REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE

GP-FRM-MASS-32 (Rev.01/Nov 13) DATOS DEL EVENTO Obra:

NUEVA PLANTA INDUSTRIAL CORPORACIN LINDLEY -PUCUSANA

Fecha: Hora:

07 DE DICIEMBRE DEL 2013 10: 40 A.M

Lugar Exacto : CABECERA DE LINEA II EJE 19 PRIMA G Y H TIPO DE EVENTO

incidente

Incidente peligroso

Accidente TIPO DE INCIDENTE

Enfermedad

Severidada leve Probabilidad baja

X X

Severidad moderado Probabilidad media TIPO DE ATENCION

Severidad grave Probabilidad alta

X Primeros Auxilios Accidente Fatal

Atencion Medica sin Tiempo Perdido Atencion Medica con Tiempo Perdido DATOS DEL ACCIDENTADO

Daos a la Propiedad Dao al Medio Ambiente

Nombre: SORIA AMASIFUEN RUSBHER Cargo-Categoria: OPERARIO

DNI: O5245634

Edad: 49 AOS

Empresa Contratista: GERENPRO ILUSTRACION GRAFICA

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

SIENDO LAS 10: 40 A.M DEL DIA SABADO 07 DE DICIEMBRE DEL 2013, EN AREA CABECERA DE LINEA II DEL EJE 19 PRIMA G Y H SEGUNDO NIVEL (MESANINE) EL SR: RUSBHER SORIA AMASIFUEN, SE ENCONTRABA REALIZANDO LA ACTIVIDAD DE LIMPIEZA DE VIGAS DE FIERROS CON UNA ESCOBILLA METALICA Y BROCHA. CUANDO SIN DARCE CUENTA FUE GOLPEADO POR UN RIEL DE ENCOFRADO DE APROXIMADAMENTE 60 CM EN EL PIE DERECHO QUE CAYO DEL TERCER NIVEL DEL EJE 19(EJE CONTIGUO). DESPUES SE LE PRESTO LOS PRIMEROS AUXILIOS PARA SER POSTERIORMENTE TRASLADADO A CENTRO DE ATENCION MEDICA.

Actos:
DEFICIENTE EVALUACION DE LA IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD

PROBABLES CAUSAS INMEDIATAS Condiciones:

CONTROL INADECUADO DE ACTIVIDAD FALTA DE COORDINACIN DE ACTIVIDADES. ALMACENAMIENTO INADECUADO DE MATERIALES

ACCIONES INMEDIATAS PARALIZACIN DE LAS ACTIVIDADES SENCIBILIZACIN AL PERSONAL EN GENERAL DEL AREA (CABECERA DE LINEA II) ORDEN Y LIMPIEZA EN LOS TRABAJOS DE ALTURA.(RETIRO DE MATERIALES SUELTOS, SOBRANTES Y OTROS). CORDINACIN DE TRABAJOS CON LINEA DE MANDO Y INVOLUCRADOS.

Reportado por : VILMA PAREDES SOLORZANO

Cargo : SUPERVISOR DE SEGURIDAD

REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE INCIDENTE

GP-FRM-MASS-33 (Rev.03/Nov.13) DATOS DEL EVENTO Obra:
NUEVA PLANTA INDUSTRIAL CORPORACIN LINDLEY -PUCUSANA

Fecha: 07 DE DICIEMBRE DEL 2013 Hora: 10:40 a.m.

Lugar Exacto : Dia de la Semana :

