Captulo 8

Enfoques de evaluacin neuropsicolgica y procedimientos diagnsticos.

Teora de Luria sobre evaluacin neuropsicolgica infantil
A.R.Luria, neuropsiclogo sovitico, describi procedimientos de evaluacin que variaban de un paciente a otro dependiendo de la funcin cerebral a explorar. La estandarizacin de estos procedimientos ha sido objeto tanto de elogios como de crticas por parte de los neuropsicolgos. Aunque la batera estandarizada, Luria !ebras"a, se usa poco en la pr#ctica clnica

odelo conceptual de Luria

Luria describi la actividad cerebral en trminos de sistemas funcionales que conllevan principios de localizacin $ de equipotencialidad. Las teoras locali!acionistas defendan que regiones cerebrales especficas son responsables de funciones cerebrales determinadas. %j. Las funciones visuales se localizaran en el lbulo occipital, o las auditivas en el lbulo temporal $ as sucesivamente... La teora de la equipotencialidad defenda que las conductas complejas est#n controladas por regiones funcionales del &!', as cuando una parte se lesiona, otra asume su funcin. La teora de Luria se diferenciaba de otras teoras de su poca en base a cuatro supuestos( &lo partes especficas del cerebro est#n implicadas en una conducta )no todas* %l tejido cerebral est# especializado en una funcin, tanto fisiolgica como psicolgica. !o se le propone equipotencialidad. La conducta se concibe como funciones de sistemas de #reas cerebrales coordinadas $ no de #reas +nicas $ especificas. ,or tanto una conducta resulta afectada cuando se lesiona cualquier parte funcional responsable de dicha conducta. Luria propuso que existe un sistema funcional alternativo )una conducta puede estar mediada por m#s de un sistema funcional*. As pues, a veces el clnico no observar# alteraciones cuando stas seran esperadas de acuerdo con la lesin, $ otras veces, observar# alteraciones cuando no observa una lesin identificable. &i cambia la naturaleza de la tarea, el lugar donde se procesa la informacin cambiar# producindose el uso de otra modalidad de input o de output. As, el efecto de lesiones en #reas que controlan funciones $ habilidades b#sicas, puede ser compensado por la actividad de #reas que controlan las habilidades superiores.

Aunque las investigaciones apo$an ciertos aspectos de estos postulados, se llega a la conclusin de que una conducta determinada puede estar afectada debido a una lesin de diversas #reas cerebrales. "olb y #$is$a% sugieren que la cuestin principal es cmo la lesin de una regin determinada puede afectar a una conducta o un rendimiento especfico. Luria, en su enfoque de los sistemas funcionales, defini tres unidades( . / La unidad de activacin La unidad de recepcin e integracin La unidad de planificacin $ organizacin de la conducta.

Unidad funcional I
%l sistema de activacin )arousal* constitu$e la -0 unidad $ abarca & el sistema reticular activador '(RA)* el mesenc+falo* el bulbo raqudeo* el t,lamo y el $ipot,lamo. Los estmulos visuales, auditivos $ t#ctiles atraviesan esta unidad $ se pro$ectan a regiones corticales superiores. %sta unidad eleva o disminu$e la activacin cortical dependiendo de las necesidades internas del organismo. 'uando la activacin cortical es demasiado baja, el cerebro pierde su capacidad de discriminar los estmulos. 1tra funcin de esta unidad es filtrar los estmulos no importantes. %l &2A impide que la corteza sea inundada por estmulos de poca importancia, los cuales podran interferir el funcionamiento cortical. &i el &2A filtra demasiada estimulacin, puede darse privacin sensorial o alucinaciones. Las lesiones graves de la unidad 3 pueden producir un marcado deterioro del estado de vigilia, con prdida de consciencia $ posibilidad de fallecimiento. Lesiones menos graves pueden ocasionar desorganizacin de la memoria, distraccin, problemas de atencin e insomnio. &i las unidades 33 $ 333 son funcionales, en una etapa posterior del desarrollo o en la edad adulta dichas unidades pueden asumir las funciones de la unidad 3 $ controlar la conducta hiperactiva $4o impulsiva. (e $a observado que el metilfenidato tambi+n activa la unidad -* disminuyendo as las conductas de impulsividad y de falta de atencin.

