ANATOMIA APLICADA A LA EXODONCIA

Anatoma aplicada a la avulsin dentaria La avulsin dentaria es un acto quirrgico que el odontlogo realiza con alta frecuencia, razn por la cual algunas veces se destima su importancia la repeticin constante y frecuentemente exitosa de esta maniobra hace que se la encare en forma poca rutinaria. Como consecuencia de ello suele dejarse de lado una serie de conceptos que deben ser perennemente recordados al poco rato, cuando la aparicin de complicaciones e imprevisto obliga a recurrir a todos los conocimientos disponibles. Muchos, casi todo esos conocimientos, se refieren a la anatoma quirrgica de la zona donde se realiza la extraccin. De todo esto, resulta la importancia de su reconocimiento previo. La boca del paciente no debe ser considerada como el nico elemento importante. La tcnica ms sencilla para la extraccin dentaria recurre al uso de forcet o elevadores su empleo indebido puede conducir a la traumatisacion exagerada de los tejidos duros y blandos vecinos, tras lo cual aparecer el dolor, cicatrizacin laboriosa y defectuosa y, como consecuencia, menos cabo del prestigio profesional. Avulsin dentaria La avulsin dentaria constituye uno de los captulos de la ciruga odontomaxilar. Con criterio econmico la definimos diciendo: Es el acto quirrgico en virtud del cual se procede a retirar un diente su alveolo, provocando la ruptura la unidad parodonto. ellos se logra seccionando con instrumentos cortantes el parodonto de proteccin , posteriormente con frceps o elevadores que transmiten al diente fuerzas que desgarran al periodonto y ensanchan el nicho seo , se destruye el parodonto de insercin, provocando la separacin definitiva de las dos superficies de la articulacin alveolo dentaria: cemento y hueso alveolar . La extraccin dentaria comprende tres tiempos: preoperatorio, operatorio, posoperatorio.

Preoperatorio: se examina el diente, los tejidos de soporte y su vecino y se elige la tcnica que abra de utilizarse. Operatorio: se realiza en la anestesia, la sindesmotomia, prensin, luxacin y traccin del diente. Posoperatorio: cuidados posteriores e indicaciones.

Elementos orgnicos que deben considerarse en la extraccin dentaria Existe una serie de elementos que deben ser verdaderamente cuidados, porque son ellos con sus variaciones, los que influyen en la decisin acerca de la tcnica que abra de adaptarse. Estos elementos dependen de condiciones normales o patolgicas. Citemos tan solo la importancia de factores localizados en (fragilidad radicular provocada por caries, pernos, reabsorciones; cementosis) o localizados en los tejidos vecinos (ostetis y procesos pices) Las condiciones normales se refieren a la estructura y forma de la corona y sobre todo la porcin radicular, y tamao de la pieza dentaria. La forma radicular es la que muestra ms modificaciones especialmente los molares, en cuanto al nmero y direccin de las races. Al margen ya de la estructura dentaria debe considerarse la implantacin del diente en el maxilar , su relaciones con los tejidos de soporte y su vinculaciones con los elementos que conforman la topografa alveolo dentaria dejando de lado las posibilidades patolgicas hemos de encarar la extraccin tal como se la efecta en un diente normal. Decimos con gietz: la parte del plan en la que se resuelven las maniobras mediante la cual se realizar la avulsin es una conseccion eminentemente mecnica: forma y contextura del cuerpo a extraer, forma y contextura de las estructura que la retienen, punto y modo de aplicacin de las fuerzas necesarias para vencer la resistencia que opondrn a ser separadas. Esto ha sido llamado por alguna ingeniera de la extraccin y es, en definitiva lo que caracteriza las distintas tcnicas.

Anatoma quirrgica de los huesos maxilares superior e inferior Los dos maxilares superiores, unidos entre s y con todos los huesos de la cara (salvo con el maxilar inferior).forman con ello la mandbula superior. La mandbula superior muestra y de esas caractersticas participan dos huesos maxilares con una disposicin trabecular que le permite soportar grandes presiones como las que se realizan en el acto masticatorio con escasa cantidad de tejido seo.

