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Prof.J.V.

RAMREZ OBSTETRICIATEMA23/1

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CLASIFICACIN E INCIDENCIA:
Durante el embarazo cualquier hemorragia genital, por pequea que
sea, debe considerarse patolgica. Las hemorragias en la segunda mitad del
embarazo y en el parto son complicaciones serias y estn entre las causas
frecuentes de mortalidad materna.
Inciden en un 5% de todos los embarazos tras la semana 28.
Cabe enfatizar que una hemorragia inicialmente escasa y
aparentemente no peligrosa puede transformarse en escasos minutos, tanto
por un tacto vaginal o por una exploracin con espculo, en una copiosa
hemorragia que, al margen del riesgo fetal, obligue a finalizar urgentemente la
gestacin.
Globalmente, un 80% de ellas tienen un origen en la placenta, un 10%
en procesos benignos o malignos del cuello uterino, vagina o vulva
(hemorragias de origen no placentario) y en el 10% restante no llegar a
aclararse su etiologa. Veamos una aproximacin a esta etiologa en la
siguiente tabla:

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. ETIOLOGA.
Placenta previa.
Abruptio placentario (desprendimiento prematuro de placenta)
Rotura de seno marginal.
Vasa previa.
Otras anomalas placentarias:
Placenta circunvalada.
Placenta succenturiada (lbulos previos)
Placenta membrancea.
Parto pretrmino.
Causa desconocida (grados menores de separacin placentaria?)
Causas incidentales (no placentarias):
Ectopia gravdica; plipos cervicales.
Infecciones del tracto genital inferior.
Varices genitales.
Traumatismos genitales.
Cncer de cuello uterino...

Las dos causas ms importantes son la placenta previa y el
desprendimiento prematuro de placenta. La rotura del seno marginal debe
ser considerada hoy como una variedad de las anteriores. Por tanto, de inicio,
el mdico deber pensar siempre en una de estas dos etiologas.

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PLACENTA PREVIA:

Concepto:
El lugar ptimo de implantacin de la blstula es el tercio superior o
medio generalmente de la pared posterior de la cavidad uterina. Cuando sta
se implanta en la porcin ms inferior, o cuando la placenta secundariamente
en su crecimiento y desarrollo alcanza total o parcialmente la porcin ms
inferior, el segmento uterino inferior, se llama de placenta previa .
Su frecuencia es del 0,2-0,4% de todos los embarazos.

Etiologa:
Es desconocida, pero se trata de un defecto inicial en la implantacin
ovular.
Es ms comn en embarazos mltiples, en multparas (85%)
especialmente si los embarazos son muy seguidos, en mujeres aosas y tras
endometritis o ciruga uterina (abortos, legrados, cesreas, etc.)

Clasificacin:
Placenta previa lateral.
Cuando el borde inferior de la placenta implantado en el segmento
uterino inferior, no alcanza el orificio cervical interno (OCl). Representan el
50%.

Placenta previa marginal.
Cuando el borde inferior de la placenta llega al margen del orificio
cervical interno. Representan el 30% de ellas.

Placenta previa central.
Cuando el orificio cervical interno est totalmente tapado por la placenta.
Representan el 20% de casos y, dada su distinta repercusin en el parto, se

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distinguen, en ese momento, dos variedades en la placenta previa central: la


total o centro-cntrica, en la que la placenta tapiza totalmente el OCl y la
placenta previa central parcial o centro-excntrica, en la que tapiza slo parte
del canal.

