ANALISIS DEL DESEMPEO OCUPACIONAL DE UN NIO CON TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD.

Analysis Of The Occupational Performance Of A Child With Attention Deficit And Hyperactive Disorder.

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Ana Maria Indaburu Espinosa Luzia Iara Pfeifer

RESUMEN Este estudio tuvo como objetivo analizar el desempeo ocupacional de un nio con trastorno por dficit de atencin e hiperactividad trastorno por dficit de atencin e hiperactividad trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) durante el ejercicio de sus tareas diarias. La metodologa escogida fue el estudio de caso de un nio con diagnstico clnico de TDAH de una ciudad al interior del estado de Sao Paulo, Brasil. La recoleccin y anlisis de datos fue realizada mediante la observacin y la aplicacin de evaluaciones estandarizadas como Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) traducida y avalada para la poblacin brasilera, School Funtion Assessment (SFA), Questionrio sobre o comportamento ldico infantil (PFEIFER, 2006) y Roteiro de anlise de habilidades sociais (ANHO, 2008). Estas evaluaciones fueron aplicadas con el fin de abarcar todas las reas ocupacionales de los nios: juego, participacin social, actividades de la vida diaria (AVD) y escolar. Los resultados mostraron que las alteraciones presentadas en el desempeo ocupacional estn relacionadas con la calidad en la ejecucin de tareas diarias y no con la independencia en la realizacin de las mismas. Por esta razn no existe ninguna restriccin en la participacin del nio en los contextos donde se desenvuelve. Palabras claves: Desempeo ocupacional, Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad,

ABSTRACT The objective of this study was to analyze the occupational performance of the daily activities of children with the ADHD (Attention deficit and hyperactive disorder). The selected methodology was the case study of a boy with a clinical diagnose of ADHD in a city in the interior state of Sao Paulo, Brazil. The recollection and analysis of data were made by observation and the application of standard evaluations like Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), translated and applied in Brazilian population, School function Assessment (SFA), Questionrio sobre o comportamento ldico infantil (PFEIFER,
i Investigadora. Estudiante Terapia Ocupacional Universidad del Rosario Bogot-Colombia e.mail: any_indaburu@yahoo.es ii Orientadora de la investigacin. Professora Doutora do Curso de Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So
Paulo MRP USP. Ribeiro Preto SP. e-mail: luziara@fmrp.usp.br

2006) and Roteiro de anlise de habilidades sociais (ANHO, 2008). This evaluation were applied with the objective of include all the occupational areas of children, play, social participation, daily activities and study. The results showed that the alteration presented in the occupational performance is related with the quality in the execution of daily tasks and not with the independence in the accomplishment of them. For this reason, there werent found any restriction in the participation of the child in his occupational contexts. Key words: Occupational Performance, Attention deficit and hyperactive disorder . INTRODUCCIN La intervencin de terapia ocupacional en el contexto escolar est divida en las acciones ejercidas en educacin regular y educacin especial. La mayora de casos remitidos para terapia ocupacional son nios con dificultades en la atencin e inquietud motora siendo el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) el trastorno neurolgico ms frecuente dentro de la poblacin infantil1. Los primeros sntomas observados del TDAH son dificultad para concentrarse en una actividad manteniendo atencin en detalles, impulsividad, inquietud motora o imposibilidad de permanecer en un lugar por periodos prolongados de tiempo. En cuanto a la participacin social, los nios tienen problemas en establecer relaciones interpersonales, labilidad emocional, baja tolerancia a la frustracin, baja autoestima y comportamientos desafiantes2. Segn el DSM-IV-TR algunos sntomas hiperactivo-impulsivos deben estar presentes antes de los siete aos de edad pero muchos nios son diagnosticados tardamente a pesar de presentar previamente los sntomas. Una caracterstica importante para el diagnstico del TDAH es la necesidad de que los sntomas estn presentes por lo menos en dos contextos en los que el nio se desenvuelve, por ejemplo, la casa y el colegio (Facion, 1991). Adems, deben existir claras evidencias de interferencia en el desempeo ocupacional social o acadmico del mismo3. Segn la AOTA 4, los terapeutas ocupacionales tienen como objetivo ayudar a las personas a desarrollar actividades diarias que sean significativas para ellas direccionando la intervencin en sentido de auxiliar su desempeo en las diferentes reas de ocupacin: actividades de la vida diaria (AVD), actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), educacin, trabajo, juego, ocio productivo y participacin social. Debido a lo descrito anteriormente, la finalidad de este estudio fue analizar el desempeo ocupacional de un nio escolarizado con TDAH durante el ejercicio de sus tareas diarias.

