Instituto de Psicanlise e Sade Mental de Minas Gerais Almanaque On-line n 11 Julho a dezembro de 2012

Ttulo: As sadas do tratamento nos CAPS ad Autoras: Ana Regina Machado - Psicloga, especialista em Sade Mental, mestre em Sade Pblica. Coordenadora do Ncleo de Redes de Ateno Sade da Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais. Psychologist, specialist in Mental Health, master in Public Health. Coordinator of the Network of Health Care School of Public Health of the State of Minas Gerais. E-mail: anarmachado@uol.com.br. Maria Wilma S. de Faria - Psicloga, psicanalista, especialista em Sade Mental, terapeuta do CAPS ad Centro Mineiro de Toxicomania/FHEMIG. Membro da Escola Brasileira de Psicanlise (EBP) e da Associao Mundial de Psicanlise (AMP). Responsvel pela Rede TyA Brasil. Psychologist, Psychoanalyst, specialist in Mental Health, Therapist of CAPS ad Substance Abuse Center / FHEMIG, Member of the Brazilian School of Psychoanalysis (EBP) and the World Association of Psychoanalysis (AMP), responsible for Network TYA Brazil. E-mail: mwilma62@gmail.com. Resumo: A partir de consideraes em torno das lgicas presentes na poltica de sade mental do Brasil, no que tange ateno a usurios de drogas (clnica, ateno psicossocial e reduo de danos), as autoras problematizam as entradas e as sadas no tratamento ofertado nos Centros de Ateno Psicossocial - CAPS. Palavras-chave: Clnica; Toxicomania e alcoolismo; Centro de Ateno Psicossocial (CAPS); Tratamento Ways out of the treatment at CAPS ad Abstract: Considering the actions at brazilian mental health system at the metter of attention of drugs users (clinic, psychosocial attention and reduction of damage program), the authors discuss about the begin and the end of the treatment offered at the psychosocial care centre (CAPS). Keywords: Clinic, drug addiction and alcoholism, Psychosocial Care Center (CAPS), treatment.

Pgina 1 de 6

Instituto de Psicanlise e Sade Mental de Minas Gerais Almanaque On-line n 11 Julho a dezembro de 2012

As sadas do tratamento nos CAPS ad Ana Regina Machado Maria Wilma S. de Faria Consideraes iniciais As sadas do tratamento no Centro de Ateno Psicossocial lcool/Drogas - CAPS ad podem ser pensadas a partir das diferentes lgicas que permeiam a poltica de sade na rea de lcool e drogas, a saber: a reforma psiquitrica, a reduo de danos e a clnica. Inmeras, ento, so as perguntas que podemos elaborar sobre essas sadas. Quando se conclui a passagem de um paciente pelo CAPS ad? A partir de que lgica poderemos construir o encerramento, ainda que temporrio, de uma passagem pelo CAPS ad? A sada do CAPS ad coincide com o fim de uma proposta de tratamento? O que deve ocorrer no servio para que a sada se apresente como possibilidade? Pretendemos, inicialmente, neste texto, problematizar as sadas do CAPS ad, a partir das diferentes lgicas que permeiam a ateno ofertada nesses servios. Em um segundo momento, a partir da experincia clnica do Centro Mineiro de Toxicomania-CMT (um CAPS ad) e dos referenciais tericos que a norteiam, trabalharemos os momentos de sada do servio, articulando-os com os de entrada e seus impasses. Nesse percurso, tentaremos desenvolver respostas, ainda que parciais, s inmeras perguntas que o tema suscita. As diferentes lgicas no CAPS ad: diferentes orientaes sobre as sadas do tratamento? Antes de apresentarmos nossas formulaes sobre as sadas do tratamento nos CAPS ad, parece-nos pertinente compreendermos as diferentes funes que esses servios podem assumir para as pessoas que os frequentam. Sabemos que se trata de um espao destinado ao tratamento de pessoas dependentes ou em uso prejudicial de lcool e outras drogas. Na maioria das vezes, o que se coloca como demanda, nesse servio, o sofrimento intenso de um sujeito ou de seus acompanhantes devido ao uso das substncias, a demanda primeira interromper o consumo. Tal como Zenoni preconiza:
[...] a instituio existe para acolher, colocar o sujeito distncia, assisti-lo. A instituio existe como uma resposta social a fenmenos clnicos de alguns estados de psicose, de passagens ao ato, de depauperamento fsico e uso excessivo de drogas (ZENONI, 2000,p.14)