CABECERA DE LINEA II EJE 19 PRIMA G Y H SABADO

Turno: Desde 7:30 a.m. Hasta 5:00 p.m. TIPO DE EVENTO

incidente

Incidente peligroso

X Accidente

Enfermedad

TIPO DE INCIDENTE

X Severidada leve
Probabilidad baja

Severidad moderado

Severidad grave Probabilidad alta

Probabilidad media

TIPO DE ATENCION: Primeros Auxilios Accidente Fatal Atencion Medica sin Tiempo Perdido X Atencion Medica con Tiempo Perdido DATOS DEL INVOLUCRADO Nombre: SORIA AMASIFUEN RUSBHER Cargo-Categoria: OPERARIO LIMPIEZA DE VIGAS DE FIERRO SI Actividad en el momento del Accidente : Empresa Contratista: GERENPRO Realizo A Analisis de Trabajo Seguro? DNI : O5245634 Edad: 49 AOS Antigedad en el Cargo: 15 AOS Ingreso a Obra: 07/SETIEMBRE/2013 3.00 hr. SI Horas Trabajadas ese Dia: Participo en Charla Diaria MASS? DESCRIPCION DEL EVENTO
SIENDO LAS 10: 40 A.M DEL DIA SABADO 07 DE DICIEMBRE DEL 2013, EN AREA CABECERA DE LINEA II DEL EJE 19 PRIMA G Y H SEGUNDO NIVEL (MESANINE) EL SR: RUSBHER SORIA AMASIFUEN, SE ENCONTRABA REALIZANDO LA ACTIVIDAD DE LIMPIEZA DE VIGAS DE FIERROS CON UNA ESCOBILLA METALICA Y BROCHA,EN EL SEGUNDO NIVEL DE UN ANDAMIO DE 03 CUERPOS, CUANDO FUE GOLPEADO POR UN RIEL DE ENCOFRADO DE APROXIMADAMENTE 60 CM EN EL PIE DERECHO QUE CAYO DEL TERCER NIVEL DEL EJE 19 (EJE CONTIGUO). SE LE PRESTA LOS PRIMEROS AUXILIOS A HORAS 10:45, A HORAS 10:50 PERSONAL DE GERENPRO LLEGA CON 02 VEHICULOS PARA EL TRASLADADO A LA CLINICA SANTA MARIA DEL SUR UBICADO EN EL DISTRITO DE SANTIAGO DE SURCO DONDE ES ATENDIDO A HORAS 11: 40, POR LA DOCTORA MARIA QUEVEDO CALSINA, CON HORAS 12:15 SE EMITE EL DIAGNOSTICO DE CONTUSION LEVE DEL PIE DERECHO. CON 6 DIAS DE DESCANSO MEDICO.

Daos a la Propiedad Dao al Medio Ambiente

FORMA DEL EVENTO X Golpeado por : Golpeado contra : Contacto con : Contactado por : Cada en un mismo nivel Cada a distinto nivel Apresamiento en, sobre o entre : Friccin, abrasin, perforacin, corte Reaccin del cuerpo y sus movimientos Esfuerzo excesivo Contacto con un objeto/sustancia muy caliente Contacto con un objeto/sustancia muy fra NATURALEZA DE LESION Herida X Contusin Quemadura Fractura Inflamacin Distensin Cuerpo Extrao en Ojo Asfixia Excoriacin Luxacin Electrocucin Amputacin Intoxicacin Otro: Absorcin de Sustancia Ingestin de Sustancia Inhalacin de Sustancia Exposicin a radiacin ionizante Exposicin a radiacin No ionizante Exposicin al ruido continuo Exposicin a un ruido de impacto Contaminacin del agua Contaminacin del aire Contaminacin del suelo Exposicin a la energa elctrica Otro: PARTE DEL CUERPO LESIONADA
Precisar si es Derecha, Izquierda o Ambas

Cabeza Cuello Tronco Abdomen Interno Multiple

Ojo : Brazo : Pierna : X Pie : DERECHO Mano : Otro:

DATOS MEDICOS (si aplica) Centro Medico: CLINICA SANTA MARIA DEL SUR Diagnostico: CONTUSION DEL PIE DERECHO Medico : MARIA QUEVEDO CALSINA Tiempo de Descanso: 08 DIAS Hora Atencin: 12:15 p.m.

