal causa de morte para adolescentes de 15 a 19 anos de idade, seguidas das leses autoprovocadas e pelos afogamentos e submerses. J para adolescentes de 10 a 14 anos, a primeira causa foram os acidentes de transporte (35,9%), vindo em seguida as agresses (22.4%), afogamentos e submerses (21,8%) e em quarto as leses autoprovocadas (4,8%).
25

Enfatiza-se que em todas as regies brasileiras as taxas de agresses na faixa etria de 15 a 19 anos foram maiores do que aquelas da faixa etria de 10 a 14, evidenciando a vulnerabilidade daquele grupo etrio. Tabela 4 Mortalidade proporcional entre adolescentes (10-19 anos), Brasil, 2006.
Causas externas Agresses Acidentes de Transportes Afogamentos Leses autoprovocadas Quedas Outras causas externas Total 10 a 14 anos n /% 545 / 22,4 872 / 35,9 530 / 21,8 117 / 4,8 87 / 3,6 277 / 11,4 2.428 / 100,0 15 a 19 anos n/% 7.497 / 58,7 3.072 / 24,0 844 / 6,6 617 / 4,8 102 / 0,8 642 / 5,0 12.774 / 100,0 Total n/% 8.042 / 52,9 3.944 / 25,9 1.374 / 9,0 734 / 4,8 189 / 1,2 919 / 6,0 15.202 / 100,0

Fonte: SIM/SVS/MS excludos bitos com idade ignorada e causa externa indeterminada

b) Homicdios De 1996 a 2006, os homicdios na populao com idade entre 15 e 24 anos passaram de 13.186 para 17.312, com aumento de 31,3% (Grco 3). Esse crescimento foi superior aos homicdios na populao total, que aumentaram em 20% nesse perodo.

Grco 3 de Homicdios Juvenis. Brasil, 1996-2006 Grco 3 Nmero Nmero de Homicdios Juvenis. Brasil - 1996/2006
20.000 19.000 19.188 18.121 17.494 19.731 18.599 17.994 17.312

Nmero de Homicdios

18.000 17.000 16.000 15.000 14.000 13.000 12.000 13.186 14.264 15.267 15.765

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ano

26

Observa-se que a inexo da curva, a partir de 2003, teve como inuncia as estratgias de desarmamento no pas, incrementadas desde 2005 por polticas regionais e estaduais. A queda semelhante que ocorreu em toda a populao.
Se dividirmos o total de homicdios em dois grandes grupos: os juvenis e os no juvenis, com menos de 15 anos ou com mais de 24, tendo como base a populao de 1996, teremos o Grco 4 (WAISELFISZ, 2008, p. 14). A anlise ressalta que entre 1996 e 2003 houve um crescimento da violncia letal. Na populao no jovem os homicdios cresceram 22%, enquanto que na populao jovem esse ndice mais que duplicou, atingindo 50%. Entre 2004 e 2006, os homicdios na populao no jovem caram em 5,8% e entre os jovens a queda de 13% foi mais signicativa.

Grco 4 ndice de crescimento dos homicdios jovens e no jovens.

Brasil, 1996/2006 - Ano Base: 1998-100 Brasil - 1996/2006 - Ano Base: 1998-100
150 146 137 133 141 136 130 118 122 116 115 115

Grco 4 ndice de crescimento dos homicdios jovens e no jovens.

160 150 140 ndice 130 120 110 100 100 108 102 104 120 116 108 106 116

NO JOVEM JOVEM

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ano

Fonte: Microdados SIM//SVS/MS

Por outro lado, na srie histrica dos Grcos 5 e 6 sobre a taxa de homicdios, sexo e raa/cor da vtima (BRASIL, 2008c, p. 20), evidencia-se que, em 2000, a taxa de homicdios proporcional em homens negros, comparada a de homens brancos, era de 51% aumentando para 119% em 2006. Nas mulheres negras, comparadas com as mulheres brancas, o risco de morte repete o padro masculino: em 2002 a taxa era 20%; em 2006 aumentou para 71%.

27

Grco 5 Taxa de homicdio (por 100 mil) Grco 6 Taxa de homicdio (por 100 mil) Grco 6 Taxa de homicdio (por 100 mil) Grco 5 Taxa de homicdio 100 no sexo masculino por raa/cor(por da vtima. no sexo feminino por raa/cor da vtima.
mil) no sexo masculino por raa/cor da Brasil, 2000 a 2006 vtima. Brasil - 2000 a 2006 no sexo feminino por raa/cor da vtima. Brasil, 2000 a 2006 Brasil - 2000 a 2006

56,6

59,5

63,1

64,8

62,6

62,1

62,4
4,4 4,6 3,5 4,6 4,5 3,5 4,6

4,8

5,0

37,6

38,3

38,5

37,3

3,7

3,6

33,4

3,3

29,7

3,1

28,5

2,9

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

NEGRA BRANCA

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

NEGRA BRANCA

Fonte: SIM/SVS/MS

Fonte: SIM/SVS/MS

Considerando a esperana de vida ao nascer que, em 2005 estava em torno de 68 anos de idade para os homens e 75 para as mulheres (IDB, 2006), a mortalidade por causas externas ainda contribui para perdas irreparveis como os anos de vida perdidos e o aumento da carga de morbidade decorrente das agresses no-fatais: incapacidades, leses, problemas crnicos, dentre outros, em um ciclo de vida que poderia ser mais saudvel.
c) Acidentes de transporte terrestres

Outra situao grave a magnitude dos acidentes de transporte terrestre que, no Brasil, so a segunda causa de mortalidade juvenil (seguindo o ndice de homicdios). Na populao brasileira, as taxas de bito por acidentes de transporte (em cada 100 mil habitantes) caram de 19,4 para 18,6, o que representa uma diminuio efetiva de 4,3% (Grco 7) (WAISELFISZ, 2008, p. 23).

28

Grco 7 EvoluoPopulao das TaxasTotal. de bito (em 100 mil) por Acid. de Brasil, 1994-2006
Transporte. Populao Total. Brasil - 1994/2006
23,0 22,3

Grco 7 Evoluo das Taxas de bito (em 100 mil) por Acid. de Transporte.

22,0 21,4

22,1

21,0 20,0 bitos

19,4

19,0 18,0 17,0 1994

19,2

19,0 19,0 18,0 18,0 17,5

19,2

19,6

18,6

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ano

Fonte: SIM/SVS/MS

A forte inexo na evoluo dos bitos por acidentes de transporte caracteriza trs grandes perodos relacionados a mudanas no Cdigo de Trnsito Brasileiro. No primeiro perodo, 1994 a 1997, destacam-se aumentos signicativos no nmero de bitos, ano a ano, exceto quando da promulgao da nova lei (1997). No segundo perodo, iniciado nesse ano e estendido at o ano 2000, nota-se que os nmeros diminuem, principalmente entre 1997-1998, quando a queda foi superior a 13%. De 1999 a 2000, as quedas foram moderadas, da ordem de 2% ao ano. A partir de 2000, houve incrementos signicativos no nmero de mortes, de 4,8% ao ano, at o ano de 2005. Em 2006 aparece uma nova inexo nos bitos, que ainda no pode ser caracterizada, pela indenio de ser uma queda real nos ndices ou impreciso na coleta de dados. Na Tabela 5, abaixo, observa-se a mortalidade proporcional por acidentes de transporte terrestre, segundo faixa etria e sexo, em 2006 (BRASIL, 2008c, p. 20). Ressalta-se que nas faixas etrias de 10 a 24 anos, de ambos os sexos, houve um total de 13.345 bitos. Destes, 7.197 em adolescentes e jovens homens e 1.648 em adolescentes e jovens mulheres. Nota-se que o nmero de bitos aumenta com a idade, chegando ao mximo na faixa etria de 20 a 24, em ambos os sexos, embora alcance um percentual maior nos jovens homens (15,0%, em relao a 11,3% nas jovens mulheres).
29

Tabela 5 Mortalidade proporcional por acidentes de transporte terrestre segundo faixa

etria e sexo. Brasil, 2006

Faixa etria
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Homens bitos / %
311 / 1,1 445 / 1,6 565 / 2,0 2.384 / 8,4 4.258 / 15,0 3.559 / 12,5 5.620 / 19,7 4.650 / 16,3 3.190 / 11,2 1.879 / 6,6 1.089 / 3,8

Mulheres bitos / %
222 / 3,4 292 / 4,5 291 / 4,5 625 / 9,7 732 / 11,3 575 / 8,9 904 / 14,0 872 / 13,5 637 / 9,9 562 / 8,7 531 / 8,2

Total bitos / %
533 / 1,5 737 / 2,1 856 / 2,5 3.009 / 8,6 4.990 / 14,3 4.134 / 11,8 6.524 / 18,7 5.522 / 15,8 3.827 / 11,0 2.441 / 7,0 1.620 / 4,6

80 e mais
Total

507 / 1,8
28.457 / 100

218 / 3,4
6.641 / 100

725 / 2,1
34.918 / 100

Desdobrando a mortalidade por causas externas em mortalidade proporcional por acidentes de transporte terrestre (ATT)5, por faixa etria e regio, em 2005 observava-se o seguinte cenrio: Na faixa etria de 10 a 14, a Regio Centro Oeste tinha a maior taxa de mortalidade com 10,61%. A regio Norte tinha a menor taxa de mortalidade (5,31%), excetuandose o estado de Roraima, com a segunda taxa mais alta de mortalidade do pas: 10,59% naquele perodo. A Regio Sul apresentou as maiores taxas de mortalidade por acidentes de transporte nas faixas etrias adolescente de 10 a 19 anos (25,12%) e jovem de 20 a 24 anos (44,12%). Santa Catarina o estado que apresenta as taxas mais altas em adolescentes de 15 a 19 anos (36,89%) e jovens de 20 a 24 (63,62%). Na populao total, no quinqunio de 2000 a 2005, houve uma queda signicativa na vitimizao de pedestres e aumento paralelo de motociclistas como vtimas. O potencial de mortalidade associada s motocicletas, em dados brasileiros, 10 vezes maior do que os automveis (BRASIL, 2005c, p. 292).
5 Fonte: Tabwin/Datasus/MS.

30

O Grco 8 (BRASIL, 2008c, p. 37), de 1990 a 2006, evidencia uma taxa marcante de acidentes com motociclistas a partir de 1996 e ressalta-se a curva da faixa etria de 15 a 19, com notvel incremento a partir do ano 2000. Finalmente, as informaes, trazidas nesse contexto, so fundamentais para identicar territrios, os segmentos populacionais, como os adolescentes e os jovens, mais vulnerveis mortalidade por acidentes de trnsito.

Grco 8 Taxa especca por idade em acidente envolvendo motociclista. Gr co 8 Taxa especca por idade em acidente envolvendo motociclista. Brasil1990-2006
Brasil, 1990-2006

87Taxas por 100 mil 65432101990 1992

0 a 14

1994

1996
15 a 19

1998

2000
20 a 30

2002

2004
50 a 59

2006
60 e +

Fonte: SVS/MS

d) Suicdios Suicdio uma violncia auto-inigida que, embora no tenha taxas de mortalidade to signicativas quando comparadas s de agresses, preocupa por serem elevadas em algumas cidades brasileiras e estarem aumentando na populao jovem masculina, provocando impacto na sade pblica. A proporo de bitos por suicdios em 2006 foi de 79% no sexo masculino e de 21%, no sexo feminino, segundo o SIM/SVS/MS. O Grco 9 (BRASIL, 2008c, p. 28), destaca que a proporo de bitos, nas faixas etrias, adolescente e jovem de 10 a 29 anos de idade, maior no sexo masculino, cuja curva evidencia um forte crescimento em torno dos 15-19 anos de idade e pico em torno dos 20-29 anos. A curva de bitos por suicdios em mulheres adolescentes (10-19 anos) inicia uma ascendn-

31

cia contnua entre 10 e 14 anos de idade. Quando comparadas mesma faixa etria, nota-se que as adolescentes de 15 a 19 anos, morrem em consequncia de leses autoprovocadas em proporo maior do que o sexo masculino.

Grco 9 Proporo Proporode debitos bitos por suicdio segundo sexo e faixa etria. Grco 9 por suicdio segundo sexo e faixa etria.
Brasil - 2006
Brasil, 1994-2006

30 25 20 16 10 50< 09 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e +

MASCULINO Fonte: SIM/SVS/MS

FEMININO

2.4.2 Sade Sexual e Sade Reprodutiva 2.4.2.1 Sade Sexual A sexualidade um componente intrnseco da pessoa e fundamental na sade de adolescentes e jovens, que transcende o aspecto meramente biolgico, manifestandose tambm como um fenmeno psicolgico e social, fortemente inuenciado pelas crenas e valores pessoais e familiares, normas morais e tabus da sociedade. Os dados da Pesquisa Nacional de Demograa e Sade de 2006 (PNDS), realizada com mulheres, evidenciam no Grco 10 (valores sobre o total da amostra) que, a partir dos 12 anos, a curva da idade da primeira relao sexual inicia uma forte ascenso (n=247), com pico nos 16 anos de idade (n=1976). Depois, reduzem-se levemente at os 18 anos (n=1897), caindo intensamente at os 21 anos de idade (n=512). Em 2006, ressalta-se que at os 15 anos 33% das mulheres pesquisadas j haviam tido relaes sexuais, o triplo das relaes ocorridas em 1996, na mesma faixa etria.

32

Os homens jovens apresentam semelhana na idade mediana da primeira relao sexual (16,2 anos), com maior concentrao entre 15 e 17 anos de idade. Apenas 20% deles tm sua primeira relao depois dos 17 anos. Ressalta-se que no h diferenas regionais, sociais e de cor ou raa.

Grco 10 PNDS - Idade da primeira relao sexual (Total da amostra).

Brasil, 2006

Grco 10 PNDS - IdadeBrasil, da primeira 2006 relao sexual (Total da amostra).

1976 1766 1839

1915 1897

N=15.575

1152 1085 764 562 52 247 458 313 229 184 109

512

1 3 5 17

142 90 67 45 36 17 15 18 4 10 2 4 1 1 2 1 2 2 1

Nunca teve

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

45

Sem resposta

Fonte: SIM/SVS/MS

O estudo feito pela Gravad (BRASIL, 2008b, p. 50-52) aponta que desigual o padro de iniciao sexual entre homens e mulheres jovens. Quanto primeira experincia com parceiros existe um contraste entre as experincias masculina e feminina, sendo que na feminina evidencia-se a homogeneidade na iniciao, com namorados mais velhos e mais experientes. Na masculina, em 45% dos casos, os homens jovens iniciaram sua atividade sexual com a namorada, 50% com parceira eventual e 5% com prossionais do sexo. As divergncias nas experincias masculina e feminina ressaltam-se ainda na apresentao implcita que do ao seu papel no encontro com os parceiros (BRASIL, 2008b, p.53). Mais da metade dos homens (57%) disseram que queriam que a primeira relao sexual se realizasse logo, enquanto nas mulheres apenas 20% assumiram essa atitude armativa. A maioria das mulheres (52%) evidenciou atitude de passividade e de espera porque prevaleceu a resposta de que no pensavam no assunto. 30% dos homens deram essa mesma resposta.

33

a) DST/Aids A questo da sade de adolescentes e jovens relacionada a DST e Aids, uma preocupao constante nos servios de sade. Foram noticados no SINAN, considerados os registros de 2000 a 2006, 19.793 casos de Aids, no grupo etrio de 13 a 24. Isso representou 80% dos casos identicados (BRASIL, 2007), que foi de 24.603. Ainda nesse grupo etrio, no perodo de 1982 a 2006, evidencia-se nos homens jovens um aumento proporcional de casos por exposio via de transmisso sexual, com um aumento discreto nas subcategorias homo/bissexuais. Por outro lado, diminuiu a proporo de casos por uso de drogas injetveis. Nas jovens mulheres, a transmisso por via heterossexual, em todo o perodo, predominante. No Grco 11 (BRASIL, 2007a), para a faixa etria de 13 a 19 anos, observa-se o aumento dos casos e a estabilidade no numero de bitos desde 2000. Essa estabilidade pode ser atribuda qualidade da resposta governamental epidemia de Aids.

Grco 11 Nmero de casos e bitos por aids em indivduos de 13 a 19 anos,

anos, por ano de diagnstico. Brasil - 1980-2006
800 700 600 500 Nmero 400 300 200 100 080 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 Ano
CASOS BITOS

Grco 11 Nmero de casos e bitos por aids em indivduos de 13 a 19 por ano de diagnstico. Brasil, 1980-2006

Fonte: MS/SVS/PN-DST/AIDS e MS/SVS/DASIS/SIM

Por outro lado, o aumento de casos aliado ao incio mais cedo das relaes sexuais de adolescentes (detectado pela PNDS 2006) em torno dos 15-16 anos e ao fato de ter havido nessa faixa etria, desde 1998, uma inverso na razo de sexo em que incide a Aids da ordem de 0,6:1 (H:M), como captado em 2005 aponta a necessidade de que os servios de
34

sade estejam organizados e qualicados para a ateno s necessidades especcas de sade e demandas dessa populao.

Grco Nmerode de casos bitos por aids em indivduos a 24 Grco 12 12 Nmero casos ee bitos por aids em indivduos de de 2020 a 24 anos,
anos, por ano de diagnstico . diagnstico. Brasil, 1980-2006 por ano de Brasil, 1980-2006

3500 3000 Nmero

2500 2000 1500 1000 500 080 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 Ano

CASOS BITOS

Fonte: MS/SVS/PN-DST/AIDS e MS/SVS/DASIS/SIM

O Grco 12, para a faixa de 20-24 anos, ressalta que h uma tendncia de crescimento dos casos de Aids e, a partir de 1999, um decrscimo leve no nmero de bitos, aps a introduo do antirretroviral ocorrido em 1997. Nessa faixa etria no houve inverso da razo de sexo, sendo a taxa de incidncia entre homens de 15,7 e 15,3 entre as mulheres (a cada 100 mil habitantes) Quanto ao conhecimento, atitudes e prticas da populao brasileira para a preveno da infeco por HIV e outras DST, pesquisa sobre conhecimento de atitudes e prticas da populao brasileira (PCAP), realizada pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2006a), em 2008, apontou que 61% dos jovens de 15 a 24 anos zeram uso do preservativo na primeira relao. Em torno de 32,6% disseram que usaram o preservativo em todas as relaes sexuais, independentemente da parceria. O percentual atingiu 55% quando indagada a ltima relao. Os jovens mantm-se como a faixa etria que mais faz uso de preservativos nas relaes sexuais. Os homens utilizam mais esse mtodo contraceptivo quando comparados s mulheres.

