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Avaliao de efetividade de aes de saneamento: anlise de gesto Evaluation of effectiveness of sanitation interventions: management assessment

Maria do Socorro Quirino Escoda 1

1 UFRN/NESC, Centro de Cincias da Sade. Petrpolis, 59120-000, Natal RN. nesc@ufrnet.br

Abstract This essay is a transcription of the final report of a survey promoted by the National Health Foundation FUNASA 2001, on the subject of public health management, and about the effectiveness of federal sanitary policies in the state of Rio Grande do Norte, over the period 2002-2003. This author was in charge of this research who, on analithycal study of inclusive basis and participative, evaluated the policy creation and financing schemes, management, results of the actions, and offered some proposition to the area. Through an ecological study, I had as dependant value and pre-assumption of the sample basis the working hypothesis that larger amounts financing structural sanitation actions would have important impact on curbing down specific morbid-mortality indexes. The range of the sample included seven counties from seven regions with equals intervenient soil, economics and administration values and, as a reference level, seven others regions of the same intervenient pattern, but with zero or small amount of those resources. From the results of effectiveness of the financed actions, was built a ranking of the correlation of Human Development Index (HDI-m) with those of Basic Sanitation and Epidemiological Indexes over the same period. Key words Public health management, Basic sanitation, Trasnversality, Effectiveness

Resumo Este texto traz uma transcrio de relatrio final de pesquisa promovida pela Fundao Nacional de Sade Funasa, Edital 2001, linha de gesto em sade pblica, sobre a efetividade das aes de saneamento no Rio Grande do Norte no perodo 2002-2003. Esta autora foi coordenadora da pesquisa que, em estudo analtico de base inclusiva e participativa, avaliou a formulao/financiamento; gesto; resultados das aes e apresentou proposies ao setor. Atravs de estudo ecolgico, teve como varivel dependente e pressuposto de sua base amostral a hiptese de trabalho, na qual maior volume de financiamento s aes estruturais de saneamento teria maior impacto na reduo de indicadores de morbi-mortalidade especficos. A base foi composta de sete municpios das sete regies de iguais variveis intervenientes de solo, econmica e administrativa e de controle, sete outros municpios de iguais intervenientes, porm, de zero ou menor volume desses recursos. Dos resultados de cobertura das aes financiadas foi produzido um ranking da co-relao dos ndices de Desenvolvimento Humano (IDH-m) com os de Saneamento Bsico e Indicadores Epidemiolgicos de igual perodo. Palavras-chave Gesto em sade pblica, Saneamento bsico, Transversalidade, Efetividade

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Introduo
A ttulo de discusso preliminar, apresentamse aqui os principais conceitos, categorias analticas bsicas temtica objeto deste texto e estratgias metodolgicas utilizadas no estudo realizado por Escoda et al . (2003). Este texto de opinio foi escrito aps a edio de relatrio final da pesquisa, sua aprovao, divulgao, apresentao dos resultados e proposies da pesquisa em reunio interna da instituio promotora, alm da edio de resumo executivo. Os dados desses produtos foram apresentados no mesmo ano sob a forma de palestra no VII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva da Abrasco. A reviso bibliogrfica efetuada e o tempo transcorrido parecem maturadores de um maior distanciamento da anlise produzida sobre os resultados do estudo poca de sua finalizao alm de facilitador do exerccio maior: o da reflexo sobre a anlise de uma interveno e as consideraes ento apresentadas. Registre-se de incio que o tema em questo, o saneamento bsico, desinteressante, de baixa produo cientfica, portanto, perifrico na rea da sade coletiva e na agenda do setor da sade pblica. Essa baixa produo cientfica tem a ptina de modelo de anlise multicausal de custo-benefcio-impacto. Portanto, de pouca aproximao da realidade sem o devido peso entre os seus determinantes, variveis dependentes e as intervenientes, horizonte que delimita a totalidade de suas dimenses. Neste sentido, deve-se reconhecer que o discurso aqui apresentado no hegemoniza entre tericos, gestores e polticos, sejam da rea do conhecimento das cincias sociais e da sade coletiva ou executores do setor da sade pblica. O desinteresse pela temtica do saneamento bsico talvez se explique pelo grau de invisibilidade e a difuso contida na interseo da estrutura fsica das dimenses de suas aes em si, permeando a anlise de efetividade de suas aes na correlao de transversalidade das aes das polticas pblicas. A transversalidade como categoria analtica aqui tratada consiste em sua oposio lgica dominante na anlise focalista e vertical dos modelos de ateno dessas polticas. Consiste em conceber a totalidade da convergncia das aes intra e intersetoriais que integralizam, permeiam e efetivam, ou no, as aes internas e externas ao setor de interveno e as oriundas das demais polticas.