Maxilar superior es un hueso par de forma cuadriltera aplanada de afuera adentro, est formado de tejido compacto y solo hay una pequea masa de tejido esponjoso en la parte anterior de la apfisis palatina. La areas donde se desarrolla las presiones se encargan de diferenciar estructuras actas, espesamientos de corticales o condensaciones trabeculares, como para que esas fuerzas puedan ser absorbidas o transmitidas a regiones seas de mayor resistencia. Esto adquiere gran importancia no solo durante la luxacin, sino tambin en la anestesia. el lquido anestsico descargado frente a una cortical de menos de un mm de espesor tiene asegurada un penetracin ms rpida que la que puede producirse frente a corticales como al que muestra el maxilar inferior donde suelen ser mayores de dos mm . El maxilar inferior en cambio vinculado con la mandbula superior tan solo por inconstante articulacin dentaria y con los huesos de la base del crneo por intermedio de las articulaciones temporomaxilares, se hace preciso el desarrollo de mayor espesor de tejido seo apareciendo corticales de grosores como los haban mencionado. Esta posicin de la mandbula debe ser tenida en cuenta inclusive durante las extracciones de los dientes inferiores, la presin que sobre ella se ejerce en el acto operatorio tiende a serla descender produciendo el tironeamiento de los ligamentos de articulacin y de los mismos msculos masticadores. Otra circunstancia mencionada se refiere a la distinta ubicacin de los procesos alveolares de uno u otro maxilar con respecto al cuerpo del hueso de que forma parte.

Cavidades alveolares

Son los nichos que reciben las races de las piezas dentales. Su forma es en negativo un poco ms ancho y ms corto de la porcin radicular que alojan. Pero debe tenerse en cuenta que estas pueden modificarse por la fusin o bifurcacin de las races.

Cuando estas son divergentes en su porcin cervical y convergente en apical las posibilidades de efectuar una correcta extraccin son menores que cuando se trata de races de direccin nicas o paralelas entre s. El espesor que pueden alcanzar las tablas es sumamente variable. Mximo como en el que comprueba en vestibular del tercer molar inferior hasta la desaparicin total del hueso como suele ocurrir frente la porcin radicular de algunos incisivos y caninos. La direccin de los ejes de estos alveolos coincide con la implantacin dentaria.

Topografa alveolo dentaria Comprende una serie de accidentes anatmicos que mantienen relaciones con los dientes y sus alveolos y fijan distintas caractersticas y a los diversos segmentos de las apfisis alveolares Maxilar superior Piso de las fosas nasales: la relacin del mismo con los dientes depende en primer trmino de las caractersticas craneometricas del sujeto, modificada por la variaciones de longitud, forma implantacin dentaria, tal como ha de ocurrir con el seno maxilar. Conducto dentario anterior: nos interesa su porcin terminal que es horizontal puesto que viene a colocarse en la regin infra nasal por encima de los pices de los incisivos laterales. Pilar canino: esta gran condensacin sea suele dificultar la extraccin del canino superior que se encuentra enclavado en ella la nica zona dbil se haya sobre vestibular de la raz del diente.

Seno maxilar: nos interesa la regin del piso por su relacin con los premolares y morales y con el canino en determinados casos cuando existe un maxilar muy neumatisado presenta un divertculo anterior. La mayor o menor relacin depende de las caractersticas faciales al referirnos al piso nasal, del tamao del seno de la existencia de divertculos de los tabicamientos, de la forma particular del piso, de su declive, longitud, profundidad. Tuberosidad del maxilar: constituye la pared posterior del seno maxilar, se articula con la porcin inferior de la apfisis pterigoides y con la apfisis piramidal del palatino, formndose a ese nivel el surco bamular. Cresta cigomatoalveolar: es un fuerte relieve que delimita la cara facial y cigomtica del hueso maxilar superior. Se implanta a nivel de la regin vestibular del proceso alveolar. Nosotros la hemos observado desprendindose a nivel del espacio entre el primero y el segundo molar. Roma en sus comienzos se hace luego ms afilada, para continuarse como borde posteroinferior del cuerpo del malar y borde inferior del arco cigomtico. Bveda palatina: es fundamental que su topografa determina no solo los distintos espesores, si no que modifica la longitud de la tabla interna. En los leptoprosopos, la bveda tiene una gran altura, acercndose al tipo ojival: las paredes laterales se alargan y el techo reduce su extensin, las tablas son altas y tienen tanta longitud como la raz dentaria correspondiente. En los euriprosopos el techo es amplio y de superficie bastante plana, las tablas son cortas y su longitud llega a la mitad de la altura radicular.