Enfim, muitas vezes, torna-se necessrio o recurso instituio para se lidar com modalidades de gozo que fazem retorno no corpo e empurram o sujeito ao agir. Dessa forma, estabelece-se, para a instituio, uma funo social, que no incompatvel com sua funo clnica. Na perspectiva da poltica de sade, que tambm uma resposta social ao fenmeno da dependncia de drogas, o CAPS ad tem como uma de suas funes contribuir, no plano individual e no
Pgina 2 de 6

Instituto de Psicanlise e Sade Mental de Minas Gerais Almanaque On-line n 11 Julho a dezembro de 2012

coletivo, para a reduo dos danos e prejuzos associados ao consumo dessas substncias. A perspectiva da reduo de danos se faz presente no servio, relativizando sua funo e os objetivos de suas prticas, que deixam de corresponder, exclusivamente, promoo da abstinncia ou interrupo do consumo. Trata-se de uma proposta ousada, ainda polmica, mas que permite a pergunta: o que possvel em cada caso que se apresenta? Ainda na perspectiva da poltica de sade, os princpios e as diretrizes da reforma psiquitrica devem estar presentes nos CAPS ad, traduzindo-se em formas de ateno que no segreguem os usurios, que contribuam para sua insero ou reinsero social. A proposta, ento, oferecer cuidados em redes de ateno, que viabilizem a retomada dos diversos laos sociais, que, em algum momento e por algum motivo, foram comprometidos. Alm disso, ainda dentro da proposta da poltica, espera-se que, no CAPS ad, acontea um trabalho clnico. Fala-se sobre uma clnica ampliada ou em uma clnica reinventada. Em uma instituio que tem a psicanlise como referncia terica, a dimenso clnica se coloca desde a entrada no servio. No cabe aqui ofertar a psicanlise para todos os que chegam ao servio, mesmo porque um paciente no busca uma anlise ao se enderear a um CAPS. No entanto, podemos colher efeitos que a presena e o encontro com psicanalistas podem causar sobre cada um que se enderea ao servio e tambm no modo de esse servio funcionar. Receber o caso em sua unicidade prioritrio, no temos um modelo pronto, um pacote a ser apresentado a todos. somente a partir de uma escuta atenta e cuidadosa e de intervenes que retornem sob o sujeito, que sadas podem ser construdas. Desenvolver propostas de tratamento nos CAPS ad, considerando a interface entre essas lgicas, torna-se um desafio a ser enfrentado. Embora tenhamos diretrizes claras em relao forma de funcionamento desses servios, percebemos que cada servio tem um modo de fazer diferente do de outro, priorizando uns mais a clnica, outros mais a reinsero social, outros as urgncias, outros a reduo de danos. No h um nico modo de fazer. Quando pensamos em CAPS, um convite inveno de prticas de ateno, um apelo singularidade de cada caso, bem como um direcionamento do tratamento so pontos que precisam ser pensados, na medida em que os sujeitos no so iguais, bem como as relaes que estabelecem com o uso de lcool e outras drogas. Se considerarmos que na interface dessas trs lgicas que os tratamentos nos CAPS ad se desenvolvem, tambm a partir delas que poderemos pensar as sadas do tratamento nesses servios. Dessa forma, tais sadas comportariam: sob a lgica da reduo de danos, o estabelecimento de um padro de consumo de drogas menos prejudicial sade; sob a lgica da reforma psiquitrica, o reestabelecimento de laos sociais, a insero em uma rede de cuidados; e sob a lgica da clnica, a retificao do sujeito frente ao gozo, buscando outras formas de satisfao que incluam a diviso subjetiva. Redimensionando os momentos da entrada e construindo sadas A experincia do Centro Mineiro de Toxicomania aponta que parece ser imprescindvel, ao
Pgina 3 de 6

