Estos mdulos han sido diseados para que los estudiantes aprendan en forma independiente sus contenidos, lo que

permite una gran flexibilidad en su uso, en trminos de lugar, horario y velocidad. Los temas han sido seleccionados especialmente para contribuir al aprendiza e de los contenidos tericos en la rotacin extrahospitalaria de Enfermedades !espiratorias de cuarto ao de la carrera. Modulo 1 Lectura bsica de la radiografa de trax "ntroduccin "nstrucciones generales para utilizar este mdulo !adiograf#a de trax $ormacin de la imagen radiogr%fica &alificacin de la calidad de la radiograf#a de trax !adiograf#a de trax normal Imgenes radiogrficas patolgicas 'ombras de relleno alveolar (telectasias )dulos y masas &avidades &alcificaciones *ipertranslucencia $ibrosis cicatrizal +errame pleural )eumotrax &omentario final +r. Edgardo &ruz ,. y +r. $rancisco &ruz -. .ermite aprender las caracter#sticas normales de la radiograf#a de trax y las lesiones elementales Modulo 2 Evaluacin y tratamiento de la hipoxemia en pacientes ambulatorios con

E !" +r. !odrigo ,oreno /. .ermite aprender las bases de la terapia con ox#geno en pacientes con enfermedades respiratorias $isiopatolog#a de la hipoxemia ,anifestaciones cl#nicas de la hipoxemia 0ases en sangre arterial &omplicaciones de la puncin arterial 'aturometr#a de pulso "ndicaciones de oxigenoterapia 1cnicas de oxigenoterapia Modulo # $erapia inhalatoria +r. !odrigo ,oreno /. .ermite aprender las bases de la administracin de aerosoles teraputicos en medicina. +epsito de part#culas en el pulmn &omparacin de los aerosoles con otras v#as de administracin "nhaladores presurizados .olvos inhalables )ebulizadores Eleccin de la terapia inhalatoria Modulo % Evaluacin funcional de la obstruccin de las vas a&reas +r. !odrigo ,oreno /. .ermite aprender las bases de la evaluacin de la obstruccin bronquial mediante espirometr#a y flu o espiratorio m%ximo 2pea3 expiratory flo4 o .E$5. "ntroduccion $undamentos fisiolgicos del uso de los flu os espiratorios m%ximos ,ecanismos de obstruccin de las v#as areas Espirometr#a $lu o espiratorio m%ximo o .E$ 6alores normales "nforme espiromtrico "nterpretacin del .E$ 7sos de la espirometr#a .ruebas de provocacin bronquial E emplos en pacientes representativos

Modulo ' (uscultacin del pulmn +r. !odrigo ,oreno /. Modulo ) Interpretacin de los trastornos respiratorios del e*uilibrio (cido+,ase +r !odrigo ,oreno /. .ermite aprender la interpretacin de los trastornos del equilibrio %cido base con nfasis en los respiratorios. .ara ello usa el nomograma de 'iggaard (ndresen. (l final contiene una serie de problemas que debe resolver los estudiantes.

-r. Edgardo "ru/ Mena +epto. de Enfermedades !espiratorias -r. 0rancisco "ru/ !livos +epto. de !adiolog#a "omen/ar -ficina de Educacin ,dica Escuela de ,edicina .7&

Introduccin

La radiograf#a de trax es el m%s solicitado de los procedimientos radiolgicos, sin embargo, la posibilidad de 8visin interna8 que ofrece se ve limitada por dos fenmenos propios de toda radiograf#a9 a5 1e idos y elementos de diferente naturaleza pueden tener una misma densidad radiolgica. b5 Estructuras tridimensionales deben deducirse de una imagen bidimensional. .or estas razones, la interpretacin exacta y detallada de las im%genes radiolgicas necesita de entrenamiento y de conocimientos especializados que exceden a los ob etivos de este mdulo de autoaprendiza e. En este mdulo se entrega al estudiante la base m#nima para entender qu dudas puede resolver con una radiograf#a de trax y qu significado y valor tienen las respuestas que recibir%. Instrucciones generales para utili/ar este mdulo El mdulo comienza con informacin b%sica de cada tema y sigue con una serie de radiograf#as reales. El con unto est% diseado para ser seguido linealmente, al ritmo de cada estudiante y en el momento que le convenga, pero sin saltarse temas. Lea cuidadosamente la informacin entregada, examine detenidamente las placas que se le vayan presentando y anote sus hallazgos en las ho as de respuesta. 'lo despus de anotar y dibu ar sus observaciones, pase a la siguiente p%gina, para leer el comentario. Este orden es muy importante para aprovechar bien el mdulo, ya que exige m%s precisin y compromiso que observar r%pidamente la placa y leer de inmediato el comentario. La recompensa es una retencin muy superior de los conceptos. En resumen...

.ara imprimir las ho as de respuesta que va a utilizar a lo largo del mdulo puede escoger entre un formato html o uno pdf, este :ltimo es de me or calidad y puede ser guardado en su disco duro para uso futuro. 'e requiere imprimir unas ;< p%ginas en total a lo largo del mdulo. (-1E2$E3"I(4 'i en las radiograf#as de su pantalla no ve los detalles descritos en el texto, aseg:rese de a ustar el brillo y contraste de su monitor. .or :ltimo, no olvide enviar sus comentarios, dudas o sugerencias a los autores del mdulo, haciendo clic3 en el #cono que se encuentra al final de cada p%gina.

"omen/ar la sesin

(tras = "ndice = 'iguiente

!(+"-0!($"( +E 1-!(> La radiograf#a de trax constituye la piedra angular del diagnstico radiolgico y es indispensable en el estudio de la gran mayor#a de las enfermedades tor%cicas de trascendencia. La imagen es obtenida por impresin de una placa fotogr%fica por los rayos que atraviesan al su eto en estudio. En el examen del trax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un haz de rayos de direccin posteroanterior. 'eg:n el problema en estudio, conviene complementar con una placa en proyeccin lateral, que permite ver zonas que quedan ocultas detr%s del corazn y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. En con unto, las dos proyecciones permiten formarse una imagen tridimensional aproximada. El poder de resolucin de la radiograf#a puede aumentarse usando, como medio para aumentar el contraste, sustancias opacas a rayos9 bario en el esfago? soluciones yodadas en los bronquios 2broncograf#a5 o en los vasos2arteriograf#a5. Es tambin posible obtener informacin adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiracin o en posiciones que desplazan a elementos movibles, como ser l#quido en la pleura. La radiograf#a simple de trax en sus diversas proyecciones satisface la mayor parte de las necesidades de diagnstico por imagen en cl#nica respiratoria y es requisito para pr%cticamente todos los dem%s mtodos radiolgicos. (l igual que en muchos otros ex%menes, la calidad de las respuestas depende de la precisin de las preguntas. .or ello la peticin escrita de un examen radiografico debe incluir los datos necesarios para precisar cu%l es el problema que se desea aclarar. 'i el caso es dif#cil, es :til el contacto personal con el radilogo. &omo respuesta a su solicitud, el cl#nico usualmente recibir% una o m%s placas radiogr%ficas y un informe, para cuyo an%lisis conviene tener presente los siguientes puntos9 Es dif#cil que un informe escrito transmita fielmente todas las caracter#sticas de una imagen, por lo cual conviene que el cl#nico identifique en la o las placas los hallazgos que el informe describe, de manera que se forme una idea lo m%s real posible de la magnitud y calidad de las lesiones de su paciente. En casos comple os puede ser necesario que lo haga unto con el radilogo. 1odo mtodo y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de ex%menes e informes falsos negativos o falsos positivos. Estudios controlados han demostrado que la radiolog#a no escapa a esta regla general. Lo esencial del informe es la descripcin de las im%genes y su interpretacin en trminos morfolgicos macroscopicos. Los diagnsticos etiolgicos, salvo algunas excepciones, deben evitarse y, si est%n presentes, deben considerarse slo como una hiptesis que el mdico tratante deber% calificar de acuerdo al

