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ARTCULO ORIGINAL

COLEcISTEcTOMA LAPAROScPIcA EN EL ADULTO MAYOR. EXPERIENcIA INIcIAL DEL HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPEcIALIDAD DE OAXAcA.
Ojeda-Alcal ngel*,**, Muoz-Hernndez Oscar*, Hernndez-Cruz Elas*, Snchez-Guerrero Rolando*, Jarqun-Arremilla Arturo* Navarro-Vera Abel*, Geminiano-Martnez Eloy*, Hernndez-Ruiz Demetro*, Velsquez-Paz Arturo*,**
* Servicio de Ciruga. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca ** Facultad de Medicina y Ciruga. Universidad Regional del Sureste.

CORRESPONDENcIA/CORRESPONDENcE
*Dr. Arturo L. Velsquez Paz Departamento de Investigacin. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca. Domicilio conocido s/n San Bartolo Coyotepec, Oaxaca. C.P. 71256. Tel. 501 80 80 ext. 1219 arturo_velasquez@hraeoaxaca.gob.mx arturo.velasquez@urse.edu.mx

D E TA L L E S D E L A R T C U L O Recibido el 2 de abril de 2009 Aceptado el 30 de mayo de 2009 Rev Eviden Invest Clin 2009; 2 (2): 50-55

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN SENIOR CITIZENS. INITIAL EXPERIENCE OF THE OAXACA REGIONAL SPECIALIST HOSPITAL Keys Words: Laparoscopic cholecystectomy, Aged patients, Cholelithiasis, Cholecystolithiasis ABSTRACT Introduction: The incidence of biliary lithiasis and its complications are greater in senior citizens, it being observed in up to 54% of necropsy series, and cholecystectomy is the most commonly carried out intervention. The aim of the study is to present the initial experience of our institution with Laparoscopic Cholecystectomy in a population now common in our setting, senior citizens, in which cholelithiasis complications are more frequent. Materials and methods: A descriptive, retrospective study was carried out. The medical records of patients over 60 years of age who had had Laparoscopic Cholecystectomy from August 2006 to December 2007 were revised and the following variables were analyzed: age, sex, initial and final diagnosis, comorbidity, type of surgery, ASA classification for the preoperative anesthetic evaluation, type of anesthesia used, intra-operative incidents, days of hospitalization, complications, mortality and conversion rate. Results: 44 patients were included in the study with an average age of 70 years. 70% of the Laparoscopic Cholecystectomies carried out were programmed surgeries. The most common final diagnosis found was Chronic Lithiasic Cholecystitis in 63.6% of the cases. The conversion rate to laparotomy was 2.3%. Discussion: Laparoscopic Cholecystectomy is a safe procedure in geriatric patients with biliary pathology, such as cholelithiasis. Our data supports the recommendation of early elective Laparoscopic Cholecystectomy for all geriatric patients with symptomatic cholecystitis. RESUMEN Introduccin: La incidencia de litiasis biliar y sus complicaciones son mayores en el paciente anciano, observndose hasta en un 54% en series necrpsicas, siendo la colecistectoma la intervencin ms frecuentemente realizada. El objetivo del estudio es presentar la experiencia inicial de nuestra insti-

Palabras Clave: Colecistectoma Laparoscpica, Paciente anciano, Colelitiasis, Colecistolitiasis.

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tucin con la colecistectoma laparoscpica en una poblacin ahora habitual en nuestro medio, los adultos mayores, en los que son ms frecuentes las complicaciones de la colelitiasis. Material y mtodos: Se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo. Se revisaron los expedientes de los pacientes mayores de 60 aos sometidos a colecistectoma laparoscpica de agosto del 2006 a diciembre del 2007. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, diagnstico inicial y final, comorbilidad, tipo de ciruga, clasificacin ASA para la valoracin preoperatoria anestsica, tipo de anestesia empleada, incidentes operatorios, das de estancia intrahospitalaria, complicaciones, mortalidad y tasa de conversin. Resultados: Se incluyeron en el estudio a 44 pacientes con una edad promedio de 70 aos. El 70% de las colecistectomas laparoscpicas realizadas fueron cirugas programadas. El diagnstico final encontrado con mayor frecuencia fue el de Colecistitis Crnica Litisica con un 63.6% de los casos. La tasa de conversin a laparotoma fue de 2.3%. Discusin: La colecistectoma laparoscpica es un procedimiento seguro en los pacientes geritricos con patologa biliar, como la colelitiasis. Nuestros datos, apoyan la recomendacin de una colecistectoma laparoscpica electiva temprana para todos los pacientes geritricos con colecistitis sintomtica.

