REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN B ROUSSE.

2007; VOL 2 (1): 79-85

REVISTA DE REVISTAS

Cesrea, tcnica quirrgica basada en la evidencia*

Vincenzo Berghella1, J ason K. Baxter1, Suneet P. Chauhan2. Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal Fetal Medicine, J efferson Medical College of Thomas J efferson University, PA1; Aurora Health Care, 2 West Allis, WI . American J ournal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193: 1607-17. Methodius Tuuli, MD, MPH, PGY3. Faculty Sponsor: Nicole Yost, MD. Conference in Emory University School of Medicine. Atlanta, Georgia 30303. August 2, 2006. Evidence-based Surgery for Cesarean Delivery. Revisin: Dr. J os Lattus Olmos, Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse, Universidad de Chile, Campus Oriente Pealoln. Dra. Marcela Cataln Barahona, Mdico General de Zona en Capacitacin, Puerto Aysn.

La vida es breve y el a rte la rgo; la oca sin fuga z, la experiencia enga osa , el juicio difcil. Hipcrates (460-370 A.C.)

OBJETIVOS
Revisin del concepto de medicina basada en la evidencia, resea histrica del parto por cesrea (C/ S), recomendaciones segn la evidencia de cada paso en el parto por C/ S, conclusiones.

MEDICINA B ASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

MBE es concienzuda, explcita y usa juiciosamente la mejor evidencia actual para la toma de decisiones respecto al cuidado de cada paciente en particular. Esto quiere decir, que se integran la experticia clnica individual con la mejor evidencia clnica externa disponible a partir de investigaciones sistemticas1. Es relevante el hecho de que para recomendar o establecer indicaciones, el grupo de expertos debe dar a conocer, basado en la evidencia existente: La

Correspondencia a : Dr. Jos Lattus O. E mail: drjose.lattus@gmail.com

experticia clnica: experiencia clnica acumulada, conocimientos y destreza clnica, tener en cuenta que cada paciente tiene intereses personales y nicos, as como expectativas y valores, y que la mejor evidencia por lo general es encontrada en investigaciones clnicamente relevantes que han sido realizadas usando metodologa adecuada. MBE tiene tres importantes ventajas, ofrece el modo ms seguro y ms objetivo de determinar y mantener de forma coherente, normas de alta calidad y de seguridad en la prctica mdica. Ayuda a agilizar el proceso de traspasar las conclusiones de investigaciones clnicas a la prctica, y tiene el potencial para disminuir considerablemente gastos de asistencia mdica. As tambin MBE tiene limitaciones y percepciones erradas comnmente citadas. LIMITACIONES: Universal para la prctica de la medicina, poco tiempo vigente, depende de los avances da a da, dificultad en aplicar a cada uno de los pacientes, existen obstculos para practicar medicina de alta calidad, MBE es lo nico que se practica, necesidad de desarrollar nuevas destrezas, tiempo y recursos limitados, pero con escasa evidencia de que la MBE sirve. Y si debiramos construir una pirmide de la eviden-

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cia, tendramos en primer lugar el Meta Anlisis, luego las Revisiones Sistemticas, los Estudios Randomizados y Controlados, los Estudios de cohorte, Estudios de caso control, las Series de casos/ reportes de casos y por ltimo el recurso final del mdico Yo tena una paciente. Si subimos en la pir mide, disminuye la ca ntida d de estudios disponibles, pero a umenta la importa ncia de la opinin clnica . Respecto de las PERCEPCIONES ERRADAS2: MBE subestima la experiencia clnica, ignora las preferencias y valores personales, promueve la realizacin de libro de cocina para la medicina, est limitada a la investigacin clnica, es simplemente una forma de reducir gastos, es una torre de conceptos, y conduce a nihilismo teraputico por falta de pruebas randomizadas. NIVELES DE EVIDENCIA I Al menos uno randomizado controlado II-1 Pruebas bien diseadas controladas no randomizadas II-2 Caso control bien diseado con estudio analtico II-3 Mltiples series de casos con o sin intervencin. III Opiniones de autoridades respetadas basadas en su experiencia clnica, estudios descriptivos, reportes de comit de expertos. RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA A: fuertemente recomendada, buena evidencia que la sostiene B: recomendada, hay evidencia que la apoya C: no apoya ni contraindica, hay evidencia, pero ventajas y daos muy similares como para concluir D: contraindica, hay evidencia en contra de. I: pruebas insuficientes para apoyar o contraindicar. RESEA HISTRICA3-6, se debe considerar una parte anecdtica y mitolgica y otra cientfica. La primera se emparenta con los tiempos lejanos donde el nacimiento por C/ S era algo misterioso y sobrenatural. Segn la mitologa clsica, tanto el nacimiento de Escula pio como el de Ba co fueron por C/ S. En la mitologa griega hay referencias a nacimientos de dioses o semidioses por va abdominal, como el que se refiere a Hermes que sac a Dionisio por mandato de Zeus del vientre de Semele , y Apolo , que abre el abdomen de Corinis, muerta por Artemis, y saca a Escula pio. Es improbable que Julio Csar naciera por esta tcnica, la palabra C/ S puede derivar del verbo latino caedare que significa cortar probablemente denominada despus lex C/ S o ley regia de Numa Pompilius ao 715 (siglo VIII AC) en Derecho Romano que permita el retiro del feto de una madre muerta. En el ao 1020

