INFORME DE OBSERVACIN DE CONDUCTA

I.

DATOS DE ALUMNO (A).-

Apellidos y Nombres: _________________________________

Fecha de Nacimiento: _____________________Edad:_______
Grado y Seccin: ___________________ Nivel:____________
Fecha de Observacin: ________________________________
Instrumentos Utilizados: ________________________________
Observador: _________________________________________

II.

DESCRIPCIN DE CONDUCTAS OBSERVADAS:

III.

CONCLUSIONES

IV.

RECOMENDACIONES

FICHA DE ENTREVISTA PSICOLGICA INICIAL

I.

DATOS DE ALUMNO (A).-

II.

Apellidos y Nombres: _________________________________

Fecha de Nacimiento: _____________________Edad:_______
Grado y Seccin: ___________________ Nivel:____________
I.E: ______________________________________________
N de Hermanos: ___________ Lugar que ocupa:___________
Vive con: _________________________________________
Direccin actual:____________________Telfono: _________
Tutora: __________________________________________
Entrevistador: ____________________________________
Fecha de primera entrevista:

DATOS FAMILIARES.Parentesco

III.

Nombre y Apellidos

Edad

Grado
Instruccin

Ocupacin

MOTIVO DE CONSULTA.-

Fecha: __________________ Atendido por: _________________

Centro de trabajo

IV.

ANTECEDENTES RELEVANTES.-

V.

REPORTE DE ENTREVISTAS.-

SesinN

Fecha

Descripcin de la Estrategia/ Actividades

Tcnicas e
Instrumentos

Otros

Responsable

I.E.N XYZ
PSICOPEDAGOGICO

DPTO.

ANAMNESIS
I.

DATOS GENERALES DEL ALUMNO.

Nombres y
Apellidos:....................................................................................................
Edad: ....................................... C.E. de Procedencia: ..................................................
Fecha de Nacimiento:.......................................... Lugar de Nacimiento:...............
Nro.de hermanos:................................................. Lugar que ocupa:..........................
Con quin vive? .........................................................................................................
Hnos. en la I. E: SI
NO Especifique los grados: .................................................

II.

HISTORIA FAMILIAR.
Padre del Alumn
Nombres y
Apellidos:.....................................................................................................
Edad:......................................... Lugar y Fecha de Nacim.:...........................................
Estado civil: ...................................................... Grado de
Instruccin:........................
Profesin: ............................................. Ocupacin
Actual:.........................................

Centro de Trabajo:.............................................. Direccin y telfono del Centro de

Trabajo:
......................................................................................................................................
.
Madre del Alumn
Nombres y
Apellidos:.....................................................................................................
Edad:....................................... Lugar y Fecha de
Nacim.:...........................................
Estado civil: .................................................. Grado de
Instruccin:............................
Profesin: ............................................. Ocupacin
Actual:.........................................
Centro de Trabajo:...................................................... Direccin y telfono del
Centro de Trabajo:
......................................................................................................................................
.
Hermanos del alumno
Nombre
Edad
1..............................................................
............................................
2..............................................................
............................................
3..............................................................
............................................
4..............................................................
...........................................

Grado de Instruc./Ocupac.
..............
..............
..............
..............

Otras personas que viven en el hogar:

Nombre
Edad
Parentesco con el
alumno
1........................................................................ ..............
.................................
2........................................................................ ..............
..................................
3........................................................................ ..............
..................................

Domicilio Actual:......................................................................Telfono:..............
Tiempo de residencia en el lugar:..........................................................................

Lugar de residencia anterior:................................................................................

Religin:.................................................................................................................

III.

HISTORIA PERSONAL.
Antecedentes Pre Natales
Nro. de embarazo:..................... Este embarazo fue planeado: .........................
Hubo amenaza de aborto : ..................... En que mes: ........................................
Existi algn tipo de problemas emocionales durante el embarazo de la nia:
...............................................................................................................................
Existi algn tipo de problemas de Salud:.............................................................
Recibi alguna medicacin durante el embarazo, especifique:.............................
...............................................................................................................................
Golpes:.................................Cadas:............................. Accidentes:.....................
Sntomas propios del Embarazo: Vmitos................ Nuseas:.................
Mareos:..............
Sueo:........................Otros(especifique):............................................................
Duracin del Embarazo:..................................................................................
Actitud del Padre:.............................................................................................
Antecedente Natales
Edad de la madre en el embarazo:.......................................................................
Parto: A trmino:........ Prematuro:............... Espontneo:.............. Inducido:........
Cesrea: Programada:............................ Cesrea de Emergencia:..................
Complicaciones:.....................................................................................................
Circular de Cordn:............. Uso de: Frceps:.................. Vacum:........................
Antecedentes Post Natales
Llanto inmediato: ....... Peso del nio al nacer: ..................Talla: .........................
Estuvo en Incubadora:.................. Cunto tiempo:................................................
Naci:
Amarillo
Morado
Cunto tiempo?: ...........................................................................................
Historia Alimentaria
Tomo leche Materna:....................... Cunto Tiempo? ...................................
Utiliz Bibern?: ..................................... Hasta que Edad? ...............................
Uso de chupn:........... Nocturno:........... Todo el da:.............. Succin del dedo:
Alergias alimentaras:............................................................................................
Desarrollo Motor
A qu edad sostuvo la cabeza:................... A qu edad se sent sin apoyo: ....
A qu edad gate:............................ A qu edad se par sin apoyo.....................
Us andador: ......... A qu edad: ........... A qu edad camin sin ayuda: .............
Desarrollo del Lenguaje
A qu edad dijo sus primeras palabras: ....................... Cules fueron: ...............
Cundo se le entendi claramente:..............................................................

