Panel: Diagnstico: Una Perspectiva Metapsicolgica Silvia Bleichmar 2 de julio de 1988

Que el diagnstico no debe operar en el analista como una nomenclatura, como la instalacin de un sistema de encasillamientos que reasegurando contra la angustia frente a lo desconocido haga desaparecer al sujeto que consulta en el rubro que lo cosifica, no es algo que considere hoy el eje de mi exposicin. Hemos recorrido un camino suficientemente largo desde los aos sesenta en el cual se propiciara lo que entonces se llam el retorno a Freud como para que venga a repetir ante ustedes enunciados suficientemente conocidos. De hecho, el trabajo psicoanaltico responde a una metodologa que no es muy distante de aquella con la cual se despliega una sesin analtica: no se trata tanto de repetir lo ya sabido sino de enmarcar las incgnitas que nos lanzan en un proceso espiralado a la bsqueda de nuevas respuestas. La teora no opera entonces como un sistema de contracargas masivas, como un rellenamiento de todos los poros por los cuales lo desconocido se cuela, sino como un sistema de simbolizaciones siempre abierto, como un sistema que inaugura nuevas posibilidades de aproximacin a lo real, de cercamiento de lo real, y en su proceso espiralado va realizando, al igual que el sujeto psquico que simboliza, que autosimboliza sus incgnitas, repeticiones y aperturas. Y bien, de hecho, nuestro problema se plantea, tanto en el psicoanlisis de nios como en el psicoanlisis en general, del lado de la construccin de una teortica. Una teortica implica un procesamiento clnico que se vea sometido permanentemente a la revisin de las premisas tericas que lo rigen, y una elaboracin terica que de cuenta tanto de los avances como de las impasses a los cuales la clnica nos somete. Una teortica es una proposicin terico-clnica, est ms cerca de una praxis que de una prctica, dado que esta ltima se reduce a la puesta en acto de lo ya conocido, mientras que la clnica no es mera aplicacin de la teora, ni la teora simple resumen de la prctica (entre estas dos vertientes se ha deslizado la permanente disociacin entre clnicos y tericos que tantas dificultades ha producido no slo en nuestro quehacer sino en los modos de transmisin y del conocimiento analtico). Para que la teora pueda ser trabajada retomando la fecunda propuesta formulada por Jean Laplanche hace ya varios aos-, es necesario que nuestros enunciados no sean transmitidos como conclusiones. Implica ello que seremos sometidos a la duda metdica de todo lo que digamos, que una pseudo modestia nos gue en nuestras exposiciones y nos imposibilite sacar conclusin alguna? Evidentemente no se trata de eso. Se trata de dejar entrever, en nuestro recorrido, en nuestras exposiciones (en las cuales exponemos y nos exponemos), la forma en que procesamos conocimientos y permitir al otro acompaar nuestro encaminamiento, de modo tal que no se vea obligado ni con derecho a discutir conclusiones, a suplantar una conclusin por otra, sino a revisar, junto a nosotros mismos, tanto las premisas como las conclusiones que de ellas se derivan. Esto implica, por parte del interlocutor, tanto un derecho como una obligacin. Esto rompe, si ustedes quieren, con el supuesto democratismo que llevara a la imposibilidad de dilogo, democratismo que podra ser formulado, tal vez de manera algo esquemtica del modo siguiente: Ah, usted piensa