DC, primer documento del parto por C/ S; en 1500 DC, Caspar Bahuin informa del primer caso de sobrevida del feto y su madre, por el matarife y castrador de cerdos Jacob Nuffer de Sigershausen, Suiza hecha a su esposa Isabel, emple una navaja de rasurar y el nio naci vivo. La madre tuvo 5 hijos ms, lo que pudiera sealarse como uno de los primeros partos vaginales despus de una C/ S, aspecto que en la actualidad cobra vigencia y defensores; en 1581, Fra ncois Rousset publica un libro en el que por primera vez se apoya el uso de la operacin en mujeres vivas y se considera el verdadero creador del nombre de la operacin C/ S; Jeremia s Tra utma nn de Wittemberg en Nuremberg, Alemania ao 1610 para algunos y en 1620 para otros, practic una C/ S en una mujer viva en presencia de 2 parteras. La mujer muri a los 25 das por sepsis. Algunos sealan este hecho como el primer documento indiscutiblemente autntico sobre la C/ S en una paciente viva. En 1768 introdujo Sega uten la sinfisiotoma y, en 1769, Leba s, un cirujano francs, fue el primero en cerrar la histerotoma, por lo que fue muy criticado. Por esa poca, Orborn recomendaba la craneotoma como mtodo de extraccin del feto sin lesionar a la madre. En Inglaterra en 1799, Ba rlow fue el primer mdico en hacer la operacin con supervivencia materna. No hubo otro caso favorable en ese pas hasta 1834. Como mtodos alternativos se usaban la craneotoma y los frceps altos, pero Willia ms, en 1779 concluy que el frceps alto era ms mortal que la C/ S. Muchas referencias hay en cada pas acerca de la primera C/ S. As, en Colombia, se seala que la primera se realiz en 1844, en Estados Unidos en 1827 por Richmond , en Cincinnati; sin embargo, hay otras referencias en las que se plantea que la primera C/ S realizada en ese pas fue en 1764. En 1882 Saenger abog el cierre de todo el tero, era moderna de la ciruga en C/ S, en 1912 Krnig reconoce que tiene mayores ventajas la segmentaria que la incisin vertical uterina, en 1922 De Lee populariza la incisin uterina segmentaria baja en USA, y en 1926 Munro-Kerr5 publica su casustica reafirmando que la incisin transversa uterina debe ser la tcnica de eleccin en C/ S. C/ S ha sido asociado con una baja tasa relativa de mortalidad por ms de 100 aos, principalmente debido al uso de antibiticos, avances en anestesia, y funcionamiento rutinario. C/ S es ahora la ciruga ms comn en USA, con ms de 1 milln de procedimientos por ao.

RESULTADOS
Recomendaciones basadas en la evidencia, basadas en gran parte en revisiones de artculos de Berghella

