CASO CLNICO

Complicaciones nutricionales de la ciruga baritrica en la obesidad mrbida

Vctor Gutirrez-Millet1, Carmen Martnez2, ngel Rodrguez2
Servicio de Nefrologa. Hospital Doce de Octubre de Madrid. Nutricin Humana. Dpto. Enfermera. U. Complutense de Madrid. Correspondencia: Carmen Martnez Rincn. Departamento de Enfermera. U.C.M. Facultad de Medicina, piso 3. 28040-Madrid. E-mail: nutrias@enf.ucm.es
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Resumen
El caso clnico presentado centra su desarrollo en un caso de obesidad mrbida debida a un trastorno de la conducta alimentaria. Se describen los factores desencadenantes, as como los problemas y secuelas surgidos secundarios a la ciruga baritrica realizada. Entre las secuelas ms importantes destacan, por su implicacin en la esperanza y calidad de vida, las carencias nutricionales, derivadas de una malabsorcin crnica, produciendo anemia ferropnica, hipocalcemia e hipocolesterolemia leve. Al mismo tiempo, se observa una alteracin de los hbitos nutricionales, que no han podido modificarse por la escasa colaboracin de la paciente, y una microalbuminuria leve, secundaria a la automedicacin con diurticos como mecanismo para el control de peso y que, a la larga, podra derivar en una afectacin renal.

Summary
This clinical case is about a patient with morbid obesity due to the presence of an eating disorder. The leading factors, as well as the problems and sequels arisen secondary to the bariatric surgery, are described. Between the most important sequels are, by its implication in the expectancy and quality of life, nutritional deficiencies, derivative of chronic poor absorption, that produce ferropenic anaemia, hypocalcemia and light hypocholesterolemia. At the same time, it was observed an alteration of the nutritional habits, imposible to modify due to the little collaboration of the patient, and a slight microalbuminuria, secondary to the self-medication with diuretics as a mechanism for weight control, and that, in the long run, could derive in a renal affectation.

Introduccin
Dentro del manejo de la obesidad mrbida, previamente a la utilizacin de la ciruga baritrica, se debera tratar de modificar los procesos etio388

lgicos que la desencadenaron. Ms an, teniendo en cuenta que los efectos secundarios a la misma, tales como una insuficiente absorcin de nutrientes, implican la suplementacin de por vida de ciertas vitaminas y minerales,1 dichas caren-

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cias pueden, incluso, inducir alteraciones metablicas de tal relevancia que condicionaran de forma determinante la calidad de vida del paciente.

Anamnesis
En septiembre de 2006 se recibe en la consulta de Nefrologa a una paciente de 38 aos que acude por presentar una elevacin de la creatinina srica a 1,5 mg/dL, con niveles previos normales, en tratamiento diurtico desde hace varios meses con torasemida 10 mg, maana y noche. Antecedentes personales Amigdalectoma, apendicectoma, sndrome ansioso-depresivo, obesidad mrbida, hipercolesterolemia, ciruga baritrica, coleccin intraabdominal, anemia ferropnica, amenorrea de origen hipotalmico, esofagitis por cndida grado II/IV. Alergias: penicilina. Antecedentes familiares Madre de 60 aos de edad, diabtica. Padre de 65 aos con hipertensin arterial. Hijo de 14 aos que vive con la hermana de la paciente.

Descripcin del caso

La paciente refiere que en octubre de 1998 un problema familiar muy importante motiv la posterior separacin de los padres; en esas fechas pesaba entre 55-59 kg llegando a alcanzar los 140 kg de peso en 4 meses. En julio del 2001 fue intervenida quirrgicamente para efectuarle una ciruga baritrica a fin de tratar la obesidad mrbida que presentaba, con un ndice de masa corporal (IMC) de 60 (148 kg de peso con una estatura de 1,57 m). En la ciruga se le realiz una gastroplastia horizontal ms colecistectoma y gastrectoma subtotal, una anastomosis gastroentrica y enteroentrica T-L a 50 cm de la vlvula ileocecal. En pocos meses la paciente pierde cerca de 100 kg de peso. En septiembre de 2003 es ingresada por un episodio de fracaso renal agudo (FRA) prerrenal con hipopotasemia y alcalosis metablica en relacin