Maxilar inferior Conducto dentario inferior: labrado en el inferior del hueso del maxilar inferior, puede presentarse un conducto por una cortical o una serie de cavidades alveolares por donde pasa el paquete vasculonervioso. Sealados distintos tipos de vinculacin con los pices dentarios, en razn de los tres tipos clsicos de presentacin del conducto, debe destacarse que en cualquiera de ellos el diente ms relacionado es siempre el tercer molar. Conducto y agujero mentoniano: en una mandbula de adulto est situado en posicin equidistante en el borde basal y reborde alveolar y a la altura de los premolares con cuyos pices mantiene relaciones de densidad ocasionalmente los fondos alveolares de ambos premolares se hallan en un plano ms inferior con respecto del plano inferior. Trgono y canal retromalar: lneas oblicuas internas e internas, cresta temporal. Todos estos elementos sern considerados la descripcin del alveolo del tercer molar inferior.

Anatoma Dentaria: forma radicular Todos los dientes presentan diferencia en la forma radicular, inclusive entre piezas del mismo grupo creando distinto problema en cada extraccin dentaria. Cada diente posee caractersticas que puede facilitar o complicar su avulsin. Distinguida las piezas dentarias en un o multirradiculares, establezcamos desde ahora que Exodoncia se complica con el aumento de nmero de races. Unirradiculares En ambos arcos los inconvenientes se acrecientan cuanto mayor es la desproporcin entre los dimetros transversales de las races. Cuando son parecidos, la seccin radicular se hace ovoidal, posibilitndose as los movimientos de rotacin que no provocan como el de la traslacin, grandes desplazamientos de las tablas. Los movimientos rotatorios son posibles en los incisivos y caninos superiores y en los premolares inferiores. En cambio en las piezas donde se observa un predominio del dimetro vestibulopalatino (incisivos y caninos inferiores, premolares superiores), la seccin radicular se hace elipsoidal, y posibilitando la rotacin.

Incisivo central y lateral superior: raz de seccin ovoidal, con tendencia a serse triangular en razn de la fuerte convergencia de las caras mesiales y distal hacia palatino. Canino superior: siendo semejante a las anteriores, es ms potente se registra un ligero aumento del dimetro vestbulo palatino. Incisivos y caninos inferiores: mayor diferencia en los dimetros transversales radiculares, en la superficie de las caras proximales aparecen depresiones en forma de canales longitudinales, que contribuyen a que la rotacin sea una maniobra difcil. Premolares: los superiores tienen grandes proporcin en sus ejes transversales, tal como se observa en la cara oclusal. La seccin radicular es aplanada mesiodistalmente y a veces con canales en las caras proximales sobre todo en la mesial. Cuando el primer premolar tiene dos races la bifurcacin puede presentarse a cualquier altura de la longitud radicular. Puede ser baja, a nivel de la unin del tercio cervical, en este caso las dos races suelen tener su eje de forma tal que en la porcin cervical son divergente y en apical convergente. Descarda la posibilidad de efectuar movimientos de rotacin, la traslacin o vaivn abra de practicarse con muchas precauciones en caso opuesto al cementado corresponde a la bifurcacin alta, es decir, en pleno tercio apical. La dificultad reside en que los pices son sumamente finos y cualquier movimiento brusco puede quebrarlo. Premolares inferiores: tienen mayor equilibrio en los dimetros transversales, la seccin radicular es ovoidal. Es fcil encontrar sobre la arista mesiolingual un surco ungeal que cuando cuanta con poca profundidad no afecta la caracterstica de raz crnica acta para rotar.

Multirradiculares Son ahora dos o tres las races que deben ser consideradas, planteando problemas cada una por s y en conjunto. Molares Superiores: Existen tres races. En los primeros molares la seccin radicular es ligeramente mayor en el eje mesiodistal, presentando una depresin longitudinal en las cara palatina, en segundos, los dimetros son ms equilibrados y la raz ms cnica y de seccin casi circular las dos races vestibulares tienen pequeo el dimetro mesiodistal y muy grande el vestibulopalatino la seccin muestra una forma arrionada con cara externa convexa, a veces con un ligero canal longitudinal , y otra interna , que mira al espacio interradicular sealando la presencia de una fuerte excavacin.