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y cols*, con modificaciones, revisiones en MEDLINE, PubMed, EMBASE y Cochrane, Metaanlisis, revisiones Sistemticas, Pruebas Randomizadas y Otros estudios: Inclinacin lateral izquierda, usualmente 10-15 grados de inclinacin del abdomen a izquierda evitan la compresin de la vena cava por el tero grvido, se compar con la posicin supina en 3 pruebas aleatorias metodolgicamente pobres (n = 293)7-9. Revisiones del Cochrane concluyen que la lateralizacin a izquierda se asocia con: menor cantidad de Apgar bajos, mejor pH y saturacin de oxgeno fetal, la saturacin de oxgeno fetal, fue mejor en un estudio no randomizado, de mujeres que trabajan. Recomendacin: I; evidencia: pobre10. Aseo de la piel, slo 1 estudio randomizado, en 100 mujeres se us aleatoriamente parachlorometaxylenol restregando o no por 5 minutos, despus todas recibieron povidona al 7,5%, luego solucin de povidona yodada 10%, no hubo diferencia significativa en: Endometritis (OR, 2.7; 95% CI, 0.8-8.9), e infeccin de herida operatoria. El estudio estuvo limitado por posible error tipo II, dado por el pequeo nmero de pacientes11. En 1 metaanlisis de varios estudios sobre mujeres no embarazadas, no hubo diferencia en cuanto a presencia de infeccin de herida en relacin con los diferentes tipos ni tiempos de escobillado. Se concluye: el uso de slo una solucin yodada es considerado razonable. Recomendacin: I; Evidencia: pobre. Incisin de piel transversa v/ s vertical. Se compararon dos estudios randomizados, la incisin transversa se asocia con: menor dolor posoperatorio y mejor efecto esttico. Conclusin: en general, la incisin transversa est recomendada. Recomendacin: B; Evidencia: suficiente. Incisin transversa Pfannenstiel v/ s Joel-Cohen. Se compararon dos estudios randomizados, el mayor (n =310), el estudio mejor diseado, revel que no hay diferencias en: Tiempo total de la ciruga (32 v/ s 33 min.). Complicaciones intra o posoperatorias. Resultado neonatal12,13. En un trabajo pequeo (n =20), estudio con un diseo no tan bueno como el mayor, la incisin tipo Joel- Cohen se asoci significativamente con: Menor tiempo operatorio, Disminucin en la prdida de sangre y menor dolor postoperatorio. Conclusin: Recomendacin: C; Evidencia: satisfactoria13. Incisin de tejido celular subcutneo (SQ) con bistur v/ s diseccin roma digital v/ s Bovie (electro bistur). No hay estudios por separado en un trabajo, la mayor parte de clnicos escinden sin rodeos del medio hacia lateral, evitan lesionar tejido y vasos de epigstrica inferior. Asociado con tiempos operato-

rios ms cortos. No hay estudios para evaluar la seguridad o eficacia del Bovie durante C/ S. Recomendacin: I; Evidencia: pobre. Incisin de la fascia. No hay estudios por separado, la mayora de los expertos recomiendan una incisin transversa con bistur y extenderla lateralmente con tijera. Algunos clnicos apoyan la extensin digital, a travs de una incisin medial transversa. Conclusin: Recomendacin: I; Evidencia: pobre14. Incisin de la fascia de los rectos. No ha sido estudiada por separado. Varias investigaciones dudan sobre su necesidad en la tcnica comnmente usada de C/ S. Conclusin: recomendacin: I, evidencia: pobre14-16. Msculos Rectos: Pfannenstiel v/ s Maylard. Tres estudios: (n =313), aleatoriamente se us la tcnica Maylard (cortarlos) Pfannenstiel (separarlos). No hubo diferencia: Morbilidad operatoria, Parto dificultoso, Complicaciones posoperatorias, Escala del dolor17-19. Un estudio demostr que la fuerza de los msculos abdominales a los tres meses fue similar, tendiendo a ser mejor el grupo de Pfannenstiel (mejor fuerza). Conclusin: probablemente el corte de los msculos rectos no es necesario. Recomendacin: D; Evidencia: suficiente20. Apertura del peritoneo. No ha sido estudiada por separado, usualmente se diseca con tijera o de forma roma, seguido de una expansin digital, en la zona decolable. Se debe tener cuidado y hacerla por encima de la vejiga para evitar daar el rgano por debajo. Recomendacin: I; Evidencia: pobre. Realizacin pliegue vesical. Un estudio randomizado (n =102). Aleatoriamente se asign tanto la incisin y la apertura de una hoja de peritoneo vesical o una incisin directa 1 cm. sobre el pliegue vesical. Incisin alarga el intervalo para la extraccin fetal 7 v/ s 5 min. P <0,001. Mayor tiempo operatorio total 40 v/ s 35 min. P = 0,004. Mayor cambio en niveles de hemoglobina 1 v/ s 0,5 g/ dL P =0,009. Ms microhematuria posoperatoria 47% v/ s 21% P <0,01. Mayor necesidad de analgesia 55% v/ s 26% P =0,00621. Dao vesical. Raro en C/ S, 1-3/ 1.000 nacidos vivos. Se necesita un tamao de la muestra mayor a 40.000 pacientes para mostrar diferencias en los resultados. No fue evaluado efectos a largo plazo: adherencias, funcin vesical, fertilidad. Conclusin: el no realizar un decolaje vesical en C/ S puede ser justificado. Recomendacin: D; Evidencia: suficiente15,16,21. Tipo de incisin uterina transversa baja v/ s vertical baja v/ s clsica. No ha sido estudiada por separado en trabajos aleatorios, la mayora de los

