FORMULARIO DE AUTOINCLUSIN AL FICHERO DER

(*Campos obligatorios)

Datos del solicitante*

Nombre*:
Apellido 1*:
Apellido 2:
Fecha de Nacimiento:
Telfono 1:
Tipo Documento*:
Marcar con X

.............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.. Sexo:
.................................
.................................... Telfono 2:
.
DNI / NIF
NIE / Tarjeta de Residencia

CIF
Pasaporte

N Documento*
Pas de Expedicin

...................................................
........................................

Datos del domicilio personal

1 Direccin
Tipo de Va: *
Nombre de Va: *
Resto Direccin:
Localidad: *
Pas: *
Direccin Completa

.........
.....
N * .
...... Cdigo Postal: *
..... Provincia: *

.........
.........

2 Direccin
Tipo de Va: *
Nombre de Va: *
Resto Direccin:
Localidad: *
Pas: *
Direccin Completa

.........
.....
N * .
...... Cdigo Postal: *
..... Provincia: *

.........
.........

Motivos de Inclusin*
Marcar con X

Alta voluntaria
Prdida de Documento Identificativo
Revocacin de DNI electrnico

Robo/sustraccin de Documento Identificativo

Documento Nacional de Identidad Duplicado

Por correo
Banca telefnica
Presencial SPC

Banca electrnica
Presencial oficina entidad
Comisara

Alta
Modificacin

Baja

Recogida de Datos*
Marcar con X

Accin*
Marcar con X

Datos de identificacin representante (Indicar si los dados han sido introducidos por representante legal)
Autorizacin Legal*:
Marcar con X

S
No

Nombre Representante: * ...........................................................................................................................................................................................

Apellido 1: *
............................................................................................................................................................................................
Apellido 2:
............................................................................................................................................................................................
Tipo Documento*:
Marcar con X

DNI / NIF
NIE / Tarjeta de Residencia

Pasaporte

N Documento: *
Pas de Expedicin *

................................................
................................................

Otros datos (Ser obligatorio si desea que sus datos se cancelen en un plazo inferior a 6 aos)
Fecha de baja............................................................................................

Datos de la denuncia (Rellnese en caso de robo del Documento Identificativo)

Fecha de la Denuncia
Cuerpo policia

...........................................................
...........................................................

N referencia de denuncia
Comisara

........................................................................
........................................................................

Se acompaar fotocopia del Documento Identificativo cuando el motivo de inclusin al fichero sea alta voluntaria o DNI duplicado. Cuando el motivo de
inclusin sea prdida del documento identificativo se acompaar fotocopia del Documento Identificativo (si ya se ha obtenido un duplicado del mismo) o
fotocopia del resguardo provisional de estar tramitando la expedicin del duplicado del documento perdido u otro documento que acredite la prdida del
mismo, ms la fotocopia de algn otro documento identificativo alternativo. Cuando el motivo de inclusin sea robo o sustraccin del documento
identificativo se acompaar fotocopia de la denuncia presentada ante cualquier cuerpo policial u rgano jurisdiccional. Por ltimo, siempre que se
incluyan datos de menores de edad o incapaces por su representante legal, el representante legal deber acreditar su condicin, debiendo adjuntar
fotocopia del documento identificativo del representante as como fotocopia del documento acreditativo de la representacin.
De conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, Ud. otorga expresamente su
consentimiento y reconoce haber sido informado de que la entidad ASOCIACIN CENTRO DE COOPERACIN INTERBANCARIA (en adelante, CCI) con
domicilio en la calle Miguel ngel, 23 2, 28010 Madrid, incluir los datos personales que constan en la presente solicitud as como aquellos que figuren en
la documentacin aportada en un fichero responsabilidad de CCI denominado Documentos Extraviados y Robados y de Autoinclusin (en adelante DER),
que forma parte del Servicio de Prevencin del Fraude (Sepfra) gestionado por CCI, con la finalidad de que sus datos sean sometidos a vigilancia y puedan
contribuir a prevenir el fraude que se pueda cometer con los mismos.
Igualmente, Ud. consiente expresamente y manifiesta haber sido informado de que CCI ceder sus datos a entidades financieras y bancarias, entidades del
sector de las telecomunicaciones y de seguros, entidades de inversin, entidades de emisin de tarjetas de pago, entidades de renting, operadores
energticos de gas o comercializacin de electricidad, que se hayan adherido al servicio y las Administraciones Pblicas que en el ejercicio de sus
funciones necesiten los datos para las finalidades mencionadas anteriormente. La relacin completa de las entidades adheridas al Sepfra aparece en
www.sepfra.es. CCI no concede, ni Ud. recibe, ninguna otra garanta expresa o implcita, de que con el DER se pueda evitar un fraude que utilice sus datos
personales.
Asimismo, Ud. exime de toda responsabilidad a CCI y a las entidades adheridas al Sepfra por los daos producidos como consecuencia de la aprobacin o
denegacin de cualquier solicitud realizada ante una de dichas entidades.

Ud. podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin recogidos en la Ley Orgnica de Proteccin de Datos mediante solicitud
firmada acompaada de fotocopia de su DNI al Apartado de Correos n 40197 28080 Madrid.
Todas las herramientas informticas y archivos mencionados estarn custodiados de forma segura, en cumplimiento de lo previsto para el tratamiento de
este tipo de archivos por la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos y su normativa de desarrollo, as como por los criterios establecidos por la
Agencia Espaola de Proteccin de Datos.

En...............................a............de.................................de

Firma:.........................................................................................