Fisiopatología de la

Diarrea
Di

Dr. Rodrigo Castillo Peñaloza.

 Contenidos
„ Conceptos generales
„ Gap osmótico fecal
„ Diarrea osmótica
„ Diarrea secretora
„ Diarrea inflamatoria
„ Malabsorción
Balance gastrointestinal
 Fisiopatología
p g de la diarrea:
funciones gastrointestinales básicas

• Absorción

• Secreción

• Transporte
 Fisiopatología de la diarrea

• Definición:
– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
– Deposiciones
D i i d
de consistencia
i t i disminuida
di i id
• Frecuencia
– Normalidad: 3 /semana a 3 / día.
• Composición deposición:
– Agua: 60 - 85 %
– Fibra: 7 -20%
– Masa bacteriana
bacteriana: 7 - 20 %
 Fisiopatología de la diarrea

• Movimiento de agua a través del epitelio es

secundario al movimiento de electrolitos (Na+)
Na+ H2 O

Na-K
ATPasa

• Mantiene el equilibrio electroquímico entre

distintos compartimentos.
 Fisiopatología de la diarrea : fisiología

Segmento Agua Na+ K+ Cl-

(ml/24h) (mmol/24h)
Duodeno 8000-10000 800 100 700

Colon (ciego) 1500 200 10 100

Deposición 100 3 8 2
 Fisiopatología de la diarrea :
movimientos del H20 en II. delgado

Comida
hipertónica

NaCl

Cl-
HCO3-
 Fisiopatología de la diarrea :
movimientos del H20 en Colon

NaCl

AGUA

OSMOLARIDAD
 Gap osmótico fecal

Definición: Diferencia de osmolalidad en la

deposición
p entre el teórico (290)
( ) y el real
(medido en la deposición)

290 - 2 (Na+ + K+) fecal.

Normall < 100

N
(Usualmente es < 50)
 Fisiopatología de la diarrea : colon (II)

• Capacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt.

• Osmolalidad deposiciones recto-anal =

osmolalidad plasmática= 290
290.
 Fisiopatología de la diarrea : fisiología

¿Qué necesitamos para que no tener diarrea ?

Absorción Adecuada

Secrección Adecuada

Motilidad Adecuada

I d
Indemnidad
id d de
d la
l Mucosa
M
 Fisiopatología de la diarrea: Clasificación

• Alteración de la absorción (↓)

Osmótica
• Alteración de la secreción (↑)
Secretora
• Alteración de la motilidad (↑ o ↓ )

• Inflamación de la mucosa intestinal

Inflamatoria
 Fisiopatología de la diarrea :
Diarrea Osmótica

Comida
hipertónica

NaCl

Cl-
HCO3-
 Fisiopatología de la diarrea osmótica
• Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas).

• Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular

• Disminuyey la osmolaridad intraluminal.

Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+).

GAP osmótico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecal

Aumentado > 100 (Na fecal < 60)

Fisiopatología de la diarrea osmótica
clasificación de solutos osmóticos
– No absorbido (metabolizable en el colon)
• Disacáridos → ácidos grasos cadena corta
• Retención de cationes → ↑ carga osmótica transitoria
• Absorción de ácidos grasos → ↓ carga osmótica
• Absorción de fluidos.
– No absorbible (no metabolizable).

– Exógeno o endógeno.

– Ayuno : cede la diarrea

 Fisiopatología de la diarrea osmótica:
causas

• Exógenos
– Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)
– Antiácidos
A tiá id (M(Mg+2 )
– Alimentos (sorbitol, manitol, etc)
– Medicamentos (colchicina, colestiramina,
neomicina))
 Fisiopatología de la Diarrea:
Diarrea Secretora I

NaCl CL-
Agonistas de la NaCl HCO3-
secreción
Vellosidad

↑ AMPc
CL-
CO3-
HCO

Cripta
ENTEROCITO
VELLOSIDADES
 Fisiopatología de la diarrea secretora:
Mecanismos de secreción I.

• Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)

– Luminal (enterotoxina)
– Local
– Sistémica
• ↑ AMPc intracelular del enterocito
• Abertura de canales de cloro
• Secreción
S ió d
de H20 h
hacia
i ell llumen
• Inhibición de la absorción.
 Fisiopatología de la diarrea secretora:
Mecanismos de secreción II II.
• Estímulo a las celulas enterocromafines
– Quimiosensibles
– Mecanosensibles
• Secreción de sustancias neuroendocrinas.
Secreción
Hormonas
Abertura de
canales de Cl
↑ GMPc
Sistema ↑ Ca+2
Célula Nervioso
Enterocromafin Entérico Enterocito
 Fisiopatología de la diarrea secretora:

• GAP osmótico fecal

(Ausencia de sustancias osmóticas luminales)
(Sin dilución de iones inorgánicos)

