TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO

Autores: A. Daz Alvarez y M. de Iceta Ibez de Gauna Coordinador: A. Calcedo Barba, Madrid La descripcin pormenorizada de todos y cada uno de los aspectos relevantes de la etiolog a! cl nica! diagnstico y tratamiento de los trastornos del "umor #a$ectivos% escapan a los l mites de este cap tulo! por lo &ue 'nicamente trataremos de resumir a&uellos aspectos m(s importantes de este (rea de conocimiento) IN !"D#CCI"N $I% "!ICA Grecia *orresponden a +ipcrates las primeras re$erencias conceptuales y descripciones cl nicas de la melancol a) En su o,ra *orpus +ippocraticum descri,e el tipus melanclicus! con tendencia a padecer este trastorno en primavera y oto-o y cuya causa es un e.ceso de ,ilis negra) Tam,i/n descri,e la man a! aun&ue se limita a considerarla como un estado inespec $ico de agitacin psicomotriz #0%) Areteo de *apadocia #s)I% tam,i/n se preocupa de esta en$ermedad y considera &ue la melancol a esta,a causada por un e.ceso de ,ilis negra y la man a por una a$ectacin de la ca,eza por ese e.ceso1para /l! la man a es un estado avanzado de la melancol a! aun&ue no pens en man a2melancol a como una misma en$ermedad) Edad Media y Renacimiento Ale3andro Tra3ano conci,i la man a como una $orma de melancol a &ue progresa "acia la locura agitada y nos proporciona descripciones cl nicas de am,os estados) 4aracelso! ya entrando en el Renacimiento! resalt el curso peridico de la man a y la melancol a) Tam,i/n di$erenci entre causa endgena y causa e.gena) Siglo XVIII 4"ilippe 4inel y 5o"ann +einrot" descri,ieron como melancol a lo &ue "oy en d a considerar amos m(s ,ien un cuadro de es&uizo$renia residual y denominaron man a a lo &ue corresponde al estado de agitacin de la es&uizo$renia) El espa-ol Andr/s 4i&uer nos leg una detallada descripcin de la en$ermedad man aco2depresiva padecida por el rey 6ernando 7I) 8illiam *ullen recoge la visin &ue "a, a "asta esa /poca de la en$ermedad1 la melancol a se considera,a como un trastorno a$ectivo con eu$oria y depresin! pero la man a era un trastorno intelectual #el componente a$ectivo pasa,a a un segunda plano%) *ullen la considera,a como una demencia) Siglo XIX 6alret por primera vez! propone la en$ermedad man aco2depresiva como se entiende "oy1 en el paso de la melancol a a la man a o,serv una metamor$osis m(s &ue una trans$ormacin #9%)

:riesinger y ;a"l,aum apoyaron una visin m(s unitaria de los distintos $enmenos psicopatolgicos y conci,ieron! a partir de la teor a de la psicosis 'nica! la concepcin de &ue melancol a y man a eran estad os de una en$ermedad mental) ;raepelin! en la <)= edicin de su Tratado de 4si&uiatr a e.pone la di$erencia entre psicosis man aco2depresiva y la demencia praeco.! en $uncin del pronstico) La 4MD reci,e ya una categor a nosolgica propia) Siglo XX Leon"ard! en 0>?@! esta,lece una di$erencia entre las depresiones ,ipolares y las unipolares! con el apoyo posterior de 4erris y Angst) Los tres autores se en$rentan pues a la idea de la psicosis unitaria #9%) *assano #A% y otros autores en los 'ltimos a-os plantean los distintos tipos de depresiones #con o sin man a! con "istoria $amiliar de trastorno a$ectivo! con $ases de man a $armacgena! con oscilaciones en el estado de (nimo &ue no llegan a con$igurar $ases de man a! etc)% como un espectro de trastornos a$ectivos &ue ir a desde la depresin monopolar a la depresin ,ipolar m(s grave) En otro orden de discusin nosolgica Lpez2I,or Ali-o #B% plantea la e.istencia de la depresin enmascarada! apoyado en la nocin de ansiedad vital descrita por Lpez2I,or) Dic"o concepto $acilit el camino "acia los e&uivalentes som(ticos de la ansiedad y! en este sentido! tam,i/n la depresin vital se puede mani$estar como e&uivalentes depresivos) 4or depresin enmascarada se entiende entonces! a&uel estado depresivo en el &ue los s ntomas som(ticos est(n en primer plano y los psicolgicos permanecen en la penum,ra) A%&'C "% '&ID'MI"("GIC"% Los trastornos del "umor #a$ectivos% tienen una elevada incidencia y prevalencia1 se suelen correlacionar con antecedentes $amiliares de primer grado! y con importantes consecuencias individuales y a nivel socioeconmico) Cna gran parte de ellos no son apreciados por los propios pacientes! y en numerosas ocasiones no son reconocidos por los m/dicos! con lo &ue pocas veces reci,en un tratamiento adecuado) 4asamos a revisar algunos datos epidemiolgicos de los diversos trastornos del "umor) Los trastornos ,ipolares #TD% son de naturaleza crnica! como re$le3a la similitud entre las ci$ras de incidencia y prevalencia a lo largo de la vida #E!B y 0!<F respectivamente%) No se "an encontrado di$erencias en cuanto a prevalencia con respecto al se.o! raza o nivel socioeconmico) Son de inicio en la 3uventud! con una edad media de inicio de unos 90 a-os! y el componente $amiliar es de gran importanciaG los TD tienen mayor prevalencia entre los $amiliares de primer grado y los descendientes de su3etos a$ectos tienen mayor pro,a,ilidad de padecer un TD! ciclotimia o depresin mayor &ue los controles) Asimismo! la concordancia entre gemelos monocigticos supera claramente la de los dicigticos #@E $rente a 9EF%) 4or 'ltimo! los TD tienen tendencia a la cronicidad! si ,ien esta tendencia var a seg'n la presentacin cl nica #de slo el 0EF de a&u/llos &ue 'nicamente presentan episodios man acos! pasando por un 9EF de los &ue tienen un episodio de de,ut depresivo! "asta el A?F de los &ue su$ren episodios alternantes man aco2depresivos%) El riesgo de padecer una depresin mayor a lo largo de la vida! se sit'a entre el A209F seg'n estudios! si ,ien si consider(semos todos los trastornos depresivos! esta ci$ra ser a do,le o triple) Es m(s $recuente en mu3eres #9G0%! generalmente aparece antes de los B? a-os! y la prevalencia es mayor entre los nacidos despu/s de la 9= :uerra

Mundial) No e.isten di$erencias entre razas o estratos sociales! pero la prevalencia es mayor entre separados y divorciados! y entre $amiliares de primer grado de en$ermos depresivos) Entre el ?E y el H?F de los en$ermos recidivan #los 'ltimos estudios "a,lan de un H?F de recidivas a los A a-os de suspender el tratamiento%) E.isten diversos criterios a la "ora de cali$icar una depresin como recurrente! pero uno de los m(s aceptados #si ,ien es el menos e.igente% es del "a,er padecido dos episodios depresivos en el curso de cinco a-os! de lo &ue se deduce &ue la mayor a de las depresiones ser(n casi siempre recurrentes) 4or 'ltimo! apro.imadamente un 9E2AEF de los depresivos no2dist micos se croni$ican) La distimia! present en el estudio E*A #Epidemiological *atc"ment Area% una incidencia glo,al de alrededor del AF) Al tratarse de un trastorno crnico! de inicio en la in$ancia o adolescencia! las ci$ras se re$ieren a prevalencia a lo largo de la vida) Seg'n dic"o estudio! un B9F de estos pacientes "a, an e.perimentado un episodio de depresin mayor a lo largo de su vida #en estos casos la escuela estadounidense "a,la de Ido,le depresinI%! por un @?F &ue present otros diagnsticos psi&ui(tricos adicionales) Es m(s $recuente entre descendientes de en$ermos depresivos! su3etos con estr/s psicolgico crnico y nivel socioeconmico yJo educacional ,a3os) 4ara algunos autores se tratar a de una $orma incompleta o atenuada de depresin! mientras &ue otros lo emparentan m(s con las neurosis y pro,lemas de car(cter! o lo consideran secundario a otros trastornos psi&ui(tricos) La prevalencia es tam,i/n do,le en las mu3eres &ue en los "om,res) El trastorno a$ectivo estacional #TAE% es a&uel en &ue la $ase depresiva aparece al acortarse los d as! desde $inales del oto-o "asta el inicio de la primavera) La prevalencia es mayor en mu3eres #di$erencias m(s marcadas! <G0%! con inicio en la in$ancia o adolescencia) Cn gran porcenta3e se convierten en ,ipolares! y apro.imadamente la mitad su$ren s ndrome premenstrual #la *IE20E lo englo,a dentro del trastorno depresivo recurrente%) 4arece &ue la incidencia est( en relacin con el $otoperiodo! lo cual tiene implicaciones terap/uticas #es indicacin de $ototerapia% y marca una varia,ilidad geogr($ica en la prevalencia! siendo esta mayor al apro.imarse a am,os polos) E.isten adem(s variaciones de car(cter estacional en el estado de (nimo! peso! energ a y actividad social en una gran parte de la po,lacin! pero &ue no alcanzan la intensidad ni la repercusin de la cl nica depresiva) 6inalmente! unas pala,ras so,re un cuadro cuya e.istencia es controvertida! la depresin ,reve recurrente #DDR%) Se caracteriza por una cl nica de depresin mayor &ue no dura generalmente m(s all( de cinco d as por episodio! presentando del orden de 09 a 9E episodios por a-o) No se considera cuadro prodrmico de la depresin mayor) C(A%I)ICACI"N D' ("% !A% "!N"% A)'C I*"% La clasi$icacin de las en$ermedades en psi&uiatr a es un tema en permanente de,ate1 la nosolog a de los trastornos a$ectivos no se "a li,rado de las discusiones! al menos "asta &ue! con la llegada de las modernas clasi$icaciones! se "a llegado a un cierto punto de consenso) +asta entonces se "a, a intentado clasi$icar las en$ermedades seg'n distintos criteriosG etiolgico! cl nico o en $uncin del curso de la en$ermedad o de la edad de comienzo) En esta seccin intentaremos descri,ir dic"as clasi$icaciones y acercarnos someramente a las clasi$icaciones actuales) #?%