cuadro cl#nico general. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente $-!,(&"-) +E L( ",(0E) !(+"-0!($"&( .ara comprender las caracter#sticas de las im%genes que configuran la radiograf#a tor%cica y, por lo tanto, su interpretacin b%sica, es necesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formacin9 -ensidad radiogrfica4 &omo ya se di o, ste es un determinante primordial de la cantidad de rayos que impresiona la placa radiogr%fica que, como cualquier otro negativo fotogr%fico, da un tono m%s oscuro mientras m%s rayos recibe. Este mtodo diferencia netamente slo algunos niveles de densidad9 en un extremo est% la densidad del calcio 2hueso5 que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro? en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los te idos blandos, la sangre, los l#quidos y la grasa. 5rosor del medio atravesado4 la opacidad a rayos de una estructura depende no slo de su densidad sino que de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella. Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, y que la visualizacin de una estructura dependa de su posicin en relacin a la direccin del haz de rayos

0ig.1.+ Imagen radiogrfica de una estructura laminar. "uando la lmina esta situada perpendicularmente al ha/ de rayos6 estos son mnimamente interceptados por la delgada capa de material denso6 por lo *ue no se forma imagen. La misma lmina dispuesta tangencialmente a los rayos significa *ue estos deben atravesarla a trav&s de un trayecto mayor6 dando origen a una imagen lineal.

(s#, por e emplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la placa frontal, ya que en esta posicin esta estructura laminar se encuentra orientada en un plano aproximadamente perpendicular al haz de rayos, que slo debe atravesar las dos finas ho as pleurales adosadas. En cambio, en la posicin lateral las cisuras se disponen en un plano tangencial al haz de rayos, de manera que ste debe atravesar varios cent#metros de pleura dando, en consecuencia, origen a una fina l#nea blanca oblicua, visible en la placa lateral. El fenmeno es similar al de una puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve, pero que si est% abierta, su borde se ve claramente como una fran a vertical. "ontraste de interfaces. La opacidad a rayos de una estructura no basta por s# sola para dar origen a las im%genes que se ven en la radiograf#a. Es necesario que la densidad en cuestin contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase perceptible. Este fenmeno explica por qu los bronquios no son normalmente visibles9 sus paredes son muy finas y el aire que los llena no contrasta con el parnquima pulmonar, tambin lleno de aire. En cambio, si los alvolos circundantes no contienen aire por estar llenos con l#quido 2edema5 o con exudado 2neumon#a5 o por estar colapsados 2atelectasia5, los bronquios resultan claramente distinguibles Esta imagen se denomina broncograma areo.

0ig.2.+ Imagen radiogrfica de los bron*uios. En el pulmn normal los bron*uios llenos de aire no contrastan con los alv&olos tambi&n llenos de aire. 7i los alv&olos estn ocupados por l*uido o slido6 el aire de los bron*uios se contrasta y se produce la imagen llamada de broncograma a&reo.

(l contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el parnquima normalmente aireado y se borran cuando el pulmn a su alrededor se condensa 0ig.#.+ Imagen radiogrfica de los vasos pulmonares. En el pulmn normal los vasos llenos de sangre dan una imagen por contraste con el contenido a&reo de los alv&olos. 7i el par&n*uima est condensado los vasos de8an de verse por falta de contraste.

Este mismo mecanismo explica que si a una estructura que normalmente da origen a una silueta de borde preciso, se le adosa otra de similar densidad, desaparece el contraste y con ello, la silueta de esa estructura. ,%s adelante veremos algunos e emplos y analizaremos la interpretacin de este signo, llamado 8de la silueta8. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente &(L"$"&(&"-) +E L( &(L"+(+ +E L( !(+"-0!($"( +E 1-!(> .artiendo de la base que slo el examen radiografico de buena calidad puede entregar una informacin completa y fidedigna, lo primero que el cl#nico debe hacer es verificar que ha recibido un examen tcnicamente adecuado.

Esta es una radiograf#a frontal o pstero@anterior 2.(5 de buena calidad, de un

su eto normal en posicin de pies. .ara que una radiograf#a de trax se considere adecuada debe reunir las siguientes caracter#sticas que 7d. debe identificar en la placa9 a5 La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los vrtices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragm%ticos 2&+5 tanto en proyeccin frontal como lateral. Las esc%pulas 2E5 deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares. b5 La radiograf#a frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clav#culas 2&5 equidisten de la sombra central de las apfisis espinosas vertebrales 2(E5.

L("( 1b detalle c5 La dureza o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detr%s de la sombra card#aca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales 265 y discos intervertebrales 2+5. +ebe existir, adem%s, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco. d5 'alvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiracin profunda sostenida. El tamao, posicin y forma de las estructuras endotor%cicas var#a considerablemente en espiracin y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las im%genes, especialmente de los vasos, resultan borrosas. e5 'i lo permite el estado del paciente, la radiograf#a de trax se toma ordinariamente en posicin de pies. Esto determina una morfolog#a y topograf#a caracter#sticas debidas a la accin craneo@caudal de la fuerza de gravedad. 7n #ndice de que la radiograf#a ha sido tomada en esta posicin es la presencia de la burbu a de aire del estmago 205 en contacto con la cara inferior del

hemidiafragma izquierdo. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente /usque en la placa que sigue todos los indicadores de calidad recin vistos y anote y dibu e las diferencias que usted encuentra y su probable explicacin. 7na vez anotada su opinin, cot ela con el comentario que encontrar% en la p%gina que sigue. 'i hay discrepancias, repita el an%lisis.