Los ejes en esta races estn colocados en forma tal que desde el plano proximal coincide con eje coronario, es decir son verticales cuando se observa el diente desde vestibular se visualiza las caractersticas que originan dificultades en la extraccin, las raz distal tiene su eje en una sola direccin alejndose del eje del diente, la raz mesial en un primer tramo cervical, tiene su eje que separa del coronario mientras que en el tramo apical se acerca nuevamente. En los terceros molares su forma de presentacin es irregular frecuentemente aparecen sus tres races reunidas, facilitando la extraccin y dilaceraciones pueden producirse a cualquier altura de la longitud radicular y se orienta hacia distal. Molares inferiores: El cuadro es ms simple en razn de que existe una raz menos que considerar. Tambin, en los inferiores, el primer ofrece ms dificultad que el segundo. En este diente es frecuente observar fusin ms o menos completa de las dos races. A veces esa fusin permite inclusive efectuar algunos movimientos rotatorios. Ocasionalmente la fusin no es completa: en vestibular se observa un ligero surco longitudinal, y en lingual una hendidura que se corresponde con una cresta en el alveolo extendida verticalmente en la cara interna de la tabla lingual. Esta cresta penetra dentro de aquella hendidura y puede si alcanza suficiente desarrollo, dificultar los movimientos rotatorios. Referente a los terceros muestran con frecuencia la dos races fusionadas apareciendo con ellos dos ventajas: primero, que si bien es necesario seguir un eje de extraccin y regular por lo menos es uno solo, segundo, que siendo una sola raz cobra ms solides y soporta mejor los esfuerzos de la luxacin, en general debe entenderse que la posibilidad de efectuar movimientos rotatorios est supeditada a la proporcin que exista entre los dimetros transversales radiculares.

Relacin corono radicular Como no siempre son coincidentes, el exodoncista debe reconocer el eje de la corona, siempre que puede visualizarlo, y determinar la direccin de la raz. Incisivos y caninos superiores: porcin radicular oblicua hacia distal y palatino. Premolares superiores: desviacin distal Incisivos y caninos inferiores: leve desviacin distal Premolares inferiores: pequea inclinacin hacia distal y fuerte oblicuidad del eje coronario hacia lingual mientras que la raz se implanta prcticamente en la vertical. La referencia a los ejes de los molares ha sido comentada a referirnos en la forma radicular. Los molares inferiores mantienen las caractersticas de los premolares en cuanto a la inclinacin lingual de la corona.

Posicin de los ejes de implantacin Esta direccin de implantacin debe vincularse con la relacin corono radicular para poder comprender cul es la verdadera posicin del diente y cul debe ser su trayectoria de su retiro del alveolo. El parodonto. Que es lo que destruye en la extraccin

El diente se encuentra mantenido en el alveolo en relacin a la existencia de una articulacin del tipo de la anfiartrosis. Se crea all una entidad anatmica denominada parodonto, en la que se diferencian dos porciones una externa y otra interna. La externa es el parodonto de proteccin, constituido por enca, membrana de nasmyth y adherencia epitelial. La interna es el parodonto de insercin formada por una superficie articular dentaria, cemento, y otra sea, cortical alveolar, y un ligamento que se extiende de una a otra superficie, el periodonto, tejido conjuntivo que no excede de un milmetro de espesor, cuyas fibras colgenas tienen sus extremos en el hueso (fibras de sharpey), y en el cemento (fibras perforantes). La fibromucosa que llamamos enca, no es ms que una pequea zona de la mucosa bucal que se interpone entre el medio oral y el parodonto de insercin al que especficamente debe proteger. La consistencia de la enca es sumamente dura, debido a su estructura integrada por epitelio pavimentoso estratificado y un corion extremadamente rico en fibras colgenas, que se adhieren firmemente al periostio.

Dentro de su dureza la enca presenta cierta elasticidad. Esto es lo que se destruye en un acto de la extraccin.

Tiempos de la Exodoncia Sindesmotomia. Mediante la seccin de los elementos sealados se produce suficiente separacin entre el diente y los tejidos blandos para permitir que la profundizacin de los mordientes y los movimientos de la luxacin y traccin se realicen sin inconvenientes. Con esta se facilita la obtencin del espacio para el mordiente, evitndose posibles rajaduras en la enca. Despus de realizar la Sindesmotomia, los tiempos puramente mecnicos de la extraccin son tres: prensin luxacin y traccin.

Prensin Corresponde este tiempo a la ubicacin de los mordientes en el frceps en el espacio producido merced producido a la Sindesmotomia. La maniobra ha de ser firme pero lenta, pues la introduccin brusca puede ocasionar resquebrajamiento de la enca cuando se supera el lmite de elasticidad de la misma. la presin debe efectuarse sobre el cemento, y cuanto ms profundamente mejor, respetando la cresta sea alveolar, salvo que se encuentre indicada la osteotoma. Otro motivo que lleva a efectuar la presin muy profundamente es la necesidad de no ejercer fuerzas sobre la corona, dado que posee menos resistencia que la raz. Debe asegurarse la absoluta sujecin del diente con el frceps para transmitir al mismo los correctos movimientos de luxacin y traccin. Luxacin y traccin Conceptos generales sobre los movimientos de Exodoncia Para efectuar una extraccin es preciso imprimir al diente una serie de movimientos que quebranten su insercin en el alveolo. Estos movimientos deben ser ejecutados lentamente, sin sacudidas bruscas, sobre todo porque la anestesia posibilita la prolongacin del acto operatorio sin que ello signifique un inconveniente para el paciente.

