Integrantes:

Marlyn Whitney Aguilar Huamn Edwar Olazabal Ibaez Jorge Luis Chiln Paucar Jessica Giovana Orrillo Alva

40 AOS Raza caucsica

CIRROSIS HEPTICA SD NEFRTICO

Edad: 14 aos

Edad: 28 aos

Edad: 30 aos

Edad: 33 aos

2007

2008

Dx: Cirrosis

HDA

Dx: Esclerosis Hepato-Portal

Dx: GMN membranosa

Admitido en la Unidad de Hgado

Evaluacin Completa

Inici: Profilaxis No viral No autoinmune con Propanolol No errores de para Resangrado metabolismo

Examen histolgico

Furosemida (125mg/da)

Para un posible trasplante heptico

Fue un xito

EVALUACIN COMPLETA
ASINTOMTICO Ligera Hepatomegalia y EXAMEN Esplenomegalia FSICO No Asterixis No Ascitis No Ictericia 1. HT Portal 2. Dilatacin de Vena Porta 3. Circuitos Colaterales
AST/GOT (U/L) ALT/GPT (U/L) Bilirubina (mg/dL) Creatinina (mg/dL) Urea (mg/dL) Albumina (g/dL) Hemoglobina (g/dL) WBC (103/uL) Plaquetas (103/uL) CRP (mg/L) PT (INR) Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) pH HC03 (mmol/L)

Ingreso 112 71 1.7 0.8 46 1.5 9.4 3.9 61 15 1.2 139 4.7 7.43 23.6

ECOGRAFA

Rango Normal 5 - 41 7 - 41 <1 0.7-1.3 10 - 50 3.6-4.8 13-17 4.0-10.0 150.0-450. <5 0.8-1.2 135-145 3.6-5.2 7.35-7.45 21-23

GCS: 6 PA:130/80mmHg FC:60 lpm No cambios en BS y Gases en Sangre

LABORATO - RIO

1.Proteinuria:3,7 g/24hrs a pesar del Losartan 50mg/da prescrito 6 semanas antes 2.Creatinina normal

Por lo que se adiciona el RAMIPRIL 2,5g/da

12 HRS despus de la 1 DOSIS

PACIENTE INCONSCIENTE

1 vez

1 vez

PACIENTE INCONSCIENTE
GCS: 6 PA:130/80mmHg FC:60 lpm No cambios en BS y Gases en Sangre

RETIR TERAPIA ORAL INICI: 1. TTO CON LACTULOSA 2. ENEMA CON HIDRATACIN IV en base de aa de cadena ramificada

1. DETECCIN TOXICOLGICA: NEGATIVO 2. TC CERBRAL: No signos de compresin ni sangrado 3. EEG: Actividad Cerebral Lenta compatible con txicos o alteraciones metablicas.

30-36 horas

RECUPERA LA CONCIENCIA

REINICIA: IECA + ARA II

48 HORAS

PACIENTE INCONSCIENTE RECADA 2 vez

2 vez

PACIENTE INCONSCIENTE RECADA-

UCI
EPISODIO TRATADO CON XITO

REINICIA: IECA + ARA II PACIENTE INCONSCIENTE RECADA-

Sntomas de EH (SCG:6) TAC: Negativa EEG: Similiar NH3: 990mg/dl AST/GOT (U/L) ALT/GPT (U/L) (ELEVADO)

3 vez

Despus del 1 evento Despus del 2nd evento Rango Normal 115 137 5 - 41 81 84 7 - 41 Bilirubina (mg/dL) 2.8 2.7 <1 Creatinina (mg/dL) 0.9 0.8 0.7-1.3 Urea (mg/dL) 55 50 10 - 50 Albumina (g/dL) 1.6 1.6 3.6-4.8 Haemoglobina (g/dL) 11 10 13-17 WBC (103/uL) 4.9 5 4.0-10.0 Plaquetas (103/uL) 73 78 150.0-450. CRP (mg/L) 11 12 <5 PT (INR) 1.2 1.2 0.8-1.2 Na+ (mEq/L) 139 140 135-145 K+ (mEq/L) 5 4.2 3.6-5.2 pH 7.43 7.5 7.35-7.45 HC03 (mmol/L) 22.1 24.6 21-23