METODO En esta investigacin se utiliz la metodologa de estudio de caso que pretende, basado en antecedentes tericos, y mediante varias fuentes de recoleccin de datos, dar respuesta a la pregunta de investigacin a travs del anlisis de un nico participante5. El tipo de estudio es descriptivo y el mtodo de recoleccin y anlisis de datos es cuali-cuantitativa. Fueron utilizadas tanto evaluaciones estandarizadas como observacin del desempeo en la casa y el colegio del nio. Participante Las caractersticas de inclusin del participante fueron: edad, escolarizacin y diagnstico clnico de TDAH. Fue seleccionado un participante de sexo masculino de 10 aos procedente de una ciudad del interior del estado de Sao Paulo, Brasil, el cual se encuentra escolarizado y actualmente cursa tercera serie en la jornada de la tarde. La familia se encuentra conformada por sus padres y dos hermanos, uno mayor de 12 aos y uno menor de 5. La familia del participante pertenece al estrato socio-econmico bajo y cuentan con el ingreso nicamente del padre. La familia firm el correspondiente consentimiento informado, autorizando el estudio y publicacin del caso. Tanto este proyecto como el consentimiento informado fueron analizados por el comit de tica en investigacin y aprobado el 26 de Mayo de 2008 de acuerdo con el proceso HCRP n 4104/2008. Instrumentos Las evaluaciones aplicadas fueron escogidas con el fin de abarcar las principales reas ocupacionales de los nios. Los instrumentos seleccionados fueron: Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) (Inventario peditrico de evaluacin de la discapacidad) traducida y avalada para la poblacin brasilera6, School Funtion Assessment (SFA) (Evaluacin del funcionamiento escolar)7 Questionrio sobre o Comportamento Ldico Infantil (Cuestionario sobre el comportamiento ldico infantil)8 y Roteiro de Anlise de Habilidades Sociais (gua de anlisis de habilidades sociales)9. El PEDI es una evaluacin que tiene como objetivo proveer informacin acerca del desempeo funcional del nio y el nivel de asistencia del cuidador en reas de autocuidado, movilidad y funciones sociales, las cuales fueron evaluadas en el presente estudio. Esta evaluacin, ha sido usado en la intervencin clnica y en diversas investigaciones cientficas 10 11 12 y fue normativizado para la poblacin brasilera en el 2005 (Manzini, 2005) . El objetivo del SFA es obtener informacin acerca del desempeo funcional del nio en las actividades desarrolladas en el colegio (Coster 1998). Esta evaluacin contiene 3 tems: participacin en los principales ambientes escolares, auxilio en el desempeo de las tareas y el desempeo en las actividades. El SFA fue utilizado por Silva13 y mostr que esta evaluacin es un instrumento adecuado en la
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identificacin de alteraciones del desempeo escolar, sealando aspectos que pueden ser adaptados en el ambiente escolar para mejorar la participacin de los nios con alteraciones neuropsicomotoras. El Questionario sobre o comportamento ldico infantil (PFEIFER, 2006) brinda informacin acerca de las preferencias en juegos, actividades deportivas y artsticas y de la rutina del nio. Fue aplicada con el propsito de abarcar el rea ocupacional de juego. Este cuestionario est compuesto por 19 tems, de los cuales los primeros 8 estas relacionados a la caracterizacin del nio. Luego brida informacin acerca de con quien juega el nio, donde juega el nio, a que juega, que ve en la televisin y cuantas horas diarias ve televisin. Tambin indaga sobre si el nio practica alguna actividad deportiva, cultural o artstica, si suele ir a eventos culturales, que actividades practica con sus padres, que suele leer y finalmente su rutina diaria y semanal (PFEIFER, 2006). Fue utilizado por Terra e Pfeifer 14 y aplicado a 32 nios, siendo 16 de ellos diagnosticados con TDAH y 16 sin alteraciones en el desarrollo neuropsicomotor. La conclusin de dicho estudio, mostr que es un instrumento adecuado para comprender las diferencias y semejanzas en el juego de esos nios (TERRA, PFEIFER, 2009). Finalmente, el Roteiro de anlise de