Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Anafilaxia: Tratamento

Autoria: Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Elaborao Final: 19 de outubro de 2011 Participantes: Pastorino AC, Rizzo MC, Rubini N, Di Gesu RW, Di Gesu GMS, Rosrio Filho N, Tebyria JN, Sol D, Bernd LAG, Spindola MAC, Simes R

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Para elaborao desta diretriz foram consultadas as bases eletrnicas primrias e secundrias de dados MEDLINE, Cochrane, Registro de Ensaios Controlados da Colaborao Cochrane CENTRAL, Embase e Lilacs. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicos reais, e utilizou os descritores nos termos MeSH e como termos isolados: Anaphylaxis; Allergens; Anaphylatoxins; Mast Cells; Chymases; Serine Endopeptidases; Arthroplasty. Os artigos foram selecionados aps avaliao crtica da fora de evidncia cientfica por especialistas das Sociedades participantes, sendo utilizadas para as recomendaes as publicaes de maior fora. As recomendaes foram elaboradas a partir de discusso com o grupo elaborador. Toda a diretriz foi revisada por grupo especializado, independente, em diretrizes clnicas baseadas em evidncias. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: A anafilaxia reao alrgica potencialmente fatal e que pode ser desencadeada por vrios agentes etiolgicos. A suspeita clnica, aliada identificao da etiologia, ponto fundamental para abordagem segura e adequada dos pacientes durante episdio agudo. A etiologia da anafilaxia variada segundo a idade e, sobretudo, local onde a reao ocorre. Nesta diretriz, so apresentadas questes relativas ao tratamento para pacientes, crianas e adultos, em episdio agudo de anafilaxia. Refora-se, tambm, o local e o agente etiolgico responsvel pela reao. CONFLITO DE INTERESSE: Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz esto detalhados na pgina 13.

Anafilaxia: Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

INTRODUO O tratamento da anafilaxia idioptica compreende a abordagem na fase aguda e a orientao para prevenir e tratar precocemente novos episdios. Na emergncia, o tratamento rpido essencial e no pode ser retardado pela falta de histria completa ou diagnstico definitivo. Ultrapassado o episdio agudo, algumas atitudes devem ser prontamente adotadas, considerando que pacientes que apresentaram um episdio de anafilaxia tm possibilidades de sofrer nova reao. 1. QUAL O TRATAMENTO EMERGENCiAL DAS REAES ANAFiLTiCAS? A epinefrina (adrenalina) a medicao de escolha para seu tratamento, sendo as outras drogas consideradas como adjuvantes1(D). Nenhum estudo randomizado e controlado para o tratamento da anafilaxia aguda foi publicado, mas a injeo de adrenalina permanece com melhores evidncias do que os antihistamnicos H1 ou H2 e corticosteroides, no tratamento inicial da anafilaxia. As aes da epinefrina ocorrem por seu efeito alfa-adrenrgico, que aumenta a resistncia vascular perifrica, a presso arterial e a perfuso das artrias coronarianas, ao mesmo tempo em que reduz o angioedema e a urticria, muitas vezes presentes nos pacientes com anafilaxia. Seu efeito 1-adrenrgico aumenta a frequncia e a contrao cardacas, enquanto seu efeito 2-adrenrgico promove broncodilatao e inibe a liberao de mediadores inflamatrios. Vrios so os motivos para no existirem estudos duplo-cegos, placebo controlados e randomizados em anafilaxia, destacando-se, entre eles: fatores ticos, pois em alguns casos a anafilaxia pode ser fatal e no existe condio de se usar placebo; a imprevisibilidade dos episdios de anafilaxia, com incio abrupto; grande variabilidade no intervalo de incio dos sintomas aps exposio do alrgeno; rgos envolvidos; sintomas desde leves a graves, transitrios, prolongados ou bifsicos; ausncia de exames laboratoriais que confirmem o diagnstico de anafilaxia e o pequeno nmero de pacientes em cada centro de pesquisa2(A)3(D). O tratamento emergencial de

Anafilaxia: Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

uma reao anafiltica inclui medidas gerais, no-farmacolgicas, e drogas de primeira linha (medicao prioritria) ou segunda linha (tratamento secundrio). No se deve retardar a administrao de adrenalina, oxignio e volume

(soro fisiolgico) para preparar/administrar medicamentos da segunda linha4(D). A Figura 1 demonstra o esquema inicial de tratamento das reaes anafilticas, iniciando-se pela sequncia de suporte vida5,6(D).

Figura 1 Esquema para o tratamento de analaxia.

REAO ANAFILTICA? ABCDE
Vias Areas, Respirao, Circulao, Desorientao, Exposio

Diagnstico buscar por: Incio agudo da doena Risco de morte por problemas na permeabilidade das vias areas e/ou respirao e/ou distrbios circulatrios Mudanas na pele/mucosas

Chamar por ajuda Manter paciente deitado Elevar pernas do paciente Prioridade (Primeira Linha) Tratamento Primrio Adrenalina intramuscular Seringa insulina, agulhas para injeo intramuscular

Estabelecer Via Area Alto Fluxo O2 SF 0,9% - Rpido! Adultos 500 1000 ml Crianas 20 mL/kg

Adrenalina intramuscular Doses* Msculo Vasto Lateral > 12 anos: 500 g intramuscular* 0,5 ml 6-12 anos: 250 g 0,25 ml 6m-6 anos: 120 g 0,12 ml <6m: 50 g 0,05 ml Reavaliar em 5 Repetir SN Monitorizao Oximetria de pulso Eletrocardiograma Presso Arterial

*Se pr-pbere 300 g (paciente com peso entre 35-40 kg)

Segunda Linha Aps Adrenalina/Medidas iniciais Anti-histamnicos Corticoides

Outras drogas

Broncodilatadores (via inalatria/intravenosa) Vasopressores (noradrenalina, vasopressina, metaraminol) Antagonistas bloqueadores -adrenrgicos (glucagon)

Anafilaxia: Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

A primeira linha de tratamento utiliza a epinefrina precocemente aps o reconhecimento de potencial de anafilaxia. A via de administrao deve ser a intramuscular (IM), o que proporciona a sua absoro mais rpida e minimiza os efeitos adversos quando utilizada em doses adequadas. Essa via de administrao necessita menor treinamento do pessoal de pronto atendimento e apresenta grande margem de segurana. O local de aplicao de melhor absoro na face ntero-lateral do tero mdio da coxa, que parece ser mais adequado que o deltoide, sempre lembrando o tamanho da agulha capaz de atingir a regio muscular. No so recomendadas as vias inalatria ou subcutnea1,7(D). Indica-se, com ressalvas, a via inalatria quando h parada cardiorrespiratria decorrente da anafilaxia e o acesso venoso no foi obtido. Nesse caso, preconiza-se a dose de adrenalina de 100 g por kg, diludas em 5 mL de soro fisiolgico a 0,9% via tubo orotraqueal, seguida de 5 ventilaes8(D). A Tabela 1 mostra as doses de epinefrina de acordo com idade e peso. As doses podem ser repetidas a cada 5-10 minutos, se a resposta foi insuficiente. A via intrassea pode ser utilizada se no ocorrer melhora aps a dose IM ou se o paciente estiver em choque e no ocorrer absoro pelo msculo. Reserva-se a via endovenosa para pessoal experimentado, com diluio adequada e monitorizao cardaca constante pelos possveis efeitos adversos, como arritmias e mesmo isquemia miocrdica. Na parada cardaca que se segue a um evento anafiltico, a epinefrina pode ser administrada endovenosamente ou intrassea9(C)8(D). Uma etapa praticamente simultnea ao uso da epinefrina a introduo, assim que for possvel, de oxignio em alto fluxo e com mscara com reservatrio, obteno de acesso

endovenoso e administrao de fludos na dose de 500 a 1000 ml, em adultos, e 20 ml/kg de cristaloides (SF 0,9%), em crianas (Figura 1). A monitorizao da SatO2 e da presso arterial tambm deve ser instituda precocemente4(D). Em etapas subsequentes (segunda linha de tratamento), so introduzidos anti-histamnicos (anti-H1), pela via oral (se o paciente se encontra consciente e estvel) ou endovenosa, alm dos corticosteroides10(A)1,11(D) (Tabela 2). Na anafilaxia, os anti-histamnicos antiH1 no previnem ou reduzem os sintomas da obstruo das vias areas altas ou baixas, a hipotenso ou o choque, embora reduzam prurido, flushing, urticria e sintomas nasais. Reviso sistemtica no encontrou na literatura ensaios clnicos randomizados justificando o uso de anti-histamnicos na anafilaxia12(A). Outras medicaes que podem ser administradas durante a fase inicial em pronto atendimento so os broncodilatadores de curta ao por via inalatria (-2 agonistas: salbutamol, fenoterol ou terbutalina) nas doses habituais, como tratamento sintomtico de broncoespasmo isolado ou sem resposta dose inicial de adrenalina administrada, mas no medicamento de primeira linha13(D). Quando no h melhora do quadro de hipotenso com o uso de epinefrina ou em pacientes em uso de -bloqueadores, podem ser indicados outros agentes vasopressores (noradrenalina, vasopressina), sempre com monitorizao por pessoal habilitado e, se possvel, j em unidades de terapia intensiva. Os pacientes em uso de -bloqueadores podem

Anafilaxia: Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Tabela 1 Doses e vias de administrao de epinefrina na analaxia. Via de administrao Intramuscular (IM) Diluio 1:1.000 12 anos e adultos 6-12 anos < 6 anos Endovenosa (EV) ou Intrassea (IO) Adrenalina autoaplicvel 1:10.000 1:1000 Adultos Crianas Adultos 10-25 kg > 25 kg Idade Dose 0,01 mg/kg/dose at 500 g (0,5 ml) 300 g (0,3 ml) 150 g (0,15 ml) 50 g (0,5 ml) 1 g/kg/dose 300 g (0,3 ml) 150 g (0,15 ml) 300 g (0,3 ml)

Tabela 2 Doses e vias de administrao de anti-histamnicos (anti-H1) e corticosteroides na anafilaxia. Droga Difenidramina Prometazina Hidrocortisona Via de administrao EV, IM ou VO IM e EV em casos graves IM ou EV Idade Adultos Crianas Adultos > 2 anos* Adultos e < 12 anos 6-12 anos 6 meses-6 anos < 6 meses Adultos e crianas Crianas e adultos Dose 25-50 mg 0,5 -1 mg/kg 50 mg 0,5 mg/kg/dose mx 10 kg 200 mg 100 mg 50 mg 25 mg

Metilprednisona Prednisona

EV VO

1-2 mg/kg/dose max 60-80 mg 1-2 mg/kg/dose max 60-80 mg

*no usar em < 2 anos pelo risco de depresso respiratria.

necessitar de um tratamento mais agressivo, com maior volume de fluidos e glucagon, cujos efeitos ino e cronotrpicos positivos so independentes dos receptores -adrenrgicos bloqueados. As doses devem ser controladas a

cada 20 minutos14,15(D). As doses iniciais de glucagon preconizadas so de 20-30 g/kg em crianas, com dose mxima de 1,0 mg, seguidas de 5-15 g/minuto com respostas controladas, a cada 20 minutos14,15(D).

Anafilaxia: Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

No h como prever quais pacientes apresentaro a fase bifsica da reao anafiltica, com recrudescimento dos sintomas em 1-8 horas aps. Dessa forma, preconiza-se a observao dos pacientes que receberam adrenalina em pronto atendimento nas prximas 4-6 horas. Os pacientes com boa resposta ao tratamento inicial devem ser informados que podero ter recorrncia dos sintomas at 24 horas, especialmente quando: graves reaes de incio lento e de causa idioptica; pacientes com asma; reaes onde pode ocorrer absoro contnua do alrgeno; histria anterior de reao bifsica; quando a anafilaxia ocorreu tarde ou noite e podem no ser capazes de reconhecer a piora e pacientes que resi dam em locais de difcil acesso a setores de emergncia16(D). Uma vez estabilizado e em condies de receber alta hospitalar, o paciente deve receber orientaes quanto continuidade do tratamento no domiclio. Considerar o uso de anti-histamnicos e corticosteroides por via oral por pelo menos trs dias aps a alta, devendo procurar seu mdico ou especialista para a continuidade do tratamento, orientaes e pesquisa dos agentes causadores de sua anafilaxia quando o mesmo desconhecido. Os pacientes que devem ser orientados a possuir epinefrina autoinjetvel so aqueles com anafilaxia idioptica ou em contnuo risco de exposio, como para venenos de insetos ou alimentos de difcil excluso. Pacientes e familiares devero ser orientados a reconhecer os sinais e sintomas que podem indicar o incio de nova reao anafiltica e devem ter um plano de ao para enfrentar eventuais episdios. O ideal seria

que todos os pacientes que tivessem sofrido uma reao anafiltica procurassem um especialista em alergia para traar um plano de tratamento, baseado no risco individual de cada paciente17(A)15,18(D). Recomendao A abordagem inicial das reaes anafilticas inicia-se pela sequncia de suporte de vida. A primeira linha de tratamento, sem contraindicao absoluta, utiliza a epinefrina precocemente aps o reconhecimento de potencial de anafilaxia. 2. QUAL PACiENTE DEVE DiSPOR DE ADRENALiNA iNJETVEL E COMO DEVE SER ORiENTADO A APLiC-LA?

Na reao anafiltica, os benefcios de usar doses apropriadas de adrenalina por via IM excedem os seus riscos2(A)19,20(D). A administrao deve ser o mais precoce possvel, quando os sinais iniciais de anafilaxia ocorrem, sem considerar sua gravidade, pois bitos so a consequncia da administrao com atraso ou por tcnica inadequada de aplicao21(C). No h contraindicao absoluta para adrenalina e todas as condutas subsequentes dependem da resposta adrenalina22(C). Todos os indivduos que sofreram rea o anafiltica, especialmente por picada de insetos ou por alimentos, devem receber instrues sobre como agir em caso de reao e portar adrenalina em autoinjetores ou kits contendo ampola de soluo milesimal e seringa de 1,0 ml. importante que conheam a forma correta de aplicar a soluo: por via IM, de preferncia no msculo vasto lateral (1/3 mdio da regio externa da coxa). Autoinjetores de adrenalina so fceis de usar e

Anafilaxia: Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

podem ser aplicados atravs da roupa. Como a dose fixa (0,15 ou 0,3 mg), pode haver risco de doses excessivas em lactentes ou subteraputicas em adolescentes. O prazo de validade da adrenalina deve ser respeitado23(C)24(D). O padro de comprimento da agulha de injetores automticos de adrenalina pode ser insuficiente para a penetrao no msculo vasto lateral da coxa em indivduos que tm tecido subcutneo abundante25(C). Dose insuficiente de adrenalina em crianas e adultos foi documentada em locais de atendimento de urgncia, bem como prescries incorretas e falta de encaminhamento a alergistas aps o atendimento26(C). As injees podem ser repetidas cada 5 minutos a critrio do mdico, ou a intervalos liberais, caso seja necessrio15(D). Adrenalina em ampolas para injeo uma medicao universalmente disponvel para o tratamento da reao anafiltica. Isto reflete a posio da Organizao Mundial da Sade que tem a adrenalina como medicao essencial para o tratamento de reaes anafilticas e as diretrizes da Organizao Mundial de Alergia (WAO)27,28(D). Recomendao Todos os indivduos que sofreram reao anafiltica, especialmente por picada de insetos ou por alimentos, devem receber instrues sobre como agir em caso de reao e portar adrenalina (primeira linha de tratamento). No caso de crianas, cuidadores e responsveis, nas escolas ou outros ambientes extradomiciliares, devem ser informados e preparados para intervir em situaes de emergncia na aplicao de adrenalina.

3. QUE

TADAS NA CRiANA / ADOLESCENTE qUE APRESENTOU ANAFiLAXiA?

MEDiDAS PRTiCAS DEVEM SER ADO-

Na infncia, o diagnstico de anafilaxia pode ser mais difcil. Dependendo da faixa de idade, a criana pode no ter condies de expressar os sintomas29(D). Paciente e familiares devem estar atentos s circunstncias que podem determinar novas reaes. Devem reconhecer sinais precoces de anafilaxia e saber atuar com eficcia naquele momento. Para tanto, necessrio que recebam informao adequada do mdico, preferencialmente do alergologista15,30(D). Deve ser realizada preveno de contatos com o agente suspeito ou confirmado: alimentos, medicamentos, insetos, etc. Familiares, amigos e seus pais devem conhecer a condio alrgica da criana e serem informados sobre as particularidades: medicaes a evitar, alimentos proibidos, atitudes e medicamentos a aplicar em caso de emergncia. Os familiares devem notificar escola que a criana apresenta risco de desenvolver reao anafiltica, esclarecendo os desencadeantes que podem precipitar uma reao e a medicao de emergncia a ser aplicada15,31(D). Em casos de anafilaxia por alimentos, pacientes e/ou responsveis devem ler com ateno os rtulos de alimentos industrializados. Devem ser treinados ao conhecimento da nomenclatura usada pela indstria de alimentos na composio dos produtos, instrudos a respeito de alrgenos escondidos e de possveis reaes cruzadas com outros alrgenos32,33(D). Na anafilaxia por picada de himenp teros, o paciente deve evitar locais conhe-

Anafilaxia: Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

cidos pela presena desses insetos. Portar medicao de emergncia nessa condio fundamental15,34,35(D). Pacientes sensveis a medicamentos devem identificar a droga que causou a reao e conhecer eventuais opes teraputicas com indicao similar. conveniente que o alergologista fornea documento contendo esses dados34,36(D). Os pacientes devem portar carto de identificao, no qual conste seu nome; nome e telefone dos pais; nome e telefone do mdico e local do servio de emergncia para o qual deve ser encaminhado15,30(D). Em caso de reao, deve-se recorrer ao uso da medicao de emergncia indicada pelo alergologista e buscar imediatamente um servio mdico de emergncia. Cuidados com exerccios ps-alimentao: evitar alimentao nas quatro horas anteriores a exerccio extenuante, mesmo que na reao prvia no tenha sido verificada essa relao. Recomendao Pacientes e familiares devem estar atentos s circunstncias que podem determinar novas reaes, procurando prevenir o contato com o agente suspeito ou confirmado. Recomenda-se que recebam informao adequada do mdico, preferencialmente do alergologista. 4. COMO
ANAFiLAXiA iDiOPTiCA? iDENTiFiCAR E TRATAR CASOS DE

que em outros tipos de reao anafiltica, com episdios de frequncia varivel, algumas vezes levando ao bito38,39(C)15(D). Antes da confirmao do diagnstico de anafilaxia idioptica, deve ser sempre considerada a possibilidade de alrgenos ou desencadeantes anteriormente no reconhecidos ou ocultos15(D). A anafilaxia idioptica pode ocorrer em qualquer faixa etria e tem sido mais frequente em mulheres de meia idade, nas maiores sries de casos. Em estudo retrospectivo correspondeu a um tero dos casos de anafilaxia40(C). A definio de anafilaxia idioptica s pode ser feita aps a excluso de outras causas, como alimentos, medicamentos, exerccios, alimentos associados a exerccios, picadas de insetos, exposio ao ltex, cisto hidtico, mastocitose, deficincia ou disfuno do inibidor de C1-esterase, estridor de Munchausen, ataque de pnico, Globus histericus, sndrome carcinoide, feocromocitoma e urticria por alimentos ricos em histamina. Dessa forma, a anamnese cuidadosa e o exame fsico completo devem ser complementados por uma srie de exames, para excluso de outros possveis diagnsticos acima apontados, incluindo a pesquisa de IgE especfica in vivo e in vitro, nvel srico total de triptase, dosagem de C4 e do inibidor de C1 esterase, entre outros15,41(D). Vale ressaltar que casos desse tipo devem necessariamente ser encaminhados a especialista em alergia, para confirmao do diagnstico. A classificao da anafilaxia idioptica corresponde aos sintomas que predominam em sua apresentao e sua frequncia de aparecimento, como mostrado na Tabela 1. Alguns autores tambm classificam a anafilaxia idioptica pela resposta ou no ao corticosteroide41(D).

Anafilaxia idioptica sndrome caracterizada por episdios de anafilaxia sem que se reconhea um desencadeante externo37(D). Os pacientes apresentam os mesmos sintomas

Anafilaxia: Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Tabela 3 Classificao da Anafilaxia Idioptica. Doena Generalizada (AI-G) Sintomas Urticria ou angioedema com broncoespasmo (asma) Hipotenso (reduo da PA), sncope Angioedema com comprometimento das vias areas superiores (laringe, faringe, lngua) Frequncia Mais do que 6 episdios por ano: Frequente (AI-F) Menos do que 6 episdios por ano: Infrequente (AI-I) Mais do que 6 episdios por ano: Frequente (AI-F) Menos do que 6 episdios por ano: Infrequente (AI-I) Resumo AI-G-F AI-G-I AI-A-F AI-A-I

Angioedema (AI-A)

AI-G-F: anafilaxia idioptica, generalizada e frequente; AI-G-I: anafilaxia idioptica, generalizada e infrequente; AI-A-F: anafilaxia idioptica, com agioedema frequente; AI-A-I: anafilaxia idioptica com agioedema infrequente.

Os pacientes que apresentaram mais do que seis episdios/ano ou dois episdios em dois meses de anafilaxia idioptica devem iniciar tratamento profiltico com corticosteroides (prednisona, 60100 mg/dia para adultos e 1-2 mg/kg para crianas) associado a anti-histamnicos anti-H1 por via oral (hidroxizine 25 mg ou cetirizina 10 mg para adultos ou doses equivalentes de outro anti-H1), por 1-2 semanas. As doses so reduzidas progressivamente em dias alternados por trs meses e, se no ocorrer melhora aps seis semanas, o diagnstico de anafilaxia idioptica deve ser questionado15(D). Se o paciente j apresentou outras crises de anafilaxia idioptica (AI-F), deve ser orientado a possuir epinefrina autoinjetvel e deve utiliz-la quando do incio dos sintomas caractersticos, alm de possuir carto de identificao com informaes de sua condio, telefone de contato e plano de ao15(D). O tempo de uso de anti-H1 pode ser mais prolongado que o de corticosteroides. Relatos de casos tm utilizado anti-IgE no tratamento da anafilaxia idioptica42(C). O

paciente pode ser considerado em remisso se no ocorre episdio de anafilaxia por mais de um ano, sem uso de corticosteroide de manuteno41(D). Recomendao A identificao da anafilaxia idioptica s pode ser feita aps a excluso de outras causas. A orientao e o tratamento dos casos de anafilaxia idioptica tambm seguem a sequncia de tratamento de qualquer outro tipo de anafilaxia e, na fase aguda, a epinefrina o tratamento de escolha. 5. QUAiS
SO OS SiNAiS E SiNTOMAS DA ANAFiLAXiA DURANTE ANESTESiA?

A anafilaxia perianestsica habitualmente ocorre em minutos aps a injeo de agentes indutores administrados por via intravenosa, porm pode ocorrer mais tardiamente em funo de diferentes vias de administrao, como a pele (clorexidina), peritnio e uretral (ltex), e via subcutnea (corante azul patente)43,44(C)13,45,46(D).

10

Anafilaxia: Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

No h uma apresentao clnica homognea para a anafilaxia, pois resulta da interao entre agentes desencadeantes, via e tempo de administrao, mediadores liberados, precocidade e tipo de tratamento, alm das doenas concomitantes e medicamentos em uso. No incio de um quadro de anafilaxia, no possvel prever a velocidade de progresso nem gravidade que ser atingida3(D). Durante a anestesia, fatores como hipovolemia, depresso miocrdica, anestesia superficial ou profunda e extenso de um bloqueio regional contribuem para modificar a apresentao clnica. Sinais cutneos, como hiperemia, urticria e edema, podem estar ausentes em um quadro de anafilaxia rapidamente progressiva ou, at mesmo cobertos por campos cirrgicos ou no visualizados numa sala escura de exame radiolgico47(D). Os sinais cardiovasculares mais frequentes so hipotenso e taquicardia, porm rapidamente podem progredir para arritmias e colapso cardiovascular, caso no haja tratamento rpido e eficaz48(D). Outra forma de apresentao inicial pode ser bradicardia, a qual pode traduzir uma hipovolemia extrema, relatada em 10% dos pacientes com anafilaxia durante anestesia, resultado do reflexo cardioinibitrio de Bezold-Jarisch, atuando como mecanismo protetor adaptativo, na tentativa de permitir o enchimento do ventrculo antes da contrao45,47(D). importante ressaltar que o colapso cardiovascular pode ser a manifestao nica da

anafilaxia e que, portanto, a ausncia de sinais cutneos no exclui anafilaxia49-51(D). Em associao com a anafilaxia podem ocorrer eventos coronarianos agudos, denominados de Sndrome de Kounis, angina alrgica ou infarto de miocrdio alrgico, em pacientes com e sem fatores predisponentes para doena arterial coronariana52(D). Os sinais respiratrios, como dessaturao e dificuldade de insuflao pulmonar por broncoespasmo, so mais frequentes em pacientes com asma ou doena pulmonar obstrutiva crnica prvia13,45,53(D). Recomendao No h uma apresentao clnica homognea para a anafilaxia durante a anestesia. 6. QUAiS
MEDiDAS PREVENTiVAS DEVEM SER

PRECONiZADAS PARA OS PACiENTES qUE SOFRERAM ANAFiLAXiA?

Estratgias de preveno so necessrias e devem ser individualizadas de acordo com faixa etria, agente desencadeante, ocupao, condies da moradia, hbitos dirios, comorbidades, uso de medicamentos, entre outros fatores15,30(D). O alergologista deve investigar a causa da reao anafiltica; instruir o paciente e seus familiares sobre medidas preventivas, indicar tratamento emergencial para crises, orientar e aplicar imunoterapia especfica com veneno de insetos ou dessensibilizao oral com alimentos (quando pertinente) ou medicamentos, nos casos em que houver indicao4,15(D).

Anafilaxia: Tratamento

11

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Desencadeantes A identificao do (s) fator (es) causal(ais) essencial para o estabelecimento de medidas preventivas especficas. Os agentes etiolgicos mais comuns de anafilaxia so alimentos, venenos de insetos e medicamentos. Reaes associadas a exerccio fsico, assim como sensibilizao ao ltex, tambm podem ocorrer. Baseado na histria clnica e com o estudo da sensibilizao alrgica, possvel esclarecer a etiologia em significativo nmero de casos4,15,30(D). No entanto, em raros casos no se identifica agente causal, caracterizando o quadro de anafilaxia idioptica. Preveno A adoo de medidas preventivas pode ser melhor compreendida quando analisada de acordo com o agente desencadeante. Alimentos: naturalmente, alimentos envolvidos em reaes anafilticas devem ser evitados. Cuidado adicional deve ser explicitado para evitar alimentos com reao cruzada. Ressalte-se que crianas e adultos com asma so mais suscetveis a casos graves de anafilaxia por alimentos2,4(D). Ateno especial deve ser direcionada ao conhecimento da nomenclatura utilizada pela indstria alimentcia na rotulagem desses produtos. A leitura de rtulos obrigatria, principalmente nos casos de alergia ao leite de vaca, ovo, trigo, milho e soja, alimentos amplamente difundidos em produtos industrializados. Medicamentos: paciente com hipersensibilidade a medicamentos deve conhecer e evitar a droga responsvel, bem como aquelas que apresentam reao cruzada36(D). O alergologista deve orientar sobre as opes de medicamentos no-relacionados. Ao

mesmo tempo, o mdico deve estar disponvel para esclarecer dvidas suscitadas ao longo da evoluo do paciente. Insetos: abelhas, vespas (marimbondos) e formigas so os principais insetos causadores de anafilaxia. O risco de picada maior no calor e na exposio ao ar livre. O paciente deve ter cautela em jardins, ao manusear resduos domsticos, em piscinas e acampamentos. Deve evitar roupas muito coloridas ou brilhantes e perfumes. Ninhos ou colmeias junto sua moradia devem ser removidos por pessoa capacitada. Familiares e amigos devem ser orientados sobre os procedimentos a serem adotados caso a pessoa sofra alguma picada. Em crianas alrgicas picada de formigas, cuidado especial deve ser dado a brincadeiras na grama ou terra15,30,35(D). Ltex: sensibilizao ao ltex pode ocorrer em pessoas submetidas a contato frequente com o produto, tais como pacientes submetidos a mltiplas cirurgias ou procedimentos diagnsticos e entre profissionais da sade, mdicos, dentistas e pessoal paramdico4,15(D). Nos pacientes sensveis, cautela excepcional deve ser dada a procedimentos diagnsticos, cirrgicos e odontolgicos. Recomenda-se o uso de materiais que no contenham ltex, uso de salas cirrgicas latex-free e realizar o procedimento no incio do dia, quando a sala tem menor concentrao de ltex em suspenso no ar4,34(D). No Brasil, no h padronizao na rotulao dos produtos mdico cirrgicos quanto presena ou no de ltex, causando dificuldade adicional nos procedimentos. Exerccio: paciente com anafilaxia por exerccio deve evitar esforos extenuan-

12

Anafilaxia: Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

tes e receber medicao prvia quando se submeter a determinados exerccios. A associao de exerccio com ingesto prvia de alimentos ou medicamentos sndrome que recebe cada vez maior nmero de notificaes. Nessa condio, o alimento (geralmente trigo) ou medicamento deve ser evitado por, no mnimo, quatro horas antes do exerccio4,15(D). Idioptica: pacientes com anafilaxia idioptica13,43,44(D) podem necessitar medicao contnua ou somente dispor de medicao de emergncia, conforme as caractersticas clnicas que apresentem4,15(D). Tratamento emergencial Todo paciente em risco de sofrer nova reao anafiltica deve saber reconhecer precocemente os sinais de uma crise, portar e saber aplicar a medicao de emergncia4,15,30(D). Esse kit deve conter: comprimidos de anti-histamnico (anti-H1) e de corticosteroide, alm de agente 2-agonista spray. Se as reaes anteriores foram graves, aconselhvel dispor de adrenalina e anti-histamnico para aplicao4,15,30(D). Nessa situao, so teis os aplicadores autoinjetveis de epinefrina, no disponveis no Brasil. O alergologista deve estabelecer um plano de ao para o manejo de eventual nova reao aguda. Paciente e familiares devem conhecer os

medicamentos indicados e saber aplic-los numa situao de emergncia. Recomendao O processo educacional para indivduos que apresentaram anafilaxia e para suas famlias auxilia no controle da ansiedade e do medo, oferecendolhes confiana no somente na preveno de novos episdios, mas tambm no reconhecimento e pronto tratamento, se necessrio. As informaes devem ser revistas periodicamente. CONFLiTO
DE iNTERESSE

Pastorino AC: Recebeu honorrios para elaborao de aulas e separatas patrocinadas pela empresa Merck Sharp & Dohme. Rizzo MC: Recebeu honorrios dos Laboratrios Takeda, por preparao de aulas e separatas. Rosrio Filho N: Recebeu reembolso por comparecimento a simpsio patrocina dos pela Danone; Recebeu honorrios por apresentao, comferncia ou palestra pelas empresas Ache, Danone, GSK, MSD, Nycomed, Sanofi-Aventis e Support; recebeu honorrios para consultoria patrocinadas pelas empresas Ache, Danone, GSK, MSD, Nycomed, Sanofi-Aventis e Support.

Anafilaxia: Tratamento

13

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

REFERNCiAS
1. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S161-81. 2. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2009:64:204-12. 3. Simons FE. Pharmacologic treatment of anaphylaxis: can the evidence base be strengthened? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10:384-93. 4. Simons FE, Ardusso LR, Bil MB, ElGamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol 2011;127:587-93. 5. Tse Y, Rylance G. Emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the Resuscitation Council (UK). Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94:97-101. 6. Soar J, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A, Dawson P, et al. Emergency treatment of anaphylaxis reactions. Guidelines for healthcare provides. Resuscitation 2008;77:157-69. 7. Simons KJ, Simons FE. Epinephrine and its use in anaphylaxis: current isseus. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10:354-61. 8. Biarent D, Bingham R, Eich C, LpezHerce J, Maconochie I, Rodrguez-Nez A, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section

6. Paediatric life support. Resuscitation 2010;81:1364-88. 9. Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, Weber K, Rosman H. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med 2010;55: 341-4. 10. Choo KJ, Simons E, Sheikh A. Gluco corticoids for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2010;65:1205-11. 11. Barnes PJ. Glucocorticosteroids: current and future directions. Br J Pharmacol 2011;163:29-43. 12. Sheikh A, Ten Broek V, Brown SG, Simons FE. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2007;62:830-7. 13. Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, Johansson SG, Mosbech H, Florvaag E, et al. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and followup of anaphylaxis during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:655-70. 14. Thomas M, Crawford I. Best evidence topic report. Glucagon infusion in refractory anaphylactic shock in patients on beta-blockers. Emerg Med J 2005; 22:272-3. 15. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010;126:477-80.

14

Anafilaxia: Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

16. Tole JW, Lieberman P. Biphasic anaphylaxis: review of incidence, clinical predictors, and observation recommendations. Immunol Allergy Clin North Am 2007;27:309-26. 17. Choo K, Sheikh A. Action plans for the long-term management of anaphylaxis: systematic review of effectiveness. Clin Exp Allergy 2007;37:1090-4. 18. Kemp AS. Action on anaphylaxis action plans. J Paediatr Child Health 2010;46:554-6. 19. Bernd LA, Sole D, Pastorino AC, Prado EA, Castro FF , Rizzo MC, et al. Anafilaxia: guia prtico para o manejo. Rev Bras Alerg Imunopatol 2006;29:283-91. 20. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE; World Allergy Organization ad hoc Committee on Epinephrine in Anaphylaxis. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy 2008; 63:1061-70. 21. Bansal PJ, Marsh R, Patel B, Tobin MC. Recognition, evaluation, and treatment of anaphylaxis in the child care setting. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94:55-9. 22. Murphy KR, Hopp RJ, Kittelson EB, Hansen G, Windle ML, Walburn JN, et al. Life-threatening asthma and anaphylaxis in schools: a treatment model for school-based programs. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:398-405. 23. Kim JS, Sinacore JM, Pongracic JA. Parental use of EpiPen for children with food allergies. J Allergy Clin Immunol 2005;116:164-8.

24. Pongracic JA, Kim JS. Update on epinephri ne for the treatment of anaphylaxis. Curr Opin Pediatr 2007;19:94-8. 25. Stecher D, Bulloch B, Sales J, Schaefer C, Keahey L. Epinephrine auto injectors: is needle length adequate for delivery of epinephrine intramuscularly? Pediatrics 2009;124:65-70. 26. Campbell RL, Luke A, Weaver AL, St Sauver JL, Bergstralh EJ, Li JT, et al. Prescriptions for self-injectible epinephrine and follow up referral in emergency department patients presenting with anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:631-6. 27. Simons FE, World Allergy Organization. World Allergy Organization survey on global availability of essentials for the assessment and management of anaphylaxis by allergy-immunology specialists in health care settings. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:405-12. 28. Simons FE. Anaphylaxis, killer allergy: long-term management in the community. J Allergy Clin Immunol 2006;117:36777. 29. Simons FE. Anaphylaxis in infants: can recognition and management be improved? J Allergy Clin Immunol 2007;120:537-40. 30. Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigen mann PA, Halken S, Lack G, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2007:62:857-71.

Anafilaxia: Tratamento

15

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

31. Simons FE. Anaphylaxis: recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol 2009;124:625-36. 32. Sicherer SH, Mahr T; American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Management of food allergy in the school setting. Pediatrics 2010;126:1232-9. 33. Boyce JA, Assaad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol 2010;126:1105-18. 34. Simons FE, Frew AJ, Ansotegui IJ, Bochner BS, Golden DB, Finkelman FD, et al. Risk assessment in anaphylaxis: current and future approaches. J Allergy Clin Immunol 2007;120:S2-24. 35. Golden DB, Moffitt J, Nicklas RA, Freeman T, Graft DF, Reisman RE, et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter: update 2011. J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4. 36. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Drug allergy: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105:259-73. 37. Greenberger PA. Idiopathic anaphyla xis. Immunol Allergy Clin North Am 2007;27:273-93.

38. Ditto AM, Harris KE, Krasnick J, Miller MA, Patterson R. Idiopathic anaphylaxis: a series of 335 cases. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;77:285-91. 39. Ditto AM, Krasnick J, Greenberger PA, Kelly KJ, McGrath K, Patterson R. Pediatric idiopathic anaphylaxis: experience with 22 patients. J Allergy Clin Immunol 1997;100:3206. 40. Kemp SF, Lockey RF, Wolf BL, Lieberman P. Anaphylaxis: a review of 266 cases. Arch Intern Med 1995;155:1749-54. 41. Patterson R. Classification of idiopathic anaphylaxis (IA) and an algorithm for the management of IA. In: Idiopathic anaphylaxis. Providence: OceanSide Publications; 1997. 42. Warrier P, Casale TB. Omalizumab in idiopathic anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:257-8. 43. Garvey LH, Roed-Petersen J, Husum B. Anaphylactic reactions in anaesthetised patients: four cases of chlorhexidine allergy. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:1290-4. 44. Dewatcher P, Mouton-Faivre C, Benhaijoub A, Abel-Decollogne F, Mertes PM. Anaphylactic reaction to patent blue V after sentinel lymph node biopsy. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:245-7. 45. Harper NJ, Dixon T, Dugu P, Edgar DM, Fay A, Gooi HC, et al; Working Party of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. Anaesthesia 2009;64:199-211.

16

Anafilaxia: Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

46. Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and ana phylaxis in anaesthesia. Minerva Anesthesiol 2004;70:285-91. 47. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-523. 48. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Emala CW. Anaphylaxis and anesthesia: controversies and new insights. Anesthesiology 2009;111:1141-50. 49. French Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: abbreviated text. Ann Fr

Anesth Reanim 2002;21(suppl 1):7-23. 50. Dewachter P, Mouton-Faivre C. What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:363-8. 51. Socit Franaise dAnesthsie et Ra nimation (SFAR), Socit Franaise dAllergologie (SFA). Prvention du risque allergique peranesthsique. Texte court. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30:212-22. 52. Kounis NG. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarc tion): a natural paradigm? Int J Cardiol 2006;110:7-14. 53. Whittington T, Fischer MM. Anaphilactique and anaphylactoid reactions. Ballires Clin Anaesthesiol 1998;12:301-21.

Anafilaxia: Tratamento

17