Avance del Trabajo Cientfico III CICP 2005 (Los Resultados sern presentados y enviados oportunamente antes del

l desarrollo del Congreso)

Aspectos mdico legales de los Aneurismas Cerebrales las !uertes "#bitas en la $europatologa %orense
J. Pacheco D. , F. Palomino P., . !arc"a #., $. De La Cru% Ch., !. Paniagua &.

'nstituto de Patolog"a ( Facultad de edicina )niversidad $acional ayor de #an arcos ()$ # )

&esumen
La ruptura de un Aneurisma Cerebral (AC) ocasiona una grave hemorragia enceflica, la cual conduce a una Muerte Sbita (MS). stos Accidentes cerebro vasculares son mu! importantes en el estudio de la "europatolog#a $orense. Muchas personas %ue padecen este episodio imprevisto ! sbito no llegan con vida a los centros asistenciales de salud, reali&ndose posteriormente un e'haustivo anlisis m(dico legal durante la necropsia forense respectiva. La presente investigaci)n determinar la mortalidad sbita por ruptura de AC en la poblaci)n de Lima*Metropolitana+ se conocern e interpretarn los mecanismos anatomopatol)gicos de inter(s m(dico legal %ue se relacionaron a este tipo de muerte. Se anali&arn los factores %ue condicionaron este deceso, as# como las circunstancias pre* mortem de las personas %ue no llegaron a recibir una atenci)n m(dica. Las conclusiones de nuestra investigaci)n estarn dirigidas a la bs%ueda de alternativas %ue nos permitan adoptar medidas preventivas ante esta patolog#a, ! alcan&ar as#, una adecuada calidad de vida. Motivaremos adems, la participaci)n interdisciplinaria de todos los profesionales de salud ! dems ciencias %ue emplean su conocimiento ! t(cnica cient#fica en esclarecer una MS ante la administraci)n de ,usticia nacional.

Palabras Clave ' Patolog"a Forense, #+*ita.

edicina Legal, &neurisma Cere*ral,

uerte

Introducci(n

Los &neurismas Cere*rales (&C) han sido conocidos desde el siglo ,', a trav-s de m+ltiples estudios post mortem reali%ados en .uropa y .stados )nidos /01. 'nicialmente 2ueron considerados como 3grandes 4uistes de sangre5 4ue comprim"an estructuras del cere*ro /61. La ruptura de un &C ocasiona una hemorragia a nivel de las capas men"ngeas 4ue recu*ren el cere*ro (7emorragia #u*aracnoidea 8 7#&). .n la $europatolog"a Forense de los &ccidentes Cere*ro vasculares, la 7#& ocasionada por esta ruptura es la causa ms com+n de uerte #+*ita /9,:1. La 7#& es un s"ndrome ocasionado por m+ltiples causas, teniendo como ms 2recuentes a la ruptura de un &C en ;< a =>? de casos /<1, y a las mal2ormaciones vasculares constituyendo el : a @? /<,@1.