habilidades sociais desarrollado por Anho (ANHAO, 2008), permite analizar el rea de participacin social durante la interaccin del nio con pares. El instrumento propone la evaluacin de 15 comportamiento evaluados durante la interaccin del nio como se presenta a continuacin: hay interaccin con otro nio, hay interaccin con la educadora, hay interaccin con objetos, disputa la atencin de la profesora con otra persona, hay peleas o agresiones, tiene autodefensa, establece contacto inicial con otra persona, juega con diferentes objetos, juega con un solo tipo de objeto, llora, sonre, permanece solo, canta, imita otros nios y imita a la profesora (ANHAO, 2008). Este instrumento fue utilizado por Anho, Pfeifer y Santos 15, el cual despus de la aplicacin del test Alpha de Cronback fue observada la confiabilidad inter-examinadores demostrando que el mismo es adecuado para captar el desempeo social de los nios y puede ser reproducido en otras investigaciones. Procedimiento para colecta de datos Los datos fueron obtenidos mediante la aplicacin de los instrumentos estandarizados, observacin y registro de la actividad ldica del participante. El PEDI es aplicado al cuidador principal siendo en este caso la mam del participante la encargada de dar las informaciones requeridas. La entrevista previa y aplicacin de la evaluacin fue realizada en la casa del participante, siguiendo cada parte propuesta por el instrumento. Las respuestas fueron registradas con el fin de analizar posteriormente detalles significativos dados por la cuidadora. El SFA fue aplicado a la profesora la cual dio su punto de vista acerca del participante respecto a sus compaeros de sala en las tres reas evaluadas: participacin, asistencia y desempeo. La evaluacin fue aplicada en la sala de profesores, con el fin de evitar interrupciones e interferencias durante la entrevista. Questionrio sobre o comportamento ldico infantil (PFEIFER, 2006) es aplicado al nio, el cual contesta preguntas acerca de sus preferencias ldicas. El primer contacto con el participante y su familia y la aplicacin del cuestionario fue realizado durante una consulta en el ambulatorio de Neurodesarrollo infantil en un hospital de tercer nivel en el interior de Sao Paulo.
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El Roteiro de anlise de habilidades sociais (ANHAO 2008) permite analizar las conductas de interaccin social durante una filmacin de 15 minutos. El nio fue filmado durante el periodo de descanso de su jornada escolar, mientras participaba de un partido de ftbol con sus compaeros. Las observaciones fueron realizadas en la casa del nio con el fin de tener una mejor perspectiva de la ejecucin en las AVD. En el colegio se observ el comportamiento intraula y se registr el desempeo en el juego e interaccin social durante el descanso. Procedimiento para anlisis de datos: Los datos obtenidos fueron analizados segn lo propuesto por cada evaluacin. Para el PEDI fue utilizada la puntuacin estndar con la finalidad de analizar cules de los tems evaluados estn dentro del parmetro esperado y cules se salen del rango. Se tuvieron en cuenta los tres aspectos evaluados (cuidados personales, movilidad y funcin social) y sern presentados nicamente los datos relevantes para la investigacin que corresponden a los tems que se salen del rango y que seran los objetivos de intervencin. El SFA fue creado bajo la teora Rasch, que maneja escalas teniendo en cuenta la complejidad de cada tem. Por esto, en el SFA, fue puntuado cada uno de los tems de forma general teniendo en cuenta el score bruto y el score de criterio. Ya que el objetivo de la evaluacin es analizar los aspectos que interfieren en el desempeo, los scores de corte no se tuvieron en cuenta. Se dio nfasis solamente a las tareas de cada tem que puntuaron menos de setenta y cinco (75) en el score de criterio. El Questionrio sobre o comportamento ldico infantil (PFEIFER, 2006) y el Roteiro de anlisis de habilidades sociais (ANHAO 2008) fueron analizados cualitativamente por el evaluador teniendo en cuenta las respuestas del participante y el video registrado.