&omentario placa < El extremo de la clav#cula izquierda est% m%s cerca de la apfisis espinosa que

el de la clav#cula derecha. Esto indica que el tronco est% rotado, con el hombro izquierdo hacia adelante 2 oblicua anterior izquierda5. &omo se ilustra en el esquema ad unto, con este giro la apfisis espinosa se desv#a hacia la izquierda de la l#nes media, mientras que el extremo de la clav#cula izquierda se acerca a la l#nea media. Los hilos pulmonares, al acercarse ambos a la l#nea media, se confunden parcialmente con el corazn.

.ase a la placa A y repita el proceso de comparacin con la placa de buena calidad. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente &omentario a la placa anterior

El extremo de la clav#cula izquierda est% m%s cerca de la apfisis espinosa que el de la clav#cula derecha como se ilustra en el esquema ad unto. Esto indica que el tronco est% rotado, con el hombre izquierdo hacia adelante 2oblicua anterior izquierda5. &omo se ilustra en el esquema ad unto, con este giro la apfisis espinosa se desv#a hacia la izquierda de la l#nea media, mientras que el extremo de la clav#cula izquierda se acerca a la l#nea media. Los hilios pulmonares, al acercarse ambos a la l#nea media, se confunden parcialmente con el corazn.

(tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente !epita el proceso de comparacin con la placa de buena calidad.

(tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente &omentario placa anterior Esta radiograf#a es muy BblandaC, o sea la intensidad y penetracin de los rayos ha sido insuficiente.9

la columna vertebral no se alcanza a distinguir a travs de la sombra del

corazn y a:n menos el pulmn la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltracin intersticial. las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el parnquima pulmonar.

(tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente .rosiga su an%lisis con la siguiente placa.

(tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente &omentario placa D

Esta placa es muy BduraC debido a una excesiva intensidad de radiacin9

La estructura sea de la columna se ve con toda claridad La trama vascular se contrasta escasamente. En estas condiciones una lesin pulmonar que normalmente dar#a origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida. (lgunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una luz intensa.

.ase a la placa E que est% acompaada de la )F ; para comparacin9 (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca E y placa ; (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente &omentario placa E9 Esta radiograf#a es del mismo su eto de la placa ;, pero fue tomada en espiracin9 los pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido areo y los vasos, aglomerados en un %rea mas restringida, impresionan como una aumento de trama intersticial. El ascenso diafragm%tico reduce la elongacin del mediastino que aparece ensanchado con aumento aparente de tamao del corazn porque este est% en una posicin m%s horizontal. .ase a la placa G (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca G (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente &omentario placa G9 La falta de burbu a g%strica ba o el diafragma izquierdo indica que esta placa fue tomada en dec:bito. 'i no se repara en que la radiograf#a no es de pies, el aparente aumento del tamao del corazn,

secundario a su horizontalizacin, pueden conducir a un falso diagnstico de insuficiencia card#aca. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente !(+"-0!($"( +E 1-!(> )-!,(L 7n radilogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar m:ltiples estructuras y detalles anatmicos dentro del trax, pero, de acuerdo a nuestros ob etivos, slo analizaremos aquellos de mayor relevancia suponiendo que el examen se ha realizado de pies, salvo que se indique lo contrario. .ase primero a la placa H 2frontal5 y localice en ella las marcas correspondientes a los elementos que a continuacin se indican. +espus haga lo mismo con la placa lateral I.

.L(&(' H J I aredes del trax "!L9M3( 1E2$E,2(L4 los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apfisis espinosas 2(E5, dispuestas a lo largo de la l#nea media, se aprecian me or en la parte alta del trax, perdindose detr%s del corazn. En la proyeccin lateral las vrtebras se ven m%s claramente, vindose m%s blancas las superiores por la sobreposicin de las masas musculares de la cintura escapular.

"!7$ILL(74 por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios cent#metros m%s arriba que sus extremos anteriores, que son los m%s f%ciles de individualizar para contar las costillas. 'us bordes son aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos lados del trax. En personas de edad, los cart#lagos costales suelen calcificarse, dando im%genes que pueden confundirse con lesiones patolgicas del pulmn. E7$E23!34 se ve en su totalidad en la proyeccin lateral 2E15, mientras que en frontal slo se ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla. -casionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino. "L(1I"9L(4 es importante individualizar sus extremos internos 2&5 en relacin a las apfisis espinosas para verificar si la placa est bien centrada. E7"( 9L(4 al tomarse una radiograf#a, los brazos se ponen en posicin tal que las esc%pulas 2E5 son desplazadas fuera del campo de proyeccin de los pulmones, pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre stos. -I(02(5M(4 En inspiracin profunda la parte m%s alta de la c:pula diafragm%tica derecha 2++5 coincide aproximadamente con el extremo anterior de la G costilla. +ebido al peso del corazn, la c:pula izquierda 2+"5 est% ;,E a <,E cm m%s aba o en el KLM de los su etos normales. 7sualmente las c:pulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. ( ambos lados contactan en %ngulo agudo con las paredes costales formando los senos costofrnicos laterales 2&$5. *acia la l#nea media, la c:pula derecha termina formando con el corazn el %ngulo cardiofrnico, mientras que a la izquierda puede seguirse por varios cent#metros dentro de la sombra card#aca. 7no a dos cm ba o el diafragma izquierdo se observa la burbu a de aire del estmago 205, relacin que sirve para reconocer la posicin de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiograf#a lateral y para sospechar, como m%s adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta :ltima proyeccin puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posicin m%s caudal, los senos costofrnicos posteriores 2&$.5, est%n situados varios cent#metros por deba o de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural.. .(!1E' /L()+(' .(!"E1(LE'. 7sualmente su situacin externa al trax es evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular ndulos, mientras que los pliegues cut%neos pueden dar falsas im%genes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectom#a, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar. "ontenido torcico