Unidad funcional II
La unidad 33 constitu$e el sistema sensitivo $ est# formado por( los lbulos parietales* temporales y occipitales. &u funcin principal es la recepcin e integracin de la informacin sensitiva. As pues, las #reas de la unidad 33 se corresponden con su modalidad sensitiva 'la temporal para la auditiva* la parietal para el tacto y la occipital para la visin). &e ha planteado la hiptesis de que la unidad 33 se gua por tres le$es funcionales( -* Las estructuras jer#rquicas de las zonas corticales no permanecen invariables durante la ontognesis. .* La especificidad de la funcin de las zonas jer#rquicas disminu$e con el desarrollo. /* la lateralizacin progresiva de la funcin en las zonas jer#rquicas aumenta con el desarrollo. %sta jerarqua se divide en tres !onas( primarias, secundarias $ terciarias. Las zonas primarias se encargan de clasificar $ registrar la informacin sensitiva. Las zonas secundarias organizan la informacin sensitiva $ la codifican para su posterior recuperacin. Las zonas terciarias combinan la informacin para establecer una conducta organizada. Zonas primarias %stas zonas est#n integradas por representaciones corticales de los receptores sensitivos, que se relacionan con los rganos sensitivos perifricos. %st#n predeterminadas genticamente $ son las #reas con ma$or 5cableado6 neuronal. La !ona auditiva primaria se encuentra en el lbulo temporal $ est# implicada en la percepcin auditiva. La !ona t,ctil primaria se localiza en la regin sensitiva del lbulo parietal $ participa es la percepcin t#ctil. La !ona visual primaria halla en el lbulo occipital e interviene en la percepcin visual. Zonas secundarias Las zonas secundarias est#n involucradas en la entrada de informacin $ su integracin. %stas zonas procesan la informacin de modo secuencial $ guardan relacin con m#s de un estmulo de los que recibe el cerebro simult#neamente.

La !ona auditiva secundaria se encuentra en las regiones secundarias del lbulo temporal $ se dedica al an#lisis $ sntesis de los sonidos as como al an#lisis secuencial de los fonemas, tonos, sonidos $ el ritmo. La !ona secundaria t,ctil se localiza en los lbulos parietales, cerca de la regin sensitiva, $ est# implicada en tareas como discriminacin entre dos puntos de estimulacin t#ctil, deteccin del movimiento de las extremidades $ reconocimiento de estmulos t#ctiles complejos, como la identificacin de formas mediante el tacto. La !ona secundaria visual rodea el #rea visual primaria del lbulo occipital $ est# involucrada en la discriminacin visual de letras, formas $ figuras. Las zonas secundarias est#n especializadas, ambos hemisferio intervienen en la lectura $ est#n implicados en la comprensin del lenguaje, as como en la funcin de la escritura( El $emisferio i!quierdo es el principal responsable del an#lisis de informacin verbal $ el lenguaje. 7na vez aprendidas las letras $ palabras, el reconocimiento de estas pasa a ser un proceso del hemisferio izquierdo. 8ambin est# m#s implicado en el an#lisis sem#ntico $ sint#ctico. %ste hemisferio se activa cuando se aprende una tarea visomotora. El $emisferio derec$o es m#s importante para el an#lisis de informacin no verbal, tal como la m+sica, los sonidos ambientales $ la prosodia del lenguaje. 9esempe:a un papel importante en el reconocimiento de formas poco familiares $ est# implicado en el procesamiento del car#cter $ el tono emocional de la informacin. %ste hemisferio se activa cuando la tarea es una tarea visomotora nueva.

9ado que la unidad 33 es el centro de an#lisis, codificacin $ almacenamiento de la informacin, las lesiones de esta regin provocan dificultades de aprendizaje de las habilidades b#sicas de lectura, escritura $ matem#ticas. Zonas terciaras %stas zonas permiten la integracin polimodal de la informacin procedente de todas las #reas sensitivas. La informacin se procesa simult#neamente e implica integrar varias modalidades. ,or ejemplo, el proceso de lectura consiste en integrar informacin auditiva $ visual; el de lenguaje en integrar habilidades gramaticales, an#lisis de informacin auditiva $ comprensin de informacin auditiva; $, las matem#ticas implican integrar informacin visual con el conocimiento de los n+meros $ las cantidades. %stas zonas son la regin principal que eval+an los test de inteligencia. Las lesiones en esta #rea de asociacin pueden provocar disminucin del '3, dificultades de lectura. %scritura, capacidad matem#tica $ de comprensin del lenguaje.