INVOLUCRADOS EN EL EVENTO Testigo del Accidente: Testigo del Accidente: Responsable de Obra: CRISTHIAN SANTUR JOSE TENORIO Testigo de Accidente: Supervisor Inmediato: Responsable MASS:
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HUGO CASTRO VILMA PAREDES

REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE PELIGROSO

GP-FRM-MASS-33 (Rev.02/Ene.13) TESTIMONIOS VER ANEXO

ILUSTRACIONES GRAFICAS VER ANEXO

CAUSAS INMEDIATAS ACTOS : CONDICIONES :

Operar equipo sin Autorizacin X Protecciones o Barreras Inadecuadas Omisin de Advertir o Sin Sealizacin Equipo de Proteccin Incorrecto o Inadecuado Omisin de Asegurar o Falla al Bloquear Herramientas, Equipos Materiales Defectuosos Operar a Velocidad indebida o Inapropiadamente Espacio Restringido o Congestionado Dispositivo de Seguridad Faltante o Inoperativo Sistema de Advertencia Inadecuado Usar Equipo Defectuoso Peligro de Explosin e Incendio No usar EPP correctamente X Orden y Limpieza Deficiente Carga Incorrecta Exposicin al Ruido Colocacin Incorrecta Exposicin a la Radiacin Levantar Incorrectamente Exposin a Temperaturas Extremas Posicin Inadecuada para el trabajo Exposin a Sustancias Quimicas Peligrosas Uso Indebido del Equipo Iluminacin Deficiente o Excesiva Bromas o Jugueteo Ventilacin Inadecuada Influencia de Drogas o Alcohol Condiciones Ambientales Peligrosas Otro: X Otro: Deficiente Evaluacion de los Riesgos y Peligros de la Actividad CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES: Capacidad fsica/fisiolgica inadecuada X Capacidad mental/psicolgica inadecuada Tensin fsica Tensin mental o psicolgica X Falta de conocimiento Falta de habilidad Motivacin Incorrecta Otros:
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FACTORES DE TRABAJO: X Liderazgo y supervisin inadecuada Ingeniera inadecuada X Compras inadecuadas Mantenimiento inadecuado Equipos y herramientas inadecuadas X Padrones de trabajo inadecuados Uso y desgaste excesivo Abuso o mal uso

REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE PELIGROSO

GP-FRM-MASS-33 (Rev.02/Ene.13) DIAGRAMA DE CAUSAS Ver Anexo

RESULTADO DEL ANALISIS DE CAUSAS Capacidad Mental: Mala coordinacion de las actividades.Habia otra actividad contigua a diferente nivel. Falta Conocimiento: Instrucciones malentendidas.No identifico caida de objetos. Liderazgo y Supervicion Inadecuadas: Deficiente Planificacion de las Actividades Contiguas. Compras Inadecuadas: Manipulacion Incorrecta de Materiales, Almacenamiento Incorrecto de Materiales. Estandares de Trabajo Inadecuados: Deficiente comunicacin y difusion de los Procedimientos de Trabajo por los responsables del Trabajo. 6. Deficiente Seguimiento a los Controles de las Actividades Criticas por los Responsables del Trabajo. ACCIONES DE BLOQUEO DE NUEVOS EVENTOS 1. Identificar el Peligro(Caida de Objetos) y sus Riesgos(Golpes, Contusion, Fractura) y sus Controles en el ATS en todas las actividades. 2. Coordinacion y Difusion de las actividades con todos los involucrados( Residentes, Supervisores, Capataz, trabajadores). 3. Supervicin constante de las actividades y verificacin de los controles. 4. No realizacion de actividades superpuestas y actividades contiguas de diferente nivel coordinacion de las mismas. 5. Difucin de la secuencia de aviso de emergencia y instructivo de primeros auxilios. Nmero de Solicitud de Accin Correctiva y Preventiva Asociada: 1. 2. 3. 4. 5. Participante: Participante: Participante: Participante: PARTICIPANTES DE COMISION DE INVESTIGACION Cristhian Santur Cargo: Supervisor Trabajo Hugo Castro Vilma Paredes Marcos Medina Cargo: Cargo: Cargo: Supervisor MASS Supervisor MASS Firma: Firma: Firma: Firma:

Fecha: Presidente:

REVISION DEL COMIT DE SEGURIDAD y SALUD Lugar: Secretario:

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