$2(:9E(9 en la placa frontal se ve como una tenue columna area 215 que ba a por la l#nea media, desvi%ndose ligeramente a la derecha a nivel del cayado artico. En la radiograf#a lateral es levemente oblicua de delante a atr%s. ,2!3:9I!7 2I3"I (LE74 en la placa frontal, un poco por deba o del nivel del botn artico, se separan las columnas areas de los bronquios derecho 2/+5 e izquierdo 2/"5, formado una carina de %ngulo variable entre EL y ;LLM. En proyeccin lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las ramas para los lbulos superiores de ambos pulmones 2/'+ y /'"5 siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al e e traqueal, siendo la m%s alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmn lleno de aire. ME-I(7$I3!4 Los rganos centrales del trax forman una silueta caracter#stica en la placa frontal, cuyo borde derecho est% formado de arriba aba o sucesivamente por el tronco braquiocef%lico derecho, la vena cava superior 26&'5, la aur#cula derecha 2(+5 y una pequea parte de la vena cava inferior 26&"5. El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del botn artico 2/(5. En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar2(.5, parte de la aur#cula izquierda y finalmente, el ventr#culo izquierdo 26"5, que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra card#aca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. 'u borde anterior est% formado por el ventr#culo derecho 26+5 y el posterior por la aur#cula izquierda arriba, el ventr#culo al medio y la vena cava inferior, aba o. El cayado artico 2&(5 puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior. (2E3:9IM( 9LM!3(2. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiogr%fica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parnquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. *acia la periferia, las arterias 2(5 se ven m%s tenues, pero es posible seguirlas hasta ; a < cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de ; a < cm. .or efecto de la gravedad, la presin hidrost%tica intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas est%n m%s distendidos y se ven un EL @ HEM m%s gruesos que los de la mitad superior del pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una direccin casi horizontal hacia la aur#cula izquierda. Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir pr%cticamente una interfase aire@aire. -casionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su e e

longitudinal. ;ILI!7 9LM!3(2E7. (natmicamente son el con unto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmn, m%s algunos ganglios linf%ticos pequeos. 'u principal componente radiogr%fico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en s# misma y sus divisiones. En condiciones normales, los dem%s componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente ;,E cm m%s ba o que el izquierdo. LE92(7. En la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del trax, formando una interfase slido@ slido, que no da imagen radiogr%fica. ( nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiograf#a frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas 2&-5 no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas l#neas oblicuas de atr%s a adelante y de arriba a aba o. $ama<o del pulmn El tamao de los pulmones se aprecia en la radiograf#a especialmente por la posicin del diafragma y mediastino y por la conformacin de la ca a tor%cica. 6ar#a ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posicin de pies y en inspiracin profunda, el vrtice de la c:pula diafragm%tica derecha coincide con el extremo anterior de la Ea a Ga costilla. (l lado izquierdo la base pulmonar est%, en general, hasta <,E cm m%s ba o. En dec:bito el trax se acorta considerablemente, el corazn se dispone m%s horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiracin. En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplazarse hacia el pulmn de menor tamao al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven m%s estrechos. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente .royeccin de los lbulos pulmonares

En la figura D se esquematiza la proyeccin de los lbulos pulmonares en la radiograf#a frontal y lateral. La figura tambin ilustra la utilidad de la placa lateral para la diferenciacin de los lbulos. 'e puede apreciar la importante superposicin que existe en la proyeccin frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situacin anterior del lbulo medio. Esta disposicin debe tenerse presente para no atribuir al lbulo superior toda lesin de la mitad superior de la radiograf#a y al lbulo inferior, las de la mitad inferior. .ase a las placas K y ;L (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca K y placa ;L Localice en estas placas los siguientes elementos morfolgicos9

apfisis espinosas esc%pulas senos costofrnicos laterales senos costofrnicos posteriores burbu a de aire del estmago bronquios principales traquea hilios cisura oblicua cisura horizontal botn artico arteria pulmonar izquierda arteria pulmonar derecha lobulo medio lobulos superiores

(tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

",(0E)E' !(+"-0!($"&(' .(1-L-0"&(' Las im%genes anormales de la radiograf#a de trax se generan por dos mecanismos9 a. ,odificacin de im%genes normales en cuanto a densidad, forma, tamao, situacin, relaciones, etc. b. (paricin de elementos nuevos. (unque la variedad de im%genes que estos mecanismos pueden generar es enorme, para nuestros fines es posible centrarse en un n:mero limitado de patrones y elementos b%sicos que permiten formarse una idea de las alteraciones morfolgicas que presenta el paciente. 'e evitar% establecer conexiones entre signos radiogr%ficos y determinadas etiolog#as ya que ello, en general, no es posible si no se conoce el cuadro cl#nico del paciente. +ado que la visin de una placa en el negatoscopio no es exactamente reproducible en la pantalla del computador, en algunas de las placas que siguen ha sido necesario modificar el brillo o el contraste para poder ver claramente las alteraciones patolgicas. Ello ha significado sacrificar algunas de las caracter#sticas que en las placas reales se exigen como indicadoras de buena calidad. 7ombras de relleno alveolar Las sombras de relleno alveolar se deben al reemplazo del aire por transudado, exudado, te ido neopl%sico, etc., dando origen a una opacidad de extensin variable. 'u unidad b%sica es la sombra acinar que representar#a el compromiso de la estructura anatmica denominada acino, o sea, el con unto de espacios areos dependientes de un bronquiolo terminal. Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a que existen comunicaciones entre los alvolos. La fusin de sombras acinares da origen a una imagen llamada de condensacin. La opacidad resultante puede ser homognea o no homognea seg:n lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar. &uando el proceso de relleno se inicia en los alvolos con material relativamente fluido, como sucede en la neumon#a y el edema pulmonar, la condensacin se extiende por las comunicaciones interalveolares sin ceirse a los l#mites de los segmentos pulmonares. 'us m%rgenes son generalmente poco precisos, a no ser que estn determinados por una cisura. En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumon#a, o en los vasos, como el infarto, la condensacin suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes. .ase a la placa ;; y anote las anormalidades que observa y explique las

sombras indicadas por las flechas blancas. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( ;; (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( ;; &omentario placa ;;9 'e observa una condensacin no homognea que compromete el lbulo superior derecho, limitando parcialmente por aba o con la cisura horizontal 2*5. +entro de la condensacin es posible observar algunas sombras lineales ramificadas 2/5, m%s oscuras en la placa, que corresponden a un broncograma areo. .ase a la placa ;< y anote las alteraciones que observa, poniendo especial atencin en los bordes de la silueta card#aca, ensanchamiento metastico o reducir de volumen pulmonar. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( ;< (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( ;< (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( ;< &omentario placa ;< &uando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazn y el diafragma, el contorno de estas :ltimas se borra por falta del contraste entre slido y aire 'e observa una condensacin situada en la base pulmonar derecha en un %rea que puede corresponder tanto al lbulo medio como al inferior derecho y ser#a necesaria una placa lateral para identificar el lbulo comprometido. 'in embargo, el borramiento completo de la parte ba a del borde derecho de la silueta card#aca indica que la condensacin est% en contacto con el corazn cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parnquima que est% condensado 2signo de la silueta5. Esto significa que est% afectado el lbulo medio. (dem%s, la condensacin tiene como l#mite superior la cisura horizontal 2*5. El diafragma se alcanza a ver con dificultad. .onga la placa ;A que muestra una condensacin situada en el pulmn izquierdo y anote como est% el borde card#aco. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( ;A (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( ;A &omentario placa ;A En este caso, es posible seguir el borde card#aco izquierdo que se destaca con claridad sobre la sombra de condensacin, indicando una falta de contigOidad. Esto significa que la condensacin est% en el lbulo inferior (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente Examine las placas laterales ;D y ;E que corresponden, en el mismo orden, a las placas frontales recin vistas. La primera muestra una condensacin del lbulo medio proyectada sobre la sombra card#aca y la segunda, una condensacin que est% por detr%s del corazn ocupando todo el lbulo inferior izquierdo, lo que permite ver por contraste su l#mite antero@superior determinado por la cisura oblicua de ese lado.