Unidad funcional III

%s responsable del output )respuesta* $ la planificacin de la conducta. &e localiza en( los lbulos frontales que se dividen en tres zonas jer#rquicas( La !ona primaria, situada en la regin motora del lbulo frontal, se relaciona con el output motor sencillo. La !ona secundaria, realizada en las regiones premotoras primarias, est# implicada en la actividad motora secuencial $ la produccin del habla. La !ona terciaria se sit+a en la regin orbitofrontal del lbulo frontal )regin prefrontal* $ es la regin que tarda m#s en completar el proceso de mielinizacin $ desarrollo, el cual continua hasta la tercera dcada de la vida. La zona terciaria de la unidad 333 se relaciona con la planificacin, organizacin $ evaluacin de la conducta, funciones similares a las ejecutivas. Las lesiones de esta #rea se asocian con dificultad para aplazar la gratificacin, problemas del control de impulsos, de la capacidad de aprender de los errores de conducta en el pasado $ de centrar la atencin. %n muchos casos, puede ser difcil distinguir el efecto de las lesiones en esta zona de los trastornos psiqui#tricos $ de conducta. 'uando la disfuncin afecta a la unidad 3, el desarrollo posterior de la unidad 333 puede compensar o modular el nivel de activacin. Adem#s, la unidad 333 puede activar otras partes del cerebro $ tiene gran cantidad de conexiones con todas las regiones cerebrales.

Consideraciones evolutivas

%l marco conceptual de Luria se basa en la teora de que determinadas habilidades se adquieren seg+n un ritmo diferente dependiendo de la etapa neuroevolutiva del ni:o. Las estrategias para resolver problemas, conductas $ habilidades especficas dependen del grado de maduracin bioqumica as como fisiolgica, inclu$endo la mielinizacin $ desarrollo de las clulas, las conexiones dendrticas $ las vas de interconexin neuronal. Aunque el desarrollo fisiolgico est# relacionado con la maduracin psicolgica, los acontecimientos ambientales adversos pueden influir en esta relacin. %n la Tabla 8.. se resumen las etapas principales del desarrollo descritas por /olden.
(istema 0nidad 1( &istema de activacin Estructuras cerebrales &istema de activacin reticular de la protuberancia $ el bulbo raqudeo que atraviesa el t#lamo $ llega a la neocorteza 0nidad 2( &istemas sensitivos >reas primarias de los lbulos temporales >reas secundarias de los lbulos temporales Correlatos comportamentales <odulan la activacin cortical =iltran los estmulos aferentes Atencin $ concentracin ,ercepcin auditiva An#lisis $ sntesis de sonidos ac+sticos $ an#lisis secuencial =onema, musicalidad, tono $ ritmo >reas primarias de los lbulos parietales Arcas secundarias de los lbulos parietales ,ercepcin t#ctil 9iscriminacin de dos puntos 9eteccin del movimiento 2econocimiento de estmulos t#ctiles complejos )p. ej., formas* >reas primarias de los lbulos occipitales >reas secundarias de los lbulos occipitales ,ercepcin visual 9iscriminacin visual )letras, formas, etc.* 3ntegracin informacin polimodal >reas terciarias de los lbulos parietales4 occipitales4temporales ,rocesamiento simult#neo 53nteligencia6 )p. ej., lectura, escritura, matem#ticas, lenguaje, sintaxis, gram#tica. estereognosia, rotacin espacial, discriminacin de #ngulos* 0nidad 3( Output4,lanificacin de la conducta >reas primarias de los lbulos frontales >reas secundarias de los lbulos frontales >reas terciarias de los lbulos frontales 1utput motor sencillo Actividad motora secuencial ,roduccin del habla 8oma $ evaluacin de decisiones 'ontrol de impulsos 9emora de la gratificacin Atencin centrada

&e piensa que las lesiones que ocurren durante cualquiera de estas etapas pueden producir diversas alteraciones que dependen de su localizacin $ gravedad. &eg+n /olden( 4urante la etapa 1 las lesiones de un cerebro en fase de desarrollo probablemente produzcan anomalas del nivel de activacin $, cuando sobreviene un da:o grave, desemboquen en muerte o retraso mental. %s menos probable que las lesiones que ocurren despus de los -. meses de edad produzcan trastornos de atencin, aunque la hiperactividad fisiolgica se asocia con lesiones acaecidas antes de los -. meses. 4urante la etapa 2 del desarrollo se puede producir par#lisis, sordera, ceguera $ alteraciones de la percepcin t#ctil que pueden provenir de lesiones unilaterales en las #reas sensitivas primarias. %n algunos casos, las funciones sensitivas o las motoras pueden trasladarse al hemisferio opuesto si la lesin ocurre durante esta etapa. Aunque es probable que las lesiones posteriores a esta etapa del desarrollo produzcan alteraciones m#s graves, a+n sigue habiendo factores de compensacin que intervienen en la recuperacin de la funcin. !o obstante, /olden advierte que las lesiones bilaterales son m#s graves $