Clnica:
Es muy caracterstica. Son gestantes, por regla general hacia la semana
28 a 32 que, de forma sbita y que, sin nada que la justifique (actividad,
esfuerzo, etc.), tienen una hemorragia de sangre roja, lquida, inicialmente
poco abundante y que no se acompaa de dolor alguno.
La primera hemorragia que, generalmente es un aviso, ya que suelen
repetir, cede espontneamente.
Puede presentarse tambin, menos comnmente, en el parto e
inicialmente ser muy intensas.
Por regla general, son hemorragias poco intensas, que repiten en cortos
o largos espacios de tiempo. A veces es un simple cogulo. Es, pues, poco
frecuente una primera hemorragia intensa sin hemorragia anterior de aviso
aunque puede acontecer.
Dado que esta primera hemorragia no suele amenazar la vida de la
gestante debe tomarse una actitud expectante. Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que pequeas o moderadas hemorragias seguidas o persistentes llevan
a prdidas sanguneas abundantes y anemia.
El origen de la hemorragia en casos de placenta previa lateral o marginal
es el estiramiento y alargamiento del segmento uterino inferior, que acontece
en los ltimos meses del embarazo, y que no es acompaado por el borde
placentario, que se despega.
En las placentas previas centrales una zona de cotiledones, la situada
tapando el orificio cervical interno, queda al aire en contacto directo el espacio
intevelloso con el canal cervical. Por ello la sangre que fluye es
predominantemente de origen materno.
Ocasionalmente se producen desgarros vellositarios con hemorragia de
origen fetal que puede ocasionar a ste una anemia severa.
El momento de aparicin de la hemorragia suele estar en relacin con el
tipo de placenta previa. Si la hemorragia acontece durante el embarazo suele
tratarse de una previa central, si lo hace al comienzo del parto suele tratarse de
las otras dos variedades marginales o laterales.

Diagnstico:
Se establece por la clnica de hemorragia tan caracterstica.
El examen clnico general de la paciente muestro que el estado
materno es bueno, slo presentar una anemia, de existir, proporcional a la
intensidad de la hemorragia acaecida.
La palpacin abdominal muestra datos interesantes. El tero tiene el
tamao correspondiente a la edad gestacional, est blando, no duele al ser
explorado, y al auscultar al feto ste est vivo.
Maniobras de Leopold: El feto tiene una situacin o presentacin
viciosas (frecuentemente nalgas, transversa, etc.) De presentar la cabeza,
sta suele estar libre y mvil.
No suele haber dinmica uterina o sta es muy dbil.

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La exploracin (tacto) vaginal o con espculo est formalmente


contraindicada de no realizarse en una sala de exploracin hospitalaria con
todo preparado para poder llevar a cabo transfusiones y una cesrea, ya que
estas maniobras pueden desencadenar mayor desprendimiento placentario y
hemorragia. De realizarse en estas condiciones, se comprobar el estado del
crvix, especialmente el grado de dilatacin. Podr descartarse patologa
cervical y, de palparse la placenta, sta semeja una esponja.
El diagnstico ms seguro hoy da lo aporta a ecografa abdominal, y en
casos de duda, la ecografa vaginal. Ambas muestran el lugar de la insercin
placentaria y su relacin con el orificio cervical interno. En casos de placentas
insertas en cara posterior, tapadas en parte por el feto, la aplicacin meticulosa
del transductor vaginal ayuda al esclarecimiento.

Diagnstico diferencial:
Debe establecerse, por su importancia y severidad, con el
desprendimiento prematuro de placenta, que abordaremos en el estudio del
mismo.
Pronstico:
Depende de la intensidad de la hemorragia, siendo frecuente la asfixia
fetal.
La mortalidad perinatal es an del 5% y la materna est aumentada,
aunque, si se emplean todas las posibilidades teraputicas, es inferior al 1%.
Son ms frecuentes los partos con mala dinmica y las hemorragias
del alumbramiento.

Tratamiento:
Ante una hemorragia en la segunda mitad del embarazo debe pensarse en la
existencia de una placenta previa, ello obliga al ingreso urgente hospitalario de
la paciente.
Debe actuarse, a partir de ese momento, de forma individualizada, y
depender de:
1. Intensidad de la hemorragia.
2. Edad gestacional.
3. Variedad de placenta previa.
4. Estado materno y fetal.