'nvestigaciones internacionales recientes han podido esta*lecer 4ue la incidencia anual de &C es de 0>,< casos por 0>>.>>> personas /;1A de -stas, ms del @<? de personas 4ue eBperimentan una ruptura mueren o 4uedan severamente incapacitados /=1. .n los .stados )nidos, los &C producen la muerte o invalide% de 0=.>>> a 6>.>>> personas por aCo /D,0>,001. &s" mismo, se ha esta*lecido 4ue la mortalidad eBcede el <>? en este tipo de patolog"a neurol8gica /061. #e ha encontrado una incidencia de 0,6: ? entre cadveres de @> a @D aCos de edad, con predominio del seBo 2emenino en una proporci8n de <E9 /091. .n los Factores de riesgo para la aparici8n de &C destacan E el eBceso de 2umar /D,0:1, el consumo eBcesivo de alcohol /0:1, la hipertensi8n arterial /0<1, el uso de drogas como la coca"na /0@1 y 2actores 2amiliares de tipo gen-tico /0;1. &ctualmente, los reportes so*re el maneFo de las complicaciones de la 7#& son numerosos. #in em*argo, a pesar del numero signi2icativo de personas con esta patolog"a, no se ha investigado el por 4u- de las personas 4ue presentan en 2orma s+*ita este episodio, no llegan con vida al centro asistencial de salud /0=1. Para esto, se ha descrito 4ue entre el 6> y 6@? de personas con 7#& mueren antes de llegar al nosocomio /91. Gtros autores han determinado 4ue un 06? muere antes de ser atendidos /0D1. .n el Per+, datos del inisterio de #alud indican 4ue la en2ermedad cere*ro vascular representa el :,<? de todos los 2allecimientos registrados /6>1. Ci2ras nacionales del #eguro #ocial de #alud (.s#alud) indican una incidencia de en2ermedad cere*ro vascular de @=,< B 0>>.>>> personas /601. La prevalencia de &C es mayor 4ue la incidencia de 7#&A la incidencia anual de ruptura en pacientes con &C conocidos varia entre 0.: ? y 6.9 ? /661. &nte la po*laci8n, toda uerte #+*ita ( #) ad4uiere caracter"sticas dramticas por su 2orma de presentaci8n y sus implicaciones m-dico legales. Cuando una persona es encontrada muerta, se considera 4ue es # si la persona ha*"a sido vista en *uen estado de salud 6: horas previas al deceso /691. .l estudio de las #, de*ido a lo inesperadas 4ue son, o por las circunstancias 4ue pueden ocurrir simulando una muerte violenta accidental o una intoBicaci8n, caen dentro del m*ito de acci8n de la edicina ForenseA esto constituye un porcentaFe importante de la actividad tanatol8gica de los 'nstitutos de edicina Legal a nivel mundial. La necropsia m-dico legal de estos casos tendr como o*Fetivo esta*lecer la real causa de la muerte /6:1. .l o*Fetivo del presente estudio es conocer la mortalidad s+*ita por ruptura de &C en la po*laci8n de Lima( etropolitana, determinando los mecanismos anatomopatol8gicos de inter-s m-dico legal 4ue se relacionaron a este tipo de muerte. #e anali%arn los 2actores 4ue condicionaron esta ruptura neuropatol8gica as" como las circunstancias pre(mortem de las personas 4ue no llegaron a reci*ir una atenci8n m-dica.

!ateriales

!todos

#e reali%8 un estudio descriptivo prospectivo. #e revisaron todos los protocolos de necropsia del 'nstituto de edicina Legal (#ede Regional Lima Centro) durante el periodo del 0H Junio del 6>>6 al 90 de ayo del 6>>< (9 aCos).

#e recopilaron los Diagn8sticos y las Causas de uerte consignadas en dichos protocolos, seleccionndose s8lo a las uertes $aturales relacionadas a una 7emorragia #u*aracnoidea, la cual de*er"a ha*er sido ocasionada por la Ruptura de &neurismas Cere*rales (se eBcluyeron a todas las uertes Iiolentas y traumticas). Jodo protocolo 2ue corro*orado con los diagn8sticos del in2orme anatomopatol8gico correspondiente. #e o*tuvo in2ormaci8n de las &ctas de Levantamiento de cadver (diligencia reali%ada por el 2iscal y el personal policial 4uienes averiguan la 2orma y circunstancias del 2allecimiento). #e seleccionaron los casos en los cuales se ha*"a presentado una muerte de manera imprevista y s+*ita, y en la cual, la persona se encontra*a en aparente *uen estado de salud antes del deceso. .l estudio 2ue reali%ado en las instalaciones de la Divisi8n de .Bmenes Janatol8gicos Forenses del 'nstituto de edicina Legal ( orgue Central de Lima). #e veri2ic8 la reali%aci8n de todas las necropsias y la respectiva toma de muestras, las cuales 2ueron procesadas en la Divisi8n de la*oratorio Forense de la instituci8n en menci8n. #e tomaron 2otogra2"as de los &C comprometidos y de todo halla%go anatomopatol8gico de inter-s m-dico legal. #e consideraron como varia*les al seBo, la edad, sintomatolog"a previa al deceso, actividad reali%ada al momento de la muerte, tiempo de supervivencia despu-s de inicio de s"ntomas, locali%aci8n ence2lica de los aneurismas, locali%aci8n de la hemorragia, presencia de sustancias 4u"micas o toBicol8gicas (drogas, alcohol, ta*aco), in2ormaci8n de la historia cl"nica si el caso lo amerita*a, y halla%gos patol8gicos de en2ermedad concomitante como hipertensi8n, arteriosclerosis, alteraciones renales, entre otras. Joda la in2ormaci8n 2ue procesada seg+n el Programa #P## versi8n 00.