Los movimientos cumplen dos funciones: Separar los elementos de la articulacin alveolodentaria. Este tiempo puede o no provocar desplazamientos de las paredes alveolares, de acuerdo con el tipo de movimiento exigido por las condiciones anatmicas de la regin y del diente a extraer. Esto es la luxacin. Retirar la pieza de la cavidad alveolar. Esto es la traccin.

En ambos casos estn esperando sobre el diente dos fuerzas distintas. Fuerza del desplazamiento del diente, ya que sea de luxacin o de traccin. Fuerza de mantenimiento, que es la que tiende a conservar la posicin del frceps con respecto al diente. Al aplicarla, deben cumplirse estos dos requisitos:

Que no sea menor que la fuerza de luxacin o traccin para evitar el deslizamiento de los bocados sobre el diente. Que sea menor que la resistencia a la fractura de la pieza a extraer. Dicho de otra forma que, que asegure la fijacin del diente sin llegar a fracturarlo.

Luxacin: Los movimientos corresponden a tres tipos, de impulsin, de rotacin y de traslacin.

Movimiento de impulsin: tiene a introducir al diente en el alveolo procurando: a). romper las fibras del periodonto, puesto que, mientras se aplastan las apicales, se dislaceran las medias y cervicales, y b). crear un punto de apoyo para el pice radicular, sobre todo para las Exodoncia que requieren movimientos de traslacin.

Movimiento de rotacin: el diente se mueve alrededor del eje longitudinal de la raz. Esto es posible solo cuando lo permite la forma radicular, es decir, en los unirradiculares de seccin ovoidal y sin cambios apreciables en la direccin radicular. Es el movimiento que produce menos desplazamiento de las tablas. Movimientos de traslacin: llamado tambin de vaivn o dislocacin lateral. El diente es proyectado contra una de las tablas. Al efectuarse este movimiento el diente se mueve como un pndulo suspendido del o de los pices. La tabla hacia la cual se transporta se desplaza ensanchando el hueco alveolar. A nivel de las tres paredes restantes se produce la ruptura de las fibras periodonticas. Debe cuidarse de no efectuar movimientos demasiado amplios para prevenir la fractura de la tabla.

Traccin: es el tiempo final del acto operatorio. Consiste en retirar la pieza ya luxada de la cavidad alveolar. No debe interesarse hasta tanto no se perciba la movilidad del diente. El movimiento habr de realizarse siguiendo no el eje mayor del diente si no el de su porcin radicular.

Tcnica Operatoria

SINDESMOTOMA: Se desinserta el diente del ligamento circular del periodonto. Puede realizarse con el sindesmotomo El instrumento se introduce en el surco gingival para cortar las fibras que insertan el margen gingival al cuello dentario y las fibras transeptales que pasan de un diente al contiguo.

LUXACIN: Se ejecuta con el botador o elevador, introduciendo la punta progresivamente en el alvolo por las caras vestibular y mesial con ligeros movimientos en direccin vestbulo lingual-palatino y con otros muy prudentes en sentido mesiodistal. PRENSIN: Debe realizarse con el frceps idneo. La forma de los frceps debe permitir una correcta prensin adaptndose al cuello dentario y, de esta manera, poder asir fuertemente el diente. TRACCIN: Debe realizarse con el frceps correspondiente, controlando la fuerza que no debe ser exagerada, sino rtmica y constante, no "in crescendo", y sin perder nunca la presa. No hay que efectuar movimientos violentos, repentinos o espasmdicos. AVULSIN: Esta se consigue cuando la cortical ms delgada -generalmente la externa- cede, momento en el cual puede ejercerse una fuerza extrusiva o de traccin al diente.

Exodoncias Maxilares INCISIVO CENTRAL Datos anatmicos La raz tiene forma cnica, aplanada en sentido mesiodistal. La seccin de la raz a nivel del cuello es elptica, y es ms ancha su porcin vestibular que la lingual. Material de exodoncia Para la extraccin del incisivo central se utiliza el botador recto (luxacin) y el frceps recto de incisivos No. 150 Tcnica de la extraccin Se realiza la luxacin dentaria mediante el uso del botador recto y se prosigue la exodoncia con el frceps. Para lograr una correcta prensin se introducen las puntas del frceps por debajo de la enca hasta alcanzar el cuello dentario, apoyando sus bocados ntegramente sobre las caras vestibular y palatina. Los movimientos de lateralidad se ejercen en direccin anteroposterior o vestbulo-palatino. Primero se realizan hacia vestibular y luego hacia palatino. INCISIVO LATERAL Datos anatmicos La raz es cnica y ms aplanada en el sentido mesiodistal que la del incisivo central. Frecuentemente presenta anomalas en la forma y la direccin. El eje dentario est inclinado en direccin palatina; por ello la cortical externa suele ser ms gruesa que a nivel del incisivo central y del canino. Material de exodoncia Es el mismo que el descrito para el