RESULTADOS A continuacin sern presentados los resultados obtenidos durante el proceso, relacionando los resultados cualitativos de evaluaciones estandarizadas con las observaciones realizadas. PEDI Respecto a las habilidades funcionales evaluadas, no se evidencia ninguna dificultad en la independencia de las AVD. El puntaje obtenido fue 100% de los tems. Sin embargo, en la observacin que se llevo a cabo en la casa durante la realizacin de tareas diarias como baarse, vestirse, almorzar y alistar los materiales para el colegio se identificaron fallas en la calidad del desempeo de las tareas debido al olvido o desatencin en la ejecucin y finalizacin de las mismas. Fue necesaria la intervencin de la cuidadora, la cual retroalimentaba sobre los detalles olvidados por el nio. En el tem de movilidad no fue referido ningn problema en la ejecucin de las actividades consideradas dentro del mismo. El puntaje obtenido en el PEDI fue del 100%
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Respecto a las funciones sociales, de los 65 tems evaluados, el participante obtuvo 59 lo que significa un 90,7%. Los tems no alcanzados por el nio fueron los que se refieren a las dificultades para relacionar eventos ocurridos en el pasado y as lograr contar una historia con lgica temporal. Tambin se identificaron problemas en la interaccin en juegos grupales debido a la dificultad en seguir reglas y baja tolerancia a la frustracin. Respecto al tem de auto-informacin, no fue puntuado el que tiene que ver con pedir y dar datos acerca de ubicacin espacial cuando es requerido desplazarse de un lugar a otro. En cuanto a la orientacin espacial no consigue identificar las horas en un reloj ni regular el tiempo necesario para la ejecucin de tareas. En las tareas domsticas los estn ligados la dificultad en terminar con una instruccin dada debido a la falta de atencin en los pasos y a la distractibilidad con detalles no relevantes En cuanto a la segunda parte de la prueba relacionada con la ayuda del cuidador, la mayor asistencia requerida tiene que ver con la necesidad de reforzar o recordar detalles que son olvidados por el nio en el momento de reproducir pasos indispensables para ejecutar tareas. Adems, las actividades que requieren de movimientos finos o precisos son auxiliadas por la cuidadora, ya que la inquietud motora e impaciencia no le permiten realizarlo de manera adecuada. Durante la observacin del desempeo que se llevo a cabo en la casa mientras el nio ejecutaba tareas cotidianas, fue posible comprobar las dificultades descritas durante la entrevista con la cuidadora en cuanto a la calidad de la realizacin de las tareas y seguimientos instruccional. SFA Fue realizada la entrevista con la profesora principal del nio, la cual no relat ningn problema acadmico relacionado con contenidos. En el tem de participacin no se identific ninguna barrera en los ambientes evaluados (Tabla 1) Tabla 1: Resultado de evaluacin de participacin en ambiente escolar SCORE BRUTO 36 SCORE CRITERIO 100