con vmitos autoinducidos que no coment en la consulta. Es diagnosticada por el servicio de Psiquiatra como trastorno de la conducta alimentaria atpico (307.5). En base a lo recogido en las historias de los servicios antes citados, no se justifica o confirma que los vmitos sean autoinducidos. Mas an, la ausencia de hipertrofia parotdea parece indicar que no son consecuencia de un comportamiento bulmico, pudiendo ser uno de los efectos no deseados secundarios a la ciruga, o bien que se produjeran por el inicio de la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal que se diagnosticar unos meses ms tarde. El informe de psiquiatra de la paciente no refiere atracones ni distorsin de la imagen corporal, por lo que se rechaza el diagnstico de anorexia o bulimia nerviosas. A finales de marzo de 2004 es ingresada en la unidad de Psiquiatra, donde pide el alta voluntaria un da ms tarde. En la historia clnica de ese ingreso son reflejados problemas familiares graves que pueden estar en el inicio de los trastornos que desencadenaron el proceso inicial. En el informe posterior ya se indica la existencia de atracones de comida; igualmente se observa que en esas fechas existe prdida de las actividades laborales y sociales, y queda igualmente reflejada la existencia de una relacin anacltica con la madre. Pasa a ser controlada por el Servicio de Salud Mental de Villaverde. A los pocos das, seguimos en abril de 2004, solicita su reingreso en Psiquiatra porque menciona estar aburrida de esta situacin. Se detecta una aparente indiferencia tanto psquico-fsica como familiar; el hijo, de 11 aos de edad, pasa a vivir con su hermana. A los pocos das deja el hospital con un permiso de salida por das festivos (Semana Santa) al cabo de los cuales no vuelve, manifestando que haba solicitado ingresar porque pensaba que de esa forma se aceleraran las pruebas diagnsticas y consultas de Ciruga y Endocrinologa. La paciente, en esas fechas, presenta un importante adelgazamiento acompaado de vmitos y de toda la sintomatologa ya referida. Se le detecta una estenosis de la anastomosis gastroyeyunal que es tratada en abril y mayo de 2004 con dilataciones endoscpicas. El cuadro no remite y, al comprobarse una estenosis casi total de

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la seccin mencionada, se procede a una nueva intervencin en la que se reseca la anastomosis estenosada, procedindose a efectuar una reseccin gstrica parcial de unos 4 cm, con lo que se ve disminuida nuevamente la capacidad del reservorio gstrico. Se restablece el trnsito con una gastroyeyunostoma en Y de Roux.2 La evolucin es satisfactoria, salvo por la formacin de una coleccin intraabdominal de 8,5 cm evacuada mediante drenaje y que evoluciona satisfactoriamente. A los tres meses de la segunda intervencin, aparecen nuevamente los vmitos de repeticin con una frecuencia casi diaria, aunque segn refiere la paciente las ingestas sean pequeas. Tambin manifiesta tener espasmos clicos con 1-2 deposiciones diarreicas lquidas al da. En febrero de 2006 inicia consultas en el servicio de Endocrinologa. Preguntada por su hbito alimentario, comenta que no desayunaba ni almorzaba, slo merendaba y cenaba, comiendo a base de pescadillas de rosca la mayora de los das. Se le conmina a seguir la dieta prescrita. La paciente presentaba dficit nutricional en diversos nutrientes (Tabla 1), principalmente anemia ferropnica y de vitaminas del grupo B, deficiencias que son tratadas con Multicentrum, Hidroferol y Octovite. En agosto de 2006 comenta en la consulta del servicio de Nutricin que abandona los suplementos vitamnicos por molestias gastrointestinales y el Hidroferol porque dice que no le puede dar la luz y es incmodo. En la evolucin registrada en el servicio de Endocrinologa y en el servicio de Nutricin no se encuentran comentarios respecto a un posible trastorno de la conducta alimentaria. Los resultados analticos (Tabla 2) de la paciente muestran parmetros alterados, por lo que es remitida al servicio de Nefrologa. No acude al servicio de Nutricin desde el 31 de agosto de 2006. En el Servicio de Nefrologa, la paciente refiere tener una astenia importante. Est en tratamiento de un sndrome ansioso-depresivo. Fumadora de 40 cigarrillos/da. Sin consumo de alcohol u otras drogas. En cuanto a su hbito alimentario, dice comer con muy poca sal porque no le gusta, sin que por ello rechace los alimentos salados.

