POLICITEMIA NEONATAL

Definicin y contexto clnico Se define policitemia, en el nio a trmino, como un hematocrito venoso mayor de 65%, lo que corresponde a una Hb venosa alrededor de 22 g/dL. Hiperviscocidad es un sndrome de compromiso circulatorio secundario a un aumento de la resistencia al flujo sanguneo. La viscosidad de la sangre aumenta logartmicamente en relacin con el hematocrito. La viscosidad de la sangre depende de: Valor del hematocrito. Deformabilidad de los glbulos rojos. Otros componentes plasmticos. Acidosis. Hipoglucemia e hipocalcemia.

Fisiopatologa El volumen sanguneo del feto materno puede variar de 115 a 120 ml/kg al trmino de la gestacin, pero en el recin nacido vara de 70 a 100 ml/kg. En los primeros minutos post-natales puede haber transferencia de la placenta al feto incrementando en casi el 30% el volumen sanguneo y la masa eritrocitaria transferida al recin nacido. Colocar al RN 40 cm por debajo del nivel del introito acelera el proceso. La asfixia aguda aumenta el volumen sanguneo por transfusin placentaria. El feto sintetiza su eritripoyetina y por esto puede mostrar la respuesta a la hipoxia. En los fetos sometidos a hipoxia in tero hay un incremento de los eritrocitos nucleados reflejando eritropoyesis activa. La diabetes materna por vasculopata puede suscitar insuficiencia placentaria y por ende hipoxia intrauterina y la hiperinsulinemia e hipercetonemia aumento del consumo de oxgeno, llevando a un aumento de la produccin de eritropoyetina y precursores eritroides. Adems, la insulina favorece la aparicin de colonias eritrodes. Las condiciones que impliquen una hipoxia relativa para el feto llevan a policitemia. La relacin entre hematocrito e hiperviscocidad es predecible: la mayora de los nios hacen hiperviscocidad con un hematocrito por encima de 63% hasta 65%. El hematocrito y la viscosidad aumentan mientras que se enlentece el flujo (a medida que los vasos disminuyen de tamao y cuando disminuye el gasto cardiaco).

Factores de riesgo 1. Factores placentarios: Pinzamiento tardo del cordn umbilical (temprana: menor de tres min. Tarda: ms de tres min). Transfusin de un gemelo a otro: en 30% de los monocorinicos y se define como discrepancia de ms de cinco gramos de hemoglobina. Transfusin materno fetal. Asfixia perinatal. 2. Hipoxia intrauterina Retardo en el crecimiento intrauterino (en 7.5%) Hijo de madre diabtica (22% a 29%, es decir tres a cinco veces ms que las madres no diabticas). Sndromes de hipertensin materna. Tabaquismo materno. Cardiopata cianozante materna. 3. Factores fetales Trisoma 13, 18, 21. Hipotiroidismo. Tirotoxicosis neonatal. Hiperplasia suprarrenal congnita. Sndrome de Beckwith Weidemann. 4. Altitud. 5. Idioptica. Recomendaciones diagnsticas invasivas y no invasivas La determinacin de los resultados vara con la cronologa de la recoleccin de la sangre, el sitio de la misma y la tcnica de investigacin. Las mediciones capilares estn sujetas a variaciones del flujo sanguneo. Los hematocritos capilares son ms altos que los venosos, por esto debe dejarse como prueba de deteccin o screening, pero no como prueba diagnsticas de policitemia. Hay variaciones importantes fisiolgicas del hematocrito en las primeras 24 horas de vida, en comparacin con las cifras de sangre del cordn. El hematocrito alcanza el mximo a las dos horas de vida con una disminucin posterior progresiva. Recomendamos la toma entre las cuatro y seis horas de vida en los nios de riesgo. Para el anlisis se recomienda hematologa automatizada, en las que se calcule el hematocrito a partir de la medicin directa del volumen corpuscular medio y la hemoglobina. En microcentrfuga, por el pequeo volumen de plasma atrapado, se encuentran cifras un poco ms altas que el hematocrito analizado en contador automatizado. Evaluacin inicial y manejo de urgencias Historia clnica completa, dirigida a deteccin de los factores de riesgo. Se debe recordar que no todos los neonatos con policitemia tienen cintica anormal del flujo sanguneo (hiperviscocidad). Hay correlacin entre ambos, pero algunos factores intrnsecos y extrnsecos del eritrocito neonatal contribuyen a la hiperviscocidad. El aumento total de la masa eritrocitaria o el volumen plasmtico disminuido contribuyen al sndrome de policitemiahiperviscocidad.

 Recordar que para el diagnstico de hiperviscocidad hay mejor correlacin con los sntomas que solamente el valor del hematocrito. Las pruebas de funcin tiroidea, adrenal, cromosomopatas se solicitan segn datos clnicos individuales. Signos y sntomas Cardiorespiratorios: Taqupnea, cianosis, pltora, apnea, cardiomegalia y aumento de la vascularizacin pulmonar, hipertensin pulmonar persistente. Gastrointestinales: alimentacin abdominal, ECN, diarrea. inadecuada, regurgitacin, distensin

Hematolgicos: hiperbilirrubinemia, trombocitopenia, fragmentacin de los glbulos rojos, CID. Neurolgicos: letargia, hipotona, convulsiones, temblores, irritabilidad, apnea, succin dbil, trombosis cerebral e incluso la muerte. Renales: oliguria, proteinuria, hematuria y trombosis de la vena renal. Metablicos: hipoglucemia e hipocalcemia. Manejo hospitalario general El tratamiento se orienta por la presencia de signos y sntomas consistentes con el diagnstico. Se recomienda solucin de cristaloides, dado el menor efecto expansor y menor riesgo de infecciones. Los estudios controlados muestran igual efectividad en la reduccin del hematocrito que con el plasma. 1. Medidas de apoyo: correccin de las anormalidades metablicas o la hipoxia (oxgeno, infusin de glucosa y calcio). 2. Exanguino transfusin parcial: Cateterismo de vasos umbilicales (arterial con el catter colocado a nivel de aorta inferior (debajo de la tercera vrtebra lumbar). Se realiza en forma isovolmica con incrementos de 10 ml. Objetivo: disminuir el hematocrito hasta un lmite de 55%. El volumen estimado es de 90 cc/kg de peso. Clculo del volumen: ML= volumen sanguneo x (HTO observado - HTO deseado) HTO observado Cuidados generales Riesgos del procedimiento: trombosis portal, flebitis de la vena porta, disminucin del volumen plasmtico. Detectar las complicaciones del cuadro clnico.

Nunca hacer flebotoma porque disminuye el volumen sanguneo y la presin de perfusin y no la viscosidad. Recordar que el hematocrito arterial de la aorta es 6% menor que el venoso y sto no debe modificar la decisin tomada del procedimiento. Manejo mdico intensivo Se manejar en cuidado intensivo todo paciente que requiera exanguneo, transfusin parcial o salinofresis durante el procedimiento hasta 24 horas despus, una vez estabilizado e identificado y tratado probables complicaciones. Recomendaciones al alta/salida Se dar de alta a los pacientes sin enfermedad hemoltica y a trmino, cuyos niveles de Hb y Hto sean normales y las complicaciones sean descartadas y adecuadamente resueltas. Cuidado ambulatorio Se considerarn pacientes de alto riesgo neurolgico requiriendo controles posteriores por neonatologa. Si hubo sntomas neurolgicos deber tener seguimiento por neuropediatra, dado que hay secuelas, entre el 24% y el 30%, a largo plazo dadas por el sndrome de hiperviscocidad. CONCEPTO Un recin nacido presenta policitemia cuando el hematocrito venoso central essuperior al 60 % Habitualmente suelen existir valores aumentados de hemoglobina ( > 20 g/dl) y hemates ( > 6000000 x mm3). Segn los valores de hematocrito se clasifica en: * Fisiolgica ( > 60-65 %). * Parafisiolgica ( > 65-70 %) * Patolgica ( > 70 %) Policitemia e hiperviscosidad son trminos que no son sinnimos. La viscosidad sangunea depende del grado de deformabilidad de las clulas rojas, viscosidad plasmtica y hematocrito, siendo este ltimo el que tiene ms peso en el periodo neonatal. El 80 % de los neonatos con hematocrito venoso central superior al 71 % presentan un sndrome de hiperviscosidad en tanto que el 94 % de pacientes con valores inferiores de hematocrito mantienen la viscosidad sangunea dentro de los valores normales ETIOLOGIA 1. Transfusin hemtica (Hipervolmica) * Transfusin materno-fetal * Transfusin placento-fetal (ligadura funicular tarda) * Transfusin feto-fetal * Yatrognica 2. Eritropoyesis fetal aumentada (Normovolmica) * Secundaria am hipoxia intrauterina - Enfermedades maternas (Respiratorias,cardacas hematolgicas...) -Disfuncin placentaria (Hijo diabtica,toxmica CIR, postmaduro) * Secundaria a estmulo medular aumentado

-Sndrome adrenogenital -Tirotoxicosis neonatal -Yatrognico (anabolizantes) -Tumoral 3. Otras -Fisiolgica -Cromosomopatas (Trisomas 13, 18, 21) -Sndrome de Beckwith-Wiedeman De todas estas causas las ms frecuentes son la fisiolgica, sndromes transfusionales, hijo de diabtica y toxmica y los neonatos de bajo peso. Existe una poliglobulia relativa o hipovolmica secundaria a estados de deshidratacin que debe diferenciarse de las poliglobulias absolutas. MANIFESTACIONES CLINICAS Derivadas de tres situaciones fisiopatolgicas: 1. Incremento del volumen sanguineo: -Taquipnea -Taquicardia -Insuficiencia cardaca e hipertensin pulmonar 2. Policitemia: -Hiperbilirrubinemia 3. Hiperviscosidad :(enlentecimiento de la sangre y formacin de microtrombos). Pueden existir manifestaciones: -Neurolgicas (letargia, temblores, apneas centrales, convulsiones). -Gastrointestinales (rechazo alimento, vmitos, enterocolitis necrotizante(ECN)). -Renales (insuficiencia renal, oliguria, hematuria) -Hematolgicas (Trombocitopenia). Ante un neonato con policitemia debe realizarse: 1. Analtica sangunea ( Hemograma completo con recuento de plaquetas, glucemia, calcemia, bilirrubina, urea, creatinina, equilibrio cido base, ionograma y pruebas de coagulacin). 2. Labstix en orina 3. Radiografa de trax y abdomen 4. Ecografa cerebral y renal (si hay manifestaciones neurolgicas o renales respectivamente). 5. Estudio de hemoglobina A y F (si se sospecha transfusin materno-fetal). TRATAMIENTO Actualmente no se dispone de viscosmetro en el laboratorio, por lo que la actitud teraputica viene determinada por la sintomatologa y el valor del hematocrito. 1. Paciente sintomtico y/o hematocrito > 70 % * Dieta absoluta 24-48 horas (riesgo de ECN) * Monitorizacin de saturacin Hb y frecuencia cardaca. * Si es posible monitorizacin de PVC -Si la PVC es > 10 (Hipervolmicas):Sangra de 10-15 ml/Kg. -Si la PVC es de 5-10 (Normovolmicas) o no la conocemos: --Exsanguinotransfusin parcial con seroalbmina al 5% (de eleccin) o plasma fresco (si existe coagulopata)

Seroalbmina(0.5-1g /Kg en 2-3 horas EV). (Seroalbmina al 20 %-100 ml= 20 g). Se administra al 5% disuelta con suero fisiolgico). 3. Policitemia fisiolgica (hematocrito 60-65 %). *Hidratacin(segn esquema anterior). 4. Situaciones especiales. -Policitemia relativa (secundaria a deshidratacin). Ver pauta de rehidratacin. -Neonatos en los que la policitemia aparece tardiamente (3-4 das de vida): * Primero se administrar una perfusin EV con suero glucosado al 5 % y una dosis de seroalbmina (0.5-1 g/Kg). * Si el hematocrito permanece superior al 70%, se realizar exsanguinotransfusin parcia

DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional ocurre debido a un cambio en la manera en que el cuerpo de la mujer reacciona a la insulina. La insulina es una hormonacuya funcin es transportar la glucosa de la sangre hacia adentro de las clulas del cuerpo donde se convierte en energa. En el embarazo, las clulas de la mujer se vuelven ligeramente ms resistentes, de manera natural, a los efectos de la insulina. Esta alteracin tiene como objetivo aumentar el nivel de glucosa en la sangre de la madre para elaborar ms nutrientes disponibles para el beb. El cuerpo de la madre produce ms insulina para mantener normalizado el nivel de glucosa en la sangre. En una cantidad pequea de mujeres, este cambio no es suficiente como para mantener el nivel de glucosa en la sangre dentro de un lmite normal. Por consiguiente, desarrollan diabetes gestacional. En la mayora de las mujeres, la diabetes gestacional desaparece despus del parto. Sin embargo, siguen teniendo un mayor riesgo de padecer de diabetes ms adelante en la vida.Algunas mujeres que presentan diabetes gestacional en realidad pudieron haber tenido un estado leve de diabetes antes del embarazo que no fue diagnosticado. En esas mujeres, la diabetes no desaparece despus del embarazo sino que pasa a ser una enfermedad crnica. Factores de riesgo Hay varios factores de riesgo asociados con la diabetes gestacional, aunque esta enfermedad tambin puede ocurrir en las mujeres sin factores de riesgo. No obstante, ocurre con ms frecuencia en las mujeres que tienen ms de 25 aos tienen sobrepeso han tenido diabetes gestacional anteriormente han dado a luz a un beb muy grande tienen a un pariente cercano con diabetes dieron a luz en un parto anterior a un nio muerto (nacimiento de un nio muerto)

 son afroamericanas, indgenas norteamericanas, asitico-americanas, hispanas, latinas o de una isla del Pacfico Debe hacerse despistaje de Diabetes Gestacional en todas las embarazadas? En la actualidad el Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (GEDE, 2006) clasifica en dos grupos a las gestantes segn su riesgo de desarrollar diabetes a lo largo del embarazo:

Gestantes de alto riesgo: son aquellas que presentan uno o ms de los siguientes factores: edad igual o superior a 35 aos, obesidad (IMC >30 Kg/m2), macrosoma en partos anteriores (>4 Kg), antecedentes personales de diabetes gestacional, alteraciones del metabolismo de la glucosa o antecedentes familiares de diabetes en primer grado. Gestantes de riesgo moderado-bajo: son todas las que no tienen ninguno de los factores de riesgo anteriores.

En embarazadas de alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional se recomienda hacer el despistaje con el test de O'Sullivan en la primera visita del embarazo y tambin entre las semanas 24-28 y 32-36 de la gestacin. En las que tienen un riesgo moderado-bajo la recomendacin es realizar un nico test de O'Sullivan entre las semanas 24-28 del embarazo. Por lo tanto deben recogerse todos los factores de riesgo de DG en la primera visita del embarazo para hacer una inmediata valoracin. El test de O`Sullivan consiste en la determinacin de la glucemia plasmtica una hora despus de la administracin de 50 gr de glucosa por va oral; a cualquier hora del da e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en los das anteriores a la prueba.Si el valor de la glucemia plasmtica al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo y se deber realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnstico de diabetes gestacional. La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%. Cmo se diagnostica la Diabetes Gestacional? Si la glucemia basal es >125 mg/dl en dos ocasiones o si presenta una glucemia al azar >200 mg/dl y sntomas tpicos de diabetes, la paciente ser diagnosticada de DG. En todos los dems casos ser preciso realizar una sobrecarga oral de glucosa, que consiste en la administracin de 75 100 gr. de glucosa a la embarazada (dependiendo de los criterios a utilizar), midiendo los niveles de glucosa en sangre al inicio y posteriormente cada hora. Es necesario realizarla por la maana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas, con una dieta que contenga una cantidad igual o superior a 150 gr/da de hidratos de carbono los tres das previos a la prueba y habiendo desarrollado una actividad fsica normal. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentada y abstenerse de fumar. Cules son los criterios diagnsticos de diabetes gestacional con la sobrecarga oral de glucosa?En la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre este aspecto, por lo que se estn utilizando diversos criterios: 1. Sobrecarga con 100 gr. de glucosa y determinacin de glucemia al inicio, 1, 2 y 3 horas. Es la ms utilizada en la actualidad y la mejor validada. Se considera diagnstica de DG si dos o ms valores son iguales o superiores a lo

normal. Si solamente un valor excede los lmites sera diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetira la prueba en tres o cuatro semanas. Es la ms utilizada en Espaa ya que es la recomendada por el Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (GEDE, 2006) y fue promovida por el National Diabetes Data Group (NDDG, 1979). 2. Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinacin de glucemia al inicio, 1 y 2 hora. Se considera diagnstica si al menos uno de los valores es igual o superior a lo normal (ADA, 2011). 3. Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinacin de glucemia a las 2 horas. Se considera diagnstica si su valor es igual o mayor a 140 mg/dl a las 2 horas. Es la recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 1999) y por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2008). Es ms simple y ms sensible que las otras, sin embargo con estos criterios se multiplica por cinco la incidencia de DG. OMS, Consenso Europeo Tiempo Sobrecarga con 100 gr. Sobrecarga con 75 gr. Sobrecarga con 75 gr. Basal 105 95 126 1 Hora 190 180 2 Horas 165 155 140 3 Horas 145 Indicaciones de la Sobrecarga oral de glucosa: 1. Embarazadas que tengan una glucemia basal entre 85-125 mg/dl (GEDE, 2006). 2. Gestantes en que resulte positivo el test de O`Sullivan (GEDE, 2006). Algoritmo diagnstico de la Diabetes Gestacional GEDE, NDDG ADA

Algoritmo diagnstico de la Diabetes Gestacional

Qu hacer ante una paciente con Diabetes Gestacional? El seguimiento de la paciente con diabetes gestacional se puede asumir en Atencin Primaria, siempre que estn en marcha el programa de Diabetes y el de Embarazo, y exista una buena coordinacin con el obstetra. En caso contrario, derivarla al servicio de Tocologa y/o Endocrinologa. Objetivos de control: para intentar reducir al mximo el desarrollo de macrosoma fetal, obtener una ganancia ponderal adecuada de la embarazada y evitar el riesgo de cetosis se recomienda como objetivo mantener la glucemia dentro de valores lo mas prximos posibles a la normalidad (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009):

Glucemia basal capilar: 70-95 mg/dl. Glucemia posprandial (1 hora) capilar: 90-140 mg/dl. Glucemia posprandial (2 hora) capilar: <120 mg/dl. HbA1c: <6%. Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.

Autocontroles:

Glucemia: para poder adecuar el tratamiento hipoglucemiante a las necesidades reales de la embarazada es necesario que realicen autoanlisis de glucemia para conocer su situacin a lo largo del da. Se recomienda que hagan perfiles de 6 determinaciones (antes de las 3 comidas y 1 hora despus de las 3 comidas) en das alternos; en caso de sospecha de hipoglucemia nocturna puede ser necesaria una determinacin nocturna adicional (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009). Cetonuria o cetonemia: se recomienda su determinacin en embarazadas con diabetes que tengan glucemias mayores de 200 mg/dl o experimenten prdida de peso, con el fin de descartar la presencia de cetosis o cetoacidosis.

Revisiones: la frecuencia y contenido de las revisiones debe ser similar a la de las embarazadas que no son diabticas, aunque es preciso prestar una atencin especial a ciertos aspectos.

Exploracin fsica: se determinarn cada 15 das el peso y la presin arterial, vigilando la presencia de ganancias o prdidas ponderales excesivas y la aparicin de cifras de presin arterial superiores a 130/80, intensificando las medidas teraputicas en caso necesario. En gestantes diabticas con sobrepeso u obesidad se recomienda como objetivo una ganancia ponderal en el embarazo alrededor de 7 Kg. En caso de tener normopeso o bajo peso se aconsejan ganancias ponderales en torno a 10 y 15 Kg respectivamente. Analticas: adems de los controles habituales de cualquier gestante se recomienda realizar una determinacin mensual de hemoglobina glucosilada (HbA1c). Tambin es aconsejable una determinacin de microalbuminuria en cada trimestre debido al aumento del riesgo de desarrollo o progresin de nefropata que se produce durante la gestacin. Tambin es recomendable la realizacin de un urocultivo mensual y un cultivo vaginal trimestral.

Ecografas: adems de las habituales de cualquier embarazo es aconsejable la realizacin de ecografas mensualmente a partir de la semana 28 con el fin detectar la aparicin y evolucin de macrosoma fetal. Ingreso hospitalario: no ser preciso hasta el momento del parto en aquellos casos en que exista un buen control y no haya ninguna complicacin. Sin embargo ante la presencia de complicaciones que supongan un riesgo materno-fetal debern ser remitidas para ingreso urgente (GEDE, 2006). Criterios de ingreso hospitalario: o Mal control glucmico: cetosis o hipoglucemia grave o control metablico irregular. o Nefropata o HTA no controlados. o Pielonefritis. o Sufrimiento fetal. o Amenaza de parto prematuro o rotura prematura de membranas. Alimentacin: es sin duda uno de los pilares en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo. El primer paso consiste en calcular el aporte calrico total diario, lo cual depender del estado ponderal de la gestante y de la actividad fsica que realice (NICE, 2008): Aporte calrico total diario IMC: Actividad Actividad Kg/m2 sedentaria* moderada* kcal/kg/da kcal/kg/da >25 25 30 20-25 30 35 <20 35 40 * Aadir 300 kcal en 2 y 3er trimestre.

A continuacin se proceder al reparto del contenido calrico en principios inmediatos de tal manera que el 40-50% deben ser hidratos de carbono, 3040% grasas y 20% protenas. Adems se recomienda que los hidratos de carbono sean fundamentalmente complejos y las grasas mono o poliinsaturadas. Tambin es recomendable una ingesta abundante de fibra vegetal en forma de fruta y vegetales frescos. Durante la gestacin y lactancia deben tomarse lcteos en abundancia, los cuales deben ser desnatados en caso de sobrepeso u obesidad. Por ltimo se procede al reparto de los hidratos de carbono en 6 tomas a lo largo del da: Distribucin de hidratos de carbono. Desayuno 2/9 Media maana 1/9 Comida 2/9 Merienda 1/9 Cena 2/9 Acostarse 1/9

Ejercicio: se aconseja la realizacin de ejercicio moderado durante un mnimo de 30 minutos diarios, como puede ser caminar deprisa. Si al final de la gestacin existen limitaciones fsicas para realizarlo, deberan practicarse al

menos 10 minutos de ejercicios en sedestacin despus de las 3 comidas (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; Ceysens G, 2007; IDF, 2009).

Frmacos: en aquellas mujeres que no consigan mantenerse dentro de los objetivos de buen control con el tratamiento diettico y la realizacin de ejercicio precisarn insulina, preferentemente humana, aunque tambin podran utilizarse los anlogos lispro y aspart (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; Alwan N, 2009; IDF, 2009). En la actualidad existen varios estudios acerca de la eficacia y seguridad del tratamiento de la diabetes gestacional con glibenclamida, metformina y acarbosa, con buenos resultados; sin embargo debido a la gran experiencia de que dispone y a su excelente respuesta la insulina sigue siendo el tratamiento de eleccin para todas las mujeres embarazadas con cualquier tipo de diabetes (NICE, 2008; Alwan N, 2009; Nicholson W,2009; IDF, 2009). Cuando se inicia la insulinoterapia durante el embarazo puede hacerse con una sola administracin nocturna o mediante dos administraciones al da (2/3 antes desayuno y 1/3 antes de la cena) de insulina NPH a la dosis de 0,1-0,2 UI/kg/da, procedindose a su posterior ajuste segn los valores obtenidos en los autocontroles. En aquellos casos que presenten con esta pauta hiperglucemias posprandiales ser preciso proceder a la intensificacin del tratamiento aadiendo dosis suplementarias de insulina rpida antes de cada comida, cambiando la insulina NPH por una mezcla o tambin mediante el uso de infusores de insulina subcutnea continua (bombas) (Farrar D, 2007).

Es preciso hacer algn control en el postparto?

Lactancia: al igual que en el resto de las mujeres es recomendable el fomento de la lactancia materna en aquellas que hayan padecido diabetes gestacional. Se ha encontrado un efecto beneficioso de la lactancia en los hijos de madres diabticas, observndose una disminucin en el desarrollo de obesidad y diabetes. Tambin se ha evidenciado una mejora en el metabolismo glucdico de la madre debido a un incremento en la sensibilidad a la insulina durante la lactancia (Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009). Ajustes teraputicos: en la mayor parte de las mujeres que desarrollaron durante el embarazo una diabetes gestacional, sta se resolver tras el parto, pudiendo retirarse el tratamiento hipoglucemiante tras el mismo. Para comprobarlo se realizarn controles glucmicos posparto. Tan solo en un 510% de los casos permanecern siendo diabticas y precisarn tratamiento farmacolgico, el cual podr realizarse con antidiabticos orales en la mayor parte de las ocasiones (NICE, 2008; IDF, 2009). Despistaje diabetes tipo 2: en las mujeres que presentaron diabetes gestacional es necesario conocer si la alteracin metablica se ha resuelto o persiste tras el parto, ya que alrededor de un 5%-10 seguirn siendo diabticas, un 10% presentarn una intolerancia a la glucosa y otro 10% una glucemia basal alterada. Adems todas ellas mantendrn a lo largo de su vida un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, de manera que aproximadamente un 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollar diabetes tipo 2 en los 5 aos siguientes al parto, y alrededor de un 50% de ellas volver a padecer diabetes gestacional en embarazos posteriores (Bellamy L, 2009). Es por ello que se aconseja la realizacin de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) a las 6 semanas tras el parto o al finalizar la lactancia, segn la

metodologa empleada en la poblacin no gestante (SOG con 75 gramos). Esta deber repetirse en aos posteriores si se detecta intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009). Evaluacin posparto tras DG:

A las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se practicar SOG con 75 gr, para reclasificar a la paciente como normal, glucemia basal alterada, intolerante a la glucosa o diabtica. Si presentan glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa se aconseja repetir anualmente la SOG y se recomendar evitar sobrepeso, realizar ejercicio y dieta equilibrada. Si la sobrecarga y la glucemia basal son normales, se realizarn glucemias basales cada tres aos.

En las revisiones posparto de mujeres que padecieron diabetes gestacional tambin se aconseja la valoracin del estado ponderal, presin arterial y perfil lipdico dada la frecuente asociacin de la diabetes gestacional con otros componentes del sndrome metablico. HIJOS DE MADRES DIABETICAS Introduccin Est bien establecido en la literatura que la macrosomia fe-tal en el embarazo diabtico esta asociada a mayores tasas de morbilidad y mortalidad perinatal. El crecimiento fetal es considerado como un fenmeno multifactorial, aunque sus mecanismos exactos no son claramente conocidos. Bsicamente es el resultado de la interrelacin de mltiples factores: herencia, nutricin materna, estado intrauterino, interacciones hormonales e intercambio placentario maternofetal. En fetos normales, aproximadamente el 15% del peso al nacimiento es dependiente del genotipo fetal y un 20% es atribuible al genotipo materno .Las hormonas maternas traspasan escasamente la barrera placentaria y tienen, por tanto, escasa incidencia en el crecimiento fetal. Nios con anencefalia, as como nios con insuficiencia hipotlamo-hipofisaria y nios en los que la hormona de crecimiento es inactiva (sndrome de Laron), presentan una talla ypeso normal al nacer y su crecimiento discurre con normalidadhasta al menos el primer ao de vida . Todo ello induce a pensar que la GH no actua de forma decisiva en las primeras etapas del crecimiento. Estudios realizados por Ashton y cols.muestran que los niveles circulantes de IGF-1 en sangre de cordn umbilical se correlacionan positivamente con el peso, la talla y la edad gestacional al nacer. Los IGF-1 maternos no son capaces de atravesar la barrera placentaria y por lo tanto seran fundamentalmente los IGF-1 producidos por la placenta y el propio feto, los que actuarian estimulando el crecimiento fetal y placentario La insulina ejerce tambin un papel somatotrpico directo sobre los rganos fetales, como lo demuestra el hecho de que el hiperinsulinismo fetal en los hijos de madre diabtica se asocia a macrosomia. Por el contrario, el hipoinsulinismo fetal se asocia a retraso del crecimiento y a bajas concentraciones sricas fetales de IGF-1

Denicin El trmino hijo de madre diabtica se reere al feto o recin nacido hijo de una madre que padece diabetes mellitus diabetes inducida por el embarazo. Incidencia La diabetes mellitus es la enfermedad que con mayor frecuencia complica el embarazo y se presenta aproximadamente en el 4% de las gestaciones1. El 3 a 10% de los embarazos se complica con un control de glucemia anormal; de estos el 80% son causados por la diabetes mellitus o la diabetes gestacional2. La diabetes tipo I o insulinodependiente tiene una incidencia de 0.10 a 0.5% de todos los embarazos y el 3 a 12% de las embarazadas en general presentan diabetes gestacional1,3- 4. La macrosoma, como principal complicacin en el recin nacido, se presenta en el 2 al 33% de los embarazos en la poblacin diabtica; en el 15 al 30% de estos nios existe distocia de hombros con lesin del plexo braquial y de estos en el 0.24 al 1.8% quedan con lesin permanente1. La incidencia de malformaciones congnitas es el doble o triple, comparados con la poblacin no diabtica y generalmente ocurre antes de las 7 semanas de gestacin1. Clasicacin Cuando estamos frente a una mujer gestante y que al mismo tiempo se sospecha que est enferma con diabetes mellitus pregestacional o gestacional, es importante establecer el tipo de diabetes, para ello se emplean dos tipos de clasicaciones: Clasicacin de White, de uso comn en muchos centros de alto riesgo, nos permite valorar la edad de inicio, la duracin del trastorno y las complicaciones. Es utilizada principalmente para comparar grupos de recin nacidos. Algunas desventajas que presenta esta clasicacin son: inconsistencia del grupo A, es muy prolija y no toma en cuenta el grado de control metablico3-4 . Clasicacin del National Diabetes Data Group, se basa en la siopatologa de la hiperglucemia y tiene la ventaja de ser ms sencilla para caracterizar los embarazos diabticos3- 5, (cuadro # 1). Etiopatogenia La importancia de la diabetes mellitus materna no controlada, radica en las secuelas que se presentan en el feto y en el nio despus del nacimiento. Debe entenderse que las repercusiones en el feto no son endocrinas nada ms, sino ms bien metablicas por accin de la hiperglucemia en el primer trimestre y luego por la hiperinsulinemia en el resto del embarazo4. En la gura # 1, se resalta la importancia de la deteccin temprana de la enfermedad materna, la falta de control de la misma puede generar trastornos importantes en el primer trimestre, puesto que la hiperglucemia materna no controlada origina hiperglucemia fetal incrementando el riesgo de malformaciones congnitas y bajo peso para la edad gestacional2. Despus de las 20 semanas de gestacin, las secuelas que se presentan se deben sobre todo a un estado de hiperinsulinemia fetal que puede generar macrosoma, hipoxia, asxia, y despus del nacimiento sndrome de dicultad

respiratoria, ictericia y policitemia; generando de esta forma, un riesgo importante para desarrollar secuelas neurolgicas3- 4. Factores de riesgo Los factores de riesgo para diabetes gestacional se detallan en el cuadro # 2. Manifestaciones clnicas El cuadro clnico puede presentarse al nacimiento, donde el recin nacido puede ser grande para la edad gestacional, o en algunos casos, pequeo para la edad gestacional. Cuando el recin nacido es macrosmico, existe el riesgo de trauma obsttrico con distocia de hombros1, 3. Despus del nacimiento, el riesgo principal es la hipoglucemia en las primeras horas de vida y otros trastornos del metabolismo como son hipocalcemia e hipomagnesemia. Lo cual, clnicamente se traduce por somnolencia, mala alimentacin, apnea o agitacin en las primeras 6 12 horas de vida, tambin pueden presentarse convulsiones; la agitacin presente despus de las 24 horas de vida, generalmente se debe a hipomagnesemia3. Si el nio es prematuro, se evidenciar un cuadro de dicultad respiratoria por la inmadurez pulmonar; si hay problemas cardiacos puede desarrollar insuciencia cardiaca; y, nalmente, existe el gran riesgo de que el recin nacido presente malformaciones congnitas que pueden ser evidenciadas en el examen fsico3. Est plenamente establecido que el hijo de madre diabtica presenta una mayor incidencia de malformaciones congnitas4. Ver cuadro # 3. Diagnstico El antecedente de que el feto o el recin nacido es hijo de madre diabtica, obliga a tomar todas las precauciones necesarias durante la gestacin, en el momento del parto y despus del nacimiento. Al esquema detallado en el cuadro # 4, se le pueden agregar otros estudios complementarios si existe la sospecha de problemas cardiacos, respiratorios o esquelticos; tambin es til el electrocardiograma y un ecocardiograma cuando se sospecha de una miocardiopata hipertrca o una malformacin cardiaca3. Diagnstico diferencial En el diagnstico diferencial deben incluirse todas las patologas que puedan causar deterioro metablico, alteraciones cardiorrespiratorias y malformaciones congnitas. Tratamiento 1. Control prenatal: deteccin y manejo de mujeres gestantes con diabetes. Una mujer diabtica tiene un 95% de probabilidades de dar a luz a un nio sano si realiza un control prenatal apropiado7-8. Se debe realizar lo siguiente: Determinar el tipo de diabetes mellitus (pregestacional o gestacional) en la embarazada. Las indicaciones para realizar una prueba de tolerancia de glucosa en el primer trimestre son las siguientes5-6: Edad materna > 25 aos Recin nacido previo > 4kg Muerte fetal previa inexplicada

Diabetes gestacional en un embarazo previo Antecedentes familiares inmediatos de diabetes del adulto o gestacional Obesidad: peso > 90kg Glucemia en ayunas > 140mg/dL (7.8mM) o glucemia en muestra al azar > 200mg/dL (11.1mM) Toda embarazada en la cual se detecte diabetes mellitus, debe ser internada para (4): Controlar su alimentacin y determinar el nmero de caloras que debe recibir al da Iniciar o regular la administracin de insulina 2. Nacimiento: es de suma importancia, planicar el momento oportuno del parto, especialmente cuando no se puede controlar la diabetes en la gestante4 y para ello se debe tomar en cuenta lo siguiente: Determinar la madurez fetal No administrar corticoides para la maduracin pulmonar, por los efectos negativos sobre el metabolismo hidrocarbonado Indicar cesrea en el momento oportuno Considerar un recin nacido de alto riesgo 3. Cuidados neonatales: el manejo de estos pacientes debe tener cierta secuencia, en conformidad con los hallazgos encontrados en el recin nacido: Evaluacin inicial. Se debe estar preparados para una reanimacin neonatal, despus del nacimiento debe realizarse glucemia y hematocrito y deben buscarse las alteraciones clnicas ya descritas. Evaluacin permanente. La nalidad es detectar precozmente las complicaciones secundarias. Alimentacin oral. Iniciarla precozmente, a las 2-4 horas de vida. En un porcentaje variable de nios puede existir dicultad para la alimentacin, en este caso debe asegurarse la misma por sonda orogstrica o la administracin de glucosa por va endovenosa. Manejo metablico: Hipoglucemia (< 40mg/dL) sintomtica: Infusin endovenosa (IV) en bolo de dextrosa 10%, 2mL; seguida de infusin continua de dextrosa a 6 a 8 mcg/kg/minuto4, 9-12, 15. Hipocalcemia (< 7mg/dL) sintomtica: Infusin IV de gluconato de calcio 10%, 1 a 2mL/kg en 5 a 10 minutos. Monitorizar la frecuencia cardiaca. Dosis de mantenimiento, IV u oral 2 a 8mL/kg/da4,9,15. Hipomagnesemia sintomtica: se sospecha cuando no se puede corregir la hipocalcemia. Infusin IV o intramuscular (IM), de tiosulfato de magnesio 50% (4mEq/mL de magnesio), 0.1 a 0.2mL/kg, repetir cada 6 a 12 horas. Monitorizar la frecuencia cardiaca4,9. Otra alternativa es el sulfato de magnesio, IV IM, 25- 50mg/kg, cada 6 a 8 horas10,15. Problemas asociados. Si existe as xia, enfermedad por membrana hialina o miocardiopata; el manejo requiere de una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Esta descrita la presencia de una estenosis subartica hipertrca transitoria por hipertroa del tabique interventricular, los sntomas se resuelven a las 2 semanas de vida solo con medidas de mantenimiento y la hipertroa del tabique remite hasta los 4 meses de vida; estn contraindicados los inotrpicos,

salvo que exista disfuncin miocrdica evidenciada por ecocardiografa, el ms til es el propanolol7. Problemas varios. Tanto la hiperbilirrubinemia, como la policitemia o una trombosis venosa central, deben ser manejadas en forma oportuna. Puede ser necesario realizar un recambio sanguneo parcial si el hematocrito es > 65%4,1315. Evitar el trauma obsttrico secundario a macrosoma. Valoracin gentica. La presencia de malformaciones congnitas requiere una valoracin integral y especializada, es fundamental la consejera y considerar el riesgo de que el recin nacido desarrolle diabetes mellitus en el futuro7. Complicaciones Las principales complicaciones que presentan los hijos de madres diabticas despus del nacimiento, se las describe en el cuadro # 5. Pronstico Los hijos de madres diabticas pueden presentar secuelas neurolgicas y tienen la mayor probabilidad de desarrollar obesidad en el futuro. El riesgo de que estos nios desarrollen diabetes mellitas en el futuro, es 10 veces mayor que la poblacin en general EL PRONSTICO DE LOS HIJOS DE MADRES CON PREECLAMPSIA. PARTE 1: EFECTOS A CORTO PLAZO RESUMEN La preeclampsia es una entidad que afecta entre el 4 y el 8% de las gestaciones, comprometiendo tanto a las madres como a sus hijos. Los neonatos se ven comprometidos en muchas formas, no solo en trminos de las complicaciones derivadas de la prematuridad que muchos sufren, sino mucho ms all del perodo perinatal. Este es el primero de dos artculos que presentan la evidencia disponible en la literatura mundial sobre el efecto que la preeclampsia tiene sobre la vida extrauterina de la descendencia a partir de estudios de cohorte. Est dedicado a presentar la evidencia relacionada con el perodo neonatal ms all de los conocidos problemas del peso al nacer o de las consecuencias derivadas del parto prematuro. INTRODUCCIN La preeclampsia (PE) es un trastorno de la gestacin humana1 que altera profundamente las condiciones de salud de la madre, tanto a corto como a largo plazo.2 Desde el punto de vista peditrico, la PE usualmente se ha considerado como una causa relevante de morbilidad neonatal, ya que genera gran parte de los nacimientos que se producen antes del trmino de la gestacin3 o por el impacto negativo que sobre el peso neonatal tiene.4 La cantidad y calidad de la informacin disponible sobre la incidencia de la PE en Colombia es pobre;5 an as, la informacin ms reciente en el pas permite estimar que la PE se presenta en el 5-8% de todos los embarazos que son atendidos en servicios de atencin primaria.6,7 Si se tiene en cuenta que nacen al ao en Colombia alrededor de 700 000 bebs,8 es posible comprender la gran cantidad de personas que pueden ver afectada su vida posneonatal dado que nacieron de un embarazo con PE. La presente revisin es la primera de dos artculos que van dirigidos a sealar la evidencia disponible sobre el pronstico a corto plazo de los hijos e hijas de las mujeres que sufren de PE. EL segundo artculo est dedicado a las consecuencias a largo plazo, ms all del perodo perinatal; en ambos artculos se le da especial nfasis a los estudios de cohorte dado que stos contienen la evidencia de mayor solidez en estas situaciones.9 Algunos puntos sern ilustrados con los datos que desde el Proyecto Gen- PE se han generado. Este proyecto es una iniciativa multicntrica colombiana a gran escala que busca identificar los marcadores genticos

involucrados con el desarrollo de la PE, y que al diciembre 31 de 2010, ha captado 3070 primigestantes de hasta 25 aos que sufrieron de PE y 3839 controles jvenes primigrvidas de nueve ciudades de Colombia.10 As, se sealan algunos campos en donde es necesario trabajar para adelantar estudios e intervenciones de calidad que son necesarios para esclarecer las dudas o vacos existentes; esto permitir reducir el impacto que la PE tiene en la poblacin, mucho ms all de la prematurez y el bajo peso que usualmente se considera.11 Consecuencias evaluables inmediatamente luego del parto La PE es en muchas partes del mundo la principal causa de parto pretrmino, problema que en algunos pases desarrollados est en incremento.12 El riesgo de tener un parto pretrmino es mayor entre las mujeres con PE grave, ya sea como producto del parto anticipado que se hace como intervencin mdica del cuadro clnico13 o porque se inicia espontneamente el trabajo de parto.14 Ahora bien, el resultado perinatal de los embarazos con PE es peor tanto en trminos de mayor proporcin de mortinatos como de muertes neonatales, 15 particularmente en las formas ms graves de PE.16, 17 Esta situacin no se agravara si hay hipertensin crnica materna.18 En GenPE, desde 2006 se hicieron evidentes las peores condiciones al nacer de los hijos de las mujeres con PE: entre 665 casos y 1046 controles la proporcin del puntaje Apgar al minuto anormal (<7) fue de 12,4% entre los hijos e hijas de madres con PE, mientras que fue de 6,5% entre los controles; igual sucedi con el Apgar bajo a los 5 minutos (5,1% contra 0,5%, respectivamente). Ambas diferencias fueron estadsticamente significativas (p < 0,001).19 Uno de los elementos de la fisiopatogenia de la PE es la reduccin de la perfusin placentaria, punto convergente de varios procesos comprometidos en la enfermedad.20,21 Esta alteracin se cree que tiene efecto negativo sobre el crecimiento fetal.22,23 Varios informes presentan datos en los que se encuentra que la PE es un factor de riesgo para bajo peso al nacer entre mujeres de los Estados Unidos,24 China25 y Mxico,26 entre otros. Sin embargo, varios factores confusores hacen que la interpretacin del impacto de la PE sobre el peso fetal sea difcil, como lo son particularmente la edad gestacional, el tabaquismo durante el embarazo o la paridad de la madre, as como el estado nutricional materno o su talla. 27 De hecho, grandes estudios de cohorte han mostrado que todos los trastornos hipertensivos del embarazo implican mayor riesgo para bajo peso y para macrosoma.28,29 En el Proyecto GenPE es posible comparar el peso al nacer de los casos y controles que llegan al trmino, ya que como controles solo se aceptan primigestantes con parto al trmino de la gestacin sin evidencia de PE. Entre ellas es evidente que la PE grave sin sndrome Hellp, implica un impacto negativo sobre el peso neonatal promedio de 102,4 g (intervalo de confianza [IC] del 95% de 66,4 a 138,4 g), mientras que para los neonatos de madres con el sndrome, el impacto es mucho mayor (reduccin media de 326,6 g, IC95% 221,1 y 432,1 g); no se hall impacto sobre el peso neonatal entre las madres con PE leve. Se encontr que el 18,0% de los neonatos de madres con PE presentaron bajo peso para la edad gestacional, mucho ms que entre las madres control (10,6%; OR 1,86, IC95% 1,52 a 2,27), pero esta asociacin es de menor intensidad entre las madres con PE sin sndrome Hellp (OR 1,58, IC95% 1,20 a 2,09) que entre las madres con el sndrome (OR 3,15, IC95% 1,66 a 5,98), pero no entre las madres con PE leve (OR 0,84, IC95% 0,51 a 1,39).30 Impacto de la preeclampsia en la patologa neonatal El solo hecho de nacer antes de alcanzar la plena madurez para sobrevivir al ambiente extrauterino implica mayor riesgo de no lograrlo o de tener secuelas a largo plazo.31 Pero, los neonatos que nacen de embarazos con PE tienen con

ms frecuencia o con mayor gravedad los cuadros producidos propios del perodo neonatal o la prematuridad? Es un punto muy cuestionado, ya que la informacin disponible es escasa y contradictoria. En la Tabla 1, se encuentra la relacin de estudios de cohortes que evalan la situacin de algunas enfermedades propias del perodo neonatal entre los neonatos con y sin antecedentes de preeclampsia. Tabla 1. Incidencia de condiciones neonatales segn se tenga o no el antecedente de embarazo con preeclampsia

RN: recin nacidos. LMPV: leucomalacia periventricular. HIV: hemorragia intraventricular. CyC: casos y controles. Sndrome de dificultad respiratoria El sndrome de dificultad respiratoria (SDR)es uno de los problemas en los que la evidencia es contradictoria. Por ejemplo, Szymonowicz y cols., encontraron mayor frecuencia de dificultad respiratoria en los recin nacidos de muy bajo peso al nacer hijos de madres con PE;40 Habli y cols., encontraron esta misma asociacin en recin nacidos cercanos al trmino,41 mientras que Friedman y cols., no hallaron diferencias entre los RN de madre preeclmpticas y madres normotensas;42 a su vez, Shah et al describen menor frecuencia de SDR en RN pretrminos de madres con PE.32 Otro estudio que contribuye a esta contradiccin es la cohorte histrica de los partos de entre 24 y 37 semanas atendidos entre 1996 y 2002 en la Universidad Mdica de Carolina del Sur que Chang y cols. presentaron en 2004, en donde hay un incremento significativo de enfermedad de membrana hialina entre los hijos de las madres con PE (odds ratio -OR- 1,35, IC95% 1,03 a 1,78), siendo ms pronunciado entre los neonatos que nacieron antes de las 32 semanas de edad gestacional (OR 1,93, IC95% 1,28

a 2,91), datos que hacen que los autores afirmen que la madurez pulmonar no se acelera con la presencia de preeclampsia.37 Problemas del sistema nervioso central Un punto que ha sido motivo de preocupacin es el impacto adverso que puede tener sobre el neonato el manejo del cuadro materno de la PE con sulfato de magnesio, dado el efecto hipotensor, anticonvulsivante y miorrelajante que este medicamento tiene sobre madre e hijo.38 La evidencia es relativamente contradictoria, pero parece que el uso de sulfato de magnesio en condiciones y dosis adecuadas no aumenta el riesgo de mortalidad perinatal;39 los problemas que se ven con el uso del sulfato de magnesio estn dados ms por la edad gestacional del beb y el grado de compromiso materno que por la administracin del mismo,43 y que luego de dos aos de vida extrauterina, los bebs nacidos de embarazos con PE y tratados con sulfato de magnesio no tienen diferencias en su desarrollo neurolgico con respecto a sus contrapartes de igual edad gestacional.44 Impey y cols. encuentran que el 4,8% de los 124 neonatos hijos de mujeres a trmino con PE presentan encefalopata moderada o grave contra solo el 0,2% de los 6039 controles; esta diferencia no puede ser explicada por otras condiciones de la gestacin como paridad, peso neonatal, duracin del trabajo de parto, va de parto, uso de oxitocina, temperatura corporal materna o pH arterial del cordn. Ellos plantean que esta diferencia est dada por una respuesta inflamatoria fetal secundaria al estrs oxidativo que genera la PE, la cual tambin puede acompaarse de vasoconstriccin cerebral, fenmenos que van ms all del efecto que el trabajo de parto mismo puede producir.45 Este tipo de asociacin se ha planteado en estudios de casos y controles ya fuera de encefalopata como un todo,46,47 o de apopleja perinatal como diagnstico especfico.48 Sin embargo, al evaluar la evidencia sobre la relacin entre PE y condiciones neurolgicas especficas, como la hemorragia intraventricular, la evidencia no es concluyente. Por un lado, Cheng y cols.35 plantean que hay mayor frecuencia de hemorragia intraventricular entre los hijos de madres con PE, principalmente por cuadros leves (grado 1), diferencia que no fue hallada en los grados de mayor gravedad correlacionados por Friedman y cols.41 Shah y cols. encontraron que la PE era factor protector para hemorragia intraventricular entre neonatos, en especial entre los ms prematuros.32 Por otro lado, aunque no hay estudios de cohorte sino de casos y controles, en relacin con leucomalacia periventricular y PE el fenmeno es el mismo: Hatzidaki y cols. encontraron mayor frecuencia de leucomalacia periventricular en neonatos expuestos a PE,49 mientras que Szymonowicz40 o Murata,50 no pudieron establecer que la PE fuera factor de riesgo para desarrollar esta entidad. Finalmente, se ha planteado desde estudios de casos y controles que la PE est asociada con el desarrollo posterior de parlisis cerebral, pero la evidencia desde estudios de cohorte es contradictoria: Wu y cols.51 sealan que, si existe la asociacin, esta sera de naturaleza protectora, no de riesgo, y tan solo en los nios que alcanzan el trmino de la gestacin. Por otra parte, Mann y McDermott52 sealan que es posible que exista un efecto directo de la PE sobre el desarrollo del cerebro fetal pero que ste est relacionado con la inmadurez que aqueja a los neonatos que nacen antes del trmino por razn del manejo de la PE. Sepsis y otros problemas primordialmente infecciosos Se ha planteado asociacin entre sufrir PE y el riesgo de sepsis neonatal, pero los hallazgos de los estudios de cohorte son igualmente contradictorios:

Bhaumik y cols.34 encontraron aumento de riesgo, aunque estadsticamente no significativo, para desarrollar sepsis en hijos de madres preeclmpticas, pero esta asociacin no fue encontrada por las colaboraciones lideradas por Szymonowicz,31 Friedman41 o Cheng.35 A esta falta de definicin se le unen los hallazgos tanto de Szymonowicz y col.31 como de Cheng y cols.,35 quienes hallaron asociacin entre preeclampsia y un menor recuento leucocitario en los recin nacidos hijos de madres con esta condicin. Al igual que lo anterior, hay hallazgos contradictorios en las dos nicas cohortes que han analizado si la PE implica mayor riesgo de enterocolitis necrozante (ECN) entre los prematuros. Por un lado, Zalapa y cols. encontraron a la PE como un factor de riesgo independiente y estadsticamente significativo para ECN (RR 1,4, IC95% 1,0 a 1,9),53 mientras que Friedman y cols.,41 no (RR 1,44, IC95% 0,03 a 3,31). Los resultados de otros tipos de estudios tambin muestran esta asociacin. Esto se sustenta en la fisiopatologa de la PE (reduccin del volumen plasmtico, activacin de la cascada de coagulacin con formacin de microtrombos, aumento del tono vascular producido por hiperreactividad vascular a vasopresores circulantes, reduccin de perfusin con estados de bajo flujo placentario por vasoconstriccin e hipoxia fetal secundaria que afecta todos los sistemas54) pero su naturaleza intrnseca plantea dudas sobre la causalidad de sta. Por ejemplo, Bashri y cols.55 en Israel encontraron en un estudio de casos y controles que la PE es un factor de riesgo independiente para ECN (OR 5,21, IC95% 1,64 a 16,58), mientras que Erchs y cols., apuntan a que los problemas de alimentacin son ms serios y frecuentes entre los prematuros menores de 32 semanas de edad gestacional hijos de madres con PE frente a prematuros por infecciones amniticas o por otras causas (46%, 11% y 13%, respectivamente), pero sin que en su informe refiera nada sobre la incidencia de ECN.56 A manera de perspectiva La comprensin de cmo entienden las personas y personal de salud el fenmeno de la PE y sus consecuencias a corto, mediano y largo plazo permitir desarrollar intervenciones de impacto, tanto de los factores de riesgo convencionales con los no convencionales.57 La informacin aqu presentada sobre el impacto que tiene en la vida extrauterina de los hijos de embarazos con preeclampsia seala que la evidencia actualmente disponible es dbil,58 tanto por la falta de entendimiento de los procesos complejos que se dan durante el embarazo con preeclampsia como de la vida extrauterina59 o las muestras pequeas de poblacin estudiada.60 As, es necesario desarrollar investigaciones que permitan evaluar el impacto que la PE tiene sobre los neonatos que nacen con este antecedente ms all de los obvios efectos sobre el peso o secundarios a la prematurez. Pero en todo caso, subsiste la impresin de que estos bebs pueden presentar cuadros ms serios que los de otros neonatos igualmente prematuros pero sin dicho historial, lo que obliga a considerarlos con mucho ms cuidado y detenimiento.