.L(&( ;D @@@@@@.L(&( ;E La condensacin de un %rea de parnquima generalmente no modifica notoriamente su volumen. -casionalmente algunas neumon#as con mucho componente edematoso pueden aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reduccin de volumen por colapso alveolar debido a una reduccin de surfactante, secundaria a la isquemia. &uando el relleno alveolar se debe a edema, las im%genes descritas pueden modificarse en horas, siendo en cambio m%s persistentes cuando hay fenmenos de exudacin. .ase a la placa ;G y anote sus hallazgos. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( ;G (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( ;G &omentario placa ;G En la regin subclavia derecha hay numerosa sombras acinares que, a diferencia de las anteriores, slo confluyen parcialmente. 'on frecuentemente de naturaleza inflamatoria y una causa frecuente, que debe siempre investigarse con otros ex%menes, es la tuberculosis. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente (telectasias La disminucin del contenido de aire de los alvolos sin que sea reemplazado por slido o l#quido, conduce a una disminucin de volumen de la zona pulmonar comprometida que se denomina atelectasia 2atelesP incompleto? e3tasiaP distensin5. 'lo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificacin radiogr%fica detectable. &uando es parcial, su existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del desplazamiento de algunas estructuras tor%cicas debido al menor volumen del foco atelect%sico9 ascenso del diafragma? desviacin del mediastino, desplazamientos de cisuras, vasos o tr%quea? estrechamiento de los espacios intercostales, etc.

.ase a la placa ;H y anote las alteraciones que detecte. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( ;H (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( ;H &omentario placa ;H +etr%s del corazn se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al lbulo inferior derecho colapsado. (unque no se viera esta imagen directa del lbulo retra#do, la existencia de la atelectasia ser#a detectable por el desplazamiento del corazn hacia la derecha y el ascenso diafragm%tico. .ase a la placa ;I que corresponde al mismo paciente unas pocas horas despus de haberse aspirado broncoscpicamente un gran tapn mucoso que oclu#a el bronquio del lbulo inferior derecho. -bserve la desaparicin de la condensacin retrocard#aca y la correccin de los desplazamientos del diafragma y mediastino. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( ;I La opacidad generada por una atelectasia tiene una situacin y forma caracter#stica seg:n los lbulos o segmentos colapsados. El signo de la silueta puede estar presente y puede observarse broncograma areo, siempre que la atelectasia no se deba a una obstruccin bronquial con reabsorcin del aire hacia distal. En ocasiones, la atelectasia puede detectarse por la sobreinflacin compensatoria del parnquima vecino. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente Imagenes intersticiales En las numerosas enfermedades que comprometen predominantemente el compartimento intersticial del pulmn se pueden generar los siguientes elementos radiolgicos b%sicos 9 'on generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio. a. 'ombras lineales finas, de largo y trayecto variables, que forman un ret#culo irregular. b. nodulillos m:ltiples que son generalmente pequeos de ; a Amm de di%metro, pero que pueden alcanzar a ;L mm o m%s en algunas de las enfermedades de este grupo. Los ndulillos radiogr%ficos pueden corresponder a ndulos granulomatosos o neopl%sicos reales o a una falsa imagen por sumacin de sombras lineales que se entrecruzan en diferentes planos. En este :ltimo caso suelen ser pequeos. c. .anal de abe as9 es una imagen caracter#stica formada por l#neas anulares gruesas que engloban m:ltiples cavidades qu#sticas de A a ;L mm de di%metro, que corresponden a dilataciones bronquiolares secundarias a la retraccin fibrtica terminal del parnquima pulmonar. Los elementos mencionados pueden combinarse en las m%s variadas formas y en forma localizada o difusa, adquiriendo en algunos casos fisonom#as sugerentes de algunos grupos nosolgicos. 'i se agrega relleno alveolar, las l#neas y ndulos se borran por falta de contraste areo. .ase a la placa ;K y describa lo que ve. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( ;K (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( ;K &omentario placa ;K En ambos pulmones se observa un compromiso difuso constituido por %reas irregulares de predominio perifrico y basal que muestran elementos lineales de diferente grosor que forman un ret#culo irregular con escasa im%genes nodulillares poco definidas. La ocupacin alveolar no permite distinguir en algunas zonas estos detalles. En el %ngulo cardiofrnico derecho se esbozan algunos elementos areolares de panal de abe as. La 1(& en estos casos aporta una me or definicin morfolgica. Las posibilidades etiolgicas son m:ltiples y es generalmente necesario considerar metdicamente los antecedentes cl#nicos y alteraciones funcionales e, incluso, llegar a la biopsia pulmonar para tener un diagnstico seguro. .ase a la placa <L (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( <L (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( <L &omentario placa <L9 En esta radiograf#a, ambos pulmones est%n sembrados en forma difusa de m:ltiples ndulos de pequeo tamao, con elementos reticulares y lineales escasos. Esta imagen micrododular puede ser expresin de granulomas de diversas etiolog#as 21bc, silicosis, etc.5 o de neoplasias metast%sicas. .ase a la placa <; y ponga especial atencin el %rea marcada con el c#rculo (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( <; (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( <; &omentario placa <; Es llamativo el aumento de tamao del corazn y el engrosamiento de la trama vascular y relleno alveolar que irradian simtricamente desde los hilios, lo que sugiere una insuficiencia card#aca con congestin pulmonar pasiva. En la base de la pared costal derecha se pueden ver una sombras lineales finas 2;@< mm5 de menos de < cm de largo, paralelas y dispuestas perpendicularmente a la pleura costal denominadas l#neas / de Qerley o septales, que son mas perceptibles en la ampliacin de la zona 2.laca <;@(5.

