Dra.

Myriam Gonzlez Villanueva

Discutir la conceptualizacin del abuso y

dependencia del alcohol desde la perspectiva del
modelo cognitivo conductual.

Examinar los conceptos bsicos y principios del

modelo.

Analizar los diferentes estilos de atribucin

Identificar los elementos crticos en la relacin

teraputica.

Discutir los componentes del tratamiento.

Familiarizar con las tcnicas y estrategias cognitivas

conductuales a utilizarse en el tratamiento

Conocer la utilizacin de las tcnicas de la Terapia

Conductual Dialctica el tratamiento de abuso y
dependencia de alcohol.

Ningn tratamiento ha demostrado ser efectivo
para todos los individuos diagnosticados con abuso o
dependencia del alcohol. En los ltimos aos, el
inters en el campo se ha centrado cada vez ms en
parear la modalidad de tratamiento con el paciente,
para mejorar los resultados obtenidos. La hiptesis
es que los resultados ms beneficiosos pueden
obtenerse si el tratamiento se prescribe en funcin de
las necesidades de cada paciente y las caractersticas
en lugar de tratar a todos los pacientes con el mismo
diagnstico de la misma manera.

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism : Project MATCH
Monograph Series Volume 3
Terapia Cognitiva Conductual (TCC)
Se basa en principios de aprendizaje social. Pone nfasis en
ayudar al cliente en el entrenamiento de destrezas para hacer
frente a los problemas, en lugar de usar alcohol.
Motivational Enhancement Therapy (MET)
Emplea estrategias de motivacin para la movilizacin de los
recursos internos del cliente, refuerza el progreso del cliente,
ofrece asesoramiento sobre posibles cambios, utiliza la
empata y trabaja el sentido de auto-eficacia.
12- Steps Facilitation (TSF)
Se basa en el concepto de que el alcoholismo es una enfermedad
mdica y espiritual. Se trabajan los 12 Pasos de AA, se centra en la
historia personal de alcoholismo, las consecuencias negativas, la
tolerancia, la prdida de control y el cliente auto-monitorea el uso,
urgencia del alcohol.



El estudio revel mejoras significativas y
sostenidas en los tres grupos de tratamiento.

MET debe ser una parte integral en los
programa de tratamiento que utilizan un
modelo de Terapia Cognitivo Conductual.

Se debe alentar y apoyar el uso de programas
comunitarios que utilicen 12 pasos, como
Alcohlicos Annimos.
Wanberg & Milkman (1998)
La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia
que intenta reducir las reacciones emocionales
excesivas y las conductas maladaptativas,
mediante la modificacin del pensamiento
errneo y las creencias desadaptativas, que
subyacen a estas reacciones ( Beck, 1976).

Los programas cognitivo conductuales se centran
en el entrenamiento de determinadas habilidades
para responder de forma adecuada a los
antecedentes y consecuencias ambientales e
individuales (cogniciones y emociones) que
mantienen la conducta de consumir alcohol y
drogas.

Cognitivo se refiere a procesos mentales como pensar.
Todo lo que ocurre en la mente incluyendo sueos,
memorias, imagenes, pensamientos y atencin.

Conductual se refiere a todo lo que hacemos. Esto incluye
lo que se dice, cmo soluciona problemas , cmo usted se
comporta, y las conductas que evita.

Terapia un acercamiento sistemtico utilizado para
combatir un problema, enfermedad o condicin irregular.
Sugiere que el consumo de alcohol es
adquirido y se mantiene por:
1. Comportamiento aprendido / Modelaje
2. Sistema de refuerzo: positivo, social y
negativo
3. La respuesta condicionada
4. Las expectativas sobre los efectos del
alcohol
5. La dependencia fsica

Los programas cognitivo conductuales se centran
en el entrenamiento de determinadas habilidades
para responder de forma adecuada a los
antecedentes y consecuencias ambientales e
individuales (cogniciones y emociones) que
mantienen la conducta de consumir sustancias.

Las cogniciones desadaptativas y los dficit en
habilidades de afrontamiento son consideradas
como el mayor factor de riesgo para el uso de
sustancias.

EMOCIN

PENSAMIENTO CONDUCTA


1. Las personas participan activamente en la
construccin de sus realidades.

2. La gente responde a su interpretacin mental del
entorno.

4. nfasis en el cambio de creencias y
pensamientos disfuncionales.

La evaluacin de los problemas psicolgicos y
emocionales se basa en la identificacin de las
creencias, actitudes, expectativas y atribuciones.

Focaliza en el presente (puede ir al pasado si
ayuda a comprender lo que est experimentando
en el presente).

La relacin entre terapista y cliente es una de
colaboracin. Trabajan juntos en la evaluacin,
establecimiento de metas y el desarrollo de
soluciones a los problemas.

Cambios en el pensamiento y la accin deben ser
reforzadas a travs del auto refuerzo como el
factor determinante ms poderoso para el
mantenimiento del cambio.

Intervencin breve y en tiempo limitado.

nfasis en la prevencin de recadas e
intervenciones psicoeducativas.

Las sesiones de terapia son estructuradas, con
una participacin activa del terapeuta y el cliente.






Primeros 20 min:
1. Evaluar uso de alcohol
2. Escuchar preocupaciones del cliente
3. Revisar y discutir la asignacin

Segundo 20 min.
1. Introducir y discutir el tema de la sesin
2. Relacionar el tema con las preocupaciones del cliente

Tercero 20 min.
1. Explorar entendimiento del cliente sobre el tema discutido
2. Asignacin para la prxima sesin.
3. Revisar planes del cliente para la prxima semana y
anticipar potenciales situaciones de alto riesgo.

Interno vs. Externo: la causa del suceso reside en la persona
(interno). Ej.: Beber porque soy muy dbil vs.Beber porque ellos me
presionaron (externo). Lo saludable es el estilo de atribucin
externo ( Heider (1958).

Estable vs. Inestable: creencia de que no se tiene nign control
sobre la circunstancia y que siempre va a ocurrir lo mismo (estable).
Ej.: Yo no puedo controlar mi coraje vs. la creencia que se puede
cambiar su respuesta y por ende cambiar el resultado ( inestable).
Ej.: La prxima vez no me cojen. Lo saludable es un estilo
atribucional inestable ( Weiner(1974).

Global vs. Especfico: Generalizar vs. Ser especfico. Ej.: nunca
puedo controlarme vs. Ese da no me pude controlar. Lo saludable
es el estilo especfico ( Abramson, Seligman y Teasdale ,1978)

.
Barry, KL (2000)
Autoeficacia: confianza que tiene la persona en
su habilidad para hacer frente con xito en una
situacin particular sin consumir bebidas
alcohlicas( Monti,2002).

Marlatt (2007), refiere que un bajo sentido de
autoeficacia eat asociado con recada. Mientras
que un nivel alto en el sentido de autoeficacia
est asociado con abstinencia.

El sentido de autoeficacia aumenta en funcin del
xito.
Las expectativas positivas estn relacionadas con una
mayor probabilidad de recurrencia de la conducta.
1. Mejora el estado de nimo, alivia el aburrimiento
2. Mejora funcionamiento social
3. Sensacin de poder, excitacin
4. Intensificacin sexual
5. Alivia malestares fsicos (duerme mejor)
6. Reduce tensin /relajacin
Expectativas negativas se relacionan con una
menor probabilidad de recurrencia de la conducta.
1. Deterioro cognoscitivo
2. Problemas de comportamiento
3. Agresividad
4. Imagen negativa de s misma/o

La investigacin sugiere que las expectativas juegan un papel
muy importante en el progreso del uso al abuso del alcohol
(Brown, 1993; Connors y Maisto,1988; Leigh, 1989).

El conocimiento de las expectativas del cliente, en cuanto a
los efectos del alcohol pueden ayudar a entender la
racionalizacin para su uso.

Basndose en las discrepancias entre los comportamientos
del cliente y las esperanzas, seleccione estrategias para
ayudar a lidiar con las razones para el uso de alcohol.

En la medida que aumenta la autoeficacia, el nivel de los
efectos positivos disminuye.

Cuestionario de Expectativas sobre el
alcohol

Cuestionario de Efectos del Alcohol

La Escala de los Efectos del Alcohol

Tip 35: Mejorando la Motivacin para el Cambio
en el Tratamiento de Abuso de Sustancia.
Marlatt (1985) describe el uso de una
sustancia y la recada como el
resultado de multiples decisiones.

Decisiones Aparentemente
Irrelevantes: decisiones que te acercan
a factores de alto riesgo.
Ej. Guardar bebida en el hogar para visitas
Ej. No hacer planas para el fin de semana.
Anlisis
Funcional
Entrenamiento de
Destrezas
Prevencin de
Recada
Social

Medio Ambiente

Emocional

Cogniciones

Fsico:

Espiritual
Programa de entrenamiento individualizado
con el propsito de desaprender hbitos
asociados al uso de sustancias y aprender
nuevas destrezas que le permitan manejar
efectivamente los factores de alto riesgo y le
conduczan a un estilo de vida saludable.

Se deben utilizar con clientes con motivacin
al cambio, que se encuentren en la etapa de
accin de cambio (Monti,2002)

1. Destrezas interpersonales:
Comunicacin no verbal
Asertividad
Destrezas de conversacin
Dar y recibir retrocomunicacin
Escuchar activamente
Dar una crtica constructiva
Como recibir una crtica con relacin a la bebida
Cmo decir no
Resolviendo problemas de pareja
Desarrollando una red de apoyo


Destrezas Intrapersonales:
Manejo de la insidia
Solucin de problemas
Aumentando actividades placenteras
Manejo del coraje
Manejo del pensamiento negativo
Decisiones aparentemente irrelevantes
Plan de emergencia
Racional de las destrezas
1. En trminos generales
2. Relacionados con el proceso de
recuperacin
Guas o pasos para ejecutar la destreza
Modelar la destreza
Ensayo de la destreza
Ejercicio de prctica
Prevencin de recadas fue una frase acuada en la
dcada de los 70 para describir un modelo terico de
tratamiento y proveer un trmino sombrilla que
incluyera una serie de estrategias de intervencin
cognitivo-conductual, diseadas para prevenir la
progresin del lapso a la recada, en individuos con
dependencia del alcohol (Marlatt y George1984, Marlatt y
Gordon,1985).

Uno de los objetivos principales es ayudar a los
clientes a identificar situaciones personales de alto
riesgo y proporcionar destrezas de afrontamiento
para manejar efectivamente esas situaciones.



Marlatt & Gordon proponen el primer modelo
de Prevencin de recada en el 1985.

Crtica: El proceso de recada es interactivo y
fluctuante y en algunos individuos, no se
puede interrumpir ( Edwards,1987).

Witkiewitz & Marlatt, 2004 proponen el
Modelo Dinmico de Recada en el que
interactan varios factores.


Jill 49 aos, desempleada y divorciada.
Busco ayuda en la clnica para tx. Ambulatorio
Meta reducir consumo de alcohol
Historial prolongado en el pasado de (multiples
sustancias)
15 aos sin usar sustancias y 13 aos de uso espardico
de alcohol.
En los ltimo dos aos despus de su segundo divorcio
comienza a utilizar alcohol con ms frecuencia
Pierde el trabajo y se levanta todos los das firme de que
hoy no voy a beber. Comienza en la busquedad de
empleo. Si logr un entrevista se siente contenta y piensa
me merezco un palo y bebe para celebrar, El da que no
logra nada se pone triste y piensa me merezco un palo, y
bebe para aliviar la tristeza.

1. Ayudar al cliente a entender la recurrencia como
un proceso y como un evento, ensearles a
identificar las seales de peligro.

2. Ayudar al cliente a identificar sus situaciones de
alto riesgo y desarrollar respuestas de manejo tanto
cognitivas como comportamentales.

3. Ayudar al ciente a mejorar sus destrezas de
comunicacin y sus relaciones interpersonales y a
incrementar su red de apoyo social.

(Witkiewitz& Marlatt, 2007)
4. Ayudar al cliente a manejar efectivamente sus
estados emocionales negativos.

5. Ayudar al cliente a identificar y manejar el
craving y las seales o claves que preceden al
craving.

6. Ayudar al cliente a identificar y debatir las
distorsiones cognitivas.

7. Considerar el uso de medicacin dirigida a
reducir los riesgos de recurrencia.
(Witkiewitz& Marlatt, 2007)


1. Relacin teraputica
2. Mtodo Socrtico
3. Re-estructuracin cognitiva
4. La tcnica de la flecha descendiente
5. Reatribucin
6. Registro diario de pensamiento
7. Tcnicas de distraccin

Establecer afinidad y confianza

Establecimiento de lmites

Confidencialidad

Mantener la credibilidad

Mantener el espritu de colaboracin

Lucha de poder
Mtodo de intervencin que anima al cliente a
contemplar, evaluar y sintetizar diversas
fuentes de informacin.

El terapista formula preguntas de tal forma
que stas ayudan a los clientes a examinar
sus pensamientos, a refexionar sobre
conclusiones errneas y a descubrir una
mejor solucin para los problemas.

Facilita la introspeccin.
A Estmulo activante
B Pensamiento / creencia / actitudes
C Emociones, conducta y
sensaciones fsicas
D Identificar y debatir el pensamiento
racional y sustituirlo por un
pensamiento racional
E Nuevo pensamiento efectivo
F Nueva emocin, nuevo conducta
1. Pensamientos de todo o nada Ej.: Ya me di la
primera, ya lo dae, as que sigo bebiendo.
2. Generalizaciones Ej.: Todo el mundo bebe
3. Filtro mental
4. Descalificacin de lo positivo
5. Conclusiones apresuradas / leer la mente
6. Magnificar / minimizar
7. Razonamiento emocional
8. Debo, tengo, me merezco
9. Etiqueta
10. Personificar
11. Proyeccin


1. Sin estar bajo los efectos del alcohol no se puede disfrutar de ninguna actividad social,
eso no es vida


2.No puedo dejar la bebida.

3.Todo el mundo bebe.

4 .Para que voy a intentar quitarme si eventualmente voy a caer de nuevo
.
5. Yo puedo beber con control.

6. Hoy ha sido un da difcil, me merezco un palo.

7. Las peleas de mi esposa me llevan a volver a beber.

8. Siento que no puedo dejar de beber.




Identificar las distorciones Ej.: Generalizacon

El enfoque directo Sustityalo por un pensamiento
racional

Definir trminos. Fracasado

Examinar las pruebas : Qu prueba hay para esta
suposicin?

Tcnica experimental Cmo puedo poner a
prueba ese pensamiento para descubrir si es
valido?
Analisis de costo beneficio - enumere las ventajas
y desventajas del pensamiento.

La tcnica del abogado del diablo enumere todos
los pensamientos tentadores que tiene justo antes
del impulso de beber,entregue el papel al terapista
y pdale que represente al diablo que lo tienta para
hacerle caer,usted tiene que rebatir al diablo.

Tcnica de encuesta haga una encuesta para
poner a prueba el pensamiento.

La tcnica doble Qu le dira a otra persona?

Pensar de forma matizada ver las cosas de forma
ms realista, con matices de gris.

(Burns , 1993)

Debajo del pensamiento negativo pregntese: si
eso fuera cierto, Qu significara para m?

Resiento no poder beber en la fiesta


Ya no puedo divertirme



Las personas no van a querer estar conmigo



Mi trabajo se va a afectar cuando pierda las conexiones



Mi carrera va a sufrir


Lo perder todo


Reatribucin :
Piensa en todos los factores que contribuyeron
al problema y se centra en resolverlo o
aprender de l, en vez de culparse o culpar a
otros.

Registro diario de pensamiento:
Anotar los pensamientos negativos.

Tcnicas de distraccin:
Concentrarse en otra actividad, llamar al
padrino

1. Registros de conductas / itinerarios
2. Experimentos conductuales
3. Ensayo de conductas / ensayo de roles
4. Manejo de refuerzo
5. Asignaciones
6. Exposicin
7. Modelaje
8. Control de estmulos (evitar factores de riesgo/ escapar)
9. Contra-condicionamiento
10. Tcnicas de imaginacin
11. Manejo de problemas
12. Relajacin
13. Asertividad

La evidencia para apoyar el uso de DBT en el tratamiento de la
dependencia de sustancias es cada vez mayor y reconocido por
las autoridades destacadas en el campo, como SAMHSA (2008)
(adjudico el premio Ciencia y Servicio a un programa de DBT en
Portland, Oregon) y el NIDA (publico un artculo recomendando
el uso de DBT con desrdenes concurrentes)

Linehan( 2002) realiz un estudio comparando DBt con
Programas de Tx. Comunitarios con mujeres dependientes a
varias sustancias y con un diagnstico de Personalidad
Fronteriza. Los sujetos en DBT se lograron mantener ms en Tx.
Mayor reduccin en el consumo y aunque ambos tx. Evidenciaron
ser efectivo en trminos de funcionamiento social y el ajuste en
general, DBT evidenci que los sujetos lograron mantener la
mejora al cabo de 16 meses.

DBT sobresale en ayudar a los pacientes en aprender destrezas
efectivas para la regulacin emocional y cmo lidiar con los
pensamientos.
El tratamiento incluye cinco funciones
esenciales:
1. Fortalece la motivacin al cambio
2. Fortalecimiento de las capacidades del
paciente
3. La generalizacin de nuevas
conductas(planificacin anticipada)
4. La estructuracin del ambiente(romper el
puente)
5. Mejorar las capacidades del terapeuta y la
motivacin

Destrezas que ayuda a centrarse en una cosa a la vez
en el momento presente, y haciendo esto se puede
controlar mejor y calmar las emociones abrumadoras
.
Ayuda a aprender a identificar y separar los
pensamientos de juicio de la experiencia. Estos
pensamientos de juicio a menudo son el combustible
de las emociones abrumadoras

Ayuda a desarrollar una destreza muy importante en
la DBT, llamada la MENTE SABIA (Linehan, 1993a).

Mente sabia es la capacidad de tomar decisiones
saludables sobre la vida basada tanto en el
pensamiento racional y sus emociones.
Mckay,M.; Wood.J.& Brantley,J.(2007)


Dedicamos mucho tiempo recordando el pasado.
Preocupandonos por posibles problemas futuros.
Nos aislamos y no expresamos la emocin
Evitamos involucrarnos en actividades placenteras
Utilizamos drogas, alcohol, cigarrillos, comida en
exceso, medicamentos no recetados.
Nos desquitamos con otras personas (manipular,
agresividad)
Conductas auto- destructivas. Ej.: cortarse, alarse el
pelo, correr a velocidad un auto.
Nos resignamos a vivir en dolor y miseria



Aceptacin y Cambio - aceptar la experiencia sin juicio

Volviendo a la mente-Capitulacin es negarse a ver ningn
camino, pero uno de alcohol o drogas, sin considerar jams otro
camino. Volviendo a la mente es el primer paso para abrirse a
otra opcin.

La buena voluntad es el estado de hacer lo necesario en cada
situacin. Se trata de centrarse en la eficacia. significa tratar de
solucionar cada situacin, negndose a tolerar el momento.
( Willingness)


Terquedad se niega a hacer lo que se necesita en la situacin.
voluntariedad puede significar renunciar a, o puede significar
tratar de solucionar cada situacin, negndose a tolerar el
momento. (willfulness)

1. Aceptacin radical

2. Detener la conducta autodestructiva y
sustituir por conductas saludables

3. Estrategis para calmarnos Ej.: velas, fuentes
de agua, un paisaje bonito, un masaje, bao

1. Aceptacin y Cambio

2. Detener la conducta autodestructiva y
sustituir por conductas saludables

3. Distraerse de sus pensamientos utilizando
memorias placenteras, imgenes positivas
(un abrazo)


Tcnicas de Distraccin
Actividades placenteras
Distraerse de sus pensamientos utilizando
memorias placenteras, imgenes positivas (un
abrazo)
Desviar la atencin de nosotros poniendo la
atencin en otras personas
Distraerse realizando alguna tarea
Contar (respiraciones, 100-7 etc.)
Busque relajarse y calmarse (msica, incienso,
escuchar una fuente de agua)

Conectarnos con un poder superior (fe) .

Visualizar un lugar seguro

Usar anclajes

Re enfocarte en tus valores

Realizar tiempo afuera ( realizar actividades
para cuidar de nosotros).
1. Identificar la emocin
2. Describir la emocin ( sonido, intensidad, accin
con la cal la relaciona, pensamientos que guardan
relacin con la emocin).
3. Respiracin consciente (mindful breathing)
4. Cambiar el foco de atencin
5. Conciencia de las emciones sin juzgar (mindfulness)
6. Reducir vulnerabilidades
7. Aumentar consciencia hacia las experiencias
positivas
8. Enfrentar las emociones vs. escapar
9. Actuar de forma opuesta a las urgencias no
saludables
10. Solucin de problemas- hacer lo que es efectivo
Volviendo a la mente-Capitulacin es negarse a ver
ningn camino, pero uno de alcohol o drogas, sin
considerar jams otro camino. Volviendo a la mente
es el primer paso para abrirse a otra opcin.

La buena voluntad es el estado de hacer lo necesario
en cada situacin. Se trata de centrarse en la eficacia.
significa tratar de solucionar cada situacin,
negndose a tolerar el momento.( Willingness)


Terquedad se niega a hacer lo que se necesita en la
situacin. voluntariedad puede significar renunciar a,
o puede significar tratar de solucionar cada situacin,
negndose a tolerar el momento. (Willfulness)

Identificar pensamientos detonadores

Difusin del pensamiento

Pensamientos de afrontamiento

Balance entre emocin y pensamiento

Reestructuracin cognitiva

Las distintas investigaciones de los equipos de
McCrady y de OFarrell han marcado la pauta en
este sentido. Los diferentes estudios del equipo
de OFarrel, se comprob que la terapia
conductual familiar era eficaz para reducir el
consumo de alcohol, mantener la abstinencia a
largo plazo y reducir los problemas legales,
familiares y sociales.
Resultados similares fueron encontrados en
donde los alcohlicos del grupo de tratamiento
en el que se haba incluido a las esposas,
consuman menos alcohol al ao de seguimiento
que los que haban recibido un tratamiento
individual estandar.
Craft incluyen los siguientes componentes en el
tratamiento: entrevista motivacional,
entrenamiento en manejo de contingencias para
reforzar la abstinencia, entrenamiento en
comunicacin, identificacin de factores de alto
riesgo.
Los resultados mostraron que los participantes
del grupo Craft obtenan mejores resultados que
otros modelos diferentes de intervencin familiar
( Al-Anon y la intervencin de confrontacin del
Johnson Institute). (Meyers y Wolfe, 2004)
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