INTRODUCCiN
El aumento considerable a nivel mundial de la poblacin de adultos mayores en las ltimas dcadas no tiene precedentes. En efecto, cada vez es mayor la proporcin de ancianos en la pirmide poblacional mundial, tendencia que aunque ms evidente en los pases industrializados ya tiene significativa presencia en Latinoamrica. 1 En Japn, por ejemplo, supona el 17% en 2000 y ser el 25% en 2014. 2 El envejecimiento de la poblacin mexicana se acelerar significativamente en el presente siglo. En el 2000, las personas de 60 aos y ms representaban el 6.8% de la poblacin total del pas y se espera alcancen el 28% en el 2050. Este rpido envejecimiento de la poblacin aunado al cambio epidemiolgico en el que prevalecern las enfermedades crnico-degenerativas se traducir en un aumento y cambio sustancial del perfil de la demanda de servicios. Actualmente, se observa una relacin inversa entre la proporcin de enfermedades infecciosas y la esperanza de vida al nacer, con una drstica reduccin de la mortalidad debido a diarreas y enfermedades respiratorias y un aumento de la morbilidad y mortalidad por afecciones no previsibles. 3 Existe evidencia de que la prevalencia de los clculos biliares se relaciona directamente con el paso de la edad. A los 75 aos de edad, una de cada tres personas puede tener clculos en la vescula y a los 90 aos podran estar presentes hasta en el 80%. Actualmente la colecistectoma laparoscpica se ha convertido en el tratamiento de eleccin de la litiasis biliar sintomtica, debido a sus indiscutibles ventajas frente al procedimiento abierto o convencional, ventajas potenciales
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cuando se aplica este procedimiento al paciente geritrico, si tenemos en cuenta que la laparotoma es un factor deletreo en estos pacientes. 4 En un estudio realizado por Bueno-Lled y cols., en 118 pacientes mayores de 75 aos sometidos a colecistectoma laparoscpica el 34.7% tena un riesgo quirrgico alto (22.9% con ASA II y 11.8% con ASA IV). La tasa de conversin a colecistectoma abierta fue del 9.32%. La estancia media postoperatoria fue de 4.55 12.0 das, con una tasa de complicaciones postoperatorias de 19.49% y una tasa de reintervencin de 1.69%. Los autores concluyeron que la edad no debe ser un factor excluyente para el procedimiento quirrgico y que puede realizarse con resultados aceptables en el manejo de la colelitiasis sintomtica y la colecistitis aguda en pacientes de edad avanzada. 5 De acuerdo a Majeski, los resultados y ventajas de la colecistectoma laparoscpica han recibido poca atencin. En una revisin de casos, realizada por este autor, encontr un total de 82 pacientes mayores de 65 aos que presentaban sintomatologa de enfermedad vesicular. El 94% present clculos biliares y 5 tenan una fraccin de eyeccin vesicular menor del 35%. En el 26.8% de los pacientes el procedimiento fue de urgencia secundario a colecistitis aguda. La tasa de conversin a ciruga abierta fue de 3.6%. 6 Arroyo Arce, Horta Barajas y Flores lvarez analizaron los resultados obtenidos en el tratamiento de los pacientes ancianos sometidos a colecistectoma laparoscpica en el Hospital de Especialidades Miguel
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Hidalgo del estado de Aguascalientes. Se incluyeron a 41 pacientes mayores de 60 aos. El diagnstico en el 80.5% de los casos fue coledocolitiasis, el 31.7% presentaba dos o ms enfermedades concomitantes. Todas las cirugas fueron electivas, con un ASA de II en el 58.3%. Se registraron dos conversiones debidas a diseccin difcil. El mayor tiempo quirrgico, la diseccin difcil y el mayor ndice de conversiones se relacionan a una mayor cronicidad de la enfermedad. Sin embargo, la colecistectoma laparoscpica representa una buena opcin teraputica en pacientes ancianos. 7 La incidencia de litiasis biliar y sus complicaciones son mayores en el paciente anciano, observndose hasta en un 54% en series necrpsicas, siendo la colecistectoma la intervencin ms frecuentemente realizada. 8 La colecistectoma laparoscpica se considera hoy en da el tratamiento de eleccin para la colelitiasis sintomtica, aunque su aplicacin generalizada en los casos de colecistitis aguda no est an ampliamente aceptada. Asimismo, la edad es el factor que, aisladamente, aumenta significativamente la morbimortalidad de los pacientes sometidos a ciruga por colecistitis aguda, aunque no se la ha considerado una contraindicacin especfica para la colecistectoma laparoscpica. Por tanto y debido a la mayor agresin de la laparotoma en el paciente anciano, se podra considerar a la colecistectoma laparoscpica como un abordaje particularmente ventajoso para esta poblacin. 6, 9 El objetivo del estudio es presentar la experiencia inicial de nuestra institucin con la colecistectoma laparoscpica en una poblacin ahora habitual en nuestro medio, los adultos mayores, en los que son ms frecuentes las complicaciones de la colelitiasis.