Dificultad para articular algunas palabras:...................................................................

Cules: ..
...............................................................................................................................
Tartamudez:...............................................En qu situaciones:.......................
Actitud de los padres ante esta dificultad:.................................................
..............................................................................................................................
Hbitos Urinarios y Fecales
Edad de comienzo del entrenamiento:............................. A cargo de:.........
Edad de Control Fecal: Diurno:.................................... Nocturno:.........................
Enuresis diurna:..................... Enuresis Nocturna:.................. Desde cundo:.....
Estreimiento:.................... Diarreas:.................. Otros:.......................................
Sueo
Tranquilo:................. Quejumbroso:................ Ligero:................. Profundo:........
Pesadillas:....................Habla dormido:......................... Rechina dientes:...........
Sonmbulo:............ Insomnio:..................Temores Nocturnos:...
Horario de dormir:......................................................................................
Comparte Habitacin:........................ Con quin:........................................
Comparte Cama:........................... Con quin:..........................................
Hace siesta:.................... Cuanto tiempo:............................................................
Hbitos de Independencia Personal
Actividad
Desde cundo (edad)Actividad
Desde cundo (edad)
Come solo
.......................................
Se viste solo .................................
Se atiende en el bao .......................
Se lava solo ..................................
Se baa solo .......................................
Elije su ropa .................................
Maneja dinero .....................................
Estudia solo ..................................
Ayuda en casa .....................................
.Cumple mandados ........................
Historia Escolar
Asisti a Guardera, nido o programa de estimulacin (antes de 3 aos):..........
Motivo:..................................................................................................................

.
Edad de Ingreso al Jardn de Infantes:................................................................................
Cmo fue su primer da de clases:.....................................................................................
Adaptacin:........................................................................................................................
Edad de Ingreso al 1er. Grado:............... I.E.:.....................................................................
Ha repetido algn ao:................. Cuando:.......................................................................
Rendimiento: Bajo:............................ Promedio:........................... Alto:.........................
Cmo estudia:...................................................................................................................
Qu horario de estudio tiene:...........................................................................................
Recibe clases particulares:.............. En qu horarios:......................................................
En qu cursos tiene ms dificultad:.................................................................................
En que habilidades sobresale su nia: ............................................................................
A participado en concursos para explotar sus habilidades. Cuales:................................
......................................................................................................................................

Historia Mdica
Enfermedad
Edad
Enfermedad
Edad
Sarampin
..................
Rubeola
......................................
Varicela
..................
Tos Convulsiva .......................................
Convulsiones
..................
Asma
........................................
Otros (especifique):...........................................................................................................
Alergias:............................................................................................................................

Ajuste Emocional y Social

Relacin con padres y adultos.......................................................................................
Cmo corrigen a su hijo:................................................................................................
Relacin con hermanos:.................................................................................................
Relacin con nios de su edad:.....................................................................................
Comportamiento social: Retrado:............... Rebelde:................. Agresivo:...............
Se come las uas:................ Desde cundo:.................................................................
Se chupa el dedo:................ Desde cundo:..................................................................
Chupa las cosas:................... Desde cundo:.................................................................
Se arranca los pelos:.......... Desde cundo:...................................................................
Tics nerviosos (especifique):..........................................................................................
.......................................................................................................................................

Recibe su hijo actualmente algn tratamiento:.......................................................

MOTIVO
Psicolgico: ...................................................................................................................
Neurolgico:...................................................................................................................
De Lenguaje:...................................................................................................................
Otros:..............................................................................................................................
ALGUNOS DATOS IMPORTANTES NO CONSIDERADOS ANTERIORMENTE (especifique):
..................................................................................................................................

INFORME DE EVALUACIN PSICOLOGICA

I.

DATOS DE ALUMNO (A).-

Apellidos y Nombres: _________________________________

Fecha de Nacimiento: _____________________Edad:_______

Grado y Seccin: ___________________ Nivel:____________

Fecha de Evaluacin: _________________________________
Instrumento aplicado: _________________________________
Fecha de Informe: ____________________________________
Examinador: ________________________________________
N de Hermanos: ___________ Lugar que ocupa:___________

II.

OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

III.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS

IV.

CONCLUSIONES

V.

RECOMENDACIONES