eso? Y bien, yo pienso esto otro. Usted tiene derecho y yo tambin. Digo que este es un pseudo democratismo porque anula toda posibilidad de dilogo, porque encierra a cada interlocutor en sus propias certezas, porque plantea la ciencia como una hermenutica, un sistema interpretativo subjetivo (por qu no delirante?) en el cual cada uno tiene derecho a decir lo que quiere, y por supuesto, eso da derecho al otro a no verse obligado a responder. Es en el marco de este deseo de dilogo que expongo hoy entonces el tema que debo desarrollar, y para hacerlo debo dejar jugar mis presupuestos tericos y hacerlos partcipes de un recorrido. En primer lugar, como lo he formulado en diversos trabajos, y en forma sistemtica en algunos captulos de mi libro, he tomado partido por un eje terico freudiano que podramos desplegar sucintamente en dos direcciones para el tema que nos ocupa. En primer lugar, que el inconciente no es un existente desde los orgenes, sino el producto de un complejo sistema de metabolizaciones simblicas que se constituye en el interior de las relaciones sexualizantes y de prohibiciones que instaura la estructura del Edipo. En segundo lugar, que es en el marco de la tpica psquica, definida por juegos de instancias en conflicto, donde el sntoma se instaura y cobra valor simblico en tanto conflicto intrapsquico, es decir inter-sistmico. Cul sera el valor, y de qu modo se pondran en juego estas premisas no slo en el diagnstico, sino en las conclusiones que de este se derivan, fundamentalmente criterios de analizabilidad y estrategias acordes? El deslinde diagnstico que propongo reproduce y ampla una preocupacin expresada por Freud en diversos momentos de la obra, pero que encuentra, en mi opinin, expresin paradigmtica en la diferencia entre neurosis de transferencia y neurosis narcissticas. Metodolgicamente, observemos que esta diferenciacin sera imposible de ser pensada antes del descubrimiento de la operancia de la transferencia como actualizacin de la neurosis infantil en el interior del proceso de la cura. Esto para sealar que Freud mismo es llevado por su propio descubrimiento a circunscribir un campo que define criterios de analizabilidad. Criterios de analizabilidad que, indudablemente, mantienen su vigencia, lo cual no invalida el hecho de que busquemos, en el marco del conocimiento psicoanaltico, formas de operar, revisiones terico-tcnicas que nos permitan iniciar el proceso de la cura cuando las condiciones para un anlisis an no se han efectuado. Digo an no se han efectuado y subrayo el hecho de que estas modalidades de operancia analtica seran, en el caso del anlisis de nios, el prerrequisito para fundar las condiciones de anlisis, es decir para que el sujeto transite de formas pre-neurticas a modalidades neurticas en su funcionamiento. Explorar las condiciones del psiquismo de constituir una neurosis de transferencia, luego de haber hecho la cuidadosa diferenciacin entre transferencias (de cargas) y neurosis a transferencia, es decir capaz de constituir bajo modalidades transferenciales el proceso de la cura, es parte del diagnstico de analizabilidad que hoy tenemos posibilidades de establecer. Pero es necesario para ello dejar establecida una orientacin teortica que, considerando al inconciente como fundado y no como existente desde los orgenes, nos permita cercar los indicios de su existencia a travs de la operancia de la represin originaria.

Trastorno y sntoma, metapsicolgicamente diversos

Vuelvo entonces a la ubicacin tpica del conflicto en el marco del proceso diagnstico. He diferenciado en mis trabajos entre dos modalidades de emergencia de signos patolgicos: trastorno y sntoma; signando la diferencia entre ambos por el abordaje de un sntoma como formacin del inconciente, es decir como producto transaccional slo posible de ser cercado a partir de la existencia de los mecanismos que en l operan existiendo el clivaje del aparato psquico que lo funda en el momento de instauracin de la represin originaria. Ello quiere decir, en primer lugar, que para que el sntoma se constituya como tal debe no slo expresar una inlograda satisfaccin pulsional, sino que sea el sujeto mismo (sujeto del yo), quien lo rehse a una parte clivada de s mismo que se ha tornado extraa y pulsante. El sntoma es algo entonces que se produce en forma intrasubjetiva, no direccional, no dirigida a algn otro (a lo sumo el beneficio, o la ganancia secundaria adquieren direccionalidad, pero son secundarios, no primarios, no forman parte de la constelacin central del sntoma). El trastorno, por su parte, es la emergencia en lo manifiesto de un conflicto en el marco de lo que he denominado tpica intersubjetiva, es decir en el interior de las relaciones primordiales con el semejante, en los momentos previos a la instauracin de la neurosis infantil. Cul es el objetivo de este ordenamiento, en principio, y cmo cercar los ndices que nos permiten hablar de neurosis de infancia? Considerado el nio como sujeto en estructuracin, es inevitable que la iniciacin de un proceso analtico que tenga como eje el develamiento del inconciente y su perlaboracin no puede instalarse antes de que el inconciente haya encontrado un lugar definitivo en la tpica psquica. Es el hecho de la instalacin de la neurosis de infancia, en la cual las imagos primordiales omnipotentemente satisfactorias han cado al fondo del inconciente, lo que posibilita al nio la instalacin de una neurosis a transferencia, es decir con capacidad de transferir y de producir por ende en el proceso de la cura una neurosis de transferencia, volviendo a los ejes ya sealados. Pero la respuesta a ello no est en el sntoma mismo. Ms an, no se trata de que el diagnstico nos proporcione los ndices histricos u obsesivos el eje central que nos ocupa. La dominancia histrica u obsesiva se inscribe en el interior de una definicin previa: nos regimos, en el diagnstico que efectuamos en la clnica de nios, por la bsqueda de los ndices de funcionamiento psquico que nos permitan detectar la operancia de un funcionamiento neurtico, considerada la neurosis como el fracaso de las simbolizaciones, o autosimbolizaciones, mediante las cuales el sujeto ha logrado habrselas con el conflicto psquico. Pero ello implica, entonces, que el funcionamiento neurtico se instale en el marco de un psiquismo capaz de producir simbolizaciones que podramos, por jugar, denominar normticas (conflictos cuya dinmica y tpica no excede una economa que logra el mantenimiento de regulaciones intersistmicas sin empobrecimiento y con apertura a simbolizaciones siempre abiertas, es decir sublimatorias). Si el inconciente no existe desde los orgenes, sino que es el producto de una fundacin cultural en el marco de relaciones sexualizantes y prohibiciones constituidas en el seno de la estructura edpica, el diagnstico debe cercar los indicios de su funcionamiento y existencia.