%e+,n la etiolo+a Endgena/Exgena De acuerdo con este es&uema! las depresiones se pueden clasi$icar seg'n su etiolog a en endgenas o e.genas #reactivas%) La depresin endgena est( causada por $actores internos a la persona y di$ cilmente in$luencia,les desde el e.terior! mientras &ue la depresin reactiva estar a relacionada con acontecimientos vitales o $actores estresantes e.ternos) Esta clasi$icacin "a sido desec"ada en la actualidad por varias razones) Las categor as resultantes no slo no son e.cluyentes entre s ! sino &ue muc"as veces se superponen) Adem(s! la categorizacin endgeno2reactivo puede llevar a con$usin con la clasi$icacin psictico2neurtico! &ue implica unos per$iles cl nicos concretos1 as ! muc"os psi&uiatras sostienen &ue la depresin endgena se asociar a m(s a s ntomas ,iolgicos #anore.ia! p/rdida de peso! despertar precoz! agitacinJin"i,icin psicomotriz% y la reactiva a s ntomas ps &uicos #irrita,ilidad! ansiedad! reactividad del estado de (nimo! $o,ias%) Estos per$iles son los &ue distinguen la depresin neurtica de la psictica #como veremos m(s adelante%! con lo &ue surge la con$usin entre una clasi$icacin etiolgica y otra m(s cl nica) 4or 'ltimo! estudios controlados recientes "an demostrado &ue no e.iste relacin entre acontecimientos vitales estresantes y un per$il cl nico concreto1 actualmente se acepta &ue no tienen ning'n sentido tratar de asignar un cuadro depresivo concreto a la e.istencia o no de $actores desencadenantes! ya &ue en todo cuadro a$ectivo "ay &ue tener en cuenta la situacin vital del paciente y sus caracter sticas personales de vulnera,ilidad #personalidad premr,ida! carga $amiliar a$ectiva! etc)%) Primaria/Secundaria Esta divisin! tam,i/n ,asada en la etiolog a! considera como secundaria a&uella depresin &ue aparece en pacientes con "istoria previa de en$ermedad no a$ectiva #es&uizo$renia! alco"olismo! en$ermedad m/dica o tratamientos con $(rmacos%) En un principio se pens &ue podr a tener alguna utilidad al se-alar di$erente pronstico o respuesta al tratamiento) Sin em,argo! investigaciones posteriores no "an demostrado la e.istencia de tal di$erencia por lo &ue esta divisin es de poca utilidad cl nica) %e+,n sinto-atolo+a Neurtica/Psictica *omo ya se "a dic"o! algunos s ntomas son m(s prominentes en las depresiones moderadas &ue en las m(s severas y viceversa) Esta di$erencia en los per$iles sintomatolgicos y en su intensidad "a llevado a la de$inicin de dos tipos distintos de depresin1 psictica #re$iri/ndose a una depresin con s ntomas ,iolgicos y en la &ue puede llegar a aparecer sintomatolog a alucinatorio2delirante% y neurtica #con m(s sintomatolog a cognitiva! ansiedad dis$oria%) En los 'ltimos a-os se "an aplicado estudios estad sticos para tratar de con$irmar la e.istencia de am,os tipos! pero los resultados son contradictorios! y no se "a conseguido validar dic"as entidades) Cn pro,lema importante &ue surge al intentar tra,a3ar con este es&uema! consiste en el uso impreciso &ue se "ace del t/rmino IpsicticoI) 4or un lado de$ine un cuadro en el &ue aparecen alucinaciones y delirios! independientemente de &ue el origen sea a$ectivo! es&uizo$r/nico u org(nico2t.ico! y! por otro! se utiliza para indicar un trastorno con s ntomas predominantemente vegetativos! lo cual a su vez indica una etiolog a

IendgenaI m(s &ue reactiva! como ya "emos visto) As pues! esta clasi$icacin mezcla am,os criterios #etiolgico y cl nico% y resulta m(s con$usa &ue 'til) %e+,n el curso de la en.er-edad #ni/olar0Bi/olar En 0><9 Leon"ard propuso la divisin de los cuadros a$ectivos en tres gruposG depresin unipolar #pacientes con episodios depresivos slo%! man a unipolar #pacientes slo con $ases man acas% y ,ipolares #pacientes con $ases man acas y depresivas%) Adem(s del curso de la en$ermedad! Leon"ard descri,i di$erencias en patrones de "erencia y personalidad premr,ida) Actualmente se admite &ue no e.isten di$erencias ni en la cl nica ni en la respuesta al tratamiento en am,os grupos #con la e.cepcin &uiz(s de la necesidad de pro$ila.is con sales de litio o anticonvulsivantes en el caso de los trastornos ,ipolares%) Dado &ue los cuadros de man a pura son muy raros se consideran ,ipolares! al igual &ue a&uellos trastornos en los &ue aparecen $ases depresivas y man acas1 a&uellos en los &ue slo "ay constancia de episodios depresivos! son considerados unipolares mientras no aparezcan $ases man acas o "ipoman acas) As ! puede "a,er pacientes &ue en un principio sean diagnosticados como unipolares y! al presentar una $ase man aca! pasen a pertenecer al grupo de los ,ipolares1 es pues inevita,le &ue aparezca un pro,lema de solapamiento) M(s recientemente algunos autores #:oodKin! *assano et al)% "an de$inido su,grupos dentro del trastorno ,ipolar) As tenemosG Bipolar I episodios depresivos con al menos una $ase man aca #corresponder a al trastorno ,ipolar cl(sico%) Bipolar II episodios depresivos con $ases "ipoman acas &ue no "ayan re&uerido "ospitalizacin) Bipolar III episodios depresivos con antecedentes de trastorno a$ectivo ,ipolar cl(sico) Bipolar IV episodios de "ipoman a de origen $armacolgico) Bipolar V man a unipolar) Se "an encontrado di$erencias en los patrones de "erencia $amiliar entre el trastorno ,ipolar I y el trastorno ,ipolar II1 sin em,argo! las otras tres categor as no presentan una utilidad cl nica clara) A pesar de todos los pro,lemas de validacin esta categorizacin "a demostrado ser la m(s 'til y permite pronosticar "asta cierto punto di$erencias en el curso de la en$ermedad y en la posi,le respuesta al tratamiento) %e+,n la edad de co-ienzo Da3o este ep gra$e descri,iremos algunos su,tipos y nomenclaturas de episodios depresivos &ue estuvieron muy en ,oga en el pasado! pero &ue actualmente no tienen ning'n apoyo emp rico ni estad stico y cuya utilidad cl nica es escasa) !epresin in"olucional Se entend a por depresin involucional a&uella &ue comenza,a en la edad media de la vida y cursa,a predominantemente con agitacin psicomotriz y s ntomas "ipocondr acos) Se le supon a una etiolog a de$inida! pero variada1 involucin de los rganos se.uales! o alguna clase de relacin con la es&uizo$renia) Los estudios de

"erencia $amiliar realizados nunca corro,oraron la e.istencia de este su,tipo como entidad nosolgica de$inida) !epresin senil La depresin senil intenta,a agrupar a los pacientes en los &ue los episodios depresivos comenza,an en la tercera edad) Es posi,le &ue en esta categor a est/n incluidas tam,i/n cuadros depresivos m(s en relacin con un inicio de demencia) Nunca se "a demostrado &ue este concepto tenga alguna utilidad cl nica ni con vistas al tratamiento)

Clasi.icaciones actuales: criterios o/erativos de dia+n1tico

La introduccin de los psico$(rmacos en los a-os ?E y la o,servacin de la poca $ia,ilidad de los diagnsticos psi&ui(tricos! con$irmada por el CS2C; Diagnostic 4ro3ect en 0>@9 #<%! determinaron un cam,io en la importancia concedida al estudio de la nosolog a en psi&uiatr a) Se vio la necesidad de construir unos criterios &ue validaran el proceso diagnstico) *on el nacimiento del neo2;raepelinismo aparece un primer intento de desarrollar unos criterios diagnsticos operativos! los criterios de St) Louis o de 6eig"ner #@% &ue! m(s desarrollados! $ueron la ,ase de los RD* #Researc" Diagnostic *riteria% #H%) A su vez! y ,asados en /stos! nacieron en el seno de la Asociacin 4si&ui(trica Americana #A)4)A)%! el DSM2III #Diagnostic Statistical Manual o$ Mental Disorders% en 0>HE y su revisin! el DSM2III2R en 0>H@) 4or su parte! la O)M)S) tam,i/n se "a preocupado de la clasi$icacin de los trastornos ps &uicos) La *lasi$icacin Internacional de las En$ermedades! en sus sucesivas revisiones! contempla el cap tulo de las en$ermedades mentales) La *IE2H y la *IE2> se pueden considerar como las contrapartidas europeas del DSM2III y del DSM2 III2R) En 0>>9! la O)M)S) pu,lica la *IE20E #>%! &ue en su cap tulo 7 se ocupa de las en$ermedades mentales) 4or su parte! el grupo de tra,a3o del DSM "a $inalizado el DSM2I7! &ue actualmente est( siendo traducido al castellano) *omo se ve en la Ta,la 0! am,as clasi$icaciones se parecen ,astante en lo esencial) En el DSM2I7 las caracter sticas cl nicas del trastorno #severidad! presencia de s ntomas psicticos! cronicidad! rasgos catatnicos! rasgos melanclicos! rasgos de atipicidad! inicio en el postparto% o las caracter stica del curso de la en$ermedad #con recuperacin interepisdica! patrn estacional! ciclador r(pido% son descritas aparte y con$iguran dos listados de especi$icadores &ue descri,en el episodio a$ectivo diagnosticado! sin variar la categor a diagnstica en la &ue est( encuadrado) En cam,io! en la *IE20E! cada categor a diagnstica tiene sus propias caracter sticas de curso y severidad cl nica) Adem(s! la ciclotimia #como en clasi$icaciones anteriores "a, a pasado con la distimia% pasa del cap tulo de los trastornos de la personalidad al de los trastornos a$ectivos #en la *IE20E lo "ace dentro de la categor a de trastornos a$ectivos persistentes 3unto a la distimia1 por contra el DSM2I7 encuadra estos trastornos en las categor as de T) ,ipolares y T) depresivos respectivamente%) #Ta,la 0%)

abla 2. '3uivalencias CI'4250D%M4I* en trastornos del 6u-or 7a.ectivos8 CI'425 D%M4I* )95 '/isodio -anaco. rastornos bi/olares 6AE)E +ipoman a) 9><)BE T),ipolar I! episodio "ipoman aco 6AE)0 Man a sin s ntomas psicticos reciente 6AE)9 Man a con s ntomas psicticos) 9><)B. T),ipolar I! episodio man aco reciente) 6AE)H Otros episodios man acos) 6AE)> Episodio man aco sin especi$icacin) 9><)HE T),ipolar sin especi$icacin) )92 rastorno Bi/olar 9><)B. T),ipolar I! episodio depresivo reciente 6A0)E T),ipolar! episodio actual "ipoman aco) 6A0)0 T),ipolar! episodio actual man aco! sin s ntomas psicticos) 6A0)9 T),ipolar! episodio actual man aco con s ntomas psicticos) 6A0)A T),ipolar! episodio actual depresivo leve o moderado) 6A0)B T),ipolar! episodio actual depresivo grave! sin s ntomas psicticos) 9><)?. T),ipolar I episodio depresivo reciente 6A0)? T),ipolar! episodio actual depresivo grave! con s ntomas psicticos) 6A0)< T),ipolar! episodio actual mi.to) 9><)<. T) ,ipolar I! episodio mi.to reciente 6A0)@ T),ipolar! actualmente en remisin) 6A0)H Otros trastornos ,ipolares) 6A0)> T),ipolar sin especi$icacin) )9: '/isodios de/resivos rastornos de/resivos 6A9)E Episodio depresivo leve) 6A9)0 Episodio depresivo moderado) 6A9)9 Episodio depresivo grave! sin s ntomas psicticos) 9><)9. T) depresivo mayor! episodio 'nico) 6A9)A Episodio depresivo grave! con s ntomas psicticos) 6A9)H Otros trastornos depresivos) A00)T)depresivo sin especi$icacin 6A9)> Episodio depresivo sin especi$icacin) )99 .de/resivo recurrente 6AA)E T)dep)rec! episodio actual leve) 9><)A. T)depresivo mayor recurrente 6AA)0 T)dep)rec! episodio actual moderado) 6AA)9 T)dep)rec! episodio actual grave! sin s ntomas psicticos) 6AA)A T)dep)rec! episodio actual grave! con s ntomas psicticos) 6AA)B T)dep)rec! actualmente en remisin) 6AA)H Otros t) depresivos recurrentes) 6AA)> T)dep)recurrente sin especi$icacin) )9; . del 6u-or /ersistentes 6AB)E *iclotimia) AE0)0A T)ciclot mico #T),ipolares% 6AB)0 Distimia) AEE)B T)dist mico #T)depresivos% 6AB)H Otros t) del "umor persistentes) 6AB)> T) del "umor persistente! sin especi$icacin)

