NOTA CLNICA

Epilepsia, calcificaciones cerebrales y enfermedad celaca. Importancia del diagnstico precoz

R.M. Daz, G. Gonzlez-Rabelino, A. Delfino
EPILEPSY, CEREBRAL CALCIFICATIONS AND COELIAC DISEASE. THE IMPORTANCE OF AN EARLY DIAGNOSIS Summary. Introduction. Coeliac disease (CD) has been linked to several neurological disorders, with a clearly higher incidence of epilepsy than in the general population. Since Gobbis original description of the epilepsy with cerebral calcifications and coeliac disease syndrome in 1992, various reports have been published concerning different stages of development, although a number of questions remain to be answered with respect to its pathogenesis. The aim of this study is to describe the clinical symptoms and progression of three patients with the characteristic syndrome, who were diagnosed in the early stages of the disease. Case reports. We describe the cases of three males, of school age, who visited because of partial seizures with visual symptoms that were secondarily generalised. A tomography scan of the head revealed bilateral occipital calcifications in all cases. The electroencephalogram showed temporooccipital paroxysmal discharges with a normal background rhythm. Tests for antiendomysium and antigliadin antibodies, with positive results, and a small intestine biopsy study were requested, which confirmed the suspicion of a grade 3 severe enteropathy. All the patients, following a gluten-free diet and taking anticonvulsants, were free of seizures in the follow-up (1, 2 and 8 years). Conclusions. It is of vital importance to investigate CD in any patient with epilepsy and occipital cerebral calcifications, even in the absence of digestive symptoms, since early diagnosis and treatment with exclusion of gluten affect how the syndrome courses later on. [REV NEUROL 2005; 40: 417-20] Key words. Cerebral calcifications. Coeliac disease. Epilepsy. Gluten. Gobbis syndrome. Occipital lobe.

INTRODUCCIN La enfermedad celaca (EC) se asocia a mltiples trastornos neurolgicos, con un marcado aumento de la prevalencia de la epilepsia (5%) con respecto a la poblacin normal (0,5%) [1]. Aproximadamente la mitad de estos pacientes presentan calcificaciones cerebrales parietooccipitales bilaterales [2]. A excepcin de la serie original de Gobbi et al en 1992 y la de Magauda et al y Arroyo et al con casusticas entre 20 y 40 observaciones, la mayora de las comunicaciones son poco numerosas y presentan mltiples interrogantes todava no desvelados [3-5]. El objetivo es describir la presentacin clnica y la evolucin de tres nios uruguayos con epilepsia, calcificaciones cerebrales y enfermedad celaca (EPICAEC), en los cuales se realiz un diagnstico y un tratamiento precoces.
CASOS CLNICOS Caso 1. Varn de 6 aos, con buen crecimiento y desarrollo, que comienza a los 5 aos con crisis parciales con sintomatologa visual de breve duracin, en una oportunidad con generalizacin secundaria. Examen fsico: peso en p 25, talla en p 75. Examen neurolgico: normal. Tomografa computarizada (TC): calcificaciones corticosubcorticales bioccipitales (Fig. 1). Resonancia magntica (RM): imgenes hiperintensas en T2 corticosubcorticales bioccipitales (Fig. 2). Electroencefalograma (EEG): a los 5 aos, normal; a los 6 aos, actividad paroxstica temporoparietooccipital derecha con ritmo de fondo normal. Anticuerpos antigliadina y antiendomisio: positivos. Biopsia de intestino delgado (BID): enteropata grave de grado III. Evolucin: ocho aos sin crisis, con dieta libre de gluten y recibiendo carbamacepina (CBZ); escolaridad adecuada; persiste con anticuerpos positivos; no se realiz una segunda biopsia. Aceptado: 18.10.04. Ctedra de Neuropediatra. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo, Uruguay. Correspondencia: Dra. Rosa Mara Daz. Calle de las Palomas M38 S2. Ciudad de la Costa, Canelones, Uruguay. E-mail: romadiaz@msn.com 2005, REVISTA DE NEUROLOGA

Caso 2. Varn de 7 aos, con buen crecimiento y desarrollo, que presenta a los 7 aos dos crisis parciales con sintomatologa visual y generalizacin secundaria en el curso de 48 h. Examen fsico: peso y talla en p 20. Examen neurolgico: normal. TAC: calcificaciones bioccipitales (Fig. 3). RM: normal. EEG: se realiz un primer trazado a las 12 h de la primera crisis, el cual mostr un enlentecimiento del ritmo basal; en la evolucin se realiz otro EEG de control, que fue normal. Anticuerpos antigliadina y antiendomisio: positivos. BID: enteropata grave de grado III. Evolucin: tras dos aos de dieta sin gluten, anticuerpos negativos, es tratado con CBZ, no reitera crisis. Caso 3. Varn de 6 aos con antecedentes familiares de EC, buen crecimiento y desarrollo, que a los 5 aos y 6 meses comienza con crisis parciales con sintomatologa visual, en ocasiones con generalizacin secundaria y episodios de cefaleas agudas recurrentes, con caractersticas de migraa sin aura. Examen fsico: peso y talla en p 25. Examen neurolgico: normal. TC: calcificaciones bioccipitales (Fig. 4). RM: normal (Fig. 5). EEG: actividad paroxstica temporooccipital derecha, con ritmo de fondo normal. Anticuerpos antigliadina y antiendomisio positivos. BID: enteropata grave de grado III. Evolucin: durante dos aos, recibe dieta sin gluten y CBZ, sin reiterar crisis ni cefaleas y con anticuerpos negativos.