.L(&( <;@( Las l#neas de Qerley se deben al engrosamiento de tabiques interlobulillares que, en este caso, se debe a edema. 1ambin pueden producirse por infiltracin neopl%sica o , con menor frecuencia , por inflamacin. Las sombras lineales no son exclusivas de problemas intersticiales sino pueden

originarse por aumento de espesor o densidad de estructuras normales9 cisuras, paredes bronquiales y vasos, o por la aparicin de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues cut%neos, etc. 'on elementos en que predomina la dimensin longitudinal con un ancho menor de < mm. 'i son m%s gruesas 2< a E mm5 se denominan bandas. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente 3dulos y masas Las lesiones pulmonares o pleurales con un desarrollo expansivo en las tres dimensiones del espacio, dan origen a im%genes que tienden a ser redondeadas con l#mites discernibles con mayor o menor nitidez. &onvencionalmente se denomina ndulos a las opacidades de menos de AL mm de di%metro y masas, a las mayores. 'u base morfolgica es variada9 neoplasias malignas y benignas, quistes con contenido l#quido, inflamaciones crnicas, malformaciones, etc. .ara su diagnstico diferencial deben considerarse caracter#sticas tales como su n:mero, calidad de sus bordes, homogeneidad , calcificaciones, concomitancia de adenopat#as hiliares o mediast#nicas, etc. 7sualmente es necesario complementar el estudio con una tomograf#a axial computarizada 21(&5 que permite precisar estas caracter#sticas con mucho mayor precisin. En la mayor#a de los casos estos elementos morfolgicos permiten slo una presuncin etiolgica que debe ser comprobada o rechazada con ex%menes auxiliares, frecuentemente invasivos. 2endoscop#a, biopsia por puncin, toracoscpica, quir:rgica, etc.5 -casionalmente, algunas condensaciones 2neumon#as, atelectasias5 pueden originar falsas im%genes de ndulos o masas. .ase a la placa << y anote sus observaciones (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca << (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca << (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

Esquema << &omentario placa << En la base derecha se observa un ndulo redondeado de AL mm de di%metro. 'us bordes presentan salientes agudas radiadas o esp#culas que son m%s frecuentes en procesos neopl%sicos malignos. .ase a la placa <A, exam#nela cuidadosamente y busque una anomal#a que es dif#cil de ver. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca <A (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( <A &omentario placa <A9 ( < cm de la pared lateral derecha del trax proyectado sobre el arco posterior de la Da costilla derecha se ve un ndulo de I@K mm de di%metro, medianamente denso y parcialmente bien delimitado. .or ser :nico, al igual que el de la placa <;, cabe dentro del s#ndrome del ndulo pulmonar solitario que, en adultos sobre los AL a AE aos obliga a un estudio exhaustivo para descartar un c%ncer bronquial. 'i existiera alguna radiograf#a previa y se constatara falta de crecimiento en < aos o se observara la existencia de calcificaciones centrales o difusas, se puede asegurar que se trata de un ndulo benigno. 7sualmente estos ndulos deben estudiarse m%s a fondo con una tomograf#a axial computada 21(&5 que se muestra en la placa <D

.laca <D En este caso la 1(& muestra el ndulo en forma mucho m%s evidente y como su densidad es similar a la de la vrtebra y mayor que la de la aorta, se puede concluir que se encuentra enteramente calcificado, hecho que no es evidente en la placa radiogr%fica y que certifica su benignidad. .ase a la placa <E y anote sus observaciones (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

Esquema <E &omentario placa <E La sombra irregularmente redondeada del ;RAmedio izquierdo tiene un di%metro mayor de E @ G cm, constituyendo una masa. 'us bordes son irregulares y probablemente existe en el hilio izquierdo una imagen nodular de unos < cm que podr#a ser una adenopat#a. El con unto es sugerente de neoplasia y obliga a completar el estudio con los ex%menes que permitan comprobar o descartar esta hiptesis. Examine y describa la placa <G (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca <G (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

Esquema <G &omentario placa <G En el hilio derecho se observa dos masas redondeadas y en el hilio izquierdo es clara la existencia de otra en la parte superior con otra dudosa m%s aba o. Lo m%s probable es que se trate de adenopat#as hiliares bilaterales, pero es necesaria la placa lateral para establecer su situacin con precisin. Examine la placa lateral <H y ubique las masas. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca <H &omentario placa <H Las masas rodean las sombras areas redondeadas correspondientes a los bronquios principales, confirmando la situacin hiliar. 'i las masas estuvieran por delante o por detr%s del corazn en la placa frontal tambin aparecer#an proyectadas sobre los hilios. En este caso la etiolog#a m%s probable es una sarcoidosis, pero esto no puede afirmarse mientras otros datos cl#nicos y ex%menes no lo confirmen. .ase a la placa <I y trate de determinar la situacin de la masa, ustificando su opinin. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca <H &omentario placa <H Las masas rodean las sombras areas redondeadas correspondientes a los bronquios principales, confirmando la situacin hiliar. 'i las masas estuvieran por delante o por detr%s del corazn en la placa frontal tambin aparecer#an proyectadas sobre los hilios. En este caso la etiolog#a m%s probable es una sarcoidosis, pero esto no puede afirmarse mientras otros datos cl#nicos y ex%menes no lo confirmen. .ase a la placa <I y trate de determinar la situacin de la masa, ustificando su opinin. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca <I (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( <I &omentario placa <I La masa esta en contacto con el corazn ya que no se ve la silueta del borde derecho de ste. Los %ngulos que forma la masa con el borde del mediastino son obtusos, lo que sugiere que el tumor no se origina en el pulmn sino m%s bien en el mediastino, paro esta diferenciacin no es siempre segura. .ase a la placa lateral )F <K (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca <K &omentario9 se ve claramente la gran masa en el mediastino anterior en contacto con el corazn. En este caso se trata de un timoma. .ase a al placa AL y describa las caracter#sticas m%s llamativas de la masa. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca AL (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

Esquema AL &omentario placa AL En la masa del lbulo superior izquierdo llama la atencin lo regular de su forma ovoidea y la nitidez de los bordes. Esto sugiere la posibilidad de un quiste, lo que constituye slo una hiptesis ya que, generalmente, la radiograf#a no puede identificar el elemento que define anatmicamente a un quiste, cual es la existencia de una pared propia definida. 'i est% lleno de l#quido o mucus, como es frecuente, la imagen radiogr%fica es similar a la de un ndulo o de una masa. El diagnstico seguro puede hacerse recurriendo a 1(& o, en casos con contacto parietal, a ecograf#a. En el caso presente, la imagen se debe a un quiste hidat#dico, eventualidad que debe tenerse presente si se plantea estudiar una masa mediante una puncin transtor%cica por el peligro de shoc3 anafil%ctico. &uando el quiste tiene un contenido areo la imagen cae ba o la denominacin general de cavidades, que veremos a continuacin. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente "avidades 'on espacios avasculares con contenido areo o l#quido y su gnesis, puede ser diversa9 puede tratarse de formaciones qu#sticas comunicadas o no a bronquios,