Tabla 1. Valores de inters en la analtica de abril de 2006 Bioqumica en sangre Protenas totales Albmina Creatinina srica Ca P Colesterol Na K Urea Cl Perfil frrico Fe Ferritina Transferrina TIBC % sat. de transferrina Hemograma Hemates Hemoglobina Hematocrito VCM HCM CHCM Remodelado seo PTH Osteocalcina fosfatasa alcalina sea 25-hidroxicolecalciferol 225 pg/mL 9,45 mg/mL 24,99 UI/L 2,98 mg/mL (15-60) (4-12) (7,5-17) (15-55) 4,32 x1000/L 8,0 g/dL 27,9 % 64,6 fL 18,5 pg/clula 28,6 g/dL (3,80-5,70) (12,0-17,2) (34,5-50,3) (80-100) (27-31) (32-36) 20 g/dL 7,0 ng/mL 369 mg/dL 520 g/dL 4% (50-150) (15-250) (245-370) (240-410) (15-50) 6,90 g/dL 3,84 g/dL 0,87 mg/dL 8,10 mg/dL 2,80 mg/dL 117 mg/dL 144 mEq/L 3,84 mEq/L 48 mg/dL 107 mEq/L (6-8) (3,2-4,5) (0,70-1,10) (8,40-10,20) (2,30-4,60) (150-200) (135-149) (3,50-5,00) (20-48) (95-106)

Exploracin fsica Peso: 46,9 kg. Talla: 1,57 m. IMC: 19,02 kg/m2. Presin arterial: 70/42 mm Hg. No presenta edemas. Pliegues cutneos generalizados (atribuibles a la prdida de peso importante). No se palpa el tiroides, ni hipertrofia parotdea. No presenta adenopatas ni organomegalias

Tratamiento farmacolgico previo

Torasemida 10 mg, 1-0-1, desde hace varios meses. Diazepan 5 mg, 1-1-1-1. Mirtazapina 30 mg, 0-0-1. Clonazepan 2 mg, 1-1-1. Lorazepan 1 mg, 0-0-1. Vitamina B12 I.M. + complejo vitamnico.

Diagnstico inicial a la consulta de septiembre de 2006

Insuficiencia renal leve por tratamiento crnico con diurticos y baja ingesta de sal.

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Tabla 2. Pruebas analticas (agosto de 2006) Bioqumica en sangre Creatinina srica Na K cido rico cido flico Vit. B12 Fe Remodelado seo PTH Osteocalcina Fosfatasa alcalina sea 25-hidroxicolecalciferol Bioqumica en orina Sin proteinuria, pH normal y sedimento negativo. 162 pg/mL 14,7 ng/mL 37,7 UI/L 22,2 ng/mL (15-60) (4-12) (7,5-17) (15-55) 1,58 mg/dL 138 mEq/L 4,90 mEq/L 10,2 mg/dL 3,3 ng/dL 1.312 pg/mL 50 g/dL (0,70-1,10) (135-149) (3,50-5,00) (2,20-7,00) (2,61-13,60) (222-753) (50-150)

Tratamiento
Retirada de la torasemida. Ingesta de lquidos superior a 2500 mL/da. Ingesta rica en sal.

Evolucin
Dos semanas despus, acude a urgencias porque ha ganado 4 kg en cuatro das, segn indica, a consecuencia de la retirada, por parte del nefrlogo, del diurtico que tomaba. Las micciones eran normales. En la exploracin, el mdico de guardia observa edemas leves en ambas piernas y en miembros superiores. Le realizan una analtica de urgencia en la que los nicos valores que podran indicar alteraciones patolgicas son: Bioqumica: Protenas totales: 6,25 g/dL. Albmina: 3,21 g/dL. El resto estn dentro de los valores de normalidad. Hematologa: Normal. Orina: bioqumica, sin alteraciones patolgicas. Sistemtico, leucocitos: 500 x campo. A la vista de los resultados analticos, le es diagnosticada una infeccin del tracto urinario no complicada, pautndosele ciprofloxacino 500 mg, un comprimido cada 12 horas durante tres das e ingesta abundante de lquidos (2-2,5 L/da). Cuando acude a consulta el 3 de octubre de 2006, manifiesta que en la visita a urgencias tambin fue consultado el nefrlogo de guardia quien, supuestamente, le indic que reiniciase el tratamiento con diurticos. Este punto no aparece reflejado en el informe del servicio de urgencias. Estuvo tomando

