DECLARACIN DE COMPROMISOS

ANEXO N 1 DEL DECRETO SUPREMO 006-2012-EM

Yo ............................................................................................................................., con DNI / RUC N ................................................................, con domicilio en ...................................................................................................................................... debidamente representado por ........................................................................ con Documento Nacional de Identidad N.................................................(1) con domicilio en ..................................................................................................... distrito de .................................................... provincia y departamento de ............................................ a efectos en el procedimiento iniciado para la obtencin de la autorizacin de inicio/reinicio de actividades de explotacin minera de .................................................................................................... (indicar escala) me comprometo a lo siguiente:

Al cumplimiento y ejecucin de todas las medidas dispuestas en el instrumento de gestin ambiental que se apruebe como parte del proceso de formalizacin. A adoptar medidas y buenas prcticas para prevenir, controlar, monitorear, mitigar, restaurar, rehabilitar o reparar, segn corresponda, los impactos y efectos negativos generados por la actividad que desarrolle antes y luego de concluido el proceso de formalizacin. A desarrollar actividades mineras en los trminos en que sea otorgada la autorizacin de inicio, cumpliendo con las condiciones establecidas en el artculo 91 del Texto Unico Ordenado de la Ley General de Mineria, aprobado por Decreto Supremo N 014-92-EM y dems disposiciones establecidas en la legislacin vigente. Asimismo, declaro lo siguiente: a) Que las maquinarias que se utilicen para el desarrollo de las actividades mineras a mi cargo estn registradas en la Superintendencia Nacional de Registros Pblicos - SUNARP, de conformidad con el articulo 12 del Decreto Legislativo N 1100. b) Que me comprometo a presentar dentro del plazo establecido para el proceso de formalizacin de la actividad minera en las zonas del departamento de Madre de Dios comprendidas en el Anexo 1 del Decreto Legislativo N 1100, los requisitos estable-

cidos en la legislacin vigente para el otorgamiento de autorizacin de inicio/reinicio de actividades de explotacin minera c) Que conozco la legislacin en materia minera y ambiental que regula las actividades que pretendo desarrollar, en tal sentido. me someto a las acciones de fiscalizacin que se generen por el incumplimiento de dichas normas. La presente Declaracin tiene carcter de Declaracin Jurada. El Gobierno Regional o Ministerio de Energa y Minas podrn verificar de oficio la autenticidad de las declaraciones, de los documentos y de la informacin proporcionada por el administrado. En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el interesado, se perder el beneficio de la formalizacin.

Madre de Dios, ........... de .................................................

............................................................................. FIRMA

La presente Declaracin de Compromisos con el sello y firma del Director Regional de Energia, Minas e Hidrocarburos del Gobierno Regional de Madre de Dios como constancia de su verificacin y recepcin, constituye la certificacin de que la persona que la suscribe. ha iniciado el proceso de formalizacin de la actividad minera en las zonas del departamento de Madre de Dios comprendidas en el Anexo 1 del Decreto Legislativo N 1100.

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR REGIONAL DE ENERGA Y MINAS E HIDROCARBUROS / GOBIERNO REGIONAL DE MADRE DE DIOS

(1) En caso sea persona jurdica el solicitante debe precisar en este punto la acreditacin de su representacin indicando el poder inscrito en la Partida N ...................................... del Registro de Personas Jurdicas de ...........................................................

INFORMACIN COMPLEMENTARIA:
INDICAR LA DENOMINACIN Y CDIGO DE LA CONCESIN MINERA O PETITORIO MINERO: .................................................................................................... ...................................................

EN CASO DE NO CONTAR CON LA CITADA INFORMACIN, INDICAR LAS COORDENADAS UTM (EN DATUM PSAD 56) QUE CORRESPONDE AL DESARROLLO DE SUS ACTIVIDADES:

NORTE :
ES TITULAR DE LA CONCESIN

ESTE:
HA SUSCRITO ACUERDO O CONTRATO DE EXPLOTACIN

.
OTRO

INDICAR SI :

HA SUSCRITO CONTRATO DE CESIN