PARTICIPACION

En cuanto a la segunda parte evaluada perteneciente al Auxilio en las tareas, los resultados muestran que el nio requiere mayor asistencia (Asistencia moderada) por parte de la profesora en tareas fsicas en el tem relacionado con la organizacin de materiales. Los tems puntuados con asistencia mnima fueron: permanencia en sedente durante actividades escolares y manejo de materiales, debido a la dificultad en la prdida de los mismos por descuido del nio (Tabla 2). Respecto a las tareas cognitivo/comportamentales, los tems que estn ms alejados del score criterio requiriendo asistencia moderada son la finalizacin de tareas y el control del comportamiento durante las actividades realizadas en aula. (Tabla 2).

Para ninguna de las dos tareas son requeridas adaptaciones. Tabla 2: resultados de evaluacin de Asistencia en tareas SCORE BRUTO 31 30 SCORE CRITRIO 70 66

Tareas Fsicas Tareas Cognitivas

Respecto al tercer tem relacionado con el desempeo, las mayores dificultades identificadas tienen que ver con las tareas cognitivas donde se obtuvieron los puntajes ms bajos. (Tabla 3) Tabla 3: Resultado de desempeo en tareas fsicas e cognitivas
SCORE BRUTO SCORE CRITRIO

TAREAS FSICAS Desplazamiento Mantenimiento y cambio de posicin Actividades recreativas Manipulacin con movimiento Utilizacin de materiais Organizacin y limpieza Comer y beber Higiene Manipulacin de ropa Subir y bajar escaleras Trabajos escritos Uso de computadores TAREAS COGNITIVAS Comunicacin funcional Memoria y comprensin Seguridad Auto cuidado Interaccin Positiva Control del Comportamiento Seguimiento de reglas/Expectativas sociales Obediencia a ordenes de adultos y reglas Comportamiento/conclusin de tareas

75 46 44 60 100 81 53 60 68 24 45 32 52 38 40 40 72 43 45 58 54

95 83 100 78 100 83 78 100 100 100 83 100 100 85 100 100 76 68 77 86 56

El tem que obtuvo la menor puntuacin fue conclusin de las tareas. Segn el score criterio, las acciones de este tem que estn por debajo del puntaje obtenido y que segn el SFA tienen desempeo parcial son las relacionadas con mantener la atencin en una tarea por quince minutos, iniciacin de actividades despus de dada la instruccin, modificacin del desempeo despus de dada una retroalimentacin y hace adecuado uso del tiempo dado para cada actividad. Dentro de las tareas puntuadas con desempeo inconsistente estn la resolucin autnoma de problemas y permanencia por ms de veinte minutos en el puesto prestando atencin. Otras dificultades presentadas por l nio tienen que ver con el tem de control del comportamiento, especialmente a lo que se refiere a tolerancia a la frustracin, aceptacin de crticas y reacciones agresivas puntuadas tambin como desempeo parcial. Respecto al desempeo en AVD realizadas dentro del horario escolar, como entrar al bao y comer, no se presentaron dificultades relatadas durante la entrevista (desempeo consistente). Otros problemas identificados pero menos relevantes estadsticamente tienen que ver con la relacin entre pares y seguimiento de reglas durante actividades grupales los cuales fueron puntuados con desempeo inconsistente. Durante la observacin intraula se observaron episodios de desatencin y distraccin con objetos no relevantes para la actividad. La sala de aula no tiene elementos distractores en paredes que puedan favorecer las dificultades del nio. La ubicacin dentro del saln, impide el control y la adecuada supervisin por parte del profesor y favorece la desatencin con otros compaeros. Questionrio sobre o comportamento ldico infantil Este cuestionario aplicado al nio muestra las preferencias ldicas, artsticas y deportivas. En cuanto a las personas con las que interacta a la hora de jugar, el nio prefiere jugar con los compaeros del colegio, hermanos, vecinos, nios del mismo sexo y los paps. No se evidencia preferencia especfica por algn lugar para jugar. Sus juegos favoritos son: carritos, ftbol, escondidas, elevar cometa, hacer colecciones, juegos de construccin, video game, juegos de computador, pintar y dibujar. Ve una hora de televisin diaria prefiriendo los dibujos animados. Realiza actividad artstica de pintura y msica tres veces a la semana. Frecuentemente visita a los abuelos, otros familiares y asiste a actividades religiosas. Le gusta leer historietas. Su rutina diaria est dada por clases de pintura y msica por las maanas y colegio por la tarde. Los fines de semana asiste a la iglesia y juega. Fue posible evidenciar la interaccin con los vecinos durante un juego de ftbol en el barrio. Adems, se constat que los videos juegos y juegos de computador son actividades que realiza slo. Impone sus reglas y se le dificulta escuchar a los dems.