En un pequeo texto que precede el primer captulo de Lo Inconciente, Freud hace una diferencia entre la existencia del inconciente en tanto tal y su conocimiento. No conocemos al inconciente en s mismo, sino a travs de sus derivados, de sus productos: retoos de lo reprimido, formaciones de lo inconciente. El prrafo es relevante: diferencia, por un lado, el conocimiento del inconciente del inconciente en tanto tal, como objeto (lo que se ha dado en llamar el realismo del inconciente). Es a travs del proceso secundario que aprehendemos el inconciente. Es tambin, en la clnica de nios, a travs de cercar los ndices de funcionamiento del proceso secundario, que obtenemos la garanta de existencia del inconciente como tal para derivar a partir de ello la emergencia del conflicto neurtico. Esto quiere decir que, en mi prctica, considero central el relevamiento de los ndices de operancia del proceso secundario: la vigencia del no y del s (en tanto sintagmas y en tanto valor posicional del sujeto, tal como se definieran en el texto de La Negacin), la existencia de la lgica del tercero excluido y, fundamentalmente, la instalacin del lenguaje como sistema de representacin palabra, es decir en su valor comunicacional, abierto al cdigo y al referente. Es esta ltima diferencia, central en mi opinin, entre el lenguaje como representacin-palabra y la reinscripcin del mismo como representacin-cosa (lenguajera o no, degradada de su funcin significante, cerrado a la comunicacin e inscripto en la pura singularidad de lo vivencial-histrico del sujeto), la que inaugura una diferencia esencial en el proceso diagnstico. Ella parte, centralmente, de la recuperacin del status del lenguaje en el aparato psquico tal como Freud lo formulara, y se inscribe en los desarrollos propuestos por Jean Laplanche en sus intentos por diferenciar de la homotecia estructuralista el discurso-deseo de la madre y la instalacin de representaciones lenguajeras en el inconciente infantil. Ella pone a jugar, al mismo tiempo, un recurso tcnico decisivo que he adoptado como elemento central del proceso diagnstico: la historia del nio, contada por la madre, en presencia del hijo, permitiendo ubicar las relaciones entre traumatismo y estructura en su valor significante.

Reubicacin del discurso parental en el proceso diagnstico

Creo necesario detenerme, entonces, en lo que se ha dado en llamar ubicacin de los padres en el proceso diagnstico. Ser desde el discurso de la madre que encontraremos las determinaciones del sntoma, como ha pretendido una cierta corriente dentro del lacanismo cuyo representante mximo es posiblemente Maud Mannoni? Ser dejando a los padres afuera, a partir de considerar un sujeto que se despliega genticamente, que se desarrolla como si estuviera enrollado en un preformado bien o mal constituido, y cuya singularidad es innata y, por qu no, biolgicamente determinada? Es evidente que ninguna de estas opciones son, en mi opinin, ni correctas tericamente ni satisfactorias clnicamente. Recuperar la singularidad fantasmtica (abandonada junto a cierto prejuicio antikleiniano que ha llevado a una severa parlisis en el psicoanlisis de nios) y reinscribirla en la constelacin edpica conceptualizada como estructura fundante a partir del psicoanlisis francs contemporneo (cuya inauguracin corre por cuenta de Jacques Lacan, reificada en muchos casos y en la cual el nio se ha diluido dejndonos despojados de un campo especfico en el cual operar) lo considero hoy una tarea central del psicoanlisis de nios. Pero no