producen sordera, ceguera $4o par#lisis, en un perodo en el que es menos probable que se produzca compensacin. 4urante la etapa 3 del desarrollo, los dos hemisferios cerebrales comienzan a mostrar diferenciacin de la funcin en cuanto a capacidades verbales $ no verbales. %s probable que las lesiones unilaterales resulten en prdida de funciones ling?sticas si la lesin afecta al hemisferio izquierdo una vez que se han desarrollado las habilidades verbales, aproximadamente a los dos a:os de edad. Las lesiones que se producen antes de los dos a:os de edad pueden provocar que se transfiera el control del lenguaje al hemisferio derecho, mientras que las que ocurren despus de esta edad comienzan con una recuperacin similar a la observada en adultos*. &in embargo, /olden se:al que es menos probable que la plasticidad )esto es, la transferencia de una funcin* surta efecto cuando las lesiones son de naturaleza difusa o leve. Las peque:as lesiones que ocurren en etapas tempranas del desarrollo pueden tener efectos m#s nocivos que lesiones de ma$or importancia en etapas posteriores de la vida. /olden apunt que el aprendizaje durante los primeros cinco a:os de vida es principalmente de car#cter unimodal, con escaso procesamiento polimodal, de integracin de diversas modalidades de informacin. La lectura que se realiza durante esta etapa se caracteriza por estrategias de memoria que inclu$en memorizacin de letras, palabras o sonidos de letras individuales. %l smbolo visual tiene significado slo por su relacin con el lenguaje hablado. 4urante la etapa 5, es posible el aprendizaje intermodal cuando las regiones asociativas terciarias de la corteza sensitiva se est#n desarrollando. La lesin de estas regiones asociativas puede causar discapacidades de aprendizaje significativas, tales como problemas mentales o cognitivos o dificultades de aprendizaje. %l tipo de dficit depende de la localizacin $ gravedad de la lesin, e incluso peque:as lesiones pueden afectar la capacidad de integrar una o m#s modalidades sensitivas. /olden se:al que los efectos de las lesiones en las regiones terciarias no siempre son evidentes hasta que se alcanza la etapa @ del desarrollo. ,uede que las lesiones que acontecen en una etapa no produzcan anomalas observables hasta etapas posteriores, $a que las regiones cerebrales que median funciones psicolgicas $ comportamentales todava no han madurado. ,or ejemplo, un ni:o que ha sufrido una lesin en las regiones terciarias a los dos a:os de edad puede parecer normal a los tres a:os, pero tener graves trastornos del aprendizaje cuando tenga diez a:os. /olden indic adem#s que predecir anomalas futuras es complicado debido a estos factores neuroevolutivos; $ que, por tanto, los neuropsiclogos han de considerar esto cuando la lesin ocurre en una etapa temprana de la vida. La etapa . implica el desarrollo de las regiones prefrontales del cerebro, lo que comienza durante la adolescencia. 9e acuerdo con esta teora neuroevolutiva, puede que las alteraciones consecuentes a lesiones de los lbulos frontales no empiecen a manifestarse hasta los -. -A a:os de edad o m#s tarde. 1tros autores han argumentado que el desarrollo del lbulo frontal puede tener lugar en etapas anteriores a las que sugiri /olden. Autores como 6ec7er* -saac y 8ynd $ 9assler* -saac y 8ynd describieron un desarrollo progresivo del lbulo frontal, que comienza a los seis a:os de edad. %n estos estudios se encontr que las capacidades requeridas por algunas tareas que se pensaba estaban mediadas por los lbulos frontales $ que comienzan a manifestarse a los seis a:os de edad )p. ej., flexibilidad durante las tareas de conflicto verbal* contin+an desarroll#ndose a los B a:os )p. ej., inhibicin de las respuestas motoras* $ siguen estando inmaduras a los -. )p. ej., inhibicin verbal proactiva*. Las etapas neuroevolutivas tienen gran importancia en neuropsicologa infantil; se necesitan m#s investigaciones para delinear m#s claramente dichas etapas del desarrollo cerebral. ,ese a que la batera Luria:;ebras7a para ni:os revisada (Luria-Nebraska Children's Battery-Revised; L!'C 2* se dise: para evaluar el funcionamiento cerebral bas#ndose en el modelo de Luria, no se ha investigado adecuadamente. Los intentos de estandarizarla $ validarla han sido lentos $ 5la falta de datos de investigacin actuales es un problema importante. 5&e dispone de muchos medios de evaluacin neuropsicolgica contempor#neos para evaluar habilidades similares a las que cubren los #mbitos de la batera Luria:;ebras7a $ que se dise:aron exclusivamente para ni:os6 '8ale < =iorello). %xisten varias bateras nuevas que se elaboraron bas#ndose en el concepto de Luria de la funcin cerebral.