valoracin preoperatoria anestsica, tipo de anestesia, incidentes operatorios, das de estancia hospitalaria, complicaciones, mortalidad y tasa de conversin.

RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio a 44 pacientes. La edad promedio fue de 70 aos (rango de 60 - 82 aos). El 81.8% correspondi al gnero femenino, predominando el grupo de 60 a 74 aos de edad (tabla 1). Tabla 1. Clasificacin de los pacientes por grupo de edad y sexo.
Edad (aos) 60-74 75 Total Pacientes Femenino n=44 32 12 44 (100%) 25 11 36 (81.8) Masculino 7 1 8 (18.2%)

La edad promedio fue de 70 aos (rango de 60 - 82 aos).

Figura 1. Diagnstico final encontrado.

MATERiAL Y mTODOS
Se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo, se revisaron expedientes de los pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica de agosto del 2006 a diciembre del 2007; se incluyeron pacientes mayores de 60 aos sometidos a colecistectoma laparoscpica que contarn con expediente completo. Se realiz una base de datos en el programa SPSS versin 16 para Windows para el anlisis de las siguientes variables: edad, sexo, diagnstico inicial y final, comorbilidad, tipo de ciruga, clasificacin asa para la
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CCLA CDL Cncer Periampular CCL Cncer de Vescula PiocolecisTo CCLA: Colecistitis Crnica Litisica Agudizada CCL: Colecistitis Crnica Litisica CDL: Coledocolitiasis

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El diagnstico final encontrado con mayor frecuencia fue el de colecistitis crnica litisica con un 63.6% de los casos, seguido por la colecistitis crnica litisica agudizada con un 22.8%. Se encontraron dos casos de cncer, uno a nivel de vescula y otro periampular (2.3% respectivamente) y en el 4.5% de los casos se encontr piocolecisto (figura 1). El 70% de las colecistectomas laparoscpicas realizadas fueron cirugas programadas. De la poblacin estudiada el 47.7% estaba sana, el resto presentaban alguna comorbilidad como hipertensin arterial (25%), diabetes mellitus (11.4%), enfermedades cardiovasculares (6.8%) y enfermedades pulmonares (9.1%). De los 23 pacientes que presentaban comorbilidades asociadas el 56.5% tena dos o ms enfermedades. Presentaron complicaciones postoperatorias el 13.7%, entre ellas

fstula biliar, leo posoperatorio, infeccin de puerto, enfisema subcutneo y coledocolitiasis residual. La estancia media postoperatoria fue de 2 das (rango de 1-5 das). La conversin a laparotoma fue necesaria solo en un caso por la dificultad anatmica en la diseccin quirrgica debido a mltiples adherencias y cuadros inflamatorios evolucionados (Tabla 2). Una de las variables a analizar en el estudio, fue la valoracin preoperatoria anestsica de los pacientes a travs del sistema de clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA); sin embargo, no se pudo realizar ya que en los expedientes se encontraron diferentes clasificaciones para realizar la valoracin, incluso algunos pacientes tenan dos o ms valoraciones con diferentes clasificaciones, entre ellas la Clasificacin de ASA, Goldman y Detsky.