con contenido areo o hidroareo 2quiste hidat#dico roto, quiste bronquial5? pueden derivar de la necrosis de una condensacin, ndulo o masa, o tratarse de bulas, trmino que se aplica en %reas localizadas de enfisema avanzado, rodeadas de una pared de menos de ; mm de espesor, con frecuencia discontinua, que se forma por destruccin y colapso del parnquima alveolar circundante. .ara referirse a espacios pequeos, generalmente m:ltiples, se usa el trmino de im%genes areolares 2bronquiectasias, panal de abe as5. .ase a placa A; y describa y dibu e lo que ve. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca A; (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca A< (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca A< (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( A< &omentario placa A< El tamao de esta cavidad es similar al de la anterior, pero la pared es m%s gruesa e irregular y la cavidad tiene un contenido hidroaereo. (dem%s se ve una sombra redondeada de unos A cm. de di%metro que puede corresponder a restos necrticos en el interior del absceso, pero la radiograf#a frontal no permite descartar que no se trate de un ndulo o condensacin situado detr%s o delante de la cavidad. Esta imagen se puede generar por un proceso infeccioso abscedado o una neoplasia necrotizada. (nalice la placa AA (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( A< &omentario placa A< El tamao de esta cavidad es similar al de la anterior, pero la pared es m%s gruesa e irregular y la cavidad tiene un contenido hidroaereo. (dem%s se ve una sombra redondeada de unos A cm. de di%metro que puede corresponder a restos necrticos en el interior del absceso, pero la radiograf#a frontal no permite descartar que no se trate de un ndulo o condensacin situado detr%s o delante de la cavidad. Esta imagen se puede generar por un proceso infeccioso abscedado o una neoplasia necrotizada. (nalice la placa AA (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca AA (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( AA &omentario placa AA En el lbulo superior izquierdo se observa una imagen similar a la anterior, de menor tamao y rodeada de una condensacin irregular del parnquima vecino. .lantea las mismas posibilidades etiolgicas de la anterior, pero por su situacin y aspecto obliga a descartar espec#ficamente una caverna tuberculosa, mediante los ex%menes correspondientes. 'iga a la placa AD. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca AD (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( AD &omentario placa AD En la base izquierda y %rea vecina al borde derecho del corazn hay sombras irregulares dentro de las cuales se distingue con dificultad algunas im%genes areolares mal definidas. 'i bien esto permite plantear la sospecha de bronquiectasias su confirmacin necesita de una 1(&, que es mucho mas sensible para detectar estas alteraciones, como puede apreciarse en la placa que sigue.

(tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente "alcificaciones Es corriente que se depositen sales de calcio en clulas y te idos daados, especialmente en lesiones granulomatosas y en hamartomas. &on la excepcin de met%stasis de osteo o condrosarcomas, las lesiones neopl%sicas no calcifican. Este hecho reviste importancia en el diagnstico diferencial de ndulos y masas, en las cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un #ndice de benignidad. &omo el calcio es muy opaco a rayos, es relativamente f%cil detectarlas, pero ocasionalmente debe recurrirse a la 1(& para confirmarlas y determinar sus caracter#sticas, como se vio en la placas <A y <D. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente ;ipertranslucencia El aumento del contenido areo y la disminucin de vasos en un %rea del pulmn hace que sta aparezca m%s negra en la radiograf#a 2hiperclaridad o hipertranslucencia5 y con trama vascular disminuida o ausente. Existen formas localizadas, circunscritas por una pared, que ya han sido mencionadas como bulas y quistes, y formas difusas sin l#mite preciso que pueden comprometer segmentos, lbulos o uno o los dos pulmones. .ueden producirse por9

obstruccin bronquial con mecanismo valvular que hiperinsufla al territorio correspondiente por hiperdistensin compensatoria de %reas pulmonares sanas ante la disminucin de volumen de zonas colapsadas o extirpadas quir:rgicamente por destruccin del parnquima pulmonar en el enfisema. por embolias que de an sin irrigacin %reas de pulmn

.ase a la placa AG y anal#cela y luego siga a la AH. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca AG (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca AH (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

Esquema AG &omentario placas AG y AH La placa corresponde a un gran fumador con enfisema pulmonar. Los lbulos superiores y la base izquierda se ven m%s trasl:cidos, por pobreza de vasos y los que hay son delgados y con ramificaciones escasas y distanciadas. Esta imagen es la constituye el signo radiolgico espec#fico de enfisema, que en la reproduccin de la placa es poco evidente. (dem%s los pulmones muestran signos de hiperinsuflacin9 aumento de volumen de los pulmones con diafragmas ba os y aplanados por deba o de la extremidad anterior de las costillas H u I y espacios intercostales dorsales horizontales y ensanchados En la placa lateral se aprecia el aplanamiento diafragm%tico y el aumento de contenido areo entre el esternn y el corazn. 'i bien los signos de hiperinsuflacin acompaan generalmente al enfisema no son espec#ficos de ste y pueden observarse en otras obstrucciones bronquiales difusas como ser en el asma. Examine la placa AI (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca AI (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

Esquema AI &omentario placa AI La hipertranslucencia de los lbulos superiores es extrema, con carencia total de vasos. La alteracin se encuentra limitada en su parte inferior por im%genes lineales arciformes que corresponden a parte de las paredes de grandes bulas bilaterales. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca AK (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

Esquema AK &omentario placa AK La base del pulmn izquierdo aparece mas trasl:cida, pero ello no se debe a patolog#a pulmonar sino que a la ausencia de mama en ese lado por una mastectom#a. )o debe olvidarse que las paredes del trax contribuyen a la imagen radiogr%fica global. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente 0ibrosis cicatri/al -tra causa de frecuente de opacidades pulmonares son las cicatrices de lesiones pulmonares con acumulacin de te ido fibroso, usualmente retr%ctil. 'u car%cter residual no es siempre evidente por la sola radiolog#a y suelen ser necesarios considerar el cuadro cl#nico del paciente, realizar otros ex%menes o demostrar la estabilidad de la lesiones en sucesivos controles. Examine la siguiente placa e indique sus alteraciones

(tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( DL &omentario placa DL La arquitectura pulmonar est% muy distorsionada con una marcada retraccin de ambos lbulos superiores que arrastra fuertemente a ambos hilios hacia arriba S Los vasos pulmonares se ven casi verticales y los lbulos inferiores presentan zonas de hipertransparencia por sobredistensin. El hemidiafragma derecho esta oculto por un denso velamiento, probablemente por fibrosis pleural. 1odo esto sugiere un proceso cicatrizal importante que, en este caso, corresponde a las secuelas de una tuberculosis bilateral extensa. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente -errame pleural La acumulacin de l#quido en la pleura o derrame pleural se traduce por un velamiento homogneo que se distribuye de acuerdo a la ley de gravedad. .or las razones que se explican en la figura E, el l#mite superior del derrame no se ve horizontal, como realmente es, sino como una curva que, en la placa (., es m%s alta hacia la pared lateral del trax.