incisivo central. Algunos autores usan el frceps en bayoneta, por tener sus bocados ms delgados, lo que evita as la posible lesin del incisivo central. Tcnica de la extraccin Es similar a la del incisivo central con algunas variaciones: El movimiento hacia vestibular no puede ser tan amplio, dada la fragilidad del diente y el mayor espesor de la cortical externa que limitan esta accin. Por contra, el movimiento hacia palatino podr ser ms amplio. CANINO Datos anatmicos El canino tiene una fuerte y slida raz, de grandes dimensiones que puede llegar a los 18 mm de longitud; es ligeramente aplanada en sentido mesiodistal y ms gruesa en el lado vestibular que en el palatino. Material de exodoncia El mismo que el descrito para el incisivo central. Berger utiliza con mayores ventajas los frceps de bayoneta anchos. En este caso, los bocados son ms anchos, con el fin de adaptarse a la anatoma del cuello dentario. Tambin puede usarse el frceps de premolares superiores. Tcnica de la extraccin Despus de hacer una correcta prensin se inicia el primer movimiento de luxacin hacia vestibular, las maniobras bruscas o no controladas conducen la fractura, destruccin y prdida del hueso vestibular, y quedan unos bordes alveolares vestibulizados, cortantes e irregulares. Frceps No. 150 para la extraccin de Dientes anteriores (Primer Premolar derecho a 1er. Premolar izquierdo.) PRIMER PREMOLAR Datos anatmicos El primer bicspide tiene generalmente dos races -una vestibular y otra palatina- o una raz nica bifurcada en el tercio apical. El tamao, la forma y las frecuentes dilaceraciones radiculares hacen que las races sean casi siempre delgadas, puntiagudas y frgiles. La seccin radicular es ovoidea a nivel del cuello dentario y el dimetro menor es el mesiodistal. El alvolo del primer premolar es nico, doble o bifurcado, y tiene una relacin normalmente estrecha con el seno maxilar. Material de exodoncia Puede usarse un botador recto para luxar el diente o utilizar directamente el frceps de premolares superiores. Este frceps es ligeramente curvo en su porcin activa, para permitir una correcta prensin al cuello. Frceps de premolares superiores. Sus caras internas son cncavas para adaptarse mejor a las caras convexas de la corona dentaria. Sus dimensiones oscilan entre 5 y 7 mm. Bocados del frceps para premolares que tendrn una longitud de 5 a 7 mm. Tcnica de la extraccin La prensin con el frceps debe realizarse lo ms hacia apical que permita el nivel de la cresta alveolar, ya que con ello se vence el ajuste del alvolo, se disminuye la accin de palanca sobre la raz y la aplicacin del frceps da lugar a cierto grado de elevacin y deben realizarse exclusivamente movimientos vestbulo-linguales.

SEGUNDO PREMOLAR Datos anatmicos Generalmente el segundo premolar tiene una nica raz, que es algo ms larga y aplanada mesiodistalmente que la del primer premolar. Pero hay excepciones, y algunas veces la raz es bifurcada. La seccin transversal es de contorno ovoideo y a lo largo de su eje longitudinal se encuentra un surco, tanto en el lado mesial como en el distal. Las relaciones de este premolar con el seno maxilar son muy estrechas. La cortical externa suele ser bastante gruesa por coincidir con la apfisis malar. Tcnica de la extraccin Es muy parecida a la empleada para la extraccin del primer premolar, aunque al existir una sola raz el peligro de fractura radicular es menor.