Ainda sobre conceitos e categorias analticas bsicas, considera-se igualmente importante destacar que o termo ambiente, por seu turno, difuso, reducionista e aborrecedor para Santos (2003), pela generalizao oca presente na linguagem esotrico-fundamentalista de ambientalistas e tericos da complexidade, quando discorrem sobre questes que tm considerado grau de dificuldade. Alis, no demasiado expor que termos aborrecedores tm marcado lugar-comum na linguagem romntico-modernosa desse ser genrico no qual se tornou significante contingente dos sanitaristas e profissionais da rea de sade coletiva que atuam no setor. Por exemplo, o termo polticas pblicas passeia numa teia de confuso conceitual que vai do reducionismo focalista mera distoro entre o todo estratgico e as partes, em generalidades sobre as aes programticas da poltica setorial de uma questo especfica, tornando sua significncia tangvel s especificidades nela contida. O entendimento de poltica pblica tem em sua carga conceitual todas as estratgias que o Estado utiliza para conduzir e intervir numa questo que se materializa nos atos explcitos, formais ou no, do discurso escrito, falado e o no dito. Uma sistematizao secundada em Andrade (1997) traz a compreenso de que no h uma nica explicao para a formulao e finalidades dessas polticas. Elas se explicam pela combinao, natureza e o nmero dessas combinaes, origens histricas de cada estrutura, dos determinantes, da conjuntura, da forma poltica e de sua funo social especficas. Que no h um corte dicotmico, claro, entre as necessidades sociais do capital e do trabalho e mais, que qualquer poltica pode servir a ambas. Com essa concepo considerado reducionista avaliar efetividade de uma poltica isoladamente. No caso do saneamento bsico, seu desempenho expresso apenas nos resultados epidemiolgicos impreciso pela estreita correlao entre as variveis dependentes e intervenientes na questo, se desconsiderada a transversalidade produzida pelas suas aes e nestas pelas demais aes das polticas intersetoriais de compreenso minimalista a sua interveno. O saneamento bsico trata-se tambm de questo duplamente perifrica em pases de desenvolvimento tardio, desigual e combinado, de atraso em sua cultura poltica como o Brasil que, mesmo emergente em suas relaes de mundializao econmica, tem pfios indicadores de saneamento bsico que so uma

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das mais vexatrias expresses de suas iniqidades. O conceito de saneamento bsico na abrangncia de suas dimenses, utilizado pelo estudo originrio deste texto, est contido em Heller (1994), que o concebe no ciclo completo da gua: em sua distribuio, freqncia e qualidade; no esgotamento e tratamento sanitrio; e na coleta e disposio dos resduos slidos. Considere-se ainda tratar-se de lugar complexo nas vias das polticas estruturantes de sade, cuja amplitude na avaliao de efetividade de suas aes consiste em correlacionar variveis dependentes e intervenientes de sutil permeabilizao numa anlise de efetividade na teia da intersetorialidade de gesto e financiamento de aes de sade, de educao e de urbanizao. Secundando com Santos sobre a categoria analtica bsica que deve ser utilizada para gesto e anlise da questo sanitria como um todo deve ser o territrio que consiste na sistematizao de aes, apesar de ainda no regulamentadas em lei nem integrais ou adstritas suas prticas e avano epistemolgico no alcance da questo. O citado autor alertou para o que resultaria da privatizao dos servios de saneamento, prognosticando que seriam agravados os problemas de sade pblica e de estrutura das cidades. A polmica atual em torno da discusso do anteprojeto federal sobre o marco regulatrio do setor evidencia os problemas de declnio institucional da Fundao com agenda minimalista na duplicidade de competncia descoordenada entre os Ministrios da Sade e das Cidades, de hierarquizao, de finalidades sociais e de gesto que foram descritos nos resultados da pesquisa realizada. Sobre a dimenso poltico-institucional e de gesto via arranjo organizacional, nveis de competncia, do financiamento e ps-financiamento das dimenses das aes do saneamento, a atual disputa poltica que se d entre os gestores estaduais e municipais para ampliar receita pela cobrana das aes foi evidenciada no discurso dos prefeitos entrevistados. Dependendo, mais do porte do produto interno bruto municipal, menos pelo interesse na titularidade e responsabilidade das aes epidemiolgicas do saneamento como um todo. Retomando o desinteresse sobre as questes do saneamento, refora-se a observao de Freitas (2003) sobre o lcus marginal que o autor considera existir nas questes ambientais que, alm da citada baixa produo cientfica