&eferencias )ibliogr*ficas
0. Iigueras R, Iigueras #, Luna F. &neurismas Cere*rales E Caracteri%aci8n de los datos encontrados en un protocolo de seguimiento de un 7ospital Regional. Rev. Chil. $euro(Psi4uiatr"a 6>>9A :0(6)E000(00@. 6. Keades C. &neurysms o2 the larger cere*ral arteries. Krain 0D>;A =>E 6=<(99@. 9. $eLell DM, Le RouB PD, Daley J. CJ in2usion 2or the detection o2 cere*ral aneurysms. J $eurosurg 0D=DA ;0E 0;<(0;D. :. Phillips L, Mhisnant J, #troNe 0D;;A =E 9D6(9D<. Reagan J E #udden death 2rom stroNe.

<. !reen*erg #. 7and*ooN o2 $eurosurgery. Fourth edition. !ree*erg !raphics, 'nc. 0DD;A 6E =0:(=@;. @. arti(Iillalta JL. 7emorragia #u*aracnoidea. .n E anual de .n2ermedades Iasculares cere*rales. Castillo #nche% J. (ed.) .ditorial J.R. Prous. KarcelonaA 0DD<E 0@D(0;@.

;. Linn F7, RinNel !J, &lgra &. 'ncidence o2 su*arachnoid hemorrhage. Role o2 region, year, and rate o2 computed tomography E a meta(analysis. #troNe 0DD@A 6;E@6<(@6D.

=. Oassell $F, DraNe C!. Jiming o2 aneurysm surgery. $eurosurgery 0D=6A0>E<>:( 0D. D. Can*rao &, Pinto &, Ferro 7, et al . #moNing and aneurysmal su*arachnoid hemorrhage E & casePcontrol study. J. Cardiovasc. RisN 0DD:A 0E 0<<(0<=. 0>. 7ope JO&, Milson JL, Jhompson FJ. Jhree dimensional CJ angiography in the detection and characteri%ation o2 *erry aneurysms. &m J. $euroradiol. 0DD@A 0;E :9D(::<. 00. Phillips L7, Mhisnant JP, GQFalloL M$, et al. Jhe unchanging pattern o2 su*arachnoid hemorrhage in a comunity. $eurology 0D=>A 9>E 0>9:(0>:>. 06. 'ngall JJ, Mie*ers DG. $atural history o2 su*arachnoid hemorrhage. .nE Mhisnant JP, ed. #troNeE Populations, cohorts and clinical trials. GB2ordE KutterLorth 7einemannA 0DD9E0;:(=@. 09. 'nagaLa J, 7irano &. &utopsy study o2 unruptured incidental intracranial aneurysms. #urg $eurol 0DD>A 9:E 9@0(9@<. 0:. Juvela #, 7ill*orn , $umminen 7 et al. Cigarette smoNing and alcohol consumption as risN 2actors 2or aneurysmal su*arachnoid hemorrhage. #troNe 0DD9A @9D(@:@. 0<. Oing Joseph J. Jr. .pidemiology o2 aneurismal su*arachnoid hemorrhageA $euroimaging Clinics o2 $orth &merica 0DD;A ; E @<DP@@=. 0@. Davis !, #LalLel C. Jhe incidence o2 acute cocaine or metamphetamina intoBication in deaths due to ruptured cere*ral (*erry) aneurysms. J. Forensic #ci 0DD@A :0E @6@(@6=. 0;. Oyra KecNer. .pidemiology and clinical presentation o2 aneurysmal su*arachnoid 7emorrhage. $eurosurgery Clinics o2 $orteamerica 0DD=A DE :9< P :::. 0=. #chievinN M', MiFdicNs .F , Parisi J., Piepgras D!, Mhisnant JP. #udden death 2rom aneurysmal su*aracchnoid hemorrhage. $eurology 0DD<A :<E =;0(:. 0D. #chievinN M'. 'ntracranial &neurysms. $eL .ng. Jour. o2 :>. ed. 0DD;A 99@E 6=(

6>. De2unciones registradas Per+E 0DD= (p. 0@). G2icina de .stad"stica e 'n2ormtica del inisterio de #aludA GP# aCo 6>>>. 60. &neBo de Kolet"n Dic 0DDD. ensual de .n2ermedades de 'nter-s 'nstitucional. .s#alud,

66. Rocca ), Rosell &, Dvila &, et al. &neurismas Cere*rales. Rev Per $euro( Psi4uiatr"a 6>>0A @:E 9=6(:>@. 69. Kay-s de Luna &, !uindo #oldevila J. edici8n. 0DD<A 0 (#ec 9)E <<6(<@. uerte s+*ita. Farreras(Ro%man. 09R

6:. &guilera JK., Pa% # . uerte s+*ita ineBplicada. .n *usca de la Sautopsia molecularT. Rev .sp Patol 6>>:A 9; (0) E 9<(::.