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expertos y en estudios casocontrol retrospectivos, est a favor de la incisin transversa baja. La incisin clsica o corporal o por lo menos la vertical baja se apoya si: El segmento inferior no est bien desarrollado (<28 sem), fibromas en el segmento inferior uterino. Est asociada a una mayor prdida de sangre. Conclusin: Recomendacin: B; Evidencia: suficiente, satisfactoria22,23. Expansin de incisin uterina roma (dedos) v/ s lineal (tijera). Dos estudios randomizados. El primero incluy 147 con tijera v/ s 139 expansiones de incisiones uterinas roma con los dedos. No hubo diferencias en la incidencia de: Extensiones descontroladas o desgarros (14% v/ s 12%) P =0,61. Niveles de hemoglobina posparto 9,9 v/ s 10,3 g/ dL P =0,1224,25. El segundo estudio reciente ms grande, compar 470 expansiones con tijera v/ s 475 expansiones con los dedos. La expansin con tijera se asoci a un aumento de: Mayor prdida de sangre 886 v/ s 843 ml P = ,001. Hemorragia posparto 13% v/ s 9%; RR, 1,23; 95% CI, 1,03-1,46. Necesidad de transfusin 2% v/ s 0.4%; RR, 1,65; 95% CI, 1,25-2,21. Nmero total de extensiones o desgarros RR, 1,66; 95% CI, 1,47-1,8625. En resumen: Extensin con tijera aumenta significativamente la prdida de sangre, la necesidad de transfusin y las extensiones o desgarros. La extensin con dedos es ms rpida, menor riesgo de lesionar y cortar inadvertidamente el cordn umbilical o al recin nacido. Conclusin: La extensin con dedos se prefiri a la extensin con tijera. Recomendacin: A; Evidencia: buena24,25. Antibiticos profilcticos. Paso mejor estudiado en la C/ S (ms de 81 pruebas aleatorias). La Revisin de Cochrane muestra la ventaja tanto en C/ S electiva como en la no electiva. Disminucin de la endometritis ms del 60% tanto en C/ S Electiva RR, 0,38 (95% IC, 0,220,64), como en C/ S No electivas RR, 0,39 (95% IC, 0,340,46). Disminucin de la infeccin de herida operatoria Electiva 25% (RR, 0,73; 95% IC, 0,53-0,99) y No electiva 65% (RR, 0,36; 95% IC, 0,26-0,51)26. Conclusin: Los resultados justifican el uso de antibiticos profilcticos en las mujeres que son sometidas a C/ S (electiva o no electiva). Recomendacin: A; Evidencia: buena. Adems 51 estudios han evaluado el antibitico apropiado, la eficacia de la ampicilina es equivalente a la cefalosporina de 1 generacin (cefazolina) (OR 1,27, 95% CI: 0,84-1,93), la ltima generacin de cefalosporinas es ms cara y no ha mejorado la eficacia. (OR 1,21, 95% CI 0,97-1,51) Recomendacin: A: calidad: buena. Dosis mltiples sistmicas no aumentan la eficacia sobre una dosis simple OR 0,92 (95% CI 0,701,23) Recomendacin: D; calidad: buena.