35

Os dados da PCAP-2008 indicaram uma tendncia queda no uso de preservativo, ainda que 96,6% da populao o tenham citado como forma de proteo da transmisso ao HIV. Com relao s DST, em pesquisa anterior (BRASIL, 2006a), o MS utilizou como indicadores para a preveno e controle o exame ginecolgico regular, com preventivo, entre as mulheres sexualmente ativas, e a presena de corrimento uretral, com tratamento mdico, entre os homens sexualmente ativos (BRASIL, 2006a, p. 24). Na faixa etria de 15-24 anos, destacou-se que em torno de 50% das mulheres jovens sexualmente ativas, realizam a preveno a DST. No entanto preocupa o percentual daquelas que no fazem o preventivo (19,5%) e das mulheres jovens sexualmente ativas que nunca zeram exame ginecolgico (29,2%). Nos homens jovens, 96% relataram no ter tido corrimento uretral. O indicador foi o maior em todas as regies brasileiras. Dos que tiveram corrimento, o percentual maior (1,9%) se refere aos que no receberam tratamento. 1,2% relatam ter recebido tratamento. A regio Norte concentrava o maior percentual de pessoas, entre os indivduos sexualmente ativos, que iniciaram a atividade sexual antes dos 15 anos (32%). Os percentuais de iniciao sexual precoce so maiores entre as pessoas menos escolarizadas, atingindo 36% No existem diferenas estatsticas regionais nesse indicador quando se consideram os indivduos mais escolarizados. Esses dados orientam aes preventivas em sade sexual para homens jovens, regionalizadas. Um estudo recente6, sobre incidncia e prognstico de HPV em adolescentes revelou que aps o incio da atividade sexual 36,5% das adolescentes, acompanhadas durante 5 anos (1999 a 2006) apresentaram alteraes citolgicas por HPV. Nesse perodo, observou-se tambm a incidncia de 24,1% de leses cervicais no primeiro ano de atividade sexual e a reduo nos quatro anos subsequentes, com variao entre 3 e 8%, mostrando a regresso, com o tempo, na maioria das leses. 2.4.2.2 Sade Reprodutiva No Brasil a taxa de fecundidade especca, na faixa etria de 15 a 19, vem diminuindo nos ltimos anos. Em 1990 ela representava 98 para cada mil adolescentes que tiveram lhos, em 2007 a taxa foi de 78. Essa retrao foi apontada pelo estudo de Elza Berqu e Suzana Cavenaghi (2005) baseado em trs fontes de dados: as pesquisas do IBGE, as estatsticas do Ministrio da Sade e os registros em cartrio, sobre a fecundidade de adolescentes de 15 a 19 anos, com um descenso a partir de 2000, conforme o Grco 13 visto a abaixo.
6 Estudo sobre a incidncia, o prognstico e o tipo de leses, causadas por HPV em adolescentes. A pesquisa ocorreu entre 1993 e 2006 no Hospital de Jacarepagu no Rio de Janeiro, realizada pela Dra. Denise Monteiro (Fiocruz).

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Grco 13 Evoluo da taxa especca de fecundidade de mulheres de 15-19 anos segundo vrias fontes de dados. Brasil. Grco 13 Evoluo da taxa especca de fedundidade de mulheres de 15-19 anos segundo vrias fontes de dados. Brasil.
0.1000 0.0900 Taxa de Fecundidade de 15-19 anos 0.0800 0.0700 0.0600 0.0500 0.0400 0.0300 1978 1979 1980 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2003 2004 2005 1981 1991 2001 2002

Anos
Pnads Censos Sinasc Registro Civil PNDS

A PNDS 2006 aponta que, no SUS, houve um aumento na distribuio gratuita dos mtodos contraceptivos. De 1996 a 2006, o percentual de mulheres em idade reprodutiva que recorrem ao SUS para a contracepo, aumentou de 7,8% para 21,3%. Nesse contexto, 66% das jovens de 15 a 19 anos de idade sexualmente ativas haviam utilizado algum mtodo contraceptivo, sendo os mais utilizados: o preservativo com 33%, a plula com 27% e os injetveis com 5%. O incio da vida sexual mais cedo provocou um rejuvenescimento do padro reprodutivo. A referida PNDS evidencia que em 1996 a mdia de idade para ter o primeiro lho era de 22,4 anos; enquanto que, em 2006, passou para 21 anos de idade. Mesmo havendo uma queda na fecundidade em todo o Brasil, no entanto continua preocupante a gravidez em adolescentes em situao de vulnerabilidade social, observando-se que, conforme dados do IBGE/PINAD/IPEA na srie histrica 1992 a 2006, a taxa de fecundidade adolescente, em 2006, cresceu em 0,14 no quintil mais baixo economicamente. No Brasil, a anlise sobre partos atendidos no SUS em 2007, em evidncia no Grco 14, aponta que o total de partos de mulheres adolescentes e jovens de 10 a 24 anos, a prevalncia foi de 56, 19% , em jovens de 20 a 24 anos, nas adolescentes de 15 a 19 anos o percentual foi de 42,43% e na faixa etria de 10 a 14 foi de 2,23%.

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Considerando, ainda, o total de partos em adolescentes e jovens de 10 a 24 anos, atendidos no SUS em 2007 e divido por Regio (Grco 14), o maior percentual foi no Sudeste, com 57,18%, em jovens de 20 a 24, seguido pelo Centro-Oeste com 56,1% e pelo Nordeste com 55,48%. Nas idades de 15 a 19 anos os partos aprecem com um percentual de 44,43% no Sul, 44% no Norte e 41,55% no Centro-Oeste. Para as adolescentes de 10 a 14 anos, a prevalncia de 3% no Norte; 2,37% no Nordeste e 2,28% no Sul. Grco 14 Percentual do total de partos atendidos no SUS na faixa 10Percentual a 24 anos.do Percentual de partos divididos por faixa Grcode 14 total de partos atendidos no SUS na faixa de 10 a 24
etria e por regio. Brasil 2007 por faixa etria e por regio. Brasil, 2007 anos. Percentual de partos divididos
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% TE E L TE SU RT ST ES NO DE ES RD -O BR AS IL E

10-14 anos 15-19 anos 20-24 anos

SU

NO

Fonte: SIH/SAS/MS

fundamental que as regies que apresentam maiores percentuais de partos juvenis tenham uma ateno diferenciada. Esse panorama aponta para a necessidade premente de que as polticas pblicas, notadamente as de sade, dirijam um olhar especial para as necessidades e as demandas especcas em sade reprodutiva dessa populao na construo de estratgias intersetoriais que atuem na reduo da vulnerabilidade ocasionada por situaes onde as variveis de garantia de direitos e de insero social podem ser desfavorveis para a qualidade de vida dessa populao. Em relao aos abortos observa-se na srie histrica de janeiro de 2002 a 2006, (Tabela 6) que os nmeros absolutos de atendimentos no SUS a abortamentos tiveram queda em todas as idades. Ainda, considerando este perodo observa-se o crescimento das internaes a partir dos 15 anos, atingindo o pice entre 20 a 24 anos. No entanto, houve na faixa mais jovem um decrscimo entre os anos 2002 e 2006. Essa anlise no aborda os dados de abortamento em condies inseguras, cujas conseqncias malcas repercutem nos servios de sade ou nas estatsticas de mortalidade materna juvenil.

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CE

NT

RO

Tabela 6 Nmero de internaes por SUS por abortamento segundo grupos de idade.
Tabela 6 Nmero de internaes por SUS por abortamento segundo grupos de idade. Brasil - 2002 e 2006

Brasil, 2002 e 2006.

80.000 -

60.000 N internaes

40.000 -

20.000 -

010-14a 2002 2006 2.911 2.822 15-19a 45.584 40.660 20-24a 71.569 62.603 25-29a 50.619 49.611 30-34a 31.348 31.404 35-39a 19.713 20.185 40-44a 9.025 9.851 45-49a 1.679 1.649

Faixa etria (anos)

Fonte: SIH/SAS/MS

a) Mortalidade materna em adolescentes Finalmente, preciso examinar uma situao problema, que afeta inexoravelmente a vida de mulheres adolescentes (10 a 19 anos) e suas famlias, que mortalidade por causas relacionadas gravidez, ao parto e ao puerprio. A anlise realizada pelo Ministrio da Sade em 2004 aponta um total de 274 bitos de adolescentes em consequncia de causas relacionadas gravidez, ao parto e ao puerprio (Tabela 7) (BRASIL, 2006e). Adolescentes representam 16,4% do total de bitos por essa causa quando consideradas todas as idades.

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Tabela 7 Nmero de bitos e mortalidade proporcional dos bitos por causas relacionadas a gravidez, ao parto e ao puerprio de mulheres com idade entre 10 e 19 anos, segundo idade e raa/cor Brasil, 2004 (n = 274 bitos)
Idade
13 anos 14 anos 15 anos 16 anos 17 anos 18 anos 19 anos Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

bitos
4 13 26 38 51 73 69

Mortalidade Proporcional (%)

1,5 4,7 9,5 13,9 18,6 26,6 25,2

A Tabela 7 mostra que a mortalidade proporcional maior dos 16 aos 19 anos com 84,30%, tendo um pico aos 18 anos de idade com 26,6% seguida dos 19 anos com 25,2%. Para as idades de 13 a 15 anos a mortalidade proporcional foi de 16,5%. Nesse estudo, considerando raa e cor, a mortalidade proporcional acontece mais nas adolescentes pardas com 51,6%, seguida das brancas com 36,9% e das pretas com 11,1%. Essa realidade, tendo como fontes o SIM e o IBGE (2004), desdobrando-se por regies e por cor, evidencia que a Regio Norte tem a maior taxa de mortalidade nas adolescentes negras7 (3,4%), seguida do Nordeste (2%). Acre (6%), Santa Catarina (5,4%) e Amazonas (4,6%) so os estados com as maiores taxas de mortalidade nessas adolescentes. Nas adolescentes brancas apresenta-se o seguinte quadro: a maior taxa de 2,4% na Regio Centro-Oeste, seguida da Regio Sul (1,7%) e da Regio Norte (1,3%). Mato Grosso do Sul (4,9%), Mato Grosso (3,3%) e Paran (2,8%) so os estados com as maiores taxas relativas a essas adolescentes. Por outro lado, alm das causas obsttricas diretas, o aborto inseguro est diretamente relacionado aos ndices de mortalidade materna entre adolescentes e entre jovens, atingindo, sobretudo, as jovens pobres que sofrem mais dramaticamente as consequncias das decincias na assistncia obsttrica e do impacto das condies de vida no estado de sade (CAVALCANTE; XAVIER, 2006, pp. 84-85, 225).
7 Unindo pretas e pardas.

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 urgente a integrao das polticas pblicas de sade com as outras polticas sociais que propiciem s mulheres adolescentes e jovens, condies de viver com segurana a gestao e o parto, antes que bitos por causas evitveis ram irreparavelmente o direito sade. 2.4.3 lcool e outras Drogas Pesquisa realizada em todas as capitais sobre o consumo de tabaco8, que progressivamente est sendo reduzido no Brasil, apontou uma prevalncia de 16% de fumantes, sendo o consumo maior entre homens na faixa etria de 40-50 anos. Os estudos realizados at hoje sobre o consumo de lcool e de outras drogas9, no entanto, ressaltam o alto consumo destas substncias entre crianas e adolescentes de 9 a 19 anos e jovens de 20 a 24 anos. As bebidas alcolicas ocupam o topo da lista, tornando-se um importante problema de sade pblica. Considerando tal cenrio epidemiolgico, a nfase destas Diretrizes dar-se- na anlise do uso abusivo de lcool. I Levantamento Nacional sobre os Padres de Consumo de lcool na Populao Brasileira, de 200710, aponta que o incio do consumo dessa substncia, em adolescentes de 14 a 17 anos, est na mdia de 13,9 anos que mais baixa que nos jovens dos 18 aos 25 anos, cuja mdia 15,3 anos. Com relao ao consumo regular observa-se que os adolescentes (14-17 anos) adquiriram este comportamento em mdia aos 14,6 anos. J os jovens (18-25 anos) comearam por volta de 17,3 anos. Nos adolescentes pesquisados (n=661), quase a metade dos que beberam no ltimo ano consumiu trs doses ou mais por situao habitual. H uma diferena na quantidade do consumo de doses entre as adolescentes e os adolescentes: quase um tero dos homens adolescentes que bebem consumiu cinco doses ou mais no ltimo ano, enquanto que 11% das mulheres adolescentes consumiram essa mesma quantidade de doses. O referido estudo evidencia que no h diferenas signicativas na frequncia de consumo entre os gneros. Dois teros dos adolescentes de ambos os gneros so abstinentes, mas os que bebem consomem quantidades importantes. Como esse universo pesquisado representativo das vrias regies do pas e de reas urbanas e rurais, merece ateno o fato de 35% de adolescentes menores de 18 anos de idade consumirem bebida alcolica ao menos uma vez por ano e 24% beberem, pelo menos, uma vez ao ms.
8 9 Fonte: MS, SVS e SGEP, USP, FSP Vigitel, 2006. CEBRID - levantamentos entre estudantes (Galdurz; Caetano, 2004; Noto, 2004); pesquisas com crianas e adolescentes em situao de rua (Noto e cols., 1998; Noto e cols., 2004); dados sobre internaes hospitalares (Noto e cols., 2002); e trs levantamentos domiciliares conduzidos em 1999, 2001 e 2005 (Galdurz; (cols.), 2000; Carlini; (cols.), 2002; II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil, 2005).

10 SENAD, UNIFESP, UNIAD, Universidade do Texas,Organizao Mundial da Sade e Projeto Genacis, 2007b.

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Quanto ao binge que o beber com maior risco em um curto espao de tempo o Grco 15, aponta que, da amostra total de adolescentes de ambos os gneros, houve uma diferena estatisticamente importante quando considerado o gnero. Um quarto dos adolescentes e 12% das adolescentes beberam em binge pelo menos uma vez nos ltimos 12 meses.

Grco 15 Frequncia que bebeu em binge x gnero (em (em %) %) Grco 15 Frequncia que bebeu em binguex gnero
Durante os ltimos 12 meses, com com que frequncia voc bebeu Durante os ltimos 12 meses, que frequncia voc bebeu (Se Homem: 5 ou mais Mulher: 4 ou4mais doses) (Se homem: 5 ou doses; mais doses; Mulher: ou mais doses) de qualquer bebida alcolica em uma nica ocasio? de qualquer bebida alcolica em uma nica ocasio?
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 -

66 17 16

64 15 21

68 20 12

Total

Homens

Mulheres

Bebeu em Binge no ltimo ano Bebeu mas no em Binge No Bebeu no ltimo ano

Sobre a frequncia com que os adolescentes relatam terem bebido em binge, a pesquisa evidencia que uma parte signicativa apresenta esse comportamento com regularidade. 30% dos entrevistados relataram terem bebido em binge 2 vezes por ms ou mais. Para a resolutividade das intervenes, as necessidades e demandas especcas desse grupo etrio demandam a anlise dos fatores que inuenciam no seu padro de consumo do lcool e de outras drogas.

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3. UM NOVO OLHAR PARA A ADOLESCNCIA E A JUVENTUDE

Este documento adota, no plural, os termos adolescncias e juventudes com o intuito de se reconhecer a grande diversidade de experincias, condies de vida e caractersticas sociais, raciais, tnicas, religiosas, culturais, de gnero e de orientao sexual que compem o universo desses segmentos populacionais. O Ministrio da Sade segue a conveno elaborada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) que delimita o perodo entre 10 e 19 anos, 11 meses e 29 dias de idade como adolescncia, e o situado entre 15 e 24 anos como juventude. H, portanto, uma interseo entre a segunda metade da adolescncia e os primeiros anos da juventude. Adota ainda o termo pessoas jovens para se referir ao conjunto de adolescentes e jovens, ou seja, abrangente faixa compreendida entre 10 e 24 anos.

No caso do Brasil, pas de dimenses continentais e de formao histrica e social multicultural, considerar a diversidade dos contextos de vida de adolescentes e jovens, mais do que uma ferramenta analtica, um imperativo e uma condio para a compreenso das adolescncias e das juventudes brasileiras.
As fronteiras etrias so um marco abstrato til para a delimitao de polticas e de estratgias, mas na vida concreta e na experincia individual das pessoas, as fronteiras da adolescncia e da juventude no esto dadas de modo homogneo e xo (PORTELA; PORTELA, 2005). Assim, parece ser mais adequado falar em adolescncias e juventudes, levando-se em conta os diferentes grupos populacionais, porque essa etapa dentro do continuum da vida implicar em experincias diferenciadas e em signicados especcos. Alm dessa diversidade, importante considerar adolescncia e a juventude como processos complexos de emancipao, com fronteiras plsticas e mveis, que no se restringem passagem da escola para o trabalho e envolvem trs dimenses interdependentes: a macrossocial, na qual se situam as desigualdades sociais como as de classe, gnero e etnia; a dimenso dos dispositivos institucionais que rene os sistemas de ensino, as relaes produtivas e o mercado de trabalho e, nalmente, a dimenso biogrca, ou seja, as particularidades da trajetria pessoal de cada indivduo.

O processo de passagem da adolescncia e da juventude para a vida adulta, dentro do continuum evolutivo do ser humano, pode ser entendido como um processo articulado de aes e de decises dos sujeitos que, por seu turno, sofrem constrangimentos das estruturas sociais e econmicas e dos diferentes dispositivos institucionais.

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Considerando esse contexto, os valores, atitudes, hbitos e comportamentos que marcam a vida de adolescentes e de jovens encontram-se em processo de formao e cristalizao. Os valores e o comportamento dos amigos ganham importncia crescente na medida em que surge um natural distanciamento dos pais em direo a uma maior independncia. Ao mesmo tempo, a sociedade e a famlia passam a exigir do indivduo, ainda em crescimento e maturao, maiores responsabilidades com relao a sua prpria vida. Tambm os elementos que compem o meio em que vivem adolescentes e os jovens, como os veculos de comunicao de massa, a indstria do entretenimento, as instituies comunitrias e religiosas, e os sistemas legal e poltico, exercem inuncia sobre o modo como eles pensam e se comportam. De outra parte, esto as necessidades de grande importncia para o desenvolvimento desse segmento, representadas pelo acesso educao formal, aos servios de sade, s atividades recreativas, ao desenvolvimento vocacional e s oportunidades de trabalho. Muito frequentemente a pobreza e o preconceito privam adolescentes e jovens de tais acessos. Acrescenta-se a enorme exposio desse grupo populacional aos riscos associados violncia fsica, aos distrbios sociais, s migraes e aos conitos armados, somando-se, ainda, a curiosidade de quem est descobrindo o mundo e, s vezes, sente o desejo de experimentar tudo o que se apresenta como novo. Essa situao, na qual se imbricam fatores biolgicos e psicolgicos, culturais, socioeconmicos, polticos, tnicos e raciais, pode aumentar a vulnerabilidade desse segmento populacional aos mais diversicados agravos sade, especialmente em situaes em que no haja a garantia dos direitos de cidadania11. Os fatores de vulnerabilidade no se distribuem de forma homognea no espao geogrco, mesmo no mbito de cada municpio. Em geral, os bairros mais pobres so marcados pela ausncia de opes de lazer e cultura, bem como de espaos pblicos para o convvio comunitrio e a prtica desportiva. Essas desigualdades afetam as diferentes dimenses da vida social de adolescentes e de jovens em particular em relao sade e reverberam de modo perverso nos dados sobre mortalidade e morbidade entre esse segmento populacional, incluindo fortemente o que se refere sade sexual e sade reprodutiva, ao uso abusivo de lcool e outras drogas, violncias e outros agravos sade12.
Em 2001, apenas 41,3% dos jovens vivia em famlias com renda familiar per capita acima de 1 salrio mnimo, sendo que 12,2% (4,2 milhes) viviam em famlias com renda per capita de at de salrio mnimo. Em 2001, mais da metade dos jovens entre 15 e 24 anos no estudava e apenas 42% chegava ao Ensino Mdio. De outro lado, a histrica desigualdade racial no Brasil ocasiona uma maior vulnerabilidade de adolescentes e jovens negros em relao sade, educao e ao mercado de trabalho (Instituto Cidadania, 2002). 12 Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes e de Jovens, 2005. Aprovada em 2006 pelo Conselho Nacional de Sade. No prelo.
11

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Adolescentes e jovens das classes marginalizadas, inclusive indgenas, ciganos e jovens de outros povos tradicionais, alm de estarem submetidos a um maior risco de serem vitimizados, pelas modalidades de violncia que ocorrem indistintamente em todos os segmentos sociais, so vitimados (de forma exclusiva ou, ao menos, preferencial) pelas expresses da violncia estrutural - discriminao social, racismo, diculdade de acesso aos servios pblicos, falta de oportunidades, dentre outras.
Nesse contexto, o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento de pessoas jovens no valorizado nos servios de sade como fator de proteo e de preveno a doenas resultantes das desarmonias do crescimento e do desenvolvimento, de doenas adquiridas por hbitos no saudveis como o tabagismo, e de agravos como os que so ocasionados pelas violncias. As transformaes na vida sociocultural nas ltimas dcadas tm como uma de suas consequncias o incio da vida sexual de adolescentes cada vez mais cedo, caracterizando uma mudana do padro de comportamento social e sexual.