se trata de juntar eclcticamente Klein con Lacan, ni Winnicott con Mahler y Piera Aulagnier, como ciertas modas propiciaran. Esto implica un verdadero hacer trabajar la teora, es decir jugar en los presupuestos que determinan cada opcin terica para que en el marco de sus mismas contradicciones que chirran, las llevemos ms all, o en algunos casos ms ac, de lo que ellas mismas propusieron. Si hay algo que resulta empobrecedor en psicoanlisis es la repeticin de frmulas vacas en las cuales desaparece la singularidad histrica del sujeto en cuestin. Esta repeticin de frmulas no slo no posibilita la ampliacin de la comprensin de un material clnico, sino que, en general, acta como un obturador de las preguntas que se hace el analista. Es como si todos los das tuviramos que brindar batalla contra una especie de causalidad lineal que retorna desde las diversas posturas tericas: este nio no puede aprender porque no pudo constituir espacios simblicos transicionales que posibiliten la salida del objeto materno concreto o este nio es enurtico porque expresa de ese modo su imposibilidad de responder a las exigencias paternas o esta nia no juega con otros nios porque se niega a abandonar los residuos narcisstico-especulares que la constituyen o an: es su protesta ante la separacin de los padres lo que se expresa en esta imposibilidad de ir a la escuela. Verdades parciales en muchos casos, que al constituirse como una totalidad verdadera producen inevitablemente una imposibilidad de encontrar las determinaciones histrico singulares del nio en cuestin: Y por qu ante una separacin de los padres una dificultad para ir a la escuela y no otro tipo de sntoma? Y por qu esta madre, que ha tenido otros hijos sin trastornos de aprendizaje, instaura con este hijo un vnculo narcisista que no le permite al nio salir del atrapamiento originario? Podramos someter a caucin cada una de las frmulas enunciadas en el caso clnico concreto que abordamos sin que perdieran, en muchos casos, el carcter de verdad parcial que encierran. Lo que las transforma en errneas es el hecho de no poder encontrar las determinaciones inter-subjetivas que en el ordenamiento generacional precipitan una fantasmtica intrasubjetiva en el nio que por ellas se ve acosado. No hay causalidad lineal entre el acontecimiento y el sntoma, como tampoco lo hay entre la estructura del Edipo y la emergencia de una modalidad especfica de funcionamiento en el sujeto que en ella est inserto. Esto quiere decir que entre el acontecimiento y el sntoma, entre la estructura del Edipo y la constitucin psquica infantil, se producen complejos procesos de metabolizacin que dan lugar a formas fantasmticas especficas de instalacin de los sistemas deseante y defensivos. La presencia de los padres en el proceso diagnstico nos trae, a travs de un discurso por el cual se filtra la historia traumtica en el marco de los sistemas deseantes originarios, la posibilidad de rastrear los determinantes y su modalidad de inscripcin en el nio. Esto implica que los padres nos aportarn tanto la historia significante como los vacos traumticos que esta historia deja colar en sus intersticios. Y para ello partimos de otra premisa terica: los padres, en tanto sujetos de inconsciente, no pueden dar a un analista de nios razn inmediata de sus propios deseos, en la medida en que sus propios enigmas son los que criban constantemente la crianza del hijo y lo someten a mensajes enigmticos cuyo sentido los padres mismos desconocen. El hecho de que la madre de una niita de cuatro aos que consulta se sienta, ante la hostilidad de su propia hija, la madre ms mala del mundo, no puede ser rellenado con una formulacin acerca de la estructura narcisista-melanclica de la madre. Debe ser comprendida en la singularidad que la marca como producto de un conflicto entre sus propios deseos hostiles hacia su propia madre, deseos reprimidos

en tanto pulsionales e inscriptos en su propia historia edpica, y la forma en que esta hija singular se instala en la serie de las generaciones. El diagnstico es, entonces, no slo una exploracin del nio, sino un proceso de simbolizaciones que se ventilan en los vnculos primordiales con las figuras originarias que participan de este proceso. Una frase oportunamente formulada a la madre o al padre de un nio en el momento oportuno, en la cual se reformule de un modo continente y sin punicin el entramado en el cual se teje la posicin que ha ocupado el hijo en su propia historia puede tener un valor simbolizante que, -sin por ello inmiscuirse en los meandros inconcientes de la madre, sin salvajismo interpretativoabra las posibilidades de una reflexin de nuevo tipo. Esto implica, por supuesto, que el analista se quite tanto del lugar del consejero como de una abstinencia mortfera que despoja a la madre de un espacio donde abrirse a nuevas posibilidades de reparticin de las cargas fijadas en sus propios fantasmas mortferos. Los lmites de la intervencin del analista de nios, respecto a los padres, tanto en el proceso diagnstico como en el anlisis en general, est fijado por el carcter simbolizante de sus intervenciones, por su capacidad de encontrar nuevas modalidades de verbalizacin de los nudos que fijan al nio a los fantasmas edpicos de sus propios padres (con sus padres originarios), estn marcados, por ltimo, por su capacidad de ayudar a los padres a cumplir lo que se ha dado en llamar la funcin imposible de ser padres sin por ello acosarlos a realizar las tareas para las cuales se ven imposibilitados. Los padres acuden a la consulta porque en su imaginario no saben qu hacer. Lo que no saben, es que an cuando supieran qu es lo que deben hacer, seguiran desconociendo lo que desde s mismos se lo impide, es decir el hecho de que son sujetos de su propio inconciente. Esta es la posicin del analista de nios en relacin a los padres: darles una ubicacin que restituya a cada uno en su funcin de sujeto supuesto saber, y no de amo absoluto del saber.