Instituto de Psicanlise e Sade Mental de Minas Gerais Almanaque On-line n 11 Julho a dezembro de 2012

falarmos sobre sadas, considerarmos a questo da entrada. Esta poder acontecer de inmeras maneiras, apresentando diversos aspectos: o real do corpo e seu limite aos excessos; a devastao e a errncia; o mal-estar colocado no campo do outro social; o insuportvel da angstia de viver com e sem as drogas e o lcool; o rompimento com os laos sociais, tais como emprego, famlia, escola; a busca de um convvio moderado com a substncia. Enfim, toda uma gama de apresentaes pode tornar-se presente. Parece indispensvel, no momento de entrada, no se ter pressa. O que cada um est buscando? Pergunta primeira que no deve ser desprezada. Aqui, a questo do tempo se coloca. Dilatar o tempo de entrada, escutar, precisar com cuidado o que possvel e o que necessrio. Muitas entradas e sadas podero acontecer via interveno no corpo. Recursos como o leito de desintoxicao ou a interveno mdica podem fazer todo um diferencial. Fazer um semblant de internao, atravs do leito de desintoxicao e repouso, ou mesmo a internao domiciliar consentida, pactuada com o usurio e seus familiares, via transferncia, pode funcionar como um ponto de basta a uma posio at ento no imaginada. Aqui, a suposio de saber, endereada ao outro da instituio, pode ser um instrumento valioso para se operar clinicamente na conduo de um caso. Em relao ateno que a instituio oferece, alguma tenso faz-se necessria. A porta entreaberta pode ser uma estratgia: no se oferece demais, no se escancara a porta , ofertando tudo para o outro, como se soubssemos o que o bem para algum, mas tambm no se fecha a porta, deixa-se um espao para que o sujeito possa querer adentrar. O fato de um paciente ter demandado, inmeras vezes, uma ajuda e no ter correspondido a um ideal esperado pela equipe no nos autoriza a dificultar uma nova tentativa. Assim, um novo tempo para um sujeito poder advir, ainda mais que nessa clnica o ir e vir se faz constante. Alguma aposta deve estar presente, por exemplo, quando se oferta a permanncia-dia, visando a uma retificao da posio do sujeito com o seu fazer. A permanncia-dia no se deve constituir apenas como um espao de assistncia ou de uma certa acomodao que pode at favorecer uma moderao na relao com a droga. Mais do que isso, importante que, nesse espao, ocorra uma escuta, o acompanhamento dos casos. Pois estar simplesmente na instituio no se constitui em si um tratamento, no basta um paciente ficar todo o dia na unidade, se isso no retorna sobre ele, se no se consegue extrair disso algum efeito. Portanto, um clculo temporal deve tambm nortear a passagem pela instituio. A dimenso da sada deve ser pensada desde a entrada, evitando a cronificao nesse espao. Introduzir essa dimenso parece necessrio para viabilizar a construo de sadas do tratamento ou da instituio. Recentemente, em uma reunio diria, conduzida por uma tcnica do CMT, quando estavam presentes 40 pacientes, essa dimenso foi problematizada, a partir da seguinte pergunta: o que cada paciente estava fazendo para no precisar estar mais no CMT? Dessa forma, o momento de sada da instituio foi antecipado, cada um foi interpelado a dizer sobre o que desejava em relao prpria vida, para alm daquilo que a instituio ofertava. Sabemos que, muitas vezes, a sada da instituio significada como algo da ordem da punio, da perda de uma ateno.
Pgina 4 de 6

Instituto de Psicanlise e Sade Mental de Minas Gerais Almanaque On-line n 11 Julho a dezembro de 2012