PRIMER MOLAR Datos anatmicos El primer molar es un diente trirradicular: una raz palatina y dos vestibulares, cuya forma y direccin son variables. Generalmente estas tres races estn separadas. La raz palatina es la ms larga, slida y gruesa de las tres; tiene forma de cono que se dirige hacia palatino. La raz mesiovestibular (MV) est aplanada en sentido mesiodistal. Es ms corta y delgada que la palatina, y se dirige hacia arriba, adelante y afuera. Las anomalas de forma son frecuentes. La raz distovestibular (DV) es ms delgada y aplanada que la mesial en el sentido mesiodistal. Frceps para extraccin de molares superiores Material de exodoncia Se utiliza el frceps de molares superiores No. 18 , del cual existe uno para el lado derecho y otro para el izquierdo. (L y R) Tcnica de la extraccin La luxacin puede iniciarse con botadores rectos y una vez colocado el frceps se ejerce un primer movimiento de lateralidad de poca amplitud para no fracturar la dbil cortical externa. Los movimientos de lateralidad externa, combinados con la impulsin apical, pueden lograr la desarticulacin total del diente; en tal caso se realiza la traccin hacia abajo y afuera. Para terminar la exodoncia, se cambia la presin o impulsin hacia apical por la traccin hacia fuera y abajo consiguiendo desalojar el diente de su alvolo en direccin vestibular.

SEGUNDO MOLAR Datos anatmicos Diente con tres races que frecuentemente se encuentran parcial o totalmente fusionadas o comprimidas. Son ms delgadas, endebles y ms aplanadas en sentido mesiodistal y se inclinan o incurvan hacia distal. La cercana del segundo molar con el seno maxilar es muy estrecha. El agujero palatino posterior, con los vasos y nervios que contiene, est relativamente prximo al pice de la raz palatina. Tcnica de la extraccin La morfologa variable de la corona, a veces de forma irregular, impide una buena prensin. La falta de bifurcacin vestibular

representa tambin un grave in conveniente para la presa con el frceps. - Para Laskin es permisible una torsin moderada. La variable anatoma radicular con races fusionadas y frgiles favorece su posible fractura. TERCER MOLAR Datos anatmicos Este molar presenta ms a menudo diversas variaciones e irregularidades en cuanto a su morfologa radicular. Generalmente es tri o tetra radicular ya que no es raro que presente un nmero mayor de races. La arquitectura alveolar es muy parecida a la del segundo molar, y destaca por distal la presencia de la tuberosidad maxilar. Su fractura puede conducir a que en la extraccin, este tercer molar salga unido a la tuberosidad y exista el peligro de producir una amplia comunicacin bucosinusal. Material de exodoncia Para la extraccin del tercer molar superior puede emplearse: - Botador recto, botadores de Winter o mejor an los elevadores de Pott. - Frceps de molares superiores como el empleado para la extraccin del primer o segundo molar. Tcnica de la extraccin Pueden emplearse los elevadores y los frceps ya comentados, ya sea de forma nica o combinada; en esta ltima opcin podemos usar el botador como maniobra previa de luxacin del molar, lo que facilitar la extraccin ulterior con frceps. Podemos valernos de los elevadores de Winter o de Pott, colocando su parte activa en el espacio interdentario y haciendo ligeros movimientos de rotacin con la cara plana o la punta del elevador dirigido contra la cara mesial del tercer molar. Con los frceps se aplican movimientos de lateralidad hacia palatino, y despus movimientos combinados de lateralidad vestbulo-palatina y rotacin. Frceps de tercer molar superior. El frceps tiene forma de bayoneta, con una curvatura adecuada que facilite la prensin, evitando los molares precedentes y la comisura bucal.

Exodoncias Mandibulares El paciente se coloca sentado con el plano mandibular paralelo al suelo. Una mano sostiene la mandbula y separa la mejilla o el labio. Es importante evitar la torsin del maxilar inferior porque podran lesionarse algunas estructuras anatmicas (cpsula, ligamentos, etc.) de la articulacin temporomandibular. INCISIVO CENTRAL E INCISIVO LATERAL Datos anatmicos Este diente tiene una raz fina, larga y delgada, aplanada en sentido mesiodistal y por tanto frgil. El eje dentario est inclinado hacia distal. Material de exodoncia El frceps para la extraccin de incisivos inferiores, se usa el frceps No.151 que es de forma recta.

CANINO Datos anatmicos El canino inferior tiene una raz de forma cnica con una distancia mesiodistal menor que la vestbulo-lingual. Su corte transversal tiene una forma triangular. El pice en ocasiones se encuentra dilacerado (raz bifurcada). La cortical externa es delgada y en ocasiones la raz del canino hace prominencia en la cara externa del hueso. La cortical interna es ms gruesa y espesa. Material de exodoncia El frceps para el canino inferior es el No. Y sus bocados son amplios y slidos con el fin de hacer una buena presa dentaria y poder ejercer una fuerza importante. Las caras internas del instrumento son cncavas, para as adaptarse mejor a las caras convexas del canino.