$igura E $ig. E.@ +istribucin espacial del l#quido pleural. El l#mite superior del derrame es horizontal 2izquierda5. 'in embargo, el l#mite aparente en la radiograf#a de trax es cncavo 2derecha5. 'i se efect:a un corte horizontal cerca del l#mite superior2l#nea a@b5, se obtiene la imagen situada en el centro de la figura, que muestra que los rayos que pasan por la l#nea c@d deben atravesar slo las pequeas capas de l#quido en las caras anterior y posterior del trax, lo que no produce una opacidad radiogr%fica. En cambio, los rayos que atraviesan la parte lateral 2e@f5 atraviesan una gruesa capa de l#quido, produciendo la sombra que asciende en la zona axilar. .or las mismas razones, el l#mite superior del derrame determinado por percusin es m%s ba o que el real en las caras anterior y posterior y m%s alto en la axila. La acumulacin del transudado o exudado pleural se inicia entre el diafragma y el pulmn y cuando se sobrepasa un volumen de ALL@DLL ml pasa ocupar primero los senos costo diafragm%ticos que son la parte m%s pendiente de la cavidad pleural. Examine primero la placa D; y luego la D< y luego anote sus observaciones. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca D; R .laca D< (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( D;

&omentario placas D; y D<9 En la radiograf#a frontal se aprecia que el %ngulo costo frnico lateral izquierdo ha de ando de ser agudo y aparece ocupado o borrado por una sombra homognea. En la placa lateral se ve el mismo fenmeno en relacin al seno costo frnico posterior, donde se ha acumulado primero el l#quido por su posicin m%s ba a. .ase a la placa DA y describa sus hallazgos (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca DA (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

Esquema DA &omentario placa DA En este caso se observa un velamiento homogneo total del hemitrax izquierdo y un desplazamiento del mediastino J corazn hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame pleural masivo. .ase a la placa DD. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca DD (tras = "ndice = 'iguiente

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Esquema DD &omentario placa DD La primera impresin es que el diafragma derecho se encuentra ascendido. 'in embargo, la historia del paciente y el desplazamiento del vrtice de la supuesta c:pula diafragm%tica hacia la pared lateral del trax, hicieron sospechar un derrame infrapulmonar. La c:pula del diafragma alcanza su mayor altura a nivel de la linea medioclavicular. .ara comprobar esta hiptesis se tom una radiograf#a en dec:bito lateral con rayo horizontal 2placa DE5. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

Esquema DD &omentario placa DD La primera impresin es que el diafragma derecho se encuentra ascendido. 'in embargo, la historia del paciente y el desplazamiento del vrtice de la supuesta c:pula diafragm%tica hacia la pared lateral del trax, hicieron sospechar un derrame infrapulmonar. La c:pula del diafragma alcanza su mayor altura a nivel de la linea medioclavicular. .ara comprobar esta hiptesis se tom una radiograf#a en dec:bito lateral con rayo horizontal 2placa DE5. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( DE En esta posicin, el l#quido que estaba acumulado entre pulmn y diafragma se desplaza, por efecto de la fuerza de gravedad, a la parte m%s ba a de la cavidad pleural y se ve como una capa o fran a homognea de m%s o menos < cm de espesor sobre la pared costal derecha. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.L(&( DE En esta posicin, el l#quido que estaba acumulado entre pulmn y diafragma se desplaza, por efecto de la fuerza de gravedad, a la parte m%s ba a de la cavidad pleural y se ve como una capa o fran a homognea de m%s o menos < cm de espesor sobre la pared costal derecha. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

3eumotrax La penetracin de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmn o por una herida parietal se traduce por la formacin de una c%mara area entre la pared tor%cica y el pulmn que, al disminuir la presin negativa intrapleural, se retrae por efecto de su elasticidad . Examine la placa DG y localice y dibu e la c%mara de aire, carente de trama vascular, y el borde pulmonar. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca DG (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( DG (l lado izquierdo especialmente al altura delos extremos anteriores de la tercera a quinta costillas, es posible ver el borde del pulmn separado de la pared costal por una zona de densidad area en que no hay dibu o pulmonar que es la c%mara de un neumotrax. Este es de aproximadamente un DLM del volumen del hemitrax pero aparece menor porque la parte de la c%mara que esta por delante y detr%s del pulmn no se ve por estar sobrepuesta al pulmn retra#do y corazn. Examine la placa DH e indique sus alteraciones (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca DH (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

E'N7E,( DH -casionalmente, la fisura por donde penetra el aire se comporta como una v%lvula que permite la entrada de aire a la pleura en cada inspiracin, pero no su salida. &on ello, la presin intrapleural se va haciendo progresivamente positiva con colapso total del pulmn ipsilateral y, si no se corrige r%pidamente provoca desviacin del mediastino y colapso del pulmn contralateral. La placa DH corresponde a un neumotrax derecho a presin en el cual el pulmn de ese lado est% colapsado totalmente hacia el hilio y el mediastino se est% desplazando hacia la izquierda. .ase a la placa DI (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice = 'iguiente

.laca DI (tras = "ndice = 'iguiente

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.laca DI (tras = "ndice = 'iguiente

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E'N7E,( DI &omentario placa DI (dem%s de una amplia c%mara de neumotrax al lado izquierdo se observa en la base de este hemitrax una sombra homognea de l#mite superior horizontal. 'e trata de un neumotrax con acumulacin de l#quido pleural o hidroneumotrax. .or en la gran c%mara del neumotrax una interfase aire@l#quido, se produce un l#mite horizontal muy neto 2imagen hidro@area5. (tras = "ndice = 'iguiente

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E'N7E,( DI &omentario placa DI (dem%s de una amplia c%mara de neumotrax al lado izquierdo se observa en la base de este hemitrax una sombra homognea de l#mite superior horizontal. 'e trata de un neumotrax con acumulacin de l#quido pleural o hidroneumotrax. .or en la gran c%mara del neumotrax una interfase aire@l#quido, se produce un l#mite horizontal muy neto 2imagen hidro@area5. (tras = "ndice = 'iguiente

(tras = "ndice &-,E)1(!"- $")(L &on la revisin que acaba de terminar 7d. se ha familiarizado con las im%genes b%sicas con que se traducen las enfermedades pulmonares y, a partir de ellas, 7d. debe tratar de formarse una imagen tridimensional de la anatom#a alterada del paciente .ara continuar su entrenamiento le recomendamos que examine las radiograf#as de los enfermos que le corresponda atender y, ante de leer el informe del radilogo, detecte e interprete las alteraciones. 'i hay discordancias entre lo 7d. ve y el informe no vacile en solicitar las aclaraciones correspondientes.

(tras = "ndice