)9< "tros trastornos del 6u-or 6AH)E Otros trastornos del "umor aislados) 6AH)0 Otros t) del "umor recurrentes) 6AH)H Otros trastornos del "umor) 9><)>E T)a$ectivo sin especi$icacin )9= . del 6u-or sin es/eci.icaci1n

"tros trastornos a.ectivos

9><)>E T)a$ectivo sin especi$icacin

' I"&A "G'NIA *omo se re$le3a en las secciones precedentes! los trastornos a$ectivos! y en particular en lo re$erente al concepto de depresin! destacan por su gran "eterogeneidad puesta de mani$iesto por las distintas clasi$icaciones propuestas! uni vs) ,ipolar! endgena vs) e.gena! etc) Es pues m(s &ue posi,le &ue dic"a "eterogeneidad e.pli&ue la diversidad de teor as etiopatog/nicas e.istentes en la depresin! con evidencias e.perimentales &ue apoyan la verosimilitud de cada una de ellas) Antes de intentar descri,ir algunas de las m(s importantes teor as! nos gustar a transmitir una serie de ideas m(s o menos universalmente admitidas! para evitar la con$usin entre tantos datosG En los trastornos a$ectivos e.iste un componente gen/tico importante! m(s marcado en algunos trastornos #,ipolares%) Los $actores e.ternos 3uegan un papel en el desencadenamiento so,re todo! pero tam,i/n en la g/nesis de algunos de estos trastornos) *oncepto &ue se integra con el previo! pues ante un determinado acontecimiento vital! "ay personas &ue caen en la depresin y otras &ue no) La personalidad previa del su3eto in$luye en la manera en &ue /ste reacciona a los acontecimientos! y por lo mismo en &ue sea m(s o menos vulnera,le al am,iente! interviniendo asimismo en el modo de presentacin cl nica) La personalidad posterior puede &uedar marcada por sucesos y vivencias del episodio cr tico) Si ,ien no se conoce con precisin la disregulacin ntima en los sistemas de neurotransmisin a nivel de SN*! la noradrenalina y la serotonina de,en 3ugar un papel preponderante en la g/nesis de estos trastornos) Gen>tica Los siguientes datos avalan el componente gen/tico de los trastornos a$ectivos #mayor en general en ,ipolares &ue en el resto%G Mayor concordancia en gemelos monocigticos &ue en dicigticos) Riesgo incrementado en $amiliares! tanto en ,ipolares como en unipolares) Los ,ipolares tienen antecedentes $amiliares tanto de ,ipolares como de unipolares! mientras &ue en los unipolares predomina a,rumadoramente la proporcin de antecedentes unipolares! sugiriendo un modo independiente de transmisin) El modo de transmisin es un tema a'n no resuelto! unos autores de$ienden su ligazn al cromosoma L! mientras otros a,ogan por la transmisin polig/nica) 4or 'ltimo! aun&ue so,re la llamada depresin neurtica e.isten menos estudios gen/ticos! /stos sugieren una menor participacin)

Bio3u-ica Desde un punto de vista general! las teor as ,iolgicas "an ido evolucionando en comple3idad! in$luidas por avances tecnolgicos &ue "an permitido el estudio de nuevas sustancias presentes en cantidades n$imas! as como el estudio in vivo de receptores a nivel del SN*) As ! de la primeras teor as #noradren/rgica! seroton/rgica% ,asadas en la carencia de una determinada sustancia! se pas a medida &ue se empeza,an a reconocer las m'ltiples interacciones entre los sistemas de neurotransmisin! a teor as ,asadas en el dese&uili,rio) M(s recientemente! las "iptesis &ue apoyan delicadas $ormas de $alta de regulacin a nivel de receptor "an ad&uirido consistencia) Noradrenalina La "iptesis noradren/rgica data de mediados de los <E y suger a &ue Ialgunas! si no todas las depresiones! est(n relacionadas con una $alta a,soluta o relativa de catecolaminas! en particular de noradrenalina! en (reas del cere,ro $uncionalmente importantes) La eu$oria! por el contrario! puede asociarse con el e.ceso de estas aminasI #0E%) Esta "iptesis se ,asa,a $undamentalmente en dos datos1 la respuesta a antidepresivos &ue incrementa,an la disponi,ilidad de noradrenalina en las sinapsis centrales! y el "ec"o de &ue un $(rmaco anti"ipertensivo como la reserpina! &ue reduc a la reservas de NA en las ves culas sin(pticas! pod a causar reacciones depresivas) Numerosos "allazgos posteriores cuestionaron esta teor a #$alta de e$ecto antidepresivo de otras sustancias potenciadoras de la actividad noradren/rgica central! como coca na o an$etaminas1 in$ormes contradictorios so,re los e$ectos depresgenos de ,eta2 ,lo&ueantes1 retraso de 92< semanas en la respuesta antidepresiva! mientras &ue el aumento de NA a nivel central es pr(cticamente inmediato)))% &ue "a ido su$riendo diversas modi$icaciones) En la actualidad! las "iptesis m(s aceptadas postulan &ue no e.iste tanto un d/$icit a,soluto de NA! como una $alta de e$icacia de los sistemas noradren/rgicos en los pacientes depresivos) Asimismo! parece &ue en los pacientes depresivos e.iste una regulacin a la ,a3a #doKn2regulation% de los receptores noradren/rgicos! lo cual e.plicar a el retraso en el e$ecto antidepresivo! al ser precisa la correccin de esta mala regulacin para la o,tencin de dic"o e$ecto) As pues! si ,ien la primitiva "iptesis noradren/rgica! no tiene otro inter/s &ue el "istrico! el papel etiolgico de la NA en los trastornos del "umor merece atencin y estudio en el $uturo) '3uilibrio colin>r+ico4adren>r+ico 4lanteada en 0>@9 por 5anoKsMy y cols) #00%! e.plica,an las en$ermedades a$ectivas en $uncin del e&uili,rio colin/rgico2adren/rgico a nivel del SN*) Esta teor a se ,asa,a en la gran densidad de receptores colin/rgicos a nivel del sistema l m,ico! y postula,a &ue un e.ceso relativo de la actividad colin/rgica $rente a la adren/rgica conducir a a la depresin cl nica! mientras &ue una "iperactividad de la noradrenalina $rente a la acetilcolina llevar a a la man a) E.isten diversos "allazgos &ue apoyan el papel de dic"o e&uili,rio en las en$ermedades a$ectivas #reacciones depresgenas tras la administracin de colinomim/ticos1 relacin acetilcolina2noradrenalina con la latencia del sue-o REM! con la acetilcolina &ue disminuye dic"a latencia y la noradrenalina &ue la aumenta1 "ipersensi,ilidad colin/rgica en pacientes con antecedentes depresivos1

e$ectos anticolin/rgicos marcados en algunos antidepresivos)))%! si ,ien es necesario de nuevos estudios &ue aclaren me3or el papel de estos mecanismos en la g/nesis de las en$ermedades a$ectivas) %erotonina De modo an(logo a la "iptesis noradren/rgica inicial! esta postula,a &ue la carencia o d/$icit $uncional de la serotonina pod a causar las en$ermedades depresivas #09%) Apoya,an dic"a "iptesis "allazgos similares a los &ue $undamenta,an la "iptesis noradren/rgica #algunos de los primeros antidepresivos! IMAOs y algunos "eteroc clicos! aumenta,an la ?2+T disponi,le en cere,ro1 el tript$ano! precursor de la ?2+T! aumenta,a el e$ecto antidepresivo de los IMAO! e incluso su administracin aislada pod a ser e$icaz%) 4osteriormente se o,serv &ue el tript$ano era e$icaz en el tratamiento de la man a! revisando la "iptesis! pasando a un modelo IpermisivoI seg'n el cual! el d/$icit de serotonina permitir a la aparicin de en$ermedades a$ectivas1 cuando se asociase a un d/$icit de NA se producir a la depresin! y la man a aparecer a con el aumento de la actividad noradren/rgica en el conte.to de un d/$icit de ?2+T) E.isten numerosos datos indicadores de una disminucin de la actividad seroton/rgica $uncional #niveles de ?2+T o sus meta,olitos disminuidos en las autopsias de los cere,ros de depresivos y suicidas1 aumentos del n'mero de receptores ?2+T91 prue,as de respuesta "ormonal con antidepresivos &ue potencian la transmisin seroton/rgica)))%) A pesar de los numerosos indicios en $avor de una "iptesis indolam nica! las conclusiones &ue pueden e.traerse son limitadas! alguno de los datos no "a sido replicado en estudios posteriores! y otros pueden ser inespec $icos por la $alta de selectividad en la accin de algunos $(rmacos) eoras co+nitivo4conductistas La inde$ensin aprendida #0A% descri,e un estado caracterizado por la ausencia de conductas adaptativas al no reconocerse la relacin entre unas determinadas respuestas #adaptativas% y el alivio de los est mulos aversivos) Este modelo! uno de los &ue me3or se a3usta al paradigma conductista de la depresin! supone un $racaso relativo sistem(tico en e3ercer control so,re los re$orzadores am,ientales! &ue lleva a una $rustracin permanente) 4ara Seligman! la depresin aparece al perci,irse el su3eto sin ning'n control so,re dic"as situaciones re$orzadoras e.ternas! lo &ue le ocasiona vivencias de inseguridad! pasividad y desesperanza! t picas de la depresin) 4or otra parte #a'n con ciertas cone.iones con el modelo antes descrito% DecM! destaca &ue los aspectos cognitivos de la depresin ser an la ,ase del trastorno #0B%) 4ara este autor! un estilo cognitivo alterado con e.pectativas negativas acerca del am,iente ser a el estilo de pensamiento de la personalidad predepresiva! y unido a la desesperanza y la incapacidad! constituir a la parte nuclear de la depresin "umana) Desde este punto de vista! la visin pesimista del $uturo! la interpretacin negativista de la propia e.periencia 3unto a una concepcin peyorativa de s mismo! $orman la tr ada cognitiva ,(sica de los depresivos) DecM dise- una psicoterapia en la &ue trata de modi$icar estos aspectos! am/n de preparar al su3eto para a$rontar situaciones distorsionantes $uturas #0?%) Otros autores centraron sus investigaciones en torno a la separacin y la privacin social! en parte en la l nea de los modelos psicoanal ticos &ue analizaremos

posteriormente! concluyendo con respecto a la posi,le relacin causal entre dic"o evento y la depresin &ueG la separacin #considerada gen/ricamente% $igura destacada entre los $actores precipitantes de la depresin! no es espec $ica respecto del trastorno depresivo! no es causa necesaria ni su$iciente para la g/nesis del trastorno depresivo y adem(s! puede ser consecuencia y no causa de la propia depresin) eoras /sicodin-icas Na desde 6reud y A,ra"am se considera a la melancol a! desde un punto de vista psicoanal tico! como una situacin de Ip/rdida del o,3eto amadoI) Ser a un estado de duelo por el o,3eto li,idinoso perdido en el cual el instinto agresivo &ue se genera! por alguna razn no se dirige "acia el o,3eto adecuado y se internaliza! desarrollando una autoagresin contra un o,3eto internalizado con el &ue el No se identi$ica) Este proceso se desencadena con la p/rdida de un o,3eto amado de $orma am,ivalente! siguiendo la actitud cani,al stica! propia de la $ase oral #0<%) Aconteci-ientos vitales. %o/orte social En los 'ltimos a-os se "an dedicado numerosos tra,a3os a la in$luencia de estos aspectos en la etiopatogenia de la depresin) *omo conclusiones m(s destacadas se-alaremos &ue se "a evidenciado &ue en pacientes depresivos ocurren un mayor n'mero de acontecimientos estresantes #no necesariamente negativos% en el per odo &ue antecede al episodio depresivo) Sin em,argo! ca,e se-alar con respecto a su posi,le papel precipitante &ueG los acontecimientos estresantes previos no son causa necesaria ni su$iciente para la aparicin de un cuadro depresivo1 su importancia relativa es mayor en los episodios iniciales de la en$ermedad! ya &ue en los episodios sucesivos aparece una cierta autonom a en el desencadenamiento del cuadro #so,re todo en trastornos ,ipolares y depresin mayor con melancol a%1 y dic"os eventos carecen de valor predictivo en cuanto a la respuesta al tratamiento #0@20>%) En cuanto al soporte social! el $actor m(s importante se considera el de la presencia de una relacin de con$ianza! &ue aun&ue act'a $undamentalmente como $actor de vulnera,ilidad #otros $actores ser anG el desempleo! la presencia de m(s de tres "i3os menores de 0B a-os en el "ogar y la p/rdida de la madre antes de los 00 a-os% condiciona! so,re todo a medio y largo plazo! el resultado del tratamiento) &ersonalidad *on respecto al papel de la personalidad en la etiopatogenia de los trastornos a$ectivos! se-alaremos &ue no e.iste una personalidad predepresiva de$inida! y &ue 'nicamente la introversin se "a se-alado como posi,le rasgo premr,ido) Otros rasgos se-alados en la revisin de AMisMal y cols) de 0>HA #9E%! los temperamentos ciclot micos e "ipert micos o el temperamento dist mico! pueden ser considerados ya incluidos en el espectro de los trastornos ,ipolares o del trastorno dist mico respectivamente) 4or otra parte! Tellen,ac" partiendo de un an(lisis $enomenolgico de$ine los rasgos constitutivos del tipo melanclico! &ue determinar an una tendencia I"acia el campo de gravedad de la melancol aI #90%) Son personas caracterizadas por un a$(n de orden en sus vidas #entroncando con los o,sesivos%! en el &ue &uedan encerrados) Son so,rios! $ormales y con sentido del de,er1 evitan todo con$licto en sus relaciones personales! a3ustadas a gran pulcritud y escrupolosidad moral #&ue les

arrastra a la culpa con $recuencia% manteniendo una actitud de cordialidad y $idelidad1 a nivel pro$esional tienen un elevado nivel de autoe.igencia! &ue les proporciona ,uena acepta,ilidad social) rastornos del 6u-or secundarios En general se caracterizan por tener una presentacin cl nica at pica! "ay &ue tenerlos siempre presentes! y en ocasiones plantean cierta di$icultad en el diagnstico di$erencial) El tratamiento en estos casos! ser a dirigido a la etiolog a! de,iendo evitarse la administracin innecesaria de antidepresivos o esta,ilizadores del (nimo #Ta,la 9%) abla :. rastornos a.ectivos secundarios Causas de De/resi1n :aria Causas de Mana :aria 2. )r-acos y 1?icos: reserpina! 2. )r-acos y 1?icos: A*T+! alco"ol! ,eta2,lo&ueantes! al$a2metildopa! levodopa! alucingenos! aminas simpaticomim/ticas! estrgenos! corticoides! colin/rgicos! anticolin/rgicos! antidepresivos! ,enzodiacepinas! ,ar,it'ricos y otras drogas ,roncodilatadores! calcio! cicloserina! similares! ranitidina o calcio2antagonistas! cimetidina! coca na! corticoides! alco"ol! descongestionantes nasales! digital! disul$ir(n! "ipntico2sedantes! coca na! otros etionamida! $enacetina! "ormonas tiroideas! psicoestimulantes levodopa! metoclopramida! procar,acina! salicilatos! vitamina A y D #altas dosis%) :. rastornos Metab1licos: en$ermedad de *us"ing! estados postoperatorios! :. rastornos Metab1licos: "ipertiroidismo "emodi(lisis! #so,re "ipertiroidismo! d/$icit de vitamina D09) todo en ancianos%! "ipotiroidismo! s ndrome de *us"ing! "ipercalcemia! "iponatremia! 9. rastornos Neurol1+icos: A*7! par(lisis dia,etes general progresiva! "ematoma su,dural! mellitus! d/$icit de vitamina D09! pelagra) esclerosis m'ltiple! tumores cere,rales #dience$(licos! es$enooccipitales! 9. rastornos Neurol1+icos: A*7! parasagitales! met(stasis% en$ermedad de "ematoma +untington! s ndromes postraum(ticos! su,dural! esclerosis m'ltiple! tumores s ndromes $rontales! lo,ectom a temporal cere,rales derec"a! lesiones cere,elosas) #so,re todo $rontales%! en$ermedad de 4arMinson! ;. "tros: 7irus in$luenza! ence$alitis en$ermedad de +untington! epilepsia no2 "erp/tica! neuros $ilis! ence$alitis tipo A) controlada! s $ilis! demencias! lesiones craneoence$(licas cerradas)

;."tros: c(ncer de p(ncreas! in$ecciones virales #so,re todo mononucleosis y gripe%)

C(INICA0DIAGN"% IC" Estos dos aspectos "an de ir insepara,lemente unidos! pues por el momento en los trastornos del "umor #como en casi todos los padecimientos psi&ui(tricos% el diagnstico es cl nico! mientras &ue las prue,as complementarias! tanto las t/cnicas de la,oratorio como de neuroimagen! carecen de especi$icidad su$iciente! por lo &ue 'nicamente sirven como complemento a la o,servacin cl nica y la entrevista psi&ui(trica! &ue "oy por "oy constituyen los elementos $undamentales para "acer el diagnstico) D'&!'%I"N Resumimos a&u la cl nica depresiva) A la "ora de "acer un diagnstico de,emos consultar cual&uiera de los dos manuales con criterios operativos de diagnstico #*IE2 0E o DSM2I7%! valorando cuantos de los siguientes s ntomas est(n presentes! con &u/ intensidad y por cu(nto tiempo! con lo &ue adscri,iremos el cuadro en una de las diversas categor as de los trastornos depresivos) En la e.ploracin psicopatolgica podemos encontrarG A.ectividad: Tristeza vital con indi$erencia! apat a! desinter/s) A veces! aun&ue menos $recuente! ansiedad2irrita,ilidad) Co+nitivaG *urso del pensamiento enlentecido #aumento de la latencia de respuesta en los casos graves% y contenido negativo! con una valoracin pesimista de pasado! presente y $uturo! unido a sentimientos de culpa y minusval a) En casos graves! ideas delirantes congruentes con el estado de (nimo #t picamente ruina! culpa e "ipocondr a1 a veces tam,i/n paranoides%) Ideacin autol tica con plani$icacin! en los casos m(s graves) A veces aun&ue raras! aparecen ideas o,sesivoides) D/$icits de atencin! memoria y concentracin) Ocasionalmente deterioro #seudodemencia depresiva%) Conducta: in"i,icin #la agitacin es rara! y se da m(s en la depresin en el anciano%) Disminucin del rendimiento! con tendencia al encamamiento) An"edonia #incapacidad para o,tener y e.perimentar placer% total) Llanto! con anestesia a$ectiva en algunos casos) Intento de suicidio $ormal! &ue se consuma en un 0E20?F de los pacientes) Alteraci1n en los rit-os biol1+icos #t picamente en la depresin mayor con melancol a%G inicio en primavera2oto-o! despertar precoz! me3or a vespertina #tam,i/n pueden ser invertidos! en la depresin at pica%) rastornos so-ticosG astenia! anore.ia! p/rdida ponderal! disminucin del deseo se.ual! trastornos del sue-o! disregulacin vegetativa #palpitaciones! sudoracin)))%! algias diversas! molestias gastrointestinales) Tam,i/n puede aparecer "ipersomnia y aumento del apetito! especialmente por "idratos de car,ono #m(s $recuente en depresiones at picas%) En las prue,as complementarias podemos o,servarG &oliso-no+ra.aG disminucin latencia REM! aumento actividad y cantidad REM en la primera mitad de la noc"e)

est esti-ulaci1n de %$ /or !$: aplanamiento de la respuesta en un 9?2 AEF de los depresivos) est de su/resi1n del cortisol /or la de?a-etasona 7 %D8: un BE2?EF no suprimen #respuesta alterada1 este tipo de respuesta tras la recuperacin cl nica indica un mayor riesgo de recidiva%) Alteraci1n del siste-a -ononuclear .a+octico ! en relacin con la intensidad del cuadro depresivo) Dis-inuci1n de la uni1n de @4$ e i-i/ra-ina a los receptores pla&uetarios) AC! 'til en el diagnstico di$erencial con la demencia depresiva) 'studio tiroideo! puede e.istir "ipotiroidismo! so,re todo en a&uellos casos recidivantes con po,re respuesta terap/utica)

Al margen de estas prue,as siempre es conveniente una anal tica general antes de iniciar un tratamiento y en los casos de sospec"a de depresin secundaria a patolog a org(nica) Otras prue,as pueden ser tam,i/n necesarias! pero dependen un poco de la edad del en$ermo! de si tiene o no patolog a acompa-ante! y de los $(rmacos &ue pensemos introducir en su tratamiento #e)M)g)! e)e)g)! radiogra$ a de tra.)))%) MANIA0$I&"MANIA La distincin entre am,as es una cuestin de intensidad) Los episodios man acos suelen re&uerir internamiento psi&ui(trico para su control) En la e.ploracin psicopatolgica podemos o,servarG A$ectividadG eu$oria e.pansiva &ue irradia "acia los dem(s) Ocasional2mente irrita,ilidad y "ostilidad) M(s raro! tristeza y llanto intercalados #episodios mi.tos%) Area cognitivaG ver,orrea! aceleracin del pensamiento y asociaciones r(pidas y la.as! &ue pueden alcanzar la $uga de ideas! &ue se caracteriza por deterioro del curso del pensamiento aun&ue conserva el "ilo conductor del mismo #&ue lo distingue de la disgregacin es&uizo$r/nica y de la inco"erencia en la patolog a org(nico2cere,ral%) Sentimientos de omnipotencia) Ideas megaloman acas y de grandeza &ue pueden llegar a ser delirantes #t picamente! congruentes con el estado de (nimo%) 4ueden aparecer ideas $ugaces de persecucin y re$erencia #m(s raras%) *onductaG "iperactividad! &ue oscila de la in&uietud a la agitacin psicomotriz) E.cepcionalmente pueden llegar al estupor por ta&uipsi&uia grave) Desin"i,icin generalizada! rompen con los convencionalismos sociales #cantan! voci$eran! interrumpe conversaciones! indiscreto! a,orda a desconocidos! con provocaciones se.uales! "iperse.ualidad! conducta desordenada! a veces desviada! aumento de la ingesta et lica%) Agresividad! so,re todo si se trata de ponerle l mites) *rono,iolog aG en trastornos ,ipolares! puede aparecer en primavera2oto-o) No "ay variacin circadiana)

 Trastornos som(ticosG insomnio casi constante) En casos e.tremos vigilia total) Ingesta desordenada! sin seguir un "orario! con "iper$agia en ocasiones) Sin em,argo! suele asociarse a p/rdida de peso! por la gran "iperactividad &ue e.iste) OtrosG generalmente! so,re todo en episodios iniciales! nula conciencia de en$ermedad) A veces desorientacin temporoespacial #man as con$usas%1 pensar en descartar una man a secundaria) En cuanto a las prue,as complementarias! al margen de las generalesG Estudio de imagenG o,ligatotio en las man as tard as) Estudio tiroideoG "ipertiroidismo) El resto de prue,as en a&uellos casos en &ue! por la atipicidad en la presentacin cl nica! sospec"emos una man a secundaria #7er etiopatogenia! causas de man a secundaria%) DIAGN"% IC" DI)'!'NCIA( En las Ta,las A! B y ? se resumen los principales aspectos a considerar en tres de las (reas m(s con$usas dentro de los trastornos a$ectivos1 la di$erenciacin depresin endgena2depresin neurtica2trastornos de angustia! los matices para distinguir la demencia de la seudodemencia depresiva y las principales di$erencias entre man a y es&uizo$renia #0%)

abla 9. Dia+n1stico di.erencial entre trastornos de an+ustia, de/resi1n neur1tica y end1+enaA &ersonalidad Inicio Clnica rast. de an+ustia Neurtica *ual&uier /poca Angustia +edonismo conservado E.pectacin Mal"umor So,resalto +iperreactividad Ideacin r(pida 4ensamientos amenazantes $,icos In&uietud psicomotriz Sensacin de cat(stro$e Rendimiento disminuido Despersonalizacin $recuente Temor a la muerte Empeoramiento vespertino Insomnio inicial S ntomas $,icos *risis de p(nico No ideas deliroides De/resi1n neur1tica Neurtica 7aria,le Tristeza Ansiedad De/resi1n end1+ena Normal2Melanclica Drusco #4rimavera2Oto-o% Tristeza An"edonia Indi$erencia 4/rdida de "umor A,atimiento D's&ueda del contacto Arreactividad Ideacin lenta 4ensamientos negativos y rumiaciones Ausencia de trastornos o,sesivoides marcados de la In"i,icin psicomotriz motricidad Sensacin de impotencia Rendimiento muy disminuido Empeoramiento vespertino Insomnio inicial Despersonalizacin rara Deseo de muerte Me3or a vespertina Despertar precoz S ntomas o,sesivoides No crisis de p(nico 4osi,le ideas deliroides Ruptura ,iogr($ica

Curso . biol1+icos

*ontinuo Escasa alteracin

rata-iento

Ansiedad gralizada DOD y 4sicoterapia *risis p(nicoG AT*! IMAO! Alprazolam! Ter) cognitiva

Ideas deliroides ausentes *ontinuidad ,iogr($ica *ontinuo 6(sico #$luctuaciones% Escasas Alteracin marcadores #TSD! LREM! TR+2TSM% Respuesta relativa a AT*!TE*) AT*! TE*) antidepresivos #Pa IMAO% y negativa a la TE* 4sicoterapia indicada

AModi.icado de *alleBo C. 72==98 's3ue-as de dia+n1stico y trata-iento D rastornos a.ectivosD.

abla ;. Dia+nostico di.erencial entre seudode-encia de/resiva y de-enciaA %eudode-encia de-encia $istoria y curso Inicio Latencia de 0)= visita 4rogresin de los s ntomas Duracin Antecedentes personales +istoria $amiliar Clnica +umor 6luctuaciones cl nicas Que3as cognitivas Tipo de &ue3as Que3as de incapacidad Es$uerzo para realizar tareas Es$uerzo para mantener el rendimiento Inter/s social Empeoramiento nocturno *onsistencia de trastornos cognitivos Atencin2concentracin Trastornos de memoria Amnesia lacunar Respuesta a AT*s y TE* (aboratorio TA* EE: Test de Supresin de la De.ametasona #TSD% Agudo *orto R(pida Dreve S Trastornos a$ectivos Depresivo S S Detalladas Su,3etivas No No 4erdido No No *onservadas Reciente y pasada 4osi,le 4ositiva Normal Normal Anormal en el ?EF de los pacientes De-encia

Insidioso Largo Insidiosa 4rolongada Demencia Indi$erente2Irrita,le No No 7agas Se ocultan S S *onservado S S Deterioradas Reciente In$recuente Negativa Atro$ia cortical Enlentecido Alterado slo en el 0EF de los pacientes

A Modi.icado de *alleBo C. 72==98 's3ue-as de dia+n1stico y trata-iento D rastornos a.ectivosD.

abla @. Dia+n1stico di.erencial entre -ana y es3uizo.reniaA MANIA Antecedentes $amiliares A$ectivos Edad de inicio AE2A? a-os 4ersonalidad *iclot mica Inicio 4rimavera2Oto-o Talante +iperactivo2Eu$rico *urso pensamiento 6uga de ideas Ideacin Megaloman aca Delirios congruentes 4seudoalucinaciones E.cepcionales *ontacto 6luido +umor Eu$rico2E.pansivo *onducta Desin"i,ida Deterioro E.cepcional Respuesta al litio RRR !A AMI'N "

'%E#IF")!'NIA Es&uizo$renia 9E29? a-os Es&uizoide 7aria,le Delirante Disgregacin Autista Delirios paranoides 6recuentes Distante! $r o 7acuo2Discordante Dizarra 6recuente JR

Al igual &ue en el tratamiento de otros trastornos psi&ui(tricos! el de los trastornos a$ectivos de,er a contemplar tanto los aspectos ,iolgicos como los psicolgicos y sociales) En este momento! asistimos a un gran avance de la psico$armacolog a de los trastornos del "umor) Eso no de,e "acernos olvidar &ue en algunas $ormas de depresin lo m(s indicado puede ser alg'n tipo de psicoterapia) !A AMI'N " &%IC")A!MAC"("GIC"

#ratamiento del episodio depresi"o

Los $(rmacos antidepresivos "an sido utilizados desde los a-os ?E) En esta seccin no vamos a entrar en descripciones &u micas o de la $armacocin/tica o $armacodinamia de los mismos! sino &ue nos detendremos $undamentalmente en las indicaciones cl nicas y modo de utilizacin) Desde un punto de vista pr(ctico! se pueden clasi$icar los $(rmacos antidepresivos en tres gruposG Antidepresivos tric clicos y "eteroc clicos relacionados #AT*%) Antidepresivos in"i,idores selectivos de la recaptacin de la serotonina #ISRS%) Antidepresivos in"i,idores de la monoaminoo.idasa #IMAO%)

Antide/resivos tricclicos y 6eterocclicos

Los AT* e3ercen su e$ecto a trav/s de la in"i,icin de la recaptacin presin(ptica de la noradrenalina y la serotonina! $undamentalmente) Algunos! adem(s! e3ercen cierta accin anti2"istam nica) Todos tienen! en mayor o menor medida! e$ectos anticolin/rgicos) En la Ta,la < vemos una lista de los AT* m(s utilizados! 3unto a sus caracter sticas $armacolgicas)

abla G. Caractersticas .ar-acol1+icas de los antide/resivos $eterocclicos )r-aco Blo3ueo !eca/taci1n NA ?2+T DA R RJ2 RJ2 RRR RR RR RRR R R RR RR RJ2 RJ2 RJ2 2 2 E E E E E RR R E Blo3ueo !ece/tor Anticolin/rgico +0 muscar nico RR RJ2 RRR RR R S RJ2 2 R RJ2 R RJ2 R RJ2 R S +9 RJ2 RR S 2 RJ2 S RJ2 S

Imipramina Amitriptilina *lomipramina Desipramina Nortriptilina Amo.apina Maprotilina Mianserina

Indicaciones clnicas Los AT* "an sido "asta la $ec"a el tratamiento de eleccin de la depresin mayor) Ctilizando criterios diagnsticos DSM2III2R para dic"o trastorno! se consigue una ,uena respuesta al tratamiento con AT* en un @?F de los casos) En cam,io! la e$icacia disminuye en depresiones asociadas a caracteropat as o s ndromes dis$ricos) Todos los AT* son igualmente e$icaces! utilizados a dosis adecuadas) La eleccin del antidepresivo se realiza en $uncin del per$il de e$ectos secundarios y del estado del paciente) *omo $actor predictor de ,uena e$icacia terap/utica de,emos considerar los antecedentes personales de ,uena respuesta en episodios pasados) &auta de trata-iento El tratamiento con AT* de,e realizarse a dosis &ue alcancen niveles terap/uticos y durante el tiempo necesario1 un tratamiento retirado precipitadamente o a dosis ,a3as! asegura la reca da o la no respuesta) La dosis inicial utilizada es de 9?2?E mgJd! su,iendo 9? mg cada 029 d as! "asta conseguir una dosis terap/utica de 0?E2AEE mgJd) Rara vez es necesario llegar a 9?E2 AEE mg) Esta dosis de,e mantenerse de A a < meses desde la desaparicin de la cl nica) Luego se ir( ,a3ando de modo paulatino) '.ectos secundarios Los e$ectos adversos m(s $recuentes son los de,idos a sus e$ectos anticolin/rgicosG se&uedad de ,oca! palpitaciones! estre-imiento! "ipotensin ortost(tica! retencin urinaria! visin ,orrosa! alteraciones de la eyaculacin! sudoracin) Los e$ectos so,re el SN* van desde tem,lor $ino de e.tremidades superiores "asta cuadros con$usionales #m(s $recuentes en ancianos! de,ido a los e$ectos anticolin/rgicos de los AT*% y disminucin del um,ral anticonvulsivante)

Los e$ectos cardiovasculares incluyen alteraciones electrocardiogr($icas como aplanamiento de la onda T! depresin del segmento ST y ensanc"amiento del comple3o QRS #similares a los de los antiarr tmicos &uinid nicos%) Otros e$ectos de rara presentacin son amenorrea! reacciones cut(neas de "ipersensi,ilidad! "ipoglucemia! ginecomastia y galactorrea) Es relativamente $recuente el aumento de peso)

In6ibidores selectivos de la reca/taci1n de la serotonina 7I%!%8

Los ISRS incluyen a la $luo.etina! $luvo.amina! paro.etina! sertralina y citalopram) Estos $(rmacos "an sido desarrollados en los 'ltimos 0? a-os! en la ,'s&ueda de $(rmacos antidepresivos con menos e$ectos secundarios e igual e$icacia) Indicaciones clnicas La e$icacia de los ISRS en la depresin mayor se considera igual a la de los AT*! aun&ue parece &ue en alg'n estudio reciente se a$irma la superioridad de los AT* so,re los ISRS en las depresiones m(s severas #y con mayor grado de endogeneidad% #99!9A%) Tam,i/n e.isten datos de la e$icacia de los ISRS en el tratamiento de la depresin at pica #9B% y en depresiones asociadas a trastornos de p(nico) 4or su per$il de menor to.icidad! puede ser una primera eleccin en la depresin en el anciano) &auta de trata-iento La dosis "a,itual de $luo.etina y paro.etina es de 9E mgJd desde el principio) Raras veces es necesario aumentar la dosis "asta BE mgJd) La dosis de $luvo.amina oscila entre los ?E mgJd iniciales y la dosis $inal! entre 0EE y BEE mgJd) La sertralina es e$icaz a dosis de ?E mgJd) Al igual &ue con los AT*! la duracin del tratamiento de,e prolongarse A2< meses tras la remisin de los s ntomas a$ectivos) '.ectos secundarios Los e$ectos adversos m(s comunes son molestias gastrointestinales! ansiedad e insomnio! tem,lor o ce$alea) En la Ta,la @ aparecen en relacin al ISRS &ue lo produce con m(s $recuencia) Otros e$ectos menos comunes son! un e$ecto ,radicardizante poco signi$icativo! o los correspondientes a un s ndrome seroton/rgico! en into.icaciones por so,reingesta o asociacin a IMAO #Ta,la H%) abla H. '.ectos secundarios de los isrs %iste-a Gastrointestinal %nc Anore?ia Diarrea Ansiedad Inso-nio %edaci1n Ce.alea RR R RR RR R RR RJ2 RJ2 RJ2 RJ2 R R RR R R R R R R R R RR RR RR R R RR R RR RR

%nto-a )luo?etina &aro?etina )luvo?a-ina %ertralina Citalo/ra-

Nuseas R RR RR RR RR

abla <. Clnica del sndro-e seroton>r+ico Gastrointestinal Espasmos a,dominales Distensin a,dominal Diarrea Man a secundaria Aceleracin del pensamiento Animo elevado o dis$rico *on$usin Ta&uicardia +ipertensin 4aro cardiorespiratorio Tem,lores Mioclon as Disartria Incoordinacin Dia$oresis

&si3uitrico

Cardiovascular

Neurol1+ico

"tros

In6ibidores de la -onoa-ino o?idasa

Este grupo de antidepresivos es el m(s antiguo) Se vi &ue la isoniazida y la iproniazida me3ora,an el "umor de los pacientes tu,erculosos) 4ero la "epatoto.icidad de los primeros productos y la interaccin con los alimentos de alto contenido en tiramina les "icieron caer en desgracia durante muc"os a-os) En el momento actual se utilizan la $enelcina y la tranilcipromina) Indicaciones clnicas La e$ectividad de los IMAO en la depresin mayor parece ser igual a la de los AT*) En el caso de la depresin at pica! es el tratamiento de eleccin) Asimismo! son de primera eleccin en la depresin asociada a trastornos de p(nico o a $o,ias) Tam,i/n se "an mostrado 'tiles en las depresiones asociadas a caracteropat as! &ue suelen ser resistentes a los AT*) &auta de -aneBo Antes de iniciar el tratamiento con IMAO es necesario de3ar un per odo de lavado de @20B d as! si se "a estado tratando al paciente con AT*! y de B2? semanas! si "a estado con $luo.etina) Asimismo! tras el tratamiento con IMAO! se de,e esperar 0E2 0B d as antes de prescri,ir AT*) La dosis inicial ser( de 0E20? mgJd! su,iendo paulatinamente "asta <E mgJd #$enelcina% y AE2B? mgJd #tranilcipromina% #99%) A veces es necesario llegar a dosis de >E mgJd para conseguir la remisin de los s ntomas) El tratamiento de,er( mantenerse durante <209 meses) +an sido descritos s ndromes de a,stinencia a los IMAO #9?%! tras la retirada de los mismos)

In6ibidores reversibles de la MA" de ti/o A o !IMA El 'nico comercializado en Espa-a es la moclo,emida) Act'a provocando el incremento neuronal de diversos neurotransmisores! especialmente serotonina y norepine$rina Est( indicado en la depresin! aun&ue no comarte las caracter sticas t picas de los IMAOs cl(sicos en alg'n su,tipo de depresin) &auta de -aneBo: los RIMAS no precisan los periodos de lavado t picos de los IMAOs) La dosi.icaci1n "a,itual est( entre AEE2<EE mgJd a! repartidos en dos tomas) De,er( o,servarse estrictamente la $uncin "ep(tica antes de esta,lecer su dosi$icacin) '.ectos secundarios Los e$ectos adversos en orden de $recuencia sonG "ipotensin ortost(tica! insomnio! se&uedad de ,oca! sedacin diurna! disminucin de la li,ido! mioclon as! irritacin g(strica! aumento del apetito y del peso! edema! v/rtigo postural) Mencin aparte merece la Ireaccin tiram nicaI) Esta consiste en una crisis "ipertensiva! &ue puede ocurrir al asociar ciertos alimentos o ,e,idas ricos en tiramina al tratamiento con los IMAO) A pesar de lo e.puesto! no "ay por &u/ temer innecesariamente a los IMAO! si el paciente sigue una dieta adecuada #Ta,la >%) abla =. Intrucciones dieteticas /ara los /acientes 3ue van a ser tratados con IMA"s Ali-entos 3ue contienen tira-ina 7ino tinto! *"iantiT y cervezaT Quesos curados! so,re todo tipo *"eddar! Suizo! Stilton! *ammem,ert! :ruyere! Drie! Edam! Ro&ue$ort! DricMT *onservas de pescado o carne! esca,ec"esT! ado,os y a"umados 4at/s de " gados y $oie2gras + gadoT Em,utidos $ermentados *aracoles Setas +a,asT 4l(tanos Aguacates Aren&uesT y caviar *oncentrados de carne *"ocolates T Alimentos con riesgo particularmente alto de interaccin Medica-entos con /robable interacci1n con los IMA"s Antigripales Descongestionantes nasales Antipir/ticos Anest/sicos locales

De/resi1n resistente +ay diversas estrategias posi,les una vez compro,ado &ue no "ay respuesta $rente a un tratamiento antidepresivo #suponiendo &ue se "a mantenido al menos < semanas! e.ista cumplimiento! se alcancen dosis adecuadas con niveles plasm(ticos terap/uticos%! y reevaluado el diagnstico #&uiz(s sea errneo o &uiz(s estemos ante un trastorno a$ectivo secundario%G Co-binaci1n con otro antide/resivo de distinto /er.il bio3u-ico $eteroc%clicos con IM&'s cl(sica! ,ien conocida su e$icacia! la pauta es sin em,argo comple3a) En general se recomienda empezar con dosis ,a3as del IMAO y posteriormente ir introduciendo paulatinamente el otro antidepresivo! con aumento progresivo de las dosis de am,os #9@%) Las precauciones con respecto a los IMAOs son id/nticas a su administracin aislada) Es posi,le tam,i/n la com,inacin con RIMAs #Moclo,emida%! si ,ien tiene un per$il de seguridad mayor! parece &ue la e$icacia cl nica no es tan alta como la de los IMAOs) $eteroc%clicos con ISRS Muy en ,oga! sin em,argo tiene algunos inconvenientes1 no "ay apenas estudios "asta la $ec"a &ue muestren su e$icacia #Nelson y cols) tienen un tra,a3o en el &ue asocia $luo.etina con desipramina! &ue "a,la en $avor de una mayor respuesta no dependiente de los niveles de am,os $(rmacos% #9H% y los niveles de am,os $(rmacos pueden aumentar "asta l mites t.icos) De elegirla! los "eteroc clicos de,en ser pre$erentemente noradren/rgicos #en Espa-a no se comercializa la desipramina desgraciadamente% comenzando con dosis ,a3as #9? mg de maprotilina! AE de mianserina o @E de lo$epramina pueden ser su$icientes para alcanzar niveles terap/uticos al asociarlos a la dosis "a,itual de cual&uier ISRS%) &otenciaci1n U A-adir sales de litio) U A-adir TA #9? microgramosJd a%) U A-adir precursores de serotonina #Tryp%) U A-adir metil$enidato #0E2AE mgJd% #controlar niveles plasm(ticos! puede aumentarlos "asta el 9?EF en el caso de los "eteroc clicos%) Sustitucin por otro antidepresivo de distinto per$il ,io&u mico Tam,i/n goza de muc"os de$ensores) 7enta3asG est( demostrado &ue e.isten pacientes &ue no respondiendo a un tipo de antidepresivo lo "acen a otro #so,re todo ISRS por IMAOs o AT*s y AT*s por IMAOs%1 es monoterapia con lo &ue es menor el n'mero de interacciones con otros $(rmacos y se e3erce un mayor control de la respuesta y los e$ectos adversos) En contra! a veces se tarda m(s en o,tener respuesta #algunas sustituciones! so,re todo las &ue implican IMAOs re&uieren per odos de "asta 0? d as li,res de medicacin%! y al menos tericamente la potencia ,io&u mica es menor! al actuar 'nicamente so,re una de las dos v as de manera $undamental) Mencin aparte merece un antidepresivo de nueva comercializacin en nuestro pa s! la venla$a.ina! cuyo per$il ,io&u mico #in"i,idor selectivo de la recaptacin de serotonina y noradrenalina% "a despertado grandes e.pectativas) El rango de dosis va de @? a A@? mgJd) De modo es&uem(tico puede decirse &ue act'a como un ISRS a dosis ,a3as! apareciendo el e$ecto NA en el l mite alto del rango terap/utico) Aun&ue los datos a'n son escasos! parece ser &ue ser a el primer

antidepresivo con un per odo de latencia in$erior a las tres semanas #usando dosis altas%! y como principal e$ecto secundario estar a el aumento de la tensin arterial #9>%) La terapia electroconvulsiva #TE*% constituye una indicacin en cual&uier momento del episodio agudo! si no se consigue una respuesta $armacolgica su$iciente1 y en algunos casos #depresin delirante! altamente in"i,ida o con gran riesgo autol tico% puede constituir la t/cnica de eleccin #AE%) I De/resi1n en /aciente bi/olar: Si ,ien cl nicamente puede resultar pr(cticamente id/ntica a la unipolar! a la "ora de elegir un tratamiento "emos de considerar el riesgo de inducir una "ipoman a $armacgena! y la posi,ilidad de convertir al paciente en un Iciclador r(pidoI) As ! puede intentarse aumentar las dosis de las sales de litio como primera medida) Si "ay &ue administrar antidepresivos recordar &ue se "an descrito episodios de "ipoJman a secundaria en todos ellos! si ,ien parece &ue los AT*s tienen un menor riesgo &ue otros $(rmacos) En cual&uier caso! la administracin de,e ser prudente! con incrementos de dosis m(s progresivos &ue en otros casos) I De/resi1n delirante: *onstituye una de las indicaciones m(s claras de TE* #H a 09 sesiones%) La asociacin antidepresivos2neurol/pticos en dosis "a,ituales es otra alternativa! pero en ocasiones la respuesta no es completa! y de darse tarda un m nimo de B2< semanas #con lo &ue conlleva en gastos de "ospitalizacin! &ue suele ser necesaria en estos pacientes% #AE%) rata-iento del e/isodio -anaco +a,itualmente re&uiere la "ospitalizacin del paciente! salvo &ue el cumplimiento pueda garantizarse de $orma am,ulatoria en a&uellos pacientes menos graves y carentes de patolog a m/dica org(nica) Los $(rmacos de eleccin son los antipsicticos y las sales de litio1 tam,i/n es e$icaz la terapia electroconvulsiva! pero se usa menos por la e$icacia de dic"os $(rmacos! si ,ien parece &ue podr a producir remisiones m(s prolongadas #A0%) Dentro de los antipsicticos! los m(s usados son el "aloperidol #0E29E mgJd a% o la clorpromacina #9EE2<EE mgJd a%! si ,ien dado &ue la e$icacia depende del e$ecto dopamin/rgico! pueden usarse otros) *on ellos se logra controlar la agitacin y la "iperactividad1 la regularizacin del sue-o es un ndice de respuesta) El litio es tam,i/n e$icaz en el tratamiento agudo! si ,ien re&uiere dosis m(s altas &ue en la pro$ila.is #E!H20!9 mE&JL% y presenta un per odo de latencia en su respuesta de algo m(s de una semana1 sin em,argo tiene una accin m(s espec $ica so,re el trastorno a$ectivo) Entre sus e$ectos secundarios m(s $recuentes destacan las molestias g(stricas #diarreas! na'seas y vmitos%! el aumento de peso! el tem,lor y un d/$icit cognoscitivo moderado) A nivel renal destaca la poliuria con polidipsia secundaria #en casi 0JB parte de los tratados con litio%1 tam,i/n puede aparecer dia,etes ins pida ne$rog/nica! trata,le con diur/ticos de asa) La a$ectacin tiroidea es

$recuent sima en el tratamiento a largo plazo! pero es ,enigna y no o,liga a la suspensin del $(rmaco! siendo lo m(s $recuente un "ipotiroidismo su,cl nico! &ue responde ,ien a ,a3as dosis de levotiro.ina! y &ue puede ser responsa,le de variaciones en la cl nica discordantes con la evolucin previa) 4or 'ltimo! mencionar la a$ectacin cut(nea! generalmente en $orma de erupciones! &ue suelen responder al tratamiento dermatolgico "a,itual #en ocasiones! provoca e.acer,aciones de la psoriasis &ue o,ligan a suspender las sales de litio% #9<%) En cuanto a la com,inacin de neurol/pticos y litio es posi,lemente la pr(ctica m(s $recuente! si ,ien algunos autores recomiendan evitar la asociacin de "aloperidol y litio por la o,servacin de algunos casos de to.icidad de,idos a dic"a asociacin #A9%! sustituyendo uno por el otro tras el control inicial del cuadro) La terapia electroconvulsiva constituye una indicacin en cual&uier momento del episodio agudo! si no se consigue una respuesta $armacolgica su$iciente #AE%) rata-iento /ro.ilctico !epresin recurrente A este respecto ca,e mencionar la e."austiva revisin de Montgomery #AA%! donde comenta los estudios e.istentes so,re el tratamiento pro$il(ctico! de los &ue se desprendeG La dosis de,e ser la misma con la &ue se o,tuvo respuesta terap/utica) Aun&ue los datos son controvertidos! la imipramina es el $(rmaco con menor porcenta3e de reca das! y una tolerancia #incluso en dosis por encima de 9EE mgJd% ,astante ,uena) No "ay su$iciente evidencia en $avor de un papel pro$il(ctico de las sales de litio en las depresiones monopolares recurrentes) Dado lo prolongado del tratamiento! y el menor per$il de e$ectos secundarios &ue poseen los ISRS! Montgomery tiende a inclinarse por estos $(rmacos para el tratamiento pro$il(ctico) rastornos bi/olares El car,onato de litio es el $(rmaco de eleccin1 las dosis suelen estar entre los HEE y 09EE mgJd) La e$icacia cl nica se o,tiene con niveles plasm(ticos entre E)? y 0)9 mmolJl) Algunos autores preconizan su uso desde el primer episodio man aco!mientras &ue otros pre$ieren esperar a un segundo ciclo) En cuanto a la suspensin! esta puede plantearse transcurridos B2? a-os en $uncin de cmo "aya sido la evolucin) Antes de iniciar un tratamiento con litio es preciso valorar la $uncin tiroidea! card aca! renal y el meta,olismo del sodio) Es conveniente controlar previamente un ionograma! urea! aclaramiento de creatinina! TS+! TA y TB! E;: #9<%) La car,amacepina al igual &ue el litio puede ser 'til tanto en el episodio agudo #BEE209EE mgJd%! como pro$il(ctico #9EE2<EE mgJd% #AB%) La asociacin de estos dos $(rmacos tam,i/n se propugna! especialmente en casos re$ractarios al litio o en el caso de cicladores r(pidos #B mas episodiosJa-o%!

aun&ue presenta mayor n'mero de e$ectos adversos &ue la administracin aislada de am,os) Otros $(rmacos &ue tam,i/n se emplean son el valproato! de menor e$ectividad &ue el litio administrado solo #AE2<E mgJMg de pesoJd a%! pero especialmente 'til asociado a /ste en casos de to.icidad #permite reducir la dosis de litio%! y el clonacepam #"asta < mgJd a% #9@%) Co-entarios /rcticos sobre tera/>utica En la depresin mayor con melancol a! la impresin de muc"os cl nicos es &ue los AT* tienen un ndice de respuesta algo superior a los ISRS) Los datos de los estudios son contradictorios! si ,ien en algunos de ellos e.isten $allos metodolgicos #dosis no e&uivalentes de los $(rmacos en estudio% &ue cuestionan su validez) En cual&uier caso al igual &ue a$irman Roose y cols)! creemos &ue son precisos nuevos estudios do,le ciego comparando niveles plasm(ticos terap/uticos de AT* $rente a los distintos ISRS! en este particular grupo de po,lacin #9A%) En pacientes con alto riesgo suicida! el uso de los ISRS proporciona dos venta3as! su ,a3o potencial letal en so,redosis #por contra la ingesta de la dosis de 0 semana de AT* puede matar al paciente% y la posi,le mayor especi$idad de accin en estos pacientes #los niveles de ?2+IIA! meta,olito de la serotonina son signi$icativamente m(s ,a3os en suicidas! y dentro de /stos en a&uellos &ue realizan intentos m(s violentos y graves%) La depresin ,reve recurrente es un cuadro con un potencial de suicidio muy alto! y de presentacin s',ita por lo &ue en este caso se aplica lo concerniente al tratamiento de mantenimiento y al potencial suicida) BIB(I"G!A)IA 0) 7alle3o Ruilo,a 5) Estados depresivos) En Introduccin a la psicopatolog a y la psi&uiatr a) 9= Edicin) Salvat! Darcelona! 0>H?! pp ?H92<9H) 9) LancziM M! DecMmann +) Aspectos "istricos de los trastornos a$ectivos! en Diagnstico de la depresin! volumen 9) 8iley! 8est Susse.! 0>>0! pp 0A29>) A) *assano :D! AMisMal +S! Savino M! Musetti L! 4erugi :) 4roposed Su,types o$ Dipolar II and Related DisordersG 8it" +ypomanic Episodes #or *yclot"ymia% and Kit" +ypert"ymic Temperament) 5 A$$ective Disord! 0>>91 9<G 09@20BE) B) Lpez2I,or Ali-o 55) Los e&uivalentes depresivos) 4az Montalvo! Madrid! 0>@9) ?) :elder M! :at" D! Mayou R) A$$ective Disorders! en O.$ord Te.t,ooM o$ 4syc"iatry! 9nd) edition) O.$ord Cniversity 4ress! O.$ord! 0>H>! pp 90@29<@) <) *ooper 5e! ;endell RE! :urland D5! S"arpe L! *opeland 5RM! Simon R) 4syc"iatric Diagnosis in NeK NorM and London) O.$ord Cniversity 4ress! London! 0>@9) @) 6eig"ner 54! Ro,ins E! :uze SD! 8oodru$ RA! 8inoMur :! Mu-oz R) Diagnostic *riteria $or Cse in 4syc"iatric Researc") Arc"ives o$ :eneral 4syc"iatry! 0>@91 9<G ?@2 <A) H) Spitzer RL! Endicott 5! Ro,ins E) Researc" Diagnostic *riteria) Rationale and Relia,ility) Arc"ives o$ :eneral 4syc"iatry! 0>@H1 A?G @@A2@H9)

>) Organizacin Mundial de la Salud) Trastornos Mentales y del *omportamiento) D/cima Revisin de la *lasi$icacin Internacional de las En$ermedades) Meditor! Madrid! 0>>A) 0E) Sc"ildMraut 5) T"e catec"olamine "ypot"esis o$ a$$ective disordersG A revieK o$ supporting evidence) American 5ournal o$ 4syc"iatry) 0><?1 099G ?E>2?99) 00) 5anoKsMy DS! El2Nouse$ M;! Davis 5M! SererMe +5) Antagonistic e$$ects o$ p"ysostigmine and met"ylp"enidate in man) American 5ournal o$ 4syc"iatry) 0>@A1 0AEG 0A@E20A@<) 09) *oppen A! S"aK DM! Malleson A! Eccleston E! :undy :) Tryptamine meta,olism in depression) Dritis" 5ournal o$ 4syc"iatry) 0><?1 000G >>A2>>H) 0A) Seligman ME4) A learned "elplessness point o$ vieK) In L4 Re"ms #ed)% De"aviour t"erapy $or depressionG 4resent status and $uture directions) NeK NorM) Academic 4ress! 0>H0) 0B) DecM AT) T"inMing and depressionG I) Idiosyncratic content and cognitive distortions) Arc" :en 4syc") 0><A1 >G A9B2AAA) 0?) DecM AT) *ognitive t"erapy and t"e emotional disorders) NeK NorMG International Cniversities 4ress! 0>@<) 0<) Mendelson M) 4erspectivas psicoanal ticas de la depresin) Trastornos depresivosG +ec"os! teor as y m/todos de tratamiento) DD 8olman y : StricMer #eds)% Ancora S)A)! Darcelona! 0>>A) 0@) DroKn :! +arris T) Social origins o$ depressionG A study o$ psyc"iatric disorders in Komen) TavistocM! Londres! 0>@H) 0H) 4ayMel E) Li$e events and early enviroment) En 4ayMel! E) #dir)% +and,ooM o$ A$$ective Disorders) *"urc"ill Livingstone! Edim,urgo! 0>H9) 0>) 7alle3o 5 y cols) 4redictores de respuesta a los antidepresivos) EnG 7alle3o 5 y :ast * #dirs)% Trastornos a$ectivos) Ansiedad y Depresin) Salvat Editores! Darcelona! 0>>E) 9E) AMisMal + y cols) T"e relations"ip o$ personality to a$$ective disorders) Arc" :en 4syc"iatry) 0>HA1 BEG HE02H0E) 90) Tellem,ac" +) La melancol a) Morata! Madrid! 0>@<) 99) Reim"err 68! 8ood DR! Dyerley D et alG *"aracteristics o$ responders to $luo.etine) 4syc"op"armacol Dull! 0>HB1 9EG @E2@9) 9A) Roose S4! :lassman A+! Attia E! 8oodring S)G *omparative E$$icacy o$ Selective Serotonin ReuptaMe In"i,itors and Tricyclics in t"e Treatment o$ Melanc"olia) Am 5 4syc"iatry! 0>>B1 0?0G 0@A?20@A>) 9B) 6eig"ner 54! Doyer 86) In"i,idores selectivos de la recaptacin de la serotonina) 8iley! 8est Susse.! 0>>0) 9?) Dueno Montoya 5A! :ascn Darrac"ina 5! +um,ert Soc as MS) Tratamiento $armacolgico de los trastornos a$ectivos) I) 6(rmacos antidepresivos) EnG :onz(lez Moncl's! EG 4sico$armacolo2g a aplicada! Organon Espa-ola! Darcelona! 0>>A! pp <>2 00?) 9<) Arana :8! +yman SE) +and,ooM o$ 4syc"iatric Drug T"erapy! 9nd) edition) Little! DroKn and *ompany! Doston! 0>>0! pp AH2@H) 9@) *omit/ Inter"ospitalario de Servicios de 4si&uiatr a) Recomendaciones terap/uticas generales en los trastornos a$ectivos) Soler 4A y :ascn 5 #dirs)% Recomendaciones terap/uticas ,(sicas en los trastornos mentales) Salvat! Darcelona! 0>>BG ?@20E0) 9H) Nelson 5*! Mazure *M! DoKers MD 5r! 5atloK 4I) A preliminary! open study o$ t"e com,ination o$ $luo.etine and desipramine $or rapid treatment o$ ma3or depression) Arc" :en 4syc"iatry) 0>>01 BHG AEA2AE@) 9>) L7III *IN4 *ongress) 7enla$a.ineG A neK Dimension in Antidepressant 4"armacot"erapy) Nice! 0>>9)

AE) Ro3o 5E! Morales L! Mir E) Indicaciones y e$icacia de la TE*) Ro3o Rod/s 5E y 7alle3o Ruilo,a 5 #dirs% Terapia Electroconvulsiva) En Masson2Salvat! Darcelona) 0>>BG 0BB20?A) A0) T"omas 5! Reddy D) T"e treatment o$ mania) 5 A$$ect Disord) 0>H91 BG H?2>9) A9) 5o"nson :6S) +ig"lig"ts on t"e main p"armacological treatments $or mania) EnG :eorgotas A y *ancro R #eds)%) Depression and Mania) Elsevier! NeK NorM) 0>HH1 A>92 BE>) AA) Montgomery SA! Montgomery DD) Tratamiento pro$il(ctico de la depresin unipolar recurrente) Montgomery SA y Rouillon 6 #eds)% 4erspectivas en 4si&uiatr a) 7ol) A) Tratamiento a largo plazo de la depresin) 5)8iley V sons! 0>>0) AB) OMuma T) T"erapeutic and 4rop"ilactic E$$ects o$ *ar,amazepine in Dipolar Disorders) 4syc"iatric *lin Nort" Am) 0>HA1 <G 0?@20@B) BIB(I"G!A)IA !'C"M'NDADA Entre los art culos resulta di$ cil elegir 'nicamente unos pocos! en cada parcela e.isten tra,a3os &ue ,ien por lo novedoso de sus aportaciones o por su valor "istrico merecer an ser citados! si ,ien desde un punto de vista did(ctico las revisiones y los estudios de meta2an(lisis ser an &uiz(s de mayor inter/s) *assano :D! AMisMal +S! Savino M! Musetti L! 4erugi :G 4roposed Su,types o$ Dipolar II and Related DisordersG 8it" +ypomanic Episodes #or *yclot"ymia% and Kit" +ypert"ymic Temperament) 5 A$$ective Disord! 0>>91 9<G 09@20BE) 6eig"ner 54! Ro,ins E! :uze SD! 8oodru$ RA! 8inoMur :! Mu-oz RG Diagnostic *riteria $or Cse in 4syc"iatric Researc") Arc"ives o$ :eneral 4syc"iatry! 0>@91 9<G ?@2 <A) Spitzer RL! Endicott 5! Ro,ins EG Researc" Diagnostic *riteria) Rationale and Relia,ility) Arc"ives o$ :eneral 4syc"iatry! 0>@H1 A?G @@A2@H9) 02AG Relacionados con aspectos relevantes de la clasi$icacin de los trastornos del "umor! criterios diagnsticos))) etc) Sc"ildMraut 5) T"e catec"olamine "ypot"esis o$ a$$ective disordersG A revieK o$ supporting evidence) American 5ournal o$ 4syc"iatry) 0><?1 099G ?E>2?99) 5anoKsMy DS! El2Nouse$ M;! Davis 5M! SererMe +5) Antagonistic e$$ects o$ p"ysostigmine and met"ylp"enidate in man) American 5ournal o$ 4syc"iatry) 0>@A1 0AEG 0A@E20A@<) *oppen A! S"aK DM! Malleson A! Eccleston E! :undy :) Tryptamine meta,olism in depression) Dritis" 5ournal o$ 4syc"iatry) 0><?1 000G >>A2>>H) DecM AT) T"inMing and depressionG I)Idiosyncratic content and cognitive distortions) Arc" :en 4syc") 0><A1 >G A9B2AAA) B2@G Inter/s "istrico! constituyen algunas de las descripciones originales de las diversas teor as etiolgicas de los trastornos a$ectivos) AMisMal + y cols) T"e relations"ip o$ personality to a$$ective disorders) Arc" :en 4syc"iatry) 0>HA1 BEG HE02H0E) Los autores tratan de de3ar resuelto de $orma de$initiva la relacin personalidad2 trastornos a$ectivos1 si ,ien no alcanzan su o,3etivo su tra,a3o constituye una re$erencia o,ligada en dic"a (rea de los trastornos del "umor) Reim"err 68! 8ood DR! Dyerley D et alG *"aracteristics o$ responders to $luo.etine) 4syc"op"armacol Dull! 0>HB1 9EG @E2@9)

Roose S4! :lassman A+! Attia E! 8oodring S)G *omparative E$$icacy o$ Selective Serotonin ReuptaMe In"i,itors and Tricyclics in t"e Treatment o$ Melanc"olia) Am 5 4syc"iatry! 0>>B1 0?0G 0@A?20@A>) >20EG E.ponen algunas de las posi,les di$erencias en los per$iles de respuesta entre los ISRS y los AT*) Nelson 5*! Mazure *M! DoKers MD 5r! 5atloK 4IG A preliminary! open study o$ t"e com,ination o$ $luo.etine and desipramine $or rapid treatment o$ ma3or depression) Arc" :en 4syc"iatry) 0>>01 BHG AEA2AE@) De gran comple3idad metodolgica! es un ,uen e3emplo de cmo a,ordar un estudio so,re la e$icacia de dos $(rmacos com,inados) T"omas 5! Reddy D) T"e treatment o$ mania) 5 A$$ect Disord) 0>H91 BG H?2>9) OMuma T) T"erapeutic and 4rop"ilactic E$$ects o$ *ar,amazepine in Dipolar Disorders) 4syc"iatric *lin Nort" Am) 0>HA1 <G 0?@20@B) 0920AG Aspectos generales del tratamiento y la pro$ila.is de los trastornos ,ipolares) En cuanto a los te.tos de re$erencia! "emos seleccionado los siguientes #siendo de antemano conscientes &ue de3amos muc"os te.tos nota,les sin mencionar%G Recomendaciones terap/uticas ,(sicas en los trastornos mentales) *omit/ Inter"ospitalario de Servicios de 4si&uiatr a) 4ere A) Soler y 5osep :ascn #editores%) Masson2Salvat! Darcelona! 0>>B) Resumen protocolizado del tratamiento de todos los trastornos psi&ui(tricos siguiendo la *IE20E) 4r(ctico y es&uem(tico) E.celente ayuda! so,re todo al inicio de la residencia) Trastornos depresivosG +ec"os! teor as y m/todos de tratamiento) Den3amin D) 8olman y :eorge StricMer #editores%) Ancora S)A) Darcelona! 0>>A) Imprescindi,le) *u,re pr(cticamente todas las (reas en etiopatogenia y terap/utica) A,ierto a todos los en$o&ues y de $(cil lectura) Tratamiento pro$il(ctico de la depresin unipolar recurrente) Montgomery SA y Rouillon 6 #eds)% 4erspectivas en 4si&uiatr a) 7ol)A) Tratamiento a largo plazo de la depresin) 5)8iley V sons! 0>>0) Aspecto $undamental de la terap/utica de los trastornos a$ectivos) *ada cap tulo toma la $orma de meta2an(lisis) Las depresiones) 5os/ Luis Ayuso y 5ernimo Saiz) Interamericana! M/.ico! 0>H0) Los autores #&uiz( 3unto a 5ulio 7alle3o% constituyen unas de las m(.imas autoridades en este (rea en nuestro pa s) *u,re todos los aspectos de los trastornos a$ectivos! y por su redaccin y e.tensin es de agrada,le lectura) Depression and Mania) :eorgotas! A) *ancro! R) #dirs)%) Elsevier! Nueva NorM! 0>HH) Re$erencia o,ligada 3unto al magn $ico te.to de :oodKin y 5amison! en todo lo concerniente a los trastornos ,ipolares) "ttpGJJKKK)sepsi&uiatria)orgJsepsi&uiatriaJ"tmlJin$ormacionWsociedadJmanualJaHnB)"tm