Tcnica de la extraccin Debe hacerse presa con el frceps lo ms hacia apical que permita el hueso alveolar. Ejecutando una accin de impulsin, se inicia el primer movimiento de lateralidad hacia vestibular. Se inicia a continuacin el movimiento hacia lingual, repitiendo estas maniobras varias veces. Podemos realizar despus movimientos de rotacin de poca amplitud hacia derecha e izquierda, haciendo girar el diente sobre su pice segn el eje dentario. PRIMER PREMOLAR Datos anatmicos - El primer bicspide inferior tiene una raz nica, larga y aplanada en sentido mesiodistal. El cuello dentario es muy dbil, lo que unido a la posible destruccin del tejido dentario por la caries, hacen que este diente sea de "alta fragilidad". - La raz es recta y cnica, y es raro encontrar races bifurcadas. - La relacin anatmica ms importante de los premolares inferiores es con el agujero mentoniano y con su contenido: el nervio y los vasos mentonianos. Material de exodoncia Se usa el frceps de caninos inferiores o el frceps de premolares inferiores que son muy parecidos. Estos ltimos tienen las puntas o bocados con la forma adecuada para adaptarse al cuello dentario Tcnica de la extraccin El primer movimiento es de lateralidad hacia la cortical externa, dibujando un arco de poca amplitud; seguidamente nos movemos hacia lingual. Los movimientos de rotacin son tiles, sobre todo cuando el premolar no est aplanado en sentido mesiodistal. Una vez que los movimientos de lateralidad y rotacin han luxado el diente, se hace la traccin desplazando el premolar hacia arriba y afuera, siguiendo el eje del diente y con un ligero movimiento hacia distal SECUNDO PREMOLAR Datos anatmicos Son muy parecidos a los del primer premolar inferior, aunque su raz suele ser ms grande. Material de exodoncia y la tcnica de extraccin Es igual a lo descrito para el primer premolar inferior. Howe inicia la extraccin con movimientos rotatorios y si nota resistencia a esta "rotacin primaria" realiza los movimientos laterales ms clsicos.

PRIMER MOLAR Datos anatmicos Este molar tiene dos races, una anterior o mesial, y una posterior o distal. La bifurcacin de estas races tiene lugar ms cerca de la corona que en cualquier otro diente. - La raz mesial es de forma cnica, con un dimetro mesiodistal menor que el vestbulo-lingual y generalmente ms voluminosa - El reborde seo vestibular es fino y ms dbil que el lingual. Podremos decidir la extraccin convencional con frceps, la extraccin con odontoseccin, o la extraccin quirrgica con alveolectoma. La exodoncia convencional es posible cuando: - La corona est relativamente ntegra y resistente. - Las races sean rectas, paralelas o ligeramente convergentes o divergentes. - Las races estn fusionadas, con ausencia de Hipercementosis. - La arquitectura sea sea normal, con un septo interarticular favorable. - Los pacientes sean jvenes o de mediana edad. Material de exodoncia Para la extraccin del primer molar inferior podemos utilizar: - Frceps No. 17 - Frceps No. 23 (Tambin conocido como Cuerno de Vaca) Tcnica de la extraccin Debe hacerse una correcta prensin introduciendo los bocados del frceps hasta que se ubiquen en el espacio interradicular y se adapten a las formas anatmicas de la bifurcacin radicular. Debe conseguirse la luxacin dentaria aprovechando la elasticidad de las paredes alveolares; para ello el primer movimiento de lateralidad se efectuar hacia el lado vestibular y luego hacia el lado lingual. Prensin de un primer molar inferior izquierdo con un frceps de molares inferiores de presa frontal. Prensin de un primer molar inferior derecho con un frceps de molares inferiores "cuerno de vaca".

SEGUNDO MOLAR Datos anatmicos Molar birradicular con disposicin y forma muy parecida a la del primer molar. Las races suelen ser ms pequeas, ms rectas, ms cnicas y convergentes que a menudo estn fusionadas con un aplanamiento mayor en sentido mesiodistal. - Las corticales seas son gruesas y espesas ya que el segundo molar est ubicado entre las dos lneas oblicuas interna y externa-; que implica que su elasticidad es muy escasa. - El conducto dentario inferior tiene una relacin muy ntima con la zona apical del segundo molar. Material de exodoncia Es el mismo explicado para el primer molar. Tcnica de la extraccin Igual que para el primer molar, aunque en este caso la prensin correcta es ms difcil, por el grosor y consistencia de ambas corticales seas. Se recomienda intentar la movilizacin del diente con un botador antes de aplicar el frceps. Los movimientos de luxacin son de igual amplitud del lado vestibular y lingual. La traccin se efecta del lado vestibular.