la torasemida durante tres das, hasta que ella observ que no haba edema. Los resultados de las pruebas solicitadas con posterioridad a esta consulta son las siguientes: Bioqumica en sangre: los nicos parmetros que muestran cierta alteracin son: el calcio 7,60 mg/dL (8,40-10,20) y el colesterol 147 mg/dL (150-200), el resto de los indicadores estn dentro de los valores de referencia. Bioqumica en orina: se detecta microalbuminuria (51,3 mg/24 h). Sistemtico de orina: Orina elemental normal, sin alteraciones del sedimento. Hemograma: normal. Radioinmunoanlisis: cido flico y vitamina B12 dentro del rango de normalidad. Remodelado seo. Parathormona intacta 400 pg/mL (15-60); osteocalcina 10,06 ng/mL (4-12); fosfatasa alcalina sea 35,42 mg/L (7,5-17); 25-hidroxicolecalciferol 15,50 ng/mL (15-55). Como complemento a las analticas clnicas realizadas, se determinan los hbitos alimentarios que presenta la paciente; para ello, se utiliza una frecuencia de consumo y un recordatorio de 24 horas, observndose en lo relativo a su alimentacin una carencia total de ingesta de verduras, hortalizas y frutas; as como de alimentos hidrocarbonados con apenas unas dos raciones/da en forma de galletas, pan de molde, bollera (diariamente), patatas (2-3 veces semana) y postres azucarados. La ingesta de lcteos es importante, entre 4-5 raciones al da, aportados a travs de leche, quesos y postres lcteos. La carne ms consumida es la de pollo, 1-2 veces a la semana, mientras que la de vacuno, porcino y bovino refiere ser ingerida una vez al mes. Los pescados, tanto magros como grasos, aparecen en la dieta de una a dos veces a la semana cada grupo. Hay que destacar el consumo diario de embutidos y fiambres, entre ellos jamn serrano y chopped. El aporte graso se realiza en forma de aceite de girasol para los fritos y el aportado por los alimentos (lcteos, carnes, embutidos, bollera). La margarina es utilizada moderadamente, 1-2 veces a la semana. La ingesta de lquidos referida es suficiente, compuesta de 1,5 L en forma de agua mineral y, adems, de cerveza sin alcohol. En el estudio nutricional, se valora la ingesta de grasa que realiza la paciente y el perfil lipdico de su dieta.

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Por los datos recogidos en la exploracin fsica (peso actual: 46,9 kg y talla: 1,57 m) calculamos sus necesidades energticas, que estaran aproximadamente en 1.800 kcal, con arreglo a la actividad que realiza la paciente, que es ligera, segn ella describe. El aporte de grasa adecuado a los criterios actuales debera de ser de 62 g diarios, mientras que, por el tipo de dieta que realiza, la paciente ingiere de forma diaria 155 g. En cuanto al perfil lipdico, la ingesta de colesterol diaria se sita en 650 mg y aparece un desajuste en la proporcin de cidos grasos con un porcentaje superior al 10% para los saturados (56,45 g de ingesta diaria) y menor del 15% para los monoinsaturados (53,21 g). No se pudo contrastar con el perfil lipdico de la paciente al carecer de ms datos, siendo adecuados los valores de colesterol y triglicridos que presentaba en la ltima analtica. No se ha podido realizar la valoracin nutricional completa de la paciente porque no ha acudido a la cita programada. Ante su inasistencia se la llam a su domicilio, programndose una nueva visita a la que tampoco acudi, por lo que pensamos que refleja as su grado de insatisfaccin por la retirada del diurtico. En la conversacin antes citada para comprobar por qu no haba acudido a consulta, nos indica que est siendo controlada por el servicio de Nutricin del Hospital. Su preocupacin en ese momento era saber si poda quedarse embarazada y si eso le implicara algn riesgo.