Investir na sade da populao de adolescentes e de jovens custo-efetivo porque garantir a qualidade de vida garantir tambm a energia, o esprito criativo, inovador e construtivo da populao jovem, que devem ser considerados como um rico potencial capaz de inuenciar de forma positiva o desenvolvimento do pas.

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4. TEMAS ESTRUTURANTES PARA A ATENO INTEGRAL SADE DE ADOLESCENTES E DE JOVENS

4.1 Participao Juvenil 4.2 Equidade de Gneros 4.3 Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos 4.4 Projeto de Vida 4.5 Cultura de Paz 4.6 tica e Cidadania 4.7 Igualdade Racial e tnica

O processo de reexo sobre os temas estruturantes, propostos nestas diretrizes, fundamental nas aes de promoo do desenvolvimento e o bem-estar humano em sua multidimensionalidade. Favorece a incorporao nas aes de sade e na rede de ateno sade de novos subsdios voltados para o reconhecimento dos adolescentes e jovens como sujeitos plenos de direitos, socialmente mais responsveis e mais cooperativos, com capacidade de posicionamento frente vida e sua sade. A abordagem humanizada, voltada para as questes que so importantes para esse grupo populacional, aprofundar nas discusses os padres de conduta e de valores, sociais e historicamente construdos, as iniquidades sociais e seus fatores constitutivos, dentre outras questes, que inuenciam nas diferenas de expectativas e de papis sociais que repercutem no crescimento e no desenvolvimento saudveis desse grupo populacional. Os adolescentes e jovens descobrem-se como autores de suas vidas e passam a desempenhar um papel protagnico no exerccio da cidadania e nas interaes e prticas cotidianas. Os temas estruturantes, abaixo explicitados, complementam o conjunto de oportunidades e facilidades que tm o intuito de facultar o desenvolvimento fsico, o mental, moral, o espiritual e o social de crianas e adolescentes, preconizado pelo Estatuto da Criana e do Adolescente.

4.1 Participao Juvenil

Adolescentes e jovens tm o desejo de ser escutados e a necessidade de serem reconhecidos em suas capacidades. Considerados enquanto sujeitos plenos de direito, eles precisam ser vistos de modo concreto como cidados, capazes de posicionamento nos diversos nveis do cotidiano em que esto imersos. Um grande nmero de pessoas jovens tem ideal de transformar a sociedade em algo mais humano e justo, mas no tem idia de como concretiz-la, nem recebe qualquer incentivo nesse sentido. O conceito de participao juvenil busca uma forma de ajudar adolescentes e jovens a construrem a sua autonomia, atravs da gerao de espaos

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e situaes propiciadoras da sua participao criativa, construtiva e solidria na soluo de problemas reais seja na escola, na comunidade e na vida social mais ampla. Favorecer a participao juvenil uma estratgia ecaz de promoo da sade. Seus benefcios so vrios. Primeiro, porque contribui para a auto-estima do adolescente e do jovem, a sua assertividade e a formulao de um projeto de vida. Esses aprendizados constituem-se em elementos-chave de qualquer estratgia de preveno violncia, bem como ao abuso de drogas e na preveno s DST/Aids, nessa faixa etria. Portanto, no nvel individual, a participao no somente um enfoque para se obter uma adolescncia e juventude socialmente mais responsvel e mais cooperativa. E mais: o caminho para o desenvolvimento de uma pessoa socialmente s e, em segundo lugar, leva adolescentes e jovens a se tornarem participantes importantes das aes que buscam promover a cidadania, e no apenas a serem eventuais usurios de programas, que induzam consolidao de mecanismos de tutela e subordinao social. O terceiro benefcio acreditar que a participao juvenil no apenas uma maneira de trazer os jovens para boas aes, desviando-os do mau caminho, e sim, acreditar que os adolescentes e jovens so promotores da transformao social. O quarto benefcio que a participao ativa e autnoma de jovens no planejamento, execuo e avaliao das aes de sade contribuir decisivamente para a eccia, a resolutividade e o impacto social das mesmas. Em sntese, tanto os adolescentes quanto o setor sade, so beneciados por esse processo, alm da comunidade local e da sociedade como um todo. Na realidade, uma parcela da juventude brasileira j est integrada a alguma forma de participao coletiva, a exemplo de grupos artsticos, culturais, desportivos ou religiosos, ONGs, movimentos estudantis, ecolgicos, sociais ou comunitrios, escotismo e servios voluntrios. Entretanto, nem todos esses grupos promovem uma efetiva participao juvenil. Vrios ainda se baseiam na concepo de algo que feito para o adolescente e no de algo feito com o adolescente ou, o que seria melhor ainda, algo feito pelo prprio adolescente.

4.2 Equidade de Gneros

A relao entre homens e mulheres ainda caracterizada pela desigualdade e opresso. Esse padro foi historicamente construdo, pertencendo, portanto, ao mbito da cultura e dos valores sociais, e no dimenso biolgica.

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Gnero um elemento constitutivo das relaes sociais, baseado nas diferenas percebidas entre os sexos e como uma forma primeira de signicar as relaes de poder, compondo identidades, papis, crenas e valores. A Histria tem descrito esses processos como se estas posies normativas fossem produtos de consensos e no de um conito na sociedade (PORTELA; PORTELA, 2005). No sistema de valores que fundamenta a cultura sexista, o masculino representa a supremacia e o poder, enquanto o feminino associado fraqueza e dependncia. Essa injustia repercute tanto sobre as mulheres quanto sobre os homens. De acordo com a construo sociocultural dos gneros que prevalece na tradio ocidental, a reproduo seria um assunto feminino, em decorrncia da natureza da mulher, e o campo da sexualidade seria essencialmente masculino, em decorrncia da natureza do homem. No que se refere aos adolescentes e jovens do sexo masculino, pode-se dizer que sua identidade submetida a uma automutilao por terem que reprimir as partes de sua prpria personalidade consideradas femininas. Alm disto, o valor cultural da honra masculina gera a necessidade de comprovar a sua virilidade atravs de demonstraes de fora fsica, valentia, enfrentamento de perigos e brigas, aumentando os riscos de sofrerem ou praticarem violncia. Apesar disto, ainda so minoritrios os projetos de investigao e interveno que incluem tambm os homens. Mesmo com as mudanas de papis sociais que possibilitaram muitos avanos com relao igualdade de gnero, os homens, ainda hoje, so mais expostos a riscos cotidianos do que as mulheres, por questes de trabalho, lazer, de locomoo, dentre outros, contribuindo para a formao de comportamentos estressantes e agressivos.

4.3 Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos

De maneira geral, medida que rapazes e moas crescem, os adultos vo criando expectativas diferenciadas sobre eles e elas e sobre as suas vidas. Estas diferenas culturalmente institudas entre os sexos inuenciam, com frequncia, a vida de adolescentes e jovens, nos campos da sexualidade, da sade e da insero social. Em diversos contextos sociais, as moas esto condicionadas a se casar e a

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serem donas de casa, enquanto que os rapazes so formados pra serem os provedores da famlia. O uso da imagem da mulher pela mdia, como smbolo sexual, contribui para fortalecer a desigualdade entre os sexos. As desigualdades sociais e a pobreza tambm so fatores importantes para aprofundar as iniquidades de gnero. Essas diferenas de expectativas e papis sociais so incorporadas e internalizadas por crianas e adolescentes, reetindo-se em seus comportamentos atuais e futuros, principalmente no que diz respeito sexualidade, s relaes pessoais, com namorados e cnjuges, bem como no acesso a informaes e servios de sade sexual e sade reprodutiva oferecidos antes e depois do casamento. Um dos avanos principais em relao sexualidade e reproduo, trazidos pela IV Conferncia Internacional sobre a Mulher, realizada em Pequim em 1995, foi denir como diretriz a preveno das restries de direito que favorecem a vulnerabilidade das pessoas. Assim, conforme consta no Marco Referencial em Sade Sexual e Sade Reprodutiva de Adolescentes e de Jovens, avanou-se nessa conferncia com a denio dos direitos reprodutivos e direitos sexuais como direitos humanos. Alm disso, foi dada maior visibilidade aos direitos sexuais, que foram expressos em sua denio de maneira mais autnoma em relao aos direitos reprodutivos, ao mesmo tempo em que esses direitos so armados como condies para a conquista da igualdade de gnero. notrio, no entanto, que at hoje se avanou mais, em termos de discurso e prtica, no campo dos direitos reprodutivos do que no dos direitos sexuais. Nessa Conferncia, os direitos sexuais e direitos reprodutivos so denidos como:

Direito de controle e deciso, de forma livre e responsvel, sobre questes relacionadas sexualidade, incluindo-se a sade sexual e reprodutiva, livre de coero, discriminao e violncia. A igualdade entre mulheres e homens, no que diz respeito relao sexual e reproduo, incluindo-se o respeito integridade, requer respeito mtuo, consentimento e diviso de responsabilidades pelos comportamentos sexuais e suas conseqncias. (CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE A MULHER, 1995).

Ento, tais direitos, por denio, no se restringem ao campo da sade, mas se expressam e se realizam em diferentes dimenses da vida social que afetam a expresso da sexualidade e a experincia da reproduo.

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4.4 Projeto de Vida

O fortalecimento da identidade pessoal e cultural um processo que envolve a construo do ser, o conhecer-se a si mesmo, o resgate de sua histria de vida familiar e comunitria, assim como de suas razes culturais e tnicas, o reconhecimento do outro, e a reexo sobre seus valores pessoais. tambm um processo que se d em rede, nas interaes pessoais, no dilogo e nos conitos. H um momento, nesse processo, em que o adolescente se descobre autor de sua prpria vida; comea a olhar para frente e perguntar-se como garantir um futuro melhor. Em outros termos, o jovem comea a pensar no que tem sido chamado de projeto de vida. Pode-se afirmar que o projeto de vida nasce das interaes entre o fortalecimento da identidade pessoal e da auto-estima, a conscincia da responsabilidade pessoal para com a conquista de melhorias, e o vislumbre de oportunidades ou perspectivas de futuro. So dois planos imbricados e interdependentes: o mundo interno do adolescente, e as interaes com o contexto de vida, incluindo as pessoas signicativas que fazem parte de seu universo pessoal. , inquestionavelmente, uma construo pessoal e nica. Por outro lado, tudo o que este adolescente pensa, sabe, sente, sonha e faz profundamente marcado por sua malha de relaes e por suas condies sociais, econmicas e culturais.

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4.5 Cultura de Paz

Na perspectiva tradicional da Sade Pblica, reconhecem-se apenas trs papis que o adolescente pode assumir em relao s violncias autor, vtima ou testemunha. As abordagens preventivas objetivam evitar ou reduzir os riscos de o jovem assumir um desses lugares. Mas elas no deixam claro que outro lugar o adolescente deve ocupar, pois negam a violncia, mas no armam algo positivo e propositivo. Um quarto papel para o adolescente frente ao fenmeno das violncias comea a ser reconhecido, o de agente da paz. Em outras palavras, quando o jovem tem a oportunidade de desenvolver as suas potencialidades individuais e habilidades sociais, torna-se capaz de desempenhar um papel protagnico na promoo de uma cultura de paz. Trata-se de um novo lugar social que vai lentamente se delineando no horizonte cvico do Brasil, como emergncia de inmeras prticas sociais em curso, em programas de educao em sade, escolas, ONGs e grupos juvenis. Essas prticas tm acumulado considervel experincia e conhecimento em geral, no registrado nem sistematizado a respeito de como engajar adolescentes na construo de uma postura protagnica no exerccio da cidadania e nas interaes e prticas cotidianas.

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...construir uma Cultura de Paz promover as transformaes necessrias e indispensveis para que a paz seja o princpio governante de todas as relaes humanas e sociais. (...) Promover a Cultura de Paz signica e pressupe trabalhar de forma integrada em prol das grandes mudanas ansiadas pela maioria da humanidade justia social, igualdade entre os sexos, eliminao do racismo, tolerncia religiosa, respeito s minorias, educao universal, equilbrio ecolgico e liberdade poltica. A Cultura de Paz o elo que interliga e abrange todos esses ideais num nico processo de transformao pessoal e social. (MILANI, 2003).

H dois nveis de atuao na construo de uma Cultura de Paz o micro e o macro. Em ambos, o setor Sade tem um papel fundamental a cumprir. O primeiro diz respeito ao indivduo, seus valores e atitudes, relaes familiares, comunitrias, prossionais e sociais. Quando se considera o nvel micro, constata-se que qualquer pessoa, independente de idade, escolaridade ou condies econmicas pode fazer algo, por menor e simples que seja, como sua parcela de contribuio. Esses esforos precisam ser complementados e amplicados atravs da atuao no nvel macro, que implica em repensar os processos sociais, denir estratgias de mudana coletiva, criar polticas pblicas, estruturas institucionais e programas educativos e sociais condizentes com os valores da paz. Esse nvel caracteriza-se por uma maior complexidade e demanda a articulao e a integrao de esforos dos mais diversos atores sociais. Os nveis micro e macro so complementares, interdependentes e precisam ser trabalhados simultaneamente.

4.6 tica e Cidadania

O Estatuto da Criana e do Adolescente em seu Artigo 3 estabelece que se deve assegurar todas as oportunidades e facilidades, no intuito de facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social de crianas e adolescentes. Por sua vez, a Lei 8.080, que rege o Sistema nico de Sade, arma como um de seus princpios fundamentais a preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral.

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Compreender o desenvolvimento e o bem-estar humanos, em suas multidimensionalidades constitui-se em um desao ainda por vencer. Tradicionalmente, o Setor Sade tem reconhecido e trabalhado as dimenses: fsica, mental, emocional e social. H, no entanto, um conjunto de necessidades humanas que no diz respeito ao corpo, mente ou s emoes. So necessidades de sua dimenso espiritual como, por exemplo: transcendncia; tomar decises baseadas em princpios ticos e morais, ser responsvel por suas escolhas morais; altrusmo; identicar um propsito para sua vida (BEUST, 2000). A busca de sentido e de signicado uma caracterstica distintiva da espcie humana. Quando o viver humano reduzido s urgncias da sobrevivncia, s rotinas cotidianas ou aos desejos imediatistas, gera-se o vazio existencial. Diversos pensadores consideram que a raiz da crise que a humanidade atravessa, contemporaneamente, a ausncia de sentido e signicado. Muitas pessoas encontram respostas para essa questo na transcendncia. H uma crescente busca por formas no-institucionalizadas de se vivenciar a transcendncia, tais como a meditao, as religies, o contato com a natureza, a contemplao artstica, a reexo losca, os ritos e danas dos povos tradicionais. Esta multiplicidade de caminhos pelos quais se busca a paz interior e uma conexo mais profunda com a vida tambm um indicador da importncia da transcendncia para o bem-estar humano. Segundo Paulo Freire, a tica pressupe coerncia, profundidade na compreenso e interpretao dos fatos, disponibilidade de reviso, possibilidade de mudar de opo e o direito de faz-lo. Adolescentes e jovens podem assumir comportamentos ticos orientados por uma religio. Do mesmo modo, podem optar por orientar-se por uma tica puramente humana. Todas as opes devem ser respeitadas pelos servios de sade. Desse modo, se compreender que, a conduo da vida por princpios ticos, torna os seres humanos mais livres, autnomos e dignos. Esses so os requisitos de uma pessoa saudvel e cidad.

4.7 Igualdade Racial e tnica

Os dados censitrios brasileiros mostram que 44% (IBGE, 2002) da populao constituem-se de afrodescendentes que, ainda hoje, sofrem as consequncias perversas dos efeitos e da persistncia das prticas e das estruturas advindas da poca colonial, principalmente da escravido, na continuidade das desigualdades

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sociais e econmicas reveladas pela distribuio desigual de riqueza, pela marginalizao e pela excluso social. Ao lado dos arfrodescendentes encontram-se os povos indgenas que tambm so vtimas do passado colonialista de nosso pas e ainda lutam pelo reconhecimento de seus direitos. Tal situao de desigualdade social e de marginalizao, associada raa e etnia, repercute hoje na adolescncia e na juventude que enfrentam diculdades das mais diversas ordens, principalmente no que se refere sade. Assim, o principal grupo de risco para mortalidade por homicdio na populao brasileira composto por adolescentes e jovens do sexo masculino, afrodescendentes, que residem em bairros pobres ou nas periferias das metrpoles, com baixa escolaridade e pouca qualicao prossional (MINAYO; SOUZA, 1999, p.14). Frequentemente, no entanto, os violentados passam a serem encarados como os violentos, devido aos preconceitos e discriminao presentes em nossa sociedade (NETO; MOREIRA, 1999). Os preconceitos e o racismo, portanto, acrescem na vida desses adolescentes a excluso moral e a econmica. Como parte de um movimento apoiado mundialmente, a Conferncia Mundial contra o Racismo, Discriminao Racial, Xenofobia e Intolerncia Correlata, de 2001, realizada em Durban na frica, incorporou as recomendaes da Conferncia Mundial de Direitos Humanos, de 1993, que ressaltaram a necessidade premente da eliminao de todas as formas de racismo, discriminao racial, xenofobia e intolerncia correlata, e rearmou os princpios de igualdade e no-discriminao e incentivando o respeito aos direitos humanos e s liberdades fundamentais para todos, sem distino de qualquer tipo, seja de raa, cor, sexo, lngua, religio, opinio poltica ou qualquer outro tipo de opinio, origem social e nacional, propriedade, nascimento ou outro status. No Brasil, criou-se a Secretaria de Igualdade Racial que, aliada aos diversos e importantes movimentos da sociedade civil organizada, tem contribudo, de acordo com as determinaes da Conferncia Mundial de Durban para assegurar o pleno gozo de todos os direitos humanos, econmicos, sociais, culturais, civis e polticos, os quais so universais, indivisveis, interdependentes e interrelacionados, e para melhorar as condies de vida de homens, mulheres e crianas de todas as naes. Em 2004 o Conselho Nacional dos Direitos de Crianas e Adolescentes (CONANDA) procurando garantir, tambm, a proteo integral de crianas e adolescentes indgenas, realizou um debate para estabelecer o adequado entendimento jurdico sobre a aplicao do ECA junto s comunidades indgenas, sem perder de vista os componentes antropolgicos inerentes questo . Nestas Diretrizes e Recomendaes para a Ateno Integral Sade de Adolescentes e de Jovens rearma-se o respeito pela diversidade complementar e reconhece que a

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participao igualitria de todos os indivduos e povos na formao de sociedades justas, equitativas, democrticas e inclusivas pode contribuir para um mundo livre do racismo, da discriminao racial, da xenofobia e de intolerncia correlata (Conferncia Mundial contra o Racismo, 2001).