Qu buscamos, entonces, a travs del proceso diagnstico?

En primer lugar, seal la diferencia entre sntoma y trastorno y mi intencin es volver a una pregunta que ha definido toda mi bsqueda originaria en el proceso diagnstico a partir del concepto de clivaje y de la instauracin de la represin originaria: quin sufre y por qu. El sufrimiento psquico en tanto sufrimiento neurtico debe hacernos volver a ciertas premisas fundamentales del psicoanlisis: no hay sufrimiento neurtico si no hay un sistema que pague el precio del sufrimiento porque otro sistema goza. Es decir, no hay sufrimiento neurtico sin fantasma deseante reprimido, y es el complejo juego de las relaciones inter-sistmicas entre deseo y defensa, como cargas y contracargas, lo que definir la emergencia especfica de la eleccin sintomal. De ah que, desde la perspectiva mediante la cual yo abordo el diagnstico deba, en principio, explorar la constitucin del aparato psquico, su capacidad de producir formaciones del inconsciente y tomar en cuenta las modulaciones con las cuales el proceso secundario me permite rastrear la existencia del inconsciente en tanto reprimido. Es esta modalidad de abordaje la que permite diferenciar entre sntoma y trastorno y, a partir de ello, elegir la estrategia teraputica adecuada, es decir decidir entre un anlisis, una psicoterapia analtica de binomio, o las formas de incluir mediante entrevista a los padres, es decir qu frecuencia, de qu modo, etc.

En segundo lugar, debo abordar mnimamente el orden de determinacin sintomal, es decir las inscripciones histrico singulares que producen hoy esta emergencia. Si en el primer caso he realizado un corte que podemos llamar sincrnico, del aparato psquico, en este caso la diacrona se inscribe a travs del discurso de la madre que contar la historia del nio en su carcter tanto traumtico como significante. Ello implica una premisa tcnica de la cual ya he dado cuenta en pginas anteriores: la entrevista madre-hijo con objeto de tomar la historia. Una pregunta puede surgir en este momento en mi interlocutor: por qu con la madre y no con ambos padres? Porque parto de la idea de que es la funcin materna en su carcter sexualizante y narcisizante la que define las modalidades de instalacin de la represin originaria y por ende de las renuncias al autoerotismo que constituye lo que Laplanche ha llamado los fondos del inconciente. El pasaje del real materno como cuerpo ergeno a sus mediaciones simblicas es premisa de las representaciones simbolizantes (retoos de lo reprimido) que puede abrir el camino a las formaciones neurticas. Si este pasaje no se produce, el sujeto se ver capturado en las redes de la psicosis o de la perversin. En tercer lugar, y a partir de estas premisas, la exploracin de las formaciones simblicas que abren el camino a las sublimaciones, entendidas como posibilidad de pasaje des-sexualizado de un sistema a otro, es decir de aprehensin libidinal del mundo bajo modalidades de goce que no se resuman y fijen a lo autoertico primordial. Lo infantil, en sentido estricto, abarca ese tiempo en el cual el sujeto psquico se constituye, pasando de la pulsacin originaria que lo constituye como sujeto sexual en el interior del vnculo primordial con la madre a la represin de sus representantes y a las identificaciones que culminan en la instauracin de esa formacin paradigmtica de cultura que es el superyo. Son las modalidades histricas singulares de esta constitucin las que abordamos en el diagnstico, para a partir de ello definir nuestras estrategias teraputicas. Por eso es que bordeamos, permanentemente, las fronteras de la psicosis infantil. Y es nuestra responsabilidad saber que del afinamiento de nuestros conocimientos, depende, en muchos casos, evitar la muerte psquica a la cual tantos seres humanos se ven arrojados. Podemos entonces recuperar la metfora mdica para subrayar que estos conocimientos evitarn que, reproduciendo los traumatismos originarios, sometamos a los nios a un despedazamiento innecesario, y seamos capaces de utilizar un instrumental que si debe hacer incisiones, tenga siempre a mano el hilo adecuado para suturar, re-tejer, re-simbolizar, los inevitables cortes que inaugura