MAXIMO DE LACTULOSA (ORAL Y POR MEDIO DE UN ENEMA) + RIFAXIMINA ORAL

ALTA

RECUPERACION NEUROLGICA COMPLETA

IECAS Y ARA II FUERON RETIRADOS

PACIENTE DESPERT MUY CONFUSO Y AGITADO

Fisiopatologa de la Encefalopata Heptica

Disminucin en el aporte energtico

Deficiente regulacin del Flujo sanguneo

Regulacin anormal de la Barrera Hematoceflica

Marcaptanos, fenoles, cidos grasos de cadena corta

Flora bacteriana intestinal

Neuroinflamacin
Alto nivel de citoquinas proinflamatorias en la circulacin como consecuencia de la lesin heptica o de infecciones locales o sistmicas. Actualmente se supone que el amoniaco sensibiliza al cerebro ante estmulos inflamatorios sistmicos, lo que dara lugar a un proceso inflamatorio local que se vera incrementado, porque el amoniaco tambin inducira una disfuncin de los neutrfilos.

ZINC
Antioxidante [Zinc]Cirrosis Heptica y EH

TRATAMIENTO

Departamento de Gastroenterologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D. F. 2012

TRATAMIENTO
DISMINUIR EL SUSTRATO DEL AMONIO

PROTEINAS DE LA DIETA RECOMENDACIONES Es ms importante disminuir la produccin de aminocidos a partir de protenas endgenas que restringir a las protenas de la dieta.

Aporte de 35 40 Kcal/Kg/da Ingesta de 1 1.5g/ Kg / da.

TRATAMIENTO
DISMINUIR EL SUSTRATO DEL AMONIO

LIMPIEZA INTESTINAL

Lactulosa 30ml VO 2 a 4 veces al da.

Enemas de 300ml. Disueltos en 700ml de agua

No es absorbido por la mucosa intestinal Reduce el pH

TRATAMIENTO
USO DE ANTIBIOTICOS NEOMICINA causar nefrotoxicidad y ototoxicidad por uso prolongado

METRONIDAZOL

Menos toxicidad Dosis: 500mg tres veces al dia VO o EV .

RIFAXIMINA 400 a 1600 mg diarios en dosis repartidas

Revista de Gastroenterologa de Mxico 2010; Supl.1(75):190-192

tipo gastrointestinal, y urticaria, cefalea, prdida de peso, y leve aumento de sodio y potasio

TRATAMIENTO

Revista de Gastroenterologa de Mxico 2010;Supl.1(75):190-192

TRATAMIENTO
L-Ornitina, L-Aspartato (LOLA) 18-30 g/da, que ha demostrado la mejora del estado mental y de las funciones cognitivas en pacientes cirrticos con EH

ACETATO DE ZIN

220 mg dos veces x da en pacientes cirrticos

FLUMAZENIL

Solo si se ha establecido que la encefalopata haya sido precipitada por la ingesta de benzodiazepinas

Revista de Gastroenterologa de Mxico 2010;Supl.1(75):190-192

PREVENCIN
En pacientes que se han recuperado de un episodio de EH o en aquellos a quienes se les ha colocado un shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS). Evitar los factores precipitantes. Mejorar el estado nutricional, Uso de la lactulosa con la finalidad de lograr 2 a 3 movimientos intestinales / da Los antibiticos son reservados para pacientes quienes no responden a disacridos no absorbibles o quienes no exhiben acidificacin de heces o diarrea su uso crnico debe monitorizarse

Factores desencadenantes de EH
Cabe resaltar :
TIPS (derivacin transyugular intraheptica portosistmica) en pacientes con grados importantes de insuficiencia heptica o dao heptico( derivacin de la circulacin portal a la circulacin sistmica)

Cmo intervienen los IECAS/ARAII en la gnesis de la encefalopata heptica?

Primera hiptesis:
IECA/ARAII

angiotensina

vasoconstriccin

Resistencia arteriolar (vasodilatacin)

Acumulacin de sust vasodilatadoras

volumen arterial efectivo

del flujo portal

HTP (empeora)

ENCEFALOPATA

2 Hiptesis:
Metabolismo heptico

IECA/ARAII

Resistencia arteriolar (vasodilatacin)

secuestro de volumen

flujo renal

Vasodilatacin de arteriola renal eferente

filtracin gomerular Depuracin insufieciente

encefalopata