Roteiro de anlise de habilidades sociais La filmacin fue realizada durante el perodo de descanso del colegio. El nio se encontraba jugando ftbol con los compaeros. Durante los primeros siete minutos realiz adecuado contacto con los compaeros interactuando con ellos y el baln. Al minuto ocho se present un problema entre el participante y otro nio que requiri la intervencin de la profesora. La causa del problema fue la baja tolerancia a la frustracin e imposicin de reglas por parte del participante. Al minuto diez el juego fue restablecido sin ms problemas.

DISCUSIN Se puede concluir despus de la realizacin del estudio, que las principales causas que pueden afectar el ptimo desempeo ocupacional del nio con diagnostico de TDAH del presente estudio son la incapacidad de fijar la atencin en una tarea especfica lo que lo lleva a distraerse con otras cosas no relevantes y olvidar su objetivo principal afectando la finalizacin de la misma. Esto ocurre en la ejecucin de tareas escolares y en las AVD. As mismo, fueron evidenciadas dificultades en el rea de participacin social, principalmente por la dificultad en el seguimiento de reglas y tolerancia a la frustracin. Segn el estudio realizado por Alessandri 16 los nios con TDAH son menos competentes que sus iguales en actividades grupales y acadmicas. En contraste, los resultados del estudio mostraron que, aunque las habilidades cognitivas y sociales del participante estn comprometidas, sus relaciones con pares y actividades grupales no se ven afectadas. La mayor dificultad en cuanto a competitividad se evidenci en aula no por su capacidad cognitiva, sino por el hecho de no culminar las actividades propuestas. Respecto al rea de juego y participacin social, los principales problemas estn relacionados con la impulsividad e imposibilidad de seguir reglas queriendo siempre imponer las de l. Esta conclusin refuerza los resultados obtenidos durante la investigacin de Leypod y Bundy17 en la cual refieren que los nios con TDAH tienen dificultades en mantener relaciones con iguales. As mismo, relatan que entre el 50 y 60% de estos nios experimentan rechazo por parte de sus compaeros. Segn la CIF, existe una restriccin en la participacin cuando hay problemas que un individuo puede enfrentar durante situaciones de su vida. As mismo, hay limitacin en la actividad cuando existen interferencias durante la ejecucin de las actividades 18. En la investigacin realizada por Hynd19 se estudio el desempeo acadmico de nios con TDAH de diferentes tipos. Este estudio concluy no hay diferencia en los coeficiente intelectuales de los nios con TDAH pero que el TDAH de tipo desatento tiene peor desempeo en reas como matemticas y lectura. Este estudio apoya la conclusin obtenida durante el transcurso de esta investigacin la cual apunta como principal causa de problemas en el desempeo ocupacional del participante de este estudio, la falta de atencin durante la ejecucin de tareas.
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El principal aporte de este estudio de caso fue mostrar que el TDAH no interfiere en la participacin, ni ejecucin de tareas cotidianas del nio, lo que le permite desempearse en todos los contextos ocupacionales sin mayores inconvenientes. En consecuencia, el TDAH afecta el desempeo ocupacional en cuanto a la calidad de las tareas realizadas ms no en la ejecucin independiente de las mismas. Las principales limitaciones para la realizacin de este estudio estn relacionadas con el corto tiempo para la recoleccin de datos y la limitacin de la metodologa utilizada (estudio de caso) para generar una conclusin ms amplia. As mismo, en las evaluaciones aplicadas no se encontraron dificultades representativas en la independencia del desempeo ocupacional del participante. Debido a esto cabe resaltar la importancia que tuvo la observacin del desempeo en los diferentes contextos dentro de este estudio. Para futuras investigaciones se recomienda limitar las variables a analizar escogiendo solo un rea ocupacional con el fin de profundizar el anlisis de la misma.

Agradececimientos Especial agradecimiento al equipo de infancia de Terapia Ocupacional del Hospital das Clnicas en Ribeiro Preto- SP, por su apoyo y aportes. A Lauana Nogueira Terra, estudiante de terapia ocupacional de La Universidad de So Paulo por su colaboracin en la bsqueda y eleccin del caso de esta investigacin.

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