Si la paciente no sangra y el diagnstico ha sido precoz: El
diagnstico se ha realizado en una ecografa de control durante el embarazo y
la paciente no ha sangrado an (situacin frecuente). Debe actuarse:
-Informando a la paciente de la situacin y de los riesgos.
-Determinar grupo y Rh y eventualmente tener preparada sangre,
incluso por donacin de la propia paciente para eventual autotransfusin.
-Controlar siempre por ecografa abdominal. No realizar tactos
vaginales. Debe recordarse que por la formacin del segmento uterino inferior
a lo largo del embarazo una placenta previa marginal o lateral (incluso una
central), puede migrar de su lugar de insercin, desapareciendo el problema,
lo que no acontecer tras la semana 38, ya que los dos ltimos centmetros del
segmento uterino inferior slo se desarrollan intraparto. La variedad de
placenta previa existente ya no se modificar tras esta semana. Por tanto el

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control obliga a una ltima ecografa en esta semana. El control ecogrfico


mostrar adems la situacin y presentacin fetal y el peso estimado:
- Profilaxis del distress respiratorio con corticoides.
- Adelantar el ingreso hospitalario.
- Eventualmente preparar la cesrea electiva.

Si la hemorragia es escasa a moderada antes de la semana 34-36:
Es la situacin clnica ms frecuente (80% de los casos).
De inicio debe intentarse, con reposo absoluto, analtica sangunea
(grupo y Rh, Hb y hematocrito, coagulacin; protenas totales; fibringeno;
creatinina), maduracin pulmonar fetal, y si se precisara transfusiones
sanguneas. Debe tomarse de inicio una actitud expectante, en espera de que
la hemorragia ceda y se alcance la semana 34-36.
Si existen adems contracciones uterinas, se administrarn: -
simpaticomimticos.
No se practicar ningn tacto vaginal y se tendr todo dispuesto para
una cesrea. sta se llevar a cabo, sin ningn tipo de duda, caso de no cesar
la hemorragia, amenazar la vida de la gestante, repetir o incrementarse la
hemorragia.
Si la hemorragia ha cedido, se continuar con tratamiento expectante:
- Reposo absoluto.
- Controles tococardiogrficos y ecogrficos.
- Controles hemticos.
- Misma medicacin con corticoides y -simpaticomimticos.
Si la paciente no sangra, puede suspenderse el reposo tras cinco das,
incluso ser dada de alta con estrictas indicaciones de ingreso caso de nueva
hemorragia.

Si la hemorragia es tan intensa que amenaza la vida de la paciente
(independiente de la semana de gestacin): Se practicar la cesrea por
indicacin materna.

Si la hemorragia es de escasa a moderada tras la semana 34-36: Si
es posible, deber realizarse igualmente una actitud expectante hasta la
semana 38, con reposo absoluto, tocolisis y corticoides.
De no ser as o superada la semana 38, o si la primera hemorragia
aparece en el parto, el proceder ser:
-Placenta previa central: Cesrea electiva.
-Placenta previa marginal y lateral, en quirfano examen del
crvix. No se palpa placenta y ste es asequible (est blando y permite el paso
de uno a dos dedos): Amniorrexis y estimulacin de la dinmica con oxitocina.
-Se palpa placenta o las condiciones cervicales no son
adecuadas: cesrea.

Si la hemorragia es tan intensa que amenaza la vida de la paciente
(independiente de la semana de gestacin): Se practicar la cesrea por
indicacin materna.

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:


Sinnimos: Apopleja uteroplacentaria; abruptio placentae; ablatio placentae;
tero de Couvelaire; hematoma retroplacentario; hemorragia accidental.
Definicin: Desprendimiento, total o parcial, de la placenta normalmente
inserta, una vez que el feto es viable (cuando acontece sin viabilidad fetal se
incluye en el aborto).
Un hallazgo obligado es la presencia de un hematoma de tamao
variable retroplocentario. Si el desprendimiento es central la hemorragia puede
faltar. Si se desprende una porcin placentaria perifrica se producir una
salida al exterior de la hemorragia entre pared uterina y membranas ovulares
por canal cervical.

El tamao del rea desprendida se relaciona con la gravedad de la
hemorragia y con la gravedad del cuadro clnico materno y fetal.
Contina siendo uno de los accidentes ms graves que pueden ocurrir
en el embarazo.

Frecuencia: Sintomticos en el 0,8% de todos los embarazos:
-Pero pequeos abruptios asintomticos pueden darse hasta en el 1%
de los embarazos.
-Las formas ms severas representan el 0,4% de los casos:
En 1/250 embarazos con clnica evidente.
En 1/1000 embarazos los casos graves.