5. Marco Legal
5.1 O Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei n 8.069, de 13/07/1990) 5.2 As Leis Orgnicas de Sade (Lei N 8.080 de 19/09/90 e Lei N 8.142, de 28/12/90) 5.3 A Lei Orgnica da Assistncia Social (Lei N 8.742, de 07/12/93)

Estas Diretrizes trazem os instrumentos legais de proteo aos direitos de adolescentes e de jovens que garantem o pleno exerccio do direito fundamental sade. Subsidia gestores, prossionais de sade, rgos e instituies, que atuam na rea de sade do adolescente e do jovem, com elementos essenciais para o atendimento nos servios de sade, de modo que os direitos de adolescentes e de jovens sejam divulgados e discutidos pela sociedade. Em 1989, a Assemblia Geral das Naes Unidas adotou a Conveno sobre os Direitos da Criana, raticada pelo Brasil em 1990, introduzindo no plano normativo: o valor intrnseco da criana e do adolescente como ser humano, a necessidade de especial respeito sua condio de pessoa em desenvolvimento, o reconhecimento como sujeitos de direitos e sua prioridade absoluta nas polticas pblicas. O reconhecimento, pelas Naes Unidas, de crianas e adolescentes como sujeitos sociais, portadores de direitos e garantias prprias, independentes de seus pais e/ou familiares e do prprio Estado, foi a grande mudana de paradigma que estabeleceu obrigaes diferenciadas, para o Estado, para as famlias e para a sociedade em geral, dentro da Doutrina de Proteo Integral. A Constituio Brasileira de 1988 elegeu, como um de seus princpios norteadores, a prevalncia dos Direitos Humanos. Assim, o cumprimento das obrigaes internacionais assumidas e o reordenamento dos marcos jurdico-institucionais aos critrios das Convenes Internacionais de Direitos Humanos tornaram-se exigncias constitucionais. Nesse contexto, destacam-se as seguintes Leis:

5.1 O Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei n 8.069, de 13/07/1990)

O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), que se fundamenta na Doutrina da Proteo Integral, reconhece todas as crianas e adolescentes de 12 a 18 anos de idade como sujeitos de direitos nas diversas condies sociais e individuais. A condio de pessoa em situao peculiar de desenvolvimento (Art. 6) no retira de crianas e adolescentes o direito inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral, abrangendo a iden-

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tidade, autonomia, valores e idias, o direito de opinio e expresso, de buscar refgio, auxlio e orientao. Vale ressaltar que tais direitos estendem-se aos adolescentes em conito com a lei, que cumprem medidas socioeducativas. Eles se encontram sob a tutela do Estado, o qual passa a ter uma responsabilidade ainda maior na proteo de sua condio fsica, psquica e social, devendo garantir-lhes todos os direitos assegurados a qualquer adolescente, dentre eles o direito sade. Na denio das linhas de ao para o atendimento da criana e do adolescente, o ECA destaca as polticas e programas de assistncia social, determinando o fortalecimento e ampliao de benefcios assistenciais e polticas compensatrias ou inclusivas como estratgias para reduo dos riscos e agravos de sade dos jovens. O acesso da criana e do adolescente justia tambm reformulado a partir do Estatuto, criando-se a Justia da Infncia e Juventude no mbito dos Poderes Judicirios Estaduais, alm de mecanismos e procedimentos prprios de proteo judicial e extrajudicial dos interesses individuais, difusos e coletivos das crianas e adolescentes.

5.2 As Leis Orgnicas de Sade (Lei N 8.080 de 19/09/90 e Lei N 8.142, de 28/12/90)

As Leis Orgnicas da Sade, e todas as suas alteraes ora vigentes, vm regulamentar o comando constitucional que instituiu o modelo descentralizado e universal de ateno sade, reconhecendo-a como um direito de todos. A participao da sociedade civil no processo de implementao e gesto do SUS assegurada na Conferncia Nacional de Sade, realizada a cada quatro anos, e na representao paritria nos Conselhos Nacional, Estadual e Municipal de Sade. O SUS tem uma imensa capilaridade no territrio nacional e criou um ethos que foca a dimenso poltica e a dimenso tcnica do trabalho em sade, procura a resoluo de tenses entre as abordagens sociais de sade e a focada

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em tecnologia, prope intervenes tcnicas pragmticas e de baixo custo, organiza a rede de ateno integral de sade no territrio, alm de articular o trabalho intersetorial que privilegia o desenvolvimento econmico e social, como base para a melhoria desses determinantes de sade.

5.3 A Lei Orgnica da Assistncia Social (Lei N 8.742, de 07/12/93)

Visando a assegurar existncia digna e justia social a todos, a Constituio brasileira cria o direito assistncia social que, independente de contribuio, ampara a quem dela necessitar. Esse direito foi regulamentado pela Lei Orgnica da Assistncia Social, a qual destaca, dentre seus objetivos, o amparo s crianas, adolescentes e jovens carentes, e garante um salrio mnimo de benefcio mensal pessoa portadora de decincia que comprove no possuir meios de prover A\a prpria manuteno ou de t-la provida por sua famlia. Essas legislaes possuem um trao comum: a descentralizao poltica e administrativa, com nfase nos municpios, e a participao da sociedade na formulao das polticas. Esse novo marco conceitual e legal possibilita uma melhor articulao institucional, e o desenvolvimento de programas e aes que dem conta da realidade local, sem perder de vista a proposta nacional.

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6. OBJETIVOS

GERAL Sensibilizar e mobilizar gestores e prossionais do Sistema nico de Sade para integrar nas aes, programas e polticas do SUS e nas outras polticas de Governo, estratgias interfederativas e intersetoriais que convirjam para a ateno integral sade de adolescentes e jovens. ESPECFICOS Fomentar o debate com gestores e prossionais de sade sobre a importncia do cuidado integral, do direito sade de adolescentes e jovens e da abordagem dos determinantes de sade que impactam nessa populao, reetidos nos instrumentos de gesto do SUS: planos de sade, planos diretores de regionalizao; nos de investimento e nos termos de compromisso de gesto. Sensibilizar gestores e prossionais do SUS para o compromisso com a melhoria sistemtica na qualidade do atendimento nos servios de sade a adolescentes e jovens de ambos os sexos. Fortalecer junto s trs esferas de gesto do SUS o processo de elaborao, de execuo e de avaliao das estratgias norteadas pelas Diretrizes para Ateno Integral Sade de Adolescentes e de Jovens, articuladas com outras polticas de ateno sade. Cooperar tecnicamente com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade na elaborao dos Termos de Compromisso de Gesto do SUS para a integralidade do cuidado ao crescimento e desenvolvimento, sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e de jovense para a elaborao de estratgias, passveis de acompanhamento e avaliao, articuladas com as reas e programas de interface do setor sade. Fortalecer junto s trs esferas de gesto do SUS a ateno integral sade na rede de sade, que contemple todas as raas, etnias e grupos, a condio social, o gnero e a orientao sexual; buscando respeitar as especicidades de crescimento biolgico, do desenvolvimento psicolgico e social destas pessoas. Contribuir com as trs esferas de gesto do SUS para a melhoria da capacidade de resposta s necessidades de sade de adolescentes e jovens. Promover e fortalecer a articulao com outras polticas setoriais que potencializem estratgias integradas de ateno sade de adolescentes e jovens.

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7. DIRETRIZES NACIONAIS
7.1 Fortalecimento da Promoo da Sade nas Aes para o Cuidado Integral Sade de Adolescentes e de Jovens 7.2 Reorientao dos Servios de Sade para Favorecer a Capacidade de Respostas para a Ateno Integral Sade de Adolescentes e de Jovens

7.1 Fortalecimento da Promoo da Sade nas Aes para o Cuidado Integral Sade de Adolescentes e de Jovens

As grandes modificaes mundiais, polticas, econmicas, sociais e culturais, intensificadas no sculo XX trouxeram mudanas significativas para a vida em sociedade que influenciaram profundamente nos modos de vida das populaes e repercutiram na sade. O processo de sade-adoecimento est intimamente relacionado a mltiplos determinantes sociais e a modos de vida envolvidos na gnese, no desenvolvimento e na perpetuao dos problemas, evidenciando a impossibilidade do setor sanitrio de responder sozinho a essa realidade e ao mesmo tempo exigindo estratgias que favoream a integrao com outras polticas setoriais e tecnologias para a defesa da vida e para a garantia de opes saudveis para a populao. Os dados contidos na anlise da situao de sade de adolescentes e jovens deste documento evidenciam as diculdades de acesso educao, o desemprego, as profundas desigualdades sociais, o meio ambiente degradado, a morbimortalidade por violncias, dentre outras, apontando para o impacto causado na sade de pessoas jovens. Em conseqncia, esse segmento populacional pode car vulnervel aos agravos resultantes do uso abusivo de lcool e de outras drogas; agravos resultantes das violncias; de doenas sexualmente transmissveis e Aids; mortalidade materna; na sade sexual e na sade reprodutiva, ao incio ou ao estabelecimento de doenas crnicas, o que interfere no crescimento e desenvolvimento saudveis.

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A integralidade da ateno, como uma das diretrizes do SUS, pressupe a organizao de servios e a execuo de prticas de sade que integrem um conjunto de estratgias para a preveno de agravos e promoo da sade e para as aes curativas e de reabilitao, perpassando todo o processo de produo da sade, quer seja individual ou coletivo.

Evidenciada a importncia da promoo sade na produo de sade de adolescentes e de jovens, enfatiza se a necessidade de estabelecer processos de interveno intersetoriais e interdisciplinares, de ampliao e diversicao das prticas sanitrias, de mudanas na gesto e no trabalho das equipes de sade para a construo complementar e de intercmbio entre esses dois campos da ateno sade.
Envolver sujeitos e coletivos, desenvolvendo a autonomia e a participao conjunta na construo de ambientes saudveis que reduzam o adoecimento e comprometam a todos na integrao e no desenvolvimento das aes de promoo, favorecem a sustentabilidade e a efetividade das aes intersetoriais que podem se congurar, no SUS, dentro das seguintes proposies: adotar o planejamento das aes de promoo da sade, a partir de um territrio sanitrio ou regio de sade, que tenha como centro a articulao entre os atores sociais, incluindo atores sociais jovens, e a consolidao das sinergias j em desenvolvimento, ampliando as redes de compromisso e de co-responsabilizao na construo conjunta da equidade no modo de viver saudvel;. levar em conta nas aes de promoo para a sade das pessoas jovens, os projetos de vida e o contexto sociocultural e econmico onde eles se realizaro, e o desenvolvimento da cultura de paz promovida em trabalhos articulados a escolas e com as comunidades e famlias. As escolas, por excelncia, concentram grandes nmeros de adolescentes e jovens, mas o setor sade no deve limitarse apenas a essa parceria; os servios de sade devem apoiar e valorizar iniciativas, governamentais ou no, que fomentem a participao juvenil, a convivncia comunitria, a insero social, as atividades culturais e esportivas que podem constituir-se em excelentes parceiros das equipes de sade que atuam no mesmo territrio. Para isso estabelecer mecanismos de referncia e contrareferncia;

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 favorecer o exerccio da cidadania de adolescentes e jovens integrantes de grupos comunitrios, esportivos, culturais, religiosos, dentre outros, assim como estudantes com caractersticas de liderana, capacitando-os como promotores de sade junto a seus pares (BRASIL, 2005d) e para participarem no planejamento, execuo e avaliao das aes de sade afetas ao seu bem-estar, assim como nas instncias de controle social do SUS; incorporar nas aes desenvolvidas no servio de sade e nas aes intersetoriais a abordagem transversal dos temas estruturantes, recomendados neste documento, para a reexo sobre as desigualdades e iniquidades relacionadas raa, etnia, gnero e orientao sexual, e a outras formas de excluso e discriminao; abordar a tica e a cidadania na promoo da sade o que signica criar oportunidades para que os adolescentes e jovens possam discutir, reconhecer, reetir, vivenciar e praticar princpios ticos, em bases universais, plurais, transreligiosas e transculturais, sem qualquer fundamentalismo, dogmatismo ou proselitismo. fato que, na ateno integral s especicidades da sade de adolescentes e jovens, o processo de trabalho das equipes da Estratgia Sade da Famlia j incorpora em sua prtica caractersticas para abordagem integral e resolutiva e para o desenvolvimento de aes inrtersetoriais, fundamentais para a promoo da sade.

7.2 Reorientao dos Servios de Sade para Favorecer a Capacidade de Respostas para a Ateno Integral Sade de Adolescentes e de Jovens

A Poltica Nacional de Ateno Bsica a reordenadora da rede de ateno, a partir dos Territrios Integrados de Ateno Sade (TEIAS) (BRASIL, 2006b, p. 19), que se caracteriza por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria.

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Hoje demandam a ateno do setor sade novas sintomatologias que esto na fronteira entre os problemas de vida e as patologias, como aquelas trazidas pela violncia em geral, pela explorao sexual, pelas sndromes de connamento, a gravidez na adolescncia, dentre outras, que atingem sobremaneira as pessoas jovens, e que desaam o arsenal diagnstico-teraputico da biomedicina e a maneira de trabalhar com a ortodoxia da medicina, demandando investigao e inovao nos cuidados em sade tanto na ateno bsica quanto na mdia e alta complexidade. Evidncias mostram que 80% dos problemas de sade podem ser solucionados na Ateno Bsica. fato, no entanto, que os servios de sade encontram diculdades em atender adolescentes e jovens que passam pelo SUS invisibilizados por no serem reconhecidos em sua especicidade etria.

A Constituio Federal de 1988, preconizando a sade como um direito de todos, trouxe um novo mandato social para o setor sade onde os trabalhadores do SUS tornam-se os agentes da garantia desse direito para todos. Reforando essa determinao e considerando como sujeitos de direitos as crianas e adolescentes, o Estatuto da Criana e do Adolescente traz em seu art. 11: assegurado o atendimento integral sade da criana e do adolescente, por intermdio do SUS, garantindo o acesso s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade.
A garantia da ateno integral s pessoas jovens condio primordial para a assistncia desse grupo populacional compreendendo os aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais da sade do sujeito, inserido em contextos social, cultural e familiar e em um territrio. Assim como primordial a integralidade da ateno denida como um conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema de sade. Para a adoo de um olhar diferenciado para com a populao adolescente e jovem necessrio: fazer o melhor acolhimento possvel em espaos humanizados, de responsabilizao e de formao de vnculos como um recurso teraputico, aliados a projetos teraputicos formulados, implementados e avaliados pelos prossionais da equipe de sade sem que haja, como diz Oliveira (2008) a subalternizao de papis e de proposies;

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A participao de adolescentes e jovens na construo do seu projeto teraputico de suma importncia para que se envolvam mais com a sua sade e apoiem o trabalho da equipe responsvel por ele.

melhorar o acesso aos servios de sade para alcanar os melhores resultados possveis; ter sensibilidade para com as demandas e necessidades desse segmento populacional em acordo com as diversidades individuais, sociais, tnicas e territoriais. Desse modo, pode-se estabelecer um vnculo de conana e respeito, fundamental para a continuidade do acompanhamento e xito do tratamento. enxergar a pessoa jovem na integralidade de seu ser e de sua vida, buscando identicar outras necessidades para seu bem-estar, e envidar esforos para engaj-la em outras aes e outros servios locais, alm dos servios de sade, independentemente da demanda inicial que a levou unidade de sade;

necessrio destacar que a vulnerabilidade deve ser considerada como resultado da interao de conjunto de variveis que determina a maior ou a menor capacidade de os sujeitos se protegerem de um agravo, de um constrangimento, adoecimento ou situao de risco.

levar em conta a vulnerabilidade de adolescentes e jovens, principalmente daqueles privados de condies bsicas para uma vida digna, que sofrem violaes de direitos e trazem novas sintomatologias, j referidas, que esto na fronteira entre os problemas de vida e as patologias. Dentre as caractersticas do processo de trabalho da Sade da Famlia (BRASIL, 2006c) fundamentais na ateno integral sade de adolescentes e jovens destacam-se: a prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famlias, que visa propor intervenes que inuenciem os processos de sade doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade, includos nesse contexto adolescentes e jovens da rea adstrita. as atividades grupais de Educao em Sade tm primazia, nessa faixa etria, embora o atendimento individual seja importante e necessrio.

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As razes para essa nfase no atendimento grupal podem ser sintetizadas em: o grupo um espao privilegiado para a promoo da sade e preveno de agravos; essa estratgia se coaduna melhor s necessidades dessa faixa etria, tais como fazer parte de um grupo, ser ouvido e respeitado, e o impacto numrico que se pode alcanar bem maior. nesse espao de ateno, tambm, que se pode construir uma rede de proteo social que garanta os direitos dessa populao.
o estabelecimento de parcerias intersetoriais e as atividades extramuros so de fundamental importncia, mas no devem ser motivo de desateno para com as competncias especcas e exclusivas do setor sade, tal como a assistncia sade. a incluso da sade desse segmento populacional nas anlises de situao sanitria das regies de sade para orientar a construo de estratgias integradas, setoriais e intersetoriais de produo de sade por meio de processos singulares de ateno sade; produzir sade com adolescentes e jovens considerar seus projetos de vida, valorizar sua participao e o desenvolvimento de sua autonomia, acreditar que eles e elas aprendem a lidar com os seus problemas e com seu contexto de vida tendo o apoio e a co-responsabilidade dos trabalhadores da sade, sem moralismos, controle e opresso; promover a participao desse grupo populacional em redes intersetoriais que lhes garanta proteo e a garantia de seus direitos. A educao em sade, voltada para adolescentes e jovens, deve favorecer a autonomia, a liberdade e a dignidade humanas, estimulando a reexo e o posicionamento frente a relaes sociais que dicultam ou facilitam assumir comportamentos saudveis, ao mesmo tempo em que estimula o desenvolvimento da curiosidade crtica, como sinal de ateno que integrante da vida.

