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RAMREZ OBSTETRICIATEMA23/1
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CLASIFICACIN E INCIDENCIA:
Durante el embarazo cualquier hemorragia genital, por pequea que
sea, debe considerarse patolgica. Las hemorragias en la segunda mitad del
embarazo y en el parto son complicaciones serias y estn entre las causas
frecuentes de mortalidad materna.
Inciden en un 5% de todos los embarazos tras la semana 28.
Cabe enfatizar que una hemorragia inicialmente escasa y
aparentemente no peligrosa puede transformarse en escasos minutos, tanto
por un tacto vaginal o por una exploracin con espculo, en una copiosa
hemorragia que, al margen del riesgo fetal, obligue a finalizar urgentemente la
gestacin.
Globalmente, un 80% de ellas tienen un origen en la placenta, un 10%
en procesos benignos o malignos del cuello uterino, vagina o vulva
(hemorragias de origen no placentario) y en el 10% restante no llegar a
aclararse su etiologa. Veamos una aproximacin a esta etiologa en la
siguiente tabla:
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. ETIOLOGA.
Placenta previa.
Abruptio placentario (desprendimiento prematuro de placenta)
Rotura de seno marginal.
Vasa previa.
Otras anomalas placentarias:
Placenta circunvalada.
Placenta succenturiada (lbulos previos)
Placenta membrancea.
Parto pretrmino.
Causa desconocida (grados menores de separacin placentaria?)
Causas incidentales (no placentarias):
Ectopia gravdica; plipos cervicales.
Infecciones del tracto genital inferior.
Varices genitales.
Traumatismos genitales.
Cncer de cuello uterino...
Las dos causas ms importantes son la placenta previa y el
desprendimiento prematuro de placenta. La rotura del seno marginal debe
ser considerada hoy como una variedad de las anteriores. Por tanto, de inicio,
el mdico deber pensar siempre en una de estas dos etiologas.
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PLACENTA PREVIA:
Concepto:
El lugar ptimo de implantacin de la blstula es el tercio superior o
medio generalmente de la pared posterior de la cavidad uterina. Cuando sta
se implanta en la porcin ms inferior, o cuando la placenta secundariamente
en su crecimiento y desarrollo alcanza total o parcialmente la porcin ms
inferior, el segmento uterino inferior, se llama de placenta previa .
Su frecuencia es del 0,2-0,4% de todos los embarazos.
Etiologa:
Es desconocida, pero se trata de un defecto inicial en la implantacin
ovular.
Es ms comn en embarazos mltiples, en multparas (85%)
especialmente si los embarazos son muy seguidos, en mujeres aosas y tras
endometritis o ciruga uterina (abortos, legrados, cesreas, etc.)
Clasificacin:
Placenta previa lateral.
Cuando el borde inferior de la placenta implantado en el segmento
uterino inferior, no alcanza el orificio cervical interno (OCl). Representan el
50%.
Placenta previa marginal.
Cuando el borde inferior de la placenta llega al margen del orificio
cervical interno. Representan el 30% de ellas.
Placenta previa central.
Cuando el orificio cervical interno est totalmente tapado por la placenta.
Representan el 20% de casos y, dada su distinta repercusin en el parto, se
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PLACENTAPREVIA ABRUPTIOPLACENT
INICIO Insidioso Brusco
APARICIN Gestacin(80%)oparto(20%) Gestacin
COLOR SANGRE Roja Negruzca
CANTIDAD SANGRE +++ +
FLUJO SANGRE Intermitente(80%) nica
DOLOR +++
HIPERESTESIA ABDOMINAL +++
TONO UTERINO teroblando teroleoso
HIPERTENSIN ARTERIAL Frecuente
TONOS FETALES Normales Sufrimientofetal
PRESENTACIN Frecuentesanomalas Normal
ESTADO MATERNO
Generalmentebueno
(relacionadoconlahemorragia
externa)
Tendenciaalshock(no
relacionadoconla
hemorragiaexterna)
Complicaciones:
Dependen tanto de la intensidad como de la duracin del proceso, pero
en muchas ocasiones es impredecible, y el cuadro ms grave puede
establecerse en segundos o escasos minutos (de ah el nombre de apopleja
o abruptio). En general, la coagulopata se establece en pocas horas.
Sin tratamiento puede presentarse un shock con lesin multiorgnica y
ditesis hemorrgicas irreversibles:
1. El shock es frecuente en las formas severas y puede no estar
relacionado ni con la hemorragia externa (ojo a la hemorragia interna!) ni con
el estado tensional.
2. La coagulopata. El DPP es la complicacin en el embarazo en la que
con ms frecuencia se presentan coagulopatas. Desde el punto fisiopatolgico
se trata de una coagulacin intravascular diseminada casi siempre
acompaada de una fibrinolisis aumentada. Se desconoce si sta est en la
base del proceso patolgico o es ya consecuencia del hematoma
retroplacentario:
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Rara vez puede palparse el vaso roto sangrante. Si pudiera visualizarse
y pinzarse se podra salvar la vida del feto.
El diagnstico se basa en la demostracin de que la hemorragia es de
sangre fetal:
-Test de Kleihauer-Betke.
-Mezclar la sangre con 4 gotas de NaOH al 1% y si sigue de color
rojo a los 2 es que se trata de sangre fetal.
La mortalidad fetal es del 60%.
Salvo caso en que el parto fuera muy favorable, hay que realizar una
cesrea urgente, con rpida extraccin fetal y transfundirle sangre 0 Rh.
PLACENTA CIRCUNVALADA:
Aunque la mayora no son diagnosticadas, entre un 2-15% de las
placentas son del tipo marginadas: El repliegue amniocorial se encuentra por
dentro del lmite placentario a distinto nivel de su extremo.
La mayora no dan sntomas y se diagnostican en el parto.
A veces da una hemorragia de sangre materna hacia la decidua, de
sangre roja, indolora y flujo intermitente hacia la mitad del III trimestre. A veces
requiere incluso de transfusin y, en casos de severidad, practicar una cesrea.
En ocasiones se producen hidrorreas gravdicas que requieren el
diagnstico diferencial con la rotura de la bolsa de las aguas.
El parto pretrmino entre las 28-34 semanas es frecuente.
Tambin es frecuente la retencin de restos postparto.
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PLACENTA MEMBRANCEA:
Se trata de una placenta fina y agrandada por falta de atrofia de las
vellosidades capsulares.
Puede llegar a dar hemorragias severas entre las semanas 24-28.
Se ven favorecidas las hemorragias del alumbramiento.
PLACENTA SUCCENTURIADA. LBULOS ABERRANTES:
Pueden presentar:
-Lbulos separados (hasta seis) con vasos principales que
confluyen hacia el cordn (placenta mltiple o lbulos succenturiados).
-Uno o ms lbulos accesorios que se unen por vasos a la
placenta (placenta succenturiada).
-A veces existe oclusin vascular (placenta esprea).
Sus consecuencias sern:
-Hemorragias por:
Roturas vasculares.
Lbulos previos.
-Frecuente persistencia de restos postparto.
OTRAS ANOMALAS PLACENTARIAS (CUADRO RESUMEN):
ANOMALA CARACTERSTICAS DEL SANGRAMIENTO
Rotura seno marginal
Anteparto(3040%)oiniciodeparto(6070%).
Comoplacentaprevia,descartndosesta.
Diagnstico:Vercoguloenelsenoroto.
Vasaprvia
Iniciodeparto.
Sangrefetal(TestKleihauer;NaOH).
Marcadaafectacinfetal.
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Placentacircunvalada
RaravezamitaddeIIItrimestre.
Sangreroja,indolora,intermitente.
Puedeasociar:Hidrorreagravdica,partopretrmino.
Placentamembrancea
Hemorragiamoderada/severahacialassemanas24
28.
Lbulosuccenturiadoprevio Comoplacentaprevia.
APNDICE. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO:
ALGORITMO DIAGNSTICO/TERAPUTICO:
1) Evaluacin del estado general y condicin hemodinmica: Recuento hemtico,
coagulacin,tomadetensinarterial.Cruzarsangre:
a) Pacientecolapsada:
Venoclisisyfluidoterapia,expansoresdelplasma.
Transfusin:Concentradodehemates,plasmafresco.
Eventualreanimacin.
Evaluacindiagnstica.
b) Pacienteestable:Evaluacindiagnstica:
Hemorragiaindolora.
Hemorragiacondolor.
2)Evaluacinlahemorragiaindolora:teroblando,noirritable.
a) Placenta normoinserta: Partes fetales no altas, placenta localizada normoinserta
porecografa,especuloscopianormal:Posibleabruptioleve,anomalasplacentarias,etc.:Esperarparto
atrminosinohayulteriorsangramientonisufrimientofetal(controlsemanal).
b) Placentaprevia:Partesfetalesaltas,ecografaconfirmatoria.
Tactovaginalcontraindicado.
Intentarpartoenplacentaprevianooclusivasi:
Dinmicapretrminosinhemorragia.
Gestacinatrmino.
Inestabilidadhemodinmica(trasreanimacin).
Cesreasi:
Dinmicapretrminoconhemorragia.
Placentapreviaoclusiva.
3)Evaluacindelahemorragiacondolor:
a)teroleoso,sensible,condificultaddeapreciarpartesfetales:Abruptiosevero.
Venoclisis, control hemtico, coagulacin, transfusin de concentrado de
hematesyplasmafresco.
Si <28 semanas o muerte fetal: Amniorrexis, oxitocina e intento de parto
vaginal.Profilaxisdehemorragiapostparto.
Si >28 semanas, no signos de sufrimiento fetal y coagulacin normal:
Cesrea.Profilaxisdehemorragiapostparto.
b) tero blando, no sensible, apreciando partes fetales no altas: Abruptio
leve/moderado.
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Venoclisis,controlhemtico,coagulacin,cruzarsangre.
Atrmino:Inducirelparto.
Pretrmino: Control semanal y esperar a trmino, si no se repite
sangramientoyelestadofetal,ascomoelcontrolecogrfico,sonnormales.