Etiologa: En general, excepto para casos aislados, su etiologa ms probable
es una patologa vascular que se instaura con la implantacin embrionaria
(forma anormal de implantacin ovular).

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1. En algunos casos poco comunes se conoce la existencia de un


trauma externo desencadenante:
-Accidentes sobre el abdomen.
-El vaciamiento rpido de un polihidramnios.
-Tras el parto de un primer gemelo.
-Cordn umbilical corto.
-Versin externa en presentacin de nalgas, o en teros
miomatosos.
2. Factores vasculares:
- Aferentes: Un 50% de casos presentan alteraciones
morfolgicas en los vasos deciduales cuya etiologa va asociada a la existencia
de una hipertensin crnica, una toxemia o una nefropata.
- Eferentes: Se habla (40%) de un desprendimiento por aumento
de la presin venosa de retorno por el tero (sndrome de compresin de la
vena cava inferior). Hoy poco aceptado.
3. Multiparidad, sobre todo aosas, siendo casi este factor ms
importante que el nmero de partos.
4. Factores nutricionales: El dficit de folatos, el tabaquismo, la
cocana y el alcoholismo actuaran tambin dando las anomalas de los vasos
deciduales.
5. Idioptica: La etiologa es desconocida en el 50-60% de los casos.

Fisiopatologa. Anatoma patolgica:
a) Hemorragia: No se conoce en detalle la patogenia. Se habla de
alteraciones degenerativas de las arteriolas deciduomiometriales. La rotura
vascular a este nivel o a nivel retroplacentario provocara la hemorragia difusa,
y el hematoma que, infiltrando los tejidos, provocara el desprendimiento de la
placenta. Dependiendo del tamao y situacin del desprendimiento aparecer
la sintomatologa. Por ello, pueden producirse grandes hematomas
retroplacentarios, con muerte fetal, sin que aparezca una hemorragia externa
(hemorragia interna e intraamnitica).
b) tero de Couvelaire: Resultado de la difusin del hematoma
entre las fibras miometriales (hasta 0.5-1 litro de sangre) alcanzando la serosa.
Es un factor de irritabilidad muscular y le da al tero el aspecto de atrigrado o
aleopardado.
c) Atrofia vellositaria: Con dficit de aporte nutritivo al feto.

Clnica:
a) Las formas ms leves pueden evolucionar asintomticas, y se
diagnostican en el alumbramiento al observarse un hematoma, ms o menos
grande, con rea de la placenta adelgazada.
b) Las formas severas (tipos II y III), que son las que se diagnostican en
la clnica, muestran una sintomatologa muy caracterstica:
-Se trata, por regla general, de una gestante sin antecedentes,
excepto padecer una hipertensin inducida por el embarazo (toxemia).
- La paciente refiere la aparicin brusca y repentina, de un dolor
en abdomen inferior, intenso y constante, all donde se encuentra el tero. El
dolor es permanente y va en aumento.

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-Este dolor se acompaa de la emisin de una pequea cantidad


de sangre, por regla general oscura (aunque puede no sangrar, 20% de casos,
o sangrar sangre roja en mayor cantidad), poco relacionada con el cuadro de
dolor y mucho menos con el estado general de la enferma que por momentos
va empeorando, apareciendo intranquilidad, miedo, taquicardia, palidez,
disnea, hipotensin, obnubilacin, mareos, prdida de conocimiento y shock.
As pues, la hemorragia externa (80% de casos), no permite, al
contrario que en la placenta previa, relacionar la gravedad del caso con la
intensidad de la misma.
-En casos de grandes hematomas, pueden romperse las
membranas y la sangre pasar a lquido amnitico, que se vuelve hemtico.
-La palpacin abdominal del tero resulta muy dolorosa, a veces
irresistible para la paciente, y el tero est duro, leoso, semejando un
hipertono (en realidad no hay hipertona sino taquisistolia con hipersistolia que
semeja la hipertona), con frecuencia el tero est agrandado hacia arriba por
el hematoma que contiene.
-Al auscultar el latido fetal se comprueba que el feto
frecuentemente ha muerto o presenta sntomas de sufrimiento agudo.
-Llama poderosamente la atencin, igualmente, la oligoanuria
acompaante, sin relacin con la prdida hemtica ni con la infusin de lquidos
que suele ya estar instaurada.
-La coagulopata, principal complicacin, suele sospecharse
clnicamente bien al explorar a la paciente y observar que la sangre que sale
por vagina o la obtenida de las venas para analizar no coagula, o bien porque
transcurridos unos minutos tras coagular sta vuelve a licuarse.
-A estos sntomas acompaan los propios de las otras
complicaciones: Shock, cor pulmonale, insuficiencia renal, suprarrenal y
heptica por CID y coagulopata de consumo, afectacin de la hipfisis, etc.