Produzir sade com adolescentes e jovens traz-los para o centro do processo como sujeitos de direitos.
Nestas Diretrizes, trs eixos so fundamentais para viabilizar a ateno integral sade de adolescentes e jovens: a) acompanhamento do crescimento e desenvol-

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vimento; b) ateno integral sade sexual e sade reprodutiva e; c) ateno integral no uso abusivo de lcool e outras drogas por pessoas jovens. a) Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento O crescimento e o desenvolvimento caracterizam-se pela diferenciao de estruturas e funes, em um processo de maturao geneticamente programado, porm fortemente inuenciado por fatores ambientais, bem como individuais, a exemplo da nutrio, das condies de vida e higiene, da estimulao, de proteo contra agravos, do uso de drogas lcitas e ilcitas, de atividade fsica, sono, estresse, das incapacidades funcionais e das doenas crnicas. Esses fatores podem modicar, interromper ou reverter os fenmenos que caracterizam a puberdade.

A adolescncia e a juventude podem ser consideradas como as oportunidades privilegiadas para se garantir a plena expresso dos potenciais de crescimento e desenvolvimento de cada indivduo.
Para estabelecer e qualicar as linhas de cuidado integral ao crescimento e ao desenvolvimento de pessoas jovens necessrio um diagnstico completo do estado de sade destas pessoas, de todas as situaes individuais, familiares, sociais e culturais que possam vulnerabiliz-las ou proteg-las. Incluir, ainda, nas linhas de cuidado, as aes de polticas sanitrias em desenvolvimento no SUS que, integradas do resolubilidade situao de sade encontrada; organizam as referncias, se necessrias, aos outros nveis de complexidade da ateno no SUS, de acordo com o que foi pactuado nas regies de sade. Na promoo do crescimento e do desenvolvimento saudveis fundamental que as pessoas jovens de ambos os sexos, principalmente adolescentes, sejam acompanhados sistematicamente nas unidades bsicas de sade para: investigar o crescimento fsico com a identicao das variveis pubertrias siolgicas normais ou patolgicas e suas repercusses no indivduo , atentando-se, quando for o caso, s especicidades da pessoa com decincia e caractersticas de cada decincia apresentada (fsica, visual, auditiva, intelectual e mltipla); complementar o esquema vacinal, buscando estratgias intersetoriais em especial com a educao, contribuir com um padro alimentar saudvel e para identicar possveis distrbios nutricionais;
________________________ 13 Portaria MS/GM n 1.060, de 5 de junho de 2002, que aprova a Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Decincia

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investigar e trabalhar com fatores de risco atuais e potenciais presentes nos modos de vida para o uso abusivo de drogas lcitas e ilcitas, para o estabelecimento de doenas crnicas e para as violncias; identicar possveis problemas emocionais e causas sociais de privao emocional ou nutricional e detectar mudanas ambientais, como as migraes, que possam vulnerabiliz-las; ultrapassar os desaos para a construo de polticas integradas que retirem e protejam a criana e o adolescente do trabalho precoce e desprotegido, que no reconhece e no respeita a condio destas pessoas em situao peculiar de desenvolvimento, vulnerabilizando-as frente s enfermidades e aos agravos sade trazidos por estas situaes; desenvolver aes preventivas com a famlia, escola, comunidade e com a prpria criana e adolescente.

Levantar as possibilidades comunitrias, de equipamentos e de outras polticas sociais que complementam a integralidade da ateno e devem fazer parte do modelo de ateno na produo da sade para esses cidados. questo fundamental tambm a identicao, no territrio sanitrio, de adolescentes e jovens que vivem em situao de maior vulnerabilidade, como os que vivem na rua; em acampamentos rurais, em abrigos, os que sofrem violncias, trco e explorao sexual; os egressos de atividades laborais de risco; os que vivem com HIV, aqueles que so decientes, os que tm transtornos mentais; dentre outros, para garantir-lhes o cuidado integral direcionado s suas necessidades de sade e especicidades de vida. indispensvel vericar a situao escolar das pessoas jovens, especialmente nas regies Norte e Nordeste que, por diculdades regionais no acompanharam a queda da taxa de analfabetismo no segmento etrio de 15 a 24 anos. Esse problema repercute profundamente na insero social equnime de adolescentes e de jovens.

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A baixa escolaridade quando aliada falta de educao prossionalizante e de qualicao prossional inui decisivamente no desemprego de jovens, incidindo negativamente em uma das passagens da vida juvenil para a vida adulta, de hoje, que a entrada no mundo do trabalho. um alerta para a vulnerabilidade social dos jovens de ambos os sexos, quando suas expectativas de obterem um trabalho assalariado no mercado laboral exigente e restrito so frustradas, o que se reete negativamente em determinantes do processo de construo da sade. Outro fator de alerta o nmero de jovens que no trabalham e no estudam, inversamente proporcional ao aumento da renda familiar.
b) Ateno Integral Sade Sexual e Sade Reprodutiva A sexualidade e a reproduo inserem-se como dimenses fundamentais da sade humana, como condio para a qualidade de vida, o bem-estar fsico, psicolgico, social, e para a satisfao e o prazer. No entanto, as polticas e programas de sade, voltados para jovens, nem sempre levam em considerao que a sexualidade parte do desenvolvimento humano e os conceitos de amor, sentimentos, emoes, intimidade e desejo, com freqncia, no se incluem nas intervenes de sade sexual e de sade reprodutiva (OPAS, 2002 in MS, 2006). Na cultura hodierna cujo sistema de valores fundamenta a cultura sexista, o masculino representa a supremacia e o poder, enquanto o feminino associado fraqueza e dependncia. Assim, a reproduo seria um assunto feminino, em decorrncia da natureza da mulher, e o campo da sexualidade seria essencialmente masculino, em decorrncia da natureza do homem.

Nesse contexto, adolescentes e jovens, de ambos os sexos, no tm reconhecimento social como pessoas sexuadas, livres e autnomas, estando submetidas a situaes de vulnerabilidade no plano pessoal, social, e institucional e a interdies pessoais diversas que repercutem na sade sexual e na sade reprodutiva.
As polticas e aes em sade sexual e sade reprodutiva, voltadas para adolescentes e jovens, devem considerar que: a separao dos papis de gnero repercute negativamente tanto sobre as mulheres quanto sobre os homens, pois as decises e as escolhas no campo da sexualidade,
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exigem a participao ativa e integrada dos parceiros, baseada no respeito e no consentimento mtuos e na diviso de responsabilidades sobre os comportamentos sexuais e suas conseqncias; os homens jovens mostram uma semelhana na idade mediana da primeira relao sexual no havendo diferenas pela regio onde moram, pelo seu grupo social e por raa ou cor, colocando em questionamento os esteretipos presentes na sociedade brasileira relacionados a certos grupos tnicos; as trajetrias de vida trazem diferenas para o incio da atividade sexual, como a escolarizao mais longa que retarda a iniciao sexual e a entrada mais cedo no mercado de trabalho ou o incio de namoro antes dos 13 anos, que inuem no incio mais cedo da relao sexual dos homens jovens. nas mulheres jovens, o incio da atividade sexual inuenciada pela posio familiar na estraticao social, sendo que as mais pobres iniciam-se mais cedo. Hoje, essa diferena est em modicao, com reduo da distncia da iniciao sexual nos grupos sociais (BRASIL, 2008b, p. 51); a anlise da situao de sade, ressalta que, a mulheres que iniciaram mais cedo a vida sexual procuraram, tambm, a prtica contraceptiva, sendo as mais utilizadas: o preservativo, a plula e os injetveis; importante a tendncia do nvel de escolaridade individual na utilizao de alguma forma de proteo ou contracepo durante a primeira relao sexual, sendo que o grau de proteo menor entre as pessoas que no completaram o ensino fundamental em comparao com aquelas que tm o nvel superior completo; o preconceito e o estigma podem ser considerados fatores de agravos em relao a vulnerabilidade da pessoa com decincia no mbito da vida sexual e reprodutiva; so minoritrios os servios de sade que desenvolvem aes direcionadas a adolescentes e jovens do sexo masculino, em sua condio de co-responsveis pelos eventos sexuais e reprodutivos.

O incio da vida sexual mais cedo caracteriza uma mudana do padro de comportamento social e sexual, uma vez que o aprendizado da sexualidade est intimamente ligado ao processo de experimentao que se acelera na adolescncia e juventude, sendo fortemente inuenciado pela cultura sexual do grupo de pares (BRASIL, 2008b, p. 45). Fica evidente que a primeira relao sexual uma transio na vida de jovens, homens e mulheres, e que vivida de modo distinto.

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Os homens jovens vivem a primeira relao dentro de um imperativo cultural de provar sua virilidade o mais cedo possvel, mesmo que no esteja amorosamente envolvido com a parceira. Nas mulheres jovens, esse evento parte do processo de construo de um compromisso estvel que pode levar unio dos parceiros ou ao casamento.

Outra importante questo so os tabus e mitos referentes s questes de educao sexual, que alijam a necessidade de abordagem clara, cientca e real dos temas referentes sade sexual e sade reprodutiva. O que deveria ser um tema natural e intrnseco ao prprio desenvolvimento e crescimento de adolescentes e jovens, frequentemente se torna uma questo silenciada, tratada em linguagem fechada e distante ou como se fosse algo ilcito, trazidas pelos fatores de ordem valorativa, moral, cultural e religiosa que se articulam na construo social da sexualidade (HEILBORN, 2006).
Essas concepes devem estar presentes nas aes de educao sexual, de preferncia antes que acontea a primeira relao sexual, para: trazer aportes reexivos e crticos que contribuam para as tomadas de decises de adolescentes e de jovens relacionadas sexualidade e vida reprodutiva, de maneira saudvel e para o pleno desenvolvimento de suas potencialidades enquanto pessoas e cidados; analisar que as diferenas nas experincias de homens e mulheres jovens mostram que a primeira relao sexual raramente planejada, que parece ser um forte ritual na vida pessoal e dos grupos, dentro de parmetros determinados pelas relaes de gnero e pela ideologia que dene o conceito de juventude na sociedade; reetir sobre a vivncia do aprendizado da sexualidade, por adolescentes e jovens, que ocorre em diversas condies trazidas pelas desigualdades de gnero, pelas distintas condies socioeconmicas e culturais, pelas relaes de poder entre geraes e as discriminaes pela orientao sexual; abordar as concepes que reetem atitudes moralistas e preconceituosas e sua contribuio para o sentimento de confuso e vergonha que, muitas vezes, cerca a questo da sexualidade inuenciando na construo de agravos a sade dessa populao;

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estimular pais, cuidadores, adolescentes e jovens incluindo aqueles com decincia a lidar com a sexualidade como parte integrante da vida, respeitando as crenas e valores pessoais, o sentido que as pessoas jovens atribuem vida sexual, no que se refere ao amor, ao desejo de constituir famlia e ao desejo de intimidade e de prazer.

Pode-se buscar a institucionalizao destas aes por meio de projetos articulados entre Sade e Educao. Outras parcerias so aquelas articuladas Poltica de Promoo Sade e ao Planejamento Familiar que garantem o direito dessa populao informao, para que eles e elas possam decidir e escolher de forma esclarecida e bem informada as atitudes e comportamentos que tomaro diante da vida. Uma parcela importante de adolescentes e jovens vive com HIV/Aids, trazendo a necessidade de que os servios de sade aprimorem as linhas de cuidado que considerem as particularidades e necessidades especcas dessa populao, dentro das complexas situaes trazidas pela condio de soropositividade. Nessas pessoas, o diagnstico positivo gera medo pelo estigma sentido e vivido, pelos conitos e ambigidades entre o sentir-se normal ou no, entre o fazer planos para o futuro e as interdies, justicveis ou no (AYRES (Coord.), 2004), que repercutem no exerccio da vida sexual e na sade sexual. importante para esses jovens terem garantido o direito humano de viverem livres do estigma e da discriminao.

Um dado de grande preponderncia no contexto da sade sexual dessa populao o fato de que a epidemia de Aids ter crescido mais entre adolescentes e jovens de 13 a 24 anos de idade e uma inverso da razo de sexo da ordem de 0, 6:1 (H:M), captada em 2005, ressaltando a tendncia feminizao da epidemia e predominncia nas mulheres da transmisso por via heterossexual. As relaes de gnero evidenciam os componentes socioeconmicos e culturais que estruturam a desigualdade entre homens e mulheres, vulnerabilizando-as frente epidemia.
Esse cenrio aponta para importantes questes da vida desses adolescentes e jovens que so as vivncias da sexualidade e da vida reprodutiva que devem ser garantidas pelos direitos sexuais e direitos reprodutivos, deles e de seus parceiros, em aes de sade nas quais: devem receber informaes claras e atuais sobre riscos de infeco, transmisso vertical, mtodo e eccia de sua preveno e o estado atual das tcnicas de re-

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produo assistida, a que tm o direito garantido na Lei de Planejamento Familiar, em termos de resultados e de condies de acesso para que possam reetir sobre suas responsabilidades consigo mesmo e com os outros e tomar decises informadas e bem esclarecidas; fundamental que as linhas de cuidado em sade considerem a atividade sexual e a vontade de ter lhos que esses jovens vem como normal e como partes da vida s quais legitimamente tm direito, organizando a rede de sade para esse atendimento sem interdies e julgamentos discriminatrios; o conhecimento de que a realizao de projetos de vida e a felicidade de jovens vivendo com HIV no dependem s de bons servios de sade, mas tambm de uma ampla rede de apoio social que pode ser mobilizada e conscientizada pela rede de sade e pelas escolas articuladas s comunidades s quais servem. Os adolescentes soropositivos em condio de risco social, vulnerabilizados mais que os outros, dependem mais dessa articulao intersetorial e da permanncia do apoio tcnico e social.

A infeco pelas doenas sexualmente transmissveis merece especial ateno, uma vez que, no grupo etrio de adolescentes, a primeira relao sexual est acontecendo mais cedo e nem sempre utilizado o preservativo (nesta e nas seguintes) como proteo contra a infeco por DST.
A essa situao demandam-se aes integradas implicando em: evidenciar a necessidade urgente da disseminao de informaes sobre o risco que as pessoas jovens correm de se infectar ou j estarem infectadas por uma DST e mesmo pelo HIV, e de desenvolvimento na de aes educativas preventivas que diminuam a vulnerabilidade destas pessoas, principalmente nas regies Norte e Centro-Oeste. remeter necessidade de aes educativas em sade voltadas para a populao jovem abordando com informaes cientcas e esclarecidas os fatores protetivos e as questes estereotipadas, na viso machista da construo da masculinidade, que reverberam na sade dos homens; organizar a rede de sade, com as polticas de interface, para desenvolver aes educativas e preventivas que atinjam os fatores de vulnerabilidade para adoles-

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centes e jovens, em consonncia com os eixos programtico, pessoal e da qualidade da informao e da ao educativa em sade, alm dos fatores e condicionantes j detectados na construo do processo de sade doena; considerar nas linhas de cuidado os fatores sociais de vulnerabilidade detectados em pesquisas e anlises da sade de adolescentes e de jovens, como a iniciao sexual mais cedo nas pessoas jovens menos escolarizadas, dentre outros, e as diferenas entre as regies que marcam a vulnerabilidade maior para as pessoas jovens.

Nesse sentido, o estabelecimento de articulaes intersetoriais e espaos institucionais para atuar na promoo da sade, na preveno e no tratamento das doenas sexualmente transmissveis visam incorporar a perspectiva de gnero e a garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos de adolescentes e de jovens nas linhas de cuidado integral, como condio fundamental para a reduo das vulnerabilidades e da ocorrncia de infeces provocadas por relaes desprotegidas. Essas aes devero estar ligadas ao Plano de Enfrentamento da Feminizao da Aids (MS, 2007a) para a construo de uma resposta integrada que inuencie fortemente na reduo da vulnerabilidade das mulheres adolescentes e jovens infeco pelo vrus HIV e a outras doenas sexualmente transmissveis.

No Brasil, somente 25% das pessoas sexualmente ativas praticam o sexo seguro usando preservativo em todas as relaes sexuais. O menor percentual foi encontrado nas regies Norte e Nordeste. Evidenciam-se, consistentemente, em todas as regies, nveis menores de uso regular de preservativo entre as pessoas que no completaram o ensino fundamental.
Os fatores de vulnerabilidade trazidos pela anlise das regies, notadamente na regio Norte e no Nordeste e Centro-Oeste, pem em evidncia uma possvel vulnerabilidade da populao sexualmente ativa destas regies, principalmente no grupo populacional adolescente e jovem, de ambos os sexos. As diferenas regionais podem ser, parcialmente, explicadas pela diculdade encontrada nos fatores sociais e culturais condicionantes de sade, especcos destas regies, na diminuio dos anos de escolaridade, no acesso a servios, ou devido condio socioeconmica, ou pelas lacunas e diculdades encontradas nos servios de sade. Estas diferenas regionais devero ser levadas em conta na organizao das redes de sade e nas linhas de cuidado para a promoo da sade, preveno e proteo contra agravos e enfermidades e para a assistncia, integradas Poltica de Sade do Homem, a

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estas Diretrizes, Ateno Bsica e ao Programa Nacional de DST/Aids. Observa-se que h necessidade de aes intersetoriais, principalmente com o setor da Educao, haja vista que o grau de escolaridade fator protetivo para adolescentes e jovens.

Pessoas jovens so reconhecidas como sujeitos de direitos sexuais e direitos reprodutivos, armados como Direitos Humanos e que aportam condies para o alcance da igualdade de gnero. A conscincia desse direito implica em reconhecer a individualidade e a autonomia das pessoas jovens, estimulando-os a assumir a responsabilidade com sua prpria sade. Nas faixas mais baixas da adolescncia, como pessoa em situao peculiar de desenvolvimento, e a caminho para a autonomia, eles e elas ainda necessitam de proteo aos seus direitos de cidados o que no impede de que sejam estimulados a se responsabilizarem tambm pelo autocuidado sade.
Dentro dos direitos reprodutivos de adolescentes e de jovens esto a escolha de engravidar ou no e de quantos lhos ter (BRASIL, 1996), que se reetem na taxa de fecundidade das mulheres que, na faixa etria de 15 a 19, teve uma retrao (BERQU; CAVENAGHI, 2005) a partir de 2000. A anlise de situao de sade ressalta que essa tendncia s ser conrmada no Censo de 2010. Mas, verica-se que no continuou, nesta dcada, a tendncia de aumento da dcada de 90 (CAVENAGHI, 2008). Os fatores que inuenciaram a queda ou a interrupo da trajetria crescente da fecundidade entre os jovens foram o maior uso de anticoncepcionais, o aumento da escolaridade das mulheres e as campanhas de conscientizao, apontando para a o aumento do autocuidado sade e nas escolhas reprodutivas, em acordo com os direitos sexuais e com os direitos reprodutivos. Garantir os direitos reprodutivos a adolescentes e jovens, de ambos os sexos, no contexto destas diretrizes, signica assegurar: em todos os casos, as condies de escolha (BRASIL, 2005d) para aqueles e aquelas que no querem engravidar, querem planejar uma gravidez ou j vivem uma gravidez. Para tanto, as informaes e aes educativas em sade sexual e sade reprodutiva, os mtodos contraceptivos e preservativos, servios de contracepo e planejamento familiar devem ser disponibilizados, com acesso facilitado a adolescentes e jovens, acrescidos de aes educativas que tambm abranjam as famlias e as comunidades;

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que fundamental, tambm, a assistncia ao pr-natal, ao parto e ao puerprio, assegurada, de modo irrestrito e direcionada para as necessidades das adolescentes grvidas, seus parceiros e suas famlias, de maneira que a gravidez possa ser desejada, planejada e vivenciada de maneira saudvel; a qualicao dos prossionais que atuam nos servios de ateno bsica e maternidades, para uma abordagem que considere as especicidades da adolescncia, no pr-natal, no parto, no puerprio e no planejamento familiar, integrandoos Poltica Nacional de Sade para as Mulheres, de Sade do Homem, de Sade da Criana e Aleitamento Materno, da Pessoa com Decincia, da Ateno Bsica, ao Controle e Regulao, e outras de interface que concorram para a integralidade da Ateno.