quantitativa e qualitativa, tm como paradigma predominante de anlise o microbiano e de resultados que remontam ao sculo 19. Acrescente-se, de tecnologia simplificada e de forte vis corporativo. A amplitude requerida pela linha da citada pesquisa gesto em sade pblica e a avaliao das aes de saneamento bsico tiveram como fio condutor de sua efetividade a sntese da estrutura de saneamento das cidades nas trs dimenses da questo: sua formulao induo do financiamento , gesto e resultados das intervenes, correlacionadas essas aes com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), nos quais elas se inserem. Legislado universal, equnime e integral. O estudo analtico de base inclusiva e participativa, de aplicao tcnica e de resultados, fundamentou-se em Minayo (1996) e Furtado (2001), os quais o consideram respectivamente, o mais adequado anlise de uma poltica pblica, alando quarta linha de gerao de pesquisa. A anlise documental abrangeu a leitura dos planos, portarias, sites de financiamento e relatrios de gesto do setor. Intenes e gestos foram avaliados por produo primria de dados transcritos das entrevistas com gestores nos trs nveis de governo, alm das utilizadas com usurios das aes municipais sobre a percepo e satisfao das aes. Os resultados epidemiolgicos de desempenho foram dispostos em estudo ecolgico que, segundo Medronho (2002), o considera o mais pertinente na avaliao de efetividade de poltica pblica de sade. As aes setoriais foram analisadas em base amostral intencional, nas dimenses objeto de financiamento da Funasa, nas quais, alm das dimenses bsicas do saneamento, incluem-se as melhorias das condies sanitrias domiciliares.

Sobre os principais resultados

Em sntese, destaca-se aqui a transcrio dos principais resultados da pesquisa, que descreve a efetividade das aes estudadas, em considervel elevao na participao da elevao de cobertura na distribuio de gua de 40% para 78% dos domiclios permanentes no Estado. A efetividade das aes financiadas se evidencia, destacadamente, onde as aes de financiamento ao saneamento bsico foram integrais. Ou seja, nas suas trs dimenses.

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O ranking produzido pela correlao dos ndices de saneamento com os de desenvolvimento humano, indicadores epidemiolgicos, de financiamento e de qualidade da gua demonstra que a efetividade est permeada pela m qualidade; pelo descompromisso federal e municipal no ps-financiamento, pelo sub-registro dos eventos epidemiolgicos e pela inteligncia epidemiolgica sobre registro de eventos induzida pelo piso de ateno bsica varivel; pela transversalidade das demais aes intra e intersetoriais, como a medicalizao massiva com antiparasitrios e hipoclorito de sdio. Da dimenso poltico-institucional, o arranjo organizacional na gesto federal da Fundao demonstra claro declnio institucional, orgulho pregresso e desencanto funcional de seus gestores pela duplicidade descoordenada do setor quanto pulverizao de recursos, perda de competncia e de finalidade social; elevado ndice de satisfao e de percepo dos usurios quanto s aes institucionais e quanto relao do processo sade/doena; atribuio do financiamento e do mrito dessas aes aos prefeitos e ao governador do Estado. A este respeito, produto da observao direta foi a constatao de que a descentralizao das aes de sade/saneamento sem a devida regulao social e institucional refora a lgica da cultura patrimonialista na gesto pblica. Na absoluta maioria dos municpios avaliados, os prefeitos se sucedem em alternncia entre os ex-secretrios de obras e de sade municipais. Da gesto e do financiamento das aes, o declnio institucional da Fundao se explica pela resistncia de sua cultura institucional no adeso temporal ao processo de descentralizao de suas aes, citado em Pinheiro (1992). A alocao de recursos para projetos de saneamento no se pauta, necessariamente, em critrios epidemiolgicos ou sociais, nem em convnios seqenciais de integralizao das aes, devido aos diferentes programas existentes simultaneamente, fontes de financiamento com operao triangular entre os trs entes federados via financiadoras e emendas parlamentares, em distintas formas de acesso aos recursos na citada duplicidade de competncia. Da gesto municipal das aes, o ranking da base amostral foi produzido pelas variveis de cobertura em gua, esgotamento e destino final dos resduos, atravs de um ndice de Saneamento Bsico x Indicadores Epidemiolgicos e Econmico-Sociais da estrutura produtiva. Esse ranking refora a lgica da correlao entre

