INTRODUCCION Qu es la diabetes?

Es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no produce insulina

suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azcar en la sangre), que con el tiempo daa gravemente muchos rganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguneos.

Diabetes de tipo 1 Se caracteriza por una produccin deficiente de insulina y requiere la administracin diaria de esta hormona. Se desconoce an la causa de la diabetes de tipo 1, y no se puede prevenir con el conocimiento actual. Sus sntomas consisten, entre otros, en excrecin excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), prdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Estos sntomas pueden aparecer de forma sbita.

Diabetes de tipo 2 Se debe a una utilizacin ineficaz de la insulina. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad fsica. Los sntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse slo cuando ya tiene varios aos de evolucin y han aparecido complicaciones. Hasta hace poco, este tipo de diabetes slo se observaba en adultos, pero en la actualidad tambin se est manifestando en nios.

Diabetes gestacional La diabetes gestacional es un estado hiperglucmico que aparece o se detecta por vez primera durante el embarazo. Sus sntomas son similares a los de la diabetes de tipo 2, pero suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, ms que porque el paciente refiera sntomas.

Consecuencias frecuentes de la diabetes Con el tiempo, la diabetes puede daar el corazn, los vasos sanguneos, ojos, riones y nervios.

La diabetes aumenta el riesgo de cardiopata y accidente vascular cerebral (AVC). Un 50% de los pacientes diabticos mueren de

enfermedad

cardiovascular

(principalmente

cardiopata y AVC). La neuropata de los pies combinada con la reduccin del flujo sanguneo incrementan el riesgo de lceras de los pies y, en ltima instancia, amputacin.

La retinopata diabtica es una causa importante de ceguera, y es la consecuencia del dao de los pequeos vasos sanguneos de la retina que se va acumulando a lo largo del tiempo. Al cabo de 15 aos con diabetes, aproximadamente un 2% de los pacientes se quedan ciegos, y un 10% sufren un deterioro grave de la visin.

La diabetes se encuentra entre las principales causas de insuficiencia renal. Un 10 a 20% de los pacientes con diabetes mueren por esta causa.

La neuropata diabtica se debe a lesin de los nervios a consecuencia de la diabetes, y puede llegar a afectar a un 50% de los pacientes.

Cmo reducir la carga de la diabetes Las medidas que se enumeran a continuacin deben acompaarse de una dieta saludable, actividad fsica regular, mantenimiento de un peso corporal normal y evitacin del consumo de tabaco.

Prevencin Se ha demostrado que medidas simples relacionadas con el estilo de vida son eficaces para prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparicin. Para ayudar a prevenir la diabetes de tipo 2 y sus complicaciones se debe:

Alcanzar y mantener un peso corporal saludable. Mantenerse activo fsicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de intensidad moderada la mayora de los das de la semana; para controlar el peso puede ser necesaria una actividad ms intensa.

Consumir una dieta saludable que contenga entre tres y cinco raciones diarias de frutas y hortalizas y una cantidad reducida de azcar y grasas saturadas.

Evitar el consumo de tabaco.

Diagnstico y tratamiento El diagnstico se puede establecer

tempranamente con anlisis de sangre relativamente baratos. El tratamiento de la diabetes consiste en la reduccin de la glucemia y de otros factores de riesgo conocidos que daan los vasos sanguneos. Para evitar las complicaciones tambin es importante dejar de fumar. Entre las intervenciones que son factibles y econmicas en los pases en desarrollo se encuentran: El control moderado de la glucemia. Los pacientes con diabetes de tipo 1 necesitan insulina, y los pacientes con diabetes de tipo 2 pueden tratarse con medicamentos orales, aunque tambin pueden necesitar insulina. El control de la tensin arterial. Los cuidados podolgicos. Otras intervenciones econmicas son:

 Las pruebas de deteccin de retinopata (causa de ceguera). El control de los lpidos de la sangre (regulacin de la concentracin de colesterol). La deteccin de los signos tempranos de nefropata relacionada con la diabetes.

PRINCIPIOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES, PARA EL TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA DIABETES En la actualidad no existe una dieta diabtica sino un plan de alimentacin individualizado segn hbitos dietticos y otros factores de estilo de vida, as como en funcin de los objetivos de tratamiento de cada paciente en particular. GENERALIDADES: La Terapia Mdica Nutricional (TMN) es un componente integral del tratamiento de la diabetes y del proceso educativo de las personas con diabetes y sus familiares. En la prctica clnica algunas recomendaciones nutricionales se han basado en el conocimiento cientfico en la experiencia clnica y en los consensos de expertos, sin embargo es difcil discernir el nivel de evidencia cientfica utilizada para los principios y las recomendaciones. Cabe comentar que el mejor nivel de evidencia, todava, tiene que tener en cuenta las circunstancias individuales de preferencias culturales y tnicas de la persona con diabetes a la que se ha de involucrar en la toma de decisiones. El objetivo de las siguientes recomendaciones basadas en la evidencia es mejorar el cuidado de la diabetes aumentando el conocimiento de profesionales de la salud y de las personas con diabetes sobre importancia de la terapia nutricional. Es importante que en el equipo de diabetes se contemple la figura del dietista o experto en nutricin de la diabetes que integre estos principios a la prctica clnica y educativa.

Sin embargo es importante que cada miembro del equipo tenga la formacin adecuada sobre la terapia nutricional y sepa transmitirlos y dar soporte a las personas con diabetes que necesiten realizar cambios en su estilo de vida.

OBJETIVOS DE LA TERAPIA MDICA NUTRICIONAL DE LA DIABETES Objetivos de la TMN aplicables a todas las personas con diabetes 1. Conseguir unos ptimos resultados de control metablico: Niveles de glucemia lo ms cercanos a la normalidad o lo ms cercanos y seguros posibles, para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes. Perfil lipdico y lipoprotico adecuado para reducir el riesgo de enfermedad macrovascular. Niveles de tensin arterial que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular. 2. Prevenir y tratar las complicaciones crnicas de la diabetes, modificando el aporte de nutriente de la ingesta y realizar los adecuados cambios de estilo de vida para la prevencin y tratamiento de la obesidad, dislipemia, enfermedad cardiovascular, hipertensin y nefropata. 3. Mejorar el estado de salud general en base a realizar actividad fsica y realizar una alimentacin saludable. 4. Valorar las necesidades nutricionales individuales teniendo en cuenta las consideraciones personales, culturales y de estilo de vida, respetando los deseos personales y la voluntad del paciente. OBJETIVOS DE LA TMN APLICABLES A SITUACIONES ESPECFICAS a) Para jvenes con DM1: aporte energtico adecuado para asegurar un normal crecimiento y desarrollo, adaptando la pauta de la insulina a los hbitos de alimentacin y actividad fsica habitual. b) Para jvenes con DM2: facilitar cambios en los hbitos dietticos y de actividad fsica que reduzcan la resistencia a la insulina y mejoren el estatus glucmico.

c) Para embarazadas y en periodos de lactancia: adaptar aporte energtico y de nutrientes para conseguir unos ptimos resultados. d) Para jvenes adultos: adaptar necesidades nutritivas en funcin de la edad y las necesidades psicosociales. e) Para todas las personas tratadas con insulina o segretagogos: facilitar educacin teraputica para el tratamiento y la prevencin de la hipoglucemia, enfermedades intercurrentes y actividad fsica que pueda variar los niveles glucmicos. f) Para las personas con riesgo de diabetes: disminuir el riesgo a travs de promover la realizacin de actividad fsica y alimentacin saludable que facilite una moderada prdida de peso o como mnimo no aumentar de peso. TERAPIA NUTRICIONALES PARA PERSONAS DM1 Y DM2 Carbohidratos (CH) y diabetes El trmino se refiere a todos los alimentos que contengan CH: azcares, hidratos de carbono, farinceos, fibra. Se evitan los trminos como azcares simples, carbohidratos complejos, y

carbohidratos de efecto rpido o lento. Existen una gran variedad de factores, responsables de la respuesta glucmica de los alimentos: a) Cantidad y tipo de CH (glucosa, fructosa, sacarosa, lactosa). b) Naturaleza de los farinceos (amilosa, amilopectina). c) Coccin y procesamiento del alimento (grado de gelatinizacin, tamao, forma celular), d) Forma y acompaamiento de otros alimentos (grasa y sustancias naturales que enlentecen la digestin como lectinas, fitatos). e) Nivel glucmico y lipdico prepandial. A pesar de estas diferencias numerosos estudios han evidenciado que cantidades isocalricas de diferentes fuentes de CH tienen una respuesta postprandial muy similar tanto en personas con DM1 como DM2.

Aunque las dietas con bajo ndice glucmico pueden reducir la respuesta postprandial, las dificultades de seguimiento de estas dietas a largo plazo y por lo tanto el consiguiente efecto beneficioso sobre la glucemia, no se han establecido todava su efecto a largo plazo. Aunque es evidente que diferentes CH tiene respuestas glucmicas distintas no estn claros sus efectos beneficiosos. En funcin de los estudios sobre los carbohidratos: la cantidad total de CH es ms importante que la fuente y/o el tipo de CH. La sacarosa no aumenta la respuesta glucmica respecto a cantidades isocalricas de farinceos. La sacarosa (azcar del azucarero) o los alimentos que contienen sacarosa no deberan estar restringidos de la alimentacin de las personas con diabetes. Si se toma en el contexto de alimentacin saludable: 1. Puede ser sustituido por otra fuente de carbohidratos. 2. En pacientes en tratamiento con insulina o segretagogos si se aade azcar al contenido total de carbohidratos de una comida concreta deber adaptarse la dosis de la insulina o medicacin. Los edulcorantes no nutritivos pueden tomarse dentro de las dosis mximas tolerables Dayly Intake Level (DIL) que marca la Food and Drug Administration (FDA). Las personas con tratamiento intensivo de insulina deberan ajustar la dosis de antes de las comidas en funcin del aporte de CH del mismo. Aunque el uso de dietas con bajo ndice glucmico reduce la respuesta postpandrial, no hay evidencias de su beneficio a largo plazo y no seran dietas de primera opcin. No hay razn para realizar una dieta con ms cantidad de fibra que la poblacin general que, por otro lado, se ha de aconsejar una dieta rica en fibra a toda la poblacin. Las personas con pautas de insulina fijas deberan tomar cantidades similares de CH en cada comida y suplemento. El porcentaje de carbohidratos y grasa

monoinsaturada debera proporcionar entre el 60-70 % del aporte Kcal. Sin embargo el perfil metablico y la necesidad de prdida de peso o no determinar el contenido de grasa monoinsaturada de la dieta. El azcar (sacarosa) y los alimentos que la contienen se debern tomar en el contexto de una alimentacin equilibrada.

Protenas y diabetes En personas con DM2 la ingesta de protenas no incrementa las concentraciones de glucosa en plasma. Aunque las protenas son un potente estimulo de la secrecin como los carbohidratos. En personas con diabetes, si la funcin renal es normal no hay evidencias que sugieran modificar el aporte de protenas. Se recomienda 15-20 % del aporte calrico. Los efectos a largo plazo de las dietas ricas en protenas y bajas en carbohidratos son desconocidos. Aunque estas dietas a corto plazo pueden producir prdidas de peso y mejorar la glucemia, no se ha establecido que la prdida de peso sea mantenida a largo plazo. Ingesta de grasa y diabetes < 10 % del aporte calrico debe proceder de la grasa saturada. En personas con LDL colesterol > 100 mg/dl es aconsejable reducir el aporte a < 7%. El aporte de colesterol de la dieta debera ser < a 300 mg /da.

En personas con niveles de LDL colesterol > 100 es aconsejable reducir el aporte a < 200 mg/da. Para bajar los niveles de LDL colesterol, puede reducirse el aporte energtico de la grasa saturada si se ha de reducir peso o ser sustituida por carbohidratos o grasa monoinsaturada si la prdida de peso no es un objetivo.

La reduccin de grasa de la dieta a largo plazo contribuye a mantener moderadas prdidas de peso y mejora de la dislipemia. Micronutrientes y diabetes No hay evidencia clara de los beneficios de los suplementos de vitaminas y minerales en las personas con diabetes que no presenten deficiencias de los mismos. Excepciones son: el cido flico (Folato) para la prevencin de anomalas en los recin nacidos y el calcio en la prevencin de enfermedades seas. Los suplementos de los antioxidantes en la dieta no son aconsejables porque no se conocen los efectos de eficacia y seguridad a largo trmino. Alcohol y diabetes Las personas que puedan consumir alcohol, la cantidad diaria debera ser: 1 bebida para las mujeres adultas y 2 bebidas para los hombres adultos: (1 bebida equivale a: (400 ml) 12 oz de cerveza, (175-200 ml) 5 oz de vino o (50ml) 1,5 oz de alcoholes destilados). Para reducir el riesgo de hipoglucemia, las bebidas alcohlicas deberan consumirse con alimentos. CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA PERSONAS CON DM1 Los principios de alimentacin saludable son igualmente aplicables a las personas con DM1. La diferencia est en que tienen que integrar la pauta de insulina a su vida cotidiana. Actualmente son posibles diferentes pautas de insulina, lo importante es que est adaptada a sus hbitos, horarios y actividad habitual de cada paciente en particular. Para las personas que sigan terapia insulnica intensiva, el contenido total de CH de las comida y suplementos es el mayor determinante de la dosis de insulina pre-pandrial y de la respuesta glucmica postprandial. Para pacientes con pautas de insulina fijas que no ajusten la dosis antes de cada comida, es recomendable que el aporte de CH de cada comida sea muy similar.

A menudo al mejorar el control glucmico se asocia cierta ganancia de peso. La ganancia de peso puede potencialmente tener efectos adversos sobre el control glucmico, lpidos, tensin arterial y salud en general. Para prevenir este aumento de peso se deber tener en cuenta no solo el contenido de CH sino el de protenas y grasa.

Para prevenir la hipoglucemia asociada al ejercicio fsico: Si la actividad fsica est planificada: la mejor opcin es la reduccin de la dosis de la insulina. Si la actividad fsica no est planificada es mejor tomar ingesta de CH. En actividades fsicas moderadas el consumo de CH puede ser entre 1015gr/hora en una persona de alrededor de 70Kg. Si la actividad es ms intensa se deber aumentar el aporte para prevenir la hipoglucemia. CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA PERSONAS CON DM2 Las recomendaciones de alimentacin saludable para toda la poblacin son a la vez vlidas para las personas con DM 2. Como la DM2 est muy asociada a sobrepeso e insulinoresistencia, la TMN debera enfatizar los cambios necesarios en el estilo de vida para reducir el aporte calrico y aumentar la actividad fsica. Como la mayora de personas con DM2 presentan dislipemia, hipertensin, las modificaciones del estilo de vida tambin contemplaran la reduccin de grasa saturada y colesterol as como la ingesta de sodio. Estas estrategias de modificacin del estilo de vida deberan trabajarse desde el momento del diagnstico. La distribucin de alimentos en 3 o 6 comidas durante al da tendr que individualizarse en base a las preferencias individuales. Cuando se aade tratamiento con segretagogos y/o insulina es necesario adaptar el aporte de carbohidratos en cada comida o suplemento para que sean muy similares de un da a otro. En situaciones de tratamiento con insulina en mltiples dosis se podr adaptar mejor el reparto de carbohidratos a los hbitos del paciente.

CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA NIOS Y ADOLESCENTES CON DIABETES Los planes de alimentacin individualizados y las pautas de insulina intensivas pueden facilitar mayor flexibilidad para los nios y adolescentes con diabetes para adaptar los cambios en los horarios e ingesta, en funcin de variaciones en el apetito y la actividad fsica. Los requerimientos nutricionales para nios y adolescentes con DM1 o DM2 son similares a los de los otros nios y adolescentes de la misma edad. EMBARAZO Y LACTANCIA CON DIABETES Los requerimientos nutricionales durante el embarazo y la lactancia son similares para las mujeres con o sin diabetes. La TMN para la diabetes gestacional est basa da en la ingesta de alimentos saludables para conseguir un correcto aumento de peso, la normoglucemia y la ausencia de cetona. Para algunas mujeres con diabetes gestacional, puede ser apropiada una moderada restriccin de energa y carbohidratos. TERAPIA NUTRICIONAL PARA EL TRATAMIENTO/PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS Hipertensin La reduccin de la ingesta de sodio reduce los niveles de tensin arterial tanto en personas normotensas como en las hipertensas. Una moderada restriccin del peso corporal tiene efectos beneficiosos sobre el control de la tensin arterial. En caso de hipertensin el objetivo debera ser conseguir una reduccin de la ingesta de sodio a 2.400 mg (100 mmol) o de cloruro sdico (sal) a 6.000 mg/ da. Dislipemia

 En personas con niveles de colesterol LDL altos la ingesta de grasa saturada y trans-saturada debera limitarse a < al 10 % del aporte calrico total y probablemente < al 7%. Para personas con triglicridos elevados, niveles bajos de colesterol HDL and small dense LDL colesterol (sndrome metablico), puede ser beneficioso: a) mejorar el control glucmico b) prdidas moderadas de peso, con restriccin de la ingesta de grasa saturada c) incrementar la actividad fsica. La energa derivada de la reduccin de grasa saturada puede contribuir a la prdida de peso si este es el objetivo o puede sustituirse por grasa monoinsaturada y carbohidratos sino existe sobrepeso. Nefropata En personas con microalbuminuria la reduccin de la ingesta proteica entre 0,8-1gr x Kg de peso y da puede retrasar la progresin de nefropata. Aquellas personas con nefropata la reduccin de la ingesta protica a 0,8 gr de protenas x Kg peso y da tambin puede retrasar la progresin de la nefropata. Enfermedad catablica Las necesidades energticas de la mayora de pacientes hospitalizados deberan estar cubiertas con aportes entre 25-35Kcal /Kg de peso corporal/da. Las necesidades de protenas estn entre 1-1,5gr/kg de peso corporal. En algunos pacientes en situacin de estrs estas necesidades pueden ser mayores. PREVENCIN DE LA DIABETES La importancia de prevenir la diabetes en personas con alto riesgo de padecerla es importante en un mundo donde la prevalencia de diabetes ha aumentado en los ltimos aos.

La susceptibilidad gentica parece jugar un rol importante en la aparicin de la diabetes tipo 2 en ciertas poblaciones. Aun teniendo en cuenta este factor, la corriente epidemiolgica viene marcada por los cambios en el estilo de vida.

Estos cambios se caracterizan por un descenso en la actividad fsica y un aumento de la ingesta energtica, factores ambos que favorecen la obesidad, considerada como un fuerte factor de riesgo para padecer diabetes, y que est influenciado tanto por la carga gentica como los hbitos de comportamiento.

Reducir la ingesta total de grasas, particularmente de grasas saturadas, puede reducir el riesgo de diabetes. Al parecer, todos los tipos de grasa (excepto los cidos grasos 3) pueden tener un efecto adverso en la sensibilidad a la insulina, aunque el mayor efecto adverso puede provenir de los cidos grasos saturados. Aumentar la ingesta de grasas polinsaturadas, en el contexto de una alimentacin adecuada para el seguimiento del sobrepeso, puede reducir el riesgo de diabetes tipo 2.

Recientes estudios han demostrado evidencias en reducir la diabetes incrementando la fibra alimentaria. La ingesta moderada de alcohol ha estado relacionada en la mejora de la sensibilidad a la insulina y en la reduccin del riesgo para desarrollar diabetes, aunque los datos al respecto son insuficientes para hacer recomendaciones especficas.

No se pueden hacer recomendaciones nutricionales en la prevencin de la diabetes tipo 1. La lactancia materna puede ser beneficiosa. Aunque el aumento de la obesidad en jvenes puede estar relacionado con un aumento de la diabetes tipo 2, hay insuficientes datos para realizar recomendaciones especficas en la prevencin de la diabetes tipo 2 en jvenes. Aumentar la actividad fsica, reducir las caloras y sobretodo las grasas de la dieta y mantener el peso puede ser beneficioso. CONCLUSIONES Las recomendaciones teraputicas en nutricin para personas con diabetes han de ser individualizadas, teniendo en cuenta: hbitos

dietticos, horarios y actividad habitual, perfil metablico, objetivos del tratamiento y resultados deseados. La monitorizacin de parmetros metablicos, incluyendo glucosa, HbA1c, lpidos, tensin arterial, peso corporal y funcin renal, tanto como la calidad de vida es indispensable para aconsejar la necesidad de cambios en la terapia y asegurar resultados con xito. La educacin teraputica que favorezca el automanejo diettico y asegure los cuidados bsicos es una estrategia indispensable para todas las personas con diabetes. Todava falta investigar en muchas reas sobre la nutricin y la diabetes. BIBLIOGRAFIA: http://www.aedn.es/resources/publico20.pdf Evidence- Based Nutrition Principles and Recomendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications Tecnical Review Diabetes Care, 25: 148-198, 2002. 3. P. Cervera; J. Clapes; R. Rigolfas. Alimentaci Dietoterapia. McGrawHill.Interamericana. 3 edicin. 1999.