Embora a gravidez de adolescentes e de jovens possa ser tomada como uma espcie de evento-problema tal qual considerado nas anlises e nas polticas, parece que mais adequado entend-la como um ponto de inexo que pode resultar de uma multiplicidade de experincias de vida por isto pode assumir diferentes signicados e ser tambm tratada de diferentes formas e apresentar diferentes desfechos (BRASIL, 2006d). A experincia e outros estudos (GRAVAD, 2002) tm demonstrado que a gravidez est includa em projetos de vida de adolescentes do sexo feminino, o que tambm compartilhado por adolescentes e homens jovens. A maternidade e a paternidade podem se revelar, nessa faixa etria, como um elemento reorganizador da vida e no somente desestruturador.

Ressaltam-se, como exposto na situao de sade, aquelas famlias formadas por jovens pais e mes que no conseguem renda suciente para sua subsistncia, contribuindo para a persistncia da pobreza e de todas as mazelas que a acompanham. A situao inuencia nos determinantes de qualidade de vida e, conseqentemente, no processo de produo de sade. A gravidez, a maternidade e a paternidade podem tornar-se um problema para mulheres e homens, em distintas faixas etrias, pela ausncia de polticas pblicas que subsidiem a insero no mercado de trabalho e a continuidade da educao, sobretudo para as mulheres que ainda so majoritariamente responsabilizadas pelo trabalho reprodutivo.
Nessa questo preciso considerar, na implementao das estratgias, que h relevantes peculiaridades na questo o que exige uma anlise das particularidades de cada situao apresentada:

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 grandes disparidades entre as regies brasileiras e entre as reas urbanas e as rurais. Estas trazem diferenas socioculturais, econmicas e outras existentes, como a prevalncia de homens jovens (15 a 24 anos) nas reas rurais e, na mesma faixa etria, a prevalncia de mulheres jovens nas reas urbanas, que implicam em ateno diferenciada s demandas e s necessidades de sade; a articulao intersetorial com outras polticas sociais de incluso como o Bolsa Famlia, o ProJovem Trabalhador, urbano e rural, o EJA, dentre outras, contribuir para diminuir a vulnerabilidade social desses jovens para que alcancem seu desenvolvimento pleno e se insiram produtivamente e saudavelmente na sociedade.

[...] o risco de ser me, at os 14 anos 60% maior entre adolescentes negras, e mais comum nos Municpios menores e de baixa renda, onde 22% das adolescentes grvidas realizaram menos de 4 consultas de pr-natal (BRASIL, 2008, p. 19). A vulnerabilidade maior nas Regies Norte e Centro-Oeste.
Uma ateno especial deve ser direcionada para estas adolescentes grvidas de 10 a 14 anos uma vez que gravidez, nessa faixa etria deve ser tratada: como indicao de maior vulnerabilidade relacionada situao social, assim como falta de informao e acesso aos servios de sade e ao baixo status de adolescentes mulheres nas relaes sociais vigentes, sobretudo de mulheres adolescentes pobres e negras; pela vulnerabilidade possibilidade de violncia sexual, fato constatado em estudos sobre a gravidez nessa idade, hiptese que infelizmente no tem sido contestada (CAVASIN (org.), 2004); porque o ndice de gravidez entre adolescentes de 10 a 14 anos, conforme aponta Cavasin (2004), tende a ser maior nas regies em que h explorao sexual de adolescentes. Nesses casos fundamental que o setor sade se integre com o Conselho Tutelar e com outras instituies da rede de proteo social e de garantia de direitos, para implementar a ateno integral que garanta todos os direitos e, entre eles, a sade destas pessoas jovens. preciso considerar, na implementao de polticas de sade para ateno integral s adolescentes e jovens grvidas, em todas as faixas etrias, e a seus companheiros e

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familiares, a priorizao das regies e estados que apresentam maior nmero de gravidezes nesse grupo populacional para focar a ateno nas suas demandas e necessidades especcas. Outro foco importante est, principalmente, na execuo de aes preventivas educativas, integradas escola, considerando as caractersticas etrias e as trajetrias de vida destas pessoas jovens.

Na compreenso do fenmeno da gravidez na adolescncia, fundamental considerar, como parte de um conjunto de fatores psquicos e sociais, que a falta de um projeto educacional e prossional, a diculdade de negociao da contracepo com o parceiro e a maternidade, como uma fonte de reconhecimento social para as mulheres, so fatores importantes de anlise (LEAL, 2005).
A gravidez na adolescncia chama a ateno para a complexa realidade da juventude brasileira e, em particular de adolescentes, articulando aspectos ligados ao exerccio da sexualidade e da vida reprodutiva, s condies materiais de vida e s mltiplas relaes de desigualdade que constituem a vida social em nosso pas. Nesse contexto, importante ressaltar que o descenso da taxa de fecundidade geral em adolescentes, de 15 a 19 anos de idade, apontado na situao de sade, modifica-se frente s diversidades econmica e social brasileiras que se refletem na sade sexual e na sade reprodutiva de adolescentes, levando a escolhas que podem ser influenciadas por fatores relacionados excluso e pela falta de perspectivas de vida exequveis. Corroborando essa discusso, sobressai-se uma diferena significativa que a incidncia maior de mulheres jovens que no trabalham e nem estudam, o que, possivelmente, se deve ao trabalho domstico e s diferenas de gnero, o que reflete negativamente no pleno desenvolvimento social e pessoal e na sade. Outro fator que o nmero de mulheres e de homens jovens que no trabalham e no estudam inversamente proporcional ao aumento da renda familiar. O restrito mercado de trabalho tende a reproduzir as hierarquias sociais existentes, levando os jovens de classe social baixa para ocupaes desvalorizadas e de baixa remunerao. Nesse caso, fundamental que as polticas de emprego para esse contingente de pessoas tenham estratgias que no reforcem e sim rompam com as barreiras sociais que se colocam para os jovens, aumentando os fatores de proteo que repercutem na sade e no seu potencial de desenvolvimento pessoal.

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A gravidez indesejada pode revelar-se um grave problema para a sade sexual e sade reprodutiva de mulheres adolescentes e jovens, quando essa for interrompida em condies inseguras. Nesses casos, o SUS d assistncia aos agravos sade por abortamento inseguro nos servios de sade, garantindo a proteo destas pessoas contra qualquer tipo de discriminao ou subtrao de direito (VENTURA, 2002, p. 44).
Considerando o perodo da srie histrica de 2000 a 2006, nos nmeros absolutos de atendimentos no SUS a abortamentos, observa-se uma queda em todas as idades. Mesmo com essa queda, os mesmos dados, evidenciam o aumento das internaes por abortamento a partir dos 15 anos, com um pico nas jovens de 20 a 24 anos. Essa situao mostra a urgente necessidade de ateno vulnerabilidade desse segmento populacional para que estas pessoas se desenvolvam saudavelmente e possam fazer escolhas reprodutivas esclarecidas, em acordo com os direitos reprodutivos. importante lembrar que nessa assistncia esto os abortamentos por razes legais gravidezes por estupro ou por risco de vida da me -, que um direito garantido por lei, tambm, s mulheres adolescentes e jovens.

O aborto inseguro est diretamente relacionado aos ndices de mortalidade materna, entre adolescentes e jovens de todas as raas e etnias, atingindo, sobretudo, aquelas em situao de pobreza. Esse um problema de sade preponderante, em particular, entre negras e pobres que esto mais expostas aos riscos do aborto em condies inseguras, como tambm s conseqncias das decincias na assistncia obsttrica e dos impactos das condies de vida na situao de sade (CAVALCANTE; XAVIER, 2006, pp. 84-85, 225).
Dos bitos em conseqncia de causas obsttricas (BRASIL, 2006e, p. 369), ressaltam-se as desigualdades regionais e raciais. A Regio Norte e as adolescentes negras so apontadas como mais vulnerveis. Essa realidade inserida num contexto de pobreza acentua ainda mais a vulnerabilidade das adolescentes para o bito materno. Na ateno integral s adolescentes grvidas para a reduo da mortalidade materna tem-se como prioridade:

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a integrao das polticas pblicas de sade com as outras polticas sociais que desenvolvam aes de promoo sade nos vrios setores da sociedade; a articulao dos servios de sade da Ateno Bsica, com a poltica de Sade da Mulher, s presentes Diretrizes e Promoo da Sade, em consonncia com as prioridades do Pacto pela Vida, no que se refere reduo da mortalidade materna na populao jovem, a prestao de cuidado integral sade reprodutiva destas pessoas, com atendimento diferenciado adolescente grvida e a seu parceiro e familiares; inserir o desenvolvimento de um trabalho educativo em sade que respeite as necessidades especcas das pessoas jovens sobre a sade sexual e sade reprodutiva, com informaes cientcas e claras, sobre as abordagens de gnero, dos direitos sexuais e direitos reprodutivos, especicidades tnico/raciais, e de livre orientao sexual, levando em considerao, tambm, as diferenas de insero sociocultural, a forma de organizao de povos especcos, entre eles os ndios, os ciganos, os quilombolas e outras populaes tradicionais, garantindo, desse modo, maior assimilao e resolubilidade; que essa abordagem deve respeitar a autonomia dos adolescentes e jovens, dentro dos princpios da condencialidade e da privacidade, indispensveis para estabelecer uma relao de conana e respeito entre prossionais e usurios;

Em aes de parceria com outras polticas setoriais destaca-se a importncia daquela estabelecida, entre os setores de sade e educao, para aes educativas preventivas sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens.

O atendimento ginecolgico realizado no mbito da Ateno Bsica representa uma importante estratgia que deve ser ampliada, notadamente para que seja feito o controle do cncer de colo e de mama.
O atendimento realizado por profissional qualificado, mdico ou enfermeiro, constitui-se em espao privilegiado para aes de promoo, preveno, diagnstico, tratamento da sade sexual e da sade reprodutiva, integrada poltica de preveno e controle de DST/Aids e poltica de Sade da Mulher, com uma abordagem que respeite as necessidades especcas dessa faixa etria. Para a integralidade destas aes necessrio que a linha de cuidado esteja articulada aos nveis de ateno secundrios e tercirios para os casos a serem referenciados.

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c) A Ateno Integral no Uso Abusivo de lcool e de Outras Drogas em Pessoas Jovens Dentre todas as drogas, o lcool a mais utilizada no mundo inteiro. No Brasil, especialmente a cerveja e a aguardente, fazem parte do contexto cultural como componente de socializao e tambm de festividades. Ou seja, o consumo de bebidas alcolicas est inserido na cultura brasileira como fato social no s aceito, mas frequentemente reforado. Por outro lado, o uso de lcool , certamente, um dos maiores fatores de adoecimento e que tambm contribui para situaes de risco para a populao brasileira, especialmente a populao jovem. Diversos estudos epidemiolgicos mostram um quadro preocupante, com uma tendncia mundial iniciao cada vez mais precoce e de forma mais pesada, no uso abusivo de substncias psicoativas. De acordo com dados de trs estudos nacionais realizados pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID), da Universidade Federal de So Paulo o consumo de bebidas alcolicas tem aumentado entre jovens e, consequentemente, os problemas que derivam do seu uso. No campo das drogas ilcitas, o consumo de crack pelos jovens, especialmente aqueles que vivem nas ruas das grandes regies metropolitanas brasileiras, igualmente preocupante. Expostos a vrias situaes de violncia, os consumidores dessa substncia demandam, no s alternativas de sade (tratamento para dependncia de drogas, servios bsicos de sade, testagem/tratamento para DST/Aids), mas de intervenes de gerao de renda, moradia, educao, servios sociais que possam permitir a chance do desenvolvimento de outras perspectivas de vida. O I Levantamento Nacional sobre os Padres de Consumo de lcool na Populao Brasileira, de 2007, aponta que o incio do consumo dessa substncia em adolescentes de 14 a 17 anos, que est na mdia de 13,9 anos, mais baixa que nos jovens dos 18 aos 25 anos, com a mdia de 15, 3 anos de idade. Com relao ao consumo regular observa-se tendncia semelhante.

Na comparao dos adolescentes com os jovens notam-se diferenas signicativas indicando, consistentemente, que os adolescentes esto, mais cedo, experimentando e usando regularmente as bebidas alcolicas. Outros estudos e levantamentos j realizados pelo CEBRID apontam tambm para essa precocidade no consumo do lcool.
Posto isso, importante, para o planejamento de polticas pblicas preventivas e de ateno integral a adolescentes, que:

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o padro de consumo das bebidas alcolicas desse grupo populacional, de ambos os gneros, seja conhecido uma vez que h diferenas na quantidade do consumo de doses; a Poltica para a Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas e o PEAD, preconizam a mudana de modelos assistenciais de ateno integral que contemplem as reais necessidades de pessoas que consomem lcool e outras drogas. haja ampliao da rede de CAPS-ad para lcool e outras drogas; de CAPSi, infanto-juvenil, ambulatrios e CAPS-III, de 24 horas, sejam realizadas capacitao para os prossionais da rede CAPS, hospitais gerais para melhor acolhimento e ateno aos adolescentes e as pessoas jovens no uso abusivo de lcool e outras drogas; se fortaleam as parcerias intersetoriais com os rgos de trnsito, segurana pblica, para a realizao de aes educativas que incidam sobre a relao entre uso de lcool e outras drogas e acidentes de trnsito e o aumento da criminalidade; haja incentivos aos governos estaduais e municipais a adotarem medidas de restrio ao acesso de bebidas alcolicas, em respeito Lei que probe o uso de bebidas alcolicas para pessoas menores de 18 anos de idade, buscando diminuir o seu uso; vrios indicadores mostram que o uso abusivo e a dependncia de drogas, ilcitas ou lcitas, tm atingido propores preocupantes nas ltimas dcadas tornandose fonte de alarme para a sociedade. Os custos sociais, cada vez mais elevados e que esto atrelados a esse uso, pedem urgentemente uma ao sinrgica e resolutiva em sade pblica (BRASIL, 1998, p. 12); a participao juvenil seja incentivada nos espaos de discusso e deliberao para subsidiar as aes e estratgias de preveno ao uso prejudicial de lcool e outras drogas; se capacitem adolescentes e jovens como promotores de sade para uma atuao qualicada entre pares favorecendo novas estratgias de abordagem, comunicao e linguagem; se promova a realizao de aes integradas de promoo de sade com as representaes juvenis a m de inclu-las como parceiras e coresponsveis nas agendas e polticas locais.

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 se articulem as polticas sociais por meio dos servios dos CRAS e CREAS proporcionando melhorar o acesso e a assistncia s famlias, aos adolescentes e aos jovens que vivenciam situaes de uso abusivo de lcool e outras drogas; se favorecido e buscado o dilogo com as varas e promotorias da infncia e juventude e outros operadores de direitos de modo a evitar a judicializao dessa temtica e fortalecer a rede de garantia de direitos; se promovam campanhas educativas integradas com outras polticas pblicas para sensibilizar e conscientizar a populao sobre a temtica. A Lei 11.343, de 23 de agosto de 2006, que institui o Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas (Sisnad), prescreve medidas para preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de usurios e dependentes de drogas e respectivos familiares dentre outras disposies. Ressalta-se que essa lei aproxima o entendimento sobre o consumo pessoal de drogas do campo da sade e incorpora os princpios do Sistema nico de Sade, no restringindo suas disposies ao campo da segurana pblica. J o Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras Drogas no Sistema nico de Sade (PEAD 2009-2010), do Ministrio da Sade, preconiza a mudana de modelos assistenciais de ateno integral que contemplem as reais necessidades de pessoas que consomem lcool e outras drogas. O PEAD prioriza aes para crianas, adolescentes e jovens em situaes de vulnerabilidade. As especicidades do grupo etrio de adolescentes e de jovens, com suas necessidades, demandas e particularidades, necessitam da anlise das variveis importantes do padro de consumo, contextualizadas socialmente, economicamente e culturalmente, trazendo a oportunidade de ter dados reais e cientcos para a reexo sobre os fatores que inuenciam nesse padro de uso nesse grupo, eliminando os mitos existentes. Isto possibilita um direcionamento mais proveitoso para o desenvolvimento de polticas pblicas, incluindo preveno e tratamento que inuam nas relaes destrutivas que as pessoas estabelecem com as drogas.

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8. VITIMIZAO JUVENIL E A INTEGRAO DE POLTICAS INTERFEDERATIVAS, GOVERNAMENTAIS E COM A SOCIEDADE

8.1 A Violncia Domstica e a Violncia Sexual 8.2 Mortalidade por causas externas

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A violncia um fenmeno scio-historico, complexo e de natureza diversicada que vem acontecendo em todas as sociedades. Est intrinsicamente ligado s desigualdades sociais e culturais, sendo, ainda determinado por aspectos comportamentais e relacionais. A magnitude dos danos, leses, traumas e mortes e os anos de vida perdidos, que repercutem em altos custos humanos, nanceiros e sociais, tornam o fenmeno da violncia um problema de sade pblica aprofundado pela presso que exercem suas vtimas sobre os servios de urgncia, ateno especializada, reabilitao fsica, psicolgica e assistncia social (OPAS, 1994 in BRASIL, 2005c, p. 10). Para a preocupao de todos, a violncia se desloca para o interior, estagnando nas grandes metrpoles em uma nova dinmica territorial que aumenta a violncia nos municpios interioranos. Esse novo arranjo evidencia a necessidade de polticas de Estado tripartites e intersetoriais, que atuem fortemente nos determinantes da situao de violncia que assola a sociedade e que impacta sobremaneira na sade de adolescentes e nos jovens. Assim, as condies de sade desse grupo populacional tornaram-se um diferencial que evidencia a sua vulnerabilidade frente crescente incidncia de mortes por causas externas violentas, em propores mais signicativas do que no restante da populao. Por outro lado, a morbimortalidade de adolescentes e jovens tambm est marcada por outras modalidades de violncias como a violncia autoinigida e as violncias fsica ou sexual, a negligncia e a violncia psicolgica. No esquecendo o bullying, que atinge perversamente os escolares, incidindo negativamente na autoestima e na funo protetora da escola. Chama a ateno que no contexto de um mundo globalizado, com grandes avanos tecnolgicos, de informao e das cincias, dentre outros, ainda se evidencie a necessidade de se promover relaes humanas para uma sociedade mais justa e igualitria, que respeite a moral social, a tica e os direitos humanos. Para tanto, fundamental que o investimento no capital humano seja o mais precoce possvel fortalecendo a preveno a atos violentos e o desenvolvimento saudvel do ser humano, porque ... na mente dos homens que ns temos de erguer as defesas da paz (CONASS, 2009, p.13). imprescindvel, nesse contexto, que as polticas intersetoriais envolvam a sociedade, as famlias, as escolas, a mdia e os movimentos comunitrios pautando-se, nas polticas direcionadas s pessoas jovens, por estas Diretrizes que nos seus temas estruturantes trazem a Cultura de Paz, a tica e a Cidadania e a Igualdade Racial e tnica, entre outros, como temas transversais que aprofundam e enriquecem as aes de sade para esse segmento, favorecendo relaes mais igualitrias e o desenvolvimento de uma cultura de paz.