Es por ello que la enfermedad ha sido clasificada en cuatro grados de
severidad:

GRADOS DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (PAGE)
Grado 0 No clnica. Diagnstico post parto. Mortalidad fetal aumentada.
Grado I Hemorragia vaginal moderada con/sin ligera tetanizacin del
tero. Mortalidad fetal aumentada.
Grado II tero doloroso tetanizado en combinacin con hemorragia vaginal
generalmente abundante. No hay shock. No hay coagulopata clnica
manifiesta. En general el feto est muerto (>30%).
Grado III tero tetanizado, coagulopata, choque hemorrgico, abdomen
doloroso. Feto muerto.

Diagnstico y diagnstico diferencial:

El diagnstico se establece por:

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1. La clnica, de capital importancia.


2. La exploracin clnica del tero y la auscultacin fetal.
3. La analtica sangunea.
4. La ecografa: Puede resultar til, principalmente para descartar
la placenta previa. En muchos casos puede verse el hematoma
retroplacentario, entre la placenta y miometrio, como una masa ecoica no
homognea y valorar su tamao. Pero debe advertirse que un resultado
ecogrfico negativo, algo muy comn, no descarta el proceso.
Por ello, en casos graves no suele resultar difcil el diagnstico, que
incluso podra pasar desapercibido en los casos leves, donde suele realizarse
por exclusin.

El diagnstico diferencial debe establecerse con la placenta previa:
Diagnsticodiferencialplacentapreviaabruptio

PLACENTAPREVIA ABRUPTIOPLACENT
INICIO Insidioso Brusco
APARICIN Gestacin(80%)oparto(20%) Gestacin
COLOR SANGRE Roja Negruzca
CANTIDAD SANGRE +++ +
FLUJO SANGRE Intermitente(80%) nica
DOLOR +++
HIPERESTESIA ABDOMINAL +++
TONO UTERINO teroblando teroleoso
HIPERTENSIN ARTERIAL Frecuente
TONOS FETALES Normales Sufrimientofetal
PRESENTACIN Frecuentesanomalas Normal
ESTADO MATERNO
Generalmentebueno
(relacionadoconlahemorragia
externa)
Tendenciaalshock(no
relacionadoconla
hemorragiaexterna)

Complicaciones:
Dependen tanto de la intensidad como de la duracin del proceso, pero
en muchas ocasiones es impredecible, y el cuadro ms grave puede
establecerse en segundos o escasos minutos (de ah el nombre de apopleja
o abruptio). En general, la coagulopata se establece en pocas horas.
Sin tratamiento puede presentarse un shock con lesin multiorgnica y
ditesis hemorrgicas irreversibles:
1. El shock es frecuente en las formas severas y puede no estar
relacionado ni con la hemorragia externa (ojo a la hemorragia interna!) ni con
el estado tensional.
2. La coagulopata. El DPP es la complicacin en el embarazo en la que
con ms frecuencia se presentan coagulopatas. Desde el punto fisiopatolgico
se trata de una coagulacin intravascular diseminada casi siempre
acompaada de una fibrinolisis aumentada. Se desconoce si sta est en la
base del proceso patolgico o es ya consecuencia del hematoma
retroplacentario:

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Mecanismos patognicos de la coagulopata. Son tres los involucrados:


a. Infusin de material tromboplstico de la cavidad uterina en
circulacin materna. Tanto la placenta como la decidua son muy ricas en
tromboplastina tisular y srica, que se liberaran en grandes cantidades al
producirse el hematoma, penetrando por las venas matemos donde activaran
la trombina conduciendo a una CID, seguida de actividad fibrinoltica
(igualmente patolgica) con ditesis hemorrgica en el organismo materno.
b. Consumo local de factores de coagulacin en el hematoma
retroplacentario.
c. Sera primariamente la coagulopata el origen del hematoma
retroplacentario (?).
Inicialmente hay un estado de hipercoagulabilidad que consume
fibringeno y plaquetas, factores V, VIII y XIII y, como mecanismo protector, se
produce la actividad secundaria fibrinoltica. El plasmingeno activado se
transformo en plasmina, la cual desdobla la fibrina y el fibringeno en
fragmentos progresivamente menores (X, y, E, D) denominados PDF. Y stos
(dmero D) cuando estn en cantidades elevadas actan como anticoagulantes.
En todos los casos graves se identifican en sangre circulante PDF por encima
de 100 g/ml.
El resultado final es la ditesis hemorrgica, que en el tero se
manifiesta por su aspecto atigrado (superficie con manchas violceas que
semejan la piel del tigre, y que son reas infiltradas de sangre, llamado tero
de Couvelaire), que complica ms an el cuadro de DPP.
La insuficiencia renal se observa en las formas graves especialmente si
se demora o realiza de forma incompleta el tratamiento.
El fallo multiorgnico, con hemlisis con hemoglobinemia y
hemoglobinuria, insuficiencia suprarrenal, pulmonar, hipofisaria y muscular, son
la consecuencia de microembolias por la CID.
No existe prueba alguna predictiva del cuadro. Se ha hablado
recientemente del valor del CA-125 y del receptor de la fibronectina en suero
materno.
Debe tenerse en cuenta que la coagulacin macroscpica normal de la
sangre que fluye por vagina o de la obtenida mediante puncin venosa no
excluye una coagulopata. La alteracin en el sistema de hemostasia puede
estar bien an compensada por los propios factores de coagulacin o no ser
an tan intensa que sea evidente.
El anlisis (ojo, que dura horas en estar el resultado, quizs vitales!),
mostrar:
1. Marcadsima deplecin del fibringeno <150 mg
2. Deplecin plaquetaria <100.000.
3. PDF> 150 g/ml.
4. Tiempo de coagulacin normal o alargado.
5. Licuefaccin posterior del cogulo.
6. Hemoglobina en plasma y orina.
7. ndice de Quick bajo.

Pronstico:
La recurrencia en ulteriores embarazos se cifra alrededor del 5%.

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Es una de las causas ms importante de mortalidad materna por la


hemorragia y coagulopata. Esta mortalidad materna se sita entorno del 1%,
pero la morbilidad puede ser muy elevada.
Por el contrario, la mortalidad fetal, especialmente de las formas
graves, es elevadsima (50-80%) y la morbilidad muy alta, especialmente en lo
que se refiere a lesiones neurolgicas.

Tratamiento:
No existe teraputica causal.
Dado que slo los casos severos sern diagnosticados, el tratamiento
adjunto es especfico de ellos.
Realizar urgentemente:
1. Ingreso urgente hospitalario.
2. Instauracin inmediata de venoclisis y preparacin para transfusin
(aprovechar la puncin para solicitar analtica bsica y de coagulacin).
3. Valorar situacin de preshock o shock: Atencin a pulso, tensin,
diuresis, respiracin.
4. Evaluacin del estado fetal.
5. Evaluacin de las condiciones obsttricas.

El tratamiento debe intentar la evacuacin uterina lo ms rpido y de
la forma menos peligrosa que sea posible, ya que se reduce as el riesgo de
la coagulopata y del shock vascular.
La va del parto depende del estado materno y fetal as como del estado
del parto cuando aparece el cuadro.
Si el feto est vivo y es viable se realizar cesrea urgente tanto por
indicacin materna como fetal. Igualmente se har cesrea, an iniciado el
parto, cuando es de esperar que ste no finalice en un tiempo prudencial (<4
horas), por el riesgo que supone la coagulopata. Es el caso de las primparas,
cuando an no hay dinmica o el crvix no est maduro.
La coagulopata no contraindica la cesrea.
Si el feto est muerto es recomendable la va vaginal, ya que por lo
general, al desprenderse totalmente la placenta y morir el feto, el cuadro de
coagulopata se suele estabilizar. De ser factible se acelerar el parto con
amniorrexis y oxitocina. Pero si el cuadro no mejora, se practicar cesrea
incluso con feto muerto.
No debe olvidarse que muchas de estas pacientes estn chocadas y
deber realizarse de inicio una teraputica del shock (corregir la hipovolemia
con soluciones isotnicas, plasma o sangre que corrige la hipovolemia, aporta
fibringeno fresco y hemates; es decir, actuar con lo primero que se tenga a
mano), para evacuar al feto de inmediato.
La presencia de tero de Couvelaire en la cesrea no obliga a la
histerectoma.
Deber combatirse la coagulopata. De inicio el mejor tratamiento es
sangre, plaquetas y plasma fresco.
La administracin de heparina es altamente peligrosa y no se
recomiendo.
Los antifibrinolticos quedarn restringidos a aquellos casos en los
que la administracin de sangre fresca no cohba la hemorragia o haya sido

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objetivado claramente una actividad fibrinoltica en los anlisis de coagulacin.


Su administracin no est exenta de riesgos:
-Trasylol 200.000U de ataque y 100.000 U/hora en infusin.
-cido -aminocoproico (EACA), 4-6 g de entrada, hasta 30 g/da.
-c. tranexmico (AMCHA) 500 mg en forma de inyecciones en
las horas subsiguientes.
Debern combatirse las complicaciones y el shock, para lo que
recomendamos remitir a la paciente a cuidados intensivos.


OTRAS ANOMALAS PLACENTARIAS:
ROTURA DEL SENO MARGINAL:
El seno marginal sera un grupo de venas dilatadas y lagos venosos en
la periferia de la placenta, que secuestran sangre venosa, aunque no existe
evidencia anatmica del mismo. Se puede romper:
1. Durante el parto o al inicio de la dinmica uterina (60-70%):
-Se pierden de 100-200 cc de sangre materna roja.
-Sera como un desprendimiento prematuro menor del borde
placentario.
-Normalmente no condiciona sufrimiento materno ni fetal.
-El tero se relaja bien entre contracciones.
-En un 1-2% de casos graves puede darse un 1-2% de mortalidad
perinatal.
El tratamiento sera amniorrexis + oxitocina.
2. Antes del parto:
-Hemorragia roja e indolora.
-Hemorragia repetitiva.
-Se descarta la placenta previa.
-El diagnstico definitivo lo dar la presencia de un cogulo
adherente a nivel del seno roto.
El tratamiento ser el reposo expectante y, en caso de condiciones
obsttricas favorables, amniorrexis + oxitocina.

INSERCIN VELAMENTOSA (VASA PRVIA):
Llamamos placenta velamentosa aqulla en que el cordn umbilical no la
alcanza en su insercin dejando vasos solo protegidos por el amnios entre
dicho cordn y la torta placentaria. Si estos vasos se sitan por delante de la
presentacin (vasa prvia), su descenso y la dilatacin cervical pueden
romperlos provocando una hemorragia de origen fetal.

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Rara vez puede palparse el vaso roto sangrante. Si pudiera visualizarse
y pinzarse se podra salvar la vida del feto.
El diagnstico se basa en la demostracin de que la hemorragia es de
sangre fetal:
-Test de Kleihauer-Betke.
-Mezclar la sangre con 4 gotas de NaOH al 1% y si sigue de color
rojo a los 2 es que se trata de sangre fetal.
La mortalidad fetal es del 60%.
Salvo caso en que el parto fuera muy favorable, hay que realizar una
cesrea urgente, con rpida extraccin fetal y transfundirle sangre 0 Rh.

PLACENTA CIRCUNVALADA:
Aunque la mayora no son diagnosticadas, entre un 2-15% de las
placentas son del tipo marginadas: El repliegue amniocorial se encuentra por
dentro del lmite placentario a distinto nivel de su extremo.

La mayora no dan sntomas y se diagnostican en el parto.
A veces da una hemorragia de sangre materna hacia la decidua, de
sangre roja, indolora y flujo intermitente hacia la mitad del III trimestre. A veces
requiere incluso de transfusin y, en casos de severidad, practicar una cesrea.
En ocasiones se producen hidrorreas gravdicas que requieren el
diagnstico diferencial con la rotura de la bolsa de las aguas.
El parto pretrmino entre las 28-34 semanas es frecuente.
Tambin es frecuente la retencin de restos postparto.

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PLACENTA MEMBRANCEA:
Se trata de una placenta fina y agrandada por falta de atrofia de las
vellosidades capsulares.
Puede llegar a dar hemorragias severas entre las semanas 24-28.
Se ven favorecidas las hemorragias del alumbramiento.

PLACENTA SUCCENTURIADA. LBULOS ABERRANTES:
Pueden presentar:
-Lbulos separados (hasta seis) con vasos principales que
confluyen hacia el cordn (placenta mltiple o lbulos succenturiados).

-Uno o ms lbulos accesorios que se unen por vasos a la
placenta (placenta succenturiada).
-A veces existe oclusin vascular (placenta esprea).
Sus consecuencias sern:
-Hemorragias por:
Roturas vasculares.
Lbulos previos.
-Frecuente persistencia de restos postparto.

OTRAS ANOMALAS PLACENTARIAS (CUADRO RESUMEN):
ANOMALA CARACTERSTICAS DEL SANGRAMIENTO
Rotura seno marginal
Anteparto(3040%)oiniciodeparto(6070%).
Comoplacentaprevia,descartndosesta.
Diagnstico:Vercoguloenelsenoroto.
Vasaprvia
Iniciodeparto.
Sangrefetal(TestKleihauer;NaOH).
Marcadaafectacinfetal.

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Placentacircunvalada
RaravezamitaddeIIItrimestre.
Sangreroja,indolora,intermitente.
Puedeasociar:Hidrorreagravdica,partopretrmino.
Placentamembrancea
Hemorragiamoderada/severahacialassemanas24
28.
Lbulosuccenturiadoprevio Comoplacentaprevia.

APNDICE. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO:
ALGORITMO DIAGNSTICO/TERAPUTICO:
1) Evaluacin del estado general y condicin hemodinmica: Recuento hemtico,
coagulacin,tomadetensinarterial.Cruzarsangre:
a) Pacientecolapsada:
Venoclisisyfluidoterapia,expansoresdelplasma.
Transfusin:Concentradodehemates,plasmafresco.
Eventualreanimacin.
Evaluacindiagnstica.
b) Pacienteestable:Evaluacindiagnstica:
Hemorragiaindolora.
Hemorragiacondolor.
2)Evaluacinlahemorragiaindolora:teroblando,noirritable.
a) Placenta normoinserta: Partes fetales no altas, placenta localizada normoinserta
porecografa,especuloscopianormal:Posibleabruptioleve,anomalasplacentarias,etc.:Esperarparto
atrminosinohayulteriorsangramientonisufrimientofetal(controlsemanal).
b) Placentaprevia:Partesfetalesaltas,ecografaconfirmatoria.
Tactovaginalcontraindicado.
Intentarpartoenplacentaprevianooclusivasi:
Dinmicapretrminosinhemorragia.
Gestacinatrmino.
Inestabilidadhemodinmica(trasreanimacin).
Cesreasi:
Dinmicapretrminoconhemorragia.
Placentapreviaoclusiva.
3)Evaluacindelahemorragiacondolor:
a)teroleoso,sensible,condificultaddeapreciarpartesfetales:Abruptiosevero.
Venoclisis, control hemtico, coagulacin, transfusin de concentrado de
hematesyplasmafresco.
Si <28 semanas o muerte fetal: Amniorrexis, oxitocina e intento de parto
vaginal.Profilaxisdehemorragiapostparto.
Si >28 semanas, no signos de sufrimiento fetal y coagulacin normal:
Cesrea.Profilaxisdehemorragiapostparto.
b) tero blando, no sensible, apreciando partes fetales no altas: Abruptio
leve/moderado.

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Venoclisis,controlhemtico,coagulacin,cruzarsangre.
Atrmino:Inducirelparto.
Pretrmino: Control semanal y esperar a trmino, si no se repite
sangramientoyelestadofetal,ascomoelcontrolecogrfico,sonnormales.

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