Comentarios sobre la ltima visita en la consulta de Nefrologa

Se observa una normalizacin de la creatinina srica y un aclaramiento de creatinina normal, sin indicios de hiperfiltracin. Hipocalcemia e hipocolesterolemia leve. La eliminacin de sodio se ha normalizado, tendiendo a ser alta, indicando que la ingesta de sodio es adecuada y la replecin sistmica completada, a diferencia de la hiponatriuresis que se observa en la analtica de urgencias del 15 de septiembre. La microalbuminuria sin ser excesiva, indica que hay una afectacin renal que debe ser vigilada.3 Los niveles de vitaminas del grupo B se sitan en valores dentro del rango de la normalidad. Se observa una exacerbacin del hiperparatiroidismo, probablemente debido a hipocalcemia a nivel srico, que puede estar inducida por una absorcin deficiente, puesto que la ingesta de alimentos

ricos en calcio de fcil absorcin (lcteos) es abundante. Se descarta que el hiperparatiroidismo sea secundario a la afectacin renal.3 Esta situacin se ha mantenido en el tiempo, reflejndose en un sufrimiento seo (fosfatasa alcalina sea de 35,42 UI/L), lo que nos hace suponer que las necesidades de calcio del organismo estn siendo cubiertas por el catabolismo seo. Los niveles bajos, dentro del rango de normalidad, del 25-hidroxicolecalciferol tampoco se corresponden con la afectacin renal y ms bien estaran asociados a la malabsorcin de colecalciferol a partir de los alimentos, al igual que sucede con el calcio y que en la analtica de septiembre eran mejores, probablemente, debido a una mayor exposicin al sol propia del verano. Entendemos que la paciente puede estar sufriendo un trastorno de la conducta alimentaria, posiblemente bulimia nerviosa, que le indujo la ganancia de peso sbita que desencaden todo el proceso y que ahora se mantiene, en parte, por la disminucin de la capacidad de absorcin del tracto digestivo a consecuencia de las resecciones de la ciruga baritrica y tambin por la utilizacin de mecanismos compensatorios que le facilitan la prdida de peso, como el encontrado con el uso de los diurticos; a esto hay que sumarle un hbito alimentario inadecuado que posiblemente le provoque los continuos procesos diarreicos, al ingerir un exceso de grasa que no puede asimilar. Esta falta de asimilacin se traduce en unos niveles de colesterol por debajo del rango mnimo, que nos orienta sobre el bajo nivel de caloras que puede obtener a partir de la dieta. Otros datos como los valores lmite de protenas totales, albmina y algunos iones, corroboraran la falta de absorcin que padece la paciente y que a la larga podran desencadenarle un riesgo nutricional. La alteracin renal sufrida se debe al uso crnico de diurticos de asa y al desequilibrio hidroelectroltico que han producido.3

Diagnstico nutricional
Desequilibrio en el aporte de nutrientes por ingesta inadecuada derivada de un mal hbito alimentario. Riesgo de malnutricin por falta de absorcin de nutrientes y alimentacin inadecuada. Riesgo de malnutricin por prdidas diarreicas importantes derivadas de una alimentacin inadecuada.

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Riesgo de alteraciones seas importantes a consecuencia del catabolismo seo para la obtencin del calcio.

Tratamiento mdico
Evitar la toma de diurticos de asa y, en caso de ser necesario, utilizar otro tipo de diurticos. Aporte de calcio por va parenteral hasta revertir el hiperparatiroidismo.

Tratamiento nutricional
Modificar la dieta, hacindola adecuada a sus necesidades nutricionales, y a su posible trastorno alimentario. Utilizar una dieta de proteccin renal, ajustada a sus niveles de absorcin, con: aporte controlado de protenas; poca sal; alimentos ricos en potasio; rica en alimentos con alto contenido en calcio y vitamina D. Ejercicio fsico.

Bibliografa
1. Ingelmo Setin A, Escalante CF. La obesidad y sus complicaciones. Tratamiento mdico y quirrgico. Servicio de Publicaciones de la Universidad de Cantabria. Santander 1996. 2. Schweitzer M, Sugerman H. Ciruga Baritrica en Ciruga del Aparato Digestivo. Vol. II. 5 edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires 2005. 3. Hernando Avendao L. Nefrologa Clnica. 2 edicin. Editorial Mdica Panamericana. Madrid 2003.