(Na+ + K+) < 50

290 - 2 (N (N ffecall >90)
(Na

– Ayuno : No cede la diarrea *

– Diarreas acuosas
*: Excepción es que el secretagogo se esté ingiriendo
 Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria

• Daño del enterocito e inflamación asociada de

grado variable.
j p
• Infecciosa es un buen ejemplo
– Colonización y adherencia.
– Invasión o entrega de citotoxinas
citotoxinas.
• Respuesta inflamatoria
– Célular
– Humoral
– Fagocítica
 Fisiopatología de la diarrea inflamatoria

• ↑ secreción intestinal
• ↑ motilidad.
• Daño al epitelio (enterocitos)
– Alteración de la permeabilidad.
– Daño grave → exudación desde vasos y capilares
capilares.
• Intestino delgado
– Atrofia
At fi vellositaria
ll it i e hi
hiperplasia
l i d de llas criptas
i t
• Colon
– Colonitos atenuados (inmaduros)
– Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas
 Fisiopatología de la diarrea inflamatoria:
causas

• Infecciosas
I f i
– Invasoras (bacterias, virus, parasitos)
– Producción de citotoxinas (bacterias)
• inflamatorias (autoinmunes)
• Tóxicas
• Vasculares
• Idiopáticas
 Fisiopatología de la Diarrea:
Trastorno de Motilidad

• En toda diarrea por el ↑ H2O intraluminal hay

↑ motilidad.

• Evento único y primario es menos frecuente

frecuente.

• Aumento de la motilidad → tiempo

insuficiente para absorción.
Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad
Sustancias neuroendocrinas

Oral Caudal Serotonina

Hi
Histamina
i
Opioides
C l i
Colecistoquinina
i i
Motilina
> < VIP S
Somatostatina
i
Sustancia P ∨∨ NO
A Colina
∧ PACAP VIP
∧
S
Sustancia
i P
Receptor ∧
5 HT4
5-HT4
Serotonina
Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad
causas

• Hipertiroidismo
• Trastorno digestivo funcional (colon
irritable) tipo diarreico
diarreico.
• Diabetes mellitus

• Carcinoide?
• Otras disautonomías?
Fisiopatología de la
Malaabsorción
 Malabsorción

• Definición
– Alteración en la absorción de los nutrientes.

• Malabsorción

– Global o parcial (aislada o específica)

– Congénita o adquirida
 Malabsorción : etapas de la absorción

• Fase o p
procesamiento luminal
Digestión

• Absorción en la mucosa intestinal

Absorción

• Transporte hacia la circulación

Postabsorción
 Malabsorción : digestión de nutrientes

• Macromoléculas Moléculas absorbibles

• Lípidos Acidos grasos y monogl.

monogl

• Hidratos de carbono Monosacáridos

• Proteínas AA y di o tripéptidos

• Vitaminas conjugadas Vitamina libre

 Lipidos : Digestión (Solubilización)

Emulsión
– Masticación y mezcla (agitación) gástrica.

Formación de Micelas
– Fosfolípidos ingeridos.
– Fosfolípidos
f í biliares.
– Sales biliares ( anfipáticas )

Enzimas Pancreáticas
 Lipidos : Postabsorción

Citoplasma enterocito
T i li é id
Triglicéridos
Ésteres de colesterol
Quilomicrón
Fosfolípidos
Apoproteínas

CIRCULACIÓN LINFÁTICA

Absorción neta
94%
 Lipidos : Absorción

Absorción : 2/3 proximales yeyuno

yeyuno.
 Malabsorción de lípidos:
Principales Mecanismos Fisiopatológicos.

• Alteración de los ácidos biliares

• Alteración de las enzimas pancreáticas
• Alteración de la superficie absortiva
• Alteraciones en el flujo linfático.

ESTEATORREA
 Malaabsorción de Hidratos de carbono:
digestión y absorción
Amilasa pancreática y salival
Almidon Oligo o disacaridos
Disacaridasas
Disacaridos (ribete en cepillo) Monosacaridos
SACARASA
Sacarosa Glucosa y fructosa
LACTASA
Lactosa Glucosa y galactosa
MALTASA
Maltosa Glucosa y glucosa

– Absorción: activa acoplada a Na+ ( Proximal)

– Postabsorción: circulación portal
 Malabsorción
M l b ió d
de hid
hidratos
t d de carbono
b
principales mecanismos fisiopatológicos.

• Deficiencia de amilasa pancreática

• Alteración de disacaridasas en el intestino

– LACTASA

• Alteración de la superficie intestinal absortiva

 Malabsorción de hidratos de carbono
Alteración de disacaridasas en el intestino
• Deficit
D fi it d
de llactasa
t
Tipo
p Fisiopatología
p g
Congenito (1º) Enzima ausente congénita
g
Congénito inicio tardío Reducida actividad
enzimática desde juventud
Adquirido (2º) Reducida actividad por daño
difuso intestinal
Giardiasis o rotavirus
E. Celiaca
Sobrecrecimiento bacteriano
c.
Malabsorción de Proteínas : digestión
Ph ácido
Pepsinógeno gástrico Pepsina (activa)
Aminoácidos en el duodeno ↑ colecistoquinina
l i t i i

Secreción de enzimas
pancreáticas
(tripsinogeno)
Sales biliares ↑ Enteroquinasa

Tripsina (activa)
Activa el resto de enzimas
pancreáticas
 Malabsorción de proteínas
principales mecanismos fisiopatológicos.