Tabla 2. Variables preoperatorias y posoperatorias estudiadas. Tipo de Ciruga Comorbilidades asociadas Tipo de anestesia empleada Incidentes operatorios Complicaciones Conversin a laparotoma Das de estancia intrahospitalaria Programada Urgencia Hipertensin arterial Diabetes mellitus Enfermedades cardiovasculares Enfermedades pulmonares Ninguna General balanceada Hipotensin Extrasstoles ventriculares Ninguna Fstula biliar leo posoperatorio Infeccin de puerto Enfisema subcutneo Coledocolitiasis residual Ninguna Si No 2.05 das (rango de 1-5 das) 31 (70.5%) 13 (29.5%) 11 (25.0%) 5 (11.4%) 3 (6.8%) 4 (9.1%) 21 (47.7%) 44 (100%) 1 (2.3%) 1 (2.3%) 42 (95.5%) 2 (4.5%) 1 (2.3%) 1 (2.3%) 1 (2.3%) 1 (2.3%) 38 (86.3%) 0 1 (2.3%) 43 (97.7%)

Mortalidad

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DiSCUSiN
La ciruga de vescula biliar es la ms frecuente de las cirugas mayores en los servicios de ciruga general y supone ms del 10% de la actividad quirrgica. 10 La implementacin de la colecistectoma laparoscpica en el adulto mayor con colelitiasis, como tratamiento definitivo, ha favorecido el abordaje mnimamente invasivo en situaciones quirrgicas complicadas. Sin embargo, no existe un consenso en la literatura mundial con respecto al manejo de la litiasis de la va biliar comn que ofrezca el mejor costo-beneficio para el paciente. 11 En diferentes series se ha demostrado que la edad del paciente, el gnero masculino, el intervalo prolongado entre la aparicin de sntomas y la intervencin se relaciona con una mayor probabilidad de conversin a ciruga abierta. 12 Bueno Lled y cols., estudiaron a 58 pacientes mayores de 65 aos reportando una tasa de conversin de 24.1%, similares a los reportado en otras series. 13, 14, 15 Sin embargo, en nuestra serie solo un caso requiri de conversin a laparotoma. Aunque nuestra tasa de conversin fue baja respecto a otras series consideramos que la conversin a colecistectoma abierta debe realizarse ante la dificultad en la diseccin quirrgica especialmente en los cuadros agudizados y no se debe de forzar la solucin definitiva por laparoscopia, menos an pensando en la morbilidad y mortalidad innata que conllevan los pacientes ancianos. As mismo, el retraso en el tratamiento quirrgico se asocia a un alto porcentaje de complicaciones y a una estancia intrahospitalaria prolongada. En nuestros pacientes la media de estancia fue de slo 2 das, con un bajo porcentaje de complicaciones (14%). Es evidente que en nuestra serie los pacientes geritricos se beneficiaron con este procedimiento ya que la estancia hospitalaria fue corta y presentaron una rpida recuperacin regresando en poco tiempo a sus activida-

des cotidianas con una tasa de complicaciones menor a la de otras series. 14, 16 Es importante una correcta evaluacin del riesgo quirrgico ya que son pacientes con reservas vitales disminuidas y sensibles al trauma operatorio. Este dato es fundamental para establecer una correcta indicacin quirrgica, se trate de una colelitiasis sintomtica o de una complicada. 17 A pesar de que encontramos diferentes clasificaciones empleadas para valorar a los pacientes de nuestra serie, es importante resaltar que deben de considerarse otros factores, como su estilo y calidad de vida (paciente encamado, gran dependencia) y el estado cognitivo, ya que en pacientes muy deteriorados el tratamiento mdico de la litiasis biliar puede ser el ms correcto desde el punto de vista tico. 18 Es por ello importante que cada paciente reciba una evaluacin multidisciplinaria e individualizada incluso en las situaciones de urgencia y alto riesgo vital, cuando la decisin de intervenir apremia. 19 La patologa biliar en el anciano constituye un problema importante debido a la transicin demogrfica que estamos viviendo en nuestro pas ya que cada vez contamos con una poblacin cada vez ms envejecida, esto incrementa la incidencia de la colelitiasis, las complicaciones y el riesgo quirrgico en nuestros pacientes. En nuestra institucin la implementacin de la colecistectoma laparoscpica como tratamiento quirrgico de eleccin ha beneficiado a nuestros pacientes ya que con este abordaje conseguimos disminuir la morbilidad, mortalidad y tasa de conversin. En conclusin, la colecistectoma laparoscpica es un procedimiento seguro en los pacientes geritricos con patologa biliar. Nuestros datos, apoyan la recomendacin de una colecistectoma laparoscpica electiva temprana para todos los pacientes geritricos con colecistitis sintomtica.

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