Tanto la va sistmica como el lavado intrauterino y peritoneal con 2 g de cefazolina despus de la expulsin de la placenta para la administracin del antibitico tienen eficacia similar OR 1,19 (95% CI 0,81-1,73). Recomendacin A; Evidencia: buena26,27. Profilaxis antibitica al clampear cordn v/ s preoperatorio. Tres estudios por separado no mostraron diferencias en cuanto a la tasa de infecciones. Recomendacin: I; Evidencia: pobre28-30. Remocin de la placenta. Espontnea (con pequea traccin de cordn) v/ s remocin manual. Hay 6 estudios randomizados (n >1.700 mujeres) y 3 estudios (n =223) fueron resumidos en una revisin del Cochrane31. La remocin manual est asociada de forma importante y estadsticamente significativa a: Aumento en la prdida de sangre, promedio 436,35 ml, (95% IC 347,82-524,90). Aumento endometritis posoperatoria OR 5,44, (95% CI 1,25-23,75). Aumento en hemorragia feto-materna (tendencia) OR 2,19, (95% CI 0,69-6,93)31. La hiptesis es que la prdida de sangre aumenta al retirar la placenta manualmente se debera a que los sinusoides dilatados de la pared uterina no estn cerrados an. La contaminacin bacteriana del segmento inferior uterino y la incisin puede ser transferida al segmento superior al extraerla manualmente. Conclusin: La remocin placentaria espontnea se debiera preferir a la remocin manual. Recomendacin: A; Evidencia: buena. Histerorrafia con exteriorizacin uterina v/ s reparacin intraabdominal. 6 estudios randomizados (n =1.221) resumidos y con conclusiones en revisin Cochrane32. Exteriorizacin del tero: No hay diferencias estadsticamente significativas en la mayor parte de los resultados. El cierre extraabdominal de la incisin uterina implic menos casos de fiebre por ms de 3 das, RR 0,41, (95% CI 0,17-0,97)32. Conclusin: al equilibrar los beneficios de los daos estn muy cerca uno del otro como para poder justificar una recomendacin. Recomendacin: C; Evidencia: suficiente. Cierre de la incisin uterina simple v/ s doble plano de sutura. 2 estudios (n =1.006) y resumidos en una revisin Cochrane. En el estudio mayor (n =906) se encontr que la histerorrafia en un plano: Disminuy el tiempo operatorio 5,6 min. (P = ,0001). No hubo diferencias en prdida de sangre, necesidad de transfusin y endometritis33,34. En un estudio pequeo se encontr una baja incidencia de cicatrizacin anormal al suturar en un plano al control con histerografa al tercer mes del posoperatorio, 26% v/ s 88%; RR, 0,30, (95% CI, 0,18-0,48)35. Cierre del tero y riesgo de rotura. A 145 de 906 mujeres se les hizo el seguimiento: 1 de 70 (cierre en

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1 plano) v/ s 0 de 75 (cierre en dos planos) present dehiscencia. Ninguna present rotura uterina. Numero muy reducido para detectar una diferencia significativa en estos resultados a largo plazo36. Una revisin retrospectiva del cierre en un plano encontr un mayor riesgo de rotura uterina durante la induccin del trabajo del parto pos C/ S, RO 3,95 (95 % IC, 1,35-11,49). Conclusin: Ninguna recomendacin a favor o en contra. Recomendacin: C; Evidencia: suficiente. Irrigacin intraabdominal con suero fisiolgico v/ s no irrigacin. Un estudio (n =196), no hubo diferencias significativas en cuanto a morbilidad materna, 13,1% v/ s 14,4%, P =0,84. No hubo diferencia significativa al considerar prdida de sangre, tiempo operatorio, estada hospitalaria, normalizacin de la funcin gastrointestinal y complicaciones infecciosas. Conclusin: recomendacin: C; Evidencia: suficiente aceptable37. Cierre v/ s no cierre peritoneal. Nueve estudios (n =1.811) que fue resumido en una revisin Cochrane. Al no cerrar peritoneo se disminuye significativamente el tiempo operatorio 7,33 min. 95% CI (8,43 a 6,24) la fiebre posoperatoria y la estada hospitalaria38. Un estudio (de 7 aos) no mostr diferencia en cuanto al dolor, fertilidad, sntomas urinarios, y adherencias. Una revisin reciente (con datos de ciruga y ginecologa) incit al no cierre tanto del peritoneo parietal como visceral. Conclusin: El no cierre est recomendado. Recomendacin: A; Evidencia: buena38-40. Reaproximacin de los rectos. No ha sido analizado en ningn estudio. Los msculos tienden a una correcta ubicacin anatmica. Su sutura puede causar dolor innecesario cuando la mujer inicia la movilizacin despus de la ciruga. Recomendacin: I; Evidencia: pobre. Cierre de la aponeurosis, tcnica. No ha sido analizado en ningn estudio. La mayora de los expertos se inclina por un cierre suave con sutura reabsorbible. Recomendacin: I; Evidencia: pobre. Sutura v/ s el no cierre del plano SQ a cualquier profundidad. Tres estudios (n =875). La disrupcin de la herida disminuy en el grupo en que se sutur (RR, 0,56; el 95% CI, 0,36-0,86). Para grosor del SQ <2 cm. no hubo diferencia (RR, 1,01; el 95 % CI, 0,462,20). Conclusin: no se puede recomendar de forma rutinaria el cierre del plano SQ con profundidad <2 cm. Recomendacin: D; Evidencia: pobre41-43. Cierre v/ s el no cierre con ms de 2 cm. de profundidad del SQ. Cinco estudios (n =887). El cierre se asocia con una disminucin de: Disrupcin de herida RR, 0,66, (95% CI, 0,48-0,91). Seromas: RR, 0,42, (95% CI, 0,24-0,75). Conclusin: la evidencia apoya el cierre del plano subcutneo rutinariamente