• Alteración de secreción de proteasas

pa c eát ca
pancreática

• Alteración de activación de proteasa

• Alteración de la superficie absortiva

 Malabsorción de minerales: Hierro

• Intestino delgado proximal

– Transporte activo
• Absorción
ó ffierro orgánico
á ((Hem)) > Fe inorgánico
á
Acidez gástrica: ↑ quelación y absorción Fe in
• ↓ absorción
– Alteraciones de la mucosa intestinal
– Ingestión de grandes cantidades de Fe
– Fosfatos,
Fosfatos carbonatos y fitatos
• Transporte hacia la circulación (regulado)
 Fisiopatología de la Enfermedad
Celiaca
• Reacción inflamatoria-inmune
inflamatoria inmune contra el gluten
(α-gliadina).
• Predisposición
P di i ió genetica
ti (HLADQ2
(HLADQ2-HLADQ8)
HLADQ8)
• Inmunidad alterada
– celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina
propria y epitelio)
– humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y
antitransglutaminasa)
• Atrofia vellositaria
• Sd. Mala Absorción – Manifestaciones Atípicas
p
 Enfermedad Celíaca
Enfermedades Asociadas
HLA DR3-DQw2

Diabetes Tipo I
EII

Enfermedades Tiroídeas
Artritis Reumatoídea
Fases
 Enfermedad Celíaca
Patogenia

ENFERMEDAD ASOCIADA A CEREALES

CEBADA TRIGO CENTENO

((secalina)) (g
(gliadina)) (hordeina)
( )

¿ Avena ?
No asociada a Arroz o Maiz
Enfermedad Celíaca
Clínica (C Q
(C. Quintana)
i t )
diarrea (94%)
baja de peso (94%)

dolor abdominal (78%)

astenia (74%)

esteatorrea (47%)

anorexia (45%)

sínt. mentales (29%)

calambres (25%)
alt. endocrinas (20%)
 Enfermedad Celíaca

Fisiopatología de la Diarrea

< Absorción de H20 y sales (duodeno,

yeyuno)

Secreción
S ió neta
t de
d H20 y sales
l
(en yeyuno, alt. permeabilidad de la
mucosa)

Secreción neta de H20 y sales

(en colon, ácidos grasos no absorvidos)
Enfermedad Celíaca
Clínica
(Mala Absorción Intestinal)

Sistema Hematopoyético

Anemia: Ac. Fólico, Fe, B12

Trombocitosis
Déficit Vit K1
 Enfermedad Celíaca

Tratamiento

Dieta sin gluten estricta para

el resto de la vida
((Fácil de indicar,, difícil de cumplir)
p )
 Enfermedad Celíaca
Clí i
Clínica
(Mala Absorción Intestinal)

Enfermedad Osea Osteopénica

Hipocalcemia: < absorción Calcio
< absorción Vit D
Ca+Mg
Hipocalcemia
p Ag:
g parestesia,
p , tetania
Hipocalcemia Cr : Hiperparatiroidismo
: Osteoporosis
p
: Fracturas
Enfermedad Celíaca
Clínica
((Mala Absorción Intestinal))

Sistema Nervioso

Neuropatía, miopatía
Neuropatía
Depresión
Atrofia Cerebral y demencia
Enfermedad Celíaca

Clínica
(M l Absorción
(Mala Ab ió Intestinal)
I t ti l)

Mujer
Anemia en embarazo
Infertilidad
Aborto espontáneo
Bajo peso de nacimiento
Disminución de la lactancia
 Enfermedad Celíaca
Laboratorio

< Hemoglobina, < plaquetas,

hipoalbuminemia,hipocolesterolemia,
poa bu e a, poco este o e a,
hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemia
Fe bajo, Ac Fólico bajo, < Vit B12
< caroteno, test de D-Xilosa
Sudán + en deposiciones
 Enfermedad Celíaca

Histología

Biopsia de duodeno o yeyuno

Acortamiento o ausencia de vellosidades

Elongación de las criptas
Infiltración inflamatoria de lámina propia
Biopsia
 Enfermedad Celíaca

A ti
Anticuerpos Antiendomisio
A ti d i i (EMA) IgA
I A
(inmunofluorescencia indirecta)
Sensibilidad: 80-100%
Especificidad: 99-100%
Antígeno: tTG (transglutaminasa tisular)

Radiología