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8.1 A Violncia Domstica e a Violncia Sexual

A morbimortalidade de adolescentes e jovens tambm marcada por modalidades de violncias como a violncia fsica ou sexual, a negligncia e a violncia psicolgica. Dentre estas, sendo que a maior parte das vtimas no-letais pertence ao sexo feminino, esto a violncia sexual e a violncia domstica, que, em geral, no evoluem a bito, mas podem causar severos danos sade fsica e mental. A violncia domstica e/ou violncia intrafamiliar um fenmeno multifatorial que apresenta vrias formas de violncia interpessoal, cometidas por pessoas que tm laos familiares, conjugais ou de parentesco com as suas vtimas, vnculo afetivo e, ou relaes de poder de ordens fsica, etria, social, psquica, hierrquica ou de gnero. A violncia sexual todo ato, com assimetria de poder, onde uma pessoa obriga a outra a realizar prticas sexuais contra a sua vontade, por meio de fora fsica, inuncia psicolgica ou ameaa e pelo uso de armas ou drogas.

Na caracterizao de violncias contra adolescentes de 10 a 19 anos, a violncia sexual representa a maioria dos atendimentos em sade; vindo em seguida as agresses psicolgicas, as fsicas, seguindo-se as negligncias e abandono. Os atos violentos de repetio alcanaram um ndice de 38%. A residncia foi o local onde ocorreu metade das violncias, seguida pela via pblica. Desconhecidos tiveram a maior taxa como provveis autores das agresses, seguido por amigos e conhecidos e por pais. As pessoas negras, nos dois sexos, foram as que sofreram maior vitimizao.

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Nesse contexto, o setor da sade visa promoo do direito sade de todas as pessoas, garantia dos direitos de crianas e adolescentes preconizados no Estatuto da Criana e do Adolescente, apoiado no exerccio dos direitos sexuais e direitos reprodutivos livres de discriminao, coero e violncia; articulando aes intersetoriais para noticao de casos, atendimento integral, preveno de agravos, promoo da sade. Na vertente da violncia, outra cruel expresso de violao de direitos humanos a explorao sexual de adolescentes e jovens no territrio brasileiro, que tem um impacto direto sobre a sade sexual e a sade reprodutiva. Recente estudo do governo federal (BRASIL, 2005e) mostrou que a explorao sexual de criana e adolescente uma prtica disseminada no Brasil, embora a situao seja mais grave em algumas regies e cidades do pas. A explorao sexual est presente em 937 municpios. Desses, a maioria est na Regio Nordeste; seguida pelo Sudeste; Sul; Centro-oeste e Norte. Outro problema, acrescido questo, a explorao e a violncia sexual contra adolescentes e jovens de povos tradicionais que cam vulnerveis quando seus territrios so invadidos e seus costumes e tradies perdem a fora de proteo frente violncia e assimetria de poder trazida por outras culturas.

Esse fenmeno ancora-se na comercializao do corpo como coero ou escravido para atender s necessidades bsicas de sobrevivncia (BRASIL, 2005, p. 125); sendo os homens os principais aliciadores para redes que tracam e exploram sexualmente mulheres, crianas e adolescentes, das quais pouco se conhece a dinmica e o nmero de vtimas envolvidas. Essa violncia de gnero, base da vitimizao de mulheres, uma violao dos direitos humanos, alm de ser uma questo de sade pblica. Est construda sobre fortes modelos culturais que se reproduzem cotidianamente e so subjetivamente assumidos pelas mulheres, reproduzindo-se nas classes sociais, raas, etnias e faixas etrias.
Para a abordagem dessas graves questes, referentes violncia domstica e sexual e explorao sexual, de crianas e adolescentes, necessrio: apoiar as aes de promoo da sade e de preveno de riscos e agravos nas regies de sade, organizando as redes temticas para a questo; articular as linhas de cuidado integral que reorientem e qualiquem os servios de sade para ateno integral a adolescentes e jovens, de ambos os sexos,
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vtimas e autores de violncia e a seus familiares, apoiando-se na rede social na qual se integram essas famlias; fazer com que as aes dialoguem com a poltica de Sade da Mulher, Sade da Criana e Aleitamento Materno e Sade do Homem; DST/Aids, Promoo de Sade, Reduo de Acidentes e de Violncias, Poltica de Ateno Bsica, Sade Bucal, com a Alta e a Mdia Complexidade, com o VIVA/SINAN, a Rede Nacional de Preveno das Violncias e de Promoo da Sade, com a Funasa, com o processo de Regulao e de Controle e com a Poltica de Sade Mental. a integrao das aes com outros setores, colaborando na organizao das redes intersetoriais de proteo e de garantia de direitos para adolescentes, com parceiros de interface como a Poltica Nacional para Mulheres, o Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia e da Explorao Sexual contra Crianas e Adolescentes; a Poltica Nacional de Trco de Pessoas, a Agenda Social, o Pronasci, o ProJovem Adolescente, a Secretaria de Direitos Humanos, com o Ministrio da Justia, com o ministrio de Desenvolvimento Social e de Combate Fome.

Para que a resposta social seja fortalecida e contribua para a resolutividade e a eccia da promoo da sade e da preveno de agravos fundamental que haja estreita articulao com os grupos organizados de adolescentes e de jovens e outras ONG.

8.2 Mortalidade por causas externas

Na anlise de situao, as causas externas, principalmente as causas violentas, mudaram a congurao da mortalidade juvenil substituindo progressivamente as causas endgenas. Ressalta-se a vulnerabilidade desse grupo populacional s causas externas, em propores mais signicativas do que no restante da populao, uma vez que estas ocupam o primeiro lugar na mortalidade, corroborada pela alta taxa de mortalidade por causas por causas denidas e ciclos de vida, em 2006.

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a) Agresses As agresses, entre estas os homicdios, so o principal fator de mortalidade entre jovens, principalmente do sexo masculino. De 1996 a 2006, o processo dos homicdios juvenis na populao de 15 a 24, foi mais intenso com um incremento superior aos homicdios na populao total. preciso enfatizar, que todas as taxas de agresses na faixa etria de 15 19 anos foram maiores, em todas as regies brasileiras, do que aquelas da faixa etria de 10 a 14, evidenciando a vulnerabilidade daquele grupo etrio. Por outro lado, na srie histrica de 2000 a 2006, a taxa de homicdios por sexo e raa/cor da vtima evidenciou-se que essa taxa aumentou em homens negros, comparada a de homens brancos. Nas mulheres negras, comparadas com as mulheres brancas, o risco de morte repete o padro masculino. Essas constataes conferem populao jovem masculina, notadamente aos jovens negros, um grave fator demogrco de risco que deve ser levado em conta no planejamento das aes de atuao frente problemtica da violncia. Esse fator demogrco de risco aponta para a construo cultural dos papis de gnero que levam adolescentes e jovens a terem comportamentos e atitudes de maior exposio e de vulnerabilidade (MINAYO, 2003).

Os homicdios caracterizam-se como um grave problema social e de Sade Pblica, pela sua magnitude e abrangncia, com impactos na rea social, econmica e de sade, afetando indivduos, famlias e a coletividade. Tambm devem ser levados em considerao os anos de vida perdidos e o aumento da carga de morbidade - incapacidades, leses, problemas crnicos, dentre outros - decorrentes das agresses no-fatais.
Para enfrentar esse problema, fruto de circunstncias com forte interao de elementos estruturais, conjunturais, sociais, microssociais e subjetivos, h necessidade de formulao de aes integradas que articulem as polticas macro-estruturais e as polticas pblicas que promovem a incluso social e asseguram os direitos de cidadania. O setor sade responsvel: pela organizao das redes de ateno integral sade, pela qualidade e integralidade destas aes e pela resolutividade da ateno s vtimas de violncia, integrando as diversas interfaces das trs esferas de gesto do SUS;

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para que essas aes de ateno integral sade de adolescentes e de jovens estejam fortemente articuladas com a Poltica Nacional de Promoo da Sade, com a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncia, com o Programa Sade na Escola, com a Poltica de Ateno Bsica, Com DST/Aids, com a Sade da Mulher, Sade da Criana, com a Alta e a Mdia Complexidade e com o processo de Regulao e de Controle; pela articulao com as polticas governamentais de Segurana Pblica e de Justia para organizao de estratgias que incidam sobre o uso de armas de fogo, uma vez que a inexo, de 2003 a 2005, das taxas de agresses forma inuenciadas pelas estratgias de desarmamento; pelo planejamento de polticas pblicas articuladas entre os poderes e estruturas municipais, estaduais e federais para enfrentar esse agelo moderno que, mata muito mais do que a maior parte das endemias e pandemias tradicionais (WAISELFISZ, 2008, p. 2), principalmente em So Paulo, Rio de Janeiro e Pernambuco, que se destacam no Mapa de Violncia de 2008, pelo alto nmero de municpios que o integram.

Uma anlise de estudos inovadores sobre a violncia relacionada adolescncia e juventude nas Amricas, concluiu que a abordagem da Sade Pblica para a preveno da violncia enfatiza a combinao de mltiplas estratgias em populaes inteiras e que os maiores resultados podem ser esperados quando diversas causas so trabalhadas simultaneamente com outros setores de governo e com os movimentos sociais (MCALLISTER, 1998). b) Acidentes de Transporte Terrestres (ATT) Segunda causa de mortalidade juvenil, ressaltada no grande nmero de mortes, incapacidades fsicas e seqelas psicolgicas que evidenciam a urgncia de desenvolver polticas intersetoriais com a preocupao preventiva. Na populao geral, as taxas de bito por acidentes de transporte caram (1997 a 2006). Essa forte inflexo na evoluo dos bitos por acidentes de transporte que caracteriza trs grandes perodos relacionados com o Cdigo de Trnsito Brasileiro. A mortalidade proporcional por acidentes de transporte terrestre, segundo faixa etria e sexo, em 2006, mostra que nas faixas etrias de adolescentes e jovens, de ambos os sexos, o nmero de bitos aumenta com a idade. Os homens so as maiores vtimas dessas ocorrncias notadamente a partir dos vinte anos de idade; duplicando as taxas de mortalidade em relao faixa etria de 15 a

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19 anos (SIM/MS/Datasus, 2000). Continuam sendo, tambm, as maiores vtimas de acidentes no fatais, respondendo, em 2000, pela maioria das internaes por essa causa. Dentre as causas que tm maior peso na mortalidade por acidentes de transporte, no qinqnio de 2.000 a 2.005, observa-se que houve uma queda significativa na vitimizao de pedestres e aumento paralelo de motociclistas como vtimas, principalmente em adolescentes e jovens que tiveram um incremento notvel comeando entre 1999 e 2000.

O aumento de motocicletas como meio de transporte, de trabalho e tambm como expresso de liberdade para os jovens, o que inuiu na sua forma de uso e aumentou os riscos, principalmente nas zonas urbanas, para graves acidentes. Em So Paulo, as maiores vtimas de acidentes com motos, conrmando o dado nacional, so homens jovens de 20 a 30 anos de idade que estavam trabalhando (BRASIL, 2005c). Seu potencial de mortalidade, em dados brasileiros, 10 vezes maior do que os automveis (BRASIL, 2005c, p. 292). importante ressaltar que na regio Norte o acidente com motos foi a terceira causa de mortalidade em 2004, superando os acidentes com automveis (SIM/ SVS/MS).
Para preveno de acidentes de transportes terrestres evidencia-se a necessidade de se considerar: o fator humano com treinamento direcionado para a direo defensiva, o fator veicular no cuidado com a construo e a manuteno de motos e veculos e o fator via, com a implantao de faixas seletivas e o uso de equipamentos de segurana para o condutor; o desenvolvimento de aes que passam, necessariamente, pela articulao intersetorial com o Ministrio das Cidades, com o DPVAT, com o Ministrio do Trabalho e do Emprego, com o ProJovem Adolescente e ProJovem Trabalhador, com a Segurana Pblica, e com as escolas de preparao para condutores de veculos, dentre outros que possam complementar as aes de preveno e de tratamento aos agravos decorrentes dos acidentes, realizadas pelo Ministrio da Sade.

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O contexto apresentado indica que os homens jovens e adolescentes correm grandes riscos para os acidentes de transporte que se constroem com a complexidade da interao de fenmenos sociais, psicolgicos, fsicos e tecnolgicos e ainda como um problema de cidadania, sendo reconhecidos como uma forma de violncia. Nesse sentido, necessrio que na organizao das linhas de cuidado se reconheam as caractersticas diferenciadas entre as faixas etrias. Na populao adolescente e jovem os acidentes esto intimamente relacionados ao uso de lcool, nos nais de semana e durante a madrugada, so colises frontais que por excesso de velocidade e por isso mesmo costumam ser fatais (BRASIL, 2005c).
As linhas de cuidado no SUS contemplariam as seguintes vertentes: a de assistncia rpida e ecaz s vtimas, por meio do SAMU, da Mdia e da Alta Complexidade, com a Poltica de Humanizao do SUS e com outras interfaces que fossem necessrias para a recuperao da sade e reabilitao das vtimas; a outra vertente estaria na deteco e na preveno de fatores de risco na populao adolescente e jovem para acidentes de transporte, articulando aes que dialoguem com Poltica Nacional de Promoo da Sade, com a Poltica de Preveno e Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e por Violncias, com a Rede Nacional de Preveno de Violncias e de Promoo da Sade, Com a Vigilncia em Sade, com a Sade Mental, Poltica para a Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas; para os acidentes relacionados conduo de veculos como instrumento de trabalho, implica na articulao com a Ateno Bsica e a Sade do Trabalhador, para identicar nos territrios, os grupos de adolescentes e os jovens, mais vulnerveis mortalidade por acidentes de trnsito, demandando intervenes que podem ser mais efetivas se orientadas para as prioridades e para aes de sade que buscam diminuir as desigualdades na reduo dessa mortalidade.

c) Suicdios As violncias autoinigidas podem esconder nas mensagens dos atos autodirecionados o sofrimento vivido, o sentido dos no-ditos, as subnoticaes dos casos e no medo, os preconceitos sobre esse problema criados pelas interferncias culturais, de ordem religiosa e moral e a parcas informaes nos servios que trabalham com os registros de casos.

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Esses eventos se referem ao comportamento suicida e s diversas formas de automutilao. Sua descrio leva em conta desde pensamentos autodestruidores, planos para se ferir ou se matar at a realizao do ato de dar cabo da vida (BRASIL, 2005c, p. 207). So eventos devastadores do ponto de vista emocional, onde a perda precoce de uma vida impe aos familiares no apenas um legado de promessas no cumpridas e, tambm, sentimentos de perda, culpa, luto e desespero. A violncia autoinigida do ponto de vista explicativo vista hoje, dentro de trs modelos principais: o sociolgico que trata o fenmeno no contexto histrico e cultural; o psicolgico que o trata como resultado de conitos internos das pessoas; e o nosolgico que o v do ponto de vista da enfermidade. Autores (CASSORLA; SMECK, 1994) apontam para uma conuncia dos trs tipos de circunstncias em quase todos os episdios que estudaram.
Essa violncia auto-inigida que, embora no tenham taxas de mortalidade to signicativas quando comparadas s de agresses, preocupa porque vm aumentando na populao jovem provocando impacto na sade pblica.

Os estudos de Durkheim (1982) e Sampaio (1991) mostram que o incremento na taxa de suicdios entre os jovens costuma relacionar-se a situaes bruscas de mudanas sociais com falta de perspectivas quanto ao futuro. J, nas mulheres adolescentes e jovens, um estudo de Minayo (2003) e estudos de outros autores, evidenciam que h maior frequncia de tentativas de suicdio e menor freqncia de suicdios consumados, relacionando-se fortemente com a vitimizao por violncia conjugal e intrafamiliar, com nfase para a violncia sexual. A caracterstica mais fortemente marcada nas mortes por suicdio, segundo a anlise da desigualdade em sade do Sade Brasil de 2006, foi ser indgena, mesmo aps o ajuste pelas variveis socioeconmicas. Residir em municpios mdios ou pequenos, especialmente das Regies Sul e Centro-Oeste, foi outro fator associado morte por suicdio (p. 369).
Os dados apontados nos remetem necessidade de se pensar em linhas de cuidado que levem em considerao:

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sua complexidade, devida conuncia de circunstncias apontadas pelos trs modelos explicativos que so propostos, que necessita de diferentes abordagens sobre os fatores que inuem no comportamento autodestrutivo, de forma interdisciplinar, no o reduzindo ao comportamento individual ou doena mental; os fatores de vulnerabilidade relacionados caracterstica mais forte no suicdio: ser indgena, residir em municpios mdios ou pequenos, principalmente no Sul e Centro-Oeste; a preveno ao suicdio e s tentativas de suicdio, onde necessrio enfatizar diferentes nveis de preveno: o atendimento nos servios de ateno primria que aborde os fatores socioculturais para compreenso do fenmeno, os fatores predisponentes na adolescncia que podem estar ligados a crises de identidade, problemas socioafetivos e diculdades de administrar os desaos do crescimento e da competio social; a identicao da vulnerabilidade de grupos jovens e de suas famlias, os fatores de risco e o modo como estes interagem a m de poder dar mais resolutividade s aes preventivas; que se d voz s pessoas e s famlias para que possam trazer seus sofrimentos e serem acolhidos em suas demandas e necessidades.

A ao preventiva deve: reconhecer as ideaes suicidas e mesmo as tentativas de suicdio como um pedido de socorro buscando o encaminhamento desses usurios a servios que garantam o acolhimento destas pessoas e a continuidade de um tratamento; organizar aes preventivas para qualicar prossionais de sade para entenderem o suicdio e as tentativas como um pedido de ajuda e no como ameaas que no se concretizaro (BRASIL, 2006c); apontar a necessidade de se trabalhar articuladamente ao NASF, Promoo da Sade, Poltica de Sade Mental, Rede Nacional de Preveno da Violncia e Poltica de Educao Permanente.