integralidade e efetividade das aes financiadas. Existe, por exemplo, considervel impacto nos indicadores epidemiolgicos relacionados s aes do saneamento bsico, nas quais o financiamento interveio nas trs dimenses bsicas. Essa efetividade se reduz na constatao da m qualidade da gua que, mesmo tendo elevado a cobertura para 78%, 80,08% das amostras analisadas tiveram uma colimetria de at 500 partes por dl. Nessa correlao de variveis, os municpios classificados como de melhor efetividade, pela ordem foram: Passa e Fica, Lucrcia, Serra Negra, Cear Mirim, Pendncias, Parazinho e So Bento do Trair. A freqncia na coleta dos resduos slidos de trs vezes semanais repete a mdia nacional dessa freqncia na rea urbana e uma na rural, com 80% de inadequao no processo de coleta e de disposio em lixes queimados a cu aberto. Uma larga utilizao de processos tecnologicamente caros e de capacidade superestimadas ou esgotadas. Uma incipiente ampliao na participao da elevao do percentual de cobertura estadual de 12% para 27% nos nveis de esgotamento sanitrio. A efetividade est permeada ainda: pela no integralidade das aes; pelo financiamento sade atravs do piso da ateno bsica diferencial, sistema de informao a maior e menor em sade, na referida transversalidade das demais aes das polticas pblicas; nas condies de vida e indicadores sociais. Estas variveis determinam a difuso contida na lente de avaliao da efetividade setorial na medida em que explicam a aparente contradio demonstrada nos resultados epidemiolgicos intermunicipais da base amostral. O impacto nos indicadores epidemiolgicos nas aes municipais pouco difere, comparando-se os municpios que receberam maior volume de recursos para aes de saneamento com os que receberam menor ou zero de alocao para as mesmas aes setoriais. Por exemplo, os indicadores das morbidades e internaes hospitalares por doenas relacionadas ao saneamento bsico em menores de dois anos, em mdia, descrevem uma realidade epidemiolgica similar nos dois plos da base amostral.

Sobre as consideraes e proposies apresentadas

Considerando a duplicidade descoordenada do setor, sugeriu-se sua reordenao, deli-

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mitao e unicidade de nveis de competncia e fontes de financiamento por ministrios, rgos e instncias de governo que induzem, formulam e financiam em dualidade as polticas, programas e aes de saneamento. Considerando o desencanto funcional pelo declnio institucional, a inteligncia epidemiolgica e experincia de gesto acumulada, embora remota pela extino de quadros da Fundao; considerando o cumprimento do princpio da integralidade das aes e modelos exitosos de vigilncia sade, foi proposto um novo arcabouo institucional de unicidade de induo, formulao, financiamento, gesto e superviso tcnica do setor como um todo. Este arcabouo compreenderia a assuno ministerial pela Secretaria de Vigilncia Sade de um modelo sistematizado, articulado e integrado que incorporasse as aes de Segurana Alimentar e

de Medicamentos acrescidas da vigilncia do exerccio profissional e de saneamento bsico; alm das atividades oriundas do CENEPI. A transformao da Fundao em Agncia Nacional de Gesto Territorial de aes de saneamento bsico com competncia para formulao de polticas de saneamento, financiamento a convnios de finalidade integral das aes, de superviso tcnica ps-financiamento, educao e controle sanitrio dos sistemas de saneamento bsico. Hierarquizada e descentralizada, guardadas as especificidades de titularidade de gesto estadual e municipal na prestao de servios. A continuidade de avaliao da extenso temporal de efetividade de suas aes e da racionalidade do custo/benefcio do modelo assistencial das aes internas e externas ao setor sade/saneamento.

Referncias bibliogrficas
Andrade IAL 1997. Polticas e poder: o discurso da participao. C. URFN, So Paulo. Ad hominem. Escoda MSQ, Garcia O, Guedes AEL & Lyra CO 2003. Efetividade das aes de saneamento no Rio Grande do Norte. Relatrio final de pesquisa. UFRN/ NESC, Natal (no prelo). Freitas CN 2003. Problemas ambientais: sade coletiva e cincias sociais. Cincia & Sade Coletiva 8(1):137150. Furtado J 2001. Um mtodo construtivista para avaliao em sade. Cincia & Sade Coletiva 6(1):165-181. Heller L 1994. Saneamento e sade. OPAS/MS. Braslia. Medronho RA 2002. Estudos ecolgicos, pp. 191-198. In RA Medronho, DM Carvalho, KV Bloch, RR Luiz & GL Werneck. Epidemiologia. Editora Atheneu, So Paulo. Minayo C 1996. O desafio do conhecimento. Hucitec, So Paulo. Pinheiro AT 1992. Sade pblica, burocracia e ideologia: um estudo sobre o SESP (1942-1974). Dissertao de mestrado. UFRN. LILACS. Santos M 2003. Sade e ambiente no processo de desenvolvimento. Cincia & Sade Coletiva 8(1):309-314. Tumula F 2002. Poltica de saneamento bsico: avanos recentes e opes futuras de polticas pblicas. Ministrio do Planejamento. Ipea, Braslia.

Artigo apresentado em 23/11/2004 Aprovado em 6/03/2005 Verso final apresentada em 30/03/2005