con un grosor o espesor mayor de 2 cm. Recomendacin: A; evidencia: buena. Drenaje v/ s no drenaje o cierre con ms de 2 cm. de profundidad. Dos estudios, el drenaje se asoci a: Disminucin de complicaciones de la herida OR, 0,44; 95% CI, 0,26-0,74. Y fue similar la incidencia de complicaciones de la herida con drenaje as como al cerrar con sutura OR, 0,67; 95% CI, 0,39-1,2043,44. Drenaje v/ s sutura. Se recomienda colocar drenaje. Recomendacin: A; evidencia: buena. Conclusin: el cierre o drenaje en mujeres con profundidad de tejido SQ !2 cm. est asociado a beneficios comparndolos con los que no se suturaron o drenaron, no est claro todava si una es superior a la otra. Cierre de piel: corchete v/ s sutura intradrmica. Un estudio publicado en la revisin Cochrane. A 66 mujeres al azar con incisin Pfannenstiel se compar cierre con corchete v/ s sutura intradrmica con cido poligliclico 4-045,46. Cierre con corchetes disminuy el tiempo operatorio <1 v/ s 10 min.; P <0,001. Aument el uso de medicamentos analgsicos durante hospitalizacin 24,6 v/ s 19,7; P =0,008. Aumento en la puntuacin de la escala del dolor al alta 6,6 v/ s 5,1; p =0,00346,47. Cierre de piel intradrmica. La sutura intradrmica es considerada cosmticamente mejor tanto para el paciente (p =0,4) como para el mdico (p =0,01) al control de las seis semanas, C/ S es considerada un procedimiento limpio-contaminado, al escindir el tero considerado una vscera hueca, con un relativo alto riesgo de infeccin de la herida. El mtodo de cierre continuo no permite abrir la herida de forma selectiva en casos de infeccin o coleccin. Conclusin: no hay evidencia concluyente acerca del cierre de piel despus de una C/ S. La eleccin podra ser tomada por la paciente con asesora de su gineclogo basado en los limitados datos existentes. Recomendacin: I; evidencia: pobre.

CONCLUSIONES

FINALES

La operacin C/ S es frecuentemente realizada hoy en da con expectativas de seguir aumentando, slo en los EE.UU. se realizan 2 cada minuto. Es imperativo el uso de una tcnica que sea segura para la madre y el feto. Ceirse a tcnicas basadas en la evidencia podra reducir complicaciones y disminuir los resultados no deseados. La evidencia actual es limitada, y mientras lo sea: Los datos que tenemos no son los datos que queremos. Los datos que queremos no son los que necesitamos. Los datos que necesitamos no estn a nuestro alcance (Finagels Laws) y a veces no sacamos provecho del conocimiento con el cual contamos47.

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Evidencia a nuestro favor de buena calidad: Uso de profilaxis antibitica (ampicilina o cefalosporinas de 1 generacin, una dosis). Expansin digital de histerotoma. Remocin espontnea de la placenta. No cierre tanto del peritoneo visceral como parietal. Sutura de cierre o drenaje del tejido subcutneo con !2 cm de profundidad. Los obstetras formados y aquellos en entrenamiento, deben conocer y estudiar

cada aspecto de las recomendaciones emanadas de los estudios basados en evidencias. Algunos aspectos de la operacin C/ S tienen menor evidencia de calidad que buena, esperamos que en el futuro existan investigaciones bien diseadas y estudios adecuados. La prctica deber continuar a la luz de nuevas evidencias y desarrollo de la investigacin.

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