Continuar a linha de cuidado com a organizao da rede de sade que inclua: os CAPS e os outros nveis de complexidade da ateno necessrios para o diagnstico mdico e psicossocial e para a continuidade do atendimento das

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pessoas que tentam o suicdio e s suas famlias, incluindo no atendimento aquelas que tiveram uma perda por suicdio; a assistncia mdica que deve propiciar cuidados clnicos efetivos e apropriados s pessoas jovens que apresentam sinais de transtornos mentais, fsicos e de abuso de substncias; a facilidade ao acesso variedade de intervenes clnicas e de suporte prestado pelos servios de auto-ajuda, e que haja restrio de acesso aos mtodos de suicdio mais letais; o tratamento que utilize o desenvolvimento de habilidades na soluo de problemas, resoluo de conitos e de disputas de forma no violenta, e deve ser propiciado suporte s famlias e comunidade para que se tornem parte do apoio para as pessoas jovens que mantenham ideaes ou tentam suicdio (BRASIL, 2006c); orientaes para que onde todas as aes das linhas de cuidado dialoguem com as outras polticas sanitrias do SUS buscando nas interfaces a resolutividade e a qualidade do atendimento e a integralidade da ateno, principalmente com: a Poltica Nacional de Ateno Integral a Usurios de lcool e de outras Drogas, a Poltica Nacional de Preveno de Acidentes e Violncia, a Poltica Nacional sobre o lcool, o VIVA/SINAN, Mdia e Alta Complexidades e a Poltica de Sade Mental, de Promoo da Sade, o Programa Sade nas Escolas e a, Funasa.

O cuidado no acaba com a alta, necessrio que se fortalea a rede social para proteo da famlia e da pessoa que tentou suicdio e a de garantia de direitos aos adolescentes buscando solues para os fatores que geram o fenmeno da tentativa e do suicdio.

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9. MONITORAMENTO E AVALIAO

Na gesto dos servios de sade, o acompanhamento e a avaliao so processos sistemticos que contribuem para identicar as atividades planejadas que tiveram xito, corrigir e reordenar aes e medir a eccia e a ecincia dos resultados da ao ou da organizao que so avaliadas. Esses processos so fundamentais como base para a gesto dos servios, permitindo reelaborar e melhorar as atividades ou programas que esto em desenvolvimento. Por que avaliar? A resposta uma etapa fundamental do processo avaliativo ao qual dar um sentido, uma intencionalidade, que vai alm de dizer o que vai ser avaliado - o foco. Ou esclarecer a nalidade da avaliao a utilizao. O sentido da avaliao um processo reexivo e poltico onde cada pessoa nele envolvido procurar reconhecer e explicitar o contexto em que acontece o programa ou a organizao avaliados. Deve-se pensar sobre que papel a avaliao cumprir neste cenrio, que decises podem surgir a partir dos resultados da avaliao e, principalmente, qual seria a inteno de aprendizagem que est associada ao processo avaliativo. Em suma, o sentido orientar constantemente os passos da avaliao. Na etapa seguinte, aplicam-se os mtodos disponveis para investigar a realidade dando concretude avaliao por meio de aes concretas e resultados palpveis. A metodologia orienta uma lgica que amplia a qualidade da avaliao que, nesta etapa, compreende: a elaborao das perguntas avaliativas; a elaborao de indicadores; a escolha das fontes de informao; a escolha das formas de coleta de informaes; o trabalho de campo; a anlise das informaes coletadas e a comunicao dos resultados. Todos esses itens so importantes, no entanto, fundamental reetir sobre a pergunta avaliativa e os indicadores que daro o recorte para a avaliao pela funo que desempenham. O SUS, dentro do Pacto pela Sade (Portaria GM n 91 de 01/2007), produziu um conjunto de indicadores unicados para o monitoramento da situao de sade da populao e do desempenho dos servios. Esses indicadores organizam-se em dois grupos: indicadores principais e indicadores complementares. Os principais dizem respeito a pactuaes unicadas nacionalmente e prestam-se a avaliao do Pacto pela Sade. J os complementares so pactuaes opcionais por parte dos gestores estaduais e municipais, de acordo com a realidade local, e que so monitoradas pelo gestor federal por meio dos sistemas de informao. No que diz respeito a estas Diretrizes, os indicadores de monitoramento do Pacto pela Sade so:

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Indicadores Principais Proporo de nascidos vivos de mes com 4 ou mais consultas de pr-natal Proporo de bitos de mulheres em idade frtil investigados Percentual de unidades de sade que desenvolvem aes no campo da atividade fsica Proporo de municpios prioritrios do Estado com noticao de violncia domstica, sexual e/ou outras violncias implantada.

Outro conjunto de indicadores faz parte da Poltica de Monitoramento e Avaliao da Ateno Bsica que prope uma Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia de Sade da Famlia (AMQ) , a ser desenvolvida no mbito municipal, como parte de um processo amplo de fortalecimento da institucionalizao da avaliao nas trs esferas de gesto do SUS. Duas dimenses constituem a avaliao das Equipes de Sade da Famlia (ESF): 1) a consolidao do modelo de ateno, nas subdimenses relacionadas organizao do trabalho em sade da famlia: acolhimento, humanizao, responsabilizao, promoo da sade, participao comunitria, controle social, vigilncia da sade I aes gerais da ESF; 2) a Ateno Sade com as subdimenses de sade da criana, sade de adolescentes, sade de mulheres e de homens adultos, sade de idosos, vigilncia sade II agravos com prevalncia regionalizada. Nessa subdimenso, de avaliao da Ateno Sade, est contemplada a sade de adolescentes, podendo a AMQ ser utilizada no acompanhamento das aes da ESF para esse segmento populacional, uma vez que os resultados trazem as diculdades das equipes de sade no trabalho com adolescentes, conforme descrito a seguir.
INSTRUMENTO 4 Organizao do Trabalho em Sade da Famlia 1. A Equipe realiza diagnstico da situao de sade da populao, identicando os problemas mais frequentes A ESF utiliza as informaes do SIAB14 para o planejamento do trabalho. Sim No Sim No ____________________
14

2.

Sistema de Informaes da Ateno Bsica

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Acolhimento, Humanizao e responsabilizao 1. Existe ateno diferenciada para as famlias em situao de risco, vulnerabilidade ou isolamento social. A ESF est sensibilizada para abordar questes relativas a estigmas, preconceitos e situaes de discriminao racial, tnica e outras, promovendo a melhor utilizao dos servios de sade. Promoo da Sade 1. So desenvolvidas estratgias para estmulo alimentao saudvel, respeitando a cultura local. So desenvolvidas aes sistemticas de educao em sade nas escolas abordando a populao de adolescentes e jovens. A ESF desenvolve grupos educativos abordando contedos de sexualidade e preveno de DST/Aids. A ESF est sensibilizada para identicar e atuar em situaes de violncia sexual e domstica. A ESF desenvolve aes sistemticas, coletivas e individuais, de incentivo ao aleitamento materno no pr-natal e puerprio. Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No

2.

2.

3.

4.

5.

INSTRUMENTO 5 Ateno Sade Sade de Adolescentes A ESF possui registro atualizado dos adolescentes da rea. Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No

50% ou mais dos adolescentes cadastrados esto com a vacinao em dia. 50% ou mais dos adolescentes atendidos com consulta para avaliao de crescimento e desenvolvimento. A ESF desenvolve atividade coletiva voltada para os adolescentes abordando sade sexual e reprodutiva. Houve reduo nos casos de gravidez no planejada entre as adolescentes em acompanhamento pela ESF Houve aumento do nmero absoluto de crianas livres da crie at 12 anos

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Sade de Mulheres e Homens Adultos15 1. So realizadas atividades educativas durante o pr-natal abordando temas relativos a gravidez, parto e puerprio. 80% ou mais das gestantes com incio precoce do pr-natal. A ESF mantm acompanhamento dos portadores de transtorno mentais atendidos pela referncia. A ESF mantm acompanhamento do tratamento pela referncia dos usurios de drogas. A ESF desenvolve atividades de reintegrao e reabilitao comunitria em conjunto com a Sade Mental. realizado acompanhamento dos usurios de lcool e drogas na perspectiva da reduo de danos e fortalecimento da rede social e comunitria. O exame HbsAg ofertado com aconselhamento para todas as gestantes acompanhadas. O exame anti-HIV ofertado com aconselhamento para todas as gestantes acompanhadas. Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No

2. 3.

4.

5.

6.

7.

8.

Por outro lado, o quadro de indicadores da Programao das Aes Prioritrias na Vigilncia em Sade (PAP-VS), desde 2006 so monitorados pela Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico VIGITEL compreendendo Fatores Comportamentais de Risco para o tabagismo, alimentao, atividade fsica e consumo de lcool, em pessoas acima de 18 anos, o que abarca a faixa etria e o sexo de jovens de 20 a 24 anos de idade (BRASIL, 2008e).
Fatores Tabagismo Alimentao Atividade fsica Indicadores Percentual de fumantes, por sexo e faixa etria (maiores de 18 anos) Percentual de ex-fumantes, por sexo e faixa etria (maiores de 18 anos) Percentual de indivduos que consomem frutas e hortalias 5 ou mais dias, por semana, por sexo e faixa etria (maiores de 18 anos) Percentual de indivduos sicamente inativos, por sexo e faixa etria (maiores de 18 anos) Percentual de homens que nos ltimos 30 dias consumiram mais do que 5 doses de bebida alcolica, em nico dia, por faixa etria (maiores de 18 anos) Percentual de mulheres que nos ltimos 30 dias consumiram mais do que 5 doses de bebida alcolica, em nico dia, por faixa etria (maiores de 18 anos)

Consumo de lcool

_________________________
15

Recorte faixa etria: considerar nestes indicadores, as faixas etrias de 10 a 14, 15 a 19, 20 a 24

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Ainda, incluindo essa faixa etria, e por sexo, encontram-se os indicadores de mortalidade por doenas crnicas no transmissveis e os de mortalidade por acidentes e violncias que tambm monitoram, por sexo, a faixa etria da adolescncia de 10 a 19 anos.
Fatores 60-74 anos) Doenas isqumicas do corao (I20 a I25), por sexo e faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos) Diabetes (E10 a E14), por sexo e faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos) Mortalidade por doenas crnicas notransmissveis Cncer de traquia, brnquios e pulmo (C33 a C34), por sexo e faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos) Cncer de mama (C50), por faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos) Cncer de clon e reto (C18 a C20), por sexo e faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos) Cncer do colo do tero (C53), por faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos) Cncer do colo do tero de poro no especicada (C55), por faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos) Acidentes de transporte (V01 a V99), por sexo e faixa etria (< 5, 5-9, 10-19, 20-39, 40-59, 60-74 anos) Suicdio (X60-X84), por sexo e faixa etria (5-9, 10-19, 20-39, 40-59, 60-74 anos) Mortalidade por Acidentes e Violncias Agresso (X85-Y09), por sexo e faixa etria (5-9, 10-19, 20-39, 40-59, 60-74 anos) Eventos de internao indeterminada (Y10-Y34), por sexo e faixa etria (5-9, 10-19, 20-39, 40-59, 60-74 anos) Quedas (W00-W19), por sexo e faixa etria (5-9, 10-19, 20-39, 40-59, 60-74 anos) Indicadores Doenas crebro-vasculares (I60 a I69), por sexo e faixa etria (20-39, 40-59,

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10. PROPOSIES FINAIS

10.1 Intersetorialidade

10.1 Intersetorialidade

No processo de sade-doena interagem mltiplos determinantes sociais e modos de vida envolvidos na gnese, no desenvolvimento e na perpetuao dos problemas, que incidem fortemente na qualidade de vida das pessoas. Essa constatao ampliou o conceito de sade e evidenciou a impossibilidade do setor sanitrio responder sozinho transformao dos determinantes e condicionantes do processo de sadeadoecimento na produo de sade e busca de qualidade de vida. Assim, buscar a qualidade de vida, considerando a promoo da sade, amplia o universo das aes possveis, recompe a caracterstica multifatorial e multidisciplinar nos fenmenos da sade e ressalta a importncia da ao intersetorial, da participao ativa dos indivduos e da comunidade ao nvel local (Terris, 1996). A intersetorialidade passa a ser uma ferramenta bsica no esforo de convergir as polticas setoriais de Governo e a participao dos setores organizados da sociedade, principalmente do grupo juvenil, para a ateno integral sade, tendo o SUS como protagonista incansvel nesse processo. Essa uma das proposies destas Diretrizes na abordagem da ateno integral sade de pessoas jovens. A promoo da sade de adolescentes e jovens precisa de iniciativas locais que fomentem a participao juvenil, a convivncia comunitria, a insero social. Atividades culturais e esportivas devem

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ser apoiadas e valorizadas. Os servios de sade devem estabelecer mecanismos de referncia e contra-referncia, com outros servios que atendem adolescentes e jovens, sejam de iniciativa governamental ou no. As escolas, por excelncia, concentram grandes nmeros de grupos jovens, associaes de bairro, equipes desportivas, projetos socioeducativos e movimentos juvenis, mas o setor sade no deve limitar-se apenas a essa parceria. Movimentos sociais ou artsticos podem se constituir excelentes parceiros das equipes de sade que atuam no territrio. A equipe de sade pode capacitar adolescentes e jovens integrantes desses grupos, assim como estudantes com caractersticas de liderana, como promotores de sade junto a seus pares (BRASIL, 2005d). O exerccio da cidadania, por parte da populao jovem, bem como a sua participao nas questes que afetam o seu bem-estar, alcanado mais efetivamente por meio de estratgias capazes de contextualizar a sua atuao na comunidade e de envolver seus familiares e pares. A participao juvenil tambm deve ser efetivada no planejamento, execuo e avaliao das aes de sade, assim como nas instncias de controle social do SUS. a) Com os setores da Educao, Cultura, Esportes, Lazer e Meio Ambiente: fomento a implementao do Programa Sade nas Escolas, em articulao com o MEC, na ateno integral sade de escolares, desenvolvendo aes educativas preventivas e de atendimento s suas necessidades de sade visual e bucal e das doenas imunoprevinveis, dentre outras consideradas fundamentais localmente; fortalecimento as aes preventivas do projeto Sade e Preveno na Escola, como integrante do PSE ou em outras escolas, para adolescentes de 13 a 19 anos, em sade sexual e sade reprodutiva incluindo a formao de escolares como promotores de sade entre seus pares; estmulo reexo, nas aes de promoo da sade com as escolas, dos temas estruturantes preconizados nestas diretrizes, sobre os padres de conduta e de valores, sociais e historicamente construdos, as iniquidades sociais e seus fatores constitutivos, dentre outras questes, que inuenciam nas diferenas de expectativas e de papis sociais que repercutem no crescimento e no desenvolvimento saudveis desse grupo populacional;

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 promoo da participao juvenil nas aes de promoo da sade, fortalecendo grmios escolares, lideranas e outros grupos juvenis organizados nas escolas, incorporando novos subsdios de ao e de reexo voltados para o reconhecimento dos adolescentes e jovens como sujeitos plenos de direitos, socialmente mais responsveis e mais cooperativos, com capacidade de posicionamento frente vida e sua sade; estmulo participao juvenil, facilitando e organizando oportunidades para o desenvolvimento de potencialidades individuais e habilidades sociais, necessrias ao desempenho de papis protagnicos na promoo de uma cultura de paz; estmulo, junto ao Plano Nacional de Educao, ao fortalecimento das aes de investimentos na diminuio do analfabetismo, das distores idade-srie e na abertura de possibilidades de melhoria da escolaridade e do acesso ao ensino superior, com vistas a aumentar o grau de utilizao de alguma forma de proteo durante a primeira relao sexual por pessoas jovens de ambos os sexos (cuja tendncia mostra-se relacionada ao nvel do grau individual de escolaridade); fomento promoo da sade de adolescentes e jovens, por meio de aes culturais e artsticas realizadas pelos Pontos de Cultura e outras polticas, programas e estratgias governamentais e da sociedade civil que privilegiem a formao e educao integrais para a cidadania; fortalecimento de aes vinculadas ao Pronasci Jovem, tais como o Protejo Projeto de Proteo de Jovens em Territrio Vulnervel que visa oferecer atividades culturais, esportivas e educacionais; Projeto Esporte e Lazer na Cidade, com ncleos recreativos de dana, teatro, msica e outras atividades e Projeto Praa da Juventude, com a criao de espaos para prticas esportivas, desenvolvidos em parceria com o Ministrio do Esporte. b) Com os setores de Justia, Direitos Humanos, Igualdade Racial e tnica, Desenvolvimento Social e Combate Fome: incluso nas aes de promoo da sade, das pessoas jovens, os projetos de vida e a cultura de paz, promovidas em trabalhos articulados a escolas ou junto s comunidades e famlias. Alm disso, fundamental a abordagem da tica e da cidadania na promoo da sade, o que signica criar oportunidades para que os adolescentes e jovens possam discutir, reconhecer, reetir, vivenciar e praticar princpios ticos, de bases universais, plurais, trans-religiosas e transculturais, sem qualquer fundamentalismo, dogmatismo ou proselitismo, favorecendo sua incorporao nas aes de sade;
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articulao com o Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual e Explorao Sexual de Crianas e Adolescentes (SEDH/MJ), com a Poltica Nacional para Mulheres (SEPM), com a Poltica Nacional de Igualdade Racial e tnica (SEPPIR), com a Poltica Nacional de Trco de Pessoas, com a Agenda Social, Polticas de Trabalho e Emprego, o Pronasci, com o ProJovem Adolescente e ProJovem Trabalhador, e com a Poltica Nacional de Juventude (Secretaria Nacional de Juventude/ Presidncia da Repblica); articulao contnua com os programas e projetos estaduais e municipais voltados para as questes de adolescentes e jovens, com Conselhos Estaduais e Municipais de Direitos da Criana e do Adolescente, alm dos movimentos sociais, notadamente aqueles realizados por grupos organizados de jovens; articulao do setor sade com o Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia e da Explorao Sexual de Crianas e Adolescente, com a Poltica Nacional de Trco de Pessoas, o Pronasci, dentre outras, com vistas ao enfrentamento da explorao sexual de adolescentes e jovens; articulao com os programas sociais, voltados para a incluso social de pessoas jovens (ProJovem Adolescente, ProJovem Trabalhador). Com o Pronasci, articula-se para levar o cuidado integral sade de adolescentes e de jovens em situao de forte vulnerabilidade social e pessoal; integrao em estratgias como a Agenda Social que busca a ateno integral a crianas e adolescentes de 0 a 15 anos, em situao de vulnerabilidade para violncias, em quarenta e cinco municpios considerados os mais violentos no Brasil; participao efetiva do setor sade como conselheiro no Conselho Nacional de Juventude que, junto aos demais conselheiros de governo e os da sociedade civil aliados Secretaria Nacional de Juventude, envidam esforos em favor da melhoria da qualidade de vida das pessoas jovens; promover a integrao com os Conselhos Tutelares e com outras instituies da rede de proteo social e de garantia de direitos, para a proteo, assistncia e a garantia do direito sade de adolescentes.

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Referncias

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