Todo um trabalho necessrio para que a sada possa ser possvel. Sabemos o quanto difcil reatar laos familiares, construir novos vnculos sociais, modificar a relao com a droga e retificar a posio diante do gozo. Nesse ponto, parece ser de fundamental importncia apontar a dimenso do desejo colocada tambm no campo da equipe que assiste. O espao de discusso dos casos para conseguir lidar com o real do gozo, da morte, dos limites e embaraos torna possvel a construo do caso clnico. Uma equipe deve operar o menos rgida e prescritivamente possvel, para que a posio superegoica no produza ressonncias. Sadas possveis no cotidiano de um CAPS ad M., de 54 anos, foi encaminhado por um hospital geral, onde esteve, por 60 dias, internado, em decorrncia do uso intenso do lcool. Traz em seu corpo o que lhe restou: uma caldinha do pncreas. Acredita que consegue sobreviver com esse resto, desde que no retorne ao consumo. Do ponto de vista clnico e da desintoxicao, temos um sujeito recuperado, abstmio h meses. Foi aceito no CAPS, medicado para uma ansiedade constante e por um tempo acompanhado em um trabalho de escuta. Isso se fez necessrio, pois, para alm da perda vivida no corpo, consentir em perder o lcool, que sempre o acompanhou, mostrava-se demasiadamente doloroso. S., paciente de 35 anos, psictico, morador de rua desde os 15, consegue fazer um bom uso da instituio. Em situaes de crise, sabe onde ser acolhido. O lcool entra como uma forma de apaziguamento frente s vozes que o invadem. Quando em excessiva quantidade, toma a cena do caso. Mantm a abstinncia por algum tempo, mas ela no parece ser a meta a se alcanar. Nesse caso, as sadas so sempre temporrias, no se fala sobre trmino de tratamento. A., adolescente de 15 anos, nos procurou fazendo uso excessivo de maconha, droga que lhe permitia lidar com o feminino via identificao a uma gangue MMM (Mulheres, Magrelas, Malvadas). Realizou um percurso na instituio, onde questes referentes s dificuldades com o sexual e com a relao grudada me puderam-lhe retornar, por meio de um trabalho de escuta. A resposta que ela encontrava nas atuaes, ao invs de separ-la da me, fazia com que ficasse ainda mais presa identificao mulher m, forma como at ento essa me era apresentada. No perodo de cinco meses, A. pde construir o se fazer mulher de uma outra maneira. Podemos pensar tambm em sadas quando acontece uma regulao do gozo desmedido, ao qual o sujeito estava entregue; quando uma nova orientao calcada no desejo se anuncia; quando a droga e o lcool caem, e um novo sintoma se produz; quando at mesmo o sujeito se contenta com alguns efeitos teraputicos alcanados. Essas podem ser consideradas boas sadas. Mas temos tambm sadas por abandono. Aquelas em que o sujeito no consente em abrir mo das substncias e continuam em seu desvario. Mesmo assim, podemos perceber que, se, de alguma forma, o tcnico ou mesmo a instituio conseguem inscrever-se para o paciente como um Outro, um xtimo, a quem se possa enderear a qualquer momento, talvez a funo CAPS no tenha deixado de se cumprir.
Pgina 5 de 6

Instituto de Psicanlise e Sade Mental de Minas Gerais Almanaque On-line n 11 Julho a dezembro de 2012

Consideraes finais Nos CAPS ad, podemos pensar as diferentes sadas do tratamento a partir das diferentes lgicas: reduo de danos, reforma psiquitrica e clnica. Tambm podemos esperar por uma coincidncia, uma convergncia dessas trs lgicas, em algumas sadas. Quando isso no acontece, um tensionamento entre as trs lgicas poder ocorrer, de maneira a favorecer a construo de uma sada possvel. Sabemos que algo deve ser construdo nos servios, ainda que esse algo no corresponda ao ideal de uma equipe, o que no deixa de ser profcuo. Entendemos que no h primazia de uma lgica sobre a outra e acreditamos que somente nessa interface, na tessitura construda nesses dispositivos, que, para cada sujeito, o CAPS poder ter uma funo.

Referncia bibliogrfica ZENONI, A. Qual instituio para o sujeito psictico? In: Revista Abrecampos, Ano 1, n 0. Belo Horizonte: FHEMIG, 2000. p 12-31.

Pgina 6 de 6