DISCUSIN Las series ms extensas provienen de Italia y Argentina. En nuestro pas, al igual que en Argentina, habitan principalmente descendientes de italianos y espaoles y se preservan las costumbres alimenticias de estos inmigrantes. Nuestros tres nios tenan ascendencia italiana. Esto reafirmara la importancia de los factores genticos y ambientales para desarrollar el sndrome de EPICAEC [3-9]. Los criterios actuales para el diagnstico de EC de la Sociedad Europea Peditrica de Nutricin y Gastroenterologa, de 1990, se basan en la serologa positiva, una biopsia intestinal que demuestre la enteropata grave y respuesta clnica y serolgica favorable a una dieta libre de gluten [10]. Estos criterios se usaron para el diagnstico de EC en los pacientes de nuestra serie, y se confirmaron en los casos 2 y 3.

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Figura 1. Tomografa axial computarizada de crneo, que muestra calcificaciones corticosubcorticales en ambos lbulos occipitales.

Figura 2. Resonancia magntica con imgenes hiperintensas en T2.

El primer paciente de la serie no cumple ntegramente estos criterios, por persistir con anticuerpos positivos, lo cual se explica por algunas transgresiones dietticas. La edad de inicio de las crisis en nuestros pacientes fue entre los 5 y los 7 aos, lo que coincide con otras publicaciones [4,11]. Los tres nios presentaron crisis parciales con manifestaciones visuales simples; esta es la forma de presentacin ms habitual, observada en ms del 90% de los casos. Se describen tambin crisis parciales centrales o temporales y generalizadas [4,11]. El tiempo de latencia entre el inicio de la epilepsia y el diagnstico de EC fue menor a un ao en los tres casos presentados (1, 6 y 11 meses), sensiblemente menor al de otras series, que se sitan entre 6 y 11 aos [3,4,11]. La menor edad al realizar el diagnstico y la corta latencia entre el inicio de las crisis y la exclusin del gluten de la dieta son los factores fundamentales que determinan la evolucin de la epilepsia, ya que a mayor tiempo de exposicin al gluten, mayor duracin de la misma [3,4,11]. El EEG fue normal en el inicio en dos de las tres observaciones, hallazgo similar al encontrado por Arroyo en su serie, donde el 50% de los EEG son normales en el inicio del cuadro [4,11]. Las tomografas realizadas a nuestros pacientes revelan imgenes caractersticas, con calcificaciones posteriores corticosubcorticales, bilaterales y que no se realzan con la administracin de contraste. Se han descrito casos con calcificaciones ms extensas que afectan a reas temporales, parietales y frontales [12]. Estas imgenes deben diferenciarse de las halladas en el sn-

Figura 3. Tomografa axial computarizada de crneo con calcificaciones corticosubcorticales bioccipitales.

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Figura 4. Tomografa axial computarizada de crneo, que muestra las calcificaciones bioccipitales.

Figura 5. Resonancia magntica de crneo normal.

drome de Sturge-Weber, donde se observan calcificaciones unilaterales con atrofia cerebral subyacente y que captan el contraste [12]. Se pueden observar calcificaciones cerebrales despus de radioterapia cerebral, tratamiento con metrotexato, frmacos antiepilpticos como la difenilhidantona, dficit de cido flico y enfermedad de Cockayne, entre otros, por lo que deben considerarse estas situaciones entre los diagnsticos diferenciales [12]. La RM tiene menos sensibilidad diagnstica, ya que no permite observar las calcificaciones. Se puede evidenciar con este estudio una hiposeal en la zona de las calcificaciones. Arroyo [4] y Fois [13] mencionan el hallazgo de zonas hiperintensas en T2 en la sustancia blanca que rodea las calcificaciones, como la observada en nuestro caso 1. Dichas lesiones seran secundarias a una alteracin de la barrera hematoenceflica, con desmielinizacin secundaria. Los estudios de flujo cerebral con tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) ponen de manifiesto la hipoperfusin de dichas reas [4,11,12]. Hay argumentos que apoyan la hiptesis de que la intolerancia al gluten en los pacientes predispuestos sera responsable de las calcificaciones y la epilepsia, dado que la prevalencia de las calcificaciones en los celacos no epilpticos es similar a la que hay en la poblacin normal, pero la prevalencia de las calcificaciones en celacos con epilepsia es claramente superior [11]. La patogenia de las calcificaciones en la EPICAEC es controvertida. El predominio en determinada poblacin (italiana), sugiere una predisposicin gentica. Se plante que un dficit de vitaminas u oligoelementos podra ser determinante de la aparicin de las calcificaciones, pero actualmente se cree que se vinculara ms a una inflamacin endotelial de tipo autoinmunitario o asociada a enfermedades inmunitarias [14-16]. Se ha descrito un caso clnico de este sndrome en el que se constat un dficit del transportador de cido flico a travs de la barrera hematoenceflica [17]. Nuestros tres casos clnicos presentaron una evolucin favorable de la epilepsia y permanecieron libres de crisis durante un perodo de control clnico que oscila entre los dos y los ocho aos. El diagnstico y el tratamiento precoces son los factores determinantes de esta evolucin tan favorable.

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EPILEPSIA, CALCIFICACIONES CEREBRALES Y ENFERMEDAD CELACA. IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO PRECOZ Resumen. Introduccin. La enfermedad celaca (EC) se ha asociado a varios trastornos neurolgicos, con un claro aumento de la incidencia de la epilepsia con respecto a la poblacin normal. Desde la descripcin original de Gobbi en 1992 del sndrome de epilepsia con calcificaciones cerebrales y enfermedad celaca, se han publicado mltiples comunicaciones con evoluciones diversas, aunque persisten ciertos interrogantes sobre su patogenia. El objetivo de este trabajo es describir la presentacin clnica y evolucin de tres pacientes con el sndrome caracterstico, en quienes se realiz un diagnstico temprano. Casos clnicos. Se presentan tres varones, en edad escolar, que consultan por crisis parciales con sintomatologa visual, secundariamente generalizadas. La tomografa de crneo mostr en todos los casos calcificaciones occipitales bilaterales. El electroencefalograma evidenci descargas paroxsticas temporooccipitales con ritmo de fondo normal. Se solicitaron anticuerpos antigliadina y antiendomisio, que fueron positivos, y biopsia de intestino delgado, que confirm una enteropata grave de grado III. Todos los pacientes que reciben dieta sin gluten y anticomiciales se encuentran libres de crisis en la evolucin (1, 2 y 8 aos). Conclusin. Se destaca la importancia de investigar la EC en todo paciente con epilepsia y calcificaciones cerebrales occipitales, aun en ausencia de sntomas digestivos, dado que el diagnstico y el tratamiento precoces con exclusin del gluten inciden en la evolucin posterior del sndrome. [REV NEUROL 2005; 40: 417-20] Palabras clave. Calcificaciones cerebrales. Enfermedad celaca. Epilepsia. Gluten. Lbulo occipital. Sndrome de Gobbi.

EPILEPSIA, CALCIFICAES CEREBRAIS E DOENA CELACA. IMPORTNCIA DO DIAGNSTICO PRECOCE Resumo. Introduo. A doena celaca (DC) associou-se a vrios distrbios neurolgicos, com um claro aumento da incidncia da epilepsia relativamente populao normal. Desde a descrio original de Gobbi em 1992 acerca da sndroma de epilepsia com calcificaes cerebrais e doena celaca, foram relatadas mltiplas comunicaes com evolues diversas, persistindo certas interrogaes sobre a sua patogenia. O objectivo deste trabalho descrever a apresentao clnica e evoluo de trs doentes com a sndroma caracterstica, nos quais se efectuou um diagnstico precoce. Casos clnicos. Apresentam-se trs indivduos do sexo masculino, em idade escolar, consultados devido a crises parciais com sintomatologia visual, secundariamente generalizadas. A tomografia craniana revelou em todos os casos calcificaes occipitais bilaterais. O electroencefalograma evidenciou descargas paroxsticas temporo-occipitais com ritmo de fundo normal. Solicitaram-se anticorpos antigliadina e antiendomiso, que foram positivos, com biopsia ao intestino delgado, que confirmou uma enteropatia grave de grau III. Todos os doentes que seguem uma dieta sem glten e anticomiciais encontram-se livres de crises na evoluo (1, 2 e 8 anos). Concluso. Destaca-se a importncia de investigar a DC em todos os doentes com epilepsia e calcificaes cerebrais occipitais, ainda que na ausncia de sintomas digestivos, dado que o diagnstico e tratamento precoce com excluso de glten, incidam na evoluo posterior do sndroma. [REV NEUROL 2005; 40: 417-20] Palavras chave. Calcificaes cerebrais. Doena celaca. Epilepsia. Glten. Lbulo occipital. Sndrome de Gobbi.

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