REFFERED PAIN Gol Penyakit SKDI : 3A

ANNISA F. SHARFINA (18) 0907101010023

II. REFFERED PAIN (NYERI ALIH) a. Definisi Seringkali seseorang merasakan nyeri di bagian tubuh yang letaknya jauh dari jaringan yang menyebabkan rasa nyeri. Rasa nyeri ini disebut nyeri alih. Nyeri dari suatu organ visera yang kemudian dialihkan kesuatu daerah di permukaantubuh atau di tempat lainnya yang tidak tepat dengan lokasi nyeri. Nyeri alih merupakan sensasi nyeri atau rasa nyeri somatik dalam atau rasa nyeri viseral yang terasa didaerah somatik superfisial. Seringkali seseorang merasakan nyeri di bagian tubuh yang letaknya cukup jauh dari jaringan yang menyebabkan rasa nyeri. Contohnya, rasa nyeri di dalam salah satu organ viseral sering dialihkan ke suatu daerah di permukaan tubuh. Pengetahuan mengenai bermacam-macam nyeri alih ini sangat berguna dalam diagnosis klinis penyakit, karena pada banyak penyakit viseral satu-satunya tanda klinis yang ditemui adalah nyeri alih (Sudoyono et. al., 2006) b. Insidensi Tidak ditemukan referensi mengenai insidensi maupun epidemiologi dari nyeri alih. c. Patofisiologi Karakteristik klinis dari nyeri yang menemani cedera viseral adalah bahwa hal itu seringkali dirasakan oleh penderita seperti timbul ari struktur somatik yang berbeda. Contoh klasik adalah nyeri yang terjadi segera setelah iskemik imokard yang seringkali dirasakan seperti tersebar sepanjang lengan kiri. nyeri alih semacam itu cenderung dirasakan seperti timbul dari struktur somatik yang berbagi asal segmental medula spinalis umum yang sama secara embriologis dengan viskus yang cedera. Meskipun mekanisme fisiologis dari nyeri alih masih tak jelas, bobot bukti menyatakan bahwa hal tersebut merupakan fenomena yang dimediasi melalui medula spinalis. Terdapat tiga teori utama nyeri alih: (1) konvergensi akson (atau refleks akson), (2) teori proyeksi, (3) dan teori talamik. Tak satupun dari ini semua yang terpisah satu sama lain (Loese, 2001). Berbagai macam mekanisme teoretis nyeri alih. (a) konvergensi akson/teori refleks. Neuron-neuron sensorik primer memiliki akson-akson yang bercabang yang menginervasi target-target somatik dan viseral. SSP tidak mampu untuk membedakan antara input semacam

itu dengan input nosiseptif viseral yang disalah artikan sebagai berasal dari somatik. Sementara terdapat beberapa bukti eksperimental untuk mendukung hipotrsis ini, hal tersebut tidak secara umum diterima sebagai penjelasan nyeri alih. (b,c) teori-teori konvergensi. Terdapat dua varian dari teori ini, proyeksi (b) dan fasilitasi (c). keduanya membutuhkan konvergensi sinyal aferen somatik dan viseral pada neuron-neuron kornu dorsalis tunggal (Loese, 2001). Secara umum, proporsi yang lebih besar dari neuron-neuron aferen adalah berasal dari somatik dan, oleh karena itu informasi aferen viseral dirasakan seperti berasal dari somatik. Sungguh, mungkin terdapat kekurangan yang menetap dari kemampuan persepsi nyeri viseral ketika tida terdapat input somatik. (b) teori konvergensi-proyeksi. Neuron-neuron aferen viseral berpusat pada neuron-neuron proyeksi nyeri medula spinalis yang sama sebagai neuron-neuron aferen nosiseptif dari struktur somatik dimana nyeri dirasakan. Otak tidak mampu untuk membedakan antara input viseral dan somatik dan secara sembarangan memproyeksikan sensasi tersebut ke struktur somatik. (c) teori konvergensi-fasilitasi. Aktifitas yang terjaga pada serabut-serabut aferen viseral merubah keadaan eksitabilitas dari neuron-neuron kornu dorsalis dengan input aferen viseral dan somatik yang konvergen. Hal ini menciptakan sebuah irritable focus yang memfasilitasi proses kedepan dari lalu lintas subliminal yang berasal dari somatik secara normal, sehingga input somatik secara segmental lainya yang tepat sekarang dapat menghasilkan sensasi nyeri alih yang abnormal tentu saja. Sementara kedua teori ini (b) dan (c) menjelaskan aturan segmental, teori konvergensi-fasilitasi mempunyai kelebihan dalam menjelaskan fenomena referred hiperalgesia dan konsep sensitisasi pusat, yang memberikan bobot pada tingkat kepercayaannya. (d) teori talamik. Interaksi pada tingkat supraspinal (talamus) membawa kepada fenomena nyeri alih. Meskipun teori talamik diangap tidak mungkin, adanya jalur asending spinal yang berbeda untuk nosiseptor viseral memberi dukungan untuk hipotesis ini. Bagaimanapun, referred hiperalgesia dan sifat alami nyeri alih sulit untuk diperhitungkan dengan teori talamik semata (Loese, 2001). Nyeri alih dari visera sebagian akibat sensitisasi sentral neuron-neuron konvergen viserosomatik (dipicu oleh serangan viseral aferen yang masi), namun juga kemungkinan hasil dari aktivasi lengkung refleks (input viseral memicu kontraksi otot refleks yang sebagai gantinya bertanggung jawab untuk sensitisasi nosiseptor-nosiseptor otot), bagaimanapun, nyeri alih dari struktur somatik yang lebih dalam tidak dijelaskan oleh mekanisme sensitisasi sentral neuron-neuron konvergen dalam bentuk aslinya, karena terdapat sedikit konvergensi dari jaringan yang dalam pada neuron-neuron kornu dorsalis. Telah diajukan bahwa koneksi ini, tidak muncul dari permulaan, dibuka oleh input nosiseptif dari otot skelet, dan peralihan ke

miotom (sekelompok otot yang dipersarafi oleh segmen spinalis tunggal) diluar dari lesi hasil dari penyebaran sensitisasi sentral pada segmen spinal tambahan (Loese, 2001).

d. Gambaran Klinis Tidak ada gambaran khas mengenai nyeri alih ini. Nyeri akan timbul di tempat lain yang mungkin dekat maupun jauh dari sumber nyeri itu sendiri (Swartz, 1995). Beberapa contoh yang menggambarkan nyeri alih sebagai berikut 1. Nyeri lambung Nyeri yang timbul di area lambung biasanya disebabkan oleh gas yang dialihkan ke permukaan anterior dada atau area atas dari sedikit dibawah jantung sampai dengan satu inci di bawah prosesus xifoideus. Nyeri ini digolongkan sebagai nyeri terbakar dan merupakan nyeri dari esofagus bawah, menyebabkan rasa terbakar yang dikenal sebagai hearthburn (rasa terbakar ulu hati). Kebanyakan ulkus peptikum terjadi 1-2 inci pada salah satu sisi pilorus didaerah lambung atau di dalam duodenum, dan nyeri diarea seperti itu biasanya dialihkan kesuatu tempat di permukaan kira-kira dipertengahan di antara umbilikus dan prosesus xifoideus. 2. Nyeri bilier dan kandung empedu Terjadi pada saluran empedu dan kandung empedu di lokasi midepigastrium hampir tepat dengan tempat pilorus yang disebabkan oleh ulkus peptikum. Juga area lien dan kandung empedu sering bersifat tetap seperti nyeri ulkus, meskipun juga sering timbul nyeri.Penyakit bilier, disamping menyebabkan nyeri pada permukaan abdomen,sering mengalihkan ke suatu daerah kecil diujung skapula kanan. Nyeri ini dihantarkan melalui serabut aferen simpatis memasuki segmen torakalis kesembilan neuron kanalis. 3. Nyeri uterus Nyeri aferen parietalis dapat dihantarkan dari uterus. Nyeri kejang pada abdomen bawah pada sakit menstruasi dihantarkan ke neuronaferen simpatis dan suatu operasi untuk memperbaiki nervus hipogastrikadiantara pleksus hipogastrika uterus akan mengurangi nyeri ini pada bagian bawah atau sebaliknya. 4. Nyeri saluran kencing Serabut aferen dari ginjal memasuki medula spinalisT10-T12. Nyeri dari ureter mencapai segmen L1. Sehingga pada penyakit ginjal akan timbul nyeri di punggung, kurang lebih di daerah ginjal itusendiri. Kontraksi ureter yang hebat, seperti pada batu ureter nyeri dialihkan ke bawah sesuai dengan segmen L1, yaitu ke daerah fosa iliaka, daerah inguinal

dan testis sisi yang sama dengan letak batu ureter. Dari kandung kencing diteruskan lewat serabut aferen para simpatis. Nyeri dari trigonumvesikae dapat dialihkan ke ujung penis. Peritonium yang menutupi kandung kencing disarafi oleh saraf-saraf interkostal yang bawah dan saraf L1. 5. Nyeri Usus Besar Kontaksi berlebihan dari usus besar, menimbulkan rasanyeri yang bersifat kolik. Rasa nyeri ini secara samar dapat dilokalisir didaerah atas umbilikus, bawah umbilikus maupun di garis tengah. Bila peritonium parietal terlibat dalam penyakit seperti misalnya radang usus buntu, nyeri lokasi, hiperalgesia dan ketegangan otot dapat dijumpai didaerah yang meradang. e. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk mengetahui penyebab dari nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan imaging, seperti foto polos, CT scan dan MRI(Swartz, 1995). f. Diagnosa Nyeri merupalam suatu keluhan (symptom). Berkenaan dengan hal ini diagnostik nyeri sesuai dengan usaha untuk mencari penyebab terjadinya nyeri. Langkah ini meliputi langkah anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan kalau perlu pemeriksaan radiologi serta pemeriksaan imaging dll. Dengan demikian diagnostik terutama ditujukan untuk mencari penyebab, keluhan nyeri akan mereda atau hilang. Pemeriksaan terhadap nyeri harus dilakukan dengan seksama yang dilakukan sebelum pengobatan dimulai, secara teratur setelah pengobatan dimulai, setiap saat bila ada laporan nyeri baru dan setelah interval terapi 15-30 menit setelah pemberian parenteral dan 1 jam setelah pemberian peroral 1. Anamnesis yang teliti, dalam melakukan anamnesis terhadap nyeri kita harus mengetahui bagaimana kualitas nyeri yang diderita meliputi : awitan, lama dan variasi yang ditimbulkan untuk mengetahui penyebab nyeri. Selain itu kita juga harus mengetahui lokasi dan nyeri yang diderita apakah dirasakan di seluruh tubuh atau hanya bagian tubuh tertenty. Intensitas nyeri juga penting ditanyaan utnuk menetapan derajat nyeri. Tanyakan pula tentang penyakit sebelumnya, pengobatan yang pernah dijalani dan alergi obat. 2. Pemeriksaan fisik, sangat diperlukan untuk menguraikan patofisiologi nyeri. Pemeriksaan vital sign sangat penting dilakukan untuk mendapatkan hubungannya dengan intensitas nyeri karena nyeri menyebabkan stimulus simpatik seperti takikardia, hiperventilasi dan hipertensi. Pemeriksaan Glashow Comma Scale rutin dilaksanakan untuk mengetahui

apakah ada proses patologi di intracranial. Pemeriksaan khusus neurologi seperti adanya gangguan sensorik sangat penting dilakukan dan yang perlu diperhatikan adalah adanya hipoastesia, hiperpatian dan alodinia pada daerah nyeri yang penting menggambarkan kemungkinan nyeri neurogenik. 3. Pemeriksaan penunjang (sudah dijelaskan di atas) (Swartz, 1995; Loese, 2001) Diagnosa banding dari nyeri alih ini sendiri yang paling mendekati adalah nyeri visceral dan nyeri kolik (Swartz, 1995) g. Penanganan Tidak ditemukan referensi mengenai penanganan pada nyeri alih. Pada dasarnya nyeri alih harus diketahui sumber nyerinya. Dapat dilakukan pemeriksaan menyeluruh terlebih dahulu mengenai sumber nyeri dan dilakukan penanganan yang sesuai untuk mengatasi sumber nyeri dan penyakit penyertanya. Berikut merupakan penganganan pada nyeri secara umum (Hamill, 1994). 1. Penatalaksanaan farmakologi Terapi obat yang efektif untuk nyeri seharusnya memiliki resiko relatif rendah, tidak mahal, dan onsetnya cepat. WHO menganjurkan tiga langkah bertahap dalam penggunaan alagesik. Langkah 1 digunakan untuk nyeri ringan dan sedang adalah obat golongan non opioid seperti aspirin, asetaminofen, atau AINS, ini diberikan tanpa obat tambahan lain. Jika nyeri masih menetap atau meningkat, langkah 2 ditambah dengan opioid, untuk non opioid diberikan dengan atau tanpa obat tambahan lain. Jika nyeri terus-menerus atau intensif, langkah 3 meningkatkan dosis potensi opioid atau dosisnya sementara dilanjutkan non opioid dan obat tambahan lain (Sudoyono et. al., 2006). 2. Penatalaksanaan non farmakologis Penatalaksanaan non farmakologis terdiri dari berbagai tidakan penanganan nyeri berdasarkan stimulasi fisik maupun perilaku kognitif (Hamill, 1994). a. Masase kulit Masase kulit dapat memberikan efek penurunan kecemasan dan ketegangan otot. Rangsangan masase otot ini dipercaya akan merangsang serabut berdiameter besar, sehingga mampu memblok atau menurunkan implus nyeri. b. Kompres, Kompers panas dingin, selain menurunkan sensasi nyeri juga dapat meningkatkan prosrs penyernbuhan jaringan yang mengalami kerusakan. c. Imobilisasi, Imobilisasi terhadap organ tubuh yang mengalami nyeri hebat mungkin dapat meredakan nyeri. Kasus seperti rheumatoid arthritis mungkin memerlukan teknik untuk mengatasi nyeri.

d. Distraksi Distraksi merupakan pengalihan dari fokus perhatian terhadap nyeri. Teknik distraksi terdapat beberapa macam yaitu : distraksi visual, distraksi pendengaran, distraksi pernafasan, distraksi intelektual, teknik pernafasan, imajinasi terbimbing. e. Relaksasi, Relaksasi otot rangka dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merelaksasikan ketegangan otot yang mendukung rasa nyeri. Teknik relaksasi mungkin perlu diajarkan beberapa kali agar mencapai hasil yang normal. h. Komplikasi Komplikasi yang akan timbul jika nyeri alih dibiarkan adalah penyakit dari sumber nyeri yang tidak teratasi dan berlanjut menjadi penyakit yang lebih parah lagi (Swartz, 1995). i. Prognosis Tidak ditemukan referensi mengenai prognosis dari nyeri alih ini sendiri j. Referensi Hamill, R. J. 1994. The Assessment of Pain, In Handbook of Critical Care Pain Management. New York : Mc. GrawHill Loese, J. D. 2001 Peripheral Pain Mechanism and Nociceptic Plasticity, In Bonicas Management of Pain. New York : Lippicott Williams and Wilkins
Sudoyono, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, A., Simadibrata, M. dan Setiati, S. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing Swartz, M. H. 1995. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC