NEUMONA 1.

Introduccin La neumona es la infeccin del parnquima pulmonar, con afectacin de los espacios alveolares, que son ocupados por microorganismos y clulas inflamatorias. Es una afeccin comn y en ocasiones grave que an constituye una causa frecuente de morbimortalidad. Su coste se estima en !.""" millones de dlares anuales. La clasificacin de las neumonas adoptada por todas las normativas internacionales se basa en el #mbito de adquisicin de las mismas y en la situacin inmunolgica del paciente. $e esta forma, se consideran tres categoras% neumona adquirida en la comunidad &'()*, neumona nosocomial &''* y neumona del inmunocomprometido. La neumona por aspiracin y el absceso pulmonar, al tener diferentes microorganismos implicados, son consideradas en un grupo aparte. . Incidencia Es difcil establecer la incidencia real de neumona en la poblacin general, puesto que su espectro oscila entre las infecciones leves que no precisan atencin mdica y los casos muy graves que requieren terapia intensiva. +uc,os casos de neumona son tan leves que cursan sin sntomas, y un nmero indeterminado de ellas pueden cursar e-clusivamente como enfermedad febril, catalogada como infeccin respiratoria simple. La incidencia de neumona adquirida en la comunidad en adultos entre 1. y /0 a1os es de 2./ por 1.""" ,abitantes por a1o, con una incidencia de !.3 por 1.""" por a1o para todas las edades. La mayora de los pacientes &/4 por ciento* son tratados en su domicilio y slo un caso por 1.""" ,abitantes por a1o requiere ,ospitali5acin. Los casos de neumona confirmados radiolgicamente suponen un ..3 por ciento de todas las infecciones respiratorias ba6as. 7asta en un " por ciento de los pacientes diagnosticados se detecta una enfermedad predisponente subyacente, como insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, c#ncer, diabetes o alco,olismo. 8rupos especiales de poblacin: 7abitualmente se e-cluye del diagnstico de '() a los pacientes inmunodeprimidos, como aquellos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida &S9$(*, los sometidos a quimioterapia por enfermedades neopl#sicas, o a los pacientes trasplantados. Sin embargo, ,ay otros pacientes con riesgo aumentado para padecer '() por motivos distintos a la edad e-clusivamente, como la enfermedad pulmonar crnica severa, la enfermedad cardiaca crnica &/.. por ciento*, diabetes &2 por ciento* y un grupo de pacientes con c#ncer, enfermedades de te6ido conectivo y alco,olismo &2 por ciento*. +ortalidad: La neumona es la se-ta causa de mortalidad en los Estados :nidos y la primera de las enfermedades infecciosas. La mortalidad atribuible a la neumona vara en las distintas series segn la seleccin de pacientes pero se ,a estimado menor al . por ciento en las neumonas que no requieren ingreso, y ,asta de un . por ciento en las ingresadas en el ,ospital. La mortalidad es an mayor en aquellas admitidas en unidades de cuidados intensivos. Se estima una mortalidad asociada a la '() de 13 por 1"".""" ,abitantes por a1o. S pneumoniae es responsable del 43 por ciento de las muertes en aquellos casos en los que se identifica el patgeno responsable

!. Etiologa La prevalencia de algunos microorganismos vara segn el #rea geogr#fica y la poca anual, de manera que puede ,aber mayor presencia de +. pneumoniae algunos a1os, o variaciones en la frecuencia de Legionella en otros. (dem#s, nunca son identificados entre el ! y el 2/ por ciento de los microorganismos causales. Este ,ec,o puede deberse al uso de antibioterapia previa, la presencia transitoria de los microorganismos, o al empleo de mtodos de diagnstico inadecuados. ;actores ambientales% E-posicin aire acondicionado. Estancias en ,otel u ,ospital. E-posicin gatos, vacas, ove6as, cabras. 9ndigentes o residentes. <risiones, campamentos militares. )ampos de arro5. (gricultores. Legionella pneumop,ila. S. pneumoniae. S. aureus +. tuberculosis. S. pneumoniae. ). pneumoniae. ),lamydia. <seudomonas. 7istoplasma capsulatum

La incidencia de '() vara durante el a1o y se ,a comprobado una distribucin estacional de los microorganismos. <or otra parte, algunos de ellos presentan ciclos de aparicin cada varios a1os, como es el caso de ),lamydia pneumoniae y de Legionella pneumop,ila. +ycoplasma pneumoniae es m#s frecuente en primavera y tambin puede presentarse con ciclos epidmicos cada ! 2 a1os en el 'orte de Europa. En la mayora de los estudios, la causa m#s frecuente de neumona adquirida en la comunidad en pacientes adultos es S pneumoniae, que es detectado en 4=23 por ciento de los pacientes con '(). Las posibilidades de aislar neumococo en los pacientes con neumona disminuyen sensiblemente en los casos con antibioterapia previa. 7. influen5ae supone el =11 por ciento de los casos y Legionella el =12 por ciento, aunque la prevalencia de este organismo es variable y de car#cter epidmico. Stap,ylococcus aureus es aislado en 1=2 por ciento, y los bacilos 8ram=negativos &como >lebsiella pneumoniae, Esc,eric,ia coli, <seudomonas aeruginosa* son responsables de 1=3 por ciento de '(). El papel de los bacilos 8ram=negativos como causa de neumona es motivo de controversia. El empleo de antibioterapia previa y la contaminacin de las muestras de esputo con secreciones orales ,acen difcil determinar el papel etiolgico de estos microorganismos. +. pneumoniae es el agente causal en =14 por ciento de los casos, ),lamydia en =3 por ciento y las infecciones virales ,asta en el " por ciento de los casos. Etiologa de la NAC en mbito ambulatorio )etoacidosis diabtica. (lco,olismo Enfermedad clulas falciformes. Enfermedad periodontal.

+iringitis bullosa. Encefalitis Eritema multiforme. Eritema nodoso. ?ratamiento esteroideo Etiologa de la NAC hospitali ada El microorganismo causal m#s frecuente es el S. pneumoniae. @arios estudios en nuestro pas encuentran adem#s +. pneumoniae, Legionella pneumop,ila &en la 5ona del +editerr#neo*, )o-iella burnetii &en el <as @asco* y ),lamydia pneumoniae como organismos m#s frecuentes. S. pneumoniae contina siendo la causa m#s frecuente de '() en pacientes de todas las edades. Es un coco 8ram=positivo que se dispone en pare6as o cadenas. Se ,an identificado m#s de 4" serotipos en funcin de los polisac#ridos de su c#psula. (parece en la nasofaringe del 2" por ciento de los adultos sanos, pero la mayora de las infecciones se deben a la adquisicin de un nuevo serotipo. La aparicin de otros microorganismos causantes de '() es menos frecuente y deben sospec,arse en el ambiente epidmico adecuado. El virus de la gripe es frecuente durante los meses de invierno y puede complicarse con sobreinfecciones por neumococo o Stap,ilococcus aureus. Los bacilos gram=negativos se asocian a bronquiectasias &<seudomonas sp*, A);( &+ora-ella catarr,alis*, y alco,olismo o diabetes &>lebsiella sp*. !" #atogenia +ecanismos de defensa del aparato respiratorio: En el tracto respiratorio inferior e-isten diversos mecanismos defensivos frente a la infeccin bacteriana. $efensas fsicas: Las vas areas superiores, gracias a su estructura y las caractersticas de su epitelio, filtran las partculas in,aladas en funcin de su tama1o, densidad y caractersticas fsicas. (unque en teora las partculas menores a 1" micras &como la mayora de los grmenes patgenos* pueden pasar esta defensa fsica, ello no suele ocurrir en condiciones de normalidad ya que al nivel de la nasofaringe se encuentran formaciones como las amgdalas y las adenoides con capacidad para activar mecanismos inmunolgicos de defensa. +ecanismos refle6os: El estornudo y la tos permiten la eliminacin de gran cantidad de secreciones y microorganismos depositados en la nasofaringe. Sistema mucociliar: Este sistema est# formado por el epitelio ciliar que tapi5a la va area desde la nari5 ,asta los bronquiolos y por una delgada capa de moco que recubre a los cilios y que es secretada por las clulas caliciformes y las clulas submucosas que se encuentran en el epitelio de la va area. Los cilios transportan al moco que contiene las partculas inertes o biolgicas atrapadas ,acia la laringe para su deglucin, e-,alacin o e-pectoracin.

$efensas ,umorales y celulares: Los microorganismos que alcan5an el tracto respiratorio inferior deben ser inicialmente reconocidos para la fagocitosis por los mecanismos de defensa celulares, principalmente por los macrfagos alveolares, como primer paso para el desarrollo de la respuesta inflamatoria frente a la invasin bacteriana. Sin embargo, cuando se produce un inculo bacteriano muy elevado o muy virulento, el macrfago acta reclutando otras clulas, como los neutrfilos, de la circulacin pulmonar. Las citocinas actan como mediadores de comunicacin intercelular. La produccin de citocinas por el macrfago es estimulada por diversas sustancias bacterianas, como la endoto-ina o lipopolisac#rido &L<S* en el caso de gramnegativos, o por e-oto-inas o componentes de pared celular en el caso de los grmenes grampositivos. $ic,as citocinas est#n implicadas en el reclutamiento de neutrfilos desde la circulacin pulmonar que actuar#n frente a la infeccin bacteriana mediante la fagocitosis, as como en la regulacin de la respuesta inmune de los linfocitos B y ?. Sin embargo, una produccin e-cesiva de citocinas puede tener efectos per6udiciales, con la aparicin de una respuesta inflamatoria sistmica &sepsis* que condu5ca al fallo multiorg#nico y a la muerte. <apel del factor de necrosis tumoral alfa: El ?';=alfa es producido principalmente por morositos y macrfagos. Es el principal factor favorecedor del reclutamiento de los neutrfilos desde la circulacin ,asta el pulmn. E-isten claras evidencias de que el ?';=alfa es el mediador clave de la respuesta inflamatoria frente a varios patgenos respiratorios como los bacilos gramnegativos, cocos grampositivos, Legionella pneumop,ila, <neumocystis carinii y +ycobacterium tuberculosis. )oloni5acin bronquial: El aparato respiratorio est# constantemente e-puesto a los microorganismos presentes en el ambiente que le rodea y a aquellos que forman parte de la flora saprfita de su propia mucosa orofarngea. (unque los patgenos pueden alcan5ar los distintos tramos del aparato respiratorio ve,iculi5ados por el aire in,alado, el procedimiento m#s comn consiste en la aspiracin de peque1as cantidades de secreciones orofarngeas, fenmeno que ocurre con regularidad durante el sue1o. Las defensas pulmonares antibacterianas son altamente eficaces, de modo que las bacterias viables que penetran en el interior de los pulmones tienden a ser r#pidamente eliminadas. La coloni5acin e infeccin del tracto respiratorio inferior va a depender de la coloni5acin bacteriana previa de la orofaringe, de la aspiracin de los grmenes que coloni5an la va area y del fallo en los mecanismos de defensa antibacterianos a nivel traqueobronquial. )oloni5acin de las vas areas superiores: 7abitualmente, la superficie del epitelio orofarngeo permite nicamente la coloni5acin de un nmero restringido de especies bacterianas, de manera que slo las bacterias que poseen sistemas especficos de ancla6e al epitelio pueden establecer una coloni5acin duradera &S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, 7. influen5ae*, mientras que otras especies bacterianas como <. aeruginosas, precisan que el epitelio est previamente da1ado para poder ad,erirse a l. $" Cuadro Clnico

En la '() la valide5 real del diagnstico etiolgico, basado en criterios clnicos y radiolgicos entre agentes bacterianos causantes del cuadro clnico denominado de Cneumona atpicaC y aquellos otros causantes de las manifestaciones clnicas cl#sicas de la Cneumona tpicaC, ,a sido ob6eto de controversia. (unque es innegable el solapamiento de las caractersticas, en muc,as ocasiones, tambin es cierto que e-iste un subgrupo de pacientes, ,abitualmente m#s 6venes, que cumplen de una manera casi escrupulosa los criterios convencionales de Cneumona atpicaC, como clnica m#s subaguda, ausencia del escalofro inicial, tos seca persistente, disociacin clinicorradiolgica, ausencia de leucocitosis y falta de respuesta a tratamientos iniciales con betalact#micos. En cualquier caso, la C8ua para el mane6o inicial de pacientes con '()C de la (merican ?,oracic Society establece que la separacin de los cuadros clnicos en tpicos y atpicos no es un mtodo efica5 para predecir la etiologa microbiana. Neumona neumoccica %&tpica&' (pro-imadamente la mitad de los pacientes presentan ,istoria de infeccin de vas altas. La tres manifestaciones precoces m#s comunes de la neumona neumoccica son la fiebre, la tos y el dolor tor#cico. La temperatura es variable y oscila entre los !4 y 21D). 7abitualmente los picos febriles se producen por la tarde, aunque en ocasiones puede mantenerse con escasas variaciones diurnas. La tos, presente en casi todos los casos, se asocia a la produccin de esputo en el /. por ciento de los pacientes. El esputo puede tener la apariencia ,errumbrosa cl#sica, aunque frecuentemente es purulento. En ocasiones se acompa1a de estras sanguinolentas. El dolor tor#cico suele ser pleurtico, alcan5ando la m#-ima intensidad con la inspiracin profunda y la tos. 7abitualmente los pacientes presentan escalofros. (unque un escalofro inicial es caracterstico, no es raro que los pacientes e-perimenten de a 2 escalofros en un perodo de 24 ,oras. Las mialgias son ,abituales y, cuando se asocian a vmitos, sugieren fuertemente la posibilidad de bacteriemia. :n 1" por ciento de los pacientes desarrollan lesiones labiales por ,erpes simple. ( la e-ploracin fsica, el paciente aparece agudamente enfermo. La taquicardia es ,abitual en los pacientes 6venes, pero en los ancianos la frecuencia cardiaca suele ser normal. En la mayora de los pacientes la e-ploracin tor#cica revela uno de los siguientes tres ,alla5gos. En algunos enfermos, se detectan crepitantes ,medos y matide5 a la percusin. :n segundo grupo de pacientes presentan los cl#sicos signos de consolidacin% matide5 a la percusin, egofona, broncofona, pectoriloquia #fona y respiracin bronquial. En los pacientes con consolidacin franca, ,abitualmente no se detectan crepitantes y aparecen a medida que la neumona se resuelve y disminuye la consolidacin. En este grupo no es raro un roce pleural en la inspiracin o slo al final de la inspiracin y de la espiracin. Si la neumona afecta a los lbulos inferiores, no es e-tra1o el dolor abdominal. Neumona atpica La presentacin clnica de las neumonas atpicas tiene en comn el inicio insidioso con prdromos, fiebre, tos seca y cefalea. )on menos frecuencia aparecen mialgias, otalgias, meningismo, confusin mental, dolor pleurtico, dolor abdominal y diarrea. Estos

sntomas menos ,abituales son los que me6or permiten distinguir un microorganismo de otro. En la neumona por +ycoplasma m#s del 4" por ciento de los pacientes tienen tos tpicamente no productiva y fiebre. La mayora de los pacientes tienen cefalea. Las mialgias son comunes y la cori5a, la odinofagia y los escalofros son manifiestos en el ." por ciento de los pacientes. El dolor tor#cico aparece en el . por ciento. ( la e-ploracin fsica destaca una bradicardia relativa para la fiebre. En pacientes con afectacin pulmonar e-tensa, la cianosis es ,abitual. Se evidencian faringitis y adenopatas cervicales en el . por ciento de los casos y la miringitis bullosa en el . por ciento de los pacientes. La neumona por +ycoplasma se asocia a e-antema en el 11 al . por ciento de los casos. ( la auscultacin pulmonar son frecuentes los crepitantes finos al final de la inspiracin. Las manifestaciones clnicas de la neumona causada por ). pneumoniae son similares a las de la causada por +ycoplasma. La fiebre y la tos son comunes. La faringitis y la ronquera est#n presentes en el 2"=/" por ciento de los casos. 7abitualmente la enfermedad sigue un curso bif#sicoE los pacientes desarrollan una faringitis y, a las ! semanas de la recuperacin aparece la neumona. En la e-ploracin fsica destaca la fiebre entre !4 y !0D) y los roncus en el pulmn afecto. Las manifestaciones clnicas de la fiebre F se desarrollan de manera brusca despus de un perodo de incubacin de a 2 semanas. Son tpicas la fiebre alta, los escalofros, mialgias, cefalea y rigide5 de nuca. (pro-imadamente el ." por ciento de los pacientes refieren tos seca y es raro que se asocie a esputos purulentos, ,emoptisis o disnea. La bradicardia relativa no es infrecuente. La esplenomegalia aparece en el .=1" por ciento de los pacientes y se describen casos de ,epatomegalia, cianosis, erupcin maculopapular y rigide5 de nuca. 3. (iagnstico $iagnstico El diagnstico de neumona se basa fundamentalmente en la presencia de fiebre, sntomas respiratorios &e-pectoracin ,errumbrosa o purulenta, dolor tor#cico, disnea, signos fsicos de consolidacin pulmonar* asociados a infiltrados radiolgicos nuevos o progresivos, en ausencia de otras causas que los 6ustifiquen. Esto implica que no puede diagnosticarse la neumona si carecemos de una radiografa de tra- reciente que nos permita descartar otras infecciones de vas respiratorias ba6as, como la bronquitis aguda, la e-acerbacin infecciosa de la E<A) o el cuadro gripal que cursa con sntomas respiratorios. La fiebre de comien5o sbito con escalofros, el dolor tor#cico pleurtico, la semiologa de condensacin &auscultacin de soplo tub#rico*, la e-pectoracin purulenta o ,errumbrosa, la presencia de ,erpes labial y las cifras de leucocitos mayores a 1".""" o menores de 2.""", asociados a imagen radiogr#fica de condensacin lobar con broncograma areo permiten el diagnstico de neumona tpicaE la tos seca persistente, un cuadro gripal subagudo y la escase5 de manifestaciones clnicas en presencia de un infiltrado retculo=nodular orientan al diagnstico de neumona atpica.

)" *aboratorio + gabinete 7ay que reali5ar en todos los pacientes ,ospitali5ados un ,emograma completo con frmula leucocitaria, panel bioqumico completo &incluyendo electrolitos, nitrgeno ureico en sangre &B:'*, creatinina y pruebas de funcin ,ep#tica* y gasometra arterial. Estas pruebas son tiles para estratificar el riesgo y para medir la me6ora o empeoramiento clnicos. La mayora de los pacientes con neumona neumoccica tienen leucocitosis, aunque en un . por ciento de los pacientes el recuento leucocitario es normal. La leucopenia puede estar presente en la enfermedad grave, sobre todo en alco,licos, malnutridos y ancianos. $urante la primera semana de la enfermedad por +ycoplasma el recuento leucocitario suele ser menor de 1 .""", pero en el " por ciento de los pacientes puede ser de ,asta "."""Gmm!. $urante la segunda y tercera semanas de la enfermedad, es frecuente la leucocitosis moderada. <ueden detectarse aglutininas fras en un ttulo mayor a 1%! . Esputo: El e-amen y cultivo de esputo constituye una ,erramienta til en el diagnstico de la neumona bacteriana, al ser una tcnica no invasiva que puede ser reali5ada sin riesgo para el paciente, con el potencial beneficio de poder disponer de una muestra del tracto respiratorio inferior para una evaluacin inmediata. $e este modo es posible disponer de un diagnstico etiolgico de presuncin orientando el tratamiento m#s adecuado. <ara que el e-amen de esputo sea v#lido la muestra debe ser enviada r#pidamente al laboratorio microbiolgico asegur#ndose de que sea de buena calidad, despreciando la saliva. El primer e-amen de esputo debe valorar la cantidad, color y olor. En trminos generales, una e-pectoracin mucopurulenta se encuentra con mayor frecuencia en las neumonas bacterianas, aunque un esputo de caractersticas similares se ,a descrito en !"=." por ciento de los pacientes con infeccin por +ycoplasma y por adenovirus. Sin embargo, la presencia de una e-pectoracin acuosa y escasa se encuentra con mayor frecuencia en otro tipo de infecciones atpicas. En todos los casos se debe reali5ar una tincin de 8ram en la que se deben valorar el nmero de neutrfilos y clulas epiteliales. La presencia de una gran cantidad de clulas epiteliales refle6a contaminacin por contenido orofarngeo, lo que limita enormemente la utilidad de la prueba. La presencia de neutrfilos indica la e-istencia de inflamacin aguda. $e este modo, segn la cantidad de polimorfonucleares y de clulas de descamacin que contenga la muestra de esputo, puede decidirse si es buena o no para un posterior an#lisis microbiolgico. En manos e-pertas y con un esputo de buena calidad &m#s de . polimorfonucleares y menos de 1" clulas epiteliales* la rentabilidad diagnstica es elevada. )uando no e-iste un claro predominio bacteriano tambin puede ser orientativo. 7emocultivos y serologa: (pro-imadamente el "=!" por ciento de los pacientes con neumona bacteriana presentan ,emocultivos positivos. $ado que el aislamiento del germen establece el diagnstico de certe5a, estos deberan reali5arse en todos los pacientes con el diagnstico de neumona bacteriana. Sin embargo, esta ba6a

sensibilidad limita su uso en el mane6o clnico del paciente. +e6ores resultados se obtienen con tcnicas serolgicas como la fi6acin del complemento &+ycoplasma*. Lquido pleural: Siempre que una neumona se asocie a derrame pleural ser# necesario obtener una muestra para an#lisis. (dem#s de descartar la e-istencia de complicaciones &empiema*, el aislamiento de un germen permite establecer el diagnstico etiolgico del proceso. ,-cnicas in.asi.as En aquellos pacientes con situaciones epidemiolgicas peculiares o en los que la gravedad del proceso pueda amena5ar su vida si no se establece un tratamiento adecuado, puede estar indicado la obtencin de muestras altamente rentables mediante tcnicas invasivas. <uncin transtraqueal: <ermite obtener secreciones traqueales no contaminadas por bacterias que ,abitualmente coloni5an la regin orofarngea. (unque esta tcnica es til en pacientes previamente sanos, su rentabilidad diagnstica disminuye notablemente en pacientes con patologas previas, cuyo #rbol bronquial puede estar crnicamente coloni5ado. <uncin transtor#cica: La puncin transtor#cica permite obtener muestras no contaminadas directamente del parnquima pulmonar. La mayor e-periencia acumulada procede del an#lisis etiolgico de masas pulmonares perifricas de origen neopl#sico, en cuyo caso la rentabilidad diagnstica supera el 0" por ciento. (dicionalmente esta tcnica ,a sido utili5ada con -ito por varios grupos con escaso nmero de complicaciones, especialmente en pacientes pedi#tricos en los que es m#s difcil obtener muestras por mtodos alternativos. Las principales limitaciones de esta tcnica son la elevada incidencia de complicaciones &especialmente neumotra- y ,emorragia* y la alta tasa de cultivos falsamente negativos &sensibilidad del !2 al 3 por ciento*. Las principales contraindicaciones son la presencia de bullas en la 5ona de puncin, trastornos de coagulacin, incapacidad del paciente para colaborar durante la prueba y necesidad de ventilacin mec#nica. En adultos, la principal indicacin de la puncin transtor#cica es el diagnstico etiolgico de la neumona aguda, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos en los que las tcnicas m#s ,abituales no ,an permitido establecer un diagnstico. ,-cnicas endoscpicas Broncoaspirado% El paso del broncoscopio a travs de la naso y orofaringe produce una contaminacin de cualquier muestra que se obtenga directamente por este mtodo. <or este motivo no es una tcnica v#lida para el diagnstico etiolgico de neumonas producidas por agentes infecciosos que puedan comportarse como contaminantes del tracto respiratorio superior. <or el contrario, su rentabilidad es superior a la del esputo en grmenes que siempre se comportan como patgenos como micobacterias. Lavado broncoalveolar% El lavado broncoalveolar permite a travs de una broncoscopia est#ndar obtener muestras representativas de la porcin distal del pulmn. Es una tcnica bien tolerada con un nmero reducido de complicaciones.

,-cnicas microbiolgicas La bsqueda de los microorganismos en las muestras obtenidas se puede ,acer por tcnicas diversasE directas, como tinciones, deteccin de antgenos o cultivosE o por tcnicas indirectas, estudiando el estado de los anticuerpos del enfermo frente a antgenos especficos de los microorganismos. ?inciones y cultivos: La tincin por el mtodo de 8ram tiene valor orientativo. Es f#cil poder detectar la presencia de flora bacteriana y su comportamiento frente a la tincin &grampositivas o gramnegativas*, as como la presencia de bacterias intracelulares y su nmero. 'umerosos estudios avalan la utilidad del reconocimiento de diplococos grampositivos que sugieren infeccin por S. pneumoniae. La mayor parte ,ablan de una sensibilidad del 8ram de esputo en la neumona neumoccica del ."=3" por ciento y de una especificidad superior al 4" por ciento. $iagnstico por deteccin de antgenos y anticuerpos &serologa* : En la mayora de las infecciones respiratorias, los anticuerpos de tipo 9g+ pueden empe5ar a detectarse al final de la primera semana o al inicio de la segunda tras la aparicin de los sntomas clnicos, y de modo ,abitual indican infeccin activa. Los anticuerpos de tipo 9g8 se detectan, por lo general, pasadas dos semanas, y un resultado positivo en una sola muestra de suero slo indica que el paciente ,a estado en contacto con la infeccin en algn momento del pasado. 9ndicaciones de estudio etiolgico en la '(): En la neumona no grave, sin riesgo de etiologa no ,abitual, no se requiere ninguna prueba diagnstica etiolgica. En la neumona no grave con riesgo de etiologa no ,abitual, se recomiendan la tincin y cultivo del esputo y la obtencin de dos ,emocultivos. ,-cnicas de imagen Hadiologa: En los pacientes cuyos sntomas y e-ploracin fsica sugieran la posibilidad de neumona se debe obtener obligatoriamente una radiografa de tra- <( y lateral. Esta prueba puede ser til para diferenciar la neumona de otras afecciones que pueden imitarla. ?ambin puede sugerir trastornos coe-istentes como obstruccin bronquial o derrames pleurales. (dem#s es necesaria para valorar la gravedad de la enfermedad y establece en ocasiones la necesidad de ingreso ,ospitalario &afectacin multilobar, absceso o derrame pleural*. La neumona se ,a dividido tradicionalmente en alveolar, bronconeumona e intersticial. $iversos estudios demuestran que esta clasificacin morfolgica es de utilidad limitada puesto que no permite predecir el microorganismo responsable o ni siquiera diferenciar entre grupos de patgenos. Neumona neumoccica Se suele manifestar como neumona lobar, con patrn alveolar que afecta a uno o varios lbulos. 'o obstante, en los ltimos a1os la infeccin puede presentarse como bronconeumona, con infiltrados parc,eados que pueden ser multifocales o bilaterales en su distribucin. La afectacin difusa unilateral o bilateral es especialmente comn en la E<A).

7abitualmente se asocia derrame pleural en un 23=20 por ciento de los casos. Neumona por Mycoplasma La neumona por +ycoplasma se asocia a dos tipos de presentaciones radiogr#ficas. :na de ellas es el patrn alveolar con distribucin segmentaria o lobar. La otra, asociada a mayor duracin de los sntomas, consiste en un infiltrado retculo=nodular difuso bilateral. <uede coe-istir derrame pleural, pero de peque1a cantidad. Se detectan adenopatas ,iliares ,asta en el por ciento de los casos. Neumona viral La apariencia radiolgica ,abitual es la de un patrn retculo=nodular. ?ambin es ,abitual la enfermedad del espacio areo, aislada o en combinacin con el patrn intersticial. 'o es ,abitual el derrame pleural. Neumona por aspiracin La neumona por aspiracin es una causa importante de morbimortalidad. $esde un punto de vista radiolgico, son frecuentes las opacidades bilaterales y multicntricas, particularmente en el pulmn derec,o, con distribucin peri,iliar y basal. 'o obstante, tambin son frecuentes los patrones atpicos. La infeccin est# confinada al pulmn en el ." por ciento de los casos, al espacio pleural en el !" por ciento y a ambos en el " por ciento. La afectacin pleural consiste en empiema de r#pido desarrollo, con #reas de necrosis o abscesos en m#s del ." por ciento de los casos. Neumona redonda La neumona redonda es frecuente en ni1os, pero ocasionalmente puede verse en adultos. En ni1os, el organismo responsable es S. pneumoniae. La apariencia radiogr#fica vara desde peque1os ndulos a opacidades ovaladas mal definidas. Es frecuente la presencia de broncograma areo en su interior. ?() tor#cica: La ?() tor#cica es til para revelar la presencia de acumulaciones insospec,adas de lquido pleural, los ndulos pulmonares mltiples o la cavitacin de los infiltrados pulmonares /" Complicaciones El empiema es una complicacin relativamente infrecuente de la infeccin por neumococo en el momento actual. Atras complicaciones de la neumona neumoccica son la pericarditis, el absceso pulmonar y las atelectasias. Los signos precoces m#s frecuentes en la pericarditis aguda purulenta son la presencia de roce peric#rdico, la matide5 a la percusin retroesternal y la aparicin del signo de EIart entre la esc#pula y el #rea paravertebral i5quierda. Las complicaciones pulmonares de +. pneumoniae incluyen el empiema, la fibrosis pulmonar crnica, la bronquiolitis obliterante o la tromboembolia pulmonar. El broncoespasmo o la sarcoidosis se ,an asociado a la

infeccin por ). pneumoniae. La sinusitis es una manifestacin comn a ambos patgenos. 'o obstante, en las neumonas atpicas las complicaciones son frecuentemente e-trapulmonares. Se ,an descrito erupciones cut#neas en la infeccin por +. pneumoniaeE tambin se ,a asociado a eritema multiforme y a eritema nodoso. En el caso de la psitacosis pueden aparecer las manc,as de 7order, similares a las lesiones descritas en la fiebre tifoidea. La anemia ,emoltica es causa de muerte en pacientes con +. pneumoniae. Se asocia a anticuerpos 9g+ que alcan5an su m#-imo a ! semanas tras el inicio de la enfermedad. ?ambin se ,a descrito con Legionella e infecciones por adenovirus. 0" ,ratamiento de la NAC ?ratamiento de soporte: Es necesario administrar o-geno suplementario para una adecuada o-igenacin tisular. El ob6etivo de la o-igenacin debe ser individuali5ado para cada paciente. La fisioterapia respiratoria y los broncodilatadores con frecuencia son tiles para eliminar secreciones y mantener la va area libre. La ,idratacin restablece las prdidas de lquidos o electrolitos derivadas de la fiebre, los vmitos, la diarrea o la malnutricin. Las complicaciones locales, como artritis o empiema deben ser tratadas preco5mente. ?ratamiento etiolgico: El tratamiento antibitico constituye la pie5a b#sica del mane6o de la neumona adquirida en la comunidad. Si bien ,oy da e-isten variadas tcnicas de diagnstico microbiolgico, an es e-cepcional disponer de un diagnstico etiolgico fiable con anterioridad al inicio del tratamiento antibitico. <or ello, el enfoque teraputico inicial incluye la prescripcin sobre una base emprica de uno o varios antimicrobianos activos frente a los patgenos ,abitualmente implicados en la '(). Si bien el espectro etiolgico de dic,a infeccin puede variar en funcin de determinadas circunstancias dependientes del paciente, as como de factores geogr#ficos y estacionales, los diversos estudios reali5ados al respecto tienen una notable coincidencia alrededor de un reducido nmero de patgenos. +#s variables parecen ser los datos referentes a la sensibilidad antibitica de dic,os patgenos, que en ciertas #reas geogr#ficas llegan a ser lo bastante importantes para obligar a enfoques teraputicos individuali5ados, como en el caso de nuestro pas. Clasi1icacin de los pacientes con neumona ad2uirida en la comunidad atendiendo a su gra.edad3 con implicaciones terap-uticas Los pacientes con '() pueden clasificarse en ! grupos segn la e-istencia de criterios de Cgravedad inmediataC y la necesidad de ingreso ,ospitalario. El primer grupo estara constituido por los pacientes que requieren ,ospitali5acin en una :nidad de )uidados

9ntensivosE el segundo incluira a los pacientes con criterios de ingreso en una unidad de ,ospitali5acin convencional y el tercero a aquellos pacientes que podran recibir tratamiento domiciliario. ( su ve5, este ltimo, a efectos de eleccin del tratamiento, puede subdividirse segn la e-istencia o no de criterios de neumona tpica. )H9?EH9AS $E 8H(@E$($ 9'+E$9(?( Sepsis grave% Sepsis asociada a ,ipotensin, Cs,ocJC o signos de disfuncin de un rgano. 9nsuficiencia respiratoria grave% definida por un cociente pA G;iA inferior a .". <rogresin significativa de la imagen radiolgica% aumento del ." por ciento durante las primeras 2 a 24 ,oras de tratamiento

9'$9)()9A'ES $E 9'8HESA E' :'( :'9$($ $E 7AS<9?(L9K()9A' )A'@E')9A'(L Edad L 3. a1os <resencia de enfermedad de base o inmunosupresin susceptible de descompensarse% E<A), diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad crnica ,ep#tica, ,ospitali5acin en el a1o previo, sospec,a de aspiracin o e-istencia de e-pectoracin maloliente, alteracin del estado mental, postesplenectoma, malnutricin o alco,olismo. (lguno de los siguientes par#metros% ;H L !"Gmin. ?($ M 3" mm7g o ?(S M 0" mm7g ?D L !4.! Evidencia de infeccin e-trapulmonar. )onfusin yGo disminucin del nivel de conciencia.

(lguno de los siguientes resultados% Leucocitos M 2""" o L !""""Gml. pA M 3" con ;iA 1 por ciento 'ecesidad de ventilacin mec#nica. (lteracin de la funcin renal.

7ematocrito M !" por ciento o ,emoglobina M 0 gGdl. Evidencia de sepsis o disfuncin org#nica. 9magen radiolgica de cavitacin, afectacin multilobar o derrame pleural.

<(:?(S <(H( ?H(?(+9E'?A ('?9+9)HAB9('A E+<9H9)A E' L( '() 4rupos de inclusion 8rupo 1 Microorganismos ms 1recuentes ,ratamiento emprico (uracin de tratamiento

Streptococcus pneumoniae )efalosporina de tercera o L 1" das Bacilos gramnegativos de cuarta generacin Stap,ilococcus aureus asociada a un macrlido o a una fluorquinolona de segunda generacin i.v. ;luorquinolona de cuarta generacin i.v. Streptococcus pneumoniae 7aemop,ilus influen5ae Enterobacterias Stap,ilococcus aureus (naerobios ),lamydia sp )efalosporina de tercera L 1" das generacin asociada o no a un macrlido i.v. u oral o a una fluorquinolona de segunda generacin i.v ;luorquinolona de tercera o cuarta generacin i.v.Goral

8rupo

El tratamiento para los pacientes del grupo 1 es la asociacin de una cefalosporina de tercera o cuarta generacin con un macrlido intravenoso o con una fluorquinolona de segunda generacin intravenosa. Los pacientes incluidos en el grupo pueden tratarse con una cefalosporina de tercera generacin o amo-icilina=#cido clavul#nico asociados o no a un macrlido, segn la gravedad inicial. ( partir de la defervescencia, el betalact#mico puede pasarse a va oral. <ara ello podra emplearse amo-icilina=#cido clavul#nico o cefuro-ima=a-etilo. En pacientes alrgicos a betalact#micos o cuando se requiere una alternativa por otras ra5ones, el tratamiento consistira en una fluorquinolona de tercera generacin o de cuarta generacin, por va oral o intravenosa segn la gravedad del cuadro. Los pacientes con broncopata crnica, S9$(, neutropenia u otra causa de inmunosupresin grave, que se ,allen en tratamiento con corticoides o ,ayan recibido antibioterapia por va sistmica durante m#s de / ,oras en el mes previo al desarrollo de la neumona, tienen un riesgo significativo de padecer infeccin por <. aeruginosas u otros bacilos 8ram=negativos. El tratamiento antibitico emprico inicial debe incluir un antibitico betalact#mico activo frente a este microorganismo, asociado o no a un

aminoglucsido. <uede emplearse cefepima, un carbapenmico o la asociacin de piperacilina con ta5obactam. 'o es aconse6able la cefta5idima por su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistentes a la penicilina. Evaluacin de la respuesta a la terapia antimicrobiana inicial : )on un tratamiento antimicrobiano efica5, deber# observarse cierta me6ora de las manifestaciones clnicas al cabo de 24=/ ,oras, aunque ciertos factores relacionados con el ,usped y factores patognicos pueden retrasar la curacin. ( causa de este perodo natural de respuesta al tratamiento, la terapia no debe modificarse durante las primeras / ,oras, a no ser que se produ5ca un deterioro clnico acusado. 56" #re.encin de la NAC (unque la mortalidad de la neumona neumoccica ,a descendido tras el inicio del uso de antibiticos, en los ltimos a1os permanece en unas cifras invariables y nada despreciables. (dem#s, es de destacar el enve6ecimiento de la poblacin con el consiguiente aumento de enfermedades crnicas debilitantes que llevan consigo m#s infecciones, aumento de gastos sanitarios y menor calidad de vida. En la poblacin activa y sin comorbilidad las infecciones de parnquima pulmonar suponen, como mnimo, prdidas ocasionadas por ba6as laborales. <or otro lado, es conocido el problema actual de las altas resistencias de S. pneumoniae a distintos antibiticos, y que complica an m#s el mane6o teraputico de estas enfermedades. La enfermedad por virus influen5a, aunque es una enfermedad respiratoria comn, puede cursar con complicaciones como neumona por influen5a y neumona bacteriana secundaria. Esta evolucin con complicaciones es m#s frecuente en ancianos y personas con enfermedades crnicas. ?odos estos argumentos apoyan y estimulan la necesidad de plantear estrategias preventivas de la '() y ,acen especialmente atractiva la necesidad de utili5ar vacunas por su potencial impacto en la reduccin de infecciones pulmonares y en sus consecuencias sanitarias y sociolaborales. @acunacin antineumoccica Est# indicada en mayores de 3. a1os en presencia de A);(, cardiopatas, ,epatopatas, diabetes mellitus, y alco,olismo. El asma no se incluye salvo que lleve tratamiento con esteroides sistmicos. ?ambin se considera en poblacin de riesgo en la que e-iste una reduccin en la respuesta a antgenos polisac#ridos como inmunodeprimidos, leucemias, linfomas, trasplantados, nefrpatas o sndrome nefrtico. Las contraindicaciones son pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y tampoco se recomienda a mu6eres embara5adas. La necesidad de revacunacin a los .=3 a1os ,a constituido motivo de controversia. Las normativas americanas la recomiendan formalmente en mayores de 3. a1os. La va ,abitual de administracin es la intramuscular o subcut#nea. <uede administrarse de forma simult#nea con la vacuna antigripal con la precaucin de utili5ar dos vas diferentes.

@acunacin antigripal Est# indicada en mayores de 3. a1os, residentes de asilos, cardipatas, enfermedades respiratorias crnicas, incluyendo el asma, inmunosupresin y pacientes con enfermedades crnicas que requieran ingresos frecuentes. ?ambin est# indicada en los traba6adores de ,ospitales y residencias. Est# contraindicada en personas con alergia a las protenas del ,uevo y en los menores de 3 meses. En el embara5o, se recomienda administrarla tras el primer trimestre. La administracin de esta vacuna puede reali5arse aunque el paciente tenga peque1os sntomas siempre que no tenga fiebre, y cuando la ,ay se recomienda esperar a la resolucin de los sntomas. El perodo ptimo de vacunacin